Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов.

Вся современная медикаментозная терапия нервно-психических заболеваний базируется на применении высокоэффективных психотропных лекарственных препаратов, впервые разработанных во Франции в 1952 г. (Delay).

Первым психофармакологическим средством, примененным в психиатрии, является производное фенотиазина — хлорпромазин (аминазин). Те, кто были пионерами внедрения аминазина в лечебную практику, хорошо помнят его ошеломляющий эффект — «эффект разорвавшейся бомбы», который можно было сравнить только с эффектом внедрения в медицинскую практику антибиотиков. Психотропные средства, по мнению известного отечественного психофармаколога Г.Я. Авруцкого (1981), одного из пионеров их внедрения в практику лечения нервно-психических заболеваний, как и многие другие, прошли стадию неоправданного энтузиазма, затем столь же неоправданного пессимизма и лишь после проверки практикой заняли свое истинное место в комплексе лечения нервно-психических болезней. Психофармакология, по мнению Г.Я. Авруцкого, расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, открыв новые возможности для социально-трудовой реадаптации с возвращением больных в общество, к трудовой деятельности. Благодаря простоте применения, быстроте и силе воздействия на психопатологические расстройства и сравнительной безопасности расширились возможности внебольничного лечения.

После внедрения в медицинскую практику аминазина последующие годы характеризовались интенсивным синтезом психотропных средств в ряду фенотиазиновых производных (особенно в группе с пиперазиновой боковой цепью), а также открытием новых классов соединений (алкалоиды раувольфии, тиоксантены, бутерофеноны). Вслед за нейролептическими средствами были синтезированы первые антидепрессанты — ипрониазид (ипразид) и имипрамин (мелипрамин), положившие начало созданию новых препаратов в ряду ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и трициклических соединений. Одновременно начался синтез транквилизаторов и психостимуляторов.

В настоящее время психофармакологические средства широко используются во всем мире и, несомненно, занимают первое место в лечебной практике, оттеснив лидирующие ранее методы «биологической терапии»: инсулинотерапию, электросудорожную терапию, хотя последняя в редких случаях и сейчас конкурирует с психофармакологией депрессий. Литература, посвященная применению психотропных средств, давно стала необозримой. Синтез новых психотропных препаратов в настоящее время нацелен на создание высокоэффективных средств без разного рода побочных действий.

Созданные отечественными исследователями (М.Д. Машковский, Н.И. Андреева, Р.А. Альтшулер и др.) высокоэффективные средства с оригинальными спектрами психотропной активности получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Сюда относятся новые антидепрессанты пиридол, азафен, психостимулятор сиднокарб, один из наиболее сильных транквилизаторов с широким спектром действия феназепам, не имеющий, с нашей точки зрения, аналогов в мировой практике лечения навязчивостей.

Наряду с широким применением нейролептиков в психиатрической практике, приобретает большую актуальность применение транквилизаторов при лечении неврозов и неврозоподобных состояний.

Выделение неврозологии в самостоятельную медицинскую науку, значительное увеличение количества больных, страдающих неврозами, способствуют поиску более эффективных лекарственных препаратов.

До настоящего времени лечение неврозов представляло собой одну из наиболее трудных проблем современной терапии в связи с тем, что нет четко выработанных границ всех форм функциональных расстройств центральной нервной системы. Особенно тех, которые обозначаются некоторыми авторами как «неврозоподобные состояния» и к которым относят ряд соматических заболеваний, таких, как гипертоническая, язвенная болезни.

По мнению Г.Я. Авруцкого (1981), терапия неврозов и неврозоподобных состояний включает в себя следующие основные задачи:

— устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность и др.);

— лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости;

— регуляция вегетативных расстройств;

— лечение навязчивостей и фобий, если они имеются;

— коррекция личностных особенностей;

— устранение отрицательных внешних факторов;

— выявление и устранение соматических нарушений.

Мы полностью разделяем точку зрения Г.Я. Авруцкого относительно необходимости одновременного воздействия на все психические функции больного человека при лечении неврозов и неврозоподобных состояний. Так, ведущая роль в лечении больных с невротическими расстройствами принадлежит психотропным препаратам в сочетании с психотерапией.

Для успешного лечения неврозов и неврозоподобных состояний помимо транквилизаторов и антидепрессантов мы используем и активаторы мозговой активности — ноотропы.

Этот подход отвечает задачам, о которых говорил Г.Я. Авруцкий.

Целесообразность применения при лечении неврозов антидепрессантов, с нашей точки зрения, подтверждается наличием у большинства больных неврозами эмоциональных расстройств (задача № 1) у Г.Я. Авруцкого.

Необходимость назначения при лечении неврозов ноотропов обусловлена астеническими расстройствами, физической и умственной истощаемостью, вегетативными и соматическими расстройствами (задачи № 2, 3, 7).

И наконец, для успешного устранения навязчивостей, коррекции личностных отношений и устранения отрицательных внешних факторов (задачи № 5 и 6) крайне необходимы транквилизаторы и психотерапия.

Наш опыт подтверждает взгляды Ю.А. Александровского (1973; 1976) на то, что «транквилизаторы оказывают специфическое воздействие на психопатические расстройства, развертывающиеся на невротическом уровне». По нашему мнению, транквилизаторы также служат и вегетостабилизаторами, и устраняют вегетативные нарушения, являющиеся неотъемлемой частью невротического синдрома.

Специфическая активность транквилизаторов в отношении невротических проявлений психопатологических расстройств используется, по мнению Г.Я. Авруцкого, при лечении неврозов по общим принципам фармакотерапии, учитывающим избирательность антиневротического, а также вегетостабилизирующего и регулирующего сон компонентов, дозировку препарата, определенную по основному закону фармакологии (малые дозы — угнетают, большие — возбуждают). При лечении неврозов такой подход к определению показаний доз и комбинаций, а также динамичность и гибкость фармакотерапии еще более важны, чем при лечении психических заболеваний. Это связано с лабильностью симптоматики, готовностью больного к отрицательным реакциям в случаях даже незначительных «осечек» в лечении.

Прошло то время, когда при лечении неврозов и неврозоподобных состояний назначался один какой-то лекарственный препарат, и для успешного лечения неврозов необходимо назначать как минимум три препарата (антидепрессант, транквилизатор, ноотроп). Из антидепрессантов чаще применялся амитриптилин (при слабо выраженных эмоциональных расстройствах азафен или пиразидол); последнее время мы широко использовали коаксил. Из транквилизаторов мы назначали седуксен, элениум, тазепам, но чаще всего — феназепам, особенно при наличии навязчивостей. Из ноотропов мы предпочитаем ноотропил.

Более подробное описание сочетания этих препаратов и их дозировки при лечении отдельных неврозов в дальнейшем будут рассмотрены в описаниях лечения отдельных неврозов.

Сейчас мы опишем лекарственные средства, которыми мы чаще всего пользовались в практической деятельности.

Амитриптилин(Amitriptylinum) — 5-(3-Диметалаламинпропилиден)-10,11-дигидродибензогептен. Выпускается в виде гидрохлорида (Amitriptylini hydrochloridum).

Синонимы: Теперин, Триптизол, Amitriptylinum, Aderpil, Adepress, Amiprin, Atriptal, Daminel, Daprimen, Elatral, Elavil, Lantron, Laroxal, Laroxyl, Lentizol, Novotropin, Proheptadien, Redomex, Satoten, Sarotex, Teperin, Triptizol, Triptopol, Triptyl, Triptanol, Triptizol и мн. другие.

Амитриптилин, подобно имипрамину, является одним из основных представителей трициклических антидепрессантов. По строению отличается от имипрамина тем, что атом азота в центральной части трициклической системы заменен атомом углерода.

Является ингибитором обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин и др. Ингибирования МАО не вызывает. Характерна значительная холинолитическая активность.

Тимолептическое действие сочетается у амитриптилина с выраженным седативным эффектом.

Применяется главным образом при эндогенных депрессиях. Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях; уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления.

Не вызывает обострения бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики, что возможно при применении антидепрессантов — стимуляторов (имипрамин и др.).

Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно. Внутрь принимают (после еды), начиная с 0,05 — 0,075 г (50 — 75 мг) в день, затем дозу постепенно увеличивают на 0,025 — 0,05 г до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Средняя суточная доза составляет 0,15 — 0,25 г (150 — 250 мг) на 3 — 4 приема (в течение дня и перед сном).

По достижении стойкого эффекта дозу постепенно снижают. При тяжелых депрессиях назначают до 300 мг (и более) в сутки. При тяжелых депрессиях можно назначать введение препарата внутримышечно или внутривенно (медленно!) в дозе 0,02 — 0,04 г (20 — 40 мг) 3 — 4 раза в день. Инъекции постепенно заменяют приемом препаратов внутрь.

Пожилым больным препарат назначают в меньших дозах; детям уменьшают дозы в соответствии с возрастом.

Амитриптилин относительно широко применяется в соматической медицине при депрессивных и невротических состояниях. Мы назначали внутрь при неврозах относительно малые дозы (0,0125 — 0,00625 = 1/2 — 1/4 таблетки).

Амитриптилин обычно хорошо переносится. В связи с наличием суггестивного эффекта не нарушает сон, и его назначают на протяжении всего дня, в том числе перед сном. Однако вследствие выраженного холинолитического эффекта при приеме амитриптилина могут наблюдаться сухость во рту, расширение зрачков и нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, а также сонливость, головокружение, тремор рук, парестезии, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма.

Амитриптилин как препарат с выраженной холинолитической активностью противопоказан при глаукоме, атонии мочевого пузыря, гипертрофии предстательной железы. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг); 1%-ный раствор в ампулах по 2 мл (20 мг).

Хранение: список Б.

Азафен(Azaphenum) 2-(4-метил-1-пиперазинил)-10-метил-3,4-диазафеноксазина дигидрохлорид.

Синонимы: Азаксазин, Дизафен, Azaxazin, Dizaphenum, Pipophezin.

Кристаллический порошок желтовато-зеленоватого цвета. Легко растворим в воде, практически не растворим в спирте, РН 1,25% раствора 2,5 — 3,0.

Азафен является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. По фармакологическим свойствам близок к имипразину, ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от имипрамина (и амитриптилина) не обладает холинолитической активностью. Ингибирующего влияния на МАО не оказывает. Тимолептическое действие сочетается с седативной активностью.

Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено-депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях, депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Может применяться в качестве «долечивающего» средства после лечения другими препаратами.

Препарат особенно эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести; при глубоких депрессиях может применяться в сочетании с другими трициклическими антидепрессантами. Азафен при необходимости можно назначать в сочетании с нейролептиками.

В связи с хорошей переносимостью, достаточно сильной антидепрессивной активностью и седативным действием азафен широко применяется при болезнях, сопровождающихся депрессивными и невротическими состояниями. Имеются данные об эффективности азафена для лечения депрессивных состояний у больных с ишемической болезнью сердца.

С успехом используют азафен для лечения неглубоких алкогольных депрессий, протекающих как с тревогой, так и с заторможенностью.

Назначают азафен внутрь (после еды) в дозе 0,025 — 0,05 г (25 — 50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25-50 мг в сутки (в 3 — 4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15 — 0,2 г в сутки. При необходимости увеличивают суточную дозу до 0,4 г. Курс лечения продолжается 1 — 1,5 месяца. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию (25 — 75 мг в сутки).

Азафен обычно хорошо переносится. В отличие от имизина не вызывает у больных шизофренией обострения психической симптоматики (бред, галлюцинации), не усиливает тревогу и страх. Препарат не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время. Как правило, прием азафена улучшает сон.

