———————————————————————————————————————————————————————————————————————
|NN |Ф.И.О.|Пол|Дата рождения |Дома-|Место |Диагноз |Диагноз |Заключе-|
|п/п| | |(число, месяц,|шний |учебы/|детского |военно- |ния при-|
| | | |год) |адрес|работы|амбула- |врачебной|писной |
| | | | | | |торно- |комиссии |комиссии|
| | | | | | |поликли- |(ВВК) | |
| | | | | | |нического| | |
| | | | | | |учрежде- | | |
| | | | | | |ния | | |
|———|——————|———|——————————————|—————|——————|—————————|—————————|————————|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Главный врач детского
амбулаторно-поликлинического Подпись
учреждения
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка Д.И.Зелинская