Карл Ясперс. Общая психопатология

В связи с пунктом 2 следует добавить, что субъективное пространство представлений может казаться идентичным объективному — например. когда я формирую визуальный образ чего-то позади меня. Я могу также вообразить нечто, находящееся между определенными объектами передо мной, но не видеть этого (в противном случае речь шла бы о галлюцинации). Как в том, так и в другом случае объективное и субъективное пространства лишь кажутся совпадающими друг с другом; на самом деле между ними существует пропасть, для преодоления которой необходимо каждый раз делать скачок.

На основе представленной таблицы мы можем вывести специфические признаки псевдогаллюцинаций. Единственные безоговорочные отличия от нормальных восприятий касаются пунктов 1 и 2: псевдогаллюцинации образны, то есть не имеют отношения к действительности и появляются во внутреннем субъективном пространстве, а не во внешнем объективном пространстве. В этих парах признаков содержится четкое противопоставление чувственного восприятия и образного представления. между которыми нет переходов. Что касается признаков, отмеченных в пунктах 3 и 4, то в применении к ним различие не выглядит столь же отчетливым. Образные представления, всегда пребывающие во внутреннем пространстве, могут постепенно обретать те или иные свойства. приписываемые чувственным восприятиям. Так, между нормальными образными представлениями и полностью развитыми псевдогаллюцинациями мы обнаруживаем бесконечное разнообразие феноменов. Теперь мы можем охарактеризовать псевдогаллюцинации следующим образом: они лишены конкретной реальности (телесности) и появляются во внутреннем субъективном пространстве представлений, но «внутреннему взору» они кажутся имеющими четкие очертания и данными во всех подробностях (пункт 3), а те их элементы, которые воспринимаются чувственно, характеризуются той же полноценностью, которая присуща нормальным восприятиям (пункт 4). Мы можем внезапно столкнуться с ними, будучи в полном сознании; при этом они предстанут перед нами с полной отчетливостью, во всем богатстве живых деталей. Они не рассеиваются сразу, а могут удерживаться как нечто постоянное до своего внезапного исчезновения (пункт 5). Наконец, их невозможно по произволу менять или вызывать. По отношению к ним субъект находится в состоянии пассивного восприятия (пункт 6).

Но феномены, достигшие столь полного развития, скорее необычны. Чаще всего явления менее отчетливы и характеризуются одним или двумя из перечисленных выше признаков. Могут возникать как бледные неопределенные, непроизвольные образы, так и детализированные, устойчивые, произвольно вызываемые явления. Так, один пациент, выздоравливавший после острого психоза, в течение некоторого времени сохранял способность вызывать перед своим внутренним образом живейшие образы — например, для игры в шахматы вслепую он внутренне воссоздавал шахматную доску со всеми фигурами. Впрочем, вскоре он утратил эту способность. Науке известны только зрительные и слуховые псевдогаллюцинации в форме внутренних образов и голосов.

Описывая чувственный опыт, относящийся к ложным восприятиям, мы провели различие между иллюзиями и галлюцинациями, а также между чувственным восприятием и образными представлениями (то есть между собственно галлюцинациями и псевдогаллюцинациями). Это не мешает нам рассчитывать на обнаружение «переходных» форм, в которых псевдогаллюцинации превращаются в истинные галлюцинации, и, соответственно, на разработку богатой области патологии чувственного восприятия, в которой все феномены сочетаются друг с другом. Но для того, чтобы наш анализ имел необходимую устойчивую основу, мы должны прежде всего провести четкую дифференциацию.

Иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации отличаются исключительным разнообразием: от таких элементарных явлений, как искры, языки пламени, шумы, хлопки, до ощущения полноценно оформленных объектов, слышания голосов и видения человеческих фигур и пейзажей. Рассматривая феномены, относящиеся к области действия разных чувств, мы можем получить определенную обобщенную картину:

Зрение. Реальные объекты кажутся увеличенными, уменьшенными, искаженными, движущимися. Картины скачут по стенам, мебель оживает. Зрительные галлюцинации при алкогольном делирии выглядят как массы изменчивых объектов, галлюцинации при эпилепсии характеризуются яркими цветами (красный, синий) и подавляющей грандиозностью. Галлюцинации, наблюдаемые при острых психозах, часто выглядят как целые «панорамные» сцены. Приведем несколько примеров.

(аа) Во внутреннем субъективном пространстве. Больная шизофренией, проснувшись, увидела призрачные фигуры; она не знала, откуда они взялись.

Это были внутренние картины; она знала, что в действительности их нет. Но эти картины навязывались ей и давили на нее. Она видела кладбище с разрытыми могилами, проходящие мимо обезглавленные тела. Картины причиняли ей страшные мучения. Переключив внимание на объекты внешнего мира, она смогла их отогнать.

(оо) С открытыми глазами. Фигуры появляются по всему полю зрения, но они не интегрированы в объективное пространство: «Фигуры скопились вокруг меня на расстоянии трех — шести метров. Это были гротескные фигуры людей: от них исходили какие-то звуки, похожие на беспорядочный гул голосов. Фигуры находились в пространстве, но казалось, что у них есть особое пространство, принадлежащее только им. Чем больше мои чувства отвлекались от обычных объектов, тем более отчетливым становилось это новое пространство вместе со своими обитателями. Я мог определить точное расстояние, но фигуры никак не зависели от предметов, находившихся в комнате, и не заслонялись ими; их невозможно было воспринимать одновременно со стеной, с окном и т. п.

Я не мог согласиться с замечанием, будто все это лишь плоды моего воображения; я не мог обнаружить ничего общего между этими ощущениями и моим воображением и не могу сделать этого до сего дня. Фигуры, рождаемые моим воображением, я никогда не ощущаю пребывающими в пространстве; они остаются смутными картинами в моем мозгу или где-то позади моего зрения. Что касается этих явлений, то я воспринимал их как принадлежащие особому миру, не имеющему ничего общего с миром чувств. Все было «реально», формы были полны жизни. В дальнейшем обычный мир продолжал содержать в себе этот другой мир с его особым, отдельным пространством, и мое сознание произвольно переходило от одного из этих миров к другому. Оба мира и связанные с ними ощущения были в высшей степени непохожи друг на друга» (Schwab).

Серко следующим образом описывал ложные зрительные ощущения во время отравления мескалином:

«Они появляются внутри неизменного, круглого, микроскопического поля зрения и чрезвычайно малы; они не интегрированы в окружающую действительность, а образуют собственный миниатюрный мирок, свой «театр»; они не затрагивают непосредственного содержания сознания и всегда субъективны… Они отделаны до мельчайших деталей и ярко расцвечены. Они обладают четкими очертаниями и постоянно меняются… Когда мой взгляд движется, они не меняют своего положения в пространстве». Содержание этих ложных ощущений находится «в постоянном движении… Узоры на обоях превращаются в букеты цветов, завитушки, купола, готические порталы… и т. п.; все беспрерывно приходит и уходит, и это постоянное движение кажется основным отличительным признаком этих явлений».

(ее) С закрытыми глазами. Явление, описанное И. Мюллером (J. Muller, см. выше), имеет следующее соответствие из области шизофрении:

«Закрывая глаза, я ощущал рассеянное, молочно-белое свечение, из которого выплывали объемные и часто очень яркие экзотические формы растений и Животных. Бледное свечение могло оставлять впечатление чего-то локализованного в самом глазу, но формы были как душевное переживание и казались явившимися из другого мира. Восприятие света не всегда бывало одинаковым. Когда мое душевное состояние улучшалось, свет был более ярким, но после малейших отрицательных переживаний (таких, как досада, раздражение и т. д.) или физического дискомфорта (например, связанного с перееданием) он становился темнее. вплоть до полной черноты. Свечение появлялось через одну-две минуты после того, как я закрывал глаза. Как-то раз, проезжая на поезде через туннель, я закрыл глаза и увидел свет; мне показалось, что поезд вышел из туннеля, но когда я внезапно открыл глаза, я увидел только кромешную тьму. Свечение исчезло не только потому, что я открыл глаза, но и потому, что я пытаются смотреть и видеть. Как только я переставал сосредоточивать свой взгляд на чем-то определенном. я мог с открытыми глазами видеть свечение даже среди бела дня, но тогда оно бывало менее ярким, и формы появлялись не всегда. Растения были невообразимы, они восхищали меня своей прелестью и очарованием: в них было нечто настолько великолепное, что обычные, известные нам всем растения казались их вырожденным потомством. Доисторические животные были милыми и добрыми существами. Иногда та или иная часть организма разрасталась и приобретала исключительное значение, но. к моему удивлению, остальные части самым гармоничным образом адаптировались к этой особенности, в результате чего возникали особые типы. Формы были неподвижны, казались трехмерными и по истечении нескольких минут исчезали» (Schwab).

(гг) Интеграция во внешнее объективное пространство. Кандинский следующим образом описывает собственный психотический опыт: «Некоторые из моих галлюцинаций были относительно бледными и смутными. Другие светились всеми цветами радуги, подобно реальным предметам. Они затмевали действительность. В течение целой недели на одной и той же стене, оклеенной гладкими, одноцветными обоями, я видел целый ряд прекрасных фресок и картин в роскошных золоченых рамах — пейзажи, морские виды. иногда портреты». В работе Унтгоффа приводится следующее описание: «Больная с застарелым хориоидитом. Центральная положительная скотома. 20 лет болезнь не проявлялась. Однажды возникла тупая боль в голове, усталость. Больная выглянула в окно и вдруг заметила на мостовой движущуюся и растушую в размерах «виноградную лозу». Это видение продолжалось шесть дней, после чего лоза превратилась в дерево с почками. Идя по улице, она увидела дерево словно в тумане среди настоящих кустов. При ближайшем рассмотрении удалось отличить реальные листья от мнимых; последние выглядели как «нарисованные», с серовато-синим оттенком («словно затененные»); «воображаемые листья» казались «приклеенными», тогда как настоящие «вырастали прямо из стены». Затем больная увидела «восхитительные цветы самой разнообразной окраски, звездочки, арабески, маленькие букеты». Интеллигентная больная описала результаты своего изучения этих форм следующим образом: «Листья. кусты и т. д. казались локализованными в позитивной дефектной области центра поля зрения, а их размер менялся в зависимости от расстояния. На расстоянии десяти сантиметров видения имели диаметр два сантиметра». Проецируемые на дом на противоположной стороне улицы, они были настолько велики. что полностью закрывали собой окно. При малейшем смещении взгляда видения также приходили в движение. Именно благодаря этому последнему обстоятельству больная понимала, что они не являются реальными объектами. Когда больная закрывала глаза, видения исчезали, уступая место своеобычным картинам (золотая звезда на черном фоне, часто внутри синего и красного концентрических колец). Галлюцинаторные объекты заслоняли фон и были светонепроницаемы».

Больной шизофренией пишет:

«Как-то раз у меня в течение нескольких дней гостила прелестная юная женщина. В одну из последующих ночей, лежа в постели, я повернулся на правый бок и к своему величайшему изумлению увидел выглядывающую из-под одеяла голову девушки — казалось, она лежит рядом со мной. В темноте комнаты она выглядела как нечто волшебное, прекрасное, эфирно-прозрачное и нежно светящееся. На мгновение я потерял дар речи. но потом понял, с чем имею дело, тем более что во мне саркастическим шепотом заговорил какой-то грубый, недобрый голос. Я перестают обращать на призрак внимание, сердито повернулся на левый бок и выругался. Позднее дружелюбный голос сказал: «Девушка ушла»» (Staudenmaier).

Девушка, больная шизофренией, сообщает: «Поначалу я была очень занята тем, что пыталась поймать своими глазами «Святого Духа»: я имею в виду эти маленькие белые прозрачные частички, которые прыгают в воздухе или выскакивают из глаз окружающих меня людей и выглядят как мертвый, холодный свет. Я видела также, как кожа людей испускает черные и желтые лучи; сам воздух также пропитался разными необычными лучами и слоями… Целый день я провела в страхе перед дикими зверями, которые мчались сквозь закрытые двери или, черные, медленно крались вдоль стен, чтобы спрятаться под диваном и следить оттуда за мной своими блестящими глазами. Я пугалась разгуливавших по коридорам безголовых людей и лежавших на паркетном полу, лишенных души трупов убитых; стоило мне взглянуть на них, как они мгновенно исчезали: я «улавливала их прочь» своими глазами» (Gruhie).

Слух. Вольные с острыми психозами слышат мелодии, бессвязные звуки, свист, грохот машин, шум, который кажется им громче пушек. Как и в хронических случаях, здесь мы сталкиваемся с «голосами», с «невидимыми» людьми, которые, обращаясь к больным, кричат им самые разные вещи, задают вопросы, оскорбляют или командуют. Что касается содержания, то оно может состоять из отдельных слов или целых фраз; голоса могут звучать как по отдельности, так и беспорядочными группами; может происходить связный разговор как между самими голосами, так и между голосами и больным. Голоса могут быть женскими. детскими или мужскими, принадлежать знакомым или незнакомым людям или вообще не поддаваться идентификации. Голоса могут грубо браниться, комментировать действия больного, произносить бессмысленные слова или повторять одно и то же. Иногда больной слышит собственные мысли, произнесенные вслух (звучание мыслей — Gedankenlautwerden). Приведем описание, сделанное самим больным (Kieser): «Забавно, страшно и унизительно вспоминать, какие только слуховые упражнения и эксперименты — в том числе и музыкальные — не были разыграны с моими ушами и моим телом на протяжении без малого двадцати лет. Иногда я слышал одно и то же слово, беспрерывно повторявшееся в течение двух-трех часов. Мне приходилось выслушивать постоянные долгие речи о себе; часто их содержание бывало оскорбительным, а голоса не отличались от голосов хорошо известных лиц. Эти выступления, однако, содержали очень мало правды; обычно они представляли собой бесстыдную ложь и клевету, направленную против меня. иногда также против других людей… Часто провозглашалось, будто не кто иной. как я сам говорю все эти веши… Эти подлецы, забавляясь, прибегали к таким фигурам речи. как ономатопея, парономазия и т. д., и исполняли речевой perpetuum mobile. Эти несмолкающие звуки бывали слышны то совсем близко. то на расстоянии получаса или целого часа. Они словно катапультировались из моего тела; самые разнообразные звуки и шумы выстреливали вокруг, особенно когда я входил в какой-нибудь дом. или деревню, или город. Вот почему последние несколько лет я живу как отшельник. В моих ушах постоянно что-то звучит, причем иногда так громко, что это можно слышать на большом расстоянии. Когда я нахожусь в лесу или среди кустов в ветреную погоду, появляется какой-то страшный, демонический призрак; в спокойную погоду все деревья при моем приближении начинают шелестеть и произносить слова и фразы. То же и с водой — все стихии используются для того, чтобы подвергать меня пыткам».

Другому больному голоса слышались в течение долгих месяцев — на улицах. в магазинах, поездах и ресторанах. Голоса говорили и звали тихо. но совершенно явственно и отчетливо. Например, они произносили: «Знаете ли Вы его? — Это сумасшедший Хагеманн», «Опять он смотрит на свои руки», «Прилягте, у вас болезнь спинного мозга», «У этого человека нет никакого характера» и т. д.

Шребер (Schreber) описывает функциональные галлюцинации, которые слышны тогда же, когда и реальные шумы, и не слышны в тишине.

«Нужно отметить, что все звуки, в особенности те, которые чтятся сравнительно долго (как, например, громыхание поезда, пыхтение паровоза, музыка на концерте), кажутся мне говорящими. Конечно, это субъективное чувство, не похожее на речь солнца иди волшебных птиц. Звук произносимых или возникающих во мне слов связывается с моими слуховыми впечатлениями от поезда, паровоза, скрипящих ботинок и т. д. Я и не думаю утверждать, что поезд, паровоз и т. д. действительно говорят — как солнце или птицы».

Больные шизофренией часто слышат голоса, источник которых находится внутри них — в туловище, голове, глазах и т. п.

Следует отличать «внутренние голоса» («голоса духа»), являющиеся псевдогаллюцинациями, от «истинных голосов» (галлюцинаций).

Перевалов, страдавший хронической паранойей, отличал голоса, которые говорили непосредственно извне, через стены и трубы, от голосов, которые приносились потоком и использовались его преследователем для того, чтобы время от времени заставлять его слышать внутренне. Эти внутренние голоса не были локализованы во внешнем пространстве, кроме того, они не обладали физической природой. Он отличал их также от «сделанных мыслей», не сопровождавшихся внутренним слышанием и направлявшихся прямо в его голову (Кандинский). Г-жа К. сообщила, что у нее есть две памяти: с помощью одной из них она может вспоминать, как и все прочие люди, тогда как в другой ей непроизвольно являются голоса и внутренние образы.

«Голоса» особенно характерны для шизофрении. Им давайтесь множество названий и истолкований, например: коммуникации, сообщения, магический разговор, тайный язык. бунтующие голоса и т. п. (см. об этом у Груле).

Вкус и обоняние. Эти чувства не дают объективной картины. В принципе мы можем отличать спонтанные галлюцинации от таких ложных ощущений, при которых объективные вкусы и запахи воспринимаются не совсем обычным образом. Больной так описывает свои ощущения: «С вкусом происходят странные веши… У пиши может быть какой угодно вкус: у капусты, как у меда, а суп может казаться совершенно несоленым, но стоит мне собраться его как следует посолить, как он начинает казаться мне пересоленным» (Корре). Больные жалуются на угольную пыль, запах серы, разлитое в воздухе зловоние и т. п.

Одновременное действие разных чувств.

Чувственное восприятие в конечном счете имеет дело не с каким-то одним изолированным чувством, а с объектом. Этот объект кажется нам одним и тем же благодаря одновременному действию нескольких чувств. Также и при галлюцинациях различные чувства дополняют друг друга.

Совсем иное дело — та «мешанина» чувств, которая затуманивает всякое восприятие. В ряде случаев чувства вообще не выполняют функции выявления объекта в сколько-нибудь отчетливой форме; вместо этого объект предстает перед больным в виде беспорядочного набора изменчивых показаний органов чувств, в котором сознание тщетно пытается установить какой-либо смысл. Мы имеем в виду не согласованную галлюцинацию нескольких чувств, а настоящую синестезию, когда она становится доминирующим способом восприятия. В подобных случаях восприятие реального мира составляет единство с галлюцинациями и иллюзиями. Блейлер описывает, как он «пробовал на вкус» сок на кончиках своих пальцев. А вот описание, сделанное в связи с отравлением мескалином:

«Кажется, что ты слышишь шумы и видишь лица, но на самом деле все остается тем же… То, что я вижу, я слышу; то, что я обоняю, я думаю… Я — музыка. я — решетка, все едино… Существуют также слуховые галлюцинации, которые суть в то же время зрительные ощущения, ломаные линии, углы, восточные узоры… Все это я не только думал, но и чувствовал, обонял, видел и ощущают как свои собственные движения… Все явственно и определенно… Перед лицом этого подлинного переживания невозможного любая критика утрачивает смысл» (Beringer).

Д) Аномальные представления. Обманы памяти

Е) Осознание воплощенного физического присутствия

А) Пространство

Б) Время

В) Движение

Осознание собственного тела

А) Ампутированные конечности

Б) Неврологические расстройства

В) Телесные ощущения, восприятие формы тела, галлюцинации телесных чувств и т. д.

А) Понятие бредовой идеи

В) Некорректируемость бредовых идей

Г) Разработка бреда

Осмысление бреда сопровождает его с самого момента возникновения. Оно может быть не более чем несистематизированным, лишенным ясности мышлением, характерным для острых психозов и хронических состояний, — хотя даже в этих случаях больным свойственно искать какие-то связи. В относительно умеренных хронических случаях мышление может быть более систематическим; осмысление бреда осуществляется на основании первичных переживаний и заключается в попытке объединить их в гармоничное целое с действительными восприятиями и знаниями больного. Осуществление этого иногда требует полной отдачи сил со стороны личности с развитым интеллектом. Таким образом строится бредовая система (Wahnsystem), взятая в собственном контексте, она полностью доступна пониманию, иногда отличается исключительным остроумием и остается непонятной только в своих последних основаниях, то есть на уровне первичного переживания. Бредовые системы являются объективными осмысленными структурами и методологически относятся к области психологии творчества.

Д) Бредовые идеи в собственном смысле и бредоподобные идеи

Е) Проблема метафизических бредовых идей

Чувства и эмоциональные состояния

А) Изменения, затрагивающие соматические чувства

Б) Изменения, затрагивающие чувство собственных возможностей и способностей

В) Апатия

Г) Чувство утраты чувств

Чувство утраты чувств («чувство бесчувствия», Gefiihl der Gefuhllosigkeit) — явление примечательное. Оно встречается при некоторых периодических психопатиях, при депрессиях, а также на начальных стадиях любых процессов. Речь идет не об апатии в собственном смысле, а о горестном чувстве отсутствия каких бы то ни было чувств. Больные жалуются, что они больше не чувствуют радости или тоски, не испытывают любви к своим близким, безразличны ко всему на свете. Пища не доставляет никакого удовлетворения; если она плоха, они этого не замечают. Они чувствуют себя опустошенными, мертвыми. Их покинула всякая «joie de vivre» (радость жизни). Они жалуются на неспособность участвовать в окружающей жизни, на утрату интересов. Больной шизофренией говорит: «Во мне ничего не осталось. Я холоден и безмолвен, как глыба льда, я окоченел» (Fr. Fischer). Это субъективное чувство пустоты причиняет больным огромные страдания. Но тот самый страх, которого, как они воображают, они не чувствуют, может быть объективно распознан на основании соматических симптомов. В относительно легких случаях больные жалуются на «оцепенелость» или «приглушенность» чувств, на чувство отчужденности.

Д) Изменения, затрагивающие чувственный аспект восприятия объектов

Е) Беспредметные чувства

Влечение, инстинкт и воля

А) Импульсивные действия

Б) Осознание заторможенной воли

В) Осознание бессилия воли или собственного могущества

Г) Противопоставление сознания «Я» внешнему миру

Четвертый признак сознания собственного «Я» состоит в отчетливом противопоставлении «Я» окружающему миру. Судя по некоторым достаточно невразумительным утверждениям больных шизофренией, они отождествляют себя с предметами внешнего мира. Они страдают от действий, совершаемых другими. Когда кто-то работает за прялкой или выбивает ковер, они говорят: «Почему ты прядешь меня?", «Почему ты бьешь меня?» (Kahibaum). Больной шизофренией говорит: «Я видел перед собой водоворот; или, точнее, я чувствовал, как это я сам верчусь в тесноте» (Fr. Fischer). В одном из сообщений, сделанных в состоянии мескалинового отравления, читаем: «Я чувствовал, как собачий лай, касаясь моего тела, причиняет мне боль: собака была в лае, а я был в боли» (Mayer-Gross und Stein). Под воздействием гашиша: «Я стал апельсиновой долькой» (Frankel und Joel, S. 102).

К той же категории мы можем отнести переживания больных, подверженных мгновенному ощущению, будто они исчезают, будто они становятся чем-то вроде «математических точек» или продолжают жить в окружающих предметах. Бодлер описывает нечто в этом роде в связи с отравлением гашишем:

«Иногда личность исчезает, и объективная реальность — как это бывает у поэтов-пантеистов — занимает ее место; но происходящее настолько аномально, что вид предметов внешнего мира заставляет вас забыть о собственном существовании, и очень скоро вы словно вплываете в них. Вы смотрите на дерево. склоняющееся под дуновениями ветра. Будучи поэтом, вы совершенно естественно видите в нем собственный символ — но не проходит и нескольких секунд, как оно становится вами. Вы приписываете ему ваши страсти, ваши стремления, вашу тоску. Его вздохи, его колебания становятся вашими, и вот вы уже дерево. То же с птицей, парящей высоко в небесной синеве; поначалу она, возможно, всего лишь символизирует вечное стремление подняться над людскими заботами, но потом вы внезапно превращаетесь в самое птицу. Представьте себе, что вы сидите и курите трубку; ваше внимание чуть-чуть задерживается на голубом дымке трубки… и вот возникает какое-то особенное уравнение, заставляющее вас ощутить, что это именно вы там клубитесь, вы превращаетесь в трубку (и чувствуете, что ее набили именно вами, как табаком) и тем самым наделяетесь удивительной способностью курить самого себя».

Больной шизофренией говорит: «Чувство собственного «Я» уменьшилось до такой степени, что возникла необходимость дополнить его другой личностью — какое-то желание иметь рядом с собой более сильные «Я», которые могли бы меня защитить… Я чувствовал себя так, словно я — лишь частичка человека» (Schwab).

Добавим сюда еще несколько сообщений о сходных переживаниях. при которых грань, в обычных условиях разделяющая «Я» и внешний мир, стирается. Больные шизофренией часто уверяют, что весь мир знает их мысли. Больные отвечают на все вопросы фразой: «Почему вы меня спрашиваете, вы ведь и так все знаете».

Больные замечают, что стоит им подумать о чем-то, как их мысли тут же становятся известны другим. Или же — подобно тому как это происходит в случае «сделанных» или «отнятых» мыслей — им кажется, что они выставлены на всеобщее обозрение. «Вот уже несколько лет мне кажется, что я больше ничего не могу скрыть от других. Все мои мысли отгадываются. Я замечаю, что уже не могу удержать свои мысли при себе».

Д) Сознание собственной личности

Рефлексивные феномены

А) Стихийная и опосредованная мышлением психическая жизнь

Раздел 2

Мгновенное целое: состояние сознания

Внимание и флюктуации сознания

А) Внимание

Б) Флюктуации сознания

В) Помрачение сознания

Г) Обострение сознания

Может возникнуть вопрос: действительно ли существует такое аномальное явление, как «обострение сознания»? Можно ли говорить об аномальной бдительности, аномальной ясности и других аномальных явлениях того же порядка? Согласно Курту Шнайдеру, «обостренное сознание» служит необходимой прелюдией перед развитием некоторых навязчивых состояний. «Такая исключительная ясность сознания отчетливо проявляется в случаях энцефалита с симптомами навязчивости». К другому разряду принадлежат многочисленные описания того, как люди уходят в мистическое созерцание, что в неявной форме подразумевает состояние «сверхбодрствования». Еще одна разновидность: описанные Вебером и Юнгом (Weber und Jung) необычные вспышки сознания — при его суженности, — появляющиеся в качестве ауры при эпилептических припадках. Один больной описал подобное состояние как «абсолютно ясное мышление». Авторы указывают также на описания Достоевским собственной ауры: «… как бы воспламенялся… мозг и с необыкновенным порывом напрягались разом все жизненные силы… Ощущение жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгновения, продолжавшиеся как молния».

Цутт описывает явления, имеющие место после принятия первитина: «сверхбодрствование», живой интерес, возрастание скорости действий и реакций, интеллектуальное освоение огромных масс материала. Одновременно он указывает на падение способности к концентрации, неумеренный и беспорядочный натиск мыслей, неспособность упорядочивать собственные впечатления или о чем-то глубоко задумываться и беспрестанный бесцельный интерес, сопровождаемый столь же бесцельным стремлением к активным действиям. Это «сверхбодрствование» означает редукцию отчетливости и ясности окружающего мира, поскольку для людей в состоянии «сверхбодрствования» — точно так же, как и для усталых людей, — окружающий мир выказывает тенденцию к угасанию. В соответствии с этим Цутт конструирует биполярную модель сознания — между сонливостью и «сверхбодрствованием», так что максимум ясности оказывается посредине. Описанные явления лишний раз свидетельствуют о многозначности и загадочности того. что мы называем состоянием сознания.

Сон и гипноз

А) Сновидение

Б) Засыпание и пробуждение

В) Гипноз

Психотические изменения сознания

Формы связных фантастических переживаний

Д) Иерархия целостностей

Е) Экспериментальная работа в психопатологии

Раздел 1

Проявления отдельных способностей

Восприятие

Апперцепция (способность к охвату целостного содержания, Auffassung) и ориентировка

Память

Психологическое введение. Различаются:

(1) Способность к запоминанию (способность регистрировать, примечать, способность добавлять новый материал к тому. который уже хранится в памяти. Далее, в рамках данной способности различаются: способность к обучению (повторяющееся представление материала) и способность к запоминанию в более узком смысле (одноразовое представление материала).

(2) Память (Gedьchtnis). обширный резервуар длящихся диспозиций, которые при подходящем случае могут войти в сферу сознания.

(3) Способность к воспроизведению (способность вспоминать. Reproduktionsjahigkeit). способность выводить определенный материал в определенный момент при определенных обстоятельствах из памяти в сферу сознания. Способность к регистрации и способность вспоминать — это функции, тогда как собственно память — это длящееся во времени обладание диспозициями. Все три сферы подвержены патологическим расстройствам. Обобщенно мы называем последние «расстройствами памяти», но по существу они различны по своему характеру. Уже в норме память бывает с изъянами; она немыслима без ограничений и флюктуаций достоверности (надежности), долговременности, готовности (пригодности). Благодаря масштабным экспериментальным исследованиям в области психологии был установлен ряд важных законов: это законы запоминания (например, зависимость запоминания от внимания, интереса, от того, усваивается ли в процессе обучения целое или часть, ухудшение запоминания вследствие одновременного установления другой ассоциации: генеративное торможение) и законы воспроизведения в памяти (ухудшение воспроизведения под воздействием других одновременно протекающих психических процессов, торможение под воздействием ассоциаций, стремящихся одновременно выйти в сферу сознания: процессуальное торможение). Нам следует осознать, что памяти как способности вообще не существует; в действительности память состоит из ряда специальных факторов памяти. Так, у слабоумных иногда обнаруживается феноменальная долговременная память.

До сих пор, говоря о памяти, мы имели в виду некий механизм, работающий либо хорошо, либо плохо. Но память также выказывает психологически понятную связь с аффектом, значением, желанием забыть. Нищие говорил: «Моя память утверждает, что я сделал это: моя гордость утверждает, что я не мог этого сделать; в конце концов, моя память уступает». Одно дело — память в аспекте того, что было усвоено как знание, и совсем другое — память в аспекте опыта. пережитого данной личностью, то есть в аспекте воспоминаний. У одного и того же человека эти два аспекта могут выказывать весьма существенное различие. Воспоминания могут быть свежими, действенными, значимыми, не дистанцированными от данной личности, но они же могут стать объективными, превратиться в «историческое», отстраненное знание. Многие из доступных пониманию связей исследованы экспериментально: к их числу относится, например. связь между привлекательностью переживания и его способностью удерживаться в памяти. Приятные переживания удерживаются лучше, чем неприятные. а последние — лучше, чем безразличные. Согласно старой поговорке, горе быстро забывается. Память по природе оптимистична: мы стремимся прежде всего вспоминать приятное. Воспоминания о страшных болях при тяжелой операции. при родах или при особо тяжелых эмоциональных переживаниях быстро Утрачивают всякую остроту. В конечном итоге мы просто знаем, что в свое время испытали нечто страшное, мучительное и необычное, но ничего не помним о самом переживании. Возникает вопрос: можно ли утверждать, что неприятные переживания плохо запоминаются с самого начала, или мы просто испытываем относительно большие трудности с их воспроизведением в памяти? Или: забываем ли мы их быстрее просто оттого, что реже о них думаем? Ситуацию, когда мы забываем о своих обязанностях, о неприятных задачах и мучительных сценах. поскольку не думаем о них, следует отличать от непреднамеренного подавления неприятных материй, которое может привести к действительному «отщеплению» соответствующего содержания (и последующей невозможности воспроизвести его в памяти).

Рассматривая расстройства памяти, мы должны отличать те из них, которые проистекают из аномальных состояний сознания (амнезии), от тех, которые не связаны с такими состояниями.

А) Амнезии

Б) Расстройства способности вспоминать, способности хранить в памяти, способности к запоминанию

В) Ложные воспоминания

А) Неврологические расстройства двигательной способности

Б) Апраксии

В) Психотические расстройства двигательной активности

Речевая деятельность

А) Расстройства речевой артикуляции

Б) Афазии

В) Расстройства речевой деятельности при психозах

Мышление и суждение

Раздел 2

Проявления способностей в совокупности

Психофизическая основа реализации способностей

А) Основные психофизические функции

Б) Динамика работоспособности

В) Индивидуально варьирующие типы проявления способностей

Действительное течение психической жизни

А) Скачка идей и заторможенность мышления

А) Анализ интеллекта

Б) Типы слабоумия

В) Экспериментальное исследование умственных способностей

Основные психосоматические факты

А) Соматические ощущения

Б) Перманентные сопутствующие соматические явления

В) Сон

Физиологическое введение. Сон не является универсальным жизненным феноменом: он принципиально отличается от тех изменений, которые происходят во всех биологических процессах при смене дня и ночи. Но сон и бодрствование - не чисто человеческие атрибуты; они, так же как и бодрствующее сознание, встречаются у всех теплокровных позвоночных животных. Наличие сознания функционально обусловливается на весьма примитивном животном уровне.. Ритм сна-бодрствования сохраняется даже у собаки с частично удаленным мозгом. Весьма вероятно, что функция, связанная с сознанием и сном, локализована в стволе головного мозга (скорее всего, в сером веществе третьего желудочка).

Сон необходим для жизни. Благодаря ему головной мозг отдыхает. Длительное подавление сна (которое, вообще говоря, почти невозможно) приводит к смерти. Мы спим треть нашей жизни. Сон - это не паралич, а покой. Кроме того, сон принципиально отличается от наркоза; последний не освежает и не снимает усталости. Если наркотические препараты способствуют отдыху, то не потому, что они вызывают потерю сознания, а потому, что они, в качестве вторичного эффекта, индуцируют естественный сон. Что касается гипнотического сна, то это сон в истинном смысле слова, отличающийся от естественного только наличием отношения между спящим и гипнотизером: отличие это, однако, не является принципиальным, так как отношение можно установить и с человеком, спящим нормальным сном, - например, заговорив с ним.

Сон - это функция нервных центров, в которых кроется источник всех связанных с ним соматических изменений: замедления дыхания и кровообращения, понижения метаболизма и температуры тела, уменьшения секреции некоторых желез, ослабления реакций на стимулы, неподвижности. В отличие от наркоза, обморока и т.п., во время сна психика сохраняет живую способность реагировать на значащие стимулы. Солдат, которому не мешают спать даже звуки выстрелов, просыпается от отдаленного телефонного звонка, воспринимаемого им как полный значения стимул; кормящая мать просыпается от малейшего звука, произведенного ее ребенком. Особенно удивительна способность многих людей просыпаться точно в определенный час ("внутренние часы").

Различаются длительность и глубина сна. Люди, не нуждающиеся в долгом сне, обычно спят глубоко. Глубокий сон освежает и укрепляет силы быстрее, чем поверхностный. Средняя продолжительность сна в первый год жизни составляет 18 часов в сутки, в возрасте от 7 до 14 лет она все еще равна 10 часам, позднее, вплоть до 50 лет - 8 часам, а после 60 лет она падает до 3-4 часов. Глубина сна выражается кривой, получаемой благодаря измерению интенсивности стимула, необходимого для того, чтобы разбудить человека. В норме наибольшая глубина достигается через час или два после того, как человек засыпает: затем сон постепенно становится все менее и менее глубоким, и сравнительно поверхностный сон сохраняется вплоть до утра. Кривая, выказывающая максимум глубины ближе к утру, считается аномальной. Обнаружена связь между конфигурацией кривой, отражающей глубину сна, и типологией привычного распорядка работы: у людей, эффективность работы которых выше всего по утрам. кривая имеет нормальный вид - в отличие от тех, кто работает главным образом по ночам.

Причины, вызывающие сон, бывают физиологическими и психологическими. Сон подготавливается объективной усталостью и субъективной утомленностью. Тяжелая усталость в любом органе тела находит свое проявление во всех остальных органах. "Вещества усталости" отравляют весь организм; чем дольше длится бодрствование, тем сильнее и настойчивее дает о себе знать ощущение утомленности, пока человек не засыпает помимо своей воли.

Если - как это обычно бывает - степень утомленности не слишком велика, основным условием сна становится такая ситуация, при которой стимулы редуцированы до минимума: отсутствие света, спокойствие, мирное настроение, расслабленное положение тела, отсутствие мышечного напряжения. Полное отключение стимулов способствует сну. Больной Штрюмпеля (Strьmpell), страдавший обширной утратой чувствительности в различных органах, засыпал сразу же после того, как ему прикрывали остававшиеся здоровыми правый глаз и левое ухо. При нормальных условиях полное исключение стимулов невозможно. Чем больше возбудимость тормозится "веществами усталости", тем легче бывает уснуть; но в качестве основного условия должно присутствовать дополнительное осознанное самовнушение: "Я хочу уснуть; я усну". Подготовительные физиологические и суггестивные (психологические) факторы воздействуют совместно.

Экспериментальные данные позволяют считать наиболее вероятными следующие физиологические условия сна:

1. Торможение рефлексов. Павлов обнаружил, что в состоянии напряженного внимания собаки начинают испытывать непреодолимую усталость. Он полагал, что торможение - это локализованный сон, тогда как сон - это расширенное торможение. С данным открытием можно связать, в частности, то обстоятельство, что причиной гипнотического сна, по-видимому, служит полная концентрация внимания только на одном объекте.

2. Сон находится в связи со стволом головного мозга. На это указывают как опыты над животными (кошки засыпают при электростимуляции некоторых областей ствола мозга), так и результаты наблюдений над больными летаргическим энцефалитом. Создается впечатление, что в стволе мозга локализуются определенные блокирующие точки, активация которых понижает или тормозит возбудимость, но не блокирует ее полностью. Эти точки активируются, когда мы хотим уснуть и обеспечиваем себе для этого подходящую ситуацию, или же против нашей воли навязывают нам сон, когда мы пребываем в состоянии сильной усталости.

Расстройства сна очень многообразны; они могут проявляться при засыпании, пробуждении, воздействовать на характер сна; они могут проявляться также в форме бессонницы.

Засыпание обычно происходит быстро, в течение нескольких секунд. Но у людей, страдающих нервными симптомами, оно очень часто Растягивается надолго. При этом наблюдается членение на различные фазы. сопровождаемые рядом специфических явлений Стадия сонливости наступает после непрерывного возрастания степени усталости; затем происходит внезапный, подобный удару "скачок" в стадию диссоциации. Такого рода внезапные провалы в сон могут повторяться один за другим, перемежаясь относительно легкой сонливостью: сознание при этом колеблется между сном и бодрствованием. В это время обычны псевдогаллюцинации, а иногда и телесные ощущения (гипнагогические галлюцинации). В мгновение ока возникают и исчезают видения слышатся обрывки фраз и слов, переживаются целые связные сцены, которые уже не отличаются от собственно сновидений и непосредственно переходят в них.

Самовнушение, являющееся одним из факторов засыпания, может отсутствовать. Напряженная борьба за то, чтобы уснуть, сопровождается неуверенностью в том, что это удастся; в результате сон так и не приходит, поскольку "хотеть уснуть - это значит не спать". Желание должно превратиться во внушение, оно должно согласиться на ожидание, оно должно стать пассивным в своей активности. Оно должно не пытаться навязать сон, а суметь предаться ему.

Пробуждение в норме также происходит быстро: человек сразу обретает ясность и собранность сознания. Расстройства этого процесса выявляются в виде его замедленного течения: между сном и бодрствованием вклинивается состояние заспанности ("опьяненности сном"). Это состояние может быть аномальным до такой степени, что человек принимается действовать автоматически, сам не зная, что именно он делает.

По своему характеру сон иногда бывает аномально глубоким: больные чувствуют себя так, словно они умерли. С другой стороны, он бывает аномально легким: больные никогда не чувствуют себя отдохнувшими, видят чрезвычайно реальные, беспокойные или страшные сны; им кажется, что спала только половина их существа, тогда как вторая половина продолжала бодрствовать.

Продолжительность сна может быть очень большой - как, например, при некоторых разновидностях депрессии. Больным постоянно хочется спать; иногда они спят по 12 часов подряд. Случается и аномально короткий сон: больные засыпают и почти сразу же просыпаются, после чего лежат без сна всю ночь или забываются только к утру.

Существует множество видов и причин бессонницы. Мы не знаем, существует ли такой тип бессонницы, который обусловлен каким-либо локальным повреждением ствола головного мозга. Если на место, служащее источником избыточного сна, воздействуют патологические стимулы какого-либо иного рода, это может привести к бессоннице.

Во время сна иногда наблюдаются необычные явления - от двигательных (таких, как дрожание, жевание, скрипение зубами) до разговоров во сне и похожих на гипноз изменений сознания, с сомнамбулизмом и странностями поведения и последующей амнезией.

Г) Соматические воздействия при гипнозе

Гипнотический опыт с полной наглядностью показывает нам, насколько глубоко душа воздействует на тело. Наблюдения за воздействием гипнотического внушения на соматическую сферу выявили так много удивительного, что поначалу не вызывали доверия. Ныне, однако, факт глубокого влияния, оказываемого внушением на соматическую жизнь, уже не вызывает сомнений. Внушая больному, что ему на кожу положили раскаленную монету, удается вызвать у него покраснение кожи и появление волдыря, который в дальнейшем зарубцовывается. Аналогичным образом вызываются лихорадка и задержка менструаций. Внушая представления о том или ином типе еды, удается спровоцировать специфические изменения желудочной секреции; внушение определенных эмоциональных ситуаций приводит к изменениям метаболизма. а воображаемое принятие пищи во время гипнотического сеанса - к секреции поджелудочной железы; отмечались даже случаи излечения бородавок под воздействием гипноза. Некоторые из этих феноменов исключительно редки и даже отчасти сомнительны - например, образование волдырей с последующим рубцеванием; но среди них есть и такие. которые достигаются достаточно легко и часто.

Этим эффектам, получаемым в результате гипнотического воздействия, тождественны соматические эффекты, описанные Шульцем. Пользуясь методом самовнушения, он сумел вызвать определенные состояния и назвал метод в целом "аутогенной тренировкой". Как ни удивительно, в некоторых случаях отдельным людям удается очень сильно повысить или понизить частоту собственного пульса -с 76 до 44, а затем вплоть до 144 Крайние возможности этой процедуры не нашли применения в западных странах, но мы обнаруживаем их в Индии. Возможно, знаменитая "стигматизация" (например, св. Франциска Ассизского), аналогичная волдырям, появляющимся под воздействием гипнотического внушения, может быть понята как результат подобного рода самовнушения.

Гипноз воздействует благодаря реалистическим, конкретным образным представлениям, достаточно могущественным, чтобы полностью овладеть чувствами и настроением человека. Больной выказывает естественную, нормальную реакцию на внушаемую ситуацию: например, когда ему внушается, будто стоит холодная погода и идет снег, у него активизируется обмен веществ. Вегетативная нервная система, в свой черед, следует возникающему в его психике воображаемому переживанию - даже несмотря на то, что действительные стимулы сообщают ей о совершенно иной реальной ситуации. Невозможно поднять температуру повысить секрецию желудочного сока или метаболизм с помощью прямого внушения; мы можем достичь этого только при посредстве внушаемой ситуации, которая, будь она реальна, имела бы именно такие последствия.

Гипнотические эффекты могут быть отчасти поняты как условные рефлексы в павловском смысле (Ганзен [Hansen]). Отчетливое представление о еде порождает повышенную желудочную секрецию. Если регулярно показывать собаке пищу, но не кормить ее, условный рефлекс желудочной секреции перестанет проявляться. Аналогично, гипнотическое внушение перестает воздействовать на соматические процессы, если определенное содержание внушается по несколько раз в день без последующего воплощения в действительность. Если условный рефлекс так и не находит реального подтверждения, он исчезает. Безусловный рефлекс остается единственной основой для психогенного воздействия. Подобного рода чисто физиологические интерпретации, однако, никоим образом не исчерпывают всей полноты психосоматических взаимоотношений.

Мы не можем оценить того, в какой мере психические влияния способны воздействовать на соматические процессы. Исследования в данной области обнаруживают все новые и новые пределы такого воздействия. Каким-то сложным, трудно постижимым образом психический фактор присутствует во многих физиологических процессах. Неожиданные эффекты могут быть обязаны своим происхождением чисто психическим факторам; к психическому же источнику могут быть возведены серьезные расстройства соматических процессов.

Фон Вайцзеккер (v. Weizsаcker. Аrtziiche Fragen. - Leipzig, 1934, S. 31) пишет: "С нашей стороны было бы правильнее форсировать исследования, направленные на разгадку все еще непонятных для нас явлений духовной сферы, нежели удивленно глазеть на „чудеса" стигматизации, истерии и гипноза как на некие исключения из правил. Рассматриваемые как исключения, они освобождают нас от того, чтобы предполагать наличие чего-то аналогичного также и в патологических симптомах". Фон Вайцзеккер стремится найти психологически понятный элемент в любых болезнях. Но верно ли, что все - в том числе и тяжелые органические - соматические болезни насквозь пронизаны элементами из сферы психического? Если бы это удалось убедительно показать, открылись бы не просто новые сферы знания о человеке, но и принципиально новый путь к познанию того, что происходит в сфере физического. Но возможность этого вызывает у меня сомнение - хотя я и предполагаю, что граница здесь достаточно зыбка. Так или иначе, подобная постановка вопроса кажется оправданной.

Зависимость соматических расстройств от психических факторов

А) Основные группы психически зависимых соматических расстройств

Показатели соматического состояния при психозах

А) Вес тела

В) Эндокринные расстройства

В единичных случаях при шизофрении обнаруживается синдром Ку-шинга. По мере развития шизофрении он обычно ослабевает. Опухоль гипофиза исключается. Это показывает, что "шизофренические процессы стремятся охватить сферу гормональной активности".

Г) Систематические физиологические исследования по выявлению клинических картин с типичной соматической патологией

Многочисленные исследования обмена веществ, анализы крови, мочи и т.д. пока не поддаются однозначной оценке. Иногда они могут косвенно указывать на нечто существенное, но чаще растягиваются до бесконечности и не приводят ни к чему интересному. При некоторых формах шизофрении - особенно кататонической, - а также при паралитическом ступоре метаболизм замедлен. Благодаря современным методам исследования патологии обмена веществ удалось прийти к выявлению некоторых фактов, относящихся к параличу, шизофрении, эпилепсии, циркулярному психозу.

Необычайно подробные и дотошные работы Иессинга открыли новую главу. Автор не стремился к коллекционированию большого количества данных ради статистических сопоставлений (подобный метод может считаться в лучшем случае вспомогательным, но не собственно исследовательским). Вместо этого он тщательно и многосторонне, день за днем исследовал нескольких больных; его цель состояла в том, чтобы оценить изменения в их физическом состоянии и сравнить эти изменения с динамикой психического заболевания. Он стремился исследовать не единичный физиологический феномен, а комплексное целое, включая анализ крови, мочи, фекалий, метаболизма и т. д. Наконец, он осуществил тщательный отбор случаев: ему было важно, чтобы диагноз был абсолютно однозначным, картины - типичными и удобными для исследования. Каждый отдельный случай - среди которых есть поистине классические - был описан им во всех подробностях.

Кататонический ступор начинается внезапно; пробуждение от него имеет критическое значение. Перед самым ступором наблюдается легкое двигательное беспокойство. Показано, что в период бодрствования имеют место понижение основного обмена, частоты пульса, кровяного давления, содержания сахара в крови, лейкопения, лимфоцитоз, накопление азота в организме (эту картину. наблюдаемую в период бодрствования, Иессинг называет "синдромом накопления" [Retentionssyndrom]). В начале ступора обнаруживаются: отчетливые вегетативные флюктуации (колебания размера зрачков, частоты пульса, цвета лица, потовыделения, мышечного тонуса). В течение ступорозного периода обнаруживаются: повышение основного обмена, частоты пульса, давления крови, содержания сахара в крови; легкий лейкоцитоз, повышенная азотная секреция (Иессинг называет эту картину "компенсационным синдромом"). Симптомы периодически возвращаются, перемежаясь со ступором, длительность которого - две-три недели.

Аналогичные явления были обнаружены Иессингом у больных, страдающих ксппатонически.и возбуждением. Многие случаи ступора и возбуждения, однако. протекают хаотично. Но автор неизменно обнаруживал накопление азота, вегетативные флюктуации, выделение азота - причем накопление азота всегда происходит в период бодрствования.

