Окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов

Выполнение основных функций зубочелюстной системой связано с различным характером движений нижней челюсти.

При жевании и глотании отмечается определенная фазовость этих движений с ритмичным сочетанием сомкнутых и разомкнутых зубных рядов. Произвольные и рефлекторные движения и положение нижней челюсти при дыхании, разговоре, мимике различны и не сопровождаются смыканием зубных рядов.

Движения нижней челюсти обеспечиваются сократительной деятельностью различных групп мышц на основе сложных, сочетанных условных и безусловных рефлексов. Паттерн рефлексов (последовательность нервных импульсов, имеющая определенное информационное значение) жевательной функции контролируется центрами, расположенными в стволе головного мозга. Развитие рефлексов зависит от структуры зубочелюстной системы.

Чтобы правильно оценить механизм движения нижней челюсти, определить характер соотношения зубных рядов, необходимо усвоить определенные понятия и термины.

Артикуляция - пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти.

Окклюзия - смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней. Окклюзия рассматривается как частный вид артикуляции.

При отсутствии контакта между зубными рядами движения нижней челюсти направляются сокращенными мышцами и артикулирующими поверхностями суставов. Когда зубные ряды находятся в контакте, а челюсть перемещается, то характер ее смещения в основном определяется соотношением жевательных поверхностей зубов, а суставы оказывают меньшее влияние.

В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направления смещения нижней челюсти различают:

1) состояние относительного физиологического покоя;

2) центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;

3) передняя окклюзия;

4) боковая правая окклюзия;

5) боковая левая окклюзия.

Состояние относительного физиологического покоя - одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус поднимающих и опускающих нижнюю челюсть мышц равнозначен.

В положении покоя жевательные поверхности разомкнуты, между ними расстояние 2 - 4 мм - межокклюзионное пространство. У отдельных лиц межокклюзионное пространство составляет от 1 до 13 мм, может меняться от состояния зубов, соотношения зубных рядов, правильности развития скелета лица. При таком положении челюсти вертикальный размер - высота нижней трети лица - соответствует эстетической норме. Состояние физиологического покоя является исходным и конечным моментом всех движений нижней челюсти.

При медленном смыкании зубных рядов нижняя челюсть перемещается в положение центральной окклюзии.

Центральная окклюзия характеризуется максимальным плоскостным фиссурно-бугорковым контактом окклюзионных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей при равномерном напряжении височных и жевательных мышц.

При центральной окклюзии вертикальный размер нижнего отдела лица уменьшается по отношению к размеру при положении нижней челюсти в физиологическом покое на 2 - 4 мм.

Вертикальный размер нижней трети лица при центральной окклюзии может со временем измениться, так как зависит от состояния твердых тканей зубов, особенно жевательных, состояния их пародонта, от количественной потери зубов и топографии дефектов в зубном ряду.

Вертикальный размер нижней трети лица при положении нижней челюсти, когда мышцы находятся в относительном физиологическом равновесии, постоянный для каждого человека.

Таким образом, в ортопедической стоматологии различают окклюзионную высоту (размер) и высоту относительного физиологического покоя.

Кроме центральной окклюзии, которая определяется при единственном положении нижней челюсти, различают множество передних, правых и левых боковых окклюзий. Множество окклюзионных соотношений при любых по величине передних и боковых смещениях нижней челюсти возможно благодаря пространственному смещению различных точек зубного ряда и изменению топографического взаимоотношения зубов-антагонистов. Отклонение нижней челюсти даже на доли миллиметра от положения центральной окклюзии определяет один из моментов передней или боковой окклюзии. С методических позиций принято описание окклюзионных контактов при максимальных крайних передних или боковых окклюзионных смещениях челюсти.

Передние (сагиттальные) окклюзии - смещение нижней челюсти вперед, вниз, а затем вверх и назад с целью захвата и откусывания пищи. В момент окклюзионных контактов резцы нижней челюсти скользят без отклонения в стороны - срединные линии между центральными резцами совпадают. Путь перемещения резцов нижней челюсти вперед называется сагиттальным резцовым путем. Величина его зависит от степени перекрытия зубов нижней челюсти зубами верхнего ряда: чем больше перекрытие, тем больше смещается нижняя челюсть вперед и вниз до установления контакта между режущими поверхностями резцов. Смещение резцов нижней челюсти идет по плоскости небных поверхностей, которая наклонена к окклюзионной (протетической) плоскости под углом 40 - 50 . Величина угла сагиттального резцового пути индивидуальна и зависит от наклона продольных осей резцов верхней челюсти. Этот путь и угол отсутствуют у лиц, имеющих прямой прикус. Для откусывания у этой группы лиц нижняя челюсть опускается на величину пищевого комка.

