1. Время и дата поступления информации ____ ч _____ мин. «___»_________20__ г.
2. ФИО заявителя (дежурной службы) __________________________________________
3. Контактный телефон заявителя _______________________________________________
4. Адрес объекта __________________________________________________________________
5. Характер аварии (отсутствие водоснабжения, энергоснабжения, отопления и т.п.) ______________________________________________________________________
6. Причина аварии (порыв трубопровода, обрыв линии, выход из строя оборудования и т.п.) ________________________________________________________________________
Вторичные факторы _____________________________________________________
7. Угроза жизнедеятельности населения ________________________________________
8. Количество жителей _______________________________________________________
из них детей _______________________________________________________
9. Социальные объекты ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Количество домов _________________________________________________________
из них многоэтажных (более 9 этажей) ______________________________________
из них многоэтажных (более 5 этажей) ______________________________________
из них малоэтажных _______________________________________________________
10. Меры, принятые обслуживающим персоналом ________________________________
__________________________________________________________________________
11. Наличие автономных источников:
энергообеспечения ________________________________________________________
теплоснабжения __________________________________________________________
12. Силы и средства:
старший ОГ ___________________________________
должность ___________________________________
телефон ___________________________________
состав ОГ (чел.) ___________________________________
техника (ед.) ___________________________________
13. Метеорологические данные: ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________