Замысел состоял в том, чтобы выявить физиодого-химический синдром. характеризующийся определенным внутренним постоянством и коррелирующий с конкретными формами кататонического ступора и возбуждения. Иессинг воздерживается от причинных объяснений (он не пытается ответить на вопрос, что является детерминирующим фактором - сома или психея). Он лишь указывает, что мы имеем дело с результатами периодической стимуляции ствола головного мозга. В аномальных состояниях накопление азота, характерное для периода бодрствования, переходит в свою противоположность: во время кататонического ступора или кататонического возбуждения имеет место своего рода "излечение" от избытка азота.

Затем был осуществлен ряд исследований, указавших на новые загадки. а именно - на серьезные изменения, не имеющие явных причин того рода, который обычен для соматических болезней.

Ян и Грефинг обнаружили сгущение крови: усеченное образование красных кровяных телец (увеличение числа эритроцитов и юных форм-костный мозг при вскрытии не желтый, а красный) при одновременном уменьшении скорости разрушения красных кровяных телец. Такая картина не наблюдается ни при каких других болезнях. Они приписали это явление - наряду с некоторыми другими соматическими явлениями - "наводнению" ("Uberschwemmuiig") крови каким-то токсичным веществом, образующимся в процессе белкового обмена и оказывающим то же действие, что и гистамин в опытах на животных. Все это выявилось при исследовании случаев летальной кататонии, которая уже до того была описана достаточно подробно.

Классическая картина летальной кататонии выглядит следующим образом: двигательное беспокойство нарастает беспрерывно и неуклонно, физическая сила чудовищно увеличивается, что приводит к саморазрушению. Возникает тяжелый цианоз конечностей. Кожа конечностей холодна и покрыта влагой; на многих участках вследствие давления или толчков возникают кровоподтеки, которые вскоре превращаются в желтые пятна. Подскочившее было кровяное давление падает; возбуждение идет на убыль. Больные лежат обессиленные, с напряженным выражением лица; их сознание, как правило, помрачено. Хотя кожа холодна, температура тела может подскочить до 40 градусов. При вскрытии причина смерти не выявляется; не выявляются и изменения, которые могли бы указывать на какую-либо существенную причину возникновения заболевания.

К. Шайд, изучавший шизофрению, описал иную картину. Он обнаружил явное усиление реакции оседания, в отдельные периоды сочетающееся с повышением температуры тела, и симптом повышенной скорости образования и разрушения красных кровяных телец. Обычно процессы образования и разрушения телец взаимно уравновешиваются; при бурном гемолизе, как правило, появляется отчетливо выраженная анемия. Не обнаруживается никаких признаков серьезного соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе подобного рода фебрильных эпизодов.

Во всех этих работах речь идет о частных картинах или ограниченных типах, но не о познании соматопатологии шизофрении в целом. Поэтому нам не приходится рассчитывать на выявление общих закономерностей; на нашу долю остается небольшое число классических случаев и великое множество текущих противоречий. Например, Ян и Грефинг не обнаруживают разрушения красных кровяных телец при летальной кататонии, тогда как Шайд в связи с исследованием кататонических эпизодов, указывает на нечто прямо противоположное: понижение содержания гемоглобина и появление продуктов его распада.

В связи со всеми этими находками естественно было бы думать о соматической болезни, ведущей себя, по существу, так же, как и все прочие соматические болезни. В подтверждение этого можно привести тяжелые соматические симптомы, а в аспекте психологии - сходство между шизофреническими переживаниями и переживаниями при отравлении мескалином (и другими ядами). Это указывает на существование какого-то агента, который еще предстоит выявить в качестве е¨ исходной причины. Против этой гипотезы, однако, свидетельствует отсутствие патологоанатомических данных, которые могли бы указывать на причину. а также необычные отклонения в соматических показателях - например, в тех, которые относятся к типологии расстройств системы кровообращения. Новые находки производят глубокое впечатление. Их значение все еще не вполне ясно. Многое решится после того, как удастся выяснить, могут ли те же расстройства в принципе встречаться и у животных или болезнь в целом присуща только человеку. В любом случае мы имеем дело с явлением, относящимся к природе человека, с процессом, происходящим на уровне той основы человеческого бытия, где телесное и душевное пока неразделимы.

Глава 4. Значащие объективные факты

Значащие (осмысленные) объективные факты (sinnhafte objektive Tatbestande) — это те феномены, которые, будучи доступны нашему чувственному восприятию, информируют нас о том, что происходит в душевной жизни другого человека; таковы выражение лица, мимика, непроизвольные движения, речь, письмо, плоды творческой деятельности, осознанное целенаправленное поведение. Явления, о которых идет речь, весьма разнородны; их едва ли можно сравнивать между собой. Мысль, произведение искусства, целенаправленное действие имеют объективное значение, которое само по себе не относится к области психологии; понимание этого значения вовсе не тождественно пониманию душевной жизни в собственном смысле. Так, значение предложения мы можем понять рациональным путем, при этом вовсе не обязательно понимая того человека, который это предложение произносит: более того, нам не обязательно даже мыслить об этом человеке как о какой-то отдельной личности. Существует объективный мир духа, в котором мы движемся, вовсе не задумываясь о душе и, соответственно, не интересуясь психологическими проблемами. Все множество значащих проявлений психической жизни подразделяется для нас на три сферы.

1. Человеческая душа непроизвольно выражает себя через тело и его движения; такие экспрессивные проявления души объективируются для наблюдателя, но не для самого человека, который с их помощью становится доступен психологическому пониманию (раздел 1).

2. Человек живет в собственном мире, последний составляют его установки, его поведение, его поступки, оказывающие воздействие на формирование его социальных взаимосвязей и той среды, которая его окружает. Суть человека раскрывается в его поступках и действиях, образующих известное ему содержание (раздел 2).

3. Человек объективирует это содержание как мир духа — в речи, творчестве, мировоззрении. Он овладевает тем, что он объективно понял произвел, сотворил и намеревается сотворить (раздел 3).

Содержание этих трех сфер занимает нас не только с психологической точки зрения; собственно говоря, поначалу оно не представляет вообще никакого психологического интереса. Его психологическое исследование требует прежде всего его внутреннего усвоения и безошибочной способности к его разумному восприятию. Помимо этого, для такого исследования не существует никаких ограничений. Многие психические аспекты происхождения высших творений человеческого разума — непроизвольные и привнесенные выразительные элементы, их возможное воздействие на психическую жизнь, их возможная роль в качестве опоры для души и т. п. — все еще могут толковаться по-разному. Сфера доступного нашему пониманию, конечно, не ограничивается отмеченными психическими аспектами; нам не следует забывать о существовании других точек зрения, согласно которым дух считается отличным от души миром значений, а человек — свободным и рациональным существом. Тем не менее, поскольку мы занимаемся психопатологией, нас интересует только проблема понимания объективного значения — в той мере, в какой это может служить предпосылкой адекватного психологического понимания другого человека. В области психологии экспрессии прямое восприятие другого человека через его внешние проявления и речь всецело зависит от уровня культурного развития и кругозора врача-психопатолога. Неудивительно, что многие удовлетворяются обычными банальностями, тогда как другие остро ощущают ограниченность собственной способности к пониманию, невозможность для себя проникнуть в чужую душу: они улавливают многое из того, что происходит в психической жизни другого человека, но из-за неуверенности в своих силах не могут постичь ее.

Во всех трех областях значащих объективных фактов мы можем наблюдать отдельные частные элементы, принадлежащие по существу к той целостности, которая, в отличие от единичного объективного факта. недоступна нашему восприятию. В применении к экспрессивным проявлениям эта целостность есть бессознательный уровень развития (или Уровень формы, Forinniveau, по Л. Клагесу); в применении к бытию человека в его собственном мире она есть цельный образ этого мира (Weltgestali), наконец, в применении к объективированию посредством знания и творческой деятельности она представляет собой цельность индивидуального духа (Totalitat eines Geistes).

Каждая из перечисленных сфер характеризуется собственным принципом; тем не менее в основном они развиваются совместно. Например признак экспрессивности, доминирующий в первой из них, достаточно отчетливо выступает и в двух остальных. В мире может объективно существовать содержание мышления, цель или практическое намерение но с психологической точки зрения «чистый» разум или «чистая» цель — это лишь фикции. Любые проявления психического пронизаны экспрессивной атмосферой; мысли высказываются тем или иным образом, с различной интонацией голоса, в различной манере; цели также достигаются по-разному, в зависимости от специфического типа соматических движений или специфического типа поведения, приспособленного к конкретной ситуации. Далее, мысль или цель принадлежит данной и только данной личности; возможно, она выражает ее истинную сущность или свойственный только ей образ мышления. «Проявление способности», будучи само по себе чем-то посторонним по отношению к экспрессии, приобретает у каждой отдельной личности определенный экспрессивный оттенок: моторика превращается в совокупность выразительных движений; речь приобретает выразительную личностную окраску и характер; наконец, работа, благодаря личностной специфике сопровождающих ее жестов, приобретает особые ритм и стиль.

Напомним фундаментальную классификацию фактов психической жизни: субъективным явлениям — переживаниям, исследованию которых служит феноменология, противопоставляются объективные явления — как лишенные психологического смысла, так и психологически значащие; первые исследуются соматопсихологией, тогда как вторые мы либо оцениваем и измеряем в рамках психологии осуществления способностей, либо понимаем их в качестве экспрессивных психических проявлений (психология экспрессивных проявлений, Ausdruckspsychologie), проявлений жизни в собственном мире (психология личностного мира, Weltpsychologie), проявлений творческой деятельности (психология творчества, Werkpsychologie).

Нам свойственна психологическая потребность в том, чтобы придавать вещам объективный смысл, кроме того, наши побуждения всегда имеют какие-то непреднамеренные и импульсивные основания. Эта первичная импульсивность подразделяется на:

1. Экспрессивные побуждения в узком смысле непроизвольной, бесцельной потребности «дать выход» душевным порывам. Степень выраженности этой потребности варьирует у различных людей и рас.

2. Потребность в демонстрации собственного «Я», в которой содержится элемент частичной преднамеренности: демонстрируя себя, человек утверждает свою значимость либо в глазах какого-либо реального или воображаемого наблюдателя, либо в собственных глазах. Эта демонстрация собственного «Я» служит одной из фундаментальных характеристик любого человека и неотъемлемым позитивным фактором его жизни. Но такая демонстрация может быть обманчивой: формы, сцены, жесты могут перестать быть непосредственными проявлениями жизни «Я» и зажить своей жизнью. В качестве изменчивых мгновенных проявлений или неподвижной маски они замещают самое жизнь.

3. Потребность в коммуникации. Людям свойственно стремление К общению и взаимопониманию. Поначалу существует только потребность в понимании объективного содержания, связанных с объектами суждений, практических целей и практических теорий. Затем возникает потребность в душевном общении. Удивительным, загадочным, всегда готовым к употреблению средством для этой цели служит язык.

4. Стремление к активной деятельности, к целенаправленному поведению, к овладению ситуациями и задачами. Всем этим четырем формам первичной импульсивности изначально присуща известная осмысленность. и этим они отличаются от чисто витальных стремлений и порывов.

Для всего, что относится к области объективного и имеет для нас какой-то смысл, действительно следующее правило: наиболее поучительны необычные, богато дифференцированные, сложные случаи, которые проливают свет на все остальное. Опыт обогащается не столько благодаря умножению числа случаев, сколько благодаря проникновению в глубь каждого отдельного случая. Соответственно, значимость каждого отдельного случая оценивается на основании принципа, существенно отличающегося от того, с которым мы имеем дело в области соматической медицины, где случай — это всегда «случай чего-то». В психологическом исследовании экспрессии случай сам по себе может иметь исключительно важное значение в качестве неповторимого образца.

Раздел 1

Экспрессивные проявления душевной жизни в форме соматических движений (психология экспрессивных проявлений — Ausdruckspsychologie)

А) Сопровождающие явления соматической жизни и экспрессия душевной жизни

Б) Понимание экспрессии

В) Технический аспект исследований

Г) Резюме

Экспрессивные проявления могут быть подразделены следующим образом: (1) материал для физиогномики — учения об устойчивых конфигурациях лица и тела (телосложении), понимаемых как экспрессивные проявления психической жизни; (2) материал для исследования непроизвольных мимических движении, которые, безусловно, представляют собой непосредственные и быстро исчезающие проявления психической жизни; (3) материал для графологии, психолог, исследующий в качестве одного из экспрессивных проявлений психической жизни почерк, имеет перед собой жест, превращенный в своего рода застывший объект и в силу этого легко доступный исследованию.

Физиогномика

Мимика

Физиогномика — это исследование устойчивых соматических конфигураций как отличительных признаков сферы психического. Мимика — это исследование соматических движений как проявлений психической жизни. В физиогномике отсутствует принцип, обеспечивающий понятность отношения между телом и душой и способный служить нам в качестве методически надежного критерия. Что касается мимики, то здесь такой принцип присутствует. В отличие от физиогномики, мимика является областью интуиций, которые вполне можно обсуждать с научных позиций.

А) Типы соматических движений

Б) Принципы понимания мимических движений

В) Психопатологические наблюдения

Почерк

Почерк особенно удобен для исследования экспрессивных движении, поскольку он представляет собой фиксацию движения и, следовательно, сравнительно хорошо поддается объективному анализу. Симуляция обычно не играет существенной роли. У большинства людей мимика включает в себя известный элемент театральности. Существует, множество разнообразных движений — начиная от жестов смущения таких, как почесывание головы, подергивание пуговиц и т. п., которые, некоторым разновидностям смеха, призваны что-то скрыть) и кончая повседневными мимическими движениями, благодаря длительному Упражнению и привычке ставшими частью естества, — все значение которых сводится к тому, что они окружают человека стеной условно-экспрессивных проявлений, маскирующих его действительное «Я».

В гораздо меньшей мере это относится к почерку. Исследование последнего имеет тот недостаток, что для получения сколько-нибудь значимых результатов требуется устоявшийся, более или менее оформившийся почерк. Чтобы не слишком отклоняться от нашей основной темы, мы не входим в детальное обсуждение графологического понимания характера, темперамента и настроения, равно как и регулярных изменений имеющих место под воздействием различных аффектов, процессов, связанных с развитием личности, аномальных психических состояний и различных экспериментальных условий.

Подобно любым доступным пониманию явлениям, почерк может быть понят только как некая целостность; каждая отдельная особенность почерка вступает в настолько сложные связи и выказывает настолько многообразные возможности, что лишь максимально тщательный и подробный анализ способен дать нам хоть сколько-нибудь отчетливую картину. Исследование Клагеса показывает, как даже простое давление пера на бумагу при письме способно привести нас к психологии личности в целом — конечно, при условии, что мы рассматриваем прилагаемое усилие как род экспрессивного движения. Прежний метод интерпретации некоторых специфических «знаков», наблюдаемых в почерке, ныне полностью отвергнут.

Письмо душевнобольных исследовалось главным образом со стороны неврологических расстройств и с точки зрения содержания; однако оно едва ли привлекало внимание исследователей в качестве одной из форм психической экспрессии. Письмо больных прогрессивным параличом было описано достаточно давно; для него характерны пропуски и удвоения букв, смысловые ошибки, тремор и атактические явления при движении пера по бумаге. Некоторые шизофренические процессы удивительным образом отражаются в письме в форме повторения слова или буквы в тексте, который в остальных отношениях вполне связен, а также в форме фантастических украшений и орнаментов стереотипно-маньеристического свойства. Во многих случаях органического слабоумия письмо в конце концов вырождается в совершенно бесформенные каракули. Такое расстройство, как аграфия, аналогично афазии: здоровые во всех прочих отношениях пациенты больше не могут читать или записывать слова, или не могут ни того, ни другого. Больные аграфией пишут бессмысленные буквы и слоги, подобно тому как больные с сенсорной афазией говорят парафазически. При маниакальных и депрессивных состояниях письмо выказывает типичные изменения, касающиеся размера букв, давления и формы (Г. Майер [G. Meyer]: Ломер [Lomer]).

Раздел 2 Личностный мир индивида (психология личностного мира — Weltpsychologie)

Экспрессивные явления мы противопоставляем всем тем объективным психическим феноменам, смысл которых вкладывается в них индивидом, обусловливается его осознанными намерениями, реализуется им самим. Прежде чем понять самое душу, мы должны понять этот смысл. Так в доступных нашим ощущениям данных, относящихся к устной и письменной речи и поведению, мы постигаем объективный смысл, рациональное содержание, осознанную цель и эстетический аспект. Для того чтобы человек мог что-либо увидеть, необходимо наличие таких предпосылок, как способность к чувственному восприятию движения и формы и определенная достоверность впечатления; аналогично, для постижения объективных порождений психической жизни также необходим некоторый набор исходных предпосылок, а именно — широкое понимание духовного мира человека и достаточно богатый опыт. Прийти к широкому пониманию — это значит сделать первый шаг: уже после этого мы приобретаем способность к непосредственному постижению смысла как выражения данной и именно данной, отдельно взятой души. Здесь мы сталкиваемся с теми же проблемами, что и при исследовании психологии экспрессивных проявлений.

Объективированные смыслы, о которых здесь идет речь, мы подразделяем на две категории: действия в окружающем мире и порождения чисто духовного творчества. Чтобы прийти к ясным понятиям, мы прежде всего должны дать методически последовательное описание действий и творчества — по аналогии с тем, как мы описывали почерк, движения и физиогномические показатели. Чем более фундаментально содержание, с которым нам предстоит иметь дело, тем важнее для нас отвлечься от реалий повседневности и здравого смысла и обратиться к поиску подходящего понятийного аппарата и методологии (например, из области лингвистики, эстетики, гуманитарных наук и т. п.). Впрочем, вплоть до настоящего времени психопатология ограничивалась лишь самыми простыми объективными проявлениями.

Все эти объективные смыслы могут быть поняты, в частности, в аспекте непроизвольных психических проявлений; именно данный аспект сообщает им определенную «тональность», «мелодию», стиль, атмосферу. Поскольку это так, любые явления подпадают под определение репрессивных и выразительных) и, соответственно, в самом широком смысле обладают собственной выразительной «физиогномией». Сам Гете проявлял интерес к физиогномическим штудиям Лафатера (Lavater). Он расширил рамки физиогномики до такой степени, что включил в нее любые проявления человеческого:

Физиогномика «выводит внутреннее из внешнего, но что есть „внешнее» в применении к человеку? Это явно не его голая форма, не те непреднамеренные движения, которые служат знаками действующих внутри него сил и их взаимовлияний! Существует столь великое множество вещей, под воздействием которых человек меняется и которые окутывают его своеобразной пеленой: это его положение в обществе, его привычки, его имущественное положение, его одежда! Судя по всему, очень сложно, если не сказать невозможно, проникнуть сквозь все эти многочисленные слои в глубину его существа или даже обнаружить среди всех этих неизвестных и чуждых нам величин хоть какой-то устойчивый опорный пункт. Но не будем отчаиваться! Человек не просто подвергается воздействию того, что его окружает; он и сам воздействует на все это и, значит, на самого себя. Изменяясь сам, он изменяет окружающее. Одежда и утварь человека помогают нам сделать вывод о том, каков его характер. С одной стороны, человека формирует природа; с другой же стороны, человек естественным образом преобразует сам себя. Помещенный в обширную Вселенную, он строит в ее пределах собственный мирок; он устанавливает свои ограды и стены и обустраивает все по собственному образу и подобию. Его общественное положение и внешние обстоятельства могут во многом определять характер и облик его среды; но важнее всего то, как именно он позволяет собой управлять. Он, подобно иным своим собратьям, может отнестись к обустройству своего мирка безразлично, посчитав, что ему достаточно того, что есть. Безразличие может перейти в пренебрежение. Но он может также выказать активность и энергию, он может продвинуться на высшие уровни или (что менее обычно) отступить. Я надеюсь, что мне не поставят в вину эту мою попытку расширить область физиогномического исследования».

Этот органический, всеохватывающий взгляд на человека и его поведение в собственном личностном мире обеспечивает необходимую основу для любого частного анализа. Чтобы такой анализ был результативным, необходимо прежде всего дифференцировать наши понятия. Рассматривая данные по отдельности, мы различаем: поведение в форме устойчивых повадок, жестов и движений, посредством которых человек «подает» себя окружающим и себе же самому; способ формирования человеком своей среды, одежды, жилища и других компонентов; образ жизни в целом — образ действий человека и избираемые им пути, характеристики его поведения и сформированной им окружающей среды как целостных феноменов, постоянные, повторяющиеся изо дня в день формы поведения человека; преднамеренные действия, присущие данному и только данному индивиду волевые акты, направленные на достижение определенных целей и осуществляемые с полным сознанием всех возможных последствий.

Совокупность этих данных обеспечивает нам по меньшей мере некоторое представление о личностном мире больного, о том, что именно переживается им как его собственная реальность. Мы можем непосредственно уловить происшедшую с ним трансформацию, которая воздействует на облик его мира и на образ его жизни в этом мире; иначе говоря, мы можем уловить новый образ его мира как некую целостность — ту самую неповторимую целостность, которая сообщает ясность и смысл наблюдаемым разрозненным явлениям.

Анализ форм поведения человека в окружающем мире

А) Поведение

Б) Формирование окружающей среды

В) Образ жизни в целом

Трансформация личностного мира

А) Миры больных шизофренией

Б) Миры больных с навязчивыми представлениями

Раздел 3

Разновидности творческой деятельности

А) Речь

Б) Литературное творчество душевнобольных

В) Рисунки, искусство, ремесло

Проявление целостности духа в мировоззрении

А) Реализация крайностей

Б) Особые типы мировоззрения душевнобольных

А) Понимание и объяснение

Г) Границы понимания и безграничность объяснения

Мысль о том, что сфера психического предполагает понимание, а физический мир — объяснение в терминах причинности, должна быть признана поверхностной и ложной. Любое событие — независимо от того, происходит ли оно в физическом или психическом мире, — в принципе открыто для причинного объяснения; психические процессы также могут поддаваться такому объяснению. Для обнаружения причин не существует пределов; имея дело с событиями психической жизни, мы для любого из них ищем причину и следствие. Но для понимания везде существуют границы. Границы нашего понимания определяются всем тем, что может быть обозначено как субстрат сферы психического — особенностями конституции, закономерностями, согласно которым элементы психического содержания запоминаются или забываются, общей психической предрасположенностью в ее возрастном развитии и т. п. Каждая очередная достигнутая граница понимания — стимул для новой постановки вопроса о причинных связях.

Для того чтобы мыслить одновременно в психологических терминах и в терминах причинности, мы нуждаемся в элементах, которые могли бы быть восприняты как причины или следствия (в качестве причины может выступать, к примеру, событие соматической жизни, тогда как в качестве следствия — галлюцинация). Любое понятие из области феноменологии и понимающей психологии, будучи перенесено в сферу мышления причинно-следственными категориями, способно служить элементом объяснения в терминах причинности. Феноменологически целостные понятия — такие, как галлюцинация, тип восприятия и т- п-, — объясняются через соматические события. Сложные понятные взаимосвязи, в свою очередь, рассматриваются как элементы более сложного целого (например, маниакальный синдром со всем своим содержанием может рассматриваться как следствие мозгового процесса или эмоциональной травмы, вызванной смертью близкого человека и т- п.). Даже единство психологически понятных взаимосвязей, именуемое личностью, допустимо рассматривать в причинно-следственном плане как единицу или элемент, имеющий свои исходные причины, которые могут исследоваться, в частности, с точки зрения биологической генетики.

Пытаясь найти причины психических явлений, мы неизбежно мыслим о внесознательном субстрате феноменологически выделяемых элементов или понятных взаимосвязей, прибегая при этом к таким понятиям, как внесознательные диспозиции, предрасположенность, душевная конституция и внесознательные механизмы. Все эти понятия, однако, не поддаются расширению до уровня всеобъемлющих психологических

теорий, и мы можем использовать их только на правах полезных рабочих гипотез.

Любой акт понимания, относящийся к действительному событию психической жизни, непременно указывает на причинную связь. Но лишь понимание делает эту связь доступной для нас. Если помимо данных, полученных благодаря одному только пониманию, в нашем распоряжении нет ничего, что помогло бы нам установить эмпирические факты, дальнейшая спекуляция по поводу конструирования внесознательных связей становится бесполезной игрой (см. в связи с этим раздел о теориях). Если же у нас есть данные, полученные иным, помимо понимания, путем, важные причинные связи могут быть обнаружены просто как результат эмпирического исследования. С другой стороны, было бы ошибочно утверждать, что причинные отношения в психике одного человека могут быть эмпатически познаны другим человеком и что такая эмпатия приведет к открытию механизма причинности. Спекулятивная разработка внесознательных механизмов через эмпатическое понимание — это пустейшая трата времени; к сожалению, существующая специальная литература изобилует попытками такого рода. Понимание ведет к причинному объяснению не само по себе, а только в тех случаях, когда оно сталкивается с тем, что недоступно пониманию.

Д) Понимание и бессознательное

З) Психологически понятное в пространстве между доступной пониманию объективностью и тем, что не может быть понято

И) Задачи понимающей психопатологии

Истоки нашей способности понять другого и задача понимающей психопатологии

Взаимосвязи, доступные пониманию в содержательном аспекте

А) Инстинктивные влечения, их психические проявления и превращения

Б) Индивид в окружающем мире

В) Символы как содержательные элементы фундаментального знания

Фундаментальные формы понимания

А) Взаимно противоположные тенденции в психической жизни и диалектика их движения

Б) Цикличность жизни и цикличность понимания

Фундаментальные законы психологического понимания

В) Противоположности каждой отдельной пары понятны в равной степени

Г) Понимание не окончательно

Доступное пониманию само по себе не окончательно, поскольку граничит с непонятным, с миром незыблемых данностей, с наличным бытием и экзистенциальной свободой человека. Понимание, будучи соприродно тому, что составляет мир доступных пониманию объектов, также должно быть лишено какой бы то ни было окончательности (к тому же, поскольку понимание — это всегда истолкование, даже богатейший набор значащих фактических данных не может сообщить ему эмпирическую окончательность).

Доступное пониманию укоренено во внесознательных механизмах и данностях — например, в инстинктивных влечениях. Это означает, что понимание должно отталкиваться от чего-то такого, что в принципе не может быть психологически понято. Но исходный пункт, с которого начинается процесс понимания, не имеет раз и навсегда установленной локализации. Саморазвитие понятого содержания сопровождается сдвигами этого исходного пункта; даже когда понимание вплотную придвигается к границам непонятного, это не должно восприниматься как нечто окончательное, ибо, будучи однажды понят, смысл сам расширяет свои границы.

Понимание укоренено в экзистенциальной свободе, свобода, однако, постижима не сама по себе, а только в своих психологически понятных проявлениях. Соответственно, понимание не окончательно, поскольку необходимым образом сопряжено с незавершенностью всего того, что может быть понято во времени. Момент, когда экзистенциальная свобода осуществляет себя во времени, как нечто исторически конкретное, не может быть объективирован. Мы не можем постичь его как факт; но сам по себе он бесконечен, ибо в качестве экзистенциального свершения он представляет собой вечность во времени. Здесь кончается область психологически понятного.

Незавершенный, относительный характер понимания распространяется и на нашу способность предсказывать возможные действия или поведение другого человека. Вообще говоря, предсказания подобного рода отличаются значительной степенью точности; но вовсе не очевидно, что эта точность обусловлена именно пониманием. Если некая последовательность событий уже имела место, есть основания предполагать, что она повторится; эта убежденность либо проистекает из повторяемости нашего опыта, либо укоренена в экзистенциальной надежности коммуникации — в доверии, которое мы испытываем к нашим сотоварищам по судьбе. Такая абсолютная убежденность не тождественна знанию. Возможно, сама по себе она превыше убежденности, проистекающей из знания; но она обладает совершенно иной природой. Она пребывает по ту сторону всего, что может быть точно рассчитано, не подчиняется объективным закономерностям и, в противоположность безжизненной материи, непознаваема.

Д) Бесконечное истолкование

А) Понятие внесознательного механизма

Б) Психологически понятное содержание и механизмы

В сновидениях и при психотических переживаниях выявляется содержание, которое, будучи вызвано к жизни некоторыми вполне определенными механизмами, само по себе не тождественно каким бы то ни было реально присутствующим в психической жизни и более или менее постоянно действующим факторам. С другой стороны, доступное пониманию содержание психики часто — наряду с соматической болезнью, усталостью, утомлением — выступает в качестве фактора, запускающего эти механизмы в действие. Психические влечения и установки играют определенную роль даже в таком процессе, как засыпание; часто они придают внутреннему вниманию спящего определенное направление: «я хочу, чтобы мне и дальше снилось то-то и то-то» или «я не хочу, чтобы мне это снилось, я хочу проснуться». Человека можно загипнотизировать только при условии, что он сам этого хочет. Во всех психогенных реакциях в качестве решающего фактора, обусловливающего наступление соответствующего состояния, выступает именно психологически понятный аспект переживания.

В) Универсальные, постоянно действующие механизмы и механизмы, запускаемые в действие определенными психическими переживаниями

Г) Нормальные и аномальные механизмы

Вся доступная пониманию психическая жизнь осуществляется благодаря действию нормальных внесознательных механизмов. Речь об аномальных механизмах может идти в тех случаях, когда ход психических переживаний принимает гипертрофированный или совершенно новый оборот. Границы между нормой и аномалией неопределенны. За норму мы принимаем некий идеальный тип, предполагающий: а) сохранность всего комплекса психических взаимосвязей внутри доступной пониманию личности, б) возможность полноценного самопрояснения через рефлексию и связь с сознательной сферой психики и в) такое состояние сознания, при котором оно всегда поддается безусловному контролю со стороны разума.

Раздел 1

Нормальные механизмы

Б) Последействие переживаний

В) Содержание сновидений

Решающий шаг в овладении реальностью состоит в отчетливой дифференциации сна и бодрствования, равно как и смысла переживаний, соответствующих этим двум альтернативным состояниям. Как бы то ни было, сон остается универсальным явлением, свойственным любой человеческой жизни. Его можно рассматривать либо как безразличное «мнимое переживание», либо как переживание символического или пророческого характера, интерпретация которого может иметь существенно важное значение. Во сне психическая жизнь подвергается настолько значительным изменениям, что ее можно было бы считать аномальной, если бы эти изменения не были столь неразрывно связаны именно с состоянием сна. Можно сказать, что сновидение — это такое аномальное событие психической жизни, которое не вступает в противоречие с нормой; сопоставление сна и психоза — одна из давних устойчивых тем психологии.

Прежде всего феномены сна и сновидения можно анализировать с точки зрения объективных соматических факторов, обусловливающих их появление. Содержательное богатство сновидений и их частота могут рассматриваться в связи с фактором возраста (у молодых мера содержательности и частота выше, чем у старых), с глубиной сна (частота сновидений выше при «легком» сне) и т. п.

Далее, психическое бытие (psychische Dasein) тех переживаний, которые соответствуют состоянию сна — то есть способы представления объектов в сновидениях, уровни сознания во сне, изменчивость и взаимозаменяемость содержания сновидений, — может исследоваться феноменологически.

Наконец, мы можем попытаться понять содержание и смысл пережитого во сне. Вопрос о том, имеют ли сновидения доступный пониманию смысл, дискутируется на протяжении многих веков.

1. Содержание сновидений само по себе, в качестве определенного рода переживания, может представлять интерес с точки зрения духа. В сновидениях словно раскрываются глубочайшие смыслы человеческого бытия. Поэтому мы стремимся выявить типические содержательные моменты сновидений — такие, как характерные «страшные сны» или сны, в которых переживается стремление к недостижимому. Людям часто снится, будто они оказались в одиночестве в какой-то страшной пустынной местности, а все, к чему они стремились, исчезает где-то в бесконечной дали. Они блуждают по лабиринтам комнат. Характерны также сны о полетах и падении с большой высоты.

2. Мы либо трактуем бесконечное многообразие сновидений как набор случайностей и не поддающийся дешифровке хаос — и, соответственно, отбрасываем его в сторону, — либо пытаемся ответить на вопрос, почему определенные содержательные элементы в данной ситуации обнаруживаются именно у данного лица. Поиск ответа на этот вопрос и есть «толкование» сновидения; обращаясь к понимающей психологии, мы осуществляем прорыв в сферу переживаний человека, его осознанных и неосознанных целей и желаний, его характерологии и биографии, в сферу ситуаций и опыта, специфичных для данного индивида, а также тенденций, имеющих универсальное значение для психической жизни всех людей. В противоположность пониманию снов как случайных и неупорядоченных, событий Фрейд — следуя духу понимающей психологии — выдвинул концепцию их абсолютной предопределенности и осмысленности. Обе эти крайности, пожалуй, следует признать ошибочными. Некоторые содержательные элементы сновидений, вероятно, имеют смысл, не сводимый к их тривиально понимаемой связи с малозначительными событиями последних нескольких дней; судя по всему, они доступны пониманию в более фундаментальных терминах.

Представим возможные интерпретации в краткой форме вопросов и ответов:

Что означает символизация? Когда человеку снится, будто он оказался на улице голым, это значит, что с него спало одеяло. Когда человеку снится, будто он находится в пьяной компании, это значит, что он испытывает жажду. Когда человеку снится, будто он летает по воздуху, это означает переживание внезапного преодоления препятствий и трудностей, долгожданного исполнения желаний. Являющиеся во сне образы трактуются — по меньшей мере в одном из своих аспектов — как объективация чего-то иного; это «иное» выступает в сновидении в символической форме и может истолковываться как его «смысл».

Что служит предметом символизации? Г. Зильберер (Silberer) выдвигает следующую классификацию: 1) соматические стимулы (соматические феномены); 2) функциональные феномены — такие, как легкость, тяжесть, заторможенность психического состояния; 3) материальные феномены: содержание желаний, предмет устремлений. Фрейд дифференцирует желания различных «уровней»: а) неосуществленные, не предосудительные желания повседневной жизни; б) желания, которым в течение дня удалось, так сказать, «вынырнуть» на поверхность психической жизни, но которые были отторгнуты и вытеснены; в) самый глубинный уровень составляют неосознанные желания, по существу никак не связанные с повседневной жизнью и своими истоками восходящие к миру детства (таково, в частности, желание инцеста).

Какие существуют пути формирования символов и содержания снов? Символизация может происходить непосредственно и открыто — как простое образное представление мысли, как нечто самоочевидное и едва ли подлежащее сомнению. Но во фрейдовском учении о толковании сновидений этот тип символизации играет наименее существенную роль. Значительно важнее желания, отторгнутые сознанием ввиду их неприемлемости; чтобы символически осуществиться в сновидениях, такие желания принимают «замаскированный», трудно поддающийся дешифровке облик. В рамках одного образа объединяется множество символизирующих тенденций (сверхдетерминация); особого рода «цензура» трансформирует символ до такой степени, что сознание уже не может распознать его. Таков один из многих путей структурирования содержания снов.

Вместо отвлеченного обсуждения этих материй приведем (в сокращении) пример из Зильберера, проливающий свет на то, что имеется в виду.

Сон Паулы. «Египетский храм. Жертвенный алтарь. Множество людей, одетых в обычные, не церемониальные одежды. Эмма и я стоим у алтаря. Я кладу на алтарь пожелтевшую старинную рукопись и говорю Эмме: «Смотри внимательно; если то, что они говорят — правда, на бумаге выступит жертвенная кровь». Эмма недоверчиво улыбается. Мы стоим так довольно долго. Внезапно на бумаге появляется красновато-бурое пятно, принимающее форму капли. Эмма дрожит всем телом. Потом я вдруг оказываюсь в открытом поле и вижу перед собой великолепную радугу. Я зову «ее милость» (даму, при которой Паула состояла компаньонкой. — Г. 3.), чтобы показать ей это явление, но она не идет… Затем я иду по узкой дорожке, по обе стороны которой высятся стены. Я испытываю ужас, так как узкая тропинка с высокими стенами кажется бесконечной. Я кричу, но никто не приходит. Внезапно одна из стен начинает понижаться; я выглядываю поверх нее и в двух шагах вижу широкую реку, также перекрывающую мне путь. Я иду дальше и вижу вырванный с корнем розовый куст. Я хочу посадить его обратно в землю в память о себе, если я умру; я начинаю рыть землю — чистый садовый чернозем, — пользуясь камнем из стены. Посадив куст, я оглядываюсь вокруг и вижу, что стена стала совсем низкой, а за ней открываются прекрасные, залитые солнечным светом поля».

Зильберер дает сну следующее толкование: после длительного перерыва Паула возобновила половую жизнь; при этом она не использовала противозачаточных средств и, соответственно, ввиду задержки менструации стала испытывать определенное беспокойство; у нее возникли мысли о смерти, как если бы она оказалась перед лицом страшной опасности. Спустя несколько недель сама Паула — сообщившая свой сон в письме — отчасти подтвердила эту интерпретацию. Вскоре после описанного сновидения она отдалась мужчине — хотя в то время, когда ей приснился этот сон, ее занимала лишь мысль об этом. Сон отразил не реальное событие, а интенцию и связанные с нею фантазии. Что касается деталей сна, то они объясняются следующим образом: алтарь в храме — это свадебный алтарь; указание на то, что собравшиеся были не в церемониальных одеждах, в сочетании с некоторыми другими подробностями может рассматриваться как указание на отсутствие противозачаточных средств — презервативов (которые сама Паула обозначает словом Ьberzieher — «пальто»); нераскрытая рукопись — это влагалище, из которого, как предполагается, должна выступить кровь; на многократный зов никто не откликается, включая и «ее милость», — значит, менструация не настолько «милостива», чтобы начаться вовремя; пугающий проход между высокими стенами соотносится с фантастическими представлениями о «проходах» в нижней части тела, о родах. Более подробно Зильберер разбирает мотивы крови и розового куста. Нетерпеливо ожидаемая кровь — это прежде всего менструальная кровь, которая должна появиться во влагалище (на нераскрытой рукописи). Желтоватый оттенок выступившей на рукописи крови внушает Пауле беспокойство: ей кажется, будто она стареет. Отсюда — еще одна возможная интерпретация крови как образа дефлорации: Пауле хочется быть девственницей («чистым листом»), чтобы дефлорация вновь стала возможной. Розовый куст — символ сексуальности и плодовитости. Паула думает о возможной беременности. Наяву ее занимала мысль о том, что, если ей даже суждено умереть при родах, ребенок все равно должен жить. Стены — это сдерживающее начало. Разрушив их, она роет собственную могилу и тем самым дает жизнь ребенку. Зильберер (которого я здесь цитирую в отрывках) заключает: «Все это ни в коей мере не исчерпывает всех сконденсированных в этом сне взаимосвязей; их подробное рассмотрение заняло бы целую книгу».

Каковы критерии правильности интерпретации сна? Любое толкование можно сделать приемлемым, если пойти по пути ассоциирования чего угодно с чем угодно и при этом придерживаться относительно разумных взаимосвязей — тем более что в снах тривиальные моменты вполне обычны, противоречия — естественны, и к тому же в них обычно присутствует великое множество сверхдетерминаций, смысловых трансформаций и гетерогенных идентификаций (например, идентификация самого себя с содержанием сновидения и т. п.). Содержательный аспект сновидения может быть нам хорошо известен, но перед лицом безграничного многообразия возможностей его интерпретации мы нуждаемся в особого рода критериях, позволяющих выделить одну интерпретацию в качестве предпочтительной или даже однозначно верной. Поначалу мы сталкиваемся с проблемой, так сказать, вероятностного характера: следует ли нам считать совпадение известных содержательных элементов пережитого наяву с «уловленными» содержательными элементами сна чем-то случайным или, наоборот, существенно важным? (Например, в сне Паулы мотив египетского храма может натолкнуть на ассоциацию с тем, что человек, которому Паула хотела отдаться, имел обыкновение называть ее «сфинксом»). Впрочем, этот путь не слишком перспективен: ведь совершенно очевидно, что весь материал сновидения так или иначе укоренен в переживаниях, имевших место наяву. Любая попытка толкования сна заставляет нас направить свои усилия на поиск факторов, чья роль в формировании содержания сна была решающей, и на фильтрацию всякого рода случайного материала. В конечном счете все решает субъективное свидетельство самого сновидца — то, как он, проснувшись, трактует свой сон сам или позволяет трактовать его другому. Только он может сообщить определенную значимость тем оттенкам, нюансам и эмоциональным обертонам, которые неотделимы от содержательного аспекта его сна и без учета которых невозможно говорить о какой бы то ни было интерпретации, если только она не сводится к бесконечной игре чисто логических ассоциаций. Конечно, в области толкования снов было сделано множество замечательных открытий; тем не менее каждый отдельно взятый случай, как правило, содержит в себе бесконечные сложности и не поддается сколько-нибудь надежной верификации.

Вместо «правильности» (понимаемой как эмпирическое утверждение установленного de facto и действенного смысла) следовало бы говорить скорее о некоей «истинности» толкования — в той мере, в какой последнему удается преобразовать материал данного сновидения в осмысленную реальность, способную влиять на дальнейший ход психической жизни. С этой точки зрения процесс толкования снов — это не столько процесс приумножения эмпирического знания, сколько продуктивная деятельность, форма общения между интерпретатором сна и сновидцем. Это общение воздействует на все мировоззрение последнего, косвенно — к лучшему или худшему — воспитывает его, но на любой стадии способно переродиться в обычное развлечение. Так или иначе, анализируемый субъект открыт для внушений со стороны аналитика и его теоретических установок; успех зависит от того, насколько он готов соучаствовать в этом процессе.

Каково научное значение интерпретации снов? Во-первых, она может выявить универсальные механизмы, решить, есть они или их нет. Если говорить о теории Фрейда, я считаю ее построенной в основном на внесознательном материале и, ввиду невозможности какой бы то ни было верификации, не научной. Многое в ней — в частности, все, что касается психологии ассоциаций, — оставляет впечатление точного попадания в цель; тем не менее бесконечный процесс анализа содержания снов согласно одной и той же условной процедуре вскоре вырождается в довольно утомительное занятие. Во-вторых, считается, что интерпретация снов дает нам возможность проникнуть в глубь данной личности; соответственно, многие верят в то, что на этом пути мы можем лучше узнать историю болезни, нежели на пути накопления данных, сообщаемых в состоянии ясного сознания. Не исключено, что это верно для некоторых редких случаев; но нам все равно нужны дополнительные экспериментальные подтверждения. В-третьих, возникает вопрос: действительно ли благодаря толкованию сновидений мы приходим к лучшему пониманию возможных смыслов, к расширению наших духовных горизонтов! До сих пор наше понимание было самого элементарного, примитивного, тривиального свойства; в лучшем случае оно дополнялось повторным открытием фольклорно-мифологического содержания. Достижения в этом смысле кажутся мне равными нулю. В-четвертых, интерпретируя сны, мы можем постичь их общебиологический смысл. Согласно Фрейду, сновидения — это «хранители сна»: мешающие спать желания заглушаются благодаря исполнению желаний в процессе сновидения. Эту важную идею трудно оспорить; возможно, небольшая часть наших снов и вправду выполняет эту функцию.

Рассматривая проблему в целом, я могу сказать, что в принципах толкования снов есть некий элемент истины. Мои возражения касаются не столько их правильности (хотя они оставляют бесконечный простор для фантазии и бесплодной игры), сколько того преувеличенного значения, которое приписывается проблеме интерпретации сновидений как таковой. Освоив главные принципы и применив их к нескольким случаям, мы исчерпываем возможности для дальнейшего развития. Сон — это замечательное в своем роде явление; но первоначальные восторженные надежды, связанные с изучением сновидений, оказались недолговечны. Для познания психической жизни анализ сновидений почти бесполезен.

Г) Внушение

Когда у человека появляется какое-то желание, чувство, представление, установка, когда он предпринимает го или иное действие, мы обычно «понимаем» содержание происходящего в терминах известных нам качеств этого человека, устойчивых признаков его естества, сложившейся на данный момент ситуации. Если же мы, зная этого человека очень хорошо, тем не менее не можем его понять, мы стремимся выявить в происходящем «недоступный пониманию» компонент того или иного болезненного симптома. Тем не менее в сфере психического происходит множество таких событий, которые не попадают ни в одну из этих двух групп. Мы называем их «феноменами внушения» (Suggestionsphдnomene). Их содержание, конечно же, может быть понято, но не с точки зрения характера данного человека, логических или иных достаточных мотивов, а лишь в терминах особого рода психического воздействия, которое оказывают на человека другие люди, или в терминах того воздействия, которое человек — почти механически, без участия собственных личностных качеств или мотивов, кажущихся нам постижимыми или общепонятными, — оказывает на себя сам. При «реализации» феноменов внушения оппонирующие представления, мотивы или ценности отсутствуют. Суждения, чувства, установки реализуются без вопросов, некритически, без участия личностной воли или осознанно принятого решения. Под покровом гипотезы о существовании «непонятных», не поддающихся анализу механизмов внушения результирующие феномены развертываются в серию связей, которые вполне доступны пониманию — при условии, что содержательный аспект оказываемого на человека психического воздействия корреспондирует с содержательным аспектом тех явлений, которые им (этим воздействием) порождаются.

К явлениям внушения в широком понимании принадлежит невольное подражание (этого нельзя сказать о произвольном подражании, которое в каждом отдельном случае может быть понято в терминах определенных мотивов и целей). Находясь в толпе, отдельный человек утрачивает самоконтроль не потому, что сам испытывает энтузиазм, а потому, что толпа заражает его. Страсти, так сказать, распространяются вширь; именно в таком подражании друг другу кроется источник моды и обычаев. Мы безотчетно, сами того не замечая, имитируем движения, формы речи, образ жизни других людей; в подобных случаях, пока мы не имеем дела с понятным развитием нашей собственной природы, на нас воздействуют силы внушения. Психические переживания какого угодно рода, чувства, воззрения, суждения — все это может вызываться силами внушения. Особенно удивительно непроизвольное, бессознательное подражание некоторым соматическим проявлениям — например, острая боль в том месте, в котором у кого-то из ближних переломана кость, паралич или спазм при виде аналогичных страданий другого человека и т. п. Такой «рефлекс подражания» (Nachahmungsreflex) — одно из фундаментальных свойств человеческой природы.

Особый тип внушения — это внушение мнений и ценностей. Мы высказываем мнения, утверждаем ценности, принимаем установки, безотчетно, неосознанно, непреднамеренно заимствуя их у других. Эти мнения, оценки и установки нам не принадлежат, но мы ощущаем их как свои.

Все разновидности внушения, о которых говорилось до сих пор, могут оказывать свое воздействие непреднамеренно и непроизвольно, то есть без участия внушающего и без того, чтобы внушаемый что-либо заметил. Внушение, однако, может быть и преднамеренным — то есть специально осуществляться одним лицом по отношению к другому; в этом случае само понятие внушения приобретает более ограниченные рамки и оказывается применимо лишь к явлениям внешнего плана (в наиболее концентрированной форме это гипноз). Наконец, в некоторых случаях субъект внушения и сам знает о том, что он является таковым. Я чего-то хочу и жду, или я боюсь, что, несмотря на все свое знание, я не смогу защитить себя, или, скорее, именно мое знание способствует успеху внушения. Но знание этого рода, собственно говоря, уже является плодом самовнушения; это знание верующего, ожидание неизбежного.

Опытным путем показано, что производимые внушением сильные, можно сказать, драматические эффекты неотделимы от человеческой природы. В конце темного коридора подвешена матовая бусинка; испытуемому надлежит пройти по коридору и отметить момент, начиная с которого бусинка попадает в поле его зрения. Две трети испытуемых «видят» бусинку даже после ее снятия. Еще один пример: преподаватель — будто бы для того, чтобы проверить, насколько быстро распространяется по помещению запах жидкости, налитой в плотно закупоренную бутыль, — просит студентов отвернуться и льет на кусочек ваты дистиллированную воду. Одновременно он запускает секундомер. Две трети аудитории — ив первую очередь те, кто сидит на передних скамьях, — подают знак, что они почувствовали запах. Аналогичным образом достигается эффект массового гипноза, равно как и другие эффекты внушения; следует отметить, что во всех подобных случаях выявляется также и не поддающееся внушению меньшинство. Люди, составляющие это меньшинство, выказывают естественную критичность, ничего не воспринимают и не переживают и испытывают одно лишь удивление.