Соответственно величине угла сагиттального резцового пути любая точка на всех зубах нижней челюсти смещается вниз и вперед. При этом медиальные скаты жевательных бугорков зубов нижней челюсти скользят по дистальным скатам бугорков зубов верхней челюсти и, когда резцы начинают контактировать режущими площадками, бугорки жевательных зубов контактируют или устанавливаются друг против друга: щечные бугорки зубов нижней челюсти против щечных бугорков одноименных зубов верхней челюсти.

Контакты в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед (одновременно и вниз) образуются не всегда и не между всеми зубами. Это зависит от степени резцового перекрытия, выраженности сагиттальной окклюзионной кривой и выраженности бугорков зуба: чем больше резцовое перекрытие, тем больше должны быть выражены кривизна сагиттальной окклюзионной кривой и бугорки жевательных зубов, так как выпуклость книзу - сфера окклюзионной поверхности жевательных зубов верхней челюсти - обеспечивает контакт с вогнутой сферой зубного ряда нижней челюсти в трех точках при смещении челюсти кпереди.

Сохранение контактов в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед и вниз - один из важных моментов при конструировании искусственных зубных рядов.

Отсутствие контакта в области жевательных зубов при откусывании, когда имеется окклюзионный контакт на резцах, может привести к перегрузке последних, а при искусственных зубных рядах, замещающих дефект передних зубов или полный дефект зубного ряда (зубных рядов), к опрокидыванию протезов. Кроме того, это может стать причиной перегрузки суставов, так как в момент передней окклюзии суставные головки также смещаются вниз и вперед по сагиттальному суставному пути, угол которого по отношению к горизонтальной плоскости колеблется от 20 до 40' (в среднем 33). При этом внутрисуставной диск, перемещенный к вершине суставного бугорка, испытывает повышенное давление со стороны суставной головки, а капсула и связка сустава растягиваются. Если на естественных или искусственных зубных рядах имеется трехпунктный контакт (по Бонвилю): в области передних зубов и в области жевательных зубов справа и слева, то давление на диски суставов уменьшается, а связки не растягиваются. Боковые (трансверзальные) окклюзии -. смещение нижней челюсти поочередно вправо и влево - производятся с целью измельчения пищи. В соответствии с этим различают правые и левые боковые окклюзии. Чередующиеся перемещения нижней челюсти начинаются с открывания рта со смещением нижней челюсти в сторону, смыкания зубных рядов в этом смещенном положении, затем следует возврат нижней челюсти в положение центральной окклюзии, последующее перемещение челюсти в противоположную сторону и вновь возврат в положение центральной окклюзии. В момент смыкания зубных рядов происходит раздавливание пищи, а при возврате в положение центральной окклюзии и смещении в другую сторону - ее растирание.

При крайней боковой окклюзии соотношение зубных рядов и характер окклюзионных контактов различны на правой и левой сторонах. В связи с этим принято различать рабочую и балансирующую стороны. Рабочей стороной считается та сторона, в которую произошло смещение нижней челюсти. На примере смещения нижней челюсти влево рассмотрим характер пространственного перемещения зубных рядов и изменения окклюзионных соотношений.

