Формулярнаясистема в психиатрии проблемы и решенияФормулярная система использованиялекарственных средств по существу является информационно-методическойдоктриной, обеспечивающей контролируемое клинически и экономически наиболеерациональное применение лекарственных препаратов.Такая система былаподготовлена в нашей стране группой экспертов и в начале текущего года послеодобрения Минздравом России издана в виде Федерального руководства для врачейпо использованию лекарственных средств Журнал Психиатрия ипсихофармакотерапия в 2 и 3 за 1999 г. впервые опубликовал проект разделаIV формуляра Препараты, действующие на центральную нервную систему . Вокончательном виде в этот раздел внесены лишь незначительные уточнения . На VII Российском национальном конгрессе Человек илекарство Москва, 10-14 апреля 2000 г. проходило обсуждение общей концепциии различных разделов Руководства.
В частности, на специальном симпозиуме Фармакотерапия в психиатрической практике , с точки зрения включения вформуляр и определения места среди других препаратов, обсуждались вопросыэффективности и безопасности применения основных психофармакологических средств Ряд докладов, обсуждавшихся на симпозиуме, публикуется в этом номережурнала Использование формулярной системы в медицинской практикеосновывается на логической связи стандартов диагностики, терапии и организациипомощи больным.
Она в полной мере может способствовать повышению эффективноститерапии только при хорошо отлаженных, организованных и взаимосвязанных звеньяхсистемы 1 исследование состояния больного 2 оценка состояния на основесогласованных диагностических оценок общий профессиональный язык специалистов 3 применение наиболее обоснованных терапевтических иреабилитационных средств.
Каждое из этих звеньев требует обязательного наборадостаточно стандартных знаний врача и в области методологии изучения состояниябольного, и в оценке выявленных болезненных проявлений, и в обосновании выборасредств и методов терапии.
Кажущийся на первый взгляд уход от индивидуального творческого подхода к медицинской практике способствует организации а не творческой разбросанности и дисциплинированию врачебного мышления,необходимости знания всеми специалистами достаточно широкого кругадиагностических и терапевтических вопросов и возможностям объективного контроляэтих знаний при анализе ведения каждого больного. Принято считать, что примернов 80 случаев в разных областях клинической медицины формулярная системаоблегчает работу врача и оберегает его от ошибочных решений.
В первую очередьэто относится к медицинской службе первого звена - к внестационарнымлечебно-профилактическим учреждениям, когда требуется безотлагательное решениедиагностических и терапевтических вопросов.В крупных лечебных учреждениях,оснащенных сложной диагностической аппаратурой, и при наличии опытныхконсультантов по многим специальностям возможно уточнение диагностической итерапевтической тактики и решение вопроса о характере болезненного процесса,оставшегося неясным, примерно у 20 пациентов.
Такова общая схема организациимедицинской помощи на основе стандартов , используемая во многих зарубежныхстранах. Создание в нашей стране федерального руководства по использованиюлекарственных средств - важный этап в постепенном реформировании лечебногопроцесса.Однако он не единственный. Не меньшее значение имеетусовершенствование и внедрение в практику международных классификаций болезней,в частности МКБ-10. В этом же направлении, по-видимому, в ближайшие годы будутразвиваться страховые стандарты медицинской деятельности.
В психиатрии тенденция к стандартизации оценок состояниябольных в последние десятилетия прочно заняла значительное место в диагностикеи терапии.Понятия о диагностических шкалах, баллах, тестах, опросниках, в томчисле и с компьютерной обработкой, видоизменили клинические подходы,значительно дополнили возможности объективизации как личностных особенностейбольных, так и характер психопатологических проявлений и оценку терапевтическойдинамики.
Появлением книги Клиническое руководство модели диагностики илечения психических и поведенческих расстройств , вышедшей в 1999 г. подредакцией В.Н. Краснова и И.Я. Гуровича, сделан новый шаг в практическомповышении эффективности диагностики и лечения больных путем использованияунификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса.В моделях ,ориентированных на классификационную схему психических расстройств МКБ-10,предпринята попытка сопоставления наиболее типичных характеристик состояниябольных с упоминанием необходимых для постановки диагноза исследований, условийлечения и принципов выбора терапевтической тактики.
Тут же приводится переченьнаиболее эффективных препаратов и ожидаемых результатов лечения. В упомянутомиздании не использованы данные о действии многочисленных психофармакологическихпрепаратов.Их представление является основным содержанием федеральногоруководства для врачей по использованию лекарственных средств.
Дляврача-психиатра, вероятно, было бы наиболее оптимальным соединить в одномиздании и уточненные модели диагностики и лечения , и основные сведения олекарственных средствах, используемых в психиатрической практике. Такое соединение повысит весомость справочного руководства при внедрении впсихиатрическую практику диагностических и терапевтических стандартов.Однакопри этом имеется риск сделать раздел Федерального руководства, посвященныйпсихофармакотерапии, слишком объемным, выходящим за границы разумного предела вобщем справочном руководстве.
Выход из этого лежит, с одной стороны, врасширении раздела о лекарственных препаратах во 2-м издании Моделей диагностики и терапии, с другой - в расширении при переиздании Федеральногоруководства клинических обоснований для дифференцированного назначенияпсихофармакологических препаратов.При этом в Руководстве, по-видимому, должнысохраниться сведения только об ограниченном числе наиболее эффективных используемыхв нашей стране лекарственных средств.
Именно поэтому в дни работы VIIРоссийского национального конгресса Человек и лекарство специальнопроводилось обсуждение сравнительных характеристик психотропного,нейротропного, соматотропного и других видов действия основных препаратов изгруппы нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов с анализом не толькоэффективности действия, но и соотношения пользы и риска терапии, возможностиизменения качества жизни во время курсового лечения, индивидуальнойчувствительности к препаратам.
На страницах настоящего номера журнала Психиатрия и психофармакотерапия мы представляем нашим читателямматериалы данного симпозиума. Литература 1. Психиатрия и психофармакотерапия 1999 2. 2. Психиатрия и психофармакотерапия 1999 3. 3. Федеральное руководство для врачей по использованиюлекарственных средств. М 2000.