Самовнушение играет особую роль и может быть противопоставлено внушению со стороны. По той или иной (возможно, вполне понятной) причине в человеке пробуждается определенная идея, надежда, догадка, и ее содержание немедленно реализуется в его психической жизни. Он ждет, что вот-вот почувствует определенный запах, и тут же действительно ощущает его. Он что-то предполагает, и его предположение сразу же переходит в твердую убежденность. Он ждет, что его ушибленную руку поразит паралич, и это ожидание сбывается. В подобных случаях действует механизм, приводящий к значимым результатам только под воздействием осознанной и целенаправленной воли. Мы намереваемся проснуться в определенный час — и действительно просыпаемся минута в минуту. Мы хотим избавиться от определенного рода болевых ощущений — и они действительно исчезают. Мы хотим уснуть — и засыпаем.

Д) Гипноз

Аномальные механизмы

Патологические психические реакции

В) Обзор реактивных состояний

Г) Исцеляющее воздействие душевного потрясения

Интересно, что переживания могут не только «провоцировать» психоз, но и оказывать благоприятное — хотя и не целебное — влияние на уже существующий психоз. Сравнительно часто удавалось наблюдать

случаи, когда параноидные больные с шизофреническим процессом, попав в больницу, избавлялись от всех своих симптомов (таких, как галлюцинации, идеи преследования и т. п.). Известны также случаи, когда больные с ярко выраженными признаками кататонии благодаря сильному аффекту словно «пробуждались от глубокого сна» и излечивались от острого состояния. Бертшингер описывает следующий случай:

«Молодая женщина, которая в течение долгих недель вела себя крайне нескромно и с удовольствием появлялась на людях голой, оказавшись в лечебнице, была внезапно застигнута в этом непристойном виде неким знакомым ей прежде лицом. Она покраснела, смутилась и впервые за несколько недель смогла уснуть. После этого она оставалась спокойной и вскоре была выписана».

Существует множество субъективных сообщений самих пациентов о том, как то или иное событие оказало на них особенно благоприятное влияние в период, когда они находились в стадии излечения от острого психоза. Иногда наблюдается и явное объективное улучшение: например, больной, в течение долгого времени находившийся в ступоре, становится доступен общению, когда его посещает кто-то из близких (если такие посещения редки). Но через несколько часов прежнее состояние возвращается вновь, и болезнь продолжает развиваться своим чередом.

Нам неизвестно, на самом ли деле «силовое лечение» (Gewaltkuren) столетней давности и нынешняя шоковая терапия (с использованием инсулина и кардиазола, с имитацией предсмертного потрясения и часто повторяющимися экстремальными ситуациями) приводят к тому эффекту внушения, который принято называть «исцелением»; нам неизвестно также, до какой степени этот эффект обусловлен факторами чисто соматического, причинного порядка.

Аномальное последействие переживаний

А) Аномальное привыкание

В) Компенсации

Аномальные сновидения

А) Сновидения во время соматических заболеваний

Б) Аномальные сны при психозах

В) Содержание аномальных сновидений

Гершману и Шильдеру, по их словам, удалось обнаружить, что меланхоликам часто снятся счастливые, радостные сны и что, вообще говоря, в сновидениях ощущаются прежде всего именно те симптомы меланхолического состояния, которые не слишком наглядно проявляются наяву.

Босс предпринял исследование серий сновидений при шизофрении: от истоков процесса через все стадии развития болезни. Он выявил тенденцию к росту брутальности и неприкрытой «животности», к «ослаблению цензуры снов». «Я» утрачивает присущую ему способность к вытеснению. В моменты ремиссии сны меняются, но никогда не возвращаются в полной мере к тому уровню «нормальности», который характерен для данной личности в бодрствующем состоянии.

Босс пишет: «Мы обнаруживаем почти не отфильтрованные цензурой, бедные символами сны. Очевидное содержание снов находится в острейшем противоречии с собственными моральными установками больного. Это, однако, почти или совсем не пугает больного, не вызывает в нем страха или иных аффективных реакций в защиту «Я». Такие сны служат ранним и важным симптомом, позволяющим диагностировать шизофрению». Согласно этому же автору, грубые сексуальные сны характерны для гебефрении, агрессивные сны — для кататонии, гомосексуальные сны — для параноидных состояний.

Пример сновидения больного шизофренией на девятом году болезни: «С матерью и Анной я шел по болоту. Внезапно во мне пробудился яростный гнев против матери, и я нарочно толкнул ее в трясину, отрезал у нее ноги и сорвал с нее кожу. Затем я проследил, как она тонет в болоте, и испытал от этого некоторое удовлетворение. Когда мы собрались идти дальше, за нами погнался большой человек с ножом. Сначала он схватил Анну, потом меня, бросил нас на землю и совершил с нами половой акт. Но я вовсе не испугался; внезапно мне удалось взлететь над прекрасным ландшафтом».

До сих пор не вполне ясно, существуют ли «прогностические сны», то есть сны, предсказывающие будущее личности, а также в символической форме представляющие ее жизнь и болезнь. Представление в рамках «Я» больного прошлых, настоящих и предугадываемых психотических событий Босс обозначает термином «эндоскопические сны». Он убежден, что ему удалось обнаружить случаи таких снов при неврозах, шизофрении и органических нарушениях (сюда же он относит некоторые «сны-прорицания», которые снятся перед началом болезни).

«Больной снится наступление солнечного затмения. Бледные сумерки. Затем она видит себя стоящей посреди шумной улицы. Люди и автомобили движутся по направлению к ней задом наперед. Поравнявшись с ней, они неизменно избегают ее, ускользают от нее с постоянно возрастающей скоростью. Все проходит мимо. У нее кружится голова, и она падает без чувств. Затем она внезапно оказывается в сельском домике, в уютном помещении, освещаемом мягким светом керосиновой лампы. Спустя пару недель после этого удивительного сна у нее начался слабо выраженный шизофренический бред, продлившийся два дня. Вскоре ей удалось прийти в себя, но после приступа она стала вести себя более непринужденно и выказывать большую душевную теплоту, чем прежде, — в точности так, как предсказал ее сон».

Истерия

Доступное пониманию содержание психозов

Многое из того, что толковалось исследователями как «понятное», на деле не является таковым.

Были предприняты попытки объяснить любые аномальные явления через чувства. Возможно, в этом есть некая истина — если только термин «чувство» используется в качестве обозначения того, что соответствует ему в обыденной речи. Но едва ли выведение, к примеру, бредовых идей из чувств может иметь хоть какой-то смысл. Оставаясь на почве рациональных рассуждений, можно сказать, что бредовые идеи никчемности, греховности, обнищания доступным пониманию образом вытекают из депрессивных аффектов; предполагается, будто депрессивный больной делает заключение о существовании чего-то такого, что заставляет его быть в перманентно мрачном настроении. Бред преследования возводился к аффекту недоверия, бред величия — к эйфорическим настроениям; но нам следует отдавать себе отчет в том, что если подобным образом действительно удается понять обычные ошибки и сверхценные идеи, то этого отнюдь нельзя сказать о бредовых идеях. Кошмарные галлюцинации, являющиеся во время горячки или психоза, приписываются страхам, обусловленным какими-то иными (помимо собственно горячки или психоза) причинами. Во всех этих случаях мы, конечно, можем обнаружить отдельные доступные пониманию взаимосвязи, сообщающие нечто ценное о взаимоотношении бредового содержания и каких-то имевших место в прошлом переживаний, но не о том, откуда же все-таки берутся бредовые идеи, ложные восприятия и т. п.

Следует определить фактор, ответственный за развитие бреда. Обозначив его термином параноидный механизм, мы введем в оборот название, охватывающее самый гетерогенный материал; оно будет относиться к формированию как бредоподобных, так и собственно бредовых идей.

А) Бредоподобные идеи

В) Некорректируемость

Г) Классификация бредового содержания

Бредовое содержание издавна регистрируется и классифицируется. Оно отличается удивительным многообразием, фантастичностью и эксцентричностью. В свое время, по какому-то недомыслию, каждый отдельный тип бредового содержания расценивался как особая болезнь и получал свое, отдельное название (Гислен [Guislain]); при этом было упущено из виду, что подобного рода номенклатура бесконечна. Но совокупность содержательных элементов бреда включает ряд универсальных, повторяющихся характеристик, которые сообщают всему многообразию бредового содержания некую специфическую однородность. Мы не стремимся к демонстрации всех известных содержательных элементов; мы просто заинтересованы в выявлении основных, фундаментальных типов. В данном аспекте материал может быть рассмотрен под несколькими различными углами зрения:

1. Объективный бред и бред, сосредоточенный на собственной личности. Благодаря существованию такого универсального фактора, как общечеловеческие влечения и желания, надежды и страхи, содержание большинства бредовых конструкций находится в тесной связи с бедами и радостями отдельного человека. Почти всегда центральным пунктом бреда является сам больной. С другой стороны, изредка встречаются бредовые конструкции объективного содержания: бред об устройстве мира, о философских проблемах, об исторических событиях, не имеющих никакого отношения к личности больного. Делаются великие изобретения, ведется постоянная работа над ними, решаются проблемы квадратуры круга, трисекции угла и т. п.; с помощью числовых символов пророчески постигаются фундаментальные законы, управляющие мировыми событиями. Больной ощущает свою весомость, чувствует себя великим первооткрывателем; при этом лично для него содержательный аспект бреда почти ничего не значит. Его дни заполнены тяжелой умственной работой, имеющей для него глубокий смысл. Для него очень важно быть правым: ведь в противном случае жизнь потеряла бы для него всякий смысл; но вся работа его мысли носит объективный характер. Бредовые конструкции такого рода весьма интересны, но встречаются несравненно реже, нежели конструкции эгоцентрического плана.

2. Конкретное содержание бреда. Следующие типы бредового содержания, непосредственно связанные с человеческими бедами и радостями, встречаются особенно часто:

(а) Бред величия может относиться к происхождению больного (он из аристократического рода, он потомок королей, подкинутый в младенчестве), к его имущественному положению (он владел огромным состоянием, замками и т. п., но все это было отнято у него нечестным путем), к его способностям (он — великий изобретатель, первооткрыватель, художник, обладатель особой мудрости, одаренный вдохновением), к его общественному положению (он — советник ведущих дипломатов, истинный властелин политических судеб), (б) Бред уничижения относится к имущественному положению больного (бред обнищания), к его способностям (он слабоумен, неполноценен), к его нравственным качествам (бред греховности, самобичевания), (в) Бред преследования, больной чувствует, что он «попал на мушку», что за ним наблюдают, им пренебрегают, его презирают, над ним смеются, его травят, его околдовывают. Его преследуют власти или прокурор (за преступления, которых он не совершал), бандиты, иезуиты, масоны и т. п. Известны и такие случаи, как бред физического преследования на основе соматических воздействий (ложные ощущения); «сделанные» явления; бред о причиненной несправедливости, заговорах, чьих-то мошеннических проделках, сопровождающийся апелляцией к судебным органам, (г) Ипохондрический бред. В отличие от неврастенических жалоб на аномальное сердцебиение, головную боль, слабость, боли в разных органах, выдвигается следующее бредовое содержание: кости сделались мягкими, сердце расположено не там, где нужно, вещество тела претерпело какие-то изменения, в теле есть дыра и т. п. Известны случаи «бредовых метаморфоз»: больной превратился в какое-то животное и т. п. (д) Эротические бредовые идеи. Термином «эротомания» обозначается такая разновидность бреда, когда человеку кажется, будто его любит другое лицо, — при том, что никаких видимых признаков этого, равно как и подтверждений со стороны самого другого лица нет (бред любви, бред брака), (е) Религиозные бредовые идеи выступают в форме идей величия и уничижения: больной или больная — это пророк, Богоматерь, невеста Христова или дьявол, проклятый, Антихрист.

Описание бредовых конструкций, характерных для определенных болезненных процессов, принадлежит к сфере компетенции специальной психиатрии. Для большей ясности мы хотели бы лишь отметить, что для некоторых параноидных процессов особенно характерно такое бредовое содержание, которое касается великих мировых событий, причем сам больной выступает в качестве центра этих событий. Он «связан с целым миром»; «вся мировая история зависит от него»; он находится в центре космического круговорота, в котором играет совершенно особую, пусть даже пассивную, роль. Больной с уже достаточно развившимся бредом пишет: «Любой проблеск благополучия уничтожал меня; и так я тысячелетиями скитался по миру, неосознанно возрождаясь вновь и вновь. Основание этого восходит к сотворению мира».

3. Сопряжение противоположностей. Всякий бред понятным образом укоренен в том напряжении, которое существует между противоположностями. Фридман (Friedmann) усматривал во всех бредовых конструкциях один и тот же фундаментальный конфликт: больной переживает подавление своей воли совокупной волей сообщества. Очевидное содержание бреда — это конфликт между реальностью и собственными устремлениями человека, между требованиями со стороны среды и личными желаниями, между возвышением и униженностью. Бред неизменно объединяет внутри себя оба полюса, поэтому возвышение и униженность, бред величия и бред преследования выступают совместно. Гаупп1 описал взаимосвязь между бредом преследования и бредом величия как психологически понятное целое, обусловленное неустойчивой, хрупкой (сенситивной) конституцией личности (со склонностью к гордости, стыду, страху); при этом он выдвинул предположение, что форма бреда, как таковая, не может быть понята. Керер2 описал бред преследования и бред величия как родственные явления, составляющие понятную целостность. Независимо от того, имеем ли мы дело с шизофреническим процессом или с таким развитием личности, при котором она выказывает параноидную реакцию на жизненные конфликты, доступный пониманию элемент остается одним и тем же. Различие состоит только в характере течения процесса, форме переживания и совокупной психической феноменологии.

4. Формы параноидного отношения к окружающему. Согласно Кречмеру, существуют следующие типы параноиков: «параноики желания», «параноики борьбы» и «сенситивные параноики». Бред может выступать в качестве либо реактивного удовлетворения иллюзорных желаний, либо активного утверждения собственной правды перед лицом окружающего мира; наконец, бред может сочетать в себе идеи уничижения, преследования и другие аналогичные идеи (соотнесенные с прошлыми переживаниями и не сопровождающиеся активными действиями) с таким источником внутренней гордости, как бред величия. Вопрос о том, к какому именно типу принадлежит тот или иной случай, решается на основании этих существенных содержательных различий. Так, тюремная паранойя с ее бредоподобными фантазиями принадлежит к типу «паранойи желания», бред, апеллирующий к суду, — к типу «паранойи борьбы», а сенситивный бред отношения и бред величия — к типу «паранойи чувств».

Глава 7. Установка больного по отношению к собственной болезни.

Способность к рефлексии позволяет человеку смотреть на себя как бы со стороны; значит, больной может со стороны видеть собственную болезнь. С точки зрения наблюдающего врача психическая болезнь выглядит совершенно иначе, чем с точки зрения рефлексирующего больного. Так, человек, подвергающийся анализу на предмет душевной болезни, может считать себя совершенно здоровым; человек может считать себя больным, не имея для этого объективных оснований (что само по себе есть болезненный симптом); осознанно включая в действие собственные внутренние ресурсы, человек может оказывать позитивное или негативное воздействие на ход болезненных процессов.

В понятии «установка больного» («Stellungnahme des Kranken») объединяется множество различных фактов. С помощью всех этих фактов мы стремимся понять, как ведет себя индивид но отношению к симптомам своего заболевания. Мы наблюдаем, как нормальные личности реагируют на болезнь, так сказать, здоровой частью своего существа. Но пытаясь в каждом отдельном случае понять принятую больным установку, мы наталкиваемся на границы понимания человеком самого себя; эти границы принадлежат к важнейшим критериям для установления типологической характеристики личности и, в частности, того изменения, которое эта личность в целом испытала в ходе болезненного процесса.

(а) Понятные поведенческие реакции в ответ на внезапное начало острого психоза (растерянность, осознание происшедшей перемены)

Растерянность — это совершенно понятная реакция нормальной личности на внезапное вторжение острого психоза. Поэтому она встречается достаточно часто; в некоторых случаях она присутствует даже при самых тяжелых состояниях спутанного сознания (Verworrenheit) в качестве единственного сохранившегося признака нормальной личности (в остальных отношениях не обнаруживаемой). Явления торможения, непонимание, бессвязность, неспособность собраться с мыслями — все это вызывает одинаковую реакцию, объективно проявляющуюся в удивленном, вопрошающем выражении лица, в суетливых поисках, в явных признаках беспокойства, ошеломленности, рассеянности, а также в некоторых характерных замечаниях:

«Что это? Где я? Действительно ли я — госпожа С.? Я не знаю, чего от меня хотят! Что я должна здесь делать? Я совершенно не понимаю, что же происходит…» На это могут накладываться сомнения в истинности психотического содержания: «Действительно ли я кого-то убила? А не живы ли мои дети на самом деле?», и т. п.

Больная шизофренией (будучи все еще в относительно ясном сознании) следующим образом описала состояние растерянности в ответ на возникновение психотической ситуации:

«С каждым днем я понимаю свое положение все хуже и хуже; и с каждым днем я совершаю все больше и больше ошибок. Я совершенно не соображаю, что же я делаю; я действую чисто инстинктивно, поскольку не могу сделать верный вывод. Что это за коричневые одеяла на моей кровати? Не изображают ли они людей? Как я могу двигаться, если мой рот должен быть закрыт? Что мне делать со своими руками и ногами, если мои ногти такие белые? Должна ли я скрести? Но что? Каждую минуту все окружающее меняется; к чему эти движения сиделок, я их не понимаю и поэтому не могу ответить. Как я могу сделать что-либо правильно, если даже не знаю, что такое это «правильно»? Я мыслю гак же просто, как мыслила в то время, когда была Леонорой Б., и не могу постичь эту странную ситуацию. С каждым днем она становится все менее и менее понятной» (Grulle).

От этой чисто реактивной, понятной растерянности, ведущей свое происхождение от неспособности больного верно сориентироваться в сложившейся ситуации и постичь суть новых переживаний, следует отличать другие, генетически отличные формы растерянности; впрочем, в отдельных случаях это удается с трудом.

Различаются: (1) Паранойяльная растерянность, не сопровождающаяся помутнением рассудка. Бредовые переживания и все еще остающееся неясным содержание сознания приводят больного в состояние мучительного беспокойства. Он чувствует, что что-то случилось, он ищет и спрашивает, он не может разобраться в происходящем. Больная просит своего мужа: «Скажи же мне, что это, ведь я знаю, что что-то есть!» (2) Меланхолическая растерянность по своим речевым проявлениям напоминает реактивную. Охваченные бредом убожества и униженности, нигилистическим бредом, больные смотрят на все окружающее с тревогой, задают вопросы типа: «Почему здесь столько людей? Что означают все эти врачи? Откуда здесь столько полотенец?»

В начале душевной болезни у некоторых людей бывает жуткое ощущение происшедшего изменения (они чувствуют себя околдованными, ощущают необычайный подъем сексуальности и т. п.). К этому добавляется осознание угрозы безумия. В чем именно состоит это осознание, сказать трудно. В любом случае оно представляет собой результирующую многочисленных отдельных чувств: не простое мнение, а действительное переживание.

Женщина, страдающая периодической душевной болезнью, следующим образом описывает возникновение этих чувств в ситуациях, когда сам психоз не доставляет ей неприятных ощущений: «Меня пугает не сама болезнь, а тот момент, когда я начинаю ее чувствовать вновь и не знаю, куда она повернется на этот раз». Больной, страдающий кратковременными, но бурными психозами, пишет: «Самые страшные моменты моей жизни — это моменты перехода из состояния ясного сознания в состояние спутанности (Verwirrung), неразрывно связанные с чувством тревоги». Имея в виду продромальные явления, тот же больной говорит: «Самое жуткое в болезни то, что ее жертва не может контролировать переход от здорового к болезненному образу действий».

Часто сообщается об отмечаемых в начале болезни отдельных моментах — таких, как изолированные обманы восприятия, явное изменение уровня впечатлительности, необычная, не поддающаяся никакому контролю склонность говорить стихами (стихи словно самопроизвольно приходят на ум) и т. д. В подобных случаях, однако, мы имеем дело не с чувством какого-то всеобъемлющего изменения, а со сделанными post hoc констатациями, касающимися того, как все начиналось. На ранних стадиях процесса иногда — особенно среди относительно образованных людей — обнаруживается страх перед помешательством, сопровождающийся крайним беспокойством и попытками развеять свои опасения, проверяя и испытывая окружающих. Пример: больной отправляет палец своей подруги себе в рот, чтобы посмотреть, не выкажет ли она признаков страха. Она не боится, что он ее укусит, — значит, она считает его вполне здоровым; на какое-то время этот вывод его успокаивает.

Далее, страх перед душевной болезнью и ощущение надвигающегося безумия — это обычные, но объективно никак не обоснованные симптомы, встречающиеся, в частности, у лиц с психопатиями и слабо выраженной циклотимией — то есть у тех, кого, по существу, не приходится считать больными.

Б) Переработка воздействий острого психоза после наступления ремиссии

В) Отношение к болезни в хронических состояниях

Г) Суждение больного о своей болезни

Об установках как таковых мы можем говорить только при условии, что личность наблюдает за своими переживаниями и высказывает определенные суждения о них. Если суждение носит психологический характер, это значит, что больной сознает природу и характер своего переживания. Идеал «правильной» установки по отношению к своему переживанию — это «постижение» собственной болезни («Krankeitseinsicht»). До сих пор мы говорили о тех признаках установки больного по отношению к болезни, которые касаются содержательного аспекта болезненных явлений. Мы рассматривали реакцию больных на изменения, наступившие в их психической жизни, и пути переработки ими соответствующего содержания. Теперь перейдем к описанию тех признаков установки больного, которые дают о себе знать, когда больной, отвлекаясь от содержания, обращается к своему «Я», к своим переживаниям и спрашивает себя об их первопричине. Иными словами, он судит либо о своей болезни в целом, либо о ее отдельных сторонах. В данном случае речь идет о том, что может быть совокупно обозначено как осознание болезни и постижение болезни.

Термин осознание болезни применяется к установке больного в том случае, когда он чувствует, что болен, что претерпел изменения (и в той или иной форме выражает это свое чувство), но его осознание не распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом. Осознание болезни не включает в себя объективно верную оценку степени серьезности болезни и объективно правильное суждение о ее типологической принадлежности. Только при наличии правильного суждения обо всех симптомах, так же как и о болезни в целом с точки зрения ее типологии и степени ее серьезности, можно говорить о постижении болезни — с единственной оговоркой, что степень точности, которой можно ожидать от такого суждения, будет не выше, чем у среднего, нормального человека, принадлежащего той же культурной среде, что и больной. Ясно, что мера дифференцированности установки больного по отношению к болезни, степень точности и отчетливости его формулировок прямо пропорциональны уровню его умственного развития и образования. Установка человека, сведущего в естественных науках и психопатологии, будет совершенно иной, нежели у того, кто получил богословское или гуманитарное образование. Мы не можем оценить установку как болезненную, не учитывая среду больного. Одно и то же суждение, будучи высказано в условиях простой крестьянской семьи, может означать не более чем суеверие, тогда как в устах образованного человека оно может свидетельствовать о глубоком, устремленном в сторону слабоумия изменении личности.

1. Самонаблюдение и осознание собственного состояния. Совокупность наблюдений и суждений больного может охватывать феноменологические элементы, нарушения психического целеполагания, симптомокомплексы, личность в целом; короче говоря, наблюдения и суждения больного могут относиться к любым объектам психопатологического исследования.

Самонаблюдения больных, их внимание к собственным аномальным переживаниям, разработка ими собственных наблюдений в форме психологических суждений, с помощью которых они могут сообщить нам что-то о своей внутренней жизни, — все это принадлежит к важнейшим источникам нашего знания об аномальной психической жизни. Самонаблюдение зависит от степени заинтересованности, психологической одаренности, критичности и интеллектуального уровня больного. Но при некоторых обстоятельствах самонаблюдение может выступать в качестве мучительного симптома болезни. Какая-то сила принуждает больных все время анализировать свои переживания. Такое самонаблюдение расстраивает и прерывает все остальные функции, а его результат может быть крайне незначительным. Рефлексия над собственной психической жизнью становится чем-то навязчивым и мучительным. Подобного рода случаи порождают совершенно необоснованное мнение, будто самонаблюдение может принести вред. Уже Кант предостерегал против самонаблюдения как чего-то такого, что в конечном счете приводит к абстрактному умствованию и потере рассудка. В действительности самонаблюдение не бывает причиной болезни; скорее некоторые болезненные состояния порождают аномальный тип самонаблюдения.

Человеку свойственно осознавать собственное сознание. Мы можем чувствовать себя «оглушенными», «вялыми», можем ощущать состояние своего сознания как чрезвычайно ясное. Это последнее ощущение, как кажется, иногда достигает аномальной степени. Возможно, чувство ясновидения при шизофрении имеет сходную природу. Но при летаргическом энцефалите имеет место нечто совершенно иное:

«Я чувствую, что никогда не был до такой степени бодр перед болезнью, что мое сознание никогда не было до такой степени ясным. Возможно, это результат моего постоянного самонаблюдения, способности мгновенно осознавать малейшие мысли и движения. Любое событие моей телесной жизни — например, чихание, кашель, — а также любая мысль наполняет меня жгучим любопытством, желанием докопаться до первопричин; я пытаюсь по возможности до конца „вчувствоваться» в каждое свое состояние». Больной описывает то, что он называет «регистрацией» — процесс привлечения в область сознания всех событий соматической и психической жизни: «Эта регистрация портит мне всякую радость, всякую надежду, так как мне постоянно приходится говорить себе: вот ты радуешься, вот ты надеешься» (Mayer-Gross und Steiner).

Индивиды с низким уровнем психической дифференциации, по-видимому, всецело живут в том, что их окружает, и ничего не знают о самих себе. Проблема установки больного вообще не возникает при глубокой идиотии, достигших полного развития острых психозах, приобретенном глубоком слабоумии. В подобных случаях лучше говорить не об отсутствии осознания болезни, а об утрате личности — утрате, которая автоматически включает в себя также и потерю самосознания. Отчасти к той же категории можно отнести те примечательные в своем роде случаи органического слабоумия, при которых не осознаются даже самые тяжелые соматические расстройства.

При органических болезнях мозга (таких, как опухоль, размягчение и т. п.) развитие паралича, слепоты, глухоты или других столь же тяжелых расстройств иногда сопровождается утратой осознания дефекта. Абсолютно ослепший больной утверждает, что он прекрасно видит, с неудовольствием отвергает все попытки анализа, наконец, возмущается и помогает себе характерными — как бывает у больных с синдромом Корсакова — высказываниями; на вопрос: «Что это такое?» (часы, которые держат перед ним), он, ощупывая воздух, отвечает: «Вы видите это там… Ведь это там… Чего же вы хотите?» Он описывает какие угодно объекты — например, самого врача, — бегает, жестикулируя так, словно ему все видно, бранится, утверждает, будто стало темно и т. п. Редлих и Бонвичини показали, как подобная утрата осознания собственной болезни может быть понята в свете психических изменений общего характера (таких, как оглушение, апатия, эйфория, серьезные расстройства внимания). Соответственно, больной может на короткое время осознать, что он слеп; впрочем, он сразу же забывает об этом.

С другой стороны, природу отдельных проявлений некритичности бывает трудно выявить в тех случаях, когда отсутствие способности постичь собственную болезнь не выступает в качестве признака распада личности. Процитируем Пика: «Больной с амнестической афазией мучительно ищет нужное слово и постоянно ощущает неадекватность своей речи — тогда как больной афазией, говорящий в телеграфном стиле или инфинитивами, не испытывает никаких колебаний. Он не чувствует, что в его речи не хватает чего-то такого, что ему следовало бы найти (это относится и к случаям, когда больной осознает наличие у себя дефекта речи)». Аналогично, мы можем наблюдать парафазический поток речи у больных с сенсорной афазией, по-видимому, не сознающих, что их никто не понимает, — тогда как больные с моторной афазией произносят слова крайне редко: они стараются заговорить, но, сознавая свою неспособность, очень скоро останавливаются и прекращают всякие усилия.

2. Установки при острых психозах. Длительного и полного постижения болезни при психозе не бывает (если понимание собственной болезни сохраняется на сколько-нибудь продолжительный срок, следует говорить не о психозе, а о психопатии, то есть расстройстве личности). Отдельные феномены могут истолковываться верно, но очень многие проявления болезни проходят незамеченными; с другой стороны, имеют место болезненные чувства с ложным содержанием, что само по себе есть симптом. Например, больному, страдающему меланхолией, может казаться, будто его тело гниет, а параноику кажется, что в процесс его мышления кто-то вмешивается извне. Больные говорят: «Не знаю, безумен ли я… Я вижу что-то, но не знаю, что это: может быть, это моя фантазия?.. Я не знаю, что все это значит, может, меня околдовали?» При острых психозах случаются моменты достаточно глубокого постижения собственной болезни. Больной на мгновение приходит в себя от своих фантастических переживаний и констатирует, что он находится в больнице; он может даже попросить, чтобы его поскорее перевели в приют. Наблюдая за начальными стадиями процесса, мы иногда обнаруживаем достаточно высокую степень интуитивного постижения болезни, способность корректировать собственный бред, правильную оценку голосов и т. п.; это может показаться признаком исцеления и перехода в относительно легкое психопатическое состояние, но такое постижение болезни всегда бывает кратковременным. При случае приходится наблюдать подобного рода «светлые» промежутки, длящиеся несколько часов или дней. Иногда моменты ясного сознания наступают в самый разгар шизофренических переживаний. Впоследствии больные рассказывают: «На мгновение я снова осознал, что моя психика нарушена», или: «Внезапно я осознал, что все это было бессмыслицей». Следовательно, мера такого мгновенного постижения превосходит то, что можно было бы заключить на основании большинства высказываний:

Барышня Б. объясняла, что она не больна, а беременна, причем это не бред; ужасно, что так произошло, и будущее также ужасно. Она не знала, что делать со своим горем. Но через несколько минут она спонтанно перешла к объяснению того, как у нее всегда проходят аналогичные ситуации (у нее уже было несколько похожих фаз, которые всегда завершались улучшением).

Постижение болезни присутствует и при психопатических состояниях, когда личность больного уже почти совершенно расстроена. Фон Гебзаттель описывает больную, страдающую навязчивым синдромом:

«Она умеет отличать больное от здорового, чувствует свою раздвоенность и полагает, что в один прекрасный день вся навязчивая система «развалится, как карточный домик» или «развеется, словно призрак». Иногда «чешуя спадает с ее глаз»; после этого она «видит все совершенно ясно и естественно» и чувствует себя очень счастливой, но только на одно мгновение. Все это похоже на то, как человек, «выходя из театра, освобождается от власти сцены». Она полагает, что когда-нибудь сможет «выскользнуть» из своей болезни или «пробудиться от нее, как от сна»».

3. Установка по отношению к прошедшему острому психозу. Если, пытаясь проникнуть в истинную установку больного по отношению к своему психозу, мы не хотим обмануться относительно общей картины болезни, нам следует обратить преимущественное внимание на раскрытие сути суждений, высказываемых больным после наступления ремиссии (тогда как высказываемое во время острой фазы слишком часто дезориентирует нас). Ясная картина полного понимания собственной болезни раскрывается, в частности, на примере больных, переживших делириозное состояние, алкогольный галлюциноз или манию. Такие больные безоговорочно, не скрывая никаких симптомов, признают, что были больны. Они свободно и откровенно говорят о психотическом содержании, которое теперь сделалось для них совершенно чуждо и безразлично. Они могут беседовать о нем просто и отстраненно, даже со смехом, как о чем-то никогда им не принадлежавшем. Больные, сумевшие постичь собственное болезненное состояние, делают из этого совершенно понятные выводы: они беспокоятся о возможном рецидиве, о позоре последующей госпитализации и т. п.

Что касается других психозов — ив особенности шизофрении, — то высказываемые в связи с ними субъективно честные суждения могут поначалу оставить впечатление, будто больной действительно сумел постичь свое состояние; но при более внимательном исследовании удается показать, что это не так. Больные открыто говорят, что они пережили душевную болезнь, что они убеждены в нереальности соответствующего содержания, что теперь они чувствуют себя вполне хорошо; но они не вполне свободно говорят о некоторых содержательных элементах, а в ответ на относящиеся к последним вопросы испытывают явно неадекватное возбуждение. Они краснеют, бледнеют, потеют, дают уклончивые ответы, утверждают, что не хотят, чтобы им напоминали об этом, ибо это выводит их из равновесия. Отсюда недалеко до категорического отказа отвечать на любые вопросы. При случае удается заметить, что отдельные детали (преследование и т. п.) удерживаются в памяти как нечто реальное, и больной отпускает замечания типа: «Теоретически говоря, я сомневаюсь, было ли это действительно так или нет; но практически никаких сомнений быть не может, иначе меня навсегда заточили бы в тюрьму», и т. п. Конечно, все это далеко от полноценного постижения. Личность больного на длительное время оказывается захвачена содержанием психоза — при том, что во многих случаях для самого больного это проходит незамеченным; так или иначе, больной не в состоянии рассматривать это содержание вполне объективно, как нечто, существующее отдельно от его личности. Он может относиться к психотическому содержанию только как к какой-то тяжести, от которой нужно избавиться. В иных случаях больные не вспоминают свой острый психоз как нечто неприятное; они даже сожалеют о том, что он постепенно улетучивается из их памяти. Они не хотят лишаться богатых переживаний, внесенных в их жизнь острым психозом.

Жерар де Нерваль начинает описание своей болезни следующими словами: «Я хочу попытаться записать впечатление от длительной болезни, протекавшей в таинственных глубинах моего духа. Я не знаю, почему я использую выражение „болезнь»: ведь я никогда в жизни не чувствовал себя лучше. Иногда мне казалось, что мои силы и способности удвоились. Я ощущал, что знаю и понимаю все на свете, и бесконечно наслаждался собственным воображением. Нужно ли сожалеть об утрате всего этого, когда заново обретаешь свой так называемый разум?»

4. Установки при хронических психозах. Содержание того, что говорится при хронических психотических состояниях, часто подводит к ошибочному выводу, будто больной в значительной мере понимает свою болезнь:

Например, больные с неизлечимыми параноидными расстройствами группы dementia praecox могут делать замечания наподобие тех, которые приводятся ниже. Барышня С.: «Я страдаю от вторичной паранойи; я страдаю от галлюцинаторной паранойи того типа, который был описан Крафт-Эбингом: мне чудится, будто меня перевернули с ног на голову; доктор, я страдаю от сексуальной паранойи, мой дневник датируется 1893 годом, и тогда у меня не было никакой dementia praecox». На вопрос о том, болен ли он, рабочий С. ответил: «Мне нечего об этом сказать. Я натыкаюсь на железный занавес — неверие. С точки зрения мира это бред. Мир хочет реальности. Я ничего не могу доказать. Я держу это в себе — иначе меня сгноили бы в больнице». По истечении периода возбуждения тот же больной говорил: «Все это ничто, мнимость, фата моргана. Я верю только в то, что вижу; для современной культуры это единственный правильный принцип». Еще один больной в ответ на какие-то упреки в свой адрес говорил: «Я имею на это право, ведь я безумен».

Высказывания подобного рода вроде бы намекают на наличие у больных достаточно глубокого понимания, но на деле это иллюзия. Больные убеждены в реальности бредового содержания своей психической жизни и в то же время не делают никаких выводов из своего кажущегося понимания. Они всего лишь запомнили мысли и суждения психиатров и других людей и произносят фразы, которые для них самих не имеют никакого смысла.

(д) Решимость заболеть

Благодаря рефлексии больной может видеть себя, судить о себе, формировать себя. Но существуют и такие силы, которые действуют в прямо противоположных направлениях. Человек хочет быть прозрачен для самого себя или не видеть себя, он хочет обманываться, отгородиться от реальности. В той сфере, которая принадлежит болезни, мы обнаруживаем решимость быть больным, инстинктивное влечение к болезни — и, в противоположность этому, внутреннее обязательство быть здоровым. Волевой импульс может захватить психическую жизнь, помутить ее или, наоборот, озарить, затормозить ее или поддаться ей, развить ее в одних и подавить в других отношениях.

Когда человек заболевает — если только болезнь выступает в качестве не просто объективного биологического процесса, но и субъективного состояния, принявшего форму осознания болезни, — для него открываются все эти возможности. Осознание болезни — это не просто нечто такое, что сопровождает болезнь и служит ее отражением в сфере сознания; это действенный фактор, находящийся в реальной связи с самим болезненным состоянием.

Течение соматических заболеваний подчиняется единому шаблону: сначала появляется ощущение дискомфорта или нарушения, еще не воспринимаемое как болезнь. Суждения типа «я болен» возникают при радикальной переориентации витального самосознания; это происходит либо благодаря снижению способности к продуктивной деятельности, заставляющему человека прекратить работу, либо под воздействием того, что пришлось услышать от врача. Все, что дотоле лишь слегка раздражало и, по существу, не принималось в расчет, теперь делается важным симптомом и объектом объяснимого внимания. Человек склоняется к рассуждениям по схеме «или—или»: он или здоров, или болен. Решив считать себя здоровым, он не должен особенно беспокоиться по поводу всякого рода раздражающих симптомов; но стоит ему посчитать себя больным, как все проявления собственной непродуктивности и дискомфорта покажутся ему достаточным основанием для того, чтобы ожидать к себе внимательного отношения, ухода и лечения. В тех случаях, когда помимо явно выраженной соматической болезни в игру вступает множество взаимосвязанных соматических и психических феноменов и симптомов, фундаментальная установка больного может иметь решающее значение для дальнейшего развития болезненных проявлений.

Установка на самоконтроль в поддержании нормальной жизни, на то, чтобы не обращать на болезнь никакого внимания, — это прямая противоположность навязчивому подчинению соматической болезни и той совершенно незаметной капитуляции перед ней, которая иногда выглядит как почти целенаправленная решимость заболеть. Больные хотят сочувствия, хотят поднять вокруг себя шум, избежать выполнения тех или иных обязанностей, получить финансовую компенсацию или насладиться какими-то фантастическими радостями. Подобного рода целенаправленная решимость и склонность к капитуляции играют значительную роль при соматических заболеваниях невротической природы, а также в процессе развития pseudologia phantastica (самозабвенной фантастической лжи в сочетании с недвусмысленно вытекающим из нее поведением) и других истерических явлений. После первоначальной фазы нарочитого поведения такие больные, теперь уже помимо своей воли, оказываются захвачены болезнью, которая начинает развиваться своим путем (например, приобретая форму тюремного психоза). Человек может также капитулировать перед маниакальным возбуждением; но он может укротить его или держать его под контролем, не давая ему принять чрезмерную форму.

Некоторые люди испытывают настоящую потребность заболеть. При появлении первых же элементов болезни они всячески стараются их сохранить, лелеют их, инстинктивно говорят им «да» и при этом осознанно обращаются за медицинской помощью и выказывают заинтересованность в лечении. Болезнь становится главным содержанием их жизни, средством для того, чтобы играть роль, заставлять других прислуживать себе, извлекать выгоду из уклонения от требований, предъявляемых реальностью. Формулируя ситуацию в наиболее общих терминах, мы можем сказать, что такие люди в событиях, за которые они ответственны и с которыми они понятным образом связаны, хотят видеть лишь нечто совершенно случайное, выходящее за пределы сферы их ответственности. Есть и такие люди, которым важно быть здоровыми любой ценой — чтобы их считали здоровыми при любых обстоятельствах. Они скорее станут винить в собственном недуге самих себя, чем признают, что стали жертвой болезни. Они не позволяют развиваться нервным явлениям, так как беспрерывно пытаются уяснить себе их суть. Любые чисто причинные связи, будучи проявлениями несвободы, для них неприемлемы; они стремятся трансформировать большинство ситуаций во что-то понятное, наделенное известной степенью свободы, в нечто такое, за что они сами могут нести ответственность. При некоторых аномальных состояниях такая установка получает преувеличенное развитие; в подобных случаях запоздалое признание «болезненной» природы того или иного явления может существенно облегчить состояние больного.

К случаям, когда стремление быть больным воздействует на развитие болезненных соматических состояний, в полной мере применимо известное замечание Шарко: «Существует определенный момент между здоровьем и болезнью, когда все зависит от самого пациента».

Безусловно, психическое поведение влияет на соматические нарушения. Человеку по телефону сообщают нечто такое, что причиняет ему душевную боль. Вешая трубку, он чувствует усталость в кисти и предплечье. Когда он что-то пишет, его руку сводит судорога. Во время работы, после сна он не обращает на свое расстройство никакого внимания; расстройство исчезает, но может сохраниться и восстановиться под воздействием любого, даже самого слабого стимула. Ощущение, будто в руке «что-то стреляет», возвращается с каждой новой гнетущей, неблагоприятной ситуацией. Мебиус сообщает о больном с akinesia algera, который «всячески старался отвлечь свое внимание на какой-либо посторонний объект, поскольку полагал, что задумываться о собственном состоянии для него чрезвычайно вредно. Только непосредственно перед сном и после пробуждения у него это не получалось. Тогда он ощущал, как его мысли, так сказать, устремляются в его конечности, как последние становятся чрезвычайно чувствительными».

Кречмер попытался показать, каким образом более или менее явно выраженная волевая решимость может трансформироваться в соматические явления. Каждый из нас может наблюдать на себе, как один и тот же коленный рефлекс выражается с различной степенью интенсивности в зависимости от нашего осознанного намерения — то есть от того, решаемся ли мы его усилить или ослабить. Это нормальное событие встречается и при некоторых истерических явлениях. Вначале возникает острый аффективный рефлекс (например, дрожь, охватывающая все тело). В своей начальной кульминационной точке такой рефлекс едва ли поддается сдерживанию. Затем, однако, интенсивность рефлекса снижается, и после этого он становится вполне доступен произвольному усилению. В дальнейшем благодаря привыканию он делается все более и более настойчивым, интенсивным и, в конечном счете, не подвластным воле. Волевой импульс может усилить рефлекс на мгновение, а затем вследствие повторяемости «вкрасться» в рефлекс и остаться в нем.

Е) Смысл и возможные следствия установки по отношению к своей болезни

Б) Становление личности

В) Доступная пониманию личность и непонятное

Методы характерологического анализа

А) Осознание возможностей словесного описания

Б) Характерология и понимающая психология оперируют одним и тем же понятийным аппаратом

В) Типология как метод

Опыты разработки фундаментальной характерологической классификации

А) Индивидуальные, отдельно взятые формы

Б) Идеальные типы

В) Структура характера в целом

Г) Реальные типы

Реальные типы проистекают из ограничений, налагаемых действительностью. Классификация реальных типов пользуется идеальными концептуальными построениями из области понимающей психологии; но рано или поздно результаты эмпирического наблюдения навязывают ей единство понятного и непонятного, которое существенно запутывает дело. Недостаток сформулированных до настоящего времени реальных типов заключается в том, что сам факт их реальности вызывает сомнения. Они представляют собой компромисс между построениями понимающей психологии и теоретическими выводами из отдельных биологических наблюдений. Они удовлетворительны в тех немногих классических случаях, когда наглядно иллюстрируют «клиническую картину»; но, будучи неприменимы или неадекватны по отношению к подавляющему большинству случаев, они не обладают универсальной значимостью. Систематической классификации реальных типов, соответствующей их происхождению из непосредственно данной действительности, не существует. Реальные типы могут быть лишь перечислены. Так, Кречмер выдвинул три характерологических типа, каждый из которых колеблется между двумя противоположностями: возбудимостью и отупением (шизотимный тип), жизнерадостностью и серьезностью (циклотимный тип), взрывчатостью и флегматичностью («вязкий» тип). Категория высшего типа, в рамках которой все эти три пары противоположностей могли бы составить единство, отсутствует; в лучшем случае мы можем перечислить исходные точки зрения на то, что доступно пониманию. Существенно важно лишь то, что в основе реальных типов лежит какая-то реальность биологического порядка, которую мы с течением времени, возможно, научимся понимать (см. главу о конституции). Эта реальность совершенно отлична от явления: ведь в крайних случаях последнее может наличествовать и в отсутствие реальности — такой, какой мы ее себе представляем. Например, Люксенбургер соглашается признавать больного психопатом шизоидного типа только в тех случаях, когда имеются доказательства его кровного родства с больным шизофренией. Но существуют также случаи шизоидной психопатии, по отношению к которым соображения из области биологии наследственности неприменимы. «Если кречмеровские типы рассматривать в аспекте их биологической близости больным шизофренией, маниакально-депрессивным психозом или наследственной эпилепсией, следует признать их генотипически связанными с этими наследственными болезнями».

Нормальные и аномальные личности

I. Вариации человеческой природы

А) Вариации характерологических предрасположенностей

В) Рефлексивные характеры

II. Изменения, претерпеваемые личностью по мере развития процесса

А) Деменция, обусловленная органическими мозговыми процессами

Б) Эпилептическая деменция

В) «Деменция» при шизофрении

А) Простая причинность и обусловленные ею трудности

Б) Механизм и организм

В) Эндогенные и экзогенные причины

Г) События, обусловленные причинными факторами, как события внесознательной психической жизни

Любым причинным связям присуща следующая особенность: непонятное в них всегда проявляется как необходимое. На эмпирическом уровне можно лишь установить причинность; мы можем постичь причинность теоретически, выдвигая для нее соответствующую внесознательную основу, которая сама по себе не очевидна.

Любое исследование в области причинно-следственных отношений в силу самой природы этих отношений постепенно проникает все глубже и глубже во внесознательные основы психической жизни — тогда как понимающая психология, по определению, остается в границах сознания и кончается там, где кончается сознание. Заниматься исследованием причин — значит конструировать внесознательную основу для феноменологических единств или для психологически понятных взаимосвязей, или для того, что мы принимаем в качестве элемента или единицы, подлежащей исследованию. Поэтому нам приходится прибегать к таким понятиям, как внесознательная предрасположенность и внесознательные механизмы. Но из подобного рода понятий невозможно вывести всеобъемлющую психологическую теорию. В лучшем случае мы можем воспользоваться ими — в меру их пригодности — для сиюминутных исследовательских целей.

Здесь мы руководствуемся фундаментальным представлением, согласно которому все причинно-следственные связи и вся внесознательная субструктура психической жизни базируются на событиях соматической жизни. Внесознательное проявляется в мире только в форме соматического. Мы предполагаем, что эти соматические события происходят в мозгу и, в частности, в коре и стволе головного мозга; мы полагаем их весьма сложными биологическими процессами. Но нам все еще не удалось их обнаружить. Мы не знаем ни одного события соматической жизни, которое можно было бы с полным основанием считать специфической основой столь же специфических событий психической жизни. Грубые физические травмы, которым мы, исходя из наших наблюдений, приписываем роль причин афазии или органического слабоумия, на самом деле представляют собой не более чем разрушение факторов, оказывающих многократно опосредованное воздействие на ход событий психической жизни; по существу, значение этих факторов сводится к тому же, что и значение неповрежденных мышц как необходимого условия для осуществления произвольных действий или значение неповрежденных органов чувств как необходимого условия для восприятия внешнего мира. Все, что мы знаем о мозге, может быть классифицировано в терминах соматической физиологии; но никакие результаты наших наблюдений не поддаются оценке в чисто физиологических терминах. Сплошь и рядом при самых серьезных психических нарушениях мы обнаруживаем совершенно неповрежденный мозг или мозг, физиологическое исследование которого дает настолько незначительные (и к тому же повторяющиеся у множества различных индивидов) результаты, что на их основании едва ли можно что-либо объяснить. И наоборот, мы обнаруживаем — хотя и относительно редко — серьезные изменения коры головного мозга у лиц, вполне нормальных в психическом отношении. Многочисленные изменения в мозгу психически больных людей совершенно не характерны для специфики событий психической жизни. Даже прогрессивный паралич, рассматриваемый как единственное душевное заболевание с известной специфической мозговой патологией, не дает оснований для того, чтобы связать определенные повреждения мозга с теми или иными психическими изменениями. Прогрессивный паралич — это скорее процесс, затрагивающий нервную систему в целом, подобно атеросклерозу, рассеянному склерозу и т. п. В большинстве своем мозговые процессы обычно приводят к психическим следствиям; что касается следствий прогрессивного паралича, то они выражены с чрезвычайной интенсивностью и носят постоянный характер. При прогрессивном параличе, как и при многих других мозговых процессах, возможно наступление большинства известных психических аномалий; но при прогрессивном параличе разрушение души выступает на передний план быстрее.

