Ноотропные препараты

Термин «ноотропы» был впервые предложен в 1972 г. автором препарата «пирацетам» К. Жиурджеа для средств активизирующих интегративные функции мозга, облