Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии Введение Проблема побочных эффектов лекарственных средств была актуальной на протяжении всей истории развития психофармакологии.В последние годы методология системного подхода, уже проникшая в психиатрию под видом известной всем осевой диагностики МКБ-10, DSM-IV, так называемой биопсихосоциальной модели заболевания G. Engel, 1980 и концепции барьера психической адаптации Ю.А. Александровский, 1993, довольно быстро находит свое обоснование и в области психофармакотерапии, которая, по мнению многих исследователей, строится на приоритете безопасности использования психотропных препаратов.
Учет риска развития побочных явлений и осложнений выступает в качестве одного из основных критериев назначения эффективного психофармакологического лечения С.Н. Мосолов, 1996 Ф.Дж. Яничак и соавт 1999. А.С. Аведисова 1999 указывает на необходимость при использовании психотропных средств различения и обязательного сопоставления их клинической эффективности так называемая польза лечения и нежелательного, побочного действия или переносимости так называемый риск лечения.
Такой подход, связанный со смещением акцента от клинической эффективности лечения на его безопасность и являющийся по существу генеральной линией развития современной психофармакологии, прежде всего соответствует принципам и задачам терапии пограничных психических расстройств.С учетом его большую актуальность приобрели такие неклинические понятия, как качество жизни Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт, 1991 психически больных в период лекарственного воздействия, индекс так называемой поведенческой токсичности 1986, показывающий степень нарушения психомоторного и когнитивного функционирования под влиянием психотропных препаратов, а также ряд других понятий.
Все сказанное необходимо учитывать при внедрении в практику формулярной системы 2000 использования лекарственных средств, в том числе и психотропных.Общая характеристика транквилизаторов К основным группам транквилизаторов по химической структуре относятся 1 производные глицерола мепробамат 2 производные бензодиазепина элениум, диазепам, лоразепам, феназепам, клоназепам, альпразолам и многие другие 3 производные триметоксибензойной кислоты триоксазин 4 производные азапирона буспирон 5 производные другой химической структуры амизил, гидроксизин, оксилидин, мебикар, мексидол и другие.
Выделяют следующие клинико-фармакологические эффекты транквилизаторов 1 транквилизирующий или анксиолитический 2 седативный 3 миорелаксирующий 4 противосудорожный или антиконвульсивный 5 снотворный или гипнотический 6 вегетостабилизирующий.
Дополнительно указывают на психостимулирующий и антифобический эффекты.Следовательно, основной мишенью применения транквилизаторов считаются различные тревожно-фобические синдромы непсихотического уровня как острые, так и хронические, развивающиеся в рамках так называемых пограничных состояний Ю.А. Александровский, 1993. При этом побочные эффекты, возникающие на фоне их использования, обычно связаны с превышением вышеуказанных фармакологических влияний данных препаратов, то есть по общепринятой классификации видов побочных реакций относятся к реакциям первого типа тип А. Побочные эффекты транквилизаторов Как известно, транквилизаторы в отличие от нейролептиков и антидепрессантов не дают выраженных побочных эффектов и хорошо переносятся больными.
Во многом именно поэтому сразу после введения в клиническую практику хлордиазепоксида элениума в 1959 г. число вновь синтезированных транквилизаторов росло лавинообразно, и в настоящее время они получили наиболее массовое распространение среди всех лекарственных средств, поскольку широко используются не только в психиатрии, но и в соматической медицине, а также здоровыми людьми для снятия негативной составляющей эмоционального стресса.
По некоторым данным, от 10 до 15 всего населения в разных странах раз в год получают рецепты с прописью того или иного транквилизатора.
Следует добавить, что интенсивность поиска новых препаратов этого класса в современной психофармакологии продолжает оставаться на весьма высоком уровне, и к настоящему времени группа наиболее популярных из них - бензодиазепиновых транквилизаторов - включает более 50 наименований.К основным побочным эффектам транквилизаторов относятся 1. Явления гиперседации - субъективно отмечаемые, дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, забывчивость и другие. 2. Миорелаксация - общая слабость, слабость в различных группах мышц. 3. Поведенческая токсичность - объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков. 4. Парадоксальные реакции - усиление ажитации и агрессивности, нарушения сна обычно проходят спонтанно или при снижении дозы. 5. Психическая и физическая зависимость - возникает при длительном применении 6-12 мес непрерывного приема и проявляется феноменами, схожими с невротической тревогой. Наиболее частым побочным эффектом, наблюдающимся во время использования транквилизаторов прежде всего бензодиазепинов, являются вялость и сонливость - примерно у 10 пациентов H. Kaplan и соавт 1994. Данные симптомы могут присутствовать в течение всего следующего дня после приема препарата накануне вечером так называемая остаточная дневная сонливость.
Менее чем 1 пациентов отмечают головокружения и менее 2 - атаксию, во многом обусловленные степенью миорелаксирующего действия транквилизаторов.
Следует отметить, что наши предварительные данные свидетельствуют о гораздо большей частоте возникновения данных нежелательных явлений, особенно у лиц пожилого возраста.
Более серьезные побочные реакции могут проявляться при сочетанном использовании бензодиазепиновых транквилизаторов и алкоголя выраженная сонливость, психомоторная заторможенность и даже угнетение дыхания.
Другие, заметно более редкие побочные эффекты транквилизаторов связаны с мягким когнитивным дефицитом поведенческая токсичность, тем не менее нередко приводящим к снижению работоспособности и вызывающим жалобы со стороны больных.Кратковременные периоды антероградной амнезии обычно возникают при использовании короткодействующих бензодиазепинов-гипнотиков на пике их концентрации в крови С.Н. Мосолов, 1996. Наши же данные говорят о легких обратимых нарушениях запоминания и воспроизведения, субъективно отмечаемых больными, длительно принимающими диазепам валиум и феназепам в средних терапевтических дозировках.
При этом относительно новые препараты этой группы - ксанакс алпразолам и шпитомин буспирон - практически не вызывали каких-либо значимых симптомов поведенческой токсичности.Парадоксальные реакции, такие как усиление ажитации и агрессивности, пока не находят окончательного подтверждения их связи с приемом тех или иных транквилизаторов.
Однако есть сведения о том, что триазолам, например, достаточно часто способствует манифестации выраженного агрессивного поведения до такой степени, что компания, производящая данный препарат, рекомендовала ограничить его прием 10-дневным курсом и использовать лишь в качестве снотворного средства.В единичных случаях парадоксальные реакции в виде ощущения беспокойства и нарушений сна были отмечены нами у пациентов при приеме шпитомина буспирон.
Не следует забывать, что транквилизаторы свободно проникают через плацентарный барьер и могут угнетать дыхательную деятельность ребенка, а также нарушать правильное развитие плода бензодиазепиновые дети - L. Laegreid и соавт 1987. В связи с этим их не рекомендуется применять в период беременности и лактации.Комитет по безопасности лекарственных средств Великобритании среди побочных эффектов бензодиазепинов, принимаемых беременными и кормящими женщинами, называет гипотермию, гипотонию и угнетение дыхания у плода, а также физическую зависимость и синдром отмены у новорожденных. Возникновение синдрома отмены, свидетельствующего о формировании зависимости, прямо коррелирует с продолжительностью лечения транквилизаторами.
Причем некоторые исследования подтверждают его вероятность у части больных даже в отношении курсового применения малых доз бензодиазепинов.К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены транквилизаторов относятся желудочно-кишечные расстройства, повышенное потоотделение, тремор, сонливость, головокружения, головные боли, непереносимость резкого звука и запаха, шум в ушах, деперсонализационные ощущения, а также раздражительность, беспокойство, бессонница.
У ряда больных проявления синдрома отмены транквилизаторов могут быть очень тяжелыми и длиться до 0,5-1 года H. Ashton, 1984, 1987 A. Higgitt и соавт 1985. H. Ashton утверждает, что тяжесть и длительность расстройств при этом часто недооцениваются медицинским персоналом, ошибочно принимающим симптомы абстиненции за невротические феномены. В ходе наблюдений мы также выявили случаи формирования своеобразной нетоксикоманической непатологической или психологической формы зависимости при лечении, когда любая попытка или предложение снизить дозу препарата вызывала быстрое увеличение уровня тревожности и ипохондрической настроенности, а представление о возможной психотравмирующей ситуации в будущем обусловливала дополнительный прием лекарственного средства.
Говоря о роли побочных эффектов транквилизаторов при терапии пограничных психических расстройств, следует указать на связанные с этим сравнительно нередкие отказы больных, особенно занимающихся активной профессиональной деятельностью, от продолжения лечения теми или иными препаратами этой группы.
Кроме того, необходимо также отметить возникновение так называемых вторичных невротических и непатологических или психологических реакций в форме кратковременных тревожных и тревожно-ипохондрических состояний, хотя бы на время ухудшавших общее психическое состояние пациентов и требовавших психотерапевтической коррекции.
Заключение Суммируя представленные сведения, нужно в первую очередь указать на то, что 1. Разнообразные побочные эффекты достаточно часто возникают даже при терапии такими мягкими и безопасными в этом смысле психотропными препаратами, как транквилизаторы, особенно классические бензодиазепиновые. 2. При этом могут возникать так называемые вторичные как патологические т.е. невротические, так и непатологические т.е. психологические, в основном тревожные и тревожно-ипохондрические реакции, требующие, несмотря на свою кратковременность, психотерапевтической коррекции. 3. В отдельных случаях возможны и отказы от терапии со стороны пациентов в связи с возникновением тех или иных побочных эффектов транквилизаторов. 4. Возможно формирование особых нетоксикоманических психологических форм зависимости от препаратов, которые тем не менее могут представлять проблему в ходе дальнейшей реабилитации больных.
Литература 1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М Медицина, 1993 400. 2. Лоуренс Д.Р Бенитт П.Н. Побочные эффекты лекарственных веществ Клиническая фармакология В 2 т Т. 1 Пер с англ. М Медицина, 1991 265-305. 3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии.
М 1996 288. 4. Яничак Ф.Дж Дэвис Д.М Прескорн Ш.Х Айд мл. Ф.Дж. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев, 1999 728. 5. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств Формулярная система.
Вып. 1 М 2000 975. 6. Ashton H. Benzodiazepine withdrawal outcome in 50 patients Br J Addiction 1987 82 665-71. 7. Engel G.L. The clinical application of the byopsychosocial model Am J Psychiatry 1980 137 535. 8. Higgitt A.C Lader M.H Fonagy P. Clinical management of benzodiazepine dependence. Br Med J 1985 291 688-90. 9. Kaplan H.I Sadock B.J Grebb J.A. Synopsis of Psychiatry. Seventh Edition. 1994 911-2.