Итак, хотя мы предполагаем существование соматической основы для любых событий психической жизни — как нормальных, так и аномальных, — основа эта все еще не найдена. Непосредственную основу определенных событий психической жизни ни в коем случае не следует усматривать в известных мозговых процессах. На настоящей стадии развития нашего знания позволительно пренебречь непосредственной, хотя и все еще не выявленной соматической основой и говорить о воздействии известных мозговых процессов на психическую жизнь — по аналогии с тем, как мы говорим о воздействии нарушений обмена веществ, отравлений и т. п. Это придает смысл достаточно популярному суждению, согласно которому особая психическая предрасположенность личности обусловливает конкретный тип ее психической реакции на процесс развития мозговой болезни. Считалось (и до сих пор часто считается), что одна и та же соматическая болезнь или один и тот же мозговой процесс могут вызывать в одних случаях периодический психоз, тогда как в других случаях — деменцию. Данное мнение, по существу, ни на чем не основано; с другой стороны, известно, что на один и тот же мозговой процесс один больной может реагировать прежде всего истерическими симптомами, другой — аффективными аномалиями, а третий — бессимптомным психическим расстройством. Понятно, что эти различия проявляются главным образом в начале процессов, тогда как по мере приближения к заключительным стадиям и, соответственно, по мере общего распада процессы становятся все больше и больше похожи друг на друга.

При многих психических расстройствах и психопатиях в мозгу не обнаруживается вообще ничего такого, что могло бы представлять собой непосредственную или хотя бы относительно отдаленную основу происходящих событий. И все же едва ли приходится сомневаться в том, что любое специфическое событие психической жизни должно детерминироваться чем-то столь же специфическим из области соматической жизни. Но эти соматические основания психопатии, истерии и, возможно, некоторых психозов, до сих пор относимых к разряду demen-tia praecox (шизофрении), могут мыслиться только как нечто аналогичное предполагаемым, гипотетически локализуемым в мозгу соматическим основаниям характерологических различий и различий в способностях; иначе говоря, мы, в лучшем случае, лишь в бесконечно далеком будущем сможем трактовать их как реальный объект исследований.

Изложенным здесь воззрениям противостоит другой взгляд, еще недавно весьма популярный, но в последнее время во многом утративший свое значение. Сущность этого взгляда может быть сформулирована в следующих словах: «душевные болезни — это болезни мозга» (Гризингер, Мейнерт, Вернике). Данная декларация догматична; но и простое отрицание ее также неизбежно будет содержать в себе элемент догматизма. Разъясним ситуацию еще раз. В некоторых случаях мы обнаруживаем такую связь между физическими и психическими изменениями, при которой события психической жизни могут с уверенностью рассматриваться как следствия. Далее, мы знаем, что, вообще говоря, любое психическое событие обязательно должно быть обусловлено некоторой соматической основой. «Призраков» не существует. Но нам не известно ни одно событие соматической жизни мозга, которое могло бы со всей отчетливостью рассматриваться как «оборотная сторона» столь же определенного болезненного события психической жизни. Нам известны только факторы, обусловливающие психическую жизнь; мы знаем частные причины конкретного события психической жизни, но не его причину как таковую. Соответственно, исходя из реальных возможностей и данных науки приведенную выше формулировку можно расценивать как потенциальную, хотя и весьма отдаленную перспективу исследования; но она отнюдь не указывает на реальный объект исследования. Любое обсуждение такого рода формулировок, любые попытки принципиального решения обозначенных в них проблем свидетельствуют о недостатке критического отношения к методологии. Такие формулировки исчезнут из области психиатрии достаточно скоро: ведь всякие философские спекуляции неизбежно «вымываются» из психопатологии по мере формирования у психопатологов философски зрелой системы взглядов.

С исторической точки зрения господство доктрины «душевные болезни — это болезни мозга» имело как форсирующие, так и тормозящие последствия. Оно способствовало развитию науки о мозге; в итоге любая современная психиатрическая лечебница имеет собственную анатомическую лабораторию. С другой стороны, оно мешало развитию исследований психопатологической направленности. Многие психиатры невольно поддались впечатлению, будто стоит нам обрести точное знание о мозге, как вслед за этим мы сразу же познаем психическую жизнь и ее расстройства. В итоге психопатологические исследования были объявлены ненаучными, а психопатологическое знание, добытое усилиями прежних поколений, во многом утратило свое значение. Ныне мы пришли к ситуации, при которой анатомия и психиатрия сосуществуют параллельно и независимо друг от друга.

Исходя из того, что причинно обусловленные события должны мыслиться как внесознательные, попытаемся разъяснить смысл некоторых общеупотребительных понятий.

1. Симптом. Внесознательный элемент, не доступный прямому восприятию, распознается через симптом. Любые явления психической и соматической жизни могут стать симптомами при условии, что мы будем рассматривать соответствующие им фундаментальные события с точки зрения причинности. Если в качестве внесознательного элемента выступает известный соматический процесс, психические явления суть симптомы этого процесса.

Симптомы — это такие явления, которые при каждом повторении распознаются как идентичные. На чем же основывается идентичность симптома? Для того чтобы дать обоснованный ответ на этот вопрос, следует иметь в виду учение о причинах в целом. Идентичность симптомов может основываться на идентичности экзогенных причин — таких, как яд или тип соматической болезни; она может основываться также на идентичной локализации разных болезненных процессов, воздействующих на определенный участок мозга, повреждающих, раздражающих, стимулирующих или парализующих его; далее, она может основываться на идентичной предрасположенности и т. п.

Рассматривая явления как симптомы в их причинной связи с фундаментальным событием, следует дифференцировать их по степени близости к конечной причине. Основные (первичные, осевые) симптомы отличаются от побочных (вторичных, периферических) симптомов. Аналогично, следует дифференцировать конечные причины симптомов, которые подразделяются на патогенетические (то есть, собственно говоря, генерирующие патологические явления) и патопластические (придающие явлениям соответствующую форму).

2. Органическое—функциональное. Внесознательные механизмы, мыслимые как средство причинного объяснения душевных переживаний, не могут быть прямо продемонстрированы на соматическом уровне. Мы, однако, обнаруживаем значительное число явлений, постижимых в чисто соматических терминах (то есть таких, как патологические мозговые процессы, интоксикация, органные изменения, которые, как предполагается, должны оказывать определенное воздействие на мозг) и при этом не выказывающих прямого параллелизма по отношению к событиям психической жизни; иными словами, речь должна идти не о непосредственных, а об отдаленных причинах этих событий. Психические изменения, которые могут быть приписаны соматически постижимым причинам подобного рода, обозначаются термином «органические». Современные методы либо позволяют нам обнаружить мозговые изменения при органических душевных болезнях, либо дают основание надеяться на то, что в обозримом будущем, исходя из других явлений соматического ряда, эти изменения так или иначе будут продемонстрированы. Термином «функциональные» мы обозначаем те психические изменения, для которых соматические причины не обнаруживаются и в связи с которыми пока не приходится говорить о потенциальных причинах из области соматического; предположение о существовании таких причин для функциональных изменений основывается на постулате общего характера, согласно которому без них не обходится никакое психическое расстройство.

Кроме того, оппозиция «органическое—функциональное» понимается в нескольких не связанных друг с другом смыслах. «Органическое» толкуется как морфологическое, анатомическое, проявляющееся на уровне соматических событий; «функциональное» толкуется как физиологическое, проявляющееся только в форме соматического события или действия, без морфологических изменений. Далее, под «органическим» подразумевается необратимый ход событий, неизлечимая болезнь, тогда как под «функциональным» — обратимое событие, излечимая болезнь.

Несомненно, оппозицию этих двух понятий нельзя считать абсолютной. Все, что начинается психогенно и проявляется функционально, может сделаться органическим. Органическое может проявиться в обратимом функциональном событии. Так или иначе, оппозиция «органическое—функциональное» всегда связывается с соматическими событиями.

Д) Против абсолютизации причинного знания

Е) Исследование причинно-следственных отношений: обзор

Воздействие окружающей среды

Окружающая среда постоянно влияет на все жизненные процессы, в том числе и на психическую жизнь: с психопатологической точки зрения интересны те явления, которые удается наблюдать в связи со сменой времен суток и года, погоды, климата. Конкретный тип окружающей среды не играет специфической роли в тех случаях, когда предъявляемые жизнью максимальные требования приводят к полному истощению душевных сил или к перевороту в жизненных установках человека.

А) Время суток, время года, погода, климат

Б) Усталость и изнурение

А) Внутренние болезни

Б) Эндокринные нарушения

В) Симптоматические психозы

Г) Смерть

Говорить о смерти как об определенном «переживании» нельзя. Переживания могут быть только у живых людей. Как говорил Эпикур: «Если я есть, значит, смерти нет; если же есть смерть, значит, нет меня». Но переживания, испытываемые в процессе смертельной соматической болезни, принадлежат к тому же роду, что и переживания при болезнях, заканчивающихся выздоровлением (таков, например, невыносимый страх смерти при стенокардии). Этот стихийный страх смерти обусловлен соматическими причинами и встречается также у животных; то, что лежит в его основе, часто, хотя и не всегда, бывает смертельно для организма. Смерть познаваема только для человека; и страх смерти, подобно любому другому переживанию, приобретает совершенно особый аспект благодаря этому знанию, которое, возможно, как-то воздействует на ход болезни.

У Йоханнеса Ланге (Lange) читаем: «Самое важное заключается в том, хочет ли человек жить или ищет смерти как избавления. Только в первом случае борьба может быть длительной и болезненной. Особенно страшна борьба не столько за воздух, сколько за то, чтобы сохранить сознание. Умирающий вновь и вновь силится вырваться из нарастающей тьмы в сознание и тем самым обрекает себя на новую агонию. Я никогда не забуду те редкостные переживания, которые мне довелось испытать, наблюдая умирающих от фосгена русских солдат, истекающего кровью боевого товарища и одного человека с больным сердцем. Насколько мне удалось понять, ход борьбы со смертью всецело зависит от характерологических свойств исходной личности. Такая смерть грозит только сильным, энергичным людям; и даже в этих случаях нарастающее отравление окисью углерода, надвигающаяся тьма, медленное угасание жизни приводят к тому, что борьба со смертью вырождается в нечто чисто соматическое».

С соматической точки зрения смерть представляет собой не внезапное событие, а достаточно медленный процесс. Внезапный скачок может наступить с потерей сознания, прекращением дыхания или деятельности сердца. Смерть наступает, когда эти состояния необратимы, — хотя многие клетки остаются живыми (и жизнь в них удается поддерживать экспериментально). Сердце продолжает биться в течение короткого времени даже после декапитации.

Но что бы ни происходило на соматическом уровне — конвульсии и т. п., — потеря сознания кладет конец любым переживаниям. Поэтому любые сообщения об умирающих относятся к их поведению перед лицом смерти, но не к смерти как таковой. Внешние проявления психической жизни умирающих — это феномены, предшествующие смерти; как таковые, они относятся к области понимающей психологии. Их описания представляют огромный интерес.

Мозговые процессы

А) Органические заболевания мозга

Б) Общие и специфические симптомы

В) История развития представлений о локализации

С) Факты, значимые с точки зрения теории локализации

Е) Спорный аспект локализации элементов сферы психического

Глава 10. Наследственность

Старые фундаментальные представления и их разъяснение на основе генеалогии и статистики

А) Наследственность как фундаментальный факт бытия

Б) Генеалогическая точка зрения

В) Статистика

Г) Единообразная и варьирующая наследственность

Наблюдения показывают, что отнюдь не всегда в рамках одной семьи из поколения в поколение передается одна и та же душевная болезнь; просто в одних семьях душевные болезни вообще встречаются чаще, нежели в других. Некоторые исследователи в связи с этим предполагают, что какой-то единообразный наследственный элемент проявляется полиморфно, то есть речь должна идти не столько о наследственной предрасположенности к определенным душевным болезням, сколько о предрасположенности к душевным болезням вообще. Этим туманным представлениям об общей предрасположенности к любым душевным болезням — представлениям, придерживаясь которых можно выстроить сколь угодно полиморфную картину трансформирующихся генетических рядов, — противостоят исследования, утверждающие единообразие наследования по меньшей мере обширных групп болезней, в рамках которых допустимы трансформации.

Зиоли обнаружил, что в пределах одной семьи аффективные расстройства — мания, меланхолия и циклотимия — взаимозаменяемы, но несовместимы с «помешательством» (Verrьcktheit). Эти данные подтвердил Форстер, обнаруживший, что синдромы группы dementia praecox (приблизительный синоним слова Verrьcktheit) и маниакально-депрессивные психозы в одной семье, как правило, не встречаются.

В связи с проблемой единообразной и варьирующей наследственности было осуществлено бесчисленное множество статистических исследований; при этом основное различение проводилось между психозами маниакально-депрессивной группы и синдромами группы шизофрении. Полученные цифры колеблются в широких пределах. Некоторые результаты взаимно противоположны. Приведем характерную сводку, обобщающую результаты, полученные рядом исследователей:

У родителей и детей:

Основываясь на собственных подсчетах, Лютер пришел к следующему выводу: психоз родителей проявляется у детей не более чем в 50 процентах случаев (при этом экзогенные заболевания не учитываются). У родителей с маниакально-депрессивным психозом почти половина детей страдает другими психозами и, в частности, шизофренией. У значительного большинства лиц, больных шизофренией, дети страдают той же болезнью; но в отдельных случаях дети таких больных заболевают маниакально-депрессивным психозом. Братья и сестры болеют одной и той же душевной болезнью в трех четвертях случаев. В пределах одной семьи сочетание маниакально-депрессивного психоза и шизофрении встречается чаще, чем сочетание какого-либо из этих двух психозов с иными разновидностями психозов. У детей психозы начинаются в более раннем возрасте, чем у родителей.

Статистика Крюгера демонстрирует преобладание варьирующей наследственности. Этот автор выступает в качестве очередного сторонника идей полиморфии, трансформирующейся наследственности и даже роста степени тяжести заболевания по мере смены поколений. Обобщая, Крюгер предлагает следующее объяснение: «У представителей разных поколений психозы обычно варьируют, тогда как братья и сестры почти всегда страдают одной и той же душевной болезнью».

С другой стороны, статистика Розы Крайхгауэр демонстрирует единообразное наследование при типических формах dementia praecox и маниакально-депрессивного психоза, то есть связь между этими двумя группами в генетическом аспекте либо вообще не выявляется, либо выявляется в очень слабой степени.

Итоги всех этих статистических исследований производят странное впечатление. Судя по всему, от данного метода вообще не приходится ждать решающих результатов. Отчасти это обусловлено трудностями, связанными со сбором материала. Между авторами сплошь и рядом обнаруживаются расхождения по поводу того, как диагностировать шизофрению и маниакально-депрессивный психоз. Для того чтобы высказать хоть что-то существенное на тему о наследственности, необходимо иметь в своем распоряжении материал, охватывающий несколько поколений; а в прежние времена врачи описывали и диагностировали болезни не так, как это делается ныне. Осуществляя подсчеты, нужно быть уверенным, что признаки, на которых они основываются, во всех случаях одинаковы; если же такая основа отсутствует, все полученные числа кажутся сомнительными. Чтобы получить по-настоящему убедительные данные о душевных болезнях, нужно знать целостные биографические описания и собственными глазами наблюдать исследуемые случаи (Курциус и Зибек [Curtius und Siebeck] говорят об «абсолютной бесполезности» выводов, основанных на опросах родственников; помимо результатов посмертного вскрытия нужно знать истории болезней, сообщения учителей, документацию, относящуюся к процессу обучения, военной службе, несчастным случаям, документы социальных и юридических служб и т. п.). Кроме того, следует иметь дело только с такими явлениями, которые безошибочно отождествляются и обозначаются многими наблюдателями. Поскольку достичь таких идеальных условий в принципе невозможно, исследователям приходится довольствоваться сложившейся убогой ситуацией. Под воздействием всеобщего интереса к проблемам наследственности за последние десятилетия удалось добиться существенного прогресса в смысле полноты описания болезней; но в силу самой природы эмпирического материала любые исследования по наследственности человека все еще жестко ограничены определенными рамками.

Чем ограниченнее постановка проблемы и материал, тем проще получить отдельные убедительные результаты, но практическая значимость этих результатов не может быть велика. Так, Раис осуществил успешный анализ наследования конституциональной предрасположенности к определенному настроению и маниакально-депрессивному психозу. Из исследования Раиса вытекает, что «при наследовании болезненных аффективных предрасположенностей потомству в значительном большинстве случаев передается не просто предрасположенность как таковая, а ее частные формы»; в особенности это относится к типичной предрасположенности к настроению и типичным циркулярным психозам. Для этих достаточно специальных нозологических форм Раису удалось выявить единообразный характер наследования; кроме того, для отдельных случаев он установил особый, типичный характер наследования. В одном из таких случаев «удалось отчетливо различить две линии: линию ярко выраженной веселости и более депрессивную линию. Обе линии встретились в предпоследнем поколении; представители нынешнего поколения обладают совершенно различной наследственностью, так что отдельные члены семьи, несмотря на близкое родство, абсолютно не похожи друг на друга».

Наследственное вещество человека проявляется не только в нем самом и в его родителях, но и во всей его семье, братьях и сестрах, родственниках. Согласно старинной поговорке, прежде чем жениться на лучшей девушке в семье, следует разобраться в том, что же представляет собой семья в целом. Это суждение основывается на опыте, из которого следует, что никакие положительные качества индивида не гарантируют от проявления в потомстве нежелательных качеств, присущих его родственникам.

Это было статистически подтверждено на примере музыкального таланта. У музыкально высокоодаренных родителей, чьи родители, в свою очередь, также обладали музыкальностью, рождаются только музыкальные дети. Что же касается детей, чьи родители музыкально одарены в равной степени, а среди дедов и бабок соотношение музыкально одаренных и лишенных музыкального таланта составляет 1:3, то они выказывают музыкальные способности лишь в половине случаев (данные Мьена [Mjцen] цитируются по Рейнелю).

Д) К проблеме первопричины душевного заболевания или причины, обусловливающей его возобновление в потомстве

Применение генетики в психопатологии

А) Фундаментальные представления

Б) Методические сложности

В) Исследования по генетике психозов

Г) Исследования по генетике психических явлений

Исследования по генетике личности (характерологии) сомнительны, ибо то, что в этой области доступно наблюдению, не обладает достаточной объективностью. Наблюдения и формулировки, которые самому исследователю кажутся точными, могут иметь ценность только при условии, что, пользуясь его описанием явлений, любой читатель придет к такому же видению объективной картины. В противном случае они так и останутся чисто субъективными построениями. Несмотря на это, генеалогическое представление отчасти доказало свою эффективность — например, в связи с психопатиями, при которых наблюдается преувеличенная оценка собственной значимости (см. работы фон Байера [Bayer], Штумпфля [Stumpf!]) и, в особенности, в связи с однояйцевыми близнецами. Сходство характерологических признаков удается показать даже для тех случаев, когда близнецы растут в совершенно разных условиях и на первый взгляд отнюдь не похожи друг на друга по своему поведению и образу жизни. Согласно методологическим критериям, выдвинутым одним из самых внимательных исследователей генетики характерологических признаков, Штумпфлем, любые попытки

изучать наследование характерологических признаков исходя из типологии характеров обречены на неудачу. Все такие попытки ведут в лучшем случае к суммарным, слишком обобщенным утверждениям, которые лишь затемняют проблему. Непременное предварительное условие заключается в точном психологическом описании каждой отдельной личности в ее отношении к семье и родственникам; но мы с самого начала совершим ошибку, если будем исходить из возможности наследования отдельных характерологических признаков (и исходить из произвольно отобранных элементов, имеющих отношение к характерологии). Попытки свести всю совокупность признаков к какому-то предполагаемому «ядру» приводят к нивелировке любых по-настоящему характерных черт (особенно по сравнению с выразительным профилем результатов, получаемых при собственно характерологическом исследовании); и эта потеря не может быть компенсирована даже в случае обнаружения каких-то единиц наследственности. Что касается фундаментальных принципов, то Штумпфль достаточно убедительно утверждает следующее: наследование характерологических признаков не может зависеть от отдельных, единичных корпускулярных генов. В любом случае неясно, чем является гипотетическая сложная единица, детерминирующая те генетические связи, которые воздействуют на формирование личности как совокупности характерологических признаков.

Исследования по генетике умственных способностей, как кажется, имеют дело с более конкретными объектами. Мы имеем в своем распоряжении отчетливо выраженные критерии — такие, например, как свидетельства успеваемости в учебе. Так, Петере (Peters) проанализировал наследование способностей, проявляющихся в процессе школьного обучения, и пришел к следующим результатам:

Эти цифры могут навести на некоторые размышления; но по существу из них можно извлечь лишь то, что наследственность в принципе играет какую-то не вполне ясную роль.

Методологически ситуация кажется еще более привлекательной, когда исследование начинается с таких проявлений способностей, которые поддаются экспериментальной проверке, то есть с данных, которые, возможно, имеют объективную ценность (ведь свидетельства об успеваемости и анкеты всегда зависят от мнения учителя или составителя анкеты). То, что «доступно проверке», доступно также и исследованию методом генетической статистики. Благодаря таким исследованиям в нашем распоряжении действительно появился значительно более убедительный материал по наследственности вообще. Но для обоснования умозрительных соображений по поводу генетики статистические комбинации сами по себе ничего не дают.

Все эти исследования снова и снова убеждают нас в решающем значении наследственности; но мы все еще очень далеки от обнаружения «основных элементов», которые могли бы быть связаны с единицами наследственности. Все явления, определяемые нами как психические (характеры, проявления способностей, одаренность и т. д.), исключительно сложны; и это с особой выразительностью обнаруживается всякий раз, когда мы начинаем размышлять об их биологических истоках. Вопрос о том, существуют ли элементарные единицы наследования психического, и если да, то каков их смысл, в применении к биологической наследственности все еще остается без ответа. В настоящее время мы не можем представить себе даже ту исходную точку, отталкиваясь от которой можно было бы предпринять поиск таких элементарных единиц.

(д) Идея«сфер наследования» («Erbkreise»)

Учение об общей предрасположенности к душевным болезням, о трансформируемости и недифференцированном полиморфизме наследования можно считать устаревшим. С точки зрения генетики и менделевских единиц наследственности кажется в высшей степени маловероятным, чтобы все формы наследственных душевных болезней были основаны на какой-то единой, общей предрасположенности. Но это вовсе не означает, что нам известно что-либо определенное об однородном наследовании четко очерченных и взаимоисключающих нозологических форм душевных болезней. Различные проявления аномалии в рамках одной и той же семьи можно считать непреложным фактом. Возникает вопрос: внутри каких достаточно ясно очерченных «сфер» существует «трансформируемая» наследственность, когда одна болезнь, так сказать, сменяет другую на правах ее эквивалента? Тот же вопрос можно задать и по-иному, в более осторожной формулировке: какие типы явлений объединены специфической общностью — общностью, заключающейся в единой частичной наследственной предрасположенности?

О сферах наследования (Erbkreise) можно говорить в двух смыслах. Во-первых, этим термином обозначаются кровнородственные связи больного (при таком понимании сфера наследования охватывает совокупную историю всех явлений, имеющих место в пределах одной кровнородственной группы). Во-вторых — и именно этот смысл интересует нас в данном случае, — под сферой наследования подразумевается группа явлений, которые, судя по всему, весьма различны, но восходят к единой гипотетической основе в рамках общего генотипа. В этом последнем значении «сфера» представляет собой понятие из области биологии наследственности, обозначающее принадлежность к некоторой совокупности взаимосвязей.

(аа) В прежние времена было принято считать, что некоторые группы заболеваний поражают целые семьи; соответственно, в особую группу были объединены некоторые соматические болезни, метаболические нарушения, психические аномалии, апоплексическая конституция и т. п. Известны невропатические семьи; известны случаи, когда в таких семьях мышечная дистрофия сопровождается умственной отсталостью и эпилепсией, а боковой амиотрофический склероз— шизофренией. Аналогичные наблюдения были осуществлены в связи с психозами и характерологическими признаками, равно как и с психопатиями всех типов. Подсчитывались статистические корреляции между типологическими характеристиками телосложения, личности, психозов, психопатической предрасположенности и соматических болезней.

Приведем примеры:

1. Братья и сестры больных шизофренией болеют туберкулезом в четыре раза чаще, чем братья и сестры лиц, у которых нет шизофрении (Люксенбургер).

С другой стороны, у больных с маниакально-депрессивными психозами вместо связи с туберкулезом выявляется связь с подагрой, ожирением, диабетом и ревматизмом.

2. Сравнивая частоту совпадения шизоидной психопатии и шизофрении у родителей и детей, Люксенбургер выявил следующие проценты, отражающие вероятность возникновения заболевания:

оба родителя нормальны 0,5

один из родителей аномален 3,2

оба родителя аномальны 8,6

ни один из родителей не шизоиден 1,3

один из родителей шизоиден 4,1

оба родителя шизоидны 12,0

Предполагается, что цифры, относящиеся к шизоидной психопатии и шизофрении, должны указывать на наличие между ними некоей общности. Нельзя сказать, чтобы результаты подсчетов выглядели как «обязательные». По мнению Люксенбургера, «очевидно, что шизоидная психопатия каким-то образом связана с шизофренией, но связь эта носит рыхлый, неоднозначный характер и „улавливается» лишь статистически». Но по поводу этих и некоторых иных коррелирующих явлений он же утверждает, что «фенотипы в принципе могут проявляться и без того, чтобы за ними просматривался тот или иной генотип; понятно, что в таких случаях они не могут считаться сферами наследования». Тем не менее «многие психопатии могут интерпретироваться как психопатии шизоидного типа, если только испытуемые находятся в кровнородственной связи с лицом, страдающим шизофренией». Люксенбургер полагает, что «в шизоидной психопатии мы ныне усматриваем самое значительное из всех проявлений частичной шизофренической предрасположенности».

С другой стороны, Штумпфль и фон Байер не обнаружили повышенной частоты психозов в пределах круга, связанного родственными связями с исследованными ими носителями психопатических расстройств.

3. Показано, что паранойя связывается со сферой наследования шизофрении согласно следующей закономерности:

Ясно, что наследственная основа в данном случае не имеет особого значения.

(бб) В течение десятилетий различались три большие сферы наследования: шизофреническая, маниакально-депрессивная и эпилептическая. Предполагалось, что полиморфизм заболеваний ограничен этими тремя сферами. В принципе они рассматривались как взаимоисключающие; считалось, что проявления какой-либо одной из них никогда не могут быть укоренены в другой.

С точки зрения больших цифр эти сферы действительно выглядят почти взаимоисключающими. Сравнивая между собой сотню наудачу отобранных братьев и сестер, Люксенбургер обнаружил, что в каждой из четырех групп — больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией и прогрессивным параличом — существенно преобладает ожидание болезни именно присущего данной группе типа. Показатель совпадений внутри каждой из сфер:

Шизофрения 6,0

Маниакально-депрессивный психоз 24,5

Эпилепсия 9,0

Прогрессивный паралич 2,3

Что касается показателей совпадений между различными сферами наследования, то они оказались незначительными:

Между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом 0,84

Между шизофренией и эпилепсией 1,87

Между шизофренией и параличом 1,28

Между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией 0,84

Между маниакально-депрессивным психозом и эпилепсией 2,42

Между маниакально-депрессивным психозом и параличом 1,46

Все случаи несовпадений нуждаются в истолковании. Простейшее из возможных объяснений заключается в том, что сферы наследования перекрываются вследствие брака между членами двух семей, принадлежащих к разным сферам; согласно другому простейшему толкованию, болезнь, характерная для иной сферы наследования, возникает вследствие мутации. Все подобные объяснения недостоверны, поскольку основываются на неясных возможностях. Еще одна интерпретация: несоответствия — это различные проявления чего-то единого, обусловленные скорее всего воздействием разных, но одинаково свойственных данной семье предрасположенностей (Anlagen), а также различных факторов окружающей среды. Можно предложить и интерпретацию прямо противоположного толка — в терминах сходных проявлений биологически гетерогенного, когда проявления элементов, в действительности принадлежащих различным наследственным предрасположенностям, приобретают сходство под воздействием тех или иных случайных сочетаний факторов конституции и внешней среды.

Известно несколько выдающихся исследований по генетике эпилепсии. Приведем некоторые данные из работ Конрада:

Среди потомства эпилептиков эпилепсией болеют 6 % (при том, что средний процент больных эпилепсией в популяции составляет 0,4). Далее, 35 % потомства больных эпилепсией выказывают психические аномалии (помимо эпилепсии у этих людей выявляются психозы, психопатии, слабоумие, преступные наклонности); этот процент возрастет до 42, если включить в него неврологические заболевания и соматически дефектные типы.

У однояйцевых близнецов процент соответствий составил 55, у разнояйцевых — 12. Вывод о том, что для возникновения эпилепсии необходимо совокупное действие нескольких генов, был сделан на основании следующего обстоятельства: при генуинной эпилепсии, развивающейся у однояйцевых близнецов, процент совпадений очень высок (86) — тогда как дети больных эпилепсией страдают той же болезнью, как уже было сказано, только в 6 % случаев.

(ев) Благодаря идее сфер наследования удается обнаружить впечатляющие в своем роде единство и взаимосвязанность событий из области генетики; установление же связи между отдельными психозами и определенными психопатиями, типами телосложения и предрасположенностью к определенным соматическим болезням, как кажется, позволяет достаточно глубоко проникнуть в самые основы жизни. Впрочем, даже самые тщательные исследования не вполне оправдывают наши ожидания. То, что первоначально могло казаться убедительным и правдоподобным, ставится под вопрос по мере обнаружения все новых и новых противоречащих моментов. За первым шагом (который, как мы уже знаем, заключался в выработке фундаментальной точки зрения и демонстрации ее ценности как основы для интересных генеалогических результатов) не последовало никакого дальнейшего развития — при том, что картина статистических корреляций для некоторых случаев обрела относительную ясность и надежность. По мере прогресса исследований их доказательность не растет, а падает. Одни и те же моменты повторяются снова и снова. Несоответствия нуждаются в объяснении; но последнее постепенно становится все более и более гипотетическим и, во всяком случае, не исключает прямо противоположных возможностей. Исходя из идеи сфер наследования, мы действительно получаем впечатляющую генеалогическую и историческую картину; но нельзя сказать, чтобы эта идея была источником общезначимого знания, которое могло бы надежно применяться на практике. Обнаруживаемые корреляции всякий раз подтверждают существование какого-то фактора, но не приближают нас к пониманию того, что именно он собой представляет.

На фоне генетических теорий был осуществлен сбор всякого рода конкретных генеалогических данных, имевший целью прояснить проблему сфер наследования. В отдельных случаях удалось выявить картину наследственных связей в пределах целых родов, на протяжении многих поколений. Было получено наглядное представление не только о диагностируемых душевных болезнях, но и о характерологии, соматической конституции, соматических заболеваниях, обо всем спектре человеческих проявлении; исходя из этого представления и имея в виду идею нозологических единств и конституции, удалось продемонстрировать взаимосвязь всех моментов, составляющих психическую и соматическую жизнь. Такая генеалогия, характеризующаяся относительно глубоким проникновением в основы жизни, оценивается неоднозначно. Она неуязвима до тех пор, пока ограничивается продуцированием историй родственных отношений и стимуляцией того интереса, который принято испытывать к любому детализированному описанию; но стоит ей начать делать общие выводы из частных наблюдений, как она — ввиду бедности материала, касающегося родственных отношений, — теряет убедительность. Мы видим нечто, мы удивляемся ему и усматриваем в нем какие-то возможности; но это «нечто» находится в точке, где ставятся вопросы, остающиеся без ответов. Существует очень сильно выраженная тенденция к обобщениям, основанным на объективной несомненности отдельных случаев; тенденция эта проявляется особенно ярко всякий раз, когда подходящих случаев много, а факты, которые им противоречат, малосущественны. Но осмысленное и чреватое многозначительными выводами наблюдение еще не может считаться законом или хотя бы более или менее отчетливо установленным правилом. Когда для целей генеалогического исследования одновременно привлекаются диагностика, характерология, исследование конституции и структурно-аналитическая типология, они должны поддерживать друг друга: ведь ни одну из перечисленных концепций, взятую отдельно от других, не приходится считать достаточно ясной и однозначной. Отдельные нозологические формы должны сами устанавливать для себя границы, конституции должны быть отчетливы, реальные характерологические типы должны обнаруживаться сами собой. Но в действительности, связывая друг с другом одни только неопределенности, мы не приходим ни к чему определенному. Предполагаемые единицы наследственности, целостные картины, принципы типичных единств — все они должны поддерживать друг друга. Таким образом, в любой момент времени мы можем выявить нечто более или менее достоверное и распространить наши фактические наблюдения вширь; но общих выводов из этого делать нельзя. По логике вещей, не должно быть разницы между тщательной реконструкцией и исследованием генеалогического древа рода и наблюдениями, имеющими характер яркого исторического анекдота.

Образец первого рода — прелестное исследование г-жи Ф. Минковской, в течение долгих лет наблюдавшей за шестью поколениями двух родственных кланов, лично посещавшей и изучавшей почти всех членов семей. В итоге ей, основываясь на взглядах Кречмера, удалось построить картину эпилептоидной конституции, ее психической и физико-биологической структуры. Образцами второго рода могут служить многочисленные случаи, описанные Мауцем, например:

«Много лет назад я увидел в варьете… крепко сбитого мужчину с широким аморфным лицом. Он не отрывал взгляда от того, что происходило на сцене; выражение флегматичной эйфории, с которой он следил за представлением, не покидало его даже в перерывах между отдельными номерами. Его вид показался мне настолько впечатляющим воплощением «липкости», что я подсел к нему и вступил с ним в беседу. Оказалось, что это мелкий страховой агент… У него не бывало припадков, но его брат из-за эпилепсии задолго до того попал в лечебницу».

Е) Исследования по близнецам

Ж) Проблема повреждения зародышевых клеток

З) Значение генетики для психопатологии вопреки отсутствию позитивных результатов

Возвращение к предварительной эмпирической статистике

Характеристика объяснительных теорий

А) Вернике

Б) Фрейд

В) Конструктивно-генетическая психопатология

Г) Сопоставление рассмотренных теорий

Напоследок обобщим все эти теории и сравним их между собой.

Вернике начинает свою теорию «извне», с мозга. Фрейд же, напротив, начинает ее «изнутри», с того, что доступно пониманию в терминах психологии. Оба они держат в поле своего зрения обширный круг фактических данных; оба абсолютизируют нечто, имеющее лишь ограниченную значимость, и распространяют свои чрезмерные обобщения на всю сферу психологии и психопатологии; оба, в конечном счете, приходят к отвлеченным построениям. Если говорить о содержании исследований и интересов этих двух ученых, то они диаметрально противоположны: Вернике занимается поиском «продуктов» мозговых процессов — продуктов, абсолютно недоступных психологическому пониманию, — тогда как Фрейд пытается понять почти любые психические расстройства исключительно изнутри; но структурно эти разновидности мышления родственны друг другу. Если они и противостоят друг другу, то в одной плоскости; они характеризуются одними и теми же ограничениями. Можно представить себе такую ситуацию, когда обе теории, так сказать, соединяются в голове у одного психиатра (и это находит свое подтверждение в случае Гросса [Gross]; кстати, как Вернике, так и Фрейд были учениками Мейнерта). Обе теории связаны с исторически значимыми именами. По-видимому, существует определенная связь между рангом исследователя и созданием теоретической доктрины. Но в научном вкладе Вернике и Фрейда, наряду с теориями, мы с самого начала усматриваем некий фактор, разъедающий всю структуру, нечто деструктивное и парализующее, душок абсурда и бесчеловечности.

Конструктивно-генетические опыты позднейшего времени — это нечто совершенно иное. Они не притязают на создание всеобъемлющей теории; в своих установках, в отличие от первых двух доктрин, они не выказывают никакого фанатизма. Иногда они кажутся вполне гуманной по духу попыткой осмысления, своего рода добродушной игрой (в том числе и в интересах больных, которые в итоге обретают некую опору на пути к постижению самих себя); или же они выглядят как проявления скептически-человеколюбивой терпимости по отношению к различным взглядам на вещи, и тогда смысл их сводится примерно к следующему: пусть интерпретации приносят облегчение, они все равно суть не более чем интерпретации.

Все эти теории, сделавшись схемами, предназначенными для постижения психической жизни во всех возможных аспектах, перестают быть «просто» теориями. То, что в целях методологической ясности мы именуем «теорией», должно быть обязательно отделено как от фактических данных, полученных в результате конкретного исследования, так и от мировоззренческого субстрата.

Критика теоретизирования как такового

А) Естественнонаучные теории как исходные модели

Б)Дух теоретизирования

В) Фундаментальные ошибки теоретизирования

Г) Неизбежность теоретических представлений в психопатологии

Постигая психическую реальность, мы неизбежно приходим к умозрительному конструированию внесознательного. Внесознательное, как не поддающийся экспериментальному исследованию биологический объект, представляет собой теоретическое допущение. Следовательно, психопатология постоянно нуждается в теориях; именно поэтому почти в каждой главе мы так или иначе касаемся той или иной теории (пусть и не особенно концентрируем на ней свое внимание). Любое теоретическое мышление непременно включает в себя определенный круг собственных, самостоятельных психологических понятий, которые должны быть поняты именно с данной, неизбежно односторонней точки зрения. Обсуждая различные теории, мы здесь специально прибегаем к подобной односторонности.

Мы осуществили классификацию теорий согласно положенным в их основу схематическим представлениям и согласно вкладу их создателей, сумевших придать соответствующим теоретическим доктринам ту или иную направленность. Теперь же зададимся вопросом о том, в чем именно состоит позитивный смысл каждой из теорий. Практическая применимость отдельных теорий ограничивается строгими рамками.

1. Теории служат упорядочению фактического материала. Благодаря теоретическим схемам мы обретаем возможность видеть многообразные вещи с единой, унифицированной точки зрения и вносим известный порядок в их описание.

2. Теории помогают формулировать проблемы. Допуская, что подлежащее наблюдению может быть постигнуто исходя из уже сконструированной теоретической основы, мы открываем для своего исследования новые пути.

3. Теории необходимы для причинного знания. Чисто психологические средства непригодны для понимания временной последовательности реалий психической жизни в их непрерывности: нам то и дело приходится восполнять промежуточные звенья, привлекая для этой цели результаты соматических исследований. Тем не менее пробелы возникают вновь и вновь. Поэтому причинное знание нуждается в теории, которая позволила бы понять непрерывный ток событий, исходя из некоей специально постулируемой для них основы. Но в психопатологии конструирование теорий все еще остается чем-то разрозненным, частичным, имеющим характер ad hoc. Мы не располагаем всеобъемлющими, по-настоящему универсальными теориями, и это характерно для любого причинного знания в психопатологии.

4. Специфические теоретические представления выказывают сродство с определенными сферами исследования. Эти представления непременно всплывают на поверхность, когда в связи с той или иной из этих сфер нам приходится мыслить в категориях причинности. Так, в экспериментальной психологии осуществления способностей развиваются теории элементов и их взаимосвязей, ассоциативных механизмов, интенциональных актов, гештальтов. В понимающей психологии развиваются теоретические представления о диссоциации, внесознательных механизмах, сдвиге (Umsetzung) и т. д.

5. Остается ответить на главный вопрос: нужна ли теория души в целом! Ответ — отрицательный; ибо в психопатологии любая теория способна объяснить лишь ограниченный круг фактических данных. Существование теории может быть оправдано только ее специфической, ограниченной полезностью, но отнюдь не потенциальным соответствием действительности тех понятий, которые она в себе содержит. Мы не можем утверждать ничего позитивного на тему о том, насколько теоретические понятия, касающиеся универсальных основ, приближаются к «реальности» или «истокам». Универсальной теории психической жизни не существует: есть лишь философия «человеческого». Именно поэтому мы то и дело задаемся одним и тем же вопросом: не есть ли всякая теория лишь заблуждение? Не являются ли теории, во всем их случайном многообразии, лишь способами описания и классификации ad hoc некоторых частных феноменов?

Д) Методологическая точка зрения на проблему теоретизирования в психопатологии

А) Основная задача

Б) Триединая природа основной задачи

В) Что может и что не может быть достигнуто при попытке решить основную задачу

Г) Энтузиазм по поводу целостности и заблуждение, которым он чреват

Истинный, неподдельный энтузиазм всегда был движущим фактором в поиске целостности. Знание стремится к последним, конечным факторам, к глубинам жизни, к постижению истоков, по отношению к которым все прочее есть всего лишь следствие. Возникает вера в возможность познания природы вещей. Этот энтузиазм оправдан в той мере, в какой он постоянно подпитывается идеями. Но стоит решить, что целое познано, как энтузиазм сразу вырождается в догматическую узость. На место идей приходит бессмысленное подчинение всего многообразия явлений двум-трем категориям — таким, как нозологическая единица, конституция и т. п.

Когда дело доходит до представления общей психопатологической картины, этот ложный энтузиазм обнаруживает тенденцию исходить из целостности как из чего-то уже познанного; он начинает с личности как соматопсихического единства, принимает важнейшие нозологические единицы как некие не требующие обоснования данности и лишь после этого адаптирует все частности к изначально постулированной обобщенной схеме. Подобное представление психопатологической картины имеет свои преимущества — такие, как широкоохватность и простота; начав с наиболее существенного и важного, мы сразу возбуждаем в других неподдельный интерес. Недостаток же состоит в том, что мы не в силах выполнить первоначальные обещания. Частности сами по себе не выводятся из целого. Нам приходится удовлетворяться громкими декларациями; в то же время фундаментальные проблемы ускользают от нас, и мы утрачиваем готовность к исследованию чего бы то ни было с непредвзятых позиций. В свое время считалось, что целое можно, так сказать, взять штурмом, овладеть им раз и навсегда; но ныне мы уже понимаем, что стоит нам обойти этап методического и критически осмысленного структурирования частностей (то есть тот этап, когда мы обращаем внимание на все, что может и должно быть «схвачено» в процессе исследования), как мы непременно упремся в тупик без надежды найти новые, обещающие выходы и обречем себя на постоянное, до бесконечности, повторение одного и того же.

Д) Познание человека как путь к открытости истинно человеческого

Е) Исследование, руководствующееся идеями

Ж) Методы типологии

З) Психограмма

Исследование, руководствующееся идеей нозологической единицы

Основные принципы дифференциации психических заболеваний

Б) Точки зрения, в соответствии с которыми определяются симптомокомплексы

В) Реальное значение симптомокомплексов

Г) Учение Карла Шнайдера о шизофренических симптомокомплексах

Современное состояние психиатрии Шнайдер рассматривает как хаос исследовательских направлений. Психопатология и соматопатология, учение о локализации, генетика, неврология трактуют природу жизненных процессов по-разному. Эта множественность взаимно отчужденных подходов осложняет выработку обобщающего взгляда на закономерности, управляющие биологическими процессами. Не существует какой-либо единой исследовательской гипотезы, которая, основываясь на интуитивном знании о сути жизненных процессов, могла бы регулировать «взаимосвязи отдельных ветвей и обеспечить возможность взаимной верификации выводов, сделанных на основе смежных подходов. Дисциплины сомневаются в достижениях друг друга; каждая из них хотела бы подтвердить, дополнить, развить другую. Но исходные точки зрения слишком разнородны для того, чтобы какая-либо отдельная дисциплина могла помочь своим „соседям» и, таким образом, способствовала бы углублению их методологии». Шнайдер полагает, что эту потребность в единой исследовательской гипотезе удается удовлетворить благодаря наблюдениям за устойчивыми симптомокомплекса-ми. Вначале мы схематически представим его учение, затем обсудим его теоретические основы и, наконец, перейдем к его критике.

(I) Схема теории. При шизофрении различаются три симптома-комплекса. Каждый из них может проявиться в чистом виде, но обычно они сочетаются либо в рамках единой синхронной картины, либо диахронически; впрочем, даже в этих случаях они развиваются параллельно и независимо друг от друга. Каждый из симптомокомплексов получает название по основному симптому:

1. Комплекс «отнятия мыслей» (Gedankenentzug), мировоззренческие и религиозные переживания — обрыв, «отнятие» мыслей — растерянность — «вкладывание» мыслей — «сделанные» переживания, как бы навязываемые человеку со стороны, или переживания, при которых воля кажется отнятой, — нарушение нормальной речи — шперрунги.

2. Комплекс «скачкообразности»: скачкообразное мышление — торможение аффектов, ослабленные влечения, недостаточность витальной динамики, эластичности и реактивности — отмирание печали и радости — состояния страха, ярости, слезливости, отчаяния — изменение телесного чувства, соматических ощущений — соматические галлюцинации.

3. Комплекс нарушенного мышления: бред значений, первичные бредовые переживания — неясное, разорванное мышление — утрата интереса к конкретным вещам и ценностям — бессвязность — неадекватные аффекты — парабулические импульсы.

Каждый из перечисленных симптомокомплексов характеризуется собственной типологией переживаний. Комплекс «отнятия мыслей» характеризуется чувством отчуждения собственных представленiiii и симптомом звучания мыслей. Комплекс нарушенного мышления характеризуется первичным бредом значений, а комплекс скачкообразности — расстройством общего чувства и телесными галлюцинациями.

Отдельные симптомы в рамках этих комплексов не выказывают каких-либо очевидных психологических или каких-либо иных взаимосвязей, нет никаких оснований утверждать, что они могут быть выведены друг из друга или поняты в терминах принадлежности друг другу. Можно говорить лишь о том, что они фактически выступают совместно. В основе их взаимосвязанности лежит изначально нормальная, но затронутая болезнью взаимосвязанность психических функций. Три симптомокомплекса соответствуют трем нормальным функциональным комплексам, в существовании которых мы убеждаемся, наблюдая за патологическими проявлениями. Эти функциональные комплексы суть своего рода биологические радикалы. Выдвигается «новая гипотеза о структуре психической жизни», гласящая, что в нормальной психической жизни события всегда объединяются в функциональные группы, представляющие собой биологически самостоятельные единства.

У психически здоровых людей функциональные комплексы теснейшим образом переплетены друг с другом. Что касается больных шизофренией, то у них каждый из функциональных комплексов может подвергнуться воздействию болезненного процесса сам по себе, безотносительно к остальным; без этого дифференциация комплексов была бы неосуществима. «Различные комплексные функциональные группы отвечают на повреждения, продуцируя взаимно независимые симптомокомплексы согласно законам, присущим каждой из этих групп по отдельности».

Таким образом, выдвигается новое понимание «элемента»: в качестве элементов всей соматопсихической жизни принимаются функциональные комплексы (устойчивые функциональные группы). «Симптомокомплекс — это, так сказать, биологический элемент психиатрии, подобно тому как атом является элементом физики и химии, а слой земной коры — элементом геологии».

Эти новые элементы не статичны, а динамичны. Комплексы оказывают воздействие друг на друга. Между ними происходит своего рода игра биологических реакций; аналогичная игра происходит и между патологическими изменениями с одной стороны и тем, что не выходит за рамки нормы, — с другой стороны. Развитие комплексов осуществляется в результате взаимодействия с окружающей средой. Благодаря патологическим событиям мы имеем возможность увидеть динамику этого развития и обрести объективную основу для умозрительной дифференциации психической жизни вообще.

Впрочем, функциональные комплексы (устойчивые функциональные группы) не являются чем-то последним и окончательным. Над ними существует некая направляющая сила, источник которой — целостность самой жизни. И все это по отдельности или вместе может подвергнуться сокрушающему воздействию шизофренического болезненного процесса.

Подведем итог. Для наблюдения решающее значение имеет то обстоятельство, что существование трех симптомокомплексов и соответствующих им функциональных комплексов удается показать в их взаимодействии под влиянием меняющихся условий. С точки зрения гипотезы решающее значение приобретает идея биологических радикалов

психической функции. Мышление, чувство, воля и все прочие категории, известные психологической науке, конструируются на основе гетерогенных биологических процессов. Но в случае с первичными функциональными комплексами мы сталкиваемся с такими жизненными процессами, которые не просто служат фоном для сознания со всем его многообразным содержанием, аффектами и влечениями; они также господствуют над сознанием и при некоторых условиях могут быть распознаны сами по себе, безотносительно к сознанию. С соматическими жизненными процессами сопоставим именно этот тип процессов, а не собственно сознание со всеми своими переживаниями.