Препарат не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста.

В связи с отсутствием холинолитического действия азафен можно назначать больным глаукомой и другими заболеваниями, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина.

В связи с хорошей переносимостью азафен более удобен для использования в амбулаторной практике, чем имизин и другие антидепрессанты.

В отдельных случаях при приеме азафена возможны головокружение, тошнота, рвота; при уменьшении дозы эти явления быстро проходят.

Азафен, как и другие трициклические антидепрессанты, не следует назначать совместно с ингибиторами МАО. После применения этих препаратов азафен можно назначать через 1 — 2 недели.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 (25 мг) желтовато-зеленоватого цвета. В упаковке по 250 штук.

Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте.

Пиразидол(Pyrazidolum) — 2.3а,4,5,6-Гексагидро-8-метил-1Н-пиразино-[3.2.1-j.k]-карбозола гидрохлорид, или 1,10-триметил-8-метил-1,2,3,4-тетрагидропиразино-[1.2а]-индола гидрохлорид.

Синонимы: Пирлиндол, Pirlindolum, Pirlindole.

Белый с желтоватым или зеленоватым опенком кристаллический порошок. Практически не растворим в воде.

Пиразидол является оригинальным отечественным антидепрессивным препаратом. По структуре отличается от других антидепрессантов тем, что является четырехциклическим соединением. Это производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также резерпином и другими конденсированными индольными производными.

Пиразидол обладает выраженной антидепрессивной активностью, причем особенностью его действия является сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на центральную нервную систему, выражающимся в активизирующем действии у больных с апатическими, анергическими депрессиями и седативном эффекте у больных с ажитированными состояниями. В определенной мере пиразидол обладает также ноотропной активностью и улучшает познавательные (когнитивные) функции.

Нейрохимический механизм действия пиразидола связан с его влиянием на содержание и обмен в ЦНС нейромедиаторных моноаминов. В первую очередь он ингибирует активность МАО. Особенность пиразидола — избирательное ингибирование МАО типа А, носящее кратковременный и полностью обратимый характер. Этим он существенно отличается от неизбирательных — необратимых ингибиторов МАО группы ипрониазида.

Следует учитывать и разную степень ингибирования пиразидолом дезаминирования моноаминов. Он сильно блокирует дезаминирование серотонина и норадреналина и относительно мало влияет на дезаминирование тирамина, что создает меньше предпосылок для развития «сырного» синдрома. Пиразидол частично ингибирует также и обратный захват моноаминов, что сближает его в определенной степени с трициклическими антидепрессантами. В совокупности применение пиразидола приводит к значительной активации процессов синаптической передачи нервного возбуждения в ЦНС.

Фармакологически пиразидол характеризуется ослаблением депрессивных эффектов резерпина, потенцированием действия фенамина, L-дофа, 5-окситриптофана. В отличие от трициклических антидепрессантов пиразидол не оказывает антихолинергического действия.

Назначают пиразидол больным с маниакально-депрессивным психозом, шизофренией с аффективными расстройствами и инволюционным психозом, протекающим с депрессией. Препарат показан при депрессиях с психомоторной заторможенностью, а также депрессиях, сопровождающихся тревожно-депрессивными и тревожно-бредовыми компонентами, астенической, ипохондрической и неврозоподобной симптоматикой.

Больным алкоголизмом, особенно в период абстиненции, пиразидол назначают для уменьшения депрессивных и тревожно-депрессивных состояний.

В связи с положительным влиянием на когнитивные функции пиразидол может быть полезен в комплексной терапии старческих деменций (болезнь Альцгеймера и др.).

При необходимости можно сочетать пиразидол с нейролептиками, транквилизаторами.

