Теоретические принципы первичной консультации

Теоретические принципы первичной консультации. Существуют разные модели психологического консультирования, разные теоретические подходы, поэтому существуют самые разные способы проведения первичной консультации. Здесь я хотел бы представить сформулированный в виде простых принципов обобщённый вариант проведения первичной консультации с клиентом, своего рода алгоритм, который может использоваться в независимости от теоретических предпочтений консультанта.

Первая встреча с клиентом всегда включает в себя ряд задач. К трём основным, тесно взаимосвязанным друг с другом, задачам первичной консультации можно отнести межличностную, диагностическую и терапевтическую задачи. В межличностном плане задача консультанта состоит в установлении отношений с клиентом.

Клиент прежде всего нуждается увидеть искреннее и естественное в своих проявлениях стремление консультанта войти с ним в контакт. Важнейшим условием возникновения психологического контакта между клиентом и консультантом является качество присутствия, то есть способность невербального выражения консультантом вовлечённости в беседу. Кроме того, вследствие того, что конгруэнтность и естественность - это прямая противоположность демонстрации фасада, данное поведение консультанта служит моделью, призывающей клиента к спонтанности и открытости в самопредъявлении.

Наряду с этим, ничто так не стимулирует самораскрытие как безусловное позитивное отношение и эмпатия консультанта. Безусловное позитивное отношение подразумевает безоценочное принятие опыта клиента, а также проявление эмоциональной теплоты и заботы. Эмпатия же обеспечивает клиента уникальным опытом эмоционального резонанса и совместного познания переживания клиентом собственной жизненной ситуации.

В диагностическом измерении задача консультанта состоит в определении проблем клиента и рабочих гипотез касательно их природы. Существует мнение, что в независимости от образования и теоретической ориентации консультант не может избежать необходимости формулировать гипотезы о проблемах клиента и принятия решения относительно того, что нужно сделать для улучшения состояния клиента. Иначе говоря, для того чтобы вести себя терапевтически, консультант прежде должен стать диагностом.

Диагностическую оценку, на мой взгляд, полезно рассматривать как непрерывный процесс умозаключения, расширяющий текущее знание о клиенте. Этот процесс запускается уже в течение первичной консультации, заканчивается же он лишь с завершением консультативных отношений. На основе наблюдений за поведением клиента и собственных субъективных впечатлений от взаимодействия с ним, а также анализа содержания рассказанных им историй консультант начинает выстраивать рабочую модель клиента и пригодную для данного случая терапевтическую стратегию.

Терапевтическая цель консультирования состоит в том, чтобы создать в консультативной ситуации особые условия, благодаря которым клиент получает возможность решения его психологических проблем. Терапевтическая же цель первичной консультации направлена на демонстрацию консультантом терапевтической позиции - непосредственного отклика на насущные потребности клиента. Даже тогда, когда это не проявляется в явной форме, стоит помнить о том, что очень часто клиент приходит за психологической помощью вследствие переживания кризисной ситуации. Неоднократные попытки клиента самостоятельно решить ту или иную жизненную проблему потерпели крушение, болезненное переживание чего привело его за психологической помощью.

Клиент приходит с надеждой, однако в этой весьма неопределённой для него ситуации он также испытывает сильную тревогу. Он страстно надеется на помощь в удовлетворении его насущных потребностей, но, одновременно с этим, опасается, что их открытое предъявление приведёт лишь к фрустрации и повторению так знакомого ему опыта боли и безнадёжности.

Наличие надежды и страха влияет на поведение клиента: он одновременно, и открывает и скрывает свои потребности, причём и то, и другое может осуществляться как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Задача консультанта состоит в том, чтобы продемонстрировать готовность эмоционально откликнуться на психологические нужды клиента и отнестись с пониманием к проявлениям сопротивления их выражению.

Начало консультации Представьтесь Сообщите о имеющемся в распоряжении времени Используйте поощрение, как вербальное, так и невербальное Используйте открытые вопросы Используете активное слушание, повторение и прояснение Отмечайте и суммируйте жалобы Планируйте степень контроля и активности Середина консультации Используйте прямое проявление контроля Представляйте каждую новую тему Начинайте каждую тему с открытых вопросов Используйте закрытые вопросы в конце темы Суммируйте, если потеряно направление Обращайте внимание на новую информацию Избегайте жаргона Для выражения гипотез используйте интерпретацию Если существуют противоречия, используйте конфронтацию Для стимуляции выражения эмоций используйте отражение чувств и обратную связь Конец консультации Суммируйте содержание беседы Продемонстрируйте готовность услышать насущную потребность Спросите о соответствии произошедшего ожиданиям клиента Дайте информацию или профессиональную рекомендацию Обсудите следующий шаг 1.2 Начало консультации Способ, каким можно начать первую встречу завит от обстоятельств и состояния клиента.