(2) Теоретическое обоснование. Существование симптомокомплексов в первую очередь выявляется при клиническом наблюдении. Их идентификация становится возможна на основе наблюдений за редкими чистыми случаями (случаями «неполной шизофрении»), при которых проявляется только один симптомокомплекс, тогда как все остальные полностью отсутствуют. Таким образом, сочетание симптомов в пределах комплекса — это не просто умозрительная конструкция; сочетания такого рода отчетливо обнаруживаются в отсутствие симптомов, принадлежащих другим шизофреническим комплексам.

Далее, факт существования комплексов доказывается их поведением. Клиническое наблюдение позволяет обнаружить внутри отдельных комплексов частые единообразные последовательности проявления симптомов. Если говорить о терапии, то различным комплексам свойственно реагировать на лечение по-разному. Симптомокомплекс «нарушенного мышления» отвечает на лечение инсулином, комплекс «скачкообразности» — на электрошок, а комплекс «отнятия мыслей» — на трудовую терапию. В прогностическом аспекте значение трех симптомокомплексов различно. Комплекс «отнятия мыслей» выказывает тенденцию к излечению или слабо выраженной биологической активности. Что касается двух других симптомокомплексов, то в отношении их прогноз значительно менее благоприятен. Особенно тяжелый прогноз — для чистых форм синдрома «нарушенного мышления» (причем чем «чище» синдром, тем тяжелее общий прогноз).

Функциональные комплексы (устойчивые функциональные группы) не наблюдаются, а дедуцируются теоретически. Их существование гипотетично. Гипотетическое представление об их реальности поддерживается не только клиническими наблюдениями, но и историей развития индивида в период полового созревания: последовательность трех типичных фаз созревания интерпретируется как раздельное развитие трех функциональных комплексов (устойчивых функциональных групп). Гипотеза подтверждается также благодаря анализу переживаний, имеющих место в процессе засыпания, последние, подобно шизофреническим переживаниям, также варьируют в соответствии с тремя различными функциональными группами. Далее, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для каждой из групп типичны определенные метаболические явления.

Шнайдер специально отмечает, что еще невозможно говорить об окончательной верификации этих аргументов. По его мнению, эвристическая ценность гипотезы о симптомокомплексах заключается прежде всего в том, что благодаря ей мы получили возможность ставить новые вопросы; соответственно, она способствует развитию исследований по некоторым направлениям. В конечном счете только статистика докажет существование «генетического или конституционально-биологического закона, выводимого на основании подсчета отдельных случаев с некоторыми взаимосвязанными характеристиками». По аналогии с кречмеровским методом из «чистых» случаев выводятся «нозологические законы», которые затем распространяются на взаимосвязи чистых случаев, на многообразные сочетания и случаи частичной реализации. Шнайдер пока не привел ни статистических подтверждений своих выкладок, ни разъяснений по поводу того, как именно следует осуществлять подсчеты, чтобы прийти к искомому знанию. Надлежащая проверка его наблюдений возможна только в условиях клиники, в которой введена трудовая терапия.

(3) Критика. В противоположность безусловно отрицательной позиции Гохе и Крамера, не признающих реального существования симптомокомплексов, Шнайдер стремится придать проблеме симптомокомплексов позитивный смысл и сделать ее ключом к любому психиатрическому знанию. Он отвергает крепелиновскую идею нозологических единиц, которая, как он полагает, основывается на ошибочном допущении, будто классификация психозов должна быть единой независимо от того, исходит ли она из этиологических, психопатологических или патологоанатомических критериев; ведь при таком подходе факты видятся с разных точек зрения одновременно, а в отношении того, что им соответствует, царят догматические предрассудки. Шнайдеровская критика затрагивает отнюдь не центральную идею Крепелина, а лишь одну из ее схематизированных формулировок. С другой стороны, концепция самого Шнайдера — идея динамики жизненных событий как взаимодействия функциональных комплексов, управляемых жизнью в целом, — носит столь же всеобъемлющий характер. Эта концепция заслоняет от него идею нозологической единицы. Симптомокомплексы выступают, по существу, в качестве неизбежных заменителей последней. Но значение, которое им придается, основано на другой всеобъемлющей концепции, призванной объяснить структуру жизни как таковой. Комплексы ничуть не обогащают наше знание об истинной сущности шизофрении; с другой стороны, если Шнайдер прав, они могли бы помочь нам умозрительно проникнуть в глубинную структуру психической жизни. Его основная идея сообщает его труду несомненную «изюминку», отличающую его от массы других аналогичных работ.

Но центральная идея становится схемой теории, которая фактически превращается в новую догму, призванную объяснить бытие как таковое: ведь она «без всяких спекулятивных предпосылок» подчиняет некоторые изолированные жизненные процессы чисто биологическим событиям. Эта центральная теория устанавливает основные элементы жизни по аналогии с тем, как физика устанавливает атомное строение материи. Уже нет речи о поиске или утверждении «фундаментального шизофренического расстройства»; вместо этого осуществляется поиск события, имеющего фундаментальное значение как для души в целом, так и для отдельных функциональных комплексов, расстройство которых приводит к многочисленным и разнообразным психическим явлениям.

Эту идею можно признать эффективной постольку, поскольку исходя из новой гипотезы осуществляется синтез некоторого множества исследовательских усилий и фундаментальных понятий; в итоге гипотеза Шнайдера становится узловой точкой для всей современной науки. «Функции» и «комплексы явлений», догадки и прозрения, относящиеся к области генетики и биологии развития, — все это, объединяясь, выстраивается в весьма объемную картину. Последняя, в своей теоретической форме, занимает место в ряду исследований, направленных на обнаружение «радикалов» (элементов, динамических фундаментальных единиц, комплексных признаков, которые могут исследоваться как единицы наследственности).

Рассматриваемой теории присущ недостаток, общий для всех теорий, которые так или иначе претендуют на всеохватность: она зиждется на широком спектре взаимозависимых условий, наличие общих звеньев между которыми ни в одном пункте нельзя признать безусловным. Подобно другим теориям аналогичного рода, она включает в себя настолько большое число предпосылок, что в ее рамках любые факты могут получить убедительное толкование, но при этом, по существу, ничто не может быть доказано. Благодаря схемам, разработанным на основе главной идеи, теория Шнайдера способна придать исследовательским усилиям определенную направленность; но в качестве универсальной теории она неизбежно выявляет свою ошибочность.

Итак, основной вопрос заключается не в том, является ли эта новая теория симптомокомплексов правильной или ложной, а в том, добавила ли она что-либо новое к нашему знанию. Шнайдер признает, что идея Крепелина весьма способствовала приумножению клинических данных. Каковы же результаты, достигнутые к настоящему моменту благодаря концепции самого Шнайдера?

Исходный пункт для наблюдений — три шизофренических симптомокомплекса. Их реальное существование составляет основу всей теории. Различение трех симптомокомплексов находится в одном ряду со все еще не удавшимися попытками разделить шизофрению на подгруппы и особые типы нозологических единиц. Опыт крепелиновской школы можно обобщить следующим образом: было задумано собрать и описать все множество явлений, имеющих место в процессе развития отдельных заболеваний, и с самого начала дифференцировать отдельные группы dementia praecox, выделив их из общей массы. На этом пути достигались отдельные временные успехи; клинические описания часто оказывались убедительны, а при постановке диагноза использовались новые, относительно четко определенные единицы. Но в дальнейшем то и дело обнаруживались переходные и смешанные формы, что приводило к отказу от уже установленных различений. Этот негативный опыт накапливался десятилетиями; в итоге среди исследователей возобладало скептическое отношение к любым усилиям, направленным на то, чтобы выйти за пределы простого типологического описания многообразных форм, принимаемых болезнью в процессе ее развития. Метод дифференциации согласно нозологическим единицам казался бесконечным повторением бесплодных попыток, предпринимавшихся психиатрией прошлого. В настоящее время для определения нозологической единицы нужно выйти за рамки простого клинического описания типичных случаев. С нашей точки зрения, единственные способы получения доказательств — это постоянные наблюдения за большим количеством случаев и тщательно составленные, выразительно изложенные и связанные со статистикой биографические описания. Можно надеяться, что полученные таким образом результаты уже невозможно будет ни просто отбросить по истечении нескольких лет, ни незаметно «забыть» о них после публикации отдельных противоречащих им случаев. В этом ряду попыток систематизации Шнайдер ставит перед собой новую задачу. Он не стремится очертить новые нозологические единицы (равно как и дифференцировать шизофрению на отдельные подгруппы); он не стремится также описывать типичные симптомокомплексы, плавно перетекающие друг в друга и обретающие свой смысл исходя из некоей явно выраженной внутренней взаимосвязи. Его надежды связаны с обнаружением функциональных единств, составляющих как нормальную, так и шизофреническую психическую жизнь. Факт раздельного существования таких единств обнаруживается только в условиях болезни, избирательно затрагивающей то или иное из них. Поэтому Шнайдер отвергает прежние попытки, характеризуя их как «бесконечное стремление к разделению изменчивых синдромов и их воссоединению в нозологические группы, которые, как предполагается, имеют какое-то биологическое обоснование». В то же время он полагает, что идет по следу реальных биологических элементов. Но он находится лишь в начале пути. Не сталкиваемся ли мы здесь с очередной формой бесконечности? Шнайдер рассматривает свое определение трех комплексов как первый путевой столб. Его выводы чем кажутся мне убедительными. Вполне можно предположить, что комплексов в шнайдеровском смысле вообще не существует.

Как сила, так и слабость теории всецело заключаются в основном тезисе о трех симптомокомплексах и соответствующих им функциональных комплексах (устойчивых функциональных группах) —тезисе, в котором клинические наблюдения тесно переплетены с теорией. Лишь будущие наблюдения позволят точно определить, существуют ли три симптомокомплекса как поддающиеся разделению единства не только в типологическом смысле, но и в качестве отчетливо различимых реалий. Если здесь и возможны какие-либо доказательства, то только статистические — что признает и сам Шнайдер (здесь мы усматриваем момент методологической критики в отношении того, что именно может быть подсчитано и как могут интерпретироваться выявляемые корреляции). Клинический взгляд и клинические наблюдения сами по себе и в том виде, в каком они применялись доныне, не могут предоставить неопровержимых доказательств; доказательства не удается получить и с привлечением тезисов, касающихся филогенетического развития, терапии, просоночных переживаний и т. п. Каждая из таких связей сама по себе может рассматриваться как некая возможность; но никакое количественное накопление неопределенностей ни при каких обстоятельствах не перейдет в нечто определенное. В ряду клинических наблюдений особый интерес представляет опыт трудовой терапии. Только в связи с ним у нас есть основания говорить о фактических данных принципиально нового типа; что же касается пассивного наблюдения за симптомокомплексами, то оно не предоставляет в наше распоряжение качественно новых данных.

Трудно счесть случайностью то обстоятельство, что в рамках обсуждаемой теории шизофренических симптомокомплексов факты относительно редко сопоставляются со всем множеством выдвигаемых для обсуждения теоретических понятий. В этой теории представлен определенный образ мышления; подчеркивается его новизна, развивается заложенный в нем исследовательский потенциал. Следование этому образу мышления обретает черты энтузиазма, свойственного любым универсальным теориям. Конечное требование заключается в разработке «биологической психиатрии». Здесь слово «биологическая» обозначает ориентацию на жизнь как целое, а не на то или иное из ее частных проявлений — соматическое или психическое. Шнайдер справедливо отмечает: «Постулат, согласно которому наличие соматических изменений следует предполагать уже на самом раннем этапе шизофренического процесса, должен быть признан необоснованным. Недоступные переживанию функциональные детерминанты психики нельзя, забегая вперед, отождествлять с детерминантами соматической жизни; ошибочно также с самого начала представлять эти соматические детерминанты как нечто чисто морфологическое, механистически-материальное или, в лучшем случае, как некую форму энергии. Нужно освободиться от представления, будто сома, так сказать, глобально воздействует на события психической жизни. В действительности биологическая связь между событиями, происходящими, с одной стороны, в сфере соматического, а с другой — в сфере психического, совершенно отлична от наших нынешних умозрительных представлений о ней». Эта критика кажется мне совершенно справедливой; но в связи с ней возникает вопрос о том, что именно подразумевается в данном случае под термином «биологическое». Очевидно, здесь речь идет не о том, что выступает в качестве предмета биологической науки — то есть не о тех неизменно конкретных и, значит, частных материях, которые доступны исследованию; скорее речь должна идти о чем-то таком, что философия жизни стремится постичь как целостность, в рамках которой обнаруживаются и из которой проистекают все частности. Но такая целостность не является объектом исследования; это всего лишь идея исследования или философское представление об объемлющем. Мне кажется, что в этой «биологической психиатрии» биология выражает некое стремление к идее, философскую тенденцию, которая, возможно, не до конца понимает самое себя; в качестве же объекта научного исследования эта «биология» представляется лишенной должного обоснования.

Исследование, руководствующееся той или иной идеей, обретает определенную форму тогда, когда оно отвлекается от обобщающего взгляда и держится ближе к фактам. Если источник симптомокомплексов и вправду кроется в расстройствах отдельных биологических функциональных комплексов, значит, связь между явлениями, на первый взгляд оставляющими впечатление гетерогенных, с точки зрения соответствующего комплекса должна быть постижима как функциональная. Проблема состоит в следующем: как именно нам следует понимать взаимосвязь симптомов в рамках комплекса? Как именно они зависят друг от друга? Ответы на эти вопросы отсутствуют. Факт статистической корреляции симптомов — если он действительно может быть надежно установлен — станет научно значимым фактом только при условии, что мы будем знать природу существующей между ними связи.

Отдельные комплексы

Представляя здесь отдельные симптомокомплексы, мы ограничиваемся минимальным набором примеров, иллюстрирующих конкретную значимость известных нам клинических картин симптомокомплексов. Нам неоднократно приходилось анализировать все эти картины, но здесь мы демонстрируем лишь те из них, впечатление от которых подтверждается вновь и вновь.

А) Органические симптомокомплексы

Б) Симптомокомплексы измененного сознания

В) Симптомокомплексы аномальных аффективных состояний

Классификация болезней

А) Требования, предъявляемые диагностической схеме

Б) Набросок диагностической схемы

В) Объяснение схемы

Г) Статистические исследования с помощью диагностических схем

Основным побудительным мотивом для составления диагностических схем стала потребность лечебниц, поликлиник, практических врачей в статистических данных. Почему возникла такая потребность? Во-первых, она была обусловлена необходимостью должным образом объективировать клинический материал для административных целей. Во-вторых, без статистической обработки данных невозможно сопоставить основные тенденции, обнаруживаемые на материале различных клиник. В-третьих, статистика необходима для контроля практической пригодности наиболее широко признанного в данный момент понятийного аппарата. Наконец, в-четвертых, с ее помощью удается нащупать точку опоры для дальнейших исследований. Приступая к изучению той или иной конкретной проблемы, мы должны прежде всего научиться выделять из всего необозримого материала историй болезней случаи, имеющие к ней отношение.

Обобщим вкратце проблему метода. Что мы хотим подсчитать? Материал, относящийся к совокупности конкретных случаев. Согласно каким критериям? Согласно возрасту, полу, происхождению и т. п., а также согласно бесчисленным надежно устанавливаемым частностям, — но на этом пути мы никогда не достигнем ничего окончательного. Мы хотим осуществить наш подсчет в применении ко всей совокупности существенно важных болезненных явлений, то есть в применении к нозологической единице. Но если нозологических единиц не существует вообще? Мы можем основывать нашу статистику на общих понятиях, наиболее близких понятию нозологической единицы. Но такие понятия обычно многообразны и гетерогенны; откуда же в этом случае взяться осмысленной схеме, на основе которой мы могли бы упорядочить наши расчеты? Мы можем рассчитывать только на нелогичную, непоследовательную схему, своим происхождением обязанную взаимному влиянию конкретного (того, что мы действительно можем уловить) и общего (того, что в данный момент по каким-то причинам входит в сферу нашего знания). Пытаясь анализировать и сопоставлять больных еп masse, исходя только из диагнозов их болезней, мы неизбежно придем к признанию многочисленных ошибок: ведь совершенно ясно, что любая составленная без пробелов и согласованно применяемая диагностическая схема будет относиться только к конкретным заболеваниям мозга, общеизвестным интоксикациям и соматическим психозам, то есть только к группе I. Кроме того, мы можем согласовать наши представления только в применении к главным группам в целом, а в случае групп II и III — только до определенной степени. Малозаметные различия колеблются в весьма широких границах.

Поэтому мы волей-неволей ограничиваем свои стремления сравнительно «полезными» схемами для «практических» целей и сочетаем различные точки зрения ради того, чтобы прийти к компромиссу между различными школами и теоретическими представлениями. Основой для любой надежной статистики должна служить уверенность в том, что подсчитываемые единства идентичны друг другу. Понятно, что мы то и дело вынуждены предпринимать усилия по конструированию все новых и новых диагностических схем — усилия, которые никогда не приводят к полностью удовлетворительному результату.

Напомним требования, предъявляемые к диагностической схеме. Во-первых, схемы должны быть логичны; это означает, что они должны характеризоваться отчетливой внутренней дифференциацией или содержать простые перечисления. Смешение разных точек зрения порождает путаницу, и в итоге схема не удерживается перед внутренним взором (что касается наших диагностических схем, то как раз их неясность, нелогичность и отсутствие внешней привлекательности побуждают нас не ограничивать себя общим знанием и прочувствовать материал во всей его неповторимости). Диагностическая схема — это всегда болезненная проблема для исследователя.

Во-вторых, статистика имеет смысл только при условии, что все исследователи идентифицируют и подсчитывают данные абсолютно одинаково. Поскольку для психозов и типов, входящих в группы II и III, это недостижимо, приходится рассчитывать только на то, что в массе варьирующих в весьма широких пределах чисел удастся обнаружить какое-то общее ядро, способное стать ориентиром при исследовании случаев, выделенных из имеющегося в наличии клинического материала.

В-третьих, в диагностической схеме каждый случай должен появиться лишь однажды и именно в том месте, которому он соответствует. Поэтому под ту или иную рубрику диагностической схемы может подпасть только то, что однозначно присутствует (или однозначно отсутствует) у конкретного индивида. Если такая однозначность недостижима, к статистическим подсчетам вообще не следует прибегать. Когда какая-то конкретная диагностическая схема обнаруживает свою неполноценность, вместо нее строятся другие схемы, в которых каждый случай в соответствии с различными точками зрения может появляться с какой угодно частотой. Подсчетам подлежат все возможные разновидности данных; но подсчитывать сами болезни уже нет смысла.

Статистика клинического материала, полученная с помощью диагностических схем, выступает в качестве исходного пункта для интересных исследований — главным образом в области генетики, демографии и социологии, а также в специальной психиатрии (при описании отдельных случаев заболеваний). Но для любых исследований в названных областях статистика служит не более чем исходным пунктом. По ходу работы постоянно возникает нужда в новой информации, которая также может быть обработана статистически.

О плодотворности и информативности статистических методов при исследовании мозговых процессов свидетельствует история изучения прогрессивного паралича. Статистикой были охвачены данные по течению болезни, временным промежуткам между заражением и началом паралича, распределению по различным возрастным и социальным группам и т. п.

Статистические данные по различным лечебным заведениям и лежащие в их основе диагностические схемы могут десятилетиями сохранять свое значение; они являют нашему взору поучительную картину, отражающую развитие нашей науки, крайнюю неустойчивость господствующих понятий и весьма высокую степень нашей неуверенности в собственных знаниях. Одновременно эта картина указывает на тенденцию, в соответствии с которой общепринятые категории начинают играть все более и более существенную роль. Устоявшиеся методики и представления обогащаются благодаря развитию нашего реального знания и способности к критическому осмыслению фактов.

Глава 13. Человек как разновидность живого (эйдология).

(а) Идея эйдоса

Все моменты несходства между людьми имеют свое биологическое основание. Люди различаются по признакам пола, расы и конституции. Имея в виду эти, относящиеся к человечеству в целом, факты, мы задаемся следующим вопросом: действительно ли многообразие индивидуальных различий является всего лишь следствием столь же великого многообразия по-разному распределяемых индивидуальных причин (иными словами, не являются ли отдельные люди всего лишь разнообразными скоплениями случайным образом соединяющихся элементов)? Не вернее ли было бы утверждать, что существует ограниченное количество целостностей, в рамках которых все многообразные вариации необходимым образом координируются и выступают в качестве взаимосвязанных составных частей некоторых объемлющих конфигураций «человеческого»? Принцип таких целостностей стал бы уже не просто одним из многих причинных факторов, а существенным свойством человеческой природы как таковой. Правда, индивидуальные факторы могут воздействовать на любые функции, на любые виды переживаний и поведения; но они, тем не менее, остаются всего лишь соположенными индивидуальными факторами. Можно говорить о методологически субъективной идее целостности, которой мы руководствуемся, когда, исходя из концепции объективно данного эйдоса, постигаем соматопсихическое единство как структурное целое, отражающее само существо человеческого, — целое, в рамках которого все индивидуальные факторы удерживаются вместе, упорядочиваются и модифицируются. Биология личности хотела бы видеть эту целостность человека укорененной в витальной почве, где существует лишь очень небольшое число способных варьировать фундаментальных конфигураций.

Эта альтернатива — человек как случайное скопление индивидуальных факторов или как целое, наделенное собственной исконной спецификой, — на самом деле не является альтернативой в истинном смысле. Скорее следовало бы говорить о двух гетерогенных плоскостях исследования; на одной из них исследование осуществляется на основе рационального и в конечном счете непременно механического способа мышления, тогда как на другой преобладает интуитивное, руководствующееся идеями понимание конфигураций (гештальтов). Но научная реализация идейно обоснованного взгляда на целостность находится в прямой зависимости от рационального анализа элементов. Отсюда — постоянное движение нашего познания в пространстве между двумя полюсами; мы должны всячески остерегаться ненужного крена в ту или иную сторону. С нашей стороны было бы ошибочно полагать, будто аналитическое разложение целого на элементы способно исчерпать объект; но столь же неверным было бы предположение, что умозрительно представляемое целое — это фактор, который, как таковой, можно познать и которым можно овладеть.

Отсюда следует вопрос: является ли целостность чем-то таким, что может быть представлено в виде конечного ряда целостностей низших порядков? Ответ: такая целостность существует как идея, но не как конечный ряд реальных целостностей, о которых нам известно, что они являются таковыми.

Следующий вопрос: не являются ли основы этих целостностей всего лишь частными данными, возведенными в абсолют просто потому, что с их помощью удается относительно удачно сообщить определенную форму многообразным психосоматическим явлениям, — или они, в противоположность частным данным, представляют собой действительные исконные основы, никоим образом не сводимые к индивидуальным факторам? Ответ: первое мы обнаруживаем в тех случаях, когда прибегаем к анализу причин; ведь всякий раз, когда выявляется некая причинно-следственная связь (например, связь между половыми гормонами и определенными физиологическими и морфологическими эффектами), анализ перестает относиться к целостности как таковой. Что касается второго, то это как раз то, что всегда ждет нас у последних пределов анализа причин.

У пределов анализа причин мы оказываемся лицом к лицу с основами целостностей — основами, выведенными из определенных идей и посему недоступными наглядной демонстрации. В предшествующих разделах этой книги все явления, которые в принципе могут быть продемонстрированы непосредственно, рассматривались в своих фундаментальных формах. Теперь же мы будем говорить о том, что мы ищем при поддержке идей и постигаем опосредованно, через сопоставление частностей и приведение их в единство.

Природа вещей такова, что целое может быть обнаружено только через частности. Оно ускользает от анализа причин; оно остается руководящей идеей и никогда не становится объектом, доступным познанию.

Поэтому все, о чем говорится в настоящей главе, нам уже известно (или могло бы быть известно), — но только как множество частностей, обнаруженных благодаря использованию определенных методов. Новое заключается в следовании идеям как своего рода виртуальным точкам. Следуя идеям, мы не только начинаем яснее видеть взаимосвязи между частностями; мы также по-новому ставим вопросы и обнаруживаем ранее не замеченные частности, которые, как таковые, могли бы быть установлены с помощью уже описанных методов.

Предмет поисков, которые мы предпринимаем, руководствуясь идеей целостности, нам хотелось бы назвать эйдосом человека.

(б) Пол, конституция, раса

Существует определенная базовая структура, общая для всех представителей человеческого рода независимо от того, является ли человек мужчиной или женщиной, монголоидом или представителем белой расы, низкорослым и полным или высоким и худым. Но в одном человеке не может присутствовать больше одного из числа перечисленных здесь признаков. Человек может быть либо одним, либо другим. Кроме того, он может представлять собой промежуточный тип, гибрид или то, что принято называть переходной формой. Будучи укоренено в витальной судьбе личности, это качество «промежуточности», «гибридности» или «переходности» может представлять собой нечто низшее, вырожденное и упадочное или, наоборот, нечто ценное, сообщающее жизни более широкий масштаб, гармонию, приносящее с собой новое развитие. Соответственно, человек либо заслуживает звания бастарда, гермафродита, ничтожества, либо должен проявить себя как полноценный представитель рода человеческого, обладающий повышенными возможностями.

Рассматривая существенные различия между людьми в целом, «человеческое» в его фундаментальном разрезе, мы неизбежно вновь и вновь исходим из частностей: пола, конституции (телосложения) и расы, то есть группы, являющейся результатом многовекового развития. Поначалу может показаться, что, продвигаясь по этому пути, мы все равно не способны постичь ничего, кроме частностей в их неповторимости; о постижении же биологической целостности «человеческого» не может быть и речи. Кажется, что пол — это не более чем обладание определенными органами и проистекающие отсюда следствия; что телосложение — это всего лишь нечто, поверхностно детерминированное некоторыми причинными факторами; что раса — это факт изменчивости под воздействием некоторых внешних обстоятельств, процесс селекции, который может быть взят под контроль и даже повернут вспять. Но стоит только сформулировать эти мысли, как их бессодержательность станет совершенно очевидной. Исследуя одни только частности, мы так никогда и не поймем, что различие между полами указывает на нечто существенно большее, нежели различие между отдельными органами; что телосложение — это не просто что-то случайное и чисто внешнее; что раса — это особый способ существования. Но все это отчетливо просматривается в целостности «человеческого», когда мы раскрываем ее для себя через частности, — пусть даже задача эта в принципе невыполнима в полном объеме.

Пол — это фундаментальная полярность всего живого, укорененная в самых глубинах жизни. Конституция — это экстериоризация того или иного типа «человеческого» в соответствии с некоторыми общими тенденциями, определяющими человеческую природу. Раса — это исторически данный итог селекции; в каждый отдельно взятый момент беспрерывной, но очень медленно протекающей трансформации потока жизни она выступает как выражение образа бытия, сообщающего «человеческому» определенную индивидуальность и вписывающего его в живой исторический контекст.

Сложности, связанные с прояснением фундаментальных качеств биологической целостности, одинаковы независимо от того, идет ли речь о поле, конституции или расе. Единственное различие состоит в следующем: практически все представители человеческого рода (за исключением крайне немногочисленных гермафродитов) принадлежат к одному из двух полов, значительное большинство людей выказывает явные признаки принадлежности к одной из трех крупных расовых групп — белой, черной или желтой (при том, что уже существует — даже без всякой гибридизации — множество промежуточных типов); что касается конституции, то здесь ситуация выглядит иначе, ибо большинство людей не может быть однозначно отнесено к тому или иному ясно очерченному конституциональному типу. Но мера «классифицируемости» индивида не имеет сколько-нибудь решающего значения для постижения его фундаментальных, сущностных качеств. Наше понимание пола, конституции и расы остается в равной мере неполным.

Рассматривая биологию личности в терминах единства сфер соматического и психического и пытаясь проследить это единство с точки зрения пола, конституции и расы, мы обнаруживаем тесную связь между всеми этими тремя факторами в том, что касается типологии их проявлений. Можно утверждать, что пол и конституция — это общечеловеческие универсалии. Все, что относится к ним, встречается у всех рас; то, что специфично для расы, не обязательно должно быть специфично для конституции; любая конституция должна обнаруживаться у обоих полов. Трудности возникают всякий раз, когда мы пытаемся абсолютизировать наши разграничения: ведь у каждого данного индивида пол, конституция и расовая принадлежность составляют неразрывное биологическое единство. Будучи факторами, рассматриваемыми с различных точек зрения, они должны различаться самым отчетливым образом; но когда дело доходит до конкретного представления сущностно важных признаков, мы нередко обнаруживаем, что эти три фактора словно «вливаются» друг в друга. Основные внешние признаки принадлежности к тому или иному полу — это в то же время признаки принадлежности к определенной конституции (например, особи женского пола выказывают близость к пикническому типу). Представляется, что основные конституциональные признаки согласуются с основными расовыми признаками (лептосоматический тип и «нордическая» раса). Как пол, так и раса выступают в качестве «модусов» конституции. Это не мешает нам в интересах наглядного представления биологической целостности различать в его рамках несколько целостностей более низкого порядка и обнаруживать в них определенное место для каждого конкретного индивида. Психопатический характер, неврозы и психозы связаны с этими тремя фундаментальными модусами «человеческого». Поэтому наше изложение должно быть всякий раз нацелено на проблему этой связи: пол и психоз; конституция и психоз; раса и психоз.

В) Методы эйдологии

Г) Сбор фактических данных

Для эйдологии имеют значение любые попытки сбора и сопоставления фактических данных, варьирующих от одного индивида к другому.

Элементарные основные признаки, характеризующие разновидности «человеческого», выявляются благодаря комбинированному применению тестов на осуществление способностей согласно методам экспериментальной психологии. Уже Крепелин называл признаки, устанавливаемые исходя из его «кривых работы» (то есть такие признаки, как утомляемость, способность к восстановлению сил, способность действовать по собственному побуждению и др.), «фундаментальными качествами личности» («Grundeigenschaften der Persцnlichkeit»). Цель таких тестов состоит в выявлении формальных (то есть не содержательных) характеристик психических функций (таких, как скорость, связность, способность к концентрации внимания и т. д.), в оценке способности обращать внимание на несколько предметов одновременно, в выявлении типа апперцепции (то есть того, направлено ли восприятие объекта в основном на целое или на частности), в оценке таких моментов, как подверженность субъекта геометрически-оптическим иллюзиям, интенсивность субъективных цветовых контрастов, способность выделять отдельные фигуры из контекста целостного изображения, апперцепция при тахистоскопическом чтении (соответствующий тест определяет, что именно важнее в процессе чтения — отдельные буквы или целостный образ слова), предпочтение, оказываемое в процессе восприятия формам или цветам, эйдетическая способность и прочее.

Во всех этих случаях мы получаем в наше распоряжение количественные данные и имеем возможность сравнивать их друг с другом и с данными, которые до нас были получены другими исследователями. Среди множества данных нам важно обнаружить нечто, составляющее целостный контекст, «корневые формы человеческого» («Wurzelformen des Menschseins»), «радикалы личности» («Persцnlichkeitsradikale») (Кречмер). Мы хотим выявить фундаментальные качества, биологические по своей природе и поэтому остающиеся неизменными на протяжении тысячелетий, внеисторические, всепроникающие, присутствующие в любом переживании, акте поведения и творчества, но лишенные какой бы то ни было содержательной специфики. В связи с исследованиями подобного рода вновь и вновь возникает один и тот же фундаментальный вопрос: действительно ли мы сталкиваемся с какими-то реальными качествами, или мы всего лишь вращаемся среди бесконечных поверхностных моментов, относящихся, возможно, к области физиологического «инструментария» человека, но ни в коей мере не к «человеческому» как таковому.

Пол

Биологическое и психологическое введение.

(а) Пол как первичный феномен. Может показаться, что половой диморфизм — это универсальное свойство живого. На низших ступенях жизни существуют виды, не выказывающие полового диморфизма; но даже у таких видов по мере смены поколений обнаруживаются случаи слияния клеток, подобные позднейшему слиянию яйцеклетки и семени. Следовательно, качеством универсальности обладает только полярность как таковая. У некоторых низших форм живого половые клетки могут функционировать то как мужские, то как женские; иначе говоря, они характеризуются биполярностью. Но еще никто не доказал, что воспроизводство половым путем само по себе необходимо для поддержания жизни. Наблюдения за дегенерацией одноклеточных организмов (когда через ряд поколений, размножающихся простым делением, смешение клеток прекращается) и их расцветом, наступающим сразу вслед за возобновлением копуляции, никак не согласуются с фактами, выявленными при исследовании некоторых растений, когда размножение может бесконечно долго осуществляться неполовым путем и при этом не приводить к дегенерации. Способ размножения, который не основан на половом диморфизме и, значит, не сопровождается никаким трансформирующим движением, приводит лишь к однообразию форм, массовому воспроизводству совершенно одинаковых конфигураций, нивелировке жизненных проявлений, обеднению фантазии. Представляется, что пол — это источник творчества, а половое размножение есть своего рода уловка природы, благодаря которой ей удается создавать многообразие форм и, через реализацию все новых и новых возможностей, проявлять свою фантазию. Подобный взгляд помогает нам осознать, что все, связанное с полом, чревато не только неповторимыми возможностями, но и особого рода опасностями. Гибридизация ведет не только к созданию новых форм живого, но и к вырождению. Смешение может носить не только продуктивный, но и разрушительный характер. Половой фактор вносит в человеческую жизнь момент беспокойства; он может стать источником как высочайших взлетов, так и глубочайшего упадка. Благодаря ему в экзистенции человека развивается не только элемент верности, но и элемент измены. Период полового созревания — это как раз то время, в котором кроются истоки многих болезней. Отсюда ведет свое начало гениальность, но отсюда же может начаться и шизофрения. Любые явления, связанные с полом, могут быть связаны и с развитием душевных расстройств.

Универсализм половых отношений проявляется и во многом другом. Разнообразие конкретных проявлений — в особенности у растений — поистине удивительно. Половые органы — лишь один из частных случаев действия полового фактора; технические способы, которыми осуществляется половое размножение у разных форм живого, отличаются крайним многообразием, но в конечном счете всегда сводятся к конъюгации яйцеклетки и семени. Это биологическое многообразие половых органов позволяет нам рассмотреть человеческую сексуальность в более ясной, хотя и непрямой, перспективе. Самый важный момент заключается в следующем: любое живое существо исконно заключает в себе потенциал обоих полов.

Первичные половые признаки (то, что однозначно отличает мальчика от девочки еще до того, как у них начинают функционировать половые железы) необходимо отличать от половых признаков вторичного характера, возникающих как результат функционирования половых желез и появляющихся только в период полового созревания. Следовательно, морфология и физиология половых желез не исчерпывает того, что имеет отношение к полу. Психология полового влечения и его последствий также не исчерпывает психологии жизни, поляризованной по половому признаку.

Нельзя сказать, что именно представляет собой сексуальность. Кажется, что жизнь и сексуальность принадлежат друг другу. Пол можно наблюдать в его проявлениях, последствиях и моментах частичной реализации; но его глубинная сущность необъяснима. Никакие толкования в духе «метафизики сексуальности» не могут считаться научными.

(б) Биологические факторы полового диморфизма. В наборе хромосом имеется пара половых хромосом. У особей женского пола это хромосомы XX, у особей мужского пола — XY. Каждая яйцеклетка несет в себе одну Х-хромосому; что касается сперматозоидов, то одна их половина содержит Х-хромосому, тогда как другая — Y-хромосому. Сочетание яйцеклетки со сперматозоидом, несущим Х-хромосому, приводит к зачатию девочки, а со сперматозоидом, несущим Y-хромосому, — мальчика. У особей мужского пола все клетки содержат пару хромосом XY, а у особей женского пола — пару XX. Иначе говоря, особь мужского пола в каждой своей клетке имеет хромосому, отсутствующую у особи женского пола. Таким образом, различие между полами обнаруживается не только на уровне половых желез, половых органов и вторичных половых признаков, но и в одном — пусть крохотном — универсальном факторе.

С другой стороны, первичная предрасположенность индивидов обоего пола включает весь набор возможностей биологического вида, который расщепляется по двум полам уже в процессе роста и развития организма. Особям обоего пола свойственна предрасположенность как к мужским, так и к женским половым органам и половым железам. Та или иная из этих возможностей окончательно определяется только в процессе развития зародыша; соответственно, вторая возможность дегенерирует, сохраняясь только в виде минимальных остаточных признаков. В крайне редких случаях этого не происходит, и в результате развивается настоящий гермафродит (организм, обладающий как мужскими, так и женскими половыми органами). Развитию некоторых насекомых свойственна следующая особенность: после первоначально правильного развития, начиная с какого-то момента, у зародыша самки могут развиться мужские половые органы; последние, таким образом, оказываются внутри тела, исконно принадлежащего организму женского пола.

Итак, понимание природы сексуальности сталкивается с немалыми трудностями. Иногда кажется, что половой диморфизм представляет собой нечто абсолютно фундаментальное; в других случаях фактор пола оставляет впечатление частичного отклонения, происшедшего в рамках такой целостности, которая, по существу, превыше всякой сексуальности. Осторожность не позволяет нам считать загадку пола понятой до конца; но мы знаем, что половые признаки в телосложении, функциях и инстинктивных влечениях регулируются по меньшей мере тремя взаимозависимыми факторами, которые никоим образом не могут быть сведены к общему знаменателю. Речь идет, во-первых, о наборе хромосом в клетках, во-вторых, о гормонах половых желез в сочетании с гормонами передней доли гипофиза и коры надпочечников (Штайнах [Steinach] путем удаления и трансплантации половых желез превращал детенышей-самцов морской свинки в самок и наоборот; при этом наряду с изменением формы и силы мышц наблюдалось развитие пугливости у феминизированных самцов и воинственности — у маскулинизированных самок) и, наконец, в-третьих, об импульсах, сообщаемых центральной нервной системой и передаваемых через средний мозг (в частности, через опухоли, которые на этом участке могут привести к преждевременному наступлению половой зрелости), и о далеко идущих воздействиях событий психической жизни на половое влечение и его формирование.

Половое развитие проходит через ряд стадий, каждая из которых представляет собой целую эпоху в жизни индивида. Самая главная из них — стадия полового созревания. Гормоны половых желез — это метаболические агенты, определяющие характер формирования вторичных половых признаков (у особей мужского пола это специфически мужское телосложение, развитые внешние гениталии, волосы на лобке и подбородке, ломка голоса). У особей женского пола гипофиз продуцирует гормон, стимулирующий секрецию половых гормонов половыми железами. Удаление гипофиза у животного приводит к тому, что половая зрелость не наступает. Нам неизвестно, почему данная стадия развития наступает именно в данный момент; нам неизвестно также, в какой части организма она «запускается» в первую очередь (по всей видимости, средний мозг занимает в этом процессе одно из первых мест). Это загадка «внутренних часов, которые заботятся о правильном течении времени».

Вторая важнейшая стадия — климакс у женщин: регрессия половых желез и прекращение половой активности. Первопричина этого должна локализоваться в яичнике. Тело в целом переживает глубокую трансформацию. Ввиду нехватки гормонов яичника наступает расстройство гипофиза. Бурные нарушения в сфере внутренней секреции (которые в этом возрасте часто становятся причиной заболеваний) постепенно успокаиваются и переходят в состояние новой упорядоченности. У мужчин ситуация выглядит иначе. Либидо и потенция сохраняются вплоть до конца жизни; они уменьшаются, но не исчезают. То, что мужчинами переживается как вазомоторные нарушения, сердечные боли, перемены настроения и упадок жизненных сил (ошибочно называемый «мужским климаксом»), есть не что иное, как начало старения.

(в) Соматические и психологические различия между полами. Пол — это наиболее отчетливо и определенно выраженный тип телосложения и конституции. Он описывался как в соматических, так и в психологических терминах. Пол оказывает неограниченное воздействие на психику; но человек всегда больше того пола, к которому он принадлежит. Человек, существующий как некая целостность, облечен в оболочку одного из двух альтернативных полов; но в своей сущности он не полностью совпадает с этим полом. Поэтому мы постоянно колеблемся между недооценкой и переоценкой значимости пола.

В общих чертах душевная природа мужчины и женщины достаточно хорошо известна; известны описания «настоящего» мужчины и «настоящей» женщины. В конечном счете все эти описания представляют собой эротически детерминированные идеализированные образы. С другой стороны, мужское и женское начала часто рассматриваются как противоположные полюса «человеческого»; соответственно, каждая отдельно взятая человеческая особь рассматривается как сочетание мужских и женских качеств. Например, лицо, наделенное женскими половыми органами, может обладать «мужской» натурой или сочетать в себе чисто мужские и чисто женские душевные качества. Такое сочетание может порождать либо пугающее внутреннее расщепление личности, либо гармоничный синтез, благодаря которому личности удается в полной мере проявить свою человеческую природу.

В противовес интерпретациям подобного рода (которые рискуют быстро выродиться в догмы), а также художественному видению форм, были осуществлены попытки эмпирической дефиниции различий между полами при помощи объективных наблюдений и подсчетов. На первый взгляд может показаться, что решение такой задачи — в отличие от задачи установления конституциональных типов — не связано с особыми трудностями: ведь почти все индивиды благодаря наличию у них половых органов соответствующего типа однозначно относятся к мужскому или женскому полу. И все же исследования в данном направлении развиваются неудовлетворительно, поскольку «мужественность» и «женственность» представляют собой лишь идеальные типы, подверженные исторической изменчивости и не предоставляющие в распоряжение статистики никаких усредненных вариантов. Что касается психики, то мы не можем указать на какие-либо абсолютные разграничения, применимые к любым индивидам, равно как и на различия качественного характера; мы можем говорить только о количественных различиях, подсказываемых каждому в соответствии с его повседневным жизненным опытом. Статистика не добавляет к этому почти ничего нового; но она может обеспечить нас определенным набором представлений. Психопатологу важно иметь в виду более выраженную эмоциональность женщин, их более глубокую способность к переживанию.

Различия между полами, укорененные в конституции, мы, конечно же, не должны смешивать с теми различиями, которые зависят от исторически обусловленного социального неравенства мужчин и женщин.

Как ни странно, научно удовлетворительной дифференциации полов все еще не существует. Идеальные образы «мужественности» и «женственности» в их эротическом аспекте изменчивы как индивидуально, так и исторически. Пытаясь осмыслить их с научной точки зрения, мы сталкиваемся с великим множеством контрастных различий и противоречий, охватывающих все возможные полярности психики. В итоге вырисовывается следующее видение проблемы: психическая поляризация полов не столько осуществляется между индивидами (в каждом из которых присутствует только один полюс, тогда как другой исключается), сколько выступает в форме внутренне контрастного целого внутри одного индивида. При односторонней реализации одного из двух полюсов другой полюс, конечно, отодвигается в тень; но напряжение жизни зависит от сохранения полярности, без которой живое, будучи сведено к односторонности и однообразию, нивелируется, утрачивает широту и объемность. Жизнь достигает вершины, когда полярность внутри индивида сохраняется в полной мере, когда между двумя противоположностями осуществляется беспрерывное движение.

(г) Половое влечение. В определенном смысле либидо — это влечение к физическому наслаждению и состояние удовольствия, связанное с прикосновением к поверхности кожи; как таковое, оно присуще человеку от рождения до смерти. Что касается полового влечения в специальном смысле, то оно вызывается гормонами половых желез. Соответственно, характер полового влечения до наступления половой зрелости (когда половые железы еще не развиты) радикально отличается от того, что имеет место после достижения железами полного развития. Хотя у ребенка бывают состояния либидо с соответствующими фантазиями, они отличаются неполнотой и качественной «инакостью». Но, будучи однажды испытано, половое влечение, судя по всему, способно сохраняться и тогда, когда половые железы уже перестали функционировать. У многих лиц, подвергшихся кастрации в относительно позднем возрасте, половое влечение и способность к совершению полового акта сохраняются — при том, что эти лица ощущают собственную «холодность». Нинон де Ланкло будто бы сохраняла эротическую активность до семидесяти лет. Хотя половое влечение обусловлено в основном половыми гормонами, оно имеет и иные, дополнительные источники и отличается весьма сложной структурой. Либидо может возникнуть и без участия гормонов, благодаря стимулу, исходящему из центральной и вегетативной нервной системы, из сферы психического. Но в норме именно это циклическое движение гормонов — воздействующее на центральную и вегетативную нервные системы, которые, в свою очередь, воздействуют на половые железы и, в особенности, на психику, — будучи однажды начато, стимулирует само себя. Состояние либидо — это специфическое состояние возбуждения, охватывающее все тело и изменяющее его витальное самоощущение.

Направленность влечения кардинально отличается от либидо, которое, по существу, всегда неизменно. Влечение направляется определенными представлениями и опытом. Направленность влечения и типология воздействующих на него стимулов (эрогенных зон на поверхности кожи, чувственных стимулов зрительного, слухового, обонятельного характера) варьируют от одного индивида к другому. Вариации зависят от разного рода случайных переживаний, от фиксации прежнего опыта, ассоциаций, привычек. Они зависят также от типа вытеснения (Verdrдngung), имевшего место под внешним давлением или под воздействием внутренней моральной цензуры. Своими корням они, по-видимому, уходят в целостность соматического и психического характера индивида.

Фундаментальный феномен «человеческого» состоит в том, что, в отличие от животных, мы не наделены не знающей тормозов, чисто инстинктивной сексуальностью, проявляющейся только в краткие периоды течки. Постоянно присущая нам способность к половому возбуждению упорядочивается, тормозится или даже насильственно подавляется. У первобытных и цивилизованных народов это проявляется по-разному, но присутствует неизменно. Везде мы обнаруживаем радикальное несоответствие между биологическим импульсом и требованиями общества, нравственности, религии. И это несоответствие не может быть преодолено. Стоит его, так сказать, «отодвинуть в сторону», как оно непременно возникает в какой-то новой форме.

Что касается простой, беспримесной реализации сексуальности, то в связи с ней человек поставлен в непреодолимые рамки собственной соматопсихической целостности. Единство соматического и психического, будучи при других обстоятельствах проблемой, занимающей человека исключительно в спекулятивном аспекте, становится теперь его судьбой, которая владеет им и которой он, в свою очередь, владеет сам. Соматопсихическое единство превращается для него в нечто более значимое и решающее, нежели соматическая болезнь, способная изменить это единство. Нить, ведущая от витальной сексуальности через культивированный эротизм к настоящей любви, проходит через множество ловушек, смысл которых характеризуется постоянной изменчивостью. Многократно утверждалось, что сексуальность оказывает универсальное воздействие на тело и душу человека, что сексуальностью характеризуется вся психическая жизнь человека, вплоть до своих последних истоков. Любые представления, мысли, направленные импульсы, любые переживания могут окрашиваться в эротические тона. Но это происходит не пассивно. То, что придает событиям психической жизни эту универсальную в своем роде окраску, представляет собой часть личности, формируемую под воздействием отнюдь не сексуальных источников. Отсюда — постоянная, непреодолимая дисгармония (пусть время от времени, под влиянием возбуждения или опьянения, ненадолго исчезающая); отсюда же — бесконечные отклонения, аномалии, болезни, равно как и отношение к любой форме изоляции (сексуальной или обусловленной идейными мотивами) как ошибке, за которую приходится расплачиваться тяжелой ценой страданий, заблуждений, неутоленных желаний и разочарований.

Инстинктивное влечение не может быть одинаковым у представителей обоего пола. Поскольку соматическая сфера в целом выказывает половой диморфизм, сексуально-эротические переживания мужчины отличаются от аналогичных переживаний женщины.

(д) История изучения сексуальности и ее аномалий. По существу, медицинская сексология появилась только во второй половине XIX века. Вслед за спорадическими первоначальными замечаниями появились всесторонние наблюдения и подробные описания, принадлежащие перу таких исследователей, как Крафт-Эбинг (Krafft-Ebing), Хэвелок Эллис (Havelock Ellis), Молль (Moll), Фюр-брингер (Fьrbringer), Левенфельд (Lцwenfeld), Блох (Bloch), Гиршфельд (Hirschfeld), Роледер (Rohleder) и другие; к этому следует добавить работы по этнологии (Краус [Kraus] и другие) и, наконец, труды психоаналитиков. Уже в наше время биологические исследования, посвященные соматическим аспектам пола, привели к поистине исключительным результатам (работы по генетике, гормональной регуляции). Благодаря этим исследованиям в нашем распоряжении оказалось огромное количество материала и ряд обобщающих концепций сексуальности любых живых организмов, сексуальности человека, половой любви.

