Об аварии (происшествии) на потенциально опасном объекте

 

1. Время и дата поступления информации ____ ч _____ мин. «___»_________20__ г.

2. ФИО заявителя (дежурной службы) ____________________________________________

3. Контактный телефон заявителя ________________________________________________

4. Адрес объекта _____________________________________________________________

5. Вид опасного продукта (нефть, бензин, газ и т.д.) _______________________________

6. Площадь разлива, угроза распространения разлива ______________________________

7. Угроза технологическим установкам и прочему оборудованию __________________

8. Объёмы потенциально опасных веществ ______________________________________

9. Наличие защитных сооружений ГО и средств индивидуальной защиты:

на объекте ________________________________________________________________

в зоне возможного поражения (заражения) _____________________________________

10. Меры, принятые обслуживающим персоналом _________________________________

11. Наличие угрозы для населения ______________________________________________

12. Вторичные факторы ______________________________________________________

13. Социальные объекты ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

14. Количество жителей в зоне поражения (заражения) __________________________

из них детей __________________________

Количество домов____________________________________________________

из них многоэтажных (более 9 этажей) __________________________________

из них многоэтажных (более 5 этажей) __________________________________

из них малоэтажных __________________________________________________

15. Силы и средства:

старший ОГ ___________________________________

должность ___________________________________

телефон ___________________________________

состав ОГ (чел.) ___________________________________

техника (ед.) ___________________________________

16. Метеорологические данные: ______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________