В любом случае в начале стоит представиться, по возможности сообщить о цели встречи, а также времени, которое она может занять.

После этого можно задать вопрос. Чтобы вовлечь клиента в рассказ о себе начинайте с открытых вопросов, на которые нельзя ответить “да” или “нет”, например, “По какой причине вы решили обратиться к психологу? или “С чего бы вы хотели начать?” Если ответ на первоначальный вопрос недостаточно подробен, можно сформулировать следующий открытый вопрос “Не могли бы вы больше рассказать об этом?” Хорошим средством установления контакта с клиентом являются позитивное поощрение. Поощрение - как невербальное (кивки, доброжелательное и заинтересованное выражение лица и т.д.), так и вербальное (фразы типа “Да”, “Я слушаю”, “Расскажите мне больше о Вас”) могут казаться банальными, но при их уместном использовании в контексте беседы, они стимулируют речь клиента и поощряют его к самораскрытию.

Начальная фаза консультации - это время активного приглашения клиента к рассказу о причинах, приведших его на консультацию, однако это не значит, что в случае пауз консультант должен тут же их заполнять.

Длительные паузы действительно нежелательны, так как могут продуцировать тревогу и агрессию. Во время же коротких пауз клиент обычно чувствует, что вы думаете об их проблеме и часто сам добавляет новую значимую информацию.

В эти естественные перерывы полезно обозреть то, что вы уже узнали, что помогает спланировать ваш следующий шаг. Внимательное слушание изложения клиентом собственных проблем и понимание их субъективной картины является одной из основных задач начальной стадии консультации. Вы поможете клиенту изложить его точку зрения, если посредством повторения и прояснения смысловых и эмоциональных сообщений будете последовательно демонстрировать ваше намерение как можно более точнее и полнее их понять.

Повторение сути сказанного или лишь ключевых слов эффективно стимулирует клиента к выражению более глубоких уровней проблемы и нередко приводит к выражению новых жалоб и измерений проблемы. Каждой новой жалобе или измерению проблемы консультанту стоит уделить отдельное внимание. Внутренняя готовность к рассмотрению новой информации создаёт предпосылку тому, что подлинная причина обращения за помощью - насущные потребности клиент - не будут упущены. Отмечая, проясняя детали и связывая между собой жалобы клиент и консультант совместно продвигаются к более обобщённой формулировке проблемы, вбирающей в себя все её, ранее высказанные измерения. Время от времени бывает весьма полезно сверить собственное понимание, формулируя сказанное клиентом своими словами и давая ему возможность поправить ваше восприятие.

Кл: Я хотела бы быть взрослой и зрелой, чтобы совершать свой собственный выбор и следовать ему. Но мне нужен кто-то, кто бы подталкивал меня в верном направлении.

Кон: Вы хотели бы двигаться в верном направлении, не сомневаться и ценить себя за это. Такого рода высказывания обычно называют перефразированием, отражением содержания или прояснением. В конце начальной фазы беседы убедитесь, что вы узнали о основных жалобах клиента и спросите: “Есть ли ещё что-то, что вас беспокоит?” После этого бывает полезно суммировать жалобы, то есть кратко перечислить высказанные клиентом жалобы, а также сопутствующие им идеи и чувства. Функция суммирования на этом этапе состоит в резюмирующем выражении жалоб клиента и тех причинах, которые были высказаны клиентом.

Тесно связанной с техникой суммирования является проблема записи во время сеанса. Письменная фиксация жалоб, ключевых слов и основных тем клиента, то есть короткие заметки, могут быть весьма полезны и многие успешно используют их в своей работе, при этом оставаясь вовлечённым в контакт. Однако это удаётся далеко не всем. Тщательная же запись, которая безусловна могла бы быть очень полезна для последующей рефлексии над материалом, вряд ли способствуют установлению контакта с клиентом - пожалуй основной задаче первичной консультации.

Вряд ли возникнет доверие к консультанту, который больше внимания уделяет своей тетради, чем клиенту. Поэтому, пожалуй, следует делать либо короткие заметки, либо вовсе отказаться от ведения записи, по крайней мере в течение первой встречи. Если появляется что-то очень важное, что вам ни в коем случае не хотелось бы забыть, можно прервать клиента и сказать: “Вы не будет возражать если я запишу эти детали? Они важны и я не хотел бы упустить их.” После их записи следует отложить тетрадь с ручкой невербально продемонстрировать свою готовность возобновить контакт.

На начальной стадии беседы также следует определить подходящий уровень активности. В первые минуты беседы, после структурирующей ситуацию информации и открытого вопроса о причинах обращения консультанту на некоторое время бывает полезно занять пассивную позицию. Когда клиент говорит, следует слушать и планировать стратегию консультации, особенно относительно степени контроля над процессом беседы.

Так например, с болтливым или отвлекающимся клиентом следует проявлять большую активность, чтобы время консультации не было съедено малозначимыми деталями. И наоборот, с клиентом, который последовательно излагает проблему, добавляя её всё новыми и новыми измерениями, контроль со стороны консультанта может быть минимальным, здесь наиболее уместным будет активное слушание и редкие, углубляющие исследование проблемы реплики консультанта.

Однако и в данной ситуации не стоит забывать об ограничении количества доступного времени, которое вы можете уделить исследованию определённых тем. 1.3 Середина консультации Основная задача этой стадии - формулирование гипотез касательно природы проблем клиента и их проверка посредством сбора дополнительной информации и применения уместных техник. Если вы получаете необходимую информацию сохраняйте минимум контроля.

Если же рассказ клиента малосодержателен, то стоит занять более активную позицию. Не бойтесь проявлять контроль. Клиент нормально реагируют, когда его вежливо прерывают. Порой клиент скатывается на малозначимые темы, или слишком подробно излагает несущественные детали. Хотя иногда такие малозначимые темы могут вывести на значимые области, однако чаще они лишь съедают весьма ограниченное время первой встречи. Контроль за ходом беседы - это проявление ответственности консультанта.

Только лишь слушания, даже самого чуткого, в большинстве ситуаций недостаточно. Проявление активности в ограничении содержания речи клиента и удержание фокуса на определённых жалобах, темах, ситуациях позволяет консультанту формулировать и проверять начальные гипотезы относительно клиента и его проблем, тем самым с максимальной пользой использовать потенциальную возможность их решения. Когда вы придерживаетесь определённой линии исследования и появляется важная, но не связанная с ней информация, отметьте её про себя и убедитесь, что вы закончили текущую тему, прежде чем перейти к новой теме. Перейти к новой теме можно например следующим образом: “Когда вы говорили о ваших чувствах к мужу вы упомянули о смерти вашей матери и это, как мне показалось, очень важно для вас. Не могли бы вы больше рассказать об этом”. Перед тем как увлечься новой темой важно закончить предыдущую линию исследования.

Увлечение новой темой является часто встречаемой ошибкой, которая приводит к спутанному и поверхностному пониманию проблем клиента.

В ситуации резкого перехода клиентом к изложению новой темы прямое проявление контроля со стороны консультанта может выглядеть, например, следующим образом: “Я понял, что это важно для вас, но не могли бы мы вернуться к тому, что вы сказали ранее о ваших проблемах на работе и рассказать о них?” Представляйте новые темы клиенту, чтобы он понимал куда движется беседа (“Вы упомянули о ссорах с матерью. Поэтому я бы хотел сейчас обратиться к обсуждению вашей семьи и тех проблем, которые связаны с ней. Вероятно мы бы могли начать с вашей матери - не могли бы вы больше рассказать мне о ней?”). Изучайте вместе с клиентом каждую тему: начинайте с открытых вопросов, далее в случае необходимости используете прояснение, отражение чувств, конфронтацию, интерпретацию и другие техники.

Использование техник на первой сессии носят характер пробного вмешательства. То, как клиент реагирует на пробные вмешательства консультанта, говорит нам о степени готовности использовать терапевтический потенциал консультирования, то есть тех средств, которые может предложить ему консультант.

Как точно замечают Р. Шерман и Н.Фредман “каждую конкретную технику одновременно можно рассматривать и как психодиагностический тест” (цит. по Навайтис. Г. 1999). Откликаемость клиента на пробные вмешательства отражает уровень открытости- закрытости, способность входить в контакт со своими чувствами, умение использовать иную точку зрения для понимания своих проблем, и тому подобные важные факторы при оценки уместности того или иного вида консультирования.

Избегайте жаргона и проясняйте слова и фразы, которые вы не понимаете и которые могут иметь один смысл для вас и другой для клиента. Всегда следует прояснять диагностические и психологические “ярлыки”. Например, если клиент упоминает о депрессии, консультант может сказать: “Вы сказали, что были в депрессии. Не моли бы вы своими собственными словами сказать, что именно вы чувствовали?”. При проявлении эмоций уместно проявление поддержки и эмпатии, стимулирующее их выражение. (“По-видимому, тогда это вас очень расстроило” или “Это решение, по-видимому, было очень трудным для вас”). Такие высказывания сообщают клиенту, что в отличии от большинства людей, вы способны говорить об их чувствах.

