1. Время и дата поступления информации ____ ч _____ мин. «___»_________20__ г.
2. ФИО заявителя (дежурной службы) ____________________________________________
3. Контактный телефон заявителя ________________________________________________
4. Адрес объекта _____________________________________________________________
5. Вид опасного продукта (нефть, бензин, газ и т.д.) _______________________________
6. Площадь разлива, угроза распространения разлива ______________________________
7. Угроза технологическим установкам и прочему оборудованию __________________
8. Объёмы потенциально опасных веществ ______________________________________
9. Наличие защитных сооружений ГО и средств индивидуальной защиты:
на объекте ________________________________________________________________
в зоне возможного поражения (заражения) _____________________________________
10. Меры, принятые обслуживающим персоналом _________________________________
11. Наличие угрозы для населения ______________________________________________
12. Вторичные факторы ______________________________________________________
13. Социальные объекты ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
14. Количество жителей в зоне поражения (заражения) __________________________
из них детей __________________________
Количество домов____________________________________________________
из них многоэтажных (более 9 этажей) __________________________________
из них многоэтажных (более 5 этажей) __________________________________
из них малоэтажных __________________________________________________
15. Силы и средства:
старший ОГ ___________________________________
должность ___________________________________
телефон ___________________________________
состав ОГ (чел.) ___________________________________
техника (ед.) ___________________________________
16. Метеорологические данные: ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________