Подход к гемблингу с точки зрения пяти теоретических моделей.
Патологическое влечение к азартным играм рассматривается с точки зрения пяти теоретических моделей 1. Наследственно-биологической, в рамках которой имеются указания на особенность у этих пациентов DRD-2 гена определяющего функцию допаминовых рецепторов 2. Поведенческой 3. Когнитивной 4. Психодинамической 5. Социальной B. F. Skinner, рассматривая феномен патологической склонности к азартным играм в рамках поведенческой модели, считал, что в ее основе лежат появляющиеся в процессе взаимодействия индивидуума и среды аддиктивные паттерны поведения.
Когнитивная теория связывает патологическую игру с когнитивными ошибками, иррациональными убеждениями и так называемой иллюзией контроля. Типичны следующие когнитивные ошибки игроков, приводимые M.D.Grifiths персонификация игрового автомата игровой автомат похож на меня или типичное объяснение проигрыша я проиграл, потому, что я был невнимательным. К иррациональным убеждениям относят следующие четыре стержневые характеристики 1. Нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям я должен выиграть это в следующей ставке 2. Низкая фрустрационная толерантность это ужасно, если я не выиграю 3. Искажение самооценки я - ничто, если я не играю и не выигрываю 4. Преувеличение я не могу существовать, если я не играю. Иллюзия контроля, описанная R.Ladouceur и M.Mayrand предполагает, что игрок верит, что может контролировать случайные события посредством различных способов ритуального поведения, например, скорости нажатия на кнопки игрового автомата.
Существует два типа азартных игр 1. Игры, вероятность выигрыша в которых во многом зависит от интеллектуальных способностей, технических навыков и умений игроков. 2. Игры, где выигрыш не зависит от игрока Но многие гемблеры, предпочитающие второй тип не осознают невозможность контроля за игрой, они обладают иллюзией управляемости процессом игры. Такие игроки не могут прогнозировать ее реальные последствия.
Вероятно, у них нарушена способность делать прогнозы - прогностическая компетентность.
Нами не было обнаружено исследований гемблеров по этому параметру, поэтому представляется интересным выявить особенности антиципационной состоятельности лиц, склонных к гемблингу. Психодинамическая концепция расстройства исходит из того, что за нелогичной постоянной уверенностью больного в выигрыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидание неограниченного удовлетворения своих желаний.
Постоянное возвращение к игре означает протест, агрессивное бессознательное отношение к реальной действительности, не желающей подчиняться этим фантазиям. При этом проигрыш не возвращает к реальности, а наоборот бессознательно воспринимается как неправомерный отказ в удовлетворении желания и обоснованный повод для протеста, т. е. очередной ставки. При наличии глубинной неуверенности в себе и зависимых черт личности существенную роль в поддержании патологического влечения может играть неосознаваемое снятие с себя ответственности с возложением ее на фортуну.
Психодинамически ориентированные терапевты объясняют компульсивное поведение игрока доминирующими психологическими защитами, присущими обсессивно-компульсивной личности, которые в условиях стресса и повышенных нагрузок преобразуются в симптоматическое поведение, приобретающее характер ритуала или компульсии. Наибольшее значение имеют такие защиты, как уничтожение сделанного, фантазии о всемогущественном контроле и реактивное образование. Игровое поведение также связывают с нарушением в семейных и сексуальных отношениях, при этом большое значение уделяется решению вопроса о том, почему игроки не хотят возвращаться после работы домой - из-за нежелания встречаться с супругами или нежелания погружаться в скучную атмосферу обыденного семейного существования.
Нарушение семейных отношений, которое возникает практически у всех игроков, проходит через ряд характерных стадий.
В начальной стадии супруг чаще это жена верит, что все не так уж плохо. В этот период возникает конфронтация супруга с игроком, связанная с ожиданием положительной трансформации слишком увлеченного игрой супруга. В конце концов, такие ожидания игроков нивелируются. Этот период часто называют периодом открытия проблемы. Во второй, стрессовой стадии, супруга игрока переживает чувство вины за мужа и обвиняет себя в том, что не может ему помочь.
В этот период у нее могут появиться различные невротические симптомы, для снятия которых она может начать злоупотреблять алкоголем. Третья стадия чаще завершается разводом, но иногда приводит супругов к тяжелым нервным срывам, а иногда к суицидам 5 . 1.3. Стадии игровой зависимости, фазы игрового цикла. В своем развитии игровая зависимость проходит характерные стадии, основные диагностические критерии которых подробно описаны R.L.Custer и представлены в таблице 1. Таблица 1. Стадия выигрышей Стадия проигрышей Стадия отчаяния Случайная игра Частые выигрыши Возбуждение предшествует и сопутствует игре Более частые случаи игры Увеличение размера ставок Фантазии об игре Очень крупный выигрыш Беспричинный оптимизм Игра в одиночестве Хвастовство выигрышами Размышления только об игре Затягивающиеся эпизоды проигрышей Неспособность остановить игру Одалживание денег на игру Ложь и сокрытие от других своей проблемы Уменьшение заботы о семье или супруге Уменьшение рабочего времени в пользу игры Отказ платить долги Изменения личности - раздражительность, утомляемость, необщительность Тяжелая эмоциональная обстановка дома Очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами Неспособность оплатить долги Отчаянные попытки прекратить играть Потеря профессиональной и личной репутации Значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размер ставок Удаление от семьи и друзей Угрызение совести, раскаяние Ненависть к другим Паника Незаконные действия Безнадежность Суицидальные мысли и попытки Арест Развод Злоупотребление алкоголем Эмоциональные нарушения Уход в себя По данным В.В.Зайцева в психоневрологическом НИИ им. В.М.Бехтерева наблюдалось 26 человек с патологической склонностью к азартным играм, и было отмечено, что патологические игроки имеют конституционально обусловленный высокий уровень психической активности, низкий уровень контроля над импульсами, низкую фрустрационную толерантность и периодическую потребность в аффективной разрядке.