Назначают пиразидол внутрь в таблетках. Лечение начинают с 50 — 75 мг (0,05 — 0,075 г) в день в 2 приема, постепенно увеличивая дозу на 25 — 50 мг. Обычно терапевтический эффект достигается к 7 — 14 дню лечения при применении в дозе 150 — 300 мг в день. При необходимости и хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена до 400 мг. По достижении терапевтического эффекта лечение продолжают индивидуально подобранной дозой еще в течение 2 — 4 недель, после чего дозу постепенно уменьшают. При невротических и реактивных депрессиях препарат применяют в меньших дозах.

Пиразидол обычно хорошо переносится. Отсутствие холинолитического действия позволяет применять его у больных (при глаукоме, аденоме), которым противопоказаны антидепрессанты, обладающие холинолитической активностью, например амитриптилин, имипрамин и др.

В редких случаях, при повышенной чувствительности, могут наблюдаться небольшая сухость во рту, потливость, тремор рук, тахикардия, тошнота, головокружение. Эти явления быстро проходят при уменьшении дозы.

Хорошая переносимость позволяет применять пиразидол у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Имеются данные об использовании пиразидола при лечении депрессивных состояний у больных со стенокардией.

Препарат противопоказан при острых воспалительных заболеваниях печени, болезнях кроветворной системы.

Нельзя назначать пиразидол одновременно с антидепрессантами — ингибиторами МАО. Его можно назначать через две недели после применения ингибиторов МАО. В связи с антимоноаминооксидазной активностью препарата возможна повышенная реакции на адреналин и другие симпатомиметические амины в случае их введения больному во время приема пиразидола. Введение этих препаратов во время лечения пиразидолом не рекомендуется.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г и 0,05 г (25-50 мг). Светло-желтого цвета в упаковке по 50, 100, 500 и 1000 штук.

Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте.

Феназепам(Phenazepanum) — 7-Бром-5-(арто-хлорфенил)-2-3-дигидро-1Н-1,4-бензодиазепин-2-ОН.

Синоним: Fenazepam.

Белый или белый с кремовым оттенком кристаллический порошок. Не растворим в воде, мало растворим в спирте.

Феназепам является отечественным высокоактивным транквилизатором. По силе транквилизирующего и анксиолитического действия превосходит другие транквилизаторы: оказывает также выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие. При применении вместе со снотворными и наркотическими средствами происходит взаимное усиление влияния на ЦНС.

Феназепам назначают при различных невротических, неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Препарат эффективен при навязчивости, фобии, ипохондрических синдромах (в том числе резидентных к действию других транквилизаторов), показан также при психогенных неврозах, панических реакциях и др., так как снимает состояние тревоги и страха. Г.Я. Авруцкий (1984) указывает, что феназепам по силе седативного и главным образом противотревожного действия не уступает некоторым нейролептикам.

Феназепам применяют также для купирования алкогольной абстиненции. Кроме того, назначают как противосудорожное и снотворное средство. По силе снотворного действия приближается к нитрозепаму.

Может также применяться для премедикации при подготовке к хирургической операции.

Назначают феназепам внутрь в виде таблеток. В амбулаторных условиях назначают взрослым по 0,00025 — 0,0005 г (0,25 — 0,5 мг) 2 — 3 раза в день. В условиях стационара суточная доза может быть увеличена до 0,003 — 0,005 г (3 — 5 мг); при лечении эпилепсии суточная доза составляет от 0,002 г до 0,01 г (2 — 10 мг) в день.

При расстройствах сна принимают по 0,00025 — 0,001 (0,25 — 1 мг) за 20 — 30 минут до сна. Иногда дозу увеличивают до 0,0025 г (2,5 мг). Максимальная суточная доза не должна превышать 0,01 г.

Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как для хлозепина и сибазона. Следует учитывать, что в связи с высокой активностью феназепама чаще могут наблюдаться атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение.

Форма выпуска: таблетки белого цвета по 0,0005 г и 0,001 г (0,5 — 1 мг), в упаковке по 50 штук и по 0,0025 г (2,5 мг) в упаковке по 20 штук.

Хранение: список Б. В сухом прохладном, защищенном от света месте.