Во всех этих разнонаправленных исследовательских усилиях содержится нечто, явно выходящее за рамки чистой науки. Об этом свидетельствует широкая популярность медицинской литературы по вопросам сексуальности; очевидно, что проблема в целом возбуждает самый широкий интерес. Свойственный христианскому Западу обскурантизм в вопросах пола вызвал неумеренный рост любопытства, когда вера пришла в упадок, — при том, что многие условности, восходящие ко времени расцвета веры, все еще сохраняют свое значение. Подобного рода любопытство характерно для литературы XIX века. Умонастроениям этого века присуща также страсть к разоблачению тайн. То же характерно и для психоанализа, совершившего своего рода кульбит в сторону оторванной от действительности игры воображения. Это исследовательское направление само стало исторически существенным фактором, влияющим на модус реализации половой жизни. В неразрывной связи с соответствующей литературой, — которая в целом характеризуется богатством и разнообразием, но не сводится к общему знаменателю и в больших количествах скорее неприятна и неудобоварима, — находятся всякого рода уловки и затеи, новые способы удовлетворения, высвобождения и модификации влечений, основанные на точках зрения не столько научных, сколько принадлежащих второразрядной психологии. Современной науке все еще не удалось извлечь из всего этого сколько-нибудь реальные результаты.

Все психические аномалии и заболевания, связанные с полом, должны рассматриваться с нескольких принципиально различных точек зрения.

А) Различия в частоте психических заболеваний у мужчин и женщин

Б) Фазы сексуального развития и воспроизводство

В) Расстройства полового влечения

Г) Воздействие кастрации

Лишение человека способности к воспроизведению путем перерезки яйцевода или семявыводящего протока называется стерилизацией. При этом способность к совершению полового акта никак не затрагивается; других соматических или психических следствий также не бывает, поскольку внутренняя секреция половых желез остается без изменений. Кастрация же заключается в удалении самих половых желез. Хорошо изучена только кастрация мужчин. Различаются два вида кастрации: ранняя (удаление яичек до наступления половой зрелости) и поздняя (то же после наступления половой зрелости). Они приводят к совершенно разным последствиям.

Ранние кастраты. Половое созревание не наступает; нормальный процесс взросления не происходит. Голос остается высоким; волосы на лице и лобке не растут. Либидо и потенция отсутствуют. Развитие тела отклоняется от нормы; туловище и конечности становятся необычайно длинными (так называемый евнухоидный рост). Телосложение в юности стройное; в более позднем возрасте развивается полнота. Умственное развитие не страдает; но чувство собственной неполноценности отражается на характере. Считается, что кастраты недоверчивы, апатичны, трусливы и мстительны.

Поздние кастраты. Полностью пройденный цикл полового созревания не обращается вспять. Либидо остается, хотя и в ослабленной форме; потенция часто сохраняется. Психические изменения неоднозначны и во многом зависят от того, как к кастрации относится сам субъект — подвергся ли он кастрации против своей воли, в результате несчастного случая или по собственному желанию. Согласно наблюдениям Вольфа, обычны следующие изменения психики: рост раздражительности (в девятнадцати случаях против семи, когда раздражительность падала) и общее улучшение нервных состояний (впрочем, последние могут вызываться травматической кастрацией). На основании многочисленных наблюдений Вольф утверждает, что репутация кастратов как людей ленивых, апатичных, ничем не интересующихся не соответствует действительности. Физически поздние кастраты ничем не примечательны (характерный для ранних кастратов тип телосложения им не свойствен), хотя профессионал часто распознает их с первого взгляда.

Конституция

А) Конституция как понятие и как идея

Б) Идея конституции в ее историческом развитии

В) Личность и психоз

Д) Критика кречмеровского исследования конституций

Е) Влияние Конрада на обновление психиатрического учения о конституции

Ж) Позитивная ценность учений о конституции

Раса

Биологическое введение. Под «расой» мы понимаем не витальность или жизненную силу, а определенную биологическую разновидность, проявляющую себя в морфологии и физиогномии, в специфике соматических функций и в типологии психической жизни. Следовательно, говоря о расе, мы имеем в виду не «витальную» расу (именно такому представлению соответствует прилагательное «расовый», когда оно употребляется в оценочном значении), а расу в морфологическом смысле или в смысле определенной человеческой разновидности.

Расы дифференцируются в результате многовековой самопроизвольной селекции. Раса придает природе человека некоторые специфические признаки, которые легко выявляются и распознаются при сопоставлении наиболее отчетливо различающихся рас — белой, монголоидной (желтой), черной.

Если расы удается различить в пределах смешанной популяции — ас исторической точки зрения всякая популяция есть смешанная популяция, — значит, некогда, до смешения, они существовали сами по себе. Типологические различия не поддаются однозначной оценке, если нет доказательств в пользу того, что типы — это именно расы в указанном здесь смысле. Типы могут быть расами, ретроспективно установленными без сколько-нибудь убедительных оснований; они могут быть локальными вариантами, развившимися внутри данной популяции, но так и не выделившимися в отдельную расу; наконец, они могут представлять собой конституциональные типы.

Теоретически различие между расой и конституцией определяется без труда; но на практике расу и конституцию далеко не всегда удается дифференцировать со всей отчетливостью. Расы — это формы «человеческого», исторически сложившиеся на основе отдельных мутаций и вариаций. Конституции — это вариации, которые пронизывают все расы без исключения и при этом не носят исторического характера, ибо возникают вновь и вновь в типичных формах.

Методологическое введение. Существует определенная методологическая связь между интуитивным различением расовых типов внутри смешанной популяции и восприятием конституциональных типов. Но если чистые случаи конституциональных типов идеальны и эмпирически почти не обнаруживаются, некоторые расы, в общем, вполне удается различить. На этой основе становятся возможны исследования в области расовой психологии. Правда, сопоставляя встречающиеся психические расстройства, мы сравниваем не столько чистые расы, сколько географически отделенные друг от друга популяции. Сравнения могут осуществляться также между двумя относительно редко скрещивающимися популяциями одного и того же региона (например, между евреями и окружающими их народами). Расовая принадлежность большинства людей определяется без особого труда; поэтому термином «раса», в принципе, можно обозначать различающиеся между собой группы населения.

Первый вопрос заключается в следующем: каков тот общечеловеческий фактор, который предшествует всем расовым различиям и, следовательно, пронизывает все существующие расы? Наблюдения показывают, что все органические мозговые болезни — например, прогрессивный паралич — носят универсальный характер; шизофрения, эпилепсия и маниакально-депрессивный психоз также встречаются повсюду. Мы не знаем, следует ли в данной связи говорить о наследственной предрасположенности, присущей человеку как таковому, или о мутациях, проявления которых распространились столь же широко. Нам не дано ответить также на вопрос о том, действительно ли психические заболевания появились вследствие происшедшей в определенный исторический момент мутации, а затем распространились согласно общим законам генетики.

Второй вопрос: можно ли говорить о том, что проявления одного и того же заболевания варьируют от одной расы к другой! Ответ на этот вопрос не выходит за рамки очевидного: в условиях богатой культурной жизни обнаруживается богатое содержание, находящееся в зависимости от соответствующей культурной традиции, — если, к примеру, китаец слышит голоса птиц и духов и одержим драконами, то европеец испытывает электрические или телепатические влияния.

Третий вопрос: существует ли разница в распространенности болезней вообще и в распространенности отдельных болезней среди представителей различных рас? Ввиду отсутствия удовлетворительной статистики ответ может быть дан только на уровне приблизительных впечатлений или на основе методологически ненадежных подсчетов.

Можно упомянуть отдельные специальные исследования. Сравнивая между собой популяции в различных регионах земного шара, мы не имеем возможности отделить значение физической среды и социально-культурных связей от всего того, что определяется расовой предрасположенностью. Психозы и аномальные состояния известны во множестве описаний (правда, обычно кратких и не очень ясных), ведущих свое происхождение со всех концов света. Обычно описываются разного рода курьезы и случайности. Так, Крепелин отмечает, что у малайцев острова Ява при dementia praecox очень редко встречаются такие феномены, как депрессия на начальной стадии болезни, слуховые галлюцинации и бредовые идеи; с другой стороны, часто наблюдается простейшая форма помешательства, следующая за кратковременным периодом возбуждения. При маниакально-депрессивном психозе он наблюдал только мании, но не депрессии. Другие авторы отмечают у индонезийцев так называемый амок — внезапные, смертельно опасные приступы ярости.

Что касается различий между популяциями европейцев, то здесь впечатления несколько более ясны. Так, считается, что швабам свойственна склонность к конституциональным расстройствам; утверждается также, что у германцев склонность к меланхолии выражена сильнее, чем у славян или романских народов. Частота самоубийств выказывает явные статистические различия. У датчан (а в Германии — у саксонцев) склонность к самоубийству выражена более отчетливо, чем у славян и романских народов. Согласно Кречмеру, у жителей Гессена, в отличие от швабов, настоящее маниакальное расстройство не встречается; это соответствует малой распространенности гипоманиакального темперамента среди психически здоровых жителей Гессена.

Излюбленная тема исследований по расовой психиатрии — сравнение психозов у евреев с психозами у окружающих их народов. По данным Зихеля, среди евреев относительно мало больных эпилепсией и алкоголизмом, но зато весьма высок процент лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом (в лечебных учреждениях число евреев с маниакально-депрессивным психозом в четыре раза выше числа неевреев с той же болезнью), истерией и психопатиями. В связи с психозами у евреев тот же автор подчеркивает высокую частоту «атипичных» случаев, способных навести на ошибочную мысль о неблагоприятном прогнозе для вполне излечимого маниакально-депрессивного расстройства. Эти данные были подтверждены рядом других исследователей и, в частности, И. Ланге, в работе которого мы находим особенно выразительное и хорошо документированное описание маниакально-депрессивного заболевания у евреев.

Глава 14. Биографика.

Психическая жизнь всякого человека— это целостность, пребывающая во времени. Чтобы постичь человека, необходимо обозреть всю его жизнь от рождения до смерти. Специалисту в области соматической медицины приходится сталкиваться только с преходящей или хронической болезнью, а также с некоторыми частными аспектами наподобие пола или конституции; но он никогда не занимается личностью в целом. Что касается психиатров, то они всегда имеют дело со всей прошлой жизнью своих больных, с совокупностью их личностных и социальных связей. Всякая хорошо составленная история болезни перерастает в биографию. Психическая болезнь укоренена в жизни личности в целом; стоит выделить ее из этого общего контекста, как она станет непонятной. Описание этой целостности — жизни или биоса данной личности — мы называем биографией.

А) Материал биографии

Сюда относятся любые факты, которые можно узнать о человеке. Не существует фактов, не принадлежащих к области биографики, не имеющих значения для того или иного момента биографии индивида или даже для всей его жизни в целом. Точные календарные даты переживаний, событий, действий — все это суть части целостной биографической картины.

Б) Постижение жизни личности на основании ее биографии

В) Границы отдельной жизни (биоса) и ее описания

Методы биографики

А) Сбор, упорядочение, представление материала

Б) Описание конкретных случаев болезней (казуистика) и биографика

В) Настоящее как исходный пункт

Г) Идея единства биоса

В течение всей своей жизни человек, несомненно, остается единым целым — не только потому, что его телесная сфера при всех затрагивающих ее материальных изменениях, трансформациях формы и функций остается той же, но и благодаря осознанию собственной идентичности и памяти о своем прошлом. Говоря о единстве человеческой жизни, мы, однако, имеем в виду не эти формальные проявления единства, а скорее то единство, которое обнаруживается в связности внутреннего и внешнего опыта человека, его переживаний, действий и поведения — связности, которая объективируется в совокупности явлений, составляющих биос. Но такое единство постоянно находится под вопросом. Человек, так сказать, «распыляется», допускает отсутствие связей между происходящими с ним событиями; внешние события «наваливаются» на него как нечто чуждое; он выказывает забывчивость, он изменяет себе, он претерпевает радикальные метаморфозы. Но даже при наличии относительно связной картины биографическое исследование может лишь выделить из общего контекста то, что оно хочет представить. Оно не способно вернуть единство тому, что уже было разделено. Но единство, заключенное в живом человеке — то самое единство, вокруг которого биограф кружит со своими образами и понятиями, — представляет собой не объект, а лишь принятую «к сведению» идею. Эта идея единства сама поддается структурированию. Она необходима биографу; но он вовсе не должен постоянно размышлять о ней. Во всех своих многообразных модусах она указывает на пределы нашей способности к познанию; и в то же время она сообщает последней все новые и новые стимулы. Она держит наши глаза открытыми, чтобы мы не ограничивали себя преждевременными единствами, будто бы составляющими искомую целостность.

(д) Фундаментальные категории биографики

Идея единства биоса сама по себе объективируется только в формальных схемах (начиная со схематического представления о пребывающем во времени гештальте); но благодаря ее использованию мы открываем для себя категории, с помощью которых удается в общих терминах понять то, что методологически представляется как биографический материал (иными словами, мы открываем для себя не единство как таковое, а ряд частичных единств). Категории, о которых идет речь, распадаются на две группы, соответствующие причинным и понятным связям. К первой группе относятся биологические категории течения человеческой жизни — то есть различные возрастные периоды, типичные фазы и процессы (см. §2 настоящей главы). Ко второй группе относятся категории истории внутренней жизни человека: «первое переживание», «адаптация», «кризис», «развитие личности» и т. п. (§3 настоящей главы). Все эти категории обозначают то общее, что содержится во всякой биографии. Общее может быть предметом научного обсуждения; что касается специфического и частного, принадлежащего данному биосу, и только ему, то оно может быть лишь описано во всей своей конкретности. Биографическое исследование — это не просто приложение общих категорий к конкретному материалу; оно объединяет общее и неповторимое в единой разъясняющей среде. Общее знание, достигаемое на основе использования категорий, и составляет предмет настоящей главы.

Е) Замечание о гуманитарной биографике

З) Искусство составления историй болезни

А) Возрастная периодизация

Б) Типичные формы течения болезней

Биос как история

А) Фундаментальные категории истории жизни

Б) Некоторые специальные проблемы

В) Основная проблема психопатологии: развитие личности или процесс?

А) Наследственность и традиция

Б) Человеческая общность

В) Расширение рамок психопатологии: от социального анамнеза к обработке исторического материала

Г) Смысл историко-социологического познания

Исследование психопатологических явлений в обществе и истории важно для выработки реалистического взгляда на общечеловеческую действительность, поскольку помогает удостовериться в том, какую роль играет аномальная психическая жизнь в жизни общества в целом, в развитии исторических массовых феноменов, в истории культуры, в жизни выдающихся людей и т. п. Но такое исследование особенно важно для психопатологии в более специальном смысле: оно помогает нам понять значение социальных обстоятельств, принадлежности к тому или иному социокультурному кругу, различных жизненных ситуаций для типологии и способов проявления тех или иных форм аномальной психической жизни. Опыт, который едва ли может быть доступен в рамках медицинской практики, мы черпаем из отдельных биографий и из исторических реалий, которые в наше время уже не встречаются. Мы упражняем нашу способность понять человека как такового, рассматривая его сквозь призму его исторической изменчивости и обусловленности. Наш историко-социологический кругозор оказывает благотворное воздействие на наше практическое восприятие и понимание отдельного случая.

(д) Методы

Методы социологического и исторического исследования ничем не отличаются от методов психопатологии в целом. Но при работе с историческим материалом особенно важно исходить из критических методов. Господствующую роль 'играют сравнительные методы — сравнение различных народов, культур, групп населения и т. д. Особое значение имеет также статистика.

Статистика преследует две цели. Во-первых, подсчитываются известные явления и устанавливаются их частотные характеристики. Полученные таким образом данные имеют дескриптивное значение и практическую ценность, но сами по себе представляют скорее ограниченный интерес. Во-вторых, через сопоставление различных рядов цифр осуществляется поиск корреляций между явлениями — например, выявляется отношение между частотой краж и ценой на хлеб, подсчитывается процент определенных характерологических типов среди лиц, совершающих те или иные категории преступлений, и т. п. Все это Делается ради постижения факторов, оказывающих существенное воздействие на явления психической жизни, ради обнаружения причин последних. Благодаря статистическим данным и корреляциям мы прежде всего раскрываем некоторые чисто внешние, поверхностные закономерности; последние, однако, указывают на более глубинные причинные связи, для установления которых одной только статистики недостаточно.

В настоящее время статистические методы в моде; но их применение сопряжено с немалыми трудностями и требует величайшей осторожности и критической осмотрительности — ведь иначе полученные результаты будут ненадежны. В связи с любым статистическим исследованием необходимо задаться следующими вопросами: (1) что именно мы собираемся подсчитать? (2) откуда берется материал для подсчетов? (3) с чем сопоставляются полученные цифры? (4) как следует интерпретировать найденные закономерности? Например: (1) подсчитываются все случаи самоубийств (2) в том или ином регионе — Баварии, Саксонии и т. п.: (3) сопоставляются цифры для различных месяцев и в итоге обнаруживается, что большинство самоубийств имеет место в начале лета; после сравнения цифр для различных регионов обнаруживается, что, к примеру, в Саксонии число самоубийств в процентном отношении выше, чем в Баварии, и т. д.; (4) наконец, осуществляется интерпретация выявленных закономерностей. Предполагается, что начало лета в силу ряда причин действует как стимул, интенсифицирующий психическую жизнь; в итоге последняя проявляет себя более интенсивно, свободно и активно по тем направлениям, которые диктуются исходной предрасположенностью индивида. Кроме того, обнаруживается, что именно в это время года половые контакты, изнасилования и т. п. имеют место особенно часто; это обстоятельство трактуется как подтверждение исходного предположения. Различие между Баварией и Саксонией интерпретируется как различие на уровне расовой предрасположенности. Каждая из этих четырех проблем статистического исследования требует отдельного дополнительного комментария:

1. Что именно подсчитывается? Если мы заинтересованы в получении абсолютно точных результатов, нам следует подсчитывать только то, что может быть отчетливо определено на уровне понятий, — так, чтобы при каждом возобновлении опыта было точно известно, что именно подлежит подсчету. Статистическими методами должно исследоваться только то, что достаточно уверенно распознается или выделяется в каждом отдельном случае. Для этой цели лучше всего подходят объективные явления: деяния (самоубийства, преступления), социально значимые события (вступление в брак, профессиональная деятельность и др.), обстоятельства среды (место рождения, имущественное положение родителей, внебрачное рождение и т. д.), а также возраст, пол и т. п. Если такая статистика заинтересована в объективных данных и событиях внешнего плана, безотносительно к отдельным личностям, то статистика иного рода стремится «охватить» и выразить в сопоставимых цифрах индивида как такового, во всей его целостности и с учетом всех его душевных качеств (такова «индивидуальная статистика» как направление, противоположное «массовой статистике»). В последнем случае трудности, связанные с определением и отбором того, что должно быть подсчитано, возрастают в огромной степени. Необходима тщательнейшая предварительная психопатологическая подготовка — независимо от того, идет ли речь о феноменологических разграничениях, анализе умственных способностей и характерологических типов или об отдельных связях, доступных генетическому (то есть собственно психологическому) пониманию. Только такая подготовка способна дать нам ясное представление о том. какие именно объекты могут исследоваться статистически. Например, у нас может возникнуть потребность в том, чтобы с помощью чисел выразить связь между характерологическими типами и определенными категориями преступников.

2. Откуда берется материал для статистического исследования? Случаи. когда статистическое исследование может проводиться в масштабах целой популяции, очень редки и касаются только самых грубых объективных данных (например, самоубийств). Обычно приходится осуществлять отбор, иногда в масштабах очень ограниченных групп населения: в качестве материала берутся пациенты той или иной клиники или лечебницы для душевнобольных, заключенные в ожидании суда и т. п. Сопоставление такого материала с другим, но соответствующим ему по тем или иным параметрам, может иметь ценность своего рода пробы, с помощью которой в масштабах ограниченной выборки демонстрируется соотношение, действительное и для обширных групп целостной популяции (групп больных, преступников и других). Чаще, однако, такой материал представляет собой выборка, осуществленную исходя из определенных пристрастий — то есть такую выборку, которая в принципе не может служить основанием для обобщающих выводов. Ясно, что критическое разграничение материала — это одна из важнейших основ для оценки любой работы, осуществленной с применением статистических методов.

3. С чем сопоставляются полученные цифры? Можно, например, сравнить между собой цифры, характеризующие частоту самоубийств в Баварии и Саксонии. Конечно, речь должна идти не об абсолютных цифрах, а о проценте самоубийств по отношению к численности населения в целом. Такое сопоставление не представляет особых трудностей и может быть осуществлено практически безошибочно. В более сложных случаях нужно тщательнейшим образом продумать вопрос о том, что именно сравнивается на самом деле.

4. Как интерпретировать полученные данные? Собственно научный интерес представляет только интерпретация статистических данных. Значимость цифр для нас тем выше, чем убедительнее свидетельствуют эти цифры в пользу какой-либо определенной интерпретации. Но интерпретации всегда остаются до некоторой степени лишь догадками. Интерпретации бывают двоякого рода: (1) каузальные (причинные) интерпретации: относительно высокий процент детей алкоголиков среди малолетних преступников объясняется алкоголизмом родителя, наносящим вред зародышевым клеткам и, соответственно, приводящим к рождению неполноценного потомства, или наследственностью, или психопатической наследственной предрасположенностью, которая у родителя послужила основой для развития алкоголизма; (2) интерпретации в свете психологически понятных взаимосвязей: статистические данные о том, как на человека воздействует его склонное к алкоголизму окружение, иногда трактуются как психологически «понятные»; то, что ребенок, лишенный нормального воспитания, видит вокруг себя, понятным образом приводит его психику к состоянию, которое становится основой для развития преступных наклонностей.

Интерпретация с позиций причинности и интерпретация с позиций психологического понимания предполагают совершенно разные критические подходы. Приведем наглядные примеры. Может показаться, что тоска, навеваемая дождливыми осенними днями, представляет собой понятную причину для самоубийств. Само собой напрашивается предположение, что большинство самоубийств происходит именно осенью. Статистика, однако, показывает, что максимум самоубийств приходится на раннее лето; но это вовсе не указывает на ложность первой, психологически понятной связи. В отдельных случаях эта связь позволяет однозначно понять человека, которого мрачные дни подтолкнули к роковому решению. Но предполагать высокую частотность такой связи было бы неверно. Вообще говоря, понятные связи (например, большинство связей, обусловленных влиянием среды) статистически недоказуемы; они могут быть доказаны разве что в применении к отдельным психологически понятным случаям. Статистика показывает только частоту проявления таких связей. С другой стороны, для демонстрации причинных связей в социально-психопатологических исследованиях отдельные случаи не имеют никакого значения; существенно важны лишь большие числа и корреляции, способные выдержать критический анализ. Вопрос о том, действительно ли вырождение, обусловленное алкоголизмом родителя, имеет характер общей закономерности, останется открытым до тех пор, пока эта связь не будет продемонстрирована с помощью убедительных корреляций, полученных в результате исследования большого числа случаев. Отдельный случай не может служить доказательством ни «за», ни «против». Предположим (конкретных исследований в данном направлении еще не было), что статистическому исследованию подверглись 500 семей алкоголиков, причем половина детей в этих семьях родилась до того, как их отцы стали алкоголиками, тогда как вторая половина — после, и в итоге удалось показать, что представители первой группы по своим характеристикам не отличаются от популяции в целом, тогда как во второй группе частота аномалий, неполноценности, преступных наклонностей и т. п. существенно выше. Подобный — впрочем. маловероятный — результат означал бы, что вредоносное воздействие алкоголизма на зародышевые клетки можно считать доказанным.

Статистические примеры, о которых речь пойдет ниже, не будут подвергнуты подробному обсуждению, поскольку это завело бы нас слишком далеко. Примеры — это всегда не более чем примеры. За подробностями читатель может обратиться к специальным исследованиям и оригинальным источникам.

По отношению к истории психопатология решает двоякую задачу. Во-первых, психиатр высказывает компетентное мнение об отдельных случаях аномальных психических состояний и событий. Во-вторых, анализируя весь имеющийся в его распоряжении исторический материал, он приобретает знания общего характера, которые иначе были бы ему недоступны. Поэтому работы на эту тему носят отчасти характер судебной экспертизы: исследователь использует свое знание для того. чтобы лучше понять феномен, интерес к которому имеет иные основания. Отчасти же в таких работах выдвигаются принципиально новые психопатологические проблемы — например, проблема вырождения или проблема значения психоза для творчества.

Влияние социальных условий на характер и проявления психического расстройства

А) Воздействие причинных факторов, присущих цивилизации

Б) Типичные жизненные обстоятельства

В) Периоды спокойствия, перевороты и войны

Г) Неврозы, обусловленные несчастными случаями

Неврозы, обусловленные несчастными случаями (Unfallneurosen), считаются надежным, верифицируемым образцом того, как некоторые болезненные явления порождаются социальными обстоятельствами. Многие полагают, что такие болезни появились только после принятия в 1880-х гг. законов о страховании от несчастных случаев; если бы этого законодательства не было, соответствующий тип неврозов перестал бы существовать. Причиной заболевания будто бы служит желание компенсировать понесенный ущерб. Под действием истерического механизма у лиц с соответствующей предрасположенностью развиваются сходные симптомы — независимо от тяжести повреждений, к которым привел сам несчастный случай. Простая, не осознаваемая самим больным цель — получить материальную компенсацию (так называемая рентная истерия). После того как эта цель достигнута, симптомы исчезают. Впрочем, реальная ситуация вовсе не так проста. Под «неврозами, обусловленными несчастными случаями», подразумевается целый ряд разнообразных недомоганий, между которыми, по существу, есть лишь одна общая черта — то, что все они начались после несчастного случая, в особенности после травмы головы. Далеко не всегда удается доказать, что причиной невроза действительно служит жажда материальной компенсации; точно такие же явления возникают и тогда, когда ни о какой компенсации не может быть речи (у лиц без страховки, у больных, принадлежащих к обеспеченным слоям общества). В остальных случаях желание получить компенсацию, конечно, играет определенную роль; но это лишь один фактор из многих. Неврозы, обусловленные несчастными случаями, существовали бы и без всякого страхового законодательства, но они не были бы столь многочисленны и не стали бы предметом столь оживленных дискуссий; фактор материальной компенсации не окрасил бы общую картину в специфические цвета, некоторые случаи неврозов не имели бы места, а некоторые другие завершились бы скорым выздоровлением. Исследование неврозов, обусловленных несчастными случаями, особенно интересно с точки зрения практики сегодняшнего дня. Обширная, изобилующая противоречивыми суждениями литература свидетельствует о борьбе, которая ведется в рамках медицинской науки между чисто соматическим типом мышления и психологическим пониманием; мы можем наблюдать, как предрассудки, основываясь на которых «все пытаются объяснить упрощенно, только с одной точки зрения», вступают в конфликт с настоящим анализом.

В последние десятилетия эта проблема становится все более и более серьезной. По словам фон Вайцзеккера, «рентный невроз или невроз на почве борьбы за свои права (Rechtsneurose) — это социальный феномен первостепенной важности; это сцена, представляющая рождение совершенно нового общества. По существу, речь идет о самой социальной из всех болезней»..

Д) Обстоятельства, связанные с работой

Е) Обстоятельства, связанные с воспитанием

Исследования, имеющие в виду народонаселение в целом, профессиональные группы, социальные слои, население городов и сельской местности и другие группы

Народонаселение в целом. Благодаря демографическим исследованиям определяется число больных вообще и число больных теми или иными заболеваниями в рамках данной популяции. По данным Ленца (Lenz), 2—3 % жителей Германии составляют дебилы, 0,5 % — имбецилы, 0,25 % — идиоты. Таким образом, общий процент лиц с различном степенью врожденного слабоумия колеблется между тремя и четырьмя 30__40 % случаев из этого числа приписывается воздействию внешних вредоносных факторов. Согласно Люксенбургеру, больные шизофренией составляют 0,9 % населения (половина из этого числа находится в лечебных заведениях), а больные с маниакально-депрессивными расстройствами — от 0,4 до 0,5 %. Таким образом, наиболее существенную роль играет слабоумие, за ним следует шизофрения.

Распределение по социальным слоям. Семей с маниакально-депрессивными психозами больше в относительно высоких слоях общества, а слабоумных и больных эпилепсией — в низших слоях; больные шизофренией, занимая в целом промежуточное положение, несколько более многочисленны среди относительно высоких слоев'. Считается, что атлетический тип телосложения свойствен главным образом представителям низших слоев.

Статистика распределения умственных способностей основана преимущественно на показателях успеваемости и тестах на интеллект. Чем ниже социальный слой, к которому принадлежит испытуемый, тем ниже, в среднем, его показатели (Брем [Brern]); наиболее высоких результатов достигают дети академических ученых и школьных учителей.

Интерпретация статистических данных основывается главным образом на отборе наследуемых качеств. Согласно Конраду, следует говорить о «процессе разрыхления» (Auflockerungsprozess): больные эпилепсией опускаются, и их наследственные признаки скапливаются в низших слоях общества. Социальный статус больного эпилепсией стремится вниз; поэтому ему обычно приходится вступать в брак с лицом. представляющим тот или иной тип дефектной личности. В результате мера наследственной отягощенности растет; концентрация неблагоприятных наследственных факторов в рамках ограниченного сообщества приводит к формированию социально (то есть не биологически) обусловленной группы расстройств — не «конституциональной», а «коннубиальной» (брачной) группы. Среди потомства больных эпилепсией из низших социальных слоев процент дефектных личностей — слабоумных, психотиков, больных со status dysraphicus и т. п.— значительно выше, чем среди потомства эпилептиков из высшего общества.

По мере того как лица, одаренные выше среднего, идут по социальной лестнице вверх, в низших слоях происходит процесс «вымывания» относительно благоприятных наследственных предрасположенностей. Но в высоких социальных слоях уровень деторождения незначителен. Поэтому, при прочих равных условиях, наблюдается тенденция к постепенному угасанию наиболее выдающихся наследственных качеств.

Пpoфeccuoнaльныe группы. Отношение психических аномалий к профессиональным занятиям и характеру трудовой деятельности пока не анализировалось сколько-нибудь глубоко. Достаточно одного взгляда на нормального человека, чтобы распознать характер его профессиональной деятельности и отличить, скажем, врача от коммерсанта, военного от учителя. Профессия накладывает свой отпечаток даже на почерк, тем самым избавляя нас от необходимости предпринимать более подробное исследование. Но точно так же и психотические явления окрашиваются совершенно особым образом в зависимости от того. имеют ли они место у священнослужителя, учителя или военного и т. д. Мы можем легко представить себе характер психических изменений, обусловленных возбуждением при крупной финансовой игре (для такого состояния типичны крайнее напряжение душевных сил и необходимость быстро принимать рискованные решения), подчиненным положением гувернантки, тяготами жизни пролетария и т. п. Специально исследовались психические расстройства в армии' и военно-морском флоте, а также среди промышленных рабочих. Осуществленные Ремером (Romer) статистические подсчеты показали, что психически больных меньше всего среди лиц, занятых в сельском хозяйстве, и больше всего среди представителей свободных профессий.

Семейное положение. Связь между психическими расстройствами и семейным положением оценивается на основании статистики больных. принятых в специальные заведения. Одинокие заболевают значительно чаше. чем состоящие в браке; среди разведенных и вдовых, вместе взятых, число лиц с психическими расстройствами лишь слегка превышает общий средний показатель. Тем не менее среди разведенных процент психически больных достаточно высок

Город и сельская. честность. Сравнивая относительную распространенность отдельных форм психических расстройств в городах и сельской местности (сравнение производится исходя из общего числа лиц, принятых в специальные заведения), мы обращаем внимание главным образом на следующие моменты: материально неблагоприятные воздействия жизни в большом городе приводят к аномальному количественному росту алкогольных психозов и случаев прогрессивного паралича, а сложные жизненные условия и связанные с ними психические травмы обусловливают высокую распространенность психопатий (истерий и т. п.). С другой стороны, лечебные заведения в сельской местности изобилуют главным образом случаями эндогенных заболеваний групп dementia praecox и маниакально-депрессивных расстройств. Любопытно, что в больших городах, по сравнению с сельской местностью. через специальные заведения проходит значительно больше больных эпилепсией и несколько больше слабоумных (больных старческим слабоумием, атеросклерозом, идиотией).

Расовые и национальные различия. Что касается распределения расстройств по географическим зонам, то существенные количественные различия касаются главным образом маниакально-депрессивного психоза, в меньшей степени — шизофрении. Согласно Люксенбургеру. маниакально-депрессивный психоз редко встречается в Швейцарии. Скандинавии и на севере Германии, но достаточно широко распространен в Баварии, Франконии. долине Рейна. Италии и некоторых частях США. Согласно Кречмеру, у гессенцев. в отличие от швабов, почти не бывает маниакальных расстройств.

Религиозные различия. Статистические исследования различных религиозных групп со всей убедительностью показывают, что больше всего психических расстройств встречается среди приверженцев сект'.

Асоциальное и антисоциальное поведение

А) Асоциальное поведение

Б) Антисоциальное поведение

Психопатология духа

А) Эмпирические исследования

Б) Вопросы общего характера

В) Психопатия и религия

Исторические аспекты

А) Культурная принадлежность и историческая ситуация как факторы, обусловливающие содержательный аспект душевной болезни

Б) История истерии

В) Психология масс

Г) Архаические состояния психики

За те несколько тысячелетий, пока существуют великие цивилизации, в мире успело произойти великое множество изменений, затронувших всю совокупность обстоятельств человеческой жизни. Изменились религиозные представления человека, его обычаи, знания, способности; изменилась и среда его обитания. Но фундаментальная предрасположенность человека, судя по всему, не претерпела сколько-нибудь заметных трансформаций. Мы очень сильно отличаемся от первобытных людей, не входивших в круг трех великих культур — Китая, Индии и Запада. Об этом можно судить на основании этнографических исследований того, что осталось от первобытных народов после их окончательного упадка. Считается, что благодаря таким исследованиям выявляются глубины человеческого наличия бытия, каким-то образом связанные с истоками нашей собственной истории. Нет сомнений, что вся наша история восходит к каким-то первобытным основам и развилась исходя из чего-то, достигнутого в незапамятные времена и все еще сохраняющего свою власть над нами; но в чем именно состоят эти основы и достижения, понять трудно.

Например, во всех человеческих сообществах действует запрет на инцест (то есть на половые контакты между родителями и детьми, а также между братьями и сестрами). У животных ничего подобного не встречается, а у людей любое нарушение запрета (в виде династических браков и т. п.) выступает как осознанное нарушение универсального табу, которое, судя по всему, входит в ряд фундаментальных принципов человеческого бытия — наряду с социальностью, речью и мышлением, законами и обычаями общественной морали. Эти глубинные источники «человеческого» недоступны эмпирическому наблюдению.

Фундаментальные принципы человеческого бытия положили начало развитию цивилизаций. Но до этого должно было господствовать совершенно иное состояние психики — состояние, имеющее мало общего с тем, что присуще современному человеку и преобладает на протяжении нескольких последних тысячелетий. Предполагается, что такое архаическое состояние психики свойственно племенам, сохраняющим первобытный образ жизни вплоть до нашего времени. В последнее время проблемы психической жизни первобытных людей обратили на себя внимание этнологов и социологов'. Были осуществлены попытки выявить и систематизировать различия между миром первобытных людей и тем миром, в котором живем мы; в итоге удалось прийти к различению двух типов мышления и сознания. Мы стремимся к отчетливому, осознанному мышлению, ясным определениям, дифференциации объекта и субъекта, реальности и воображения, установлению границ между вещами как таковыми и т. п.; при этом наша мысль постоянно соотносится с эмпирической реальностью. Но существует и иной, не логический (или дологический) тип мышления; для него характерны такие качества, как образность, наглядность, насыщенность конкретными и символическими значениями. Дологическое мышление допускает замену одних вещей другими и объединение образных представлений: в итоге гетерогенные lфеномены сливаются в единую картину, а эмпирические целостности расщепляются на гетерогенные связи и смыслы. Такой протеический взаимообмен форм и образов становится истинной реальностью, замещая в этой функции эмпирические пространство и время, — или. лучше сказать, в системе первобытного мышления пространство и время еще не существуют как категории действительности и логики.

Если мы обратимся к образному содержанию психотических переживаний. типам психотического мышления, способам отбора и систематизации объектов, кажущемуся хаосу фантастических представлений, а также к символике и магии, мы обнаружим в них ряд удивительных параллелей мифам, представлениям и способам мышления первобытных людей. В обоих случаях заметна определенная связь со сновидениями. Нищие писал: «Сон меняет вещи произвольно и прихотливо, пользуясь для своих целей мимолетными подобиями; но с той же произвольностью, с той же прихотливостью создают народы свои мифы… Во сне все мы подобны дикарям… В снах и грезах мы вновь и вновь идем по пути. уже пройденному человечеством до нас».

В свое время Эмминггауз кратко остановился на проблеме «этно-психологических эквивалентов психических расстройств» и привел в этой связи исчерпывающую библиографию из области этнологии, археологии и психопатологии. Сопоставление мифа и психоза — излюбленная тема исследователей фрейдовской школы, в особенности Юнга Позднее это сопоставление было подхвачено Райсом и Шторхом, но только в связи с шизофренией Если говорить о содержательном аспекте, об осмысленных связях между содержанием и образами, то сходство кажется несомненным. Поэтому у ученых возникло желание понять душевную болезнь в терминах первобытной психической жизни и, с другой стороны, понять первобытную психическую жизнь исходя из наблюдений за пациентами. Этой цели служит теория, согласно которой при психическом расстройстве, как и во сне, устраняются некоторые тормоза: в итоге первобытные содержательные элементы могут снова «всплыть» из глубин бессознательного. Но такой подход не оправдал возлагавшихся на него больших надежд. Архаический тип мышления. свойственный сознанию первобытного человека, принципиально отличается от психотического расстройства. Первобытное мышление — итог коллективного развития, служащий потребностям реальной общности людей. Что касается шизофренического мышления, то оно изолирует человека, отделяет его от общности. Образное мышление первобытного человека — факт жизни духовной общности, в которой рациональное мышление развито еще очень слабо. Что касается мышления больного шизофренией, то его «образный» характер противоречит сохранной способности к рациональному мышлению согласно нормам той цивилизации, к которой данный больной принадлежит по рождению. Поиски аналогий между первобытным человеком и больным шизофренией принесут пользу только при условии, что они будут служить

выявлению признаков, характеризующих любые акты образного мышления, равно как и его содержательный аспект. Для нас не составляет секрета, что состояния сознания, характеризующие больного шизофренией, первобытного человека и человека, которому что-то снится. — феномены разных порядков; но мы все еще ничего не знаем о различиях на уровне содержательных элементов и актов психической жизни. Перечисление черт сходства способно произвести большое впечатление разве что на начинающих: каждый, кто имеет дело с конкретными случаями, ощущает не только сходство, но и различия. Итак, перед нами встают следующие вопросы.

(1) Являются ли шизофренические переживания источником первобытных воззрений и представлений? Ответить на этот вопрос невозможно.

(2) Что представляет собой первобытное мышление в сравнении с мышлением больного шизофренией? Очевидно, первобытное мышление — это «здоровая» разновидность мышления; оно не имеет характера первичного шизофренического переживания или шизофренического процесса.

(3) Что имеется в виду, когда говорят о «повторном всплытии на поверхность» забытых, похороненных цивилизацией первообразов, мифов, символов, возможностей и сил? Эта теория лишена отчетливости и недоступна проверке, а предполагаемые связи все еще не могут быть изучены сколько-нибудь глубоко. Гипотеза сама по себе великолепна, но совершенно необоснованна; ее можно сколько угодно испытывать на новом материале, но наших знаний от этого не прибавится.

Когда мы рассматриваем первобытное мышление так, как его представляют этнологи, мы получаем в свое распоряжение некую методологическую схему, которая помогает нам в нашем описании шизофренического мышления. Когда же мы обнаруживаем яркие параллели между мышлением первобытных людей и спецификой действий и переживаний тех лиц, чьи психические расстройства являются следствием мозгового повреждения', нам едва ли приходится рассчитывать на выявление реальных связей между «первобытностью» и болезнью; в лучшем случае мы можем использовать для наших описаний сходные категории.

(д)Психопатологическое в различных культурныхкругах

Насколько известно, всем трем великим культурам современности — восточноазиатской, индийской и западной — свойственны одни и те же психопатологические феномены. Их содержательный аспект меняется согласно господствующим воззрениям. Психопатологические явления одинаковы даже на уровне отдельных невротических отклонений

Современный мир и проблема вырождения

Ретроспективный взгляд на психопатологию

А) Возражения против моего понимания психопатологии

В) Ретроспективный взгляд на относительные целостности и проблема высшей (абсолютной) целостности

Г) Ретроспективный обзор загадок познания

Почти в каждой из глав мы сталкивались с загадками познания, то есть не просто с нерешенными задачами, а с такими вопросами, которые принципиально не поддаются решению с помощью научных методов. Мера «загадочности» проблемы определяется нашей способностью понимать факты. Те или иные факты могут быть непостижимы для нас потому, что они не входят в сферу наших понятий. Возможно, они относятся к совершенно иной сфере, которая, в свой черед, также имеет свои загадки. Каждая из них — это напоминание об ограниченности любого частного способа понимания и, одновременно, о необходимости поиска других способов, в свете которых факт перестанет быть загадкой и превратится в основу для научного прозрения. Всякая загадка. находится у пределов того или иного из частных способов понимания.

Элемент загадочности присущ любому знанию. Познавая, мы всегда выявляем свое незнание, причем последнее носит не преходящий, а необходимый характер. Так обстоит дело в науках о неживой природе. Распространенность того или иного химического элемента в пространстве (скажем, высокая концентрация серы в почвах Сицилии) не может быть объяснена на основе общих законов химии. Сходную ситуацию мы наблюдаем и в биологии: исходя из одних только физико-химических связей, мы не можем объяснить форму в целом (морфологию), сущность переживания, целесообразность. Существование целого не вызывает сомнений: но это целое не поддается объяснению в терминах известных частностей. Далее, еще одна загадка возникает в связи с трактовкой совокупности биологических функций как чего-то такого, что имеет своей целью выживание и воспроизведение вида. Мы видим, что целесообразности зачастую нет, что реальное многообразие форм значительно превосходит биологическую потребность в адаптации вида к условиям местности (для растений это было показано Гебелем. Такой фундаментальный в своем роде феномен, как экспрессивные проявления у животных (когда некие внутренние процессы экстериоризируются в доступной пониманию форме), не поддается объяснению с точки зрения биологических (физиологических и морфологических) связей, кроме того, многообразие экспрессивных проявлений явно выходит за рамки потребностей, обусловленных биологической целесообразностью.

Нас интересуют конкретные загадки, с которыми приходится сталкиваться в процессе познания человека. В них отражаются не столько неразрешимые проблемы живого вообще, сколько живого как основы «человеческого». Приведем несколько примеров.

1. Курциус и Зибек говорят о загадке конституции. «Конституция — это всеобъемлющее понятие, в рамках которого медицинское суждение объединяется с суждением, относящимся к личности в целом и к обстоятельствам ее жизни. Конституцию невозможно воссоздать, исходя из разрозненных фрагментов, отражающих те или иные аспекты отношения больного к его среде. Поэтому о конституции нельзя рассуждать с точки зрения обычных методов аналитического, каузального исследования. Возникает напряжение, которое не может быть разрешено… Рассматривая организм с точки зрения его конституции, мы ничего не выиграем в смысле обнаружения отдельных причин и отношений, но зато научимся находить для каждой выявленной связи именно то место, которое она занимает в общей системе. Так, подход с точки зрения конституции, ни в коей мере не опровергая бактериологическую диагностику, указывает нам на пределы ее возможностей». Все, что связано с конституцией, начинает выглядеть еще более загадочно, когда речь заходит не просто о соматических событиях, а о личности в целом.

2. У границ генетики мы сталкиваемся с новыми загадками. Поскольку наследственная предрасположенность в сочетании со средой, вообще говоря, выступает в качестве решающего причинного фактора для всей психической жизни личности, мы можем утверждать, что наследуется все. Но пытаясь объяснить конкретные факты, мы обнаруживаем ограниченность наших возможностей. — (1) Мы не знаем, каким образом в процессе развития организма отдельные явления порождаются соответствующими генами (наше знание о некоторых гормональных влияниях в данном случае ничего не меняет). Но даже обнаружив связь между генетикой и историей развития, между генами н организующими факторами, мы уловили бы только механические и безжизненные отношения в рамках исходных предпосылок жизни, сама же жизнь осталась бы за рамками нашего понимания. Мы не в силах даже представить себе, каким образом гены могут порождать психические явления, которые в своей совокупности неразрывно связаны с воспитанием, культурной традицией, историей духа. Конечно, никто не сомневается в том, что духовная реальность, даже в своих самых далеких от природы проявлениях, имеет какую-то биологическую основу: но мир духа как таковой не может быть объяснен в терминах этой основы. — (2) Единство и целостность всей совокупности генов (генома) — это предпосылка того, что и организм будет представлять собой нечто единое и целостное. В генетических связях можно уловить, так сказать, материм отдельных биологических событий: но мы не понимаем, как эти события складываются в единство. — (3) Во врожденной предрасположенности (конституции) личности есть нечто такое, что не унаследовано от предков и не передается потомкам. Каждый индивид содержит в себе нечто сверх того, что присутствует в совокупности генетических связей. — (4) В человеке, наделенном духовностью и свободой, всегда присутствуют признаки незаменимого бытия самости или, по меньшей мере, индивидуальной неповторимости. В каком-то решающем пункте каждый человек, выражаясь языком богословов, «творится» из одному только ему присущего источника, а не просто выступает в виде следствия модификаций наследственного вещества. Даже высокие проявления духа можно рассматривать как объективную реальность, связанную с некоторыми природными обстоятельствами (например. с концентрацией талантов в рамках одной семьи); но мы не можем считать дух результатом таких обстоятельств. Человек, как индивид, есть отражение целого (по крайней мере, именно это утверждала немецкая философия со времен Николая Кузанского); в каждом человеке содержится весь мир; каждый человек уникален и неповторим. Индивид — это не просто сумма наследственных факторов (таковой суммой можно считать только предпосылки и условия его материального существования); он «непосредственно творится Богом».

3. Любые наши попытки постичь психическую жизнь через реализацию психических способностей, а отдельно взятого человека — через совокупность его способностей наталкиваются на нечто такое, что активно воздействует на общий контекст реализации способностей, нарушает регулярность их проявлений, снижает степень их предсказуемости. Если не считать немногих тестов чисто физиологического характера (относящихся к той области психологии, которая изучает восприятие, утомляемость и память), все проявления способностей фиксируются в конкретных формах, обусловленных духовными факторами. Но когда мы хотим понять проявления способностей в их духовном аспекте, мы сразу же сталкиваемся с чисто биологическими ограничителями, которые либо поддерживают, либо сковывают и нарушают реализацию того, что, казалось бы, можно рассматривать как чисто духовное событие. Любому психологу в практической работе приходится иметь дело с событиями из области чистой биологии; но его путь к ним непременно лежит через реалии духовной и душевной жизни, которые в подобных случаях имеют значение не сами по себе, а как указания на нечто иное. Дух присутствует в любом элементе сферы психического. Здесь-то и кроется конкретная загадка: что представляет собой этот дух и как он осуществляет свое воздействие? Каждый новый ответ только по-иному оттеняет загадку, но не решает ее. Так, мы можем сказать: «Будучи трансцендентен природе, дух использует тело как средство дм самоосуществления, для того, чтобы говорить с миром, для саморазвития. Дух (по Аристотелю) отделен от соматопсихического единства, но в то же время связан с ним; он реально существует только в тех своих проявлениях, которыми он обязан соматической субстанции. Дух, так сказать, овладевает нервной системой ради того, чтобы использовать ее как свой инструмент». Или (по Клагесу): «Дух — это дьявол, разрушающий жизнь».

4. Мы уже говорили о биологии и экзистенции как о границах понимания. Пытаясь понять реалии психической жизни отдельно взятого человека, мы всякий раз сталкиваемся со следующей загадкой: с одной стороны, то, что в человеке доступно пониманию, кажется безграничным и самодовлеющим; с другой стороны, оно всегда чем-то обусловлено и указывает на нечто иное — либо на свой первоисточник, либо на свои последние пределы.