Убедитесь, что вы проявляете именно эмпатию, а не симпатию. “Я вижу, как вам трудно говорить об этом” - это эмпатия. А “О боже как же вам не повезло” или “Не знаю как бы я сам справился в этой ситуации” - это симпатия.

Проблема с симпатией в том, что она выражает снисходительную позицию консультанта и предполагает смиренную роль клиента. Симпатия часто воспринимается клиентом как проявление жалости. Поэтому если клиент упоминает о жалости следует исследовать не скатились ли вы с эмпатии на симпатию. Эмпатия - это проявление участия одного человеческого существа другому и признание его чувств, а не просто автоматическая реакция симпатии и сожаления.

Если же говорить на языке терапевтических интервенций, то для выражения эмоций лучше всего подходят такие техники как отражение чувств (“В вашем голосе слышится разочарование. Вы чувствовали, что преодолели все эти проблемы. и вдруг появляется чувство вины и замешательства”), обратная связь (“У вас на глазах появились слёзы, по-видимому, это очень печалит вас”) и вопросы (Не могли бы вы больше сказать о том, что вас злит?”). 1.4 Конец консультации Этап завершение беседы включает в себя ряд задач, а именно подведение итогов консультации, обсуждение следующего шага в решении проблемной ситуации, а в случае необходимости также прояснение и коррекция ожиданий клиента.

Впечатление клиента о первой встрече с консультантом имеет решающее значения для решения им вопроса о продолжении консультативных отношений. Поспешное, “смазанное” завершение беседы может разрушить в целом успешную консультацию, поэтому на окончание консультации следует специально выделять время.

Кроме того некоторое время также бывает необходимо для завершения процесса переживания. Если в ходе рассказа клиента появляется важный материал и происходит выражение связанных с ним чувств, целью конечной фазы консультации становится облегчение эмоционального реагирования и его завершение к концу беседы. Бывает крайне полезно выделить по крайней мере пять минут для подведения итогов консультации, включающего в себя короткое, но точное суммирование содержания беседы и выражение совместно достигнутого в ходе сессии понимания основной проблемы клиента.

Из суммирования часто вытекает тот или иной вопрос или необходимость что-то прояснить, как со стороны консультанта, так и со стороны клиента. Суммируя проблемы клиента бывает полезно спросить: “Что вы считаете вашей основной проблемой, на которой вы бы хотели поработать?” Такой вопрос стимулирует мотивацию клиента и предваряет договор о дальнейшем плане действий, в целом, и договорённость о следующей встрече, в частности.

Как известно из психотерапевтической практики, важный материал зачастую выражается клиентами именно в конце сессий, поэтому бывает полезно спросить клиента: Не упустили ли мы чего-нибудь важного, есть ли ещё что-то, что Вам хотелось бы добавить? Этот вопрос порой может привести к появлению совершенно новой важной информации, подробное рассмотрение которой может стать совместной задачей следующей сессии. Кроме того, данный вопрос является также демонстрацией вашей готовности услышать насущную потребность клиента - подлинную причину обращения, о которой, возможно, он не осмелился сказать напрямую. Одна из целей заключительной стадии консультации состоит в выяснении соответствия ожиданий, с которыми клиент обратился за помощью и реального опыта консультации. “Как вы себя чувствуете в связи с приходом сюда сегодня?” или “Насколько то, что произошло соответствовало вашим ожиданиям? В чем именно?” - вот те вопросы, которые позволяют обнаружить ожидания клиента и обсудить возможные разочарования.

Задавание такого рода вопроса порой требует определённого мужества от консультанта. Обсуждение ожиданий - это зачастую трудный разговор о том, чего клиент не получил, но это также потенциальная возможность для коррекции нереалистичных ожиданий от разовой встречи, а следовательно для последующей реализации реалистичного плана действий по решении проблем клиента.

Заключительная фаза беседы - это также время для предоставления клиенту релевантной информации и дачи профессиональной рекомендации.

Существуют проблемы, которые имеют несколько измерений (так например проблема в интимных отношениях может быть связана с нарушением как психологических, так и сексуальных отношений), а то и вовсе выходят за пределы компетентности консультанта. Поэтому помимо (или вместо) психологической помощи клиент может нуждаться в профессиональной помощи другого специалиста - психиатра, юриста, сексолога и т.д. Информирование клиента о доступных ему возможностях и проработка возможных опасений по поводу обращения к тому или иному специалисту - это ещё одна задача конечной фазы первичной консультации.

В