Средняя линия, проходящая между центральными резцами нижней челюсти, сместится влево по отношению к средней линии верхней челюсти, пройдя определенный путь, называемый боковым резцовым путем. Между линией смещения резцовой точки вправо и влево образуется угол 100 - 110' - угол резцового бокового пути. Одновременно с боковым смещением нижняя челюсть опускается вниз, причем на стороне сдвига на меньшую величину, чем с противоположной. На рабочей стороне образуются бугорково-бугорковые одноименные контакты: щечные и небные бугорки зубов верхней челюсти контактируют со щечными и язычными бугорками зубов нижней челюсти. На противоположной - балансирующей - стороне образуется контакт разноименными бугорками: щечные бугорки зубов нижней челюсти контактируют с небными бугорками жевательных зубов верхней челюсти или находятся в непосредственной близости от них. При изучении окклюзионных соотношений зубных рядов при боковых движениях на рабочей стороне можно выделить два варианта окклюзионных контактов. В первом случае при боковых движениях нижней челюсти из положения центральной окклюзии на рабочей стороне все зубы или большинство зубов находятся в контакте. Направление и степень смещения вниз определяются соотношением небных поверхностей передних зубов верхнего ряда и щечных поверхностей зубов нижнего ряда, степенью перекрытия. Направляют смещение небные скаты щечных бугорков премоляров и моляров верхней челюсти, по которым скользят щечные поверхности щечных бугорков нижних зубов. Наличие таких контактов называется «групповой направляющей функцией окклюзии» (М. Д. Гросс, Д. Д. Мэтьюс). Во втором случае можно установить, что контакты при боковых смещениях имеются только в области клыка или клыка и резцов. Эти зубы являются как бы направляющей плоскостью и определяют степень и характер смещения челюсти. Такой контакт называется «клыковым рабочим путем».

При боковых смещениях челюсти головка на рабочей стороне как бы разворачивается вокруг своей длинной оси. На балансирующей стороне, т. е. на стороне сокращения латеральной крыловидной мышцы, головка челюсти смещается вниз, вперед и внутрь. Этот угол был описан Беннетом и называется углом трансверзального суставного пути. Или углом суставного пути. Он равен в среднем 15 - 17'.

Восстановление всех индивидуальных особенностей строения зубов и топографических взаимоотношений зубных рядов как в статике (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и боковые окклюзии) является профилактикой многих осложнений.

Эти положения обязательно учитывают при обследовании лиц, пользующихся зубными протезами.

Во время осмотра могут быть обнаружены и другие симптомы заболеваний при физиологических видах прикуса.

При дефектах зубных рядов можно установить смещение зубов в вертикальном направлении: зубы, не имеющие антагонистов, находятся ниже (выше для зубов нижней челюсти) окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). Дополнительным критерием вертикального смещения зубов при сомкнутых челюстях является уменьшение или даже полное отсутствие промежутков между зубом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти. Иногда на слизистой оболочке альвеолярного отростка можно обнаружить отпечатки бугорков или всей жевательной поверхности сместившегося зуба противоположной челюсти. В этих участках на слизистой оболочке встречаются изъязвления, что обусловливает необходимость проявить онкологическую настороженность.

При обнаружении патологической стираемости зубов, имеющих антагонистов, и при отсутствии стертости у зубов, лишенных антагонистов пересечение этими зубами окклюзионной линии не является доказательством смещения зуба (зубов), так как в этих случаях диагностируется деформация окклюзионной поверхности за счет патологической стираемости.

Симптомом деформации зубных рядов при частичных дефектах в них считается смещение зубов в медиодистальном направлении, именуемое конвергенций. Такие деформации характеризуются комплексом симптомов: изменение оси наклона коронковой части, уменьшение расстояния между зубами, ограничивающими дефект, появление трем. Они чаще тремы возникают между зубами, расположенными медиально, нарушение окклюзионных контактов зубов, граничащих с дефектом. Иногда дефекты в зубных рядах служат причиной ротационного смещения зубов, т. е. перемещения вокруг длинной оси зуба с вариабельным нарушением окклюзионных контактов.

Нарушение окклюзионных соотношений зубов при частичной потере зубов, особенно жевательных, патологической стертости их обусловливает дистальное смещение нижней челюсти. Так, при обследовании зубных рядов в окклюзионном соотношении врач может установить увеличение резцового перекрытия, а также то, что часть зубов имеет не двух, а одного антагониста (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). Диагностическую ценность для установления дистального смещения имеют также уменьшение резцового перекрытия и установление в правильное противостояние клыков нижнего зубного ряда и других зубов по отношению к антагонистам при нахождении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Косвенным доказательством является и ситуация, когда при медленном смыкании зубных рядов происходит вначале смыкание группы передних зубов (при внимательном исследовании можно увидеть, что контакт происходит по фасеткам физиологической стертости) с последующим смещением нижней челюсти кзади и увеличением резцового перекрытия.

С диагностической целью необходимо выделить исходную (первичную) центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию - вынужденное положение нижней челюсти - смещение дистально и кверху при максимальном сокращении мышц - поднимателей нижней челюсти.

Вторичная центральная окклюзия сопровождается уменьшением вертикального размера нижнего отдела лица более чем на 4 мм по сравнению с положением челюсти в физиологическом покое.

