от______________________ N__________
число, месяц, год
Комиссия в составе:
Председателя ____________________________________________________________
Членов (Ф.И.О.) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рассмотрела медицинские документы (форма 112/у, 025-1/у, ф.063/у;
переводные эпикризы и листы уточненных диагнозов)
на ___________ подростков, в т.ч. ________ _______
количество юношей девушек
________________________________________________ представлена медицинская
наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения, адрес
документация на подростков:
с I группой здоровья __________________, в т.ч. юношей _________________
число
со II группой здоровья ________________, в т.ч. юношей _________________
число
с III группой здоровья _________________, в т.ч. юношей _________________
число
После проведенной экспертизы медицинских документов и осмотра
_________________
число
подростков, состоящих на диспансерном учете, членами комиссии принято под
наблюдение поликлиники для взрослых ____________ подростков, в т.ч.
юношей ___________.
Из них:
с I группой здоровья _________________, в т.ч. юношей _________________
число
со II группой здоровья _______________, в т.ч. юношей _________________
число
с III группой здоровья ________________, в т.ч. юношей ________________
число
Не принято _________________ подростков, из них юношей ________________
число
Списки подростков, принятых и не принятых данным актом, прилагаются.
Комиссия предлагает _____________________________________________________
наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения
устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в
_________________________________________________________________________
наименование амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых
к _____________________(указывается срок).
Примечание. В списках должны быть предусмотрены следующие графы: номер по порядку; фамилия, имя, отчество; число, месяц и год рождения, домашний адрес; место учебы/работы; диагноз детского амбулаторно-поликлинического учреждения; диагноз амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых; замечания комиссии.
Подписи: Председатель комиссии
Члены комиссии
Руководитель Департамента
организации медицинской помощи
населению А.А.Карпеев
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка Д.И.Зелинская