5. Единство отдельной жизни (биоса) зависит от бесчисленных случайностей. В своем понимании человека мы исходим из его готовности осознать ситуацию и воспользоваться предоставляемыми ею возможностями. Но случаи ставит предел нашей способности к пониманию, поскольку его приходится толковать с совершенно особой точки зрения: как судьбу и провидение, как многозначный, не верифицируемый в терминах общепризнанных ценностей язык Божества (таково, в частности, кьеркегоровское «понимание самого себя»). Единство отдельно взятой жизни оказывается основанным на некоей целостности. объемлющей все случайности, происшедшие на жизненном пути индивида.

1. Когда тело и душа рассматриваются по отдельности, всякое движение руки вырастает до ранга отдельной загадки. Предположим, я хочу взять ручку; каким образом мне удается добиться того, чтобы рука и пальцы выполнили нужное движение? В моем движении проявляется нечто чисто психическое, во всем мире только это непосредственное преобразование духовного в чувственно-конкретное заслуживает того, чтобы называться волшебством. Чем глубже мы анализируем экспрессивные проявления — то есть экстериоризацию внутреннего — и язык, тем более загадочными становятся они для нас. Сами по себе они вполне доступны пониманию; но у их крайних пределов мы обнаруживаем, во-первых, нечто невыразимое, лишь намекающее о своем существовании, и, во-вторых, внутренний фактор иного рода: ничего о себе не сообщающий, но обладающий единственной в своем роде реальностью, не объективируемой, неповторимой (и, значит, для науки не существующей), но тем не менее отнюдь не мнимой.

Рассматривая всю совокупность перечисленных здесь принципиально неразрешимых загадок, мы обнаруживаем, что они сводятся к немногим отвлеченным принципам. Во всех случаях то, что доступно познанию, наталкивается на границу, за которой находится нечто иное. Мы именуем его бесконечностью, индивидуальной неповторимостью, «объемлющим»

1. У последних пределов исследования мы сталкиваемся с загадкой в силу логики самого процесса исследования: рано или поздно объект предстает перед нами в виде необозримого множества комбинаций.

2. Загадка возникает у границ индивидуального. То, что присуще индивиду, не может быть объяснено ни через что иное; индивидуальное объясняет себя само. Оно не может быть «схвачено» во всей своей целостности — ибо индивидуальное, как таковое, невыразимо. Индивидуальное может быть умозрительно разделено на генетический (биологический) и психологический (социально-духовный) аспекты и, таким образом, представлено как точка соприкосновения наследственности и среды; но индивидуальность — не «место взаимоперехода» наследственности и среды. Это особого рода таинство, нечто самодостаточное, однократное, существующее в исторической конкретности как полнота настоящего, как единственная и неповторимая волна в бесконечном ряду волн — зеркале высшей целостности.

3. Загадка возникает у границ объективного — того, что никогда само не становится объектом, но включает в себя и порождает все осязаемые объекты.

Таковы три различные по своему смыслу границы, достигая которых исследование упирается в явно неразрешимые загадки. Нельзя сказать, чтобы с такого рода пределами сталкивались только науки о человеке. Но только в человеке все три разновидности встречаются одновременно; более того, только в человеке границы особым образом «пропитаны» тем, что мы именуем свободой. Мы распознаем в себе некий элемент, которого не можем узнать, обнаружить или испытать иначе, как в общении с другими людьми. Этот элемент не познается рационально; и все же мы не можем не ощутить его самым непосредственным образом, когда исследуем человека во всей его специфической непредсказуемости, «неупорядоченности», со всеми его многообразными отклонениями, когда пытаемся понять другого по возможности точно и объективно. Но свобода, данная в личном опыте, взывает к философскому озарению. Ограничимся немногими пояснениями.

1. В той мере, в какой конкретное событие подчиняется доступным познанию правилам, а факты могут быть выявлены опытным путем, никакой свободы не существует. Отрицание свободы имеет эмпирический смысл только в сфере объективного эмпирического знания. Попытки доказать существование свободы на основании какого-либо самоочевидного опыта бесплодны и делают саму свободу сомнительной. Свобода — не предмет научного исследования. Альтернатива состоит не в том, демонстрирую ли я существование свободы эмпирически иди нет, а в том. принимаю ли я на себя или нет ответственность за высказывание «свободы не существует» со всеми вытекающими из него последствиями.

2. Человек не просто живет и испытывает переживания; он еще и знает о том, что он живет и испытывает переживания. В своей установке по отношению к самому себе он способен каким-то образом преодолеть собственные пределы. Познавая себя, я перестаю быть «просто» собой; мое познание оказывает преобразующее воздействие на то, что, насколько мне известно, является мною. Все мое эмпирическое бытие следует понимать в связи с моей свободой: я понимаю, как в моем наличном бытии содержится моя свобода; как, овладев свободой, я могу изменить собственное бытие; как мое бытие служит моей свободе или ограничивает ее.

3. Свобода формально присутствует во всем, что доступно пониманию. Всякий раз, когда я что-либо понимаю, я допускаю существование свободы. Радикальное отрицание свободы неизбежно привело бы к отказу от понимания.

4. Опыт соприкосновения с границами и признания свободы не представляет собой ничего необычного, но он часто оказывается источником новых ошибок: свобода превращается в очередной объект научного познания, в конкретный фактор, принимающий участие в процессе развития событий. Это блестяще сформулировано Иделером: «Понятие нравственной свободы рождено разумом прежде всякого опыта, под воздействием внутренней необходимости. Оно выходит за пределы любого эмпирического исследования». Но, толкуя появление и развитие психического заболевания в терминах борьбы между свободным самоопределением личности и обуревающими ее страстями, тот же Иделер использовал эту философскую максиму ошибочно. Он объективировал свободу и представил ее как фактор, воздействующий на ход природных событий. В итоге Иделер вступил в противоречие с принципом, справедливость которого сам же признал чуть раньше. Он не только ограничил понятие «свободы», но и, так сказать, перевернул его с ног на голову, что не могло не породить совершенно неадекватную (в психиатрическом смысле* концепцию «человеческого». Нельзя рассматривать природу и свободу (жизнь и дух) в одной плоскости, как если бы это были факторы одного порядка, вступающие во взаимодействие друг с другом.

Каждый из двух взаимодополняющих подходов — как естественнонаучное исследование, так и понимание, а вместе с ним и озарение. — в конечном счете упирается в свои пределы; именно у этих пределов осознается ограниченность обоих подходов по отношению к бытию в целом. Таким образом, причинность наталкивается на свободу, а понимание — на непостижимое, будь то биологическая причинность или экзистенция.

Вопрос о сущности человека

Ретроспективный обзор психопатологии не может обойтись без рассмотрения вопроса о человеческой природе как таковой. Свои ответы на этот вопрос есть у биологов, антропологов, богословов, философов. Тема сама по себе чрезвычайно широка, поэтому я ограничусь немногими комментариями. В основе последних лежат выводы из тех сочинений, где мои воззрения изложены более полно; здесь же они представлены лишь в виде краткого резюме.

А) Исходные философские принципы

Б) Образ человека

В) Философская схема объемлющего, которое есть мы

Разработка вопроса о том, чем же на самом деле является человек, в рамках психопатологии приводит нас к относительным целостностям. Но всякая обнаруженная нами в процессе исследования целостность предстает как феномен по отношению к объемлющему ее «человеческому», то же относится и к личности, толкуемой как доступный пониманию характерологический тип. Любые предметные схемы «человеческого», которыми мы можем оперировать в научных целях, входят в состав бесконечно более объемных единств.

Ныне в психопатологии наблюдается тенденция к расчленению всякого рода единств и целостностей. Все началось с того, что под сомнение было поставлено понятие нозологической единицы. Такие единства, как конституция и биос, также не являются безусловными. Но что могло бы занять место былых, доказавших свою ценность представлений об относительных целостностях? Простое добавление новых «элементов», «составных частей», «радикалов», «атомов», «генов» души не принесет никакой пользы. Целостность отнюдь не сводится к структуре, составленной из таких элементов. В объемлющем всегда обнаруживается еще какой-то элемент действительности. Освещая пространство объемлющего, мы внутренне осуществляем себя, высвобождаем скрытый в нас потенциал; и подобное никогда не может стать предметом познания. Говоря об этом, мы не должны поддаваться понятному соблазну и превращать наши рассуждения в теорию компонентов «человеческого» вообще. Дабы избежать этого соблазна, нам, используя разнообразие сфер самообнаружения человека, необходимо кратко остановиться на неосязаемых следах объемлющего, которое есть мы.

Согласно Канту, мир — это не объект, а идея, все, что мы знаем, имеет место в мире, но никогда не является самим миром. Объемлющее мира и трансценденции не зависит от бытия человека. Человек обнаруживает в этом объемлющем бытие само по себе, которое существует и без него — даже если он не знает об этом бытии самом по себе, что оно проявляется перед ним и взывает к нему в субъектно-объектном расщеплении сознания вообще. Но объемлющее, которое есть мы, имеет совершенно иной смысл:

1. Мы представляем собой наличное бытие. Мы живем в эмпирическом мире и в этом смысле не отличаемся от всего живого. То, что объемлет все живущее, объективируется в продуктах самой жизни- в телесных формах, физиологических функциях, универсальных генетических связях, равно как и в человеческих орудиях, действиях. творениях. Жизнь, как таковая, никогда не исчерпывается этими продуктами; она остается всеобъемлющим и всепорождающим началом. У человека наличное бытие обретает полноту своего проявления благодаря тому, что в него проникают иные модусы объемлющего и он становится их носителем либо ставит их себе на службу.

2. Мы представляем собой сознание вообще, то есть участвуем в том общезначимом начале, которое разделяет сущее на субъект и объект и обеспечивает для любого объекта возможность быть формально познанным. Только то, что входит в сознание вообще. есть для нас бытие. Мы и есть то объемлющее, в котором все сущее может быть помыслено, познано, узнано, почувствовано, услышано в предметной форме.

3. Мы представляем собой дух, то есть движимую идеями целостность доступных пониманию связей в нас самих и во всем том, что нами сотворено, осуществлено и помыслено.

Три модуса объемлющего, которое есть мы, соприкасаются, но не совпадают друг с другом. Это — способы нашего существования в мире в качестве чистой имманентности. В объективации и субъективизации этого объемлющего мы выступаем в форме, адекватной эмпирическому познанию, — как объект биологического и психологического исследования. Но мы не сводимся только к этому. Наша жизнь происходит из источника, который пребывает далеко за пределами нашего эмпирически объективируемого наличного бытия, сознания вообще и духа; этот источник — возможная экзистенция и разум как таковой. Этот источник нашей природы ускользает от любых попыток эмпирического исследования; но он может быть озарен светом философского самопрояснения. Он проявляет себя:

(1) в неудовлетворенности, которую человек внутренне испытывает в силу того, что он никогда не бывает полностью соразмерен своему эмпирическому бытию, своим знаниям, своему духовному миру;

(2) в безусловном. которому человек подчиняется либо как своему истинному бытию самости, либо как тому, что, будучи с его точки зрения понятным и ценным, принадлежит этому бытию самости;

(3) в ненасытном стремлении к единому — ибо человек не удовлетворяется только одним модусом объемлющего, равно как и всеми модусами вместе взятыми, а стремится к тому фундаментальному единству, которое само по себе есть бытие и вечность;

(4) в осознании непостижимого и универсального воспоминания, которое позволяет ему ощутить себя так, словно он существует с начала времен, словно он «ведает о Творении» (Шеллинг) или может вспомнить то, что видел до начала мира (Платон);

(5) в сознании бессмертия — но не как продолжения жизни в другом облике, а как уничтожающей время укрытости в вечности; последняя же в человеческих представлениях есть не что иное, как путь неисчерпаемого действия во времени.

(г) Незавершенность человека

Никакое философское озарение не способно дать однозначную картину «человеческого». Скорее следовало бы сказать, что по мере трансцендирующего овладения объемлющим проявляется множественность истоков природы человека; отсюда неустанное стремление человека к единому, каковым он не является. Природа человека незавершенна или фрагментарна. Фрагментарность требует достижения полноты, источник которой, в противоположность всем остальным универсальным источникам «человеческого», должен обеспечить бытию человека основу и целостность. Временный успех на этом пути достижим только ценой многочисленных разочарований; но именно разочарования указывают верное направление — ведь чтобы выполнить требование, нужно обладать истовой верой и сохранять духовную связь с традицией, с почитаемыми и любимыми людьми.

Благодаря многообразным модусам объемлющего, каждый из которых к тому же наделен бесконечными возможностями, мы приходим к пониманию открытости человеческого — открытости, которая тождественна его всегдашней незавершенности. Сущность человека выявляется для нас не в объективных схемах «человеческого», а именно в этой бесконечной потенциальности, в этих неизбежных конфликтах и внутренних противоречиях.

1. Человек как открытая возможность. Человек — это «не определившееся животное». Животные осуществляют свою жизнь согласно заранее предначертанным путям: каждое новое поколение, подобно всем предыдущим, приспособлено к определенной форме существования. Что касается человека, то его ничто не принуждает строить свою жизнь по заданной модели; человек наделен пластичностью и способен бесконечно меняться. Животные ведут устойчивое существование, так как руководствуются надежными инстинктами; человек же несет в себе элемент неустойчивости и ненадежности. Человек не предназначен для абсолютных, конечных форм жизни; следовательно, его существование неотделимо от случайностей и опасностей. Человек заблуждается, допускает ошибки, его инстинкты немногочисленны, он, так сказать, изначально «болен»; он всецело зависит от собственного свободного выбора.

Развитие животных изначально было направлено в сторону узкой специализации и поэтому пошло тупиковыми путями; потенциал для развития был сохранен за одним только человеком. О человеке можно сказать, что в основе своей он есть все («душа — это все», как говорил Аристотель). В самых глубинных слоях человеческой природы сохраняются какие-то действенные элементы. Благодаря своей пластичности человек остается незавершенным; и в этой незавершенности содержатся ростки будущего. По причинам, самому человеку неизвестным, его способности в основе своей неисчерпаемы; в своем воображении он может предвидеть ход событий и освещает свой путь истинными, фантастическими и утопическими целями.

Потенциально человек может все; поэтому человеческая природа неопределима. Мы не можем свести человека к единому знаменателю, ибо он не соответствует какой-либо одной специализации. Человек не сводим к какой-либо одной видовой категории; другого такого вида в природе не существует.

Будучи определен, то есть отнесен к какой-либо категории, человек утрачивает свою исконную целостность. В любой жизненной ситуации человек выступает как своего рода экспериментатор, имеющий возможность отступить, отойти в сторону, отказаться от продолжения «эксперимента». Это происходит потому, что в глубинах его природы сохраняются дальнейшие возможности — причем возможности эти принадлежат не столько отдельному индивиду (который идентифицируется с неким осуществленным содержанием), сколько человеку как некоей генетически детерминированной сущности.

2. Человек в борьбе с самим собой. В пользу того, что человек не является однозначно определенным су1цеством, без колебаний идущим по заранее предначертанному пути, свидетельствует его борьба с самим собой. Человек- не просто принудительный синтез противоположностей (каковым является все живое) или необходимое и, в сущности, доступное пониманию диалектико-синтетическое движение духа. Уже в самых глубинных своих истоках человек — это не что иное, как борьба. Различные формы этой непримиримой борьбы можно рассматривать как ряд ступеней, ведущих от того, что является общим для всего живого, к чисто человеческим проявлениям.

(ад) Человек, рассматриваемый как форма жизни, является ареной борьбы между наследственной предрасположенностью и окружающей средой, между внутренним и внешним миром.

(бб) Человек как общественное существо находится в центре конфликта между индивидуальной и коллективной волей; в последней же идет борьба между той волей, которая обусловлена природой отдельных людей, и волей общества в целом.

(ее) Человек как мыслящее существо пытается преодолеть антагонизм между субъектом и объектом, между «Я» и вещами — между неразрешимыми антиномиями, сталкиваясь с которыми человеческий разум терпит крушение.

(гг) Человек как дух пребывает в пространстве созидательного движения противоположностей. Противоречие — это тот непреодолимый стимул, который побуждает человека к созиданию; такую творческую функцию выполняют противоречия, свойственные любым типам переживания, опыта, мышления. Человек как феномен духа склонен к отрицанию; но отрицание не разрушает человека, а выступает как форма созидания через преодоление и синтез, осуществляемые в процессе становления.

(дд) Человек как существо живущее, мыслящее и духовное тонирует свое будущее, осознанно вносит в жизнь определенный порядок, дисциплинирует себя. Благодаря воле он имеет возможность делать с окружающей средой и с самим собой то, что хочет. Эта воля постоянно борется с противоречиями; она становится разрушительным фактором, когда вырождается в «чистую», формальную волю. Такая воля способствует угасанию собственного источника, его вырождению в нечто механическое. Оставаясь же на службе объемлющего содержания, она становится, так сказать. Волей с большой буквы — проявлением человека, осуществляющего себя в борьбе.

(ее) Ни в мире, ни для человека не может быть осуществлен такой синтез, который вобрал бы в себя всю совокупность возможностей. Всякое истинное осуществление так или иначе связано с решающим выбором. По сравнению с его серьезностью (поскольку любой выбор неизбежно исключает часть возможностей и заставляет человека принимать безусловные решения) все остальные конфликты превращаются в нечто чисто внешнее, в полную многообразных движений игру живого. Только человек, сделавший выбор — то есть только тот, в чьей природе утвердилось и господствует принятое решение, — является человеком в истинном, экзистенциальном смысле.

(жж) Самопрояснение, наступающее в момент решающего выбора. может быть выражено только в антитезах мысли при посредстве сознания вообще и духа. Но речь должна идти не просто о выборе между двумя имеющимися в наличии и равно возможными альтернативами, а о выборе как некоем раз и навсегда осуществленном действии. При этом любые антитезы представляют собой всего лишь средство для истолкования. Путь решающего выбора — это ни в коем случае не уравнивание возможностей, не примирение их в рамках объемлющей целостности; это обретение основы в борьбе с чем-то иным. Путь решающего выбора- это конкретная историчность. Глубинная основа этой «историчности» и ее цель существуют прежде и после всех противоположностей, на которые она, истолковывая самое себя, на мгновение расчленяет бытие.

Антитезы экзистенциального смысла — это антитезы веры и безверия, подчинения и протеста, дневного закона и ночной страсти, води к жизни и влечения к смерти.

В любом решающем выборе непременно присутствует абсолютное противопоставление добра и зла, правды и лжи. В нашем временном мире эти антитезы приобретают характер неоспоримых принципов, ибо служат выражением безусловного. Однако они выступают как абсолютные пределы не самого бытия, а лишь человека в его наличном бытии во времени. Человек способен ощутить их на границе наличного бытия и внутренне устремиться туда, где прекращается то, что во временном мире вынуждало его к безусловному решению, этому символу и гаранту вечного бытия во времени.

3. Конечная природа человека и самопрояснение. Нигде и никогда человек не бывает полностью независимым. Он постоянно зависит от чего-то иного. Как наличное бытие, он зависит от своей среды и своего происхождения. Для познания ему требуется созерцание, которое должно быть ему дано (ибо чистое мышление лишено содержания). Реализуя свою природу, он ограничен во времени и возможностях и то и дело преодолевает сопротивление. Чтобы реализовать себя, человек должен обладать сознанием собственных границ; поэтому он вынужден специализироваться на чем-то определенном и не может охватить всего. Создав предпосылки для того, чтобы по-настоящему начать свой путь, человек должен отказаться от очень многого в своей жизни. Но в бытии самости он не создает себя сам; это дар, источник которого неизвестен. Человек не «создает» и не «придумывает» свою свободу в самом глубинном ее измерении; но именно через нее он познает ту трансцендентность, которая делает его свободным в мире. Человек «создает» себя лишь постольку, поскольку он улавливает что-то иное; он познает себя постольку, поскольку познает что-то иное и мыслит о чем-то ином; он доверяет себе постольку, поскольку доверяет чему-то иному, а именно — трансцендентности. Следовательно, природа человека определяется тем, что он знает и во что верит.

Человек не просто конечен; он еще и знает о том, что конечен. Он не удовлетворяется собой как конечным существом. Чем отчетливее его знание и чем глубже его переживания, тем яснее он осознает свою конечную природу и, следовательно, принципиальную незавершенность своего бытия и всех своих проявлений. Все остальные конечные вещи — совокупность которых мы именуем миром — также его не удовлетворяют. Человеку свойственно недовольство миром вне зависимости от того, насколько глубоко он вовлечен в мирские дела.

Способность человека повсюду ощущать эту свою конечную природу и его постоянная неудовлетворенность ею указывают на возможности, скрытые в его природе. Основой его бытия должно быть не только конечное, но еще и что-то иное. Если бы человеку не было свойственно некое предвосхищающее знание о непознаваемом, он не испытывал бы никакой потребности в поиске. Но человек ищет бытие само по себе, бесконечное, иное. Только такой поиск может принести ему удовлетворение.

Достичь его он может уже в бытии мира — постольку, поскольку в конечных явлениях находит выражение бесконечность. Человеку знакомо глубокое удовлетворение, источником которого служат опыт постижения мира, общение с природой, чтение ее иероглифов, познание космоса, обнаружение истинной природы вещей. Существование мира не предусматривает присутствия в нем нашего «Л»; но в той мере, в какой мир для нас познаваем, он всегда представляется нам существующим только ради нашего сознания.

Трансцендирующему разуму ясно, что Бог существует. Историю религий можно представить себе как историю идей, с помощью которых человек пытался приблизиться к пониманию природы Божественного: история религий может научить нас не признавать ничего, кроме таких идей. Но человек знает, что это не его идеи создали Бога; попросту говоря, человек знает, что Бог есть. Это утверждение предшествует всем прочим. Человеку, терпящему крушение (как, например, Иеремин), больше ничего и не нужно. Конечная природа человека находит свое успокоение в этой вере в бытие Бога.

Но для самосознания человека гибелен следующий порочный диалектический круг: человек создает бога, который создает человека. Это рассуждение не выходит за рамки имманентности, где действует ложное утверждение: человек — это все.

4. Бесконечное в конечном и преодоление всего конечного в человеке. Будучи конечным существом и сознавая это, человек стремится к преодолению всего конечного. Но каждый его шаг на этом пути обусловлен тем обстоятельством, что человек конечен. Человек реален лишь постольку, поскольку он стремится к конечному. Но, обнаруживая, что все конечное неистинно для него, он не может остановиться и продолжает свое движение дальше. Правда, человек может отстраниться от всего отдельного и конечного — что формально могло бы свидетельствовать о его собственной бесконечности. Но при любых обстоятельствах, принимая решение, он вынужден оставаться в сфере конечного (при этом конечное, будучи «активизировано» его решением, становится чем-то большим, то есть отчасти преодолевает себя) — что свидетельствует о конечной природе человека как о том единственном основании, на котором может быть осуществлена во времени его истинная экзистенция.

Итак, человек оказывается в двойственном положении: в его глубинных основах кроются бесконечные возможности, благодаря которым он стремится преодолеть свою конечную природу; но эти же возможности побуждают человека воплотиться в чем-то конечном, решиться на безусловное и устойчивое самоотождествление во времени.

Человек в принципе не способен достичь полного и устойчивого единства со своим миром, со своими действиями и мыслями. Чтобы приблизиться к этому единству, он должен преодолеть свою конечную природу. При этом все конечное, как таковое, демонстрирует свою несостоятельность. Приведем примеры.

(да) Содержание религиозной и философской веры. Чтобы понять свою связь с бытием, человек прибегает к помощи представлений и идей; но содержание этих представлений и идей никогда не может быть тождественно бытию. То, во что человек верит, должно обнаруживать себя по мере развития этих идей и представлений — иначе человек неизбежно впадет в нигилизм. Но идеи и представления, о которых идет речь, рано или поздно отбрасываются, поскольку перестают выполнять свое предназначение.

Так, никакая религиозная вера невозможна без осязаемой поддержки, без подтверждающей догматики. Того, кто не приемлет истинности и реальности религиозных догматов, нельзя считать верующим. Недостаточно относиться к догматам просто как к символам и толкованиям — ибо в сравнении с чисто эмпирической реальностью бытия в мире ни один символ, ни одно толкование не может считаться реальностью более действенной или Реальностью как таковой. Но стоит осязаемому содержанию догмата «застыть» и тем самым превратиться в нечто, имитирующее эмпирическую реальность, как живая вера исчезает, уступая место «суррогатному», обманчивому знанию. Содержание веры непременно должно быть преобразовано в нечто конечное; но столь же необходимо, чтобы это «конечное» было снято в том, что его трансцендирует, что разрушает его именно как конечное.

Аналогично, философская вера выражает себя в некотором множестве высказываний. Любая реальная философия — это сведение бесконечных возможностей человека к некоторым ограниченным позициям (точкам зрения). Поэтому живая философия со времен Платона выражала себя в форме конечных позиций; но в то же время она осознавала конечный характер своих позиций и умела преодолевать его.

(бб) Возраст и смерть. Будучи конечным по природе живым существом, человек проходит через различные фазы роста, созревания и старения и умирает. Но эта последовательность возрастных фаз может включать в себя и развертывающийся во времени процесс постепенного обретениячеловеком свободы. При этом — параллельно естественному завершению цикла и, следовательно, прогрессирующей усталости от жизни —происходят активные события, которые хотя и связаны с ходом биологических процессов, но не сковываются ими и способны продолжаться вплоть до глубокой старости. Глубокий старик с разрушенной биологической основой может оставаться по природе своей «молодым», предпринимать что-то новое, быть полным надежд и со вниманием относиться к окружающему. Душа такого человека, прочно укорененная в бесконечном, претерпевает процесс очищения. Свойственные юности качества — такие, как творческое внутреннее становление и забывчивость—сменяются памятливостью зрелого возраста и возможным катарсисом старости. Все возрастные фазы суть лишь средства этого внутреннего становления; они не просто сменяют друг друга, но надстраиваются одна над другой и связываются в единое целое, благодаря трансцендентному интегрирующему началу. Такое прогрессирующее внутреннее становление достигается через исторически конкретную реализацию психической субстанции. С самого начала этот процесс сопряжен с опасностями, с отклонениями от прямой дороги и возвращениями, но в итоге бытие обретает ясность, глубину и отчетливость. Для того, кто в полной мере осознает смысл сменяющих друг друга возрастных фаз, жизнь — это не что иное, как бесконечный прорыв сквозь череду годов.

Будучи конечен, человек пребывает в бесконечности. Совпадение конечного и бесконечного во времени не может быть продолжительным. Лишь в отдельные мгновения конечное и бесконечное могут, так сказать, соприкасаться друг с другом, что всякий раз приводит к «взрыву» конечного. Посему любое человеческое действие и любая человеческая мысль служат чему-то непостижимому, осуществляются в этом непостижимом, поглощаются и подавляются им. Мы называем его судьбой или провидением.

Философии свойственно неистребимое желание распознать это иное, обнаружить путь, на котором человек мог бы овладеть им — сначала через познание, а затем через планирование и действие.

Неокончательность, незамкнутость, неполнота- это знак бытия мира; мы можем рассматривать это свойство мира и человека с философской точки зрения. Но мы не можем преобразовать в нечто конечное то, что остается для человека бесконечным, — ибо человек пребывает в бесконечности и принимает конечное на себя, и эта экзистенциальная ситуация в итоге приводит к преодолению конечного.

Д) Краткое обобщение

Психиатрия и философия

А) Что такое наука

Б) Модусы научности в психопатологии

В) Философия в психопатологии

Г) Фундаментальные философские позиции

Наряду с фундаментальными загадками, которые обнаруживаются эмпирическим путем по мере обогащения нашего знания (см. §1), основой для философской рефлексии служат неразрешимые проблемы психотерапевтической практики (см. §5). Признание неразрешимости этих загадок и проблем — не только требование, предъявляемое нам нашей волей к истине, но и источник нашей философии. С другой стороны, безусловное согласие с тем, что все вещи пребывают в незыблемом порядке и — при наличии соответствующей воли и по мере развития науки — могут быть познаны, рассчитаны и систематизированы, есть не что иное, как проявление нефилософского мышления и симптом отсутствия последовательного научно-критического подхода.

Сама по себе психопатология не содержит указаний на то, какими путями могла бы развиваться философская мысль. Мне хотелось бы еще раз обозначить фундаментальные философские позиции. Эти позиции недоступны научному рассмотрению в эмпирическом или математическом смысле; они всецело принадлежат философии, которая, будучи ограничена формальным подходом, достигает уровня общезначимой очевидности. Здесь не место подробно останавливаться на наших фундаментальных установках; изложим их в нескольких словах.

1. Бытие как таковое не может быть постигнуто адекватно и в полной мере как нечто предметное. Оно всегда остается непредметным объемлющим, чтобы отдельные предметы могли сделаться доступными сознанию, бытие должно подвергнуться расщеплению на субъект и объект.

2. Наука ограничивает себя сферой предметного. Фшлософия же формулирует свои положения в предметных идеях, но при этом не имеет в виду предметы как таковые, а, трансцендируя, проникает в объемлющее.

3. Объемлющее — это либо объемлющее, которое есть мы (в качестве наличного бытия, сознания вообще и духа как разума и экзистенции), либо бытие само по себе, которое нас объемлет (мир и Бог).

4. Благодаря знанию, науки создают своего рода стартовую площадку для трансцендирующей мысли. Только там, где научное знание достигло истинной полноты, мы достигаем истинного незнания и в этом своем незнании, с помощью чисто философских методов, осуществляем трансцендирование. С другой стороны, науки стремятся скрыть бытие как таковое за тем, что доступно познанию, и привязать нас ко всему тому, что носит чисто поверхностный характер и может быть умножено до бесконечности. Они подталкивают нас к абсолютизации наших ограниченных представлений и догадок — к тому, чтобы мы отождествили их со знанием бытия как такового. Они побуждают нас забыть о самом существенном, ограничить свободу нашего познания явлений, переживаний, образов и идей только тем, что поддается рациональному определению. Они сковывают нашу душу фиксированными, не поддающимися развитию представлениями, которые не играли бы в нашей жизни никакой роли, если бы мы не были столь учены и не знали так много. Но с нашей стороны было бы ошибочно жаловаться на избыток знания или его тиранию, на то, что дальнейшее умножение знания не имеет смысла, что знание сковывает жизнь. Любые жалобы такого рода имеют своим источником умственную ограниченность и утрату связи с истинно научным мышлением.

5. Фундаментальная ошибка познания — превращение философской мысли в мнимо предметное знание о чем-либо. Некорректное отождествление философского знания с научным встречается не только в науке. но и в обыденном мышлении. Так, экзистенциальное озарение сплошь и рядом отождествляется с психологическим знанием, а о свободе рассуждают как о факторе эмпирического бытия. Тем самым неправильно трактуется «человеческое» в целом — объемлющее, которое есть мы и которое ускользает от любых попыток превратить его в нечто предметное и наглядное. Эти попытки не удаются даже в отношении тех максимально общих, глобальных целостностей, которые становятся содержанием человеческого познания. Не следует непроизвольно мыслить объемлющее так же, как предметы — в категориях событий, причин, субстанций, сил и т. п. Правда, в утверждениях общего характера мы часто

нарушаем этот принцип, поскольку прибегаем к не вполне адекватным выражениям; в данной связи нужно проявлять осмотрительность.

Д) Философская путаница

Е) Мировоззренческие системы, рядящиеся в научные одежды

Ж) Экзистенциальная философия и психопатология

З) Метафизическая интерпретация болезни

Б) Оценочные и среднестатистические суждения

В) Понятие болезни в соматической медицине

Г) Понятие «болезнь» в психиатрии

Итак, соматическая медицина в целом мало озабочена выяснением того, что такое «болезнь». Вопрос о смысле этого понятия поднимается главным образом теми, кто испытывает особую склонность к теоретизированию. Что касается психиатрии, то для нее вопрос о смысле понятия «болезнь» имеет огромное теоретическое и практическое значение.

*. Роль оценочных и среднестатистических понятий. Оценочные понятия в психиатрии беспрерывно множатся и в конечном счете вбирают в себя широчайший спектр ценностных суждений. Последние, таким образом, утрачивают свою исходную однозначность. «Психически больной» как обобщающее понятие — это нечто, еще более фиктивное. чем «физически больной». Мы могли бы отбросить все оценочные суждения и мыслить психическую жизнь исключительно с точки зрения усредненной нормы. Такие попытки действительно предпринимались на практике. Но среднестатистические значения известны только для самых простых реалий сферы психического — например, для школьной

успеваемости. Фактически, когда мы судим о каком-то событии или явлении психической жизни как о «нездоровом», мы редко исходим из представления о среднестатистическом. Если мы хотим сформулировать представление о норме, выходящее за рамки чисто биологических представлений о сохранении жизни и вида, об отсутствии боли и т. п.. мы должны ввести в сферу нашего рассмотрения такие параметры, как пригодность к социальной жизни (способность к адаптации, сотрудничеству, подчинению), способность испытывать радость и удовлетворение, целостность личности, гармоничное сочетание и постоянство характерологических признаков, тенденций и влечений, зрелое развитие всех врожденных предрасположенностей и т. п.

Многообразие представлений о норме в психиатрии означает, что границы понятия «психически больной» бесконечно менее определенны, чем границы любых понятий, связанных с соматическими заболеваниями. Понятие болезни в психиатрии стало применяться значительно позднее, чем в соматической медицине. Считалось, что в психических расстройствах виновны не столько естественные процессы — природа и причинные связи которых могут быть предметом эмпирического исследования, — сколько демоны или грех, подлежащий искуплению. В давние времена больными считались только идиоты или буйные. Позднее к ним добавились меланхолики. Еще позднее, в прошлом веке, круг лиц. которых считали больными, значительно расширился за счет социально нежизнеспособных. Резкий рост числа пациентов, содержащихся в лечебницах, вызван тем, что такие люди уже не могут жить в сложных условиях современной цивилизации. В прежние времена эти люди могли жить в сельской местности и работать наравне с другими, но при этом не быть привязанными к социальным механизмам. Соответственно, граница, разделяющая болезнь и здоровье, определялась с психологически. поверхностной точки зрения, а при наличии антисоциальных тенденций вердикт выносился в соответствии с представлениями полицейских властей. Граница между болезнью и здоровьем по-разному проводится для бедных и богатых, в психиатрической клинике, санатории или приемной психотерапевта.

Итак, понятие «болезнь» объединило в себе самые разнородные реалии психической жизни. «Болезнь» — это отрицательное оценочное суждение общего характера, объединяющее в себе всякого рода частные негативные суждения. Следовательно, просто утверждать о человеке. что он психически «болен», — значит ничего не сказать: ведь понятие «психической болезни», в общем случае, может относиться в равной мере к идиоту и гению и, более того, к любому человеку. Мы узнаем что- то реальное только тогда, когда нам говорят не просто о психической болезни как таковой, а об определенных явлениях и событиях, происходящих в душе пациента.

В связи с понятием «болезнь» оценочные суждения то и дело переплетаются с суждениями, характеризующими человеческое бытие. Это приводит к почти неизбежным ошибкам. С одной стороны, термин «больное» указывает на нечто, обладающее негативной ценностью; с Другой стороны, «болезнь» непосредственно осознается как особая форма бытия, и оценочное суждение о ней приобретает эмпирико-диагностическое значение. Среди непрофессионалов все еще господствует примитивное (восходящее к демонологии) представление о том, что человек может быть либо болен, либо не болен, третьего же не дано. Аттестуя кого-либо как «больного», многие непрофессионалы очень скоро начинают верить, что за их чисто субъективным суждением и вправду стоит какое-то научное знание.

В одной из бесед Вильманс следующим образом выразил парадоксальную природу понятия «болезнь»: «Так называемая нормальность — не что иное, как легкая форма слабоумия». Логически это означает следующее: объявив нормой умственную одаренность, мы должны будем признать, что большинство людей слегка слабоумно. Но мера здоровья — это нечто статистически среднее, то есть свойственное большинству; соответственно, легкая степень слабоумия — это и есть здоровье. Тем не менее, говоря о легкой степени слабоумия, мы всякий раз подразумеваем нечто болезненное. Следовательно, нечто болезненное есть норма. Таким образом, «здоровое» — синоним «больного». Такой логический ход мысли завершается очевидным распадом обоих понятий, независимо от того, основываем ли мы их на оценочных или среднестатистических суждениях.

Наконец, понятие «душевная болезнь» — которое, конечно же, указывает на некую недостаточность — оборачивается неожиданной стороной, когда под него подпадают явления, заслуживающие позитивной оценки. Аналитические патографии выдающихся людей свидетельствуют о том, что болезнь не только прерывает и разрушает душевную жизнь; некоторые творческие проявления возможны вопреки болезни, а для иных болезнь выступает в качестве необходимого условия творчества. Болезненное состояние неповторимым в своем роде образом может указывать на величайшие глубины и бездны «человеческого».

Этим я ограничу свое изложение парадоксов, которые подстерегают всякого, кто понимает психическую болезнь как некое целое с негативным ценностным оттенком. Как ученые, мы хотим знать, какие явления возможны в человеческой душе. Как практики, мы желаем уяснить, каковы те средства, с помощью которых можно способствовать желательному — в самых различных смыслах — развитию событий психической жизни. Для достижения обеих этих целей мы совершенно не нуждаемся в едином понятии «болезни вообще»; и, как мы теперь можем видеть. такого понятия не существует в принципе.

Подытожим сказанное. Среди неспециалистов и врачей широкое распространение получила точка зрения, согласно которой важно выяснить, действительно ли то или иное явление иди событие психической жизни носит «болезненный» характер. Такой подход заключает в себе следы прежних представлений о психических заболеваниях как о неких овладевающих человеком «сущностях». О событии можно сказать, что оно «неблагоприятно» с такой-то и такой-то точки зрения или что оно наверняка или с большой степенью вероятности влечет за собой другие. еще более неблагоприятные события (таково начало процесса, которым в конечном счете приводит к смерти или утрате некоторых жизненно

важных способностей). Называя же нечто «болезненным» в общем смысле, я ничего не прибавляю к своему знанию. И все же общие вопросы типа: «Болезнь ли это?», ставятся достаточно часто. При этом отрицательный ответ воспринимается как снятие самого вопроса с повестки дня, а положительный — либо как форма морального извинения, либо как определенного рода оценка. Как то, так и другое неверно и необоснованно.

2. Умозрительные рассуждения о болезни и здоровье как таковых. Мы уже знаем, что «болезнь» и «здоровье» — это далеко не однозначные понятия; тем не менее мы вкратце остановимся на некоторых теоретических представлениях, оперирующих этими общими понятиями. Правда, представления, о которых идет речь, не имеют непосредственной познавательной ценности; но благодаря им открываются аспекты, на которые необходимо обратить внимание, если только мы хотим мыслить «человеческое» как нечто целостное.

(да) Болезнь в биологическом смысле и болезнь человека. Рассматривая болезнь со всеобъемлющей биологической точки зрения, мы приходим к выводу, что источник болезни лежит: (1) в межвидовой борьбе, стремлении всего живого к взаимной нейтрализации и уничтожению — примером чего может служить существование паразитов и бактерий; (2) в радикальных изменениях среды, предъявляющих некоторым формам жизни требования настолько высокие, что эти формы не могут к ним адаптироваться; (3) в мутациях, которые могут оказаться неблагоприятными для жизни. Болезнь — это часть жизни как таковой. Сама угроза для жизни — следствие того, что жизнь все время движется, так сказать, на ощупь; но это же движение на ощупь служит источником количественного умножения жизни и роста ее качественного многообразия. Имея в виду непредсказуемость жизненного процесса, следует считаться с возможностью потерь, которые проявляются в виде утраты достигнутого, хронических уродств и дефектов (характерных для любых форм узкой специализации), а также крушений, которые следуют даже за самыми великолепными временными удачами. Болезнь — это не какой-то исключительный удел, а атрибут самой жизни, преходящий момент на пути ее поступательного развития, угроза, которую она может преодолеть. Жизнь продвигается вперед на ощупь, и ее течение — это одновременно успехи и неудачи, прямое попадание и удары мимо цели.

В рамках этой биологической целостности мы обнаруживаем то, что характерно только для человека. Человек — исключение среди живых существ. Он наделен самым обширным набором возможностей и имеет самые высокие шансы на успех, но вместе с тем он в большей мере, чем какая-либо иная разновидность живого, подвержен опасностям. Многие мыслители считали «человеческое», как таковое, формой болезни — либо отождествляя с болезнью саму человеческую жизнь, либо усматривая в человеческой природе некий непорядок или травму, нанесенную первородным грехом. В такой оценке «человеческого» Ницше сходится с богословами, хотя и вкладывает в свои идеи совершенно иной смысл.

Неслучайно поэты использовали образы безумия в качестве символов, обозначающих суть «человеческого», его высших и ужасающих проявлений, его величия и упадка. Достаточно вспомнить Сервантеса с его «Дон Кихотом», ибсеновского «Пера Гюнта», «Идиота» Достоевского или шекспировские трагедии «Гамлет» и «Король Лир» (все перечисленные авторы дают совершенно реалистические описания шизофрении, истерии, слабоумия и психопатий). Неслучайно и то, что весь мир признает за безумцами какую-то особую мудрость. В трудах некоторых психиатров — например, Люксенбургера — имеются рассуждения о некоторых общих признаках, характеризующих больного человека как такового: «Шизотимия- это проблема общечеловеческая: и нормой следует признать все, что не выходит за достаточно широкие пределы допустимых вариаций, то есть не переходит ни в психопатические эксцессы, ни в психотические искажения». Здесь мы усматриваем элемент оптимистического отношения к здоровью как сущности человека, который в норме реализует себя в гармонии, соразмерности, верности и полноте.

Примечательно, что безумие вызывает у окружающих не только ужас, но и благоговение. Считалось, что «священная болезнь» эпилепсия — результат демонического или божественного воздействия. Платон говорил: «Ныне величайшее благо для нас возникает из безумия. которое было даровано нам богами… По свидетельству предков наших. безумие, ниспосланное богами, бесконечно прекраснее простой человеческой рассудительности». Ницше открыто презирал людей, считавших вакхические танцы и дионисийские оргии греков лишь «болезнями народных масс», заслуживающими высокомерно-пренебрежительной оценки с позиций так называемого душевного здоровья: «Эти ничтожества и не представляют себе, насколько мертвенно-бледным и призрачным показалось бы на этом фоне их жалкое „здоровье». Образованного филистера Ницше характеризует в следующих словах: «В конце концов, дабы обосновать присущие ему привычки, взгляды, симпатии и антипатии, он придумывает универсально действенную формулу „здоровья». а всякого неудобного нарушителя спокойствия отвергает под предлогом. что тот болен или не умеет себя вести». «Существует одно фатальное обстоятельство: дух особенно благоволит именно нездоровому и никчемному — тогда как филистер, как бы здраво он ни философствовал. чаще всего бывает бездуховен». Как Платон, так и Ницше говорят о болезни не как о чем-то разрушительном и низшем по сравнению со здоровьем, а как о более полной, высокой, творческой форме бытия. Такое безумие — превыше здоровья. Ницше специально задается вопросом о том, существуют ли «неврозы здоровья». Безумие и психопатия обретают специфически человеческое измерение в тех случаях, когда в человеке разбужено сознание пропасти, которая есть в нем самом, когда он уже не верит в возможность справедливого устроения мира, когда в нем не осталось идеальных представлений о «человеческом», когда у него нет отчетливой мировоззренческой позиции. Безумие и психопатия — это та действительность, в контексте которой проявляются возможности, скрываемые здоровым человеком от самого себя. Здоровый человек оберегает себя от этих возможностей. Но здоровый человек, держащим границы своей души открытыми, исследует в психопатологических явлениях то, что он сам — потенциально — собой представляет, или то чуждое и далекое, что становится для него существенным как послание из-за этих границ. Страх и благоговение, повсеместно испытываемые по отношению к некоторым формам психических заболеваний, не могу* считаться всего лишь исторически преходящими суевериями; они умеют более глубокий и устойчивый смысл.

Новалис говорил- «Наши болезни — это феномены обостренной восприимчивости; они стремятся преобразоваться в высшие силы». Современный психиатр Гейер пишет: «Невроз — это не просто слабость: он может представлять собой тайный знак человеческого величия». Интересны парадоксальные замечания Йессена, сделанные им на съезде естествоиспытателей в Киле 21 августа 1846 года; в их основе лежит любовь руководителя психиатрической лечебницы к своим пациентам и интуитивное понимание смысла душевной болезни: «Мне довелось оказать врачебную помощь по меньшей мере полутора тысячам душевнобольных. Я жил среди них и общался с ними больше, чем с людьми здоровыми. Убежден, что по своим нравственным качествам психически больные значительно превосходят так называемых здоровых людей. Не могу не признать, что испытываю величайшее почтение к душевнобольным; я люблю жить среди них и, общаясь с ними, не теряю ничего из того, что мог бы получить, если бы мое общество состояло из одних только здоровых людей. По правде говоря, я нахожу их более естественными и разумными, чем человеческий род в целом». Из сказанного вытекает, что психически больным может сделаться только такой человек, чей душевный мир отличается особой глубиной. Автор убежден, что «душевная болезнь — это скорее почет, чем позор».

(бб) Здоровье. Дать точное определение понятию «здоровье» — задача, которую невозможно решить, придерживаясь представления о человеческой природе как о принципиально незамкнутом бытии. Тем не менее мы могли бы привести здесь целый ряд определений общего характера.

Самое раннее из них — определение Алкмеона, имеющее своих сторонников вплоть до сего дня: здоровье есть гармония противоположно направленных сил. Цицерон охарактеризовал здоровье как правильное соотношение различных душевных состояний. В последнее время многие считают, что здоровье находится где-то посредине между противоположностями, которые связываются воедино благодаря постоянно поддерживаемому напряжению.

Стоики и эпикурейцы ценили здоровье превыше всего, противопоставляя его энтузиазму, стремлению ко всему неумеренному и опасному. Эпикурейцы считали, что здоровье — это полное довольство при условии умеренного удовлетворения всех потребностей. Стоики воспринимали всякую страсть, всякое проявление чувства как болезнь; их учение о нравственности в значительной мере представляло собой разновидность терапии, нацеленной на уничтожение душевных болезней и установление здоровой атараксии.

В настоящее время психиатры рассматривают здоровье как способность реализовать «естественный и врожденный потенциал человеческого призвания» (фон Вайцзеккер). Вообще говоря, было бы неплохо прояснить, что в данном случае имеется в виду. Другие формулировки Аналогичного рода: здоровье — это обретение человеком своей самости, реализация «Я», полноценная и гармоничная включенность в сообщество людей.

Этим определениям здоровья соответствуют различные представления о болезни. Болезнь понимается как: (1) распад на противоположности, разорванность противоположностей, дисгармония сил, (2) аффект и его следствия; (3) своего рода «обман», например, «уход в болезнь», «уклонение», способ «укрыться». Последнее определение болезни как «укрытия» обсуждалось особенно активно. Фон Вайцзеккер пишет: «Если человек, испытывающий трудности, обретает достоинство в болезни, если моральная реакция превращается в патологический симптом, возникает смысловая подмена, взывающая к нашему чувству уважения к истине и к нашей критической способности… Невротик строит себе „убежище» и выдает его, ибо не может скрыть чувство вины. Вспышки этого чувства часто приходится наблюдать и у людей, страдающих органическими заболеваниями (не невротиков). Такие люди борются сами с собой на продромальной стадии (как бы решая, поддаться болезни или нет) и на стадии выздоровления (как бы сомневаясь, не лучше ли болеть дальше)». Далее фон Вайцзеккер заявляет, что «в здоровье есть нечто от правды, а в болезни — нечто от неправды». В данной связи нельзя не вспомнить психиатров прошлого, полагавших, что невинный никогда не сходит с ума, а безумие поражает только виновного (Хайнрот) и что нравственное совершенство тождественно душевному здоровью (Гросс): если врожденное влечение к добру развивается свободно, никакое соматическое событие не в силах вызвать к жизни душевную болезнь. В том же ряду стоит и концепция Клагеса, согласно которой психопатия — это страдание, причиняемое самообманом, имеющим для данной личности жизненно важное значение.