При этом в игровой ситуации пациенты в течение длительного времени не способны контролировать игровой импульс, чему в немалой степени способствуют сформированные в процессе жизненного опыта неадекватные по отношению к азартным играм когнитивные схемы. Феноменологический анализ особенностей поведения и субъективных переживаний пациентов позволил прийти к выводу, что контроль над игровым импульсом теряется при условии, когда на предсознательном уровне автоматических мыслей и представлений по A.Beck решение играть уже принято импульс к игре представляется игроку как доступный контролю если мне это действительно не надо, то я не буду играть, на холодный рассудок проиграть невозможно, и цель игры рассматривается им как рациональная, например, решить финансовые проблемы выраженность эмоционального аккомпанемента, которая для Я игрока могла бы свидетельствовать о наличии азартного желания, тем или иным способом отвлечение, нагрузка или в результате бессознательных механизмов вытеснения подавляется.
Т.о. создаются условия для возникновения ситуации, когда пациент совершенно беззащитен от импульса, возникающего как взрыв при определенных ситуациях чаще всего это наличие денег и свободного времени. Проведенный В.В.Зайцевым анализ динамики игровых срывов позволил обнаружить развитие фаз в поведении игроков, что дает возможность говорить об определенном игровом цикле, понимание которого важно для формулирования психотерапевтических задач в работе с такими пациентами 5 . Фазы игрового цикла.
Фаза воздержания.
Характеризуется воздержанием от игры главным образом из-за отсутствия денег, давления микросоциального окружения или выраженного депрессивного состояния из-за очередной игровой неудачи, связанной с неспособностью проконтролировать свой игровой импульс.
Фаза автоматических фантазий. Главной характеристикой является учащение спонтанных фантазий об игре, причем пациент проигрывает в своем воображении, как правило, состояние азарта и предвкушение выигрыша, сопровождающее начало игры, и вытесняет эпизоды проигрышей.
Название автоматические отражает, что они возникают или совершенно спонтанно или под воздействием косвенных стимулов.
Фаза нарастания эмоционального напряжения.
Главная черта этого этапа - нарастание эмоционального напряжения, которое в зависимости от индивидуальных личностных и физиологических особенностей, может иметь тоскливо-депрессивный, дистимический или смешанный характер, сочетающий в себе повышенную, но целенаправленную активность с нервозностью и раздражительностью.
Иногда такое настроение сопровождается учащением фантазий об игре. В других случаях оно воспринимается пациентом как совершенно бессодержательное и даже направленное в сторону от игрового импульса повышение сексуального влечения или стремление к интенсивным физическим и и6нтеллектуальным нагрузкам. Фаза принятия решения играть. Как правило, здесь существует два пути А пациент под действием нарастающих фантазий в телеграфном стиле планирует способ реализации своего желания.
Обычно это какой-нибудь очень вероятный для выигрыша, по мнению пациента, вариант игрового поведения. Такой способ принятия решения играть характерен для перехода первой стадии заболевания во вторую Б Решение играть приходит сразу же после игрового эпизода и в его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм принятия решения характерен для второй и третьей стадий заболевания, когда промежуток между игровыми эпизодами заполнен отчаянными попытками остановиться, а каждый срыв воспринимается как нечто фатальное и необъяснимое.
Фаза вытеснения принятого решения. Этот этап обусловливает беззащитность сознательного Я по отношению к желанию играть. Суть этой фазы заключается в том, что интенсивность осознаваемого больным желания играть начинает уменьшаться, и возникает иллюзия контроля над своим поведением, что, как правило, является отражением иррациональных когнитивных схем. Это приводит к тому, что пациент без осознаваемого для себя риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв получение большой суммы денег на руки, прием алкоголя, попытка сыграть ради развлечения и отдыха. Фаза реализации принятого решения.
Для нее характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Очень часто игроки описывают этот период как состояния суженного сознания, транса, заявляют, что они становятся как зомби. Несмотря на то, что в сознании пациента в этот период появляются конструктивные контраргументы, они очень быстро нейтрализуются всем набором описанных выше иррациональных схем мышления.
В большинстве случаев, пока не проигрываются все деньги, пациент не прекращает играть независимо от того, выигрывает ли он на каком-нибудь этапе игры или проигрывает 5 . 1.4.