Важным для определения дистального смещения нижней челюсти являются методы визуального и измерительного линейного сопоставления взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. Смещение нижней челюсти и снижение окклюзионной высоты могут обусловить поражение жевательных мышц или височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому определение глубины резцового перекрытия и разницы в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти в окклюзионном соотношении обязательно. Определяют также межокклюзионное пространство (МОП) - расстояние между зубами рядами при положении нижней челюсти в физиологическом покое. В норме оно равно 2-4 мм. При глубоком прикусе МОП в области передних зубов может быть равно нулю, а в области жевательных зубов увеличено до 11 - 13 мм.

Одновременно следует изучить характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта равно 40 - 50 мм. Открывание рта может быть затруднено при невралгиях, миопатиях, поражениях суставов. Характер смещения определяют по пространственному смещению линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда на этапах медленного открывания и закрывания рта. Отклонение от линейного смещения свидетельствует о наличии патологии в системе.

Несовпадение при центральной окклюзии линии центра (вертикальная линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей) может быть симптомом различных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелома Челюстей, функциональной перестройки в жевательных мышцах вследствие частичной потери зубов (наличие жевательных зубов на одной стороне). Например, острый или хронический артрит правого височно-нижнечелюстного сустава обусловливает смещение нижней челюсти влево, что позволяет при таком положении мыщелкового отростка снять давление на суставной диск. Несовпадение мышц центра в редких случаях отмечается при аномалийном развитии челюстей,

Находясь впереди больного и попросив его, разомкнув губы, медленно открывать и закрывать рот, можно определить следующие варианты вертикального перемещения нижней челюсти

1) центральная точка (линия) нижней челюсти плавно, без толчков, перемещается вниз точно вертикально, без отклонений в сторону и при закрывании рта резко проходит этот же путь;

2) нижняя резцовая точка смещается от линии центра вправо или влево в самом начале открывания рта в середине или конце пути смещения челюсти. Смещение, как правило, не плавное, а толчкообразное. Закрывание рта может быть плавным, но чаще затруднено и также с отклонением от строго вертикальной линии.

Установление таких отклонений обязывает провести аускультацию, пальпаторное и рентгенологическое исследование суставов. Особое внимание при обследовании необходимо обращать на равномерность и одновременность смыкания зубных рядов при центральной окклюзии и наличие множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзиях первые вступают в контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных рядов и при поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых или левых окклюзий, а также в крайнее переднее положение.

Данные об участках концентрации давления уточняют с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом окклюзиограммы.

В случаях неравномерности контактов можно в комплексе с другими выявленными симптомами установить источник заболевания или один из патологических факторов пародонтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Концентрация окклюзионных контактов, или иначе концентрация жевательного давления, возможна за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов. Она возникает также вследствие неравномерной стертости естественных зубов, а также стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Характерно наличие преждевременных контактов для таких болезней, как вторичные деформации зубочелюстной системы вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта.

Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, часто ведут к смещению нижней челюсти в момент окклюзионного контакта в противоположную сторону и изменению ее положения в центрально - окклюзионном соотношении. Эти же преждевременные контакты обусловливают и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансирующей сторонах, смещение в сторону ведет на стороне, куда сместилась челюсть, к окклюзионным контактам и разобщает зубные ряды на другой стороне.

К разжевыванию пищи на одной стороне или на некоторых зубах могут вести не только указанные ранее дефекты зубных рядов, но и нелеченый кариес, пульпит, периодонтит, локализованные хронические заболевания слизистой оболочки.

Установление в момент обследования причин, острых или хронических, изменения окклюзионных соотношений следует считать важным в диагностике заболеваний, так как преждевременные контакты или локализованные очаги источников боли способствуют рефлекторному изменению характера разжевывания пищи, изменению характера сократительной способности мышечной системы, вынужденному положению нижней челюсти. Эти условно рефлекторные реакции могут при сохранении источника раздражения закрепиться со временем, закрепить новые топографоанатомические взаимоотношения органов зубочелюстной системы и обусловить развитие в ней патологических состояний.

Проводя обследование зубных рядов и устанавливая характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и выраженность клинического экватора у зубов и их положение по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора в результате аномалийного развития зуба или его исчезновение вследствие наклона или изменения положения может стать причиной развития воспалительных процессов в маргинальном пародонте.