Всему этому противостоит утверждение Ницше: «Здоровья, как такового, не существует». Напомним, что Ницше не доверял никаким однозначным, прямолинейным, оптимистическим представлениям о здоровье. Фон Вайцзеккер слегка касается парадоксальной природы понятия «болезнь», когда утверждает, что «серьезная болезнь часто означает коренной пересмотр целой эпохи в жизни человека» и, значит, в определенных контекстах может иметь «исцеляющее», «творческое» значение. Он же специально подчеркивает важность закона, согласно котором) «устранение одного зла открывает место для другого». Гармония противоположностей — это некий идеал, устанавливающий определенные границы; но это не понятие, отражающее реалии человеческого бытия. равно как и не возможность, которая могла бы стать действительностью. Атараксия и душевная удовлетворенность влекут за собой обеднение психической жизни, возникают расстройства, имеющие свою причину в чем-то недооцененном и незамеченном.

3. Структура понятия «психическая болезнь». По словам Гризингера, «безумных» как особого вида не существует. Вместо того чтобы рассматривать «психическую болезнь» обобщенно и недифференцированно, мы должны как-то структурировать это понятие. Психиатры не придают особого значения суждениям о «болезни вообще». Им приходится наблюдать разнородные факты, которые они упорядочивают согласно понятиям, отражающим реалии человеческого бытия, — например, согласно тому, имеют ли они дело с хроническим состоянием или со стадией процесса. В киниках и больницах лечится множество людей, страдания которых обусловлены не каким-либо болезненным процессом, а неблагоприятными отклонениями конституции, то есть чисто характерологическими причинами. По существу, наша наука начинается именно с «нормальной» характерологии. С того момента, как в психиатрию вошло понятие «больная личность», установление границы между «здоровым» и «больным» стало практической задачей, предусматривающей учет всех индивидуальных вариаций.

(ад) Исходные принципы определения психической болезни. Понятие «психическая болезнь» отличается от болезни в соматическом смысле прежде всего тем, что установка психически больного по отношению к своей болезни, его ощущение и осознание собственной болезни (иди его неспособность почувствовать и уяснить себе, что он болен) — это не что-то дополнительное и, при необходимости, легко поддающееся коррекции, а непременная составная часть самой болезни. Во многих случаях пациента считает больным только наблюдатель.

Наблюдатель исходит из наличия чего-то такого, что недоступно психологическому понятию — то есть либо из расстройства понятных связей под действием аномальных механизмов, либо из «помешательства», которое заключается в абсолютной некоммуникабельности и социально опасном поведении, диктуемом непонятными мотивами. В основе дифференцирующего диагноза должно лежать различение типов «непонятности»: легкие симптомы, не содержащие, с точки зрения непрофессионала, ничего болезненного, могут указывать на крайне тяжелые разрушительные процессы, тогда как серьезные на первый взгляд явления (состояния крайнего возбуждения, которые мы привыкли называть «буйством») могут быть симптомами относительно безвредной истерии.

Долькой исходит из того, что он испытывает — страдает ли он от своего собственного наличного бытия или от чего-то такого, что ощущается им как вторгшееся в его жизнь чуждое начало. Впрочем, подобное происходит со всеми людьми, главный вопрос заключается в том, владеет ли человек собой и как он может овладеть собой. С точки зрения самого заболевшего, болезнь — это отклонение от нормального хода событий, вызванное чем-то таким, что прежде в его жизни не встречалось, это появление переживаний нового типа, с совершенно незнакомым содержанием.

Если говорить об определении психической болезни, то обе изложенные здесь исходные предпосылки не могут считаться надежными. — Явления в том виде, в каком они воспринимаются изначально, не соответствуют характеру, степени тяжести, направленности болезненного процесса.Поэтому психопатолог проникает в глубь событий; для этой Целив его распоряжении есть многообразные методы наблюдения, опыт обнаружениякорреляций между различными явлениями, опыт прослеживания хода событий и т. п. В итоге мы приходим к распределению всего множества заболеваний по трем большим группам (см. главу «б» §4 главы 12).

(бб) Три способа понимания «болезни» в психиатрии. «Болезнь» определяется как: (1) соматический процесс, (2) серьезное и, возможно. имеющее какую-то (пока еще неизвестную) соматическую основу событие, которое вторглось в здоровую психическую жизнь и изменило ее. (3) вариация «человеческого», отклонившаяся весьма далеко от средних показателей, нежелательная для самого больного или для его окружения и поэтому требующая медицинского вмешательства.

1. На первый взгляд, у психиатра не должно быть сложностей с определением понятия «болезнь» во всех тех случаях, когда ему удается обнаружить лежащий в основе психического расстройства соматический процесс, объективно установить и определить его природу. Такова фундаментальная установка медицинской науки и, шире, естественных наук вообще — установка, согласно которой соматическое должно считаться единственным решающим фактором. С этой точки зрения вся психопатология сводится к выявлению соматических симптомов. Конечная цель медицинского исследования — не психология, а физиология. Как врачи, мы должны иметь дело с телом, то есть со сферой соматического. «Столкнувшись с чем-то вроде душевной болезни, мы бессильны помочь». Болезненными могут называться только такие события психической жизни, которые основаны на болезненных процессах в мозгу. Действительно, существует ряд органических мозговых заболеваний, для которых может быть обнаружена соматическая основа (иными словами, может быть выполнено основное требование соматической медицины); в этих пределах события психической жизни выступают как симптомы известного события соматической жизни индивида. Но даже здесь есть свои сложности, которые нельзя недооценивать. Органическая основа болезни известна, в лучшем случае, для четверти пациентов психиатрических лечебниц. Степень изменений мозга не обязательно соответствует глубине психического расстройства. Известны случаи тяжелых соматических расстройств, при которых у больного до последней минуты сохраняется ясность умственной и психической жизни.

2. Большинство психозов, относящихся к трем большим генетическим группам, не сопровождается такими соматическими расстройствами, которые могли бы послужить основанием для психиатрического диагноза. Следовательно, в применении к этим психозам понятие болезни связано исключительно с изменениями психики. Правда, в некоторых случаях выявляются соматические феномены, позволяющие предположить, что в основе всего лежит еще неизвестное событие соматическом природы. Но чаще никаких соматических феноменов не обнаруживается. Возможно, с течением времени из этой области будут выделены новые разновидности соматических расстройств, которые можно будет «подогнать» под понятие «болезнь» в его первом, чисто медицинском значении. Но, судя по всему, данная область в целом так и останется самостоятельной и независимой, постижимой только в собственных терминах.

Исследуя эти болезни, мы, как и в случае заболеваний первой группы _ стремимся выявить те «фундаментальные функции» событий психической жизни, расстройством которых можно было бы объяснить все многообразие наблюдаемых феноменов. Правда, никаких соматических процессов нам отыскать не удается; но зато мы обнаруживаем некий специфический и, по сравнению со здоровым состоянием, новый элемент (в особенности это относится к шизофрении). Пользуясь чисто психологическими средствами (н, конечно, прибегая к помощи теоретических представлений), мы можем выявить нечто, относящееся к сущности болезни. «Такая чисто функциональная трактовка психической жизни,естественно, приносит большую пользу при изучении шизофрении; кроме того, она закладывает совершенно новую основу для психопатологической науки в целом. В истории психиатрии у нее нет прецедентов» (Груле). Если бы нам удалось достичь в этой области бесспорных результатов, мы могли бы определить болезни данной группы как расстройства фундаментальных функций. Эта задача все еще не выполнена; но в нашем распоряжении наряду с множеством разнообразных описаний есть множество разнообразных теорий.

3. Что касается «психической болезни» в третьем и последнем понимании этого термина- как нежелательных вариаций «человеческого», — то здесь мы не обнаруживаем никакой соматической основы в форме органического расстройства. Более того, мы и не рассчитываем ее обнаружить. Соматическая сфера играет ту же роль, что и в условиях здоровой психической жизни. Болезнь — несмотря на трещину, отделяющую здоровье от состояния с «включенным» невротическим механизмом, — не вносит ничего принципиально нового по сравнению с предшествующим (здоровым) состоянием; но развитие болезни может привести к разрушительным последствиям. Существуют такие фундаментальные качества «человеческого», которые у исключительных личностей проявляются более отчетливо, действенно и пугающе, чем у большинства «обычных» людей. Это та область, для которой вполне обоснованным кажется утверждение: «Человеческое — значит, болезненное».

Познание болезней третьей группы позволит нам лучше понять те психические расстройства, которые обусловлены органическими причинами. Во всех, даже самых тяжелых случаях присутствие и участие «человеческого» ощущается самым непосредственным образом. Одними только естественнонаучными понятиями такие случаи не объяснить. ибо мы то и дело обнаруживаем пропасть, отделяющую человека от животного.

Смысл практики

До сих пор в настоящей книге рассматривались только проблемы

психопатологии как науки. Размышляя о «человеческом», мы должны, наконец, перейти к обсуждению смысла медицинской практики и ее возможностей по отношению к человеку в целом

А) Взаимоотношение знания и практики

Б) Зависимая природа любой практики

Г) Соотношение с различными уровнями общемедицинской терапии

То, что врач делает ради исцеления больного, имеет многоуровневую смысловую структуру. Попытаемся представить структурные уровни терапевтической деятельности. Каждый такой уровень имеет границу, за которой он перестает быть эффективным; это предполагает необходимость качественного скачка к следующему уровню.

(ад) Врач хирургическим путем удаляет опухоль, вскрывает абсцесс, дает хинин против малярии или сальварсан против сифилиса. Во всех этих и подобных им случаях он основывает свои действия на техническом знании причинно-следственных связей, механическими и химическими средствами старается исправить нарушенные связи в рамках жизненного аппарата. Это-область наиболее эффективной терапии. принципы воздействия которой на больного относительно ясны. Ее границей служит живое как целое.

(бб) Врач навязывает жизненным процессам определенные условия. диету, среду, отдых или усилие, упражнения и т. д. В этих случаях он прибегает к процедурам, способствующим тому, чтобы живое, как Целое, помогло себе само. Он действует, как садовник, который возделывает и ухаживает и при этом постоянно экспериментирует, варьируя свои действия в зависимости от достигнутых результатов. Это- область терапии как искусства, подчиняющегося разумным правилам и основанного на инстинктивном ощущении живого. Граница данной области определяется тем, что человек не просто живет, но представляет собой мыслящее существо, наделенное душой.

(ев) Вместо того чтобы с помощью определенных технических приемов лечить отдельные части тела н, благодаря искусству ухода за больным, приводить в порядок его соматическую сферу в целом, врач обращается непосредственно к пациенту как к, разумному существу. Вместо того чтобы трактовать больного как объект, врач вступает с ним в общение. Пациент должен знать, что с ним происходит, дабы вместе с врачом пытаться излечить болезнь, воспринимаемую как нечто чуждое. Болезнь становится посторонним объектом как для врача, так и для больного. Больной занимает по отношению к ней как бы внешнюю позицию, поскольку совместно с врачом способствует успеху разнообразных терапевтических мер. Впрочем, больной и сам хочет знать, что с ним происходит. Он полагает, что незнание задевает его самолюбие. Признавая право больного на свободу, врач без колебаний сообщает ему все, что знает и думает, не заботясь о возможных последствиях и предоставляя больному распоряжаться полученным знанием совершенно самостоятельно. Граничу в данном случае определяет то обстоятельство, что человек является не абсолютно рациональным, а мыслящим и наделенным душой существом, чье мышление глубоко влияет на витальное наличное бытие.

Опасение и ожидание, суждение и наблюдение самым неожиданным образом воздействуют на соматическую жизнь. Человек не обладает абсолютной свободой в отношении собственного тела. Поэтому информация, сообщаемая врачом, опосредованно влияет на ход соматических процессов. Только в идеальном, крайнем случае человек выказывает способность влиять на собственное тело с исключительно благоприятным результатом — даже вопреки всему тому. что ему сообщают или что он сам думает о его состоянии. Соответственно, врач не имеет права говорить пациенту все, что он знает и думает; сообщаемая им информация ни в коем случае не должна повредить беззащитному больному. Кроме того, врач обязан проследить, чтобы пациент не воспользовался его информацией во вред собственным жизненным силам.

Идеальный пациент, которому можно было бы позволить знать все, — это достаточно сильная личность, умеющая воспринимать объективное знание критически, не допуская его абсолютизации. Такой идеальный пациент замечает проблематичные, потенциальные элементы даже в том, что выглядит как неизбежность. С другой стороны, во внешне благоприятном развитии он распознает возможные опасности. Зная о существовании постоянной угрозы, он должен уметь осмысленно планировать свое будущее и, не упуская из виду перспективы возможного ухудшения, жить настоящим. Если больному позволено знать всю правду, витальное беспокойство, принимающее форму страха, не должно овладеть его существом. Но поскольку такой идеальный пациент — если он вообще существует — представляет собой исключительно редкий случай, врачам следует направлять свои действия на решение иной задачи: вместо того чтобы, ничего не скрывая, передавать пациенту свое знание, врач должен постоянно мыслить о нем как о некоей целостности, как о телесно-душевном единстве.

(гг) Трактовка больного как соматопсихической целостности то и дело приводит к апориям. Как человек, больной имеет право знать всю правду о том, что с ним происходит. Но по-человечески понятный страх приводит к тому, что смысл всего этого знания радикально меняется, а его воздействие становится губительным и разрушительным. В итоге больной утрачивает свое право на знание. Впрочем, теоретически эта амбивалентность не должна считаться неразрешимой. В человеке может происходить процесс постепенного внутреннего роста, который в конечном счете выведет его на тот исключительный уровень, где возможно приятно всей полноты знания. В этом «промежуточном» бытии между зависимостью и самоутверждением в качестве суверенного существа человеку должна помочь психотерапия.

Психотерапия может оказывать свое воздействие и тогда, когда ни врач, ни больной этого не осознают. Врач ограничивает свою информацию и сообщает ее в авторитарной форме; со своей стороны, больной беспрекословно, не задумываясь, принимает ее и слепо верит в истинность всего, что говорит ему врач. Авторитет и послушание приводят к исчезновению страха как у врача, так и у больного. Оба находят успокоение в чувстве мнимой безопасности. Стоит врачу осознать относительный характер своего профессионального знания, как он может потерять уверенность. Это сразу отражается на его авторитете- маске, служащей защитой для его собственного чувства безопасности. Если врач, имеющий превосходство над больным, во имя критической передачи своего — в любом случае весьма ограниченного — знания и умения жертвует своим авторитетом, страх больного возрастает; абсолютно честный и искренний врач в такой ситуации становится не нужен. Поэтому как больной, так и врач инстинктивно ищут опору в авторитете. Повышенная восприимчивость врача, которому не верят до конца и за которым не следуют с закрытыми глазами, и повышенная восприимчивость больного, в отношении которого врач не обнаруживает абсолютной уверенности, обусловливают друг друга.

Неосознанное психотерапевтическое воздействие авторитета осознается тогда, когда врач сосредоточивает свои действия на телесно-душевном единстве больного. Лишь при соблюдении этого условия можно говорить о разносторонней психотерапии. В данном случае мы сталкиваемся не с абсолютно откровенным общением двух интеллектов, а с такой ситуацией, когда врач незаметно для больного и ради его же блага прерывает коммуникацию, навязывая ей определенные границы. Врач решается на установление внутренней дистанции (впрочем, никак этого не демонстрируя), вновь делает своим объектом человека как целое; в применении к этому объекту он взвешивает возможности эффективной эффективной целостной терапии и в ее рамках контролирует каждое свое слово. Врач уже не сообщает больному все, что знает и думает; вместо этого он тщательно рассчитывает последствия, которыми чревато каждое его слово или действие для психической жизни пациента. Врач относится к больному как к совершенно чужому человеку — тогда как сам больной полагает, что в восприятии врача он является кем-то близким. Врач превращается в персонифицированную терапевтическую функцию.

Данный способ воздействия может принимать самые разнообразные формы — от мер резкого характера до действий, апеллирующих к тому более высокому уровню психической жизни, на котором формируются мировоззренческие установки. Так называемая терапия заставания врасплох, трюки с электрическим током, навязываемые изменения среды, далее гипноз и, наконец, авторитарные требования и приказы — все это суть способы резкого вмешательства, доказывающие свою эффективность по отношению к некоторым симптомам. Но подобные процедуры удается использовать только в ограниченных масштабах и без всякой перспективы углубления и развития. В психотерапевтических методах, основанных на идеях глубинной психологии, — психоанализе, психосинтезе и их разновидностях, — используются процедуры более высокого уровня, эффект которых тем не менее всегда в какой-то мере определяется верой в истинность соответствующей доктрины.

Граница всех этих форм психотерапии определяется, во-первых. фактической невозможностью для врача дистанцироваться от больного полностью (этому непременно мешает субъективный момент симпатии или антипатии: чтобы воздействовать на психику нацией га, врач должен принимать в психотерапии живое участие, используя свой естественный душевный потенциал; соответственно, он в каком-то смысле должен верить в то же, что и его пациент. Во-вторых, граница психотерапии определяется принципиальной невозможностью объективации человека в целом, превращения его в объект лечения. То, что в человеке объективировано, никогда не тождественно его истинному «Я». Но то, чем человек является в действительности и чем он становится, существенным образом влияет на развитие или исчезновение его невротических симптомов. На самого человека, на его возможную экзистенцию врач может воздействовать только в рамках конкретной исторической ситуации, где больной уже не сводим к некоему «случаю», где человеческая судьба осуществляется благодаря врачу и способности психики больного к самопрояснению. Человека, ставшего объектом, можно лечить с использованием технических средств, средств ухода и психиатрического искусства; но человек как таковой может стать самим собой только в рамках той общности, в которой он делит свою судьбу с дротами людьми.

(дд) Итак, последнее и самое высшее, чего можно достичь в отношениях врача и больного, — это экзистенциальная коммуникация, превосходящая любые формы терапии, то есть все то, что доступно планированию или методической «режиссуре». При этом терапия оказывается поглощена и ограничена единством двух личностей как разумных существ. каждое из которых выступает в качестве возможной экзистенции. Предполагаемая оценка человека как целого уже не определяет правил, согласно которым ту или иную информацию следует скрывать или, наоборот, сообщать; вместе с тем выбор между умолчанием и откровенностью не осуществляется произвольно: нельзя сначала сказать человеку все, а потом предоставить его самому себе. В процессе общения двух свободных личностей, в исторической определенности ситуации ставятся вопросы и ищутся ответы. При этом никто не берет на себя ответственности за другого и не предъявляет другому абстрактных требований. Умолчание — если им управляют чисто интеллектуальные соображения, а не общность судеб — становится достойным порицания в той же мере, что и откровенность. Как врач, так и больной — люди; посему они делят радости и тяготы судьбы. Врач — это не просто профессионал или носитель авторитета, но также экзистенция доя другой экзистенции, такое же преходящее человеческое существо, как и его больной, с которым он связан. Окончательных решений больше не существует.

Границы обусловлены тем, что только в бытии, называемом трансценденцией, люди выявляют себя как существа, делящие радости и тяготы судьбы. Объединяет людей не только наличное бытие или экзистенция как таковая. Ведь экзистенция в человеке — это то, что в мире является ничем не обусловленной причиной себя. Однако сама эта безусловная свобода рождена трансценденцией; экзистенция знает, что она дарована себе трансценденцией.

Осмысливая понятие медицинской терапии, прослеживая последовательность описанных здесь стадий вплоть до того пункта, где кончается терапия и появляется человеческое общение в полном смысле — общение, которое управляет терапией, но не способно ее заменить, — мы можем сделать вывод, что ерниках врачебного искусства и практики в целом знания и деятельность психиатра (психотерапевта) имеют собственное, специфическое значение. В силу особенностей своей профессии только психиатр осознанно и методически рассматривает человека как целое, не ограничиваясь соматической сферой или отдельными органами. Только психиатру свойственно учитывать социальную ситуацию, среду, прошлое, переживания своего пациента; только он осознанно использует их при разработке плана лечения. Врач может считаться психиатром постольку, поскольку он обладает достаточной степенью зрелости для выполнения своей всеобъемлющей задачи.

То, что имеет для больного окончательное, решающее значение. можно назвать «выявлением. Больной раскрывается для себя самого благодаря тому, что он, во-первых, усваивает сведения, сообщаемые ему врачом, и узнает о себе определенные подробности; во-вторых, он как бы рассматривает себя в зеркале и тем самым учится познавать себя; в-третьих, он внушение творит себя, достигая все новых и новых глубин самопознания: в-четвертых, он подтверждает и наполняет содержанием процесс выявления своей сущности в ходе экзистенциальной коммуникации. Процесс самораскрытия, самопрояснения — это важная, существенная черта психотерапии; его не следует трактовать упрощенно, ибо он представляет собой структурированное Целое, которое неизбежно распадется, если мы внесем путаницу в иерархию составляющих его стадий. Процесс прояснения как самовыявления, позволяющего человеку проникнуть в глубины своего существа, выходит далеко за пределы достижимого в рамках рационально распланированной психотерапии, поскольку ведет в сферу философствующего становления самости человека.

Итак, выделяются две разновидности терапии. Во-первых, это форма терапии, при которой врач апеллирует к бытию самости больного стремится прояснить ее на всех уровнях и, осуществляя действенную коммуникацию, выступает в качестве партнера в процессе выявления. Во-вторых, это такая разновидность терапии, при которой врач прибегает к методам естественных наук, ограничивая свою задачу соматическим н психологическим воздействием на патологически расстроенные механизмы. Эти крайние формы терапии радикально различаются по смыслу. Достижение более высокого уровня самопознания может привести к ослаблению и исчезновению патологических механизмов: так происходит в случаях, когда эти механизмы своим происхождением обязаны несоответствию между внутренним ритмом психической жизни человека и его экзистенциальными возможностями. Но патологические механизмы могут проявляться и вне подобного контекста; более того — они могут возникать в связи с настоящими прорывами экзистенции. В этом случае они требуют принципиально иного подхода, нежели тот, на который способна глубинная психология и психотерапия.

Итак, самая глубокая из оппозиций терапии определяется тем, сосредоточен ли врач на явлении биологического порядка, доступном исследованию методами естественных наук, или он апеллирует к свободе человека. Позволяя человеку целиком раствориться в биологии, врач допускает ошибку в отношении целостности «человеческого»; но столь же ошибочно было бы трактовать человеческую свободу как качественно определенное бытие, которое, подобно природе, дано эмпирически и может использоваться в качестве одного из технических средств терапии. Жизнь можно лечить; но к свободе можно только взывать.

Д) Разновидности внутреннего сопротивления. Решение больного подвергнуться психотерапевтическому лечению

Е) Цели и границы психотерапии

Ж) Персональная роль врача

Типы психиатрических установок

И) Опасности психологической атмосферы

К) Социальная организация психотерапии

Обследование больных

А) Общие положения

Б) Методы обследования

В) Цели обследования

Г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования

В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки: поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редкой Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная. что все считают ее совершенно безумной; больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.

Особую роль в обследовании больных играют суггестивные (внушающие) вопросы. Речь идет о вопросах, в которых уже содержится то, что спрашивающий хочет знать, и которые требуют ответа лишь в форме «да» или «нет» (например: «Не чувствуете ли вы иногда, просыпаясь, что вас кто-то разбудил?»). В более узком смысле это вопросы, сами по себе уже внушающие положительный или отрицательный ответ (например: «Бывают ли у вас головные боли?»). Суггестивными вопросами этого последнего типа лучше не злоупотреблять. Считается, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т. п. Каждый раз. когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. Для очень многих случаев это действительно единственный подходящий метод

История болезни, изложенная с надлежащим соблюдением принципа избирательности, позволяет увидеть случай во всей его неповторимости и освещает его с разных сторон. Если история болезни изложена плохо. нам следует прежде всего отбросить все необязательное, лишнее, освободиться от шлака ничего не говорящих наблюдений: даже на основании того, что после этого останется, мы сможем представить себе картину в общих чертах. Ныне отбор материала зависит в основном от профессионального мастерства врача. Но когда разные исследователи мыслят сходным образом, профессиональное мастерство может быть развито благодаря анализу психопатологических точек зрения. Уяснение последних способствует развитию объективного и разностороннего стиля изложения историй болезни; с другой стороны, дотошный исследователь с путанными представлениями о разных точках зрения с головой зарывается в материал и строит из него бесконечную историю без всякой гарантии, что в ней не окажется пропущено как раз то, что с психопатологической точки зрения наиболее важно. Хорошо изложенная история болезни всегда велика по объему, но большой объем сам по себе вовсе не свидетельствует в пользу того, что история болезни хорошо изложена. Помимо практической деятельности, искусству писать истории болезни может научить только всестороннее изучение научной психопатологии. Индивидуальность психопатолога проявляется в том, как он излагает истории болезни. Его знания и ощущения, его реакции, задаваемые им вопросы, его оценки и переживания — все это характеризует не только уровень его понимания, но и его самого.

Задачах терапии

А) Терапия и евгеника

Б) Терапия соматических болезней

В) Психотерапия

Г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно-педагогические и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую-либо работу. Было бы весьма интересно получить живое описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях существенно важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигайтесь с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности до сих пор сохраняет силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924: опубликовано Дорером [Dorer] в 1939): Неяркий свет струится с потолка На бледные лица, покрытые жемчужинами пота; Отразившись от блестящих медных дверных ручек. Он превращает гардины в призрачные одежды. Обрывки фраз — бормотание, стоны, Вскрики, вопли ярости и насмешки; И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится Голос сестры, который еще может утешить.

Прогноз

Б) Излечимость или неизлечимость

Очерк развития научной психопатологии

А) Практика и научное знание

В) Современная психиатрия

Г) Побудительные мотивы и формы научного прогресса

Подобно любой другой науке, психопатология развивается неравномерно. Открытия и озарения не приходят сами собой. Например, Кант в своей «Антропологии» отрицал правомерность психологического объяснения психозов как «безумия от любви» и подчеркивают ошибочность мнения, согласно которому «если что-то наследуется, это происходит так, будто жертва сама во всем виновата». После этого даже рассуждения Эскироля о психической этиологии кажутся отчасти шагом назад — не говоря уже о заблуждениях психиатров последующих поколений.

Научный прогресс всегда скачкообразен. Новые области исследования обнаруживаются внезапно, а их границы достигаются быстро, после чего дальнейшее развитие становится невозможным. Поэтому ситуация в науке постоянно меняется. Бывают периоды, когда новые открытия

появляются одно за другим; иногда же в научной среде воцаряется резиньяция, а вся деятельность сводится к повторению уже известного.

1. Побудительные мотивы и цели. Осознанная решимость сделать открытие редко бывает результативной. Открытие—это внезапный дар, который нужно заслужить упорной работой, спонтанной наблюдательностью и способностью не отвлекаться от главного.

Первое и самое главное требование — усвоить существующую традицию. Никто не начинает свою деятельность с нуля. Мы набираемся опыта, повторяя и подтверждая уже известное; но по ходу дела обнаруживается и нечто новое, возможное только в данный момент и становящееся достоянием будущих поколений. Прошлый опыт должен быть усвоен во всей полноте — так, чтобы мы в случае необходимости смогли распознать его содержание в материале, с которым нам приходится иметь дело на практике. Тем самым традиция расширяется и углубляется, а мы обретаем особого рода научную «зрячесть». Диалог с учеными прошлого как с живыми собеседниками — вот то средство, благодаря которому наше знание достигает вершины, возможной для него в настоящий момент времени.

В результате настоящего открытия мы получаем доступ в совершенно новый мир фактов. Это значит, что нам удалось обнаружить полезный и плодотворный метод. Наибольший масштаб достигается тогда. когда путь открытия преодолевается впервые. Один из психологически важных стимулов для продолжения исследования заключается в том. что степень новизны открытия непременно подвергается переоценке.

При критическом подходе развивается другой побудительный мотив: овладеть всеми фактами и возможностями, как традиционными, так и относящимися к современному состоянию научного знания. Мы стремимся ознакомиться со всеми смежными дисциплинами и понять место нашей науки в максимально широком контексте. По существу, мы преследуем две цели. Во-первых, мы хотим осознать, что представляет собой психопатология как наука и какими принципами она руководствуется (и руководствовалась в прошлом); иначе говоря, мы хотим знать свою науку в целом, а не просто владеть неким набором знаний. Во-вторых, мы нуждаемся в осознанной философской установке, которая служит основой и фоном любого научного знания и предполагает владение методами, дифференцированное отношение к проблемам, понимание того, каким образом наука зависит от практики, а практика — от вненаучных мотивировок.

2. Возникновение научных направлений. Фундаментальные концепции, из которых возникает новое направление в науке, поначалу, как правило, бывают лишены ясности. Происходит «встреча» методов и тем; их взаимопереплетение, судя во всему, служит условием их действенности. В итоге удается установить всестороннюю связь между складывающимися концепциями и уже известными фактами. Претензия на всеохватность, сочетаясь с недостаточной логической и методологической ясностью, действует ослепляюще. Красноречивыми примерами этого могут служить крепелиновская идея нозологической единицы, блейлеровская теория шизофрении, фрейдовский психоанализ и кречмеровская теория конституции. На протяжении настоящей книги мы неоднократно возвращались ко всем этим теоретическим представлениям, пытаясь объяснить их и ради этого разбивая их на логические компоненты.

Все, что носит подлинно творческий характер, чревато абсолютизацией. Сам творец испытывает по этому поводу энтузиазм, он радостно ощущает плодотворность своей работы, чувство опустошенности ему чуждо. Зато его последователям приходится дорого платить за этот энтузиазм. Они впадают в творческое бесплодие и фанатизм; они заинтересованы прежде всего в защите наследия, в отстаивании своей правоты, в обретении власти, которую дает легко добытое знание.

Существует еще один тип исследователя: рассудительный, широко мыслящий консерватор. Он может не проявлять исключительных творческих способностей; он может не быть первооткрывателем новых миров в науке или создателем влиятельных направлений интеллектуальной и духовной жизни. Но именно благодаря таким, как он, формируется атмосфера, подходящая для расцвета творческой мысли. Его умение видеть положительные моменты, его непредвзятый критицизм и не склонность к абсолютизации чего бы то ни было служат для других источником уверенности и мужества. Он бескомпромиссен во всем, что касается человечности и правды; его этический и интеллектуальный облик — образец для окружающих.

Редко случается встретить исследователя-творца, чьи способности первооткрывателя не только не парализуют его критическое чутье, но скорее наоборот, усиливают его — ибо в его открытии есть свой метод, а его знание о смысле собственного открытия не позволяет ему быть нескромным. Именно таким исследователем был мой учитель Франц Ниссль. Благодаря ему я смог стать свидетелем того, как живет, мыслит и ведет себя настоящий ученый. Пусть он не одобрял того, что я делал; зато он дал мне возможность действовать по своему усмотрению. К моим устремлениям он относился резко отрицательно; но его интерес распространялся и на то, против чего он страстно выступал. В конце концов, он даже дал себя отчасти убедить. Когда я добился успеха, он не отказал мне в признании. В его клинике я понял, что для научной работы нет ничего важнее духа места. Нет лучших условий для научного прогресса, чем когда люди регулярно встречаются в узком кругу и ведут вдохновляющие дискуссии; при этом от руководителя (и от счастливого случая) зависит отбор таких сотрудников, чьи представления о взаимном уважении, такте и профессиональной честности не поддаются никаким колебаниям. Слишком хорошо известно, как легко подтачиваются научные сообщества, когда директор клиники проявляет авторитарные наклонности или когда свободная дискуссия ведется только между равными.

3. Тенденции в науке нашего времени. Сравнивая между собой учебники, изданные в течение последних пяти десятков лет, мы убеждаемся в том, насколько грандиозные изменения претерпели за это относительно короткое время категории нашей науки и ее язык. Несмотря на все хаотическое многообразие устремлений, явно ощущается господство определенного круга терминов. Это происходит отчасти благодаря преобладанию некоторых научных понятий, отчасти же — благодаря языковым предпочтениям и специфическим интересам эпохи (заметим, что в 1900 году жизненные сложности и конфликты описывались совершенно иначе, чем тридцатью годами позднее). Поэтому в психопатологии мы должны уметь отличать реальное, научно обоснованное и обладающее устойчивой ценностью знание (то есть знание глубокое, весомое и одновременно наделенное непосредственной убеждающей силой) от всего того, что представляет собой всего лишь способ излагать мысли и, значит, обусловлено изменчивой модой: ведь иначе мы рискуем принять изменения лексикона за показатель научного прогресса, а новые придуманные слова — за новые озарения. Далее, мы должны уметь выделять то, что фундаментально важно (в философском смысле) для постижения человека и мира. Наши исследовательские устремления обусловлены не только чисто научными интересами. Нашему времени свойственна универсальная вера в науку. Соответственно, профессиональный успех человека на медицинском поприще рассматривается в обществе как доказательство того, что он талантлив как ученый. Ради удовлетворения этой социально обусловленной потребности создается множество научных трудов посредственного качества, и их авторы выставляют свои публикации напоказ так, как если бы это были ордена и медали.

4. Медицина и философия. Господствующие философские (и богословские) представления, безусловно, во многом формируют науку своего времени. В первой половине прошлого века многие психиатры усвоили натурфилософию Шеллинга с его учением о полярностях и сопоставлением жизни органической и жизни душевной. Шпильман вступил в своего рода состязание с Гербартом, а позднейшие исследователи подчинились воздействию материализма и позитивизма. Современная медицина очень хорошо осознает эту зависимость. Лейббранд создают целую историю медицинской теологии. В своем исследовании античной медицины Шумахер исходил из следующего положения: каждой эпохе в истории медицины соответствует свой образ мышления, причем его содержание, форма и способы выражения во многом определяются гос-подствуюшими философскими течениями. Чтобы понять медицину той или иной исторической эпохи, нужно знать, до какой степени на нее воздействовала философская мысль.

И все же хотя все сказанное с исторической точки зрения, абсолютно справедливо, мы должны еще раз подчеркнуть независимый статус науки как таковой. Истинная значимость научного исследования определяется ценностью и неопровержимостью его, так сказать, вещественного содержания. Здесь возникает целый ряд вопросов. В какой мере философские предпосылки могут способствовать новым открытиям или, наоборот, препятствовать им? Можно ли говорить о том, что определенные эпохи или направления не дали никаких открытий, поскольку слишком сильно зависели от философских установок? Наконец, в какой степени такие вещи, как повседневный язык эпохи, характер разговоров на ненаучные темы, образ мышления и поведения связаны друг с другом в стилистически единое целое, и можно ли полагать, что это целое определяется великими философскими системами (и, с другой стороны, можно ли полагать, что великие философские системы обозначают собой кульминацию этого «стиля эпохи»)? Как бы там ни было, наука как целое не может существовать без фундаментальной философской установки; но это вовсе не значит, что ученому нужно догматически придерживаться определенной мировоззренческой доктрины. Научное знание. будучи однажды обретено, становится независимым от какой бы то ни было философии. Конкретное научное знание — это как раз то, что не зависит ни от философии, ни от убеждений, ни от мировоззрения в целом. Оно имеет одинаковую ценность для всех людей, универсально и обладает непреодолимой убеждающей силой. Поэтому самая главная дилемма заключается в следующем: включает ли наша фундаментальная философская установка безусловную волю к обретению нового знания — и, соответственно, побуждает ли она нас ступить на путь науки, — или философия сама ставит условия нашему знанию — и, значит. непременно мешает научному прогрессу или делает его невозможным.

Дополнение

Итак. мы с разных точек зрения рассмотрели аномальную душевную жизнь. Здесь, в дополнении, нам остается дать краткий обзор некоторых практических и теоретических моментов. Мы коснемся вопросов, связанных с обследованием больных и их лечением, с прогнозом, кроме того. мы вкратце изложим историю научной психопатологии.

Обследование больных

А) Общие положения

Б) Методы обследования

В) Цели обследования

Г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования

В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки: поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редкой Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная. что все считают ее совершенно безумной; больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.

Особую роль в обследовании больных играют суггестивные (внушающие) вопросы. Речь идет о вопросах, в которых уже содержится то, что спрашивающий хочет знать, и которые требуют ответа лишь в форме «да» или «нет» (например: «Не чувствуете ли вы иногда, просыпаясь, что вас кто-то разбудил?»). В более узком смысле это вопросы, сами по себе уже внушающие положительный или отрицательный ответ (например: «Бывают ли у вас головные боли?»). Суггестивными вопросами этого последнего типа лучше не злоупотреблять. Считается, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т. п. Каждый раз. когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. Для очень многих случаев это действительно единственный подходящий метод

История болезни, изложенная с надлежащим соблюдением принципа избирательности, позволяет увидеть случай во всей его неповторимости и освещает его с разных сторон. Если история болезни изложена плохо. нам следует прежде всего отбросить все необязательное, лишнее, освободиться от шлака ничего не говорящих наблюдений: даже на основании того, что после этого останется, мы сможем представить себе картину в общих чертах. Ныне отбор материала зависит в основном от профессионального мастерства врача. Но когда разные исследователи мыслят сходным образом, профессиональное мастерство может быть развито благодаря анализу психопатологических точек зрения. Уяснение последних способствует развитию объективного и разностороннего стиля изложения историй болезни; с другой стороны, дотошный исследователь с путанными представлениями о разных точках зрения с головой зарывается в материал и строит из него бесконечную историю без всякой гарантии, что в ней не окажется пропущено как раз то, что с психопатологической точки зрения наиболее важно. Хорошо изложенная история болезни всегда велика по объему, но большой объем сам по себе вовсе не свидетельствует в пользу того, что история болезни хорошо изложена. Помимо практической деятельности, искусству писать истории болезни может научить только всестороннее изучение научной психопатологии. Индивидуальность психопатолога проявляется в том, как он излагает истории болезни. Его знания и ощущения, его реакции, задаваемые им вопросы, его оценки и переживания — все это характеризует не только уровень его понимания, но и его самого.

Задачах терапии

А) Терапия и евгеника

Б) Терапия соматических болезней

В) Психотерапия

Г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно-педагогические и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую-либо работу. Было бы весьма интересно получить живое описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях существенно важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигайтесь с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности до сих пор сохраняет силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924: опубликовано Дорером [Dorer] в 1939): Неяркий свет струится с потолка На бледные лица, покрытые жемчужинами пота; Отразившись от блестящих медных дверных ручек. Он превращает гардины в призрачные одежды. Обрывки фраз — бормотание, стоны, Вскрики, вопли ярости и насмешки; И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится Голос сестры, который еще может утешить.

Прогноз

Б) Излечимость или неизлечимость

Очерк развития научной психопатологии

А) Практика и научное знание

В) Современная психиатрия

Г) Побудительные мотивы и формы научного прогресса

Подобно любой другой науке, психопатология развивается неравномерно. Открытия и озарения не приходят сами собой. Например, Кант в своей «Антропологии» отрицал правомерность психологического объяснения психозов как «безумия от любви» и подчеркивают ошибочность мнения, согласно которому «если что-то наследуется, это происходит так, будто жертва сама во всем виновата». После этого даже рассуждения Эскироля о психической этиологии кажутся отчасти шагом назад — не говоря уже о заблуждениях психиатров последующих поколений.

Научный прогресс всегда скачкообразен. Новые области исследования обнаруживаются внезапно, а их границы достигаются быстро, после чего дальнейшее развитие становится невозможным. Поэтому ситуация в науке постоянно меняется. Бывают периоды, когда новые открытия

появляются одно за другим; иногда же в научной среде воцаряется резиньяция, а вся деятельность сводится к повторению уже известного.

1. Побудительные мотивы и цели. Осознанная решимость сделать открытие редко бывает результативной. Открытие—это внезапный дар, который нужно заслужить упорной работой, спонтанной наблюдательностью и способностью не отвлекаться от главного.

Первое и самое главное требование — усвоить существующую традицию. Никто не начинает свою деятельность с нуля. Мы набираемся опыта, повторяя и подтверждая уже известное; но по ходу дела обнаруживается и нечто новое, возможное только в данный момент и становящееся достоянием будущих поколений. Прошлый опыт должен быть усвоен во всей полноте — так, чтобы мы в случае необходимости смогли распознать его содержание в материале, с которым нам приходится иметь дело на практике. Тем самым традиция расширяется и углубляется, а мы обретаем особого рода научную «зрячесть». Диалог с учеными прошлого как с живыми собеседниками — вот то средство, благодаря которому наше знание достигает вершины, возможной для него в настоящий момент времени.

В результате настоящего открытия мы получаем доступ в совершенно новый мир фактов. Это значит, что нам удалось обнаружить полезный и плодотворный метод. Наибольший масштаб достигается тогда. когда путь открытия преодолевается впервые. Один из психологически важных стимулов для продолжения исследования заключается в том. что степень новизны открытия непременно подвергается переоценке.

При критическом подходе развивается другой побудительный мотив: овладеть всеми фактами и возможностями, как традиционными, так и относящимися к современному состоянию научного знания. Мы стремимся ознакомиться со всеми смежными дисциплинами и понять место нашей науки в максимально широком контексте. По существу, мы преследуем две цели. Во-первых, мы хотим осознать, что представляет собой психопатология как наука и какими принципами она руководствуется (и руководствовалась в прошлом); иначе говоря, мы хотим знать свою науку в целом, а не просто владеть неким набором знаний. Во-вторых, мы нуждаемся в осознанной философской установке, которая служит основой и фоном любого научного знания и предполагает владение методами, дифференцированное отношение к проблемам, понимание того, каким образом наука зависит от практики, а практика — от вненаучных мотивировок.

2. Возникновение научных направлений. Фундаментальные концепции, из которых возникает новое направление в науке, поначалу, как правило, бывают лишены ясности. Происходит «встреча» методов и тем; их взаимопереплетение, судя во всему, служит условием их действенности. В итоге удается установить всестороннюю связь между складывающимися концепциями и уже известными фактами. Претензия на всеохватность, сочетаясь с недостаточной логической и методологической ясностью, действует ослепляюще. Красноречивыми примерами этого могут служить крепелиновская идея нозологической единицы, блейлеровская теория шизофрении, фрейдовский психоанализ и кречмеровская теория конституции. На протяжении настоящей книги мы неоднократно возвращались ко всем этим теоретическим представлениям, пытаясь объяснить их и ради этого разбивая их на логические компоненты.

Все, что носит подлинно творческий характер, чревато абсолютизацией. Сам творец испытывает по этому поводу энтузиазм, он радостно ощущает плодотворность своей работы, чувство опустошенности ему чуждо. Зато его последователям приходится дорого платить за этот энтузиазм. Они впадают в творческое бесплодие и фанатизм; они заинтересованы прежде всего в защите наследия, в отстаивании своей правоты, в обретении власти, которую дает легко добытое знание.

Существует еще один тип исследователя: рассудительный, широко мыслящий консерватор. Он может не проявлять исключительных творческих способностей; он может не быть первооткрывателем новых миров в науке или создателем влиятельных направлений интеллектуальной и духовной жизни. Но именно благодаря таким, как он, формируется атмосфера, подходящая для расцвета творческой мысли. Его умение видеть положительные моменты, его непредвзятый критицизм и не склонность к абсолютизации чего бы то ни было служат для других источником уверенности и мужества. Он бескомпромиссен во всем, что касается человечности и правды; его этический и интеллектуальный облик — образец для окружающих.

Редко случается встретить исследователя-творца, чьи способности первооткрывателя не только не парализуют его критическое чутье, но скорее наоборот, усиливают его — ибо в его открытии есть свой метод, а его знание о смысле собственного открытия не позволяет ему быть нескромным. Именно таким исследователем был мой учитель Франц Ниссль. Благодаря ему я смог стать свидетелем того, как живет, мыслит и ведет себя настоящий ученый. Пусть он не одобрял того, что я делал; зато он дал мне возможность действовать по своему усмотрению. К моим устремлениям он относился резко отрицательно; но его интерес распространялся и на то, против чего он страстно выступал. В конце концов, он даже дал себя отчасти убедить. Когда я добился успеха, он не отказал мне в признании. В его клинике я понял, что для научной работы нет ничего важнее духа места. Нет лучших условий для научного прогресса, чем когда люди регулярно встречаются в узком кругу и ведут вдохновляющие дискуссии; при этом от руководителя (и от счастливого случая) зависит отбор таких сотрудников, чьи представления о взаимном уважении, такте и профессиональной честности не поддаются никаким колебаниям. Слишком хорошо известно, как легко подтачиваются научные сообщества, когда директор клиники проявляет авторитарные наклонности или когда свободная дискуссия ведется только между равными.

3. Тенденции в науке нашего времени. Сравнивая между собой учебники, изданные в течение последних пяти десятков лет, мы убеждаемся в том, насколько грандиозные изменения претерпели за это относительно короткое время категории нашей науки и ее язык. Несмотря на все хаотическое многообразие устремлений, явно ощущается господство определенного круга терминов. Это происходит отчасти благодаря преобладанию некоторых научных понятий, отчасти же — благодаря языковым предпочтениям и специфическим интересам эпохи (заметим, что в 1900 году жизненные сложности и конфликты описывались совершенно иначе, чем тридцатью годами позднее). Поэтому в психопатологии мы должны уметь отличать реальное, научно обоснованное и обладающее устойчивой ценностью знание (то есть знание глубокое, весомое и одновременно наделенное непосредственной убеждающей силой) от всего того, что представляет собой всего лишь способ излагать мысли и, значит, обусловлено изменчивой модой: ведь иначе мы рискуем принять изменения лексикона за показатель научного прогресса, а новые придуманные слова — за новые озарения. Далее, мы должны уметь выделять то, что фундаментально важно (в философском смысле) для постижения человека и мира. Наши исследовательские устремления обусловлены не только чисто научными интересами. Нашему времени свойственна универсальная вера в науку. Соответственно, профессиональный успех человека на медицинском поприще рассматривается в обществе как доказательство того, что он талантлив как ученый. Ради удовлетворения этой социально обусловленной потребности создается множество научных трудов посредственного качества, и их авторы выставляют свои публикации напоказ так, как если бы это были ордена и медали.

4. Медицина и философия. Господствующие философские (и богословские) представления, безусловно, во многом формируют науку своего времени. В первой половине прошлого века многие психиатры усвоили натурфилософию Шеллинга с его учением о полярностях и сопоставлением жизни органической и жизни душевной. Шпильман вступил в своего рода состязание с Гербартом, а позднейшие исследователи подчинились воздействию материализма и позитивизма. Современная медицина очень хорошо осознает эту зависимость. Лейббранд создают целую историю медицинской теологии. В своем исследовании античной медицины Шумахер исходил из следующего положения: каждой эпохе в истории медицины соответствует свой образ мышления, причем его содержание, форма и способы выражения во многом определяются гос-подствуюшими философскими течениями. Чтобы понять медицину той или иной исторической эпохи, нужно знать, до какой степени на нее воздействовала философская мысль.

И все же хотя все сказанное с исторической точки зрения, абсолютно справедливо, мы должны еще раз подчеркнуть независимый статус науки как таковой. Истинная значимость научного исследования определяется ценностью и неопровержимостью его, так сказать, вещественного содержания. Здесь возникает целый ряд вопросов. В какой мере философские предпосылки могут способствовать новым открытиям или, наоборот, препятствовать им? Можно ли говорить о том, что определенные эпохи или направления не дали никаких открытий, поскольку слишком сильно зависели от философских установок? Наконец, в какой степени такие вещи, как повседневный язык эпохи, характер разговоров на ненаучные темы, образ мышления и поведения связаны друг с другом в стилистически единое целое, и можно ли полагать, что это целое определяется великими философскими системами (и, с другой стороны, можно ли полагать, что великие философские системы обозначают собой кульминацию этого «стиля эпохи»)? Как бы там ни было, наука как целое не может существовать без фундаментальной философской установки; но это вовсе не значит, что ученому нужно догматически придерживаться определенной мировоззренческой доктрины. Научное знание. будучи однажды обретено, становится независимым от какой бы то ни было философии. Конкретное научное знание — это как раз то, что не зависит ни от философии, ни от убеждений, ни от мировоззрения в целом. Оно имеет одинаковую ценность для всех людей, универсально и обладает непреодолимой убеждающей силой. Поэтому самая главная дилемма заключается в следующем: включает ли наша фундаментальная философская установка безусловную волю к обретению нового знания — и, соответственно, побуждает ли она нас ступить на путь науки, — или философия сама ставит условия нашему знанию — и, значит. непременно мешает научному прогрессу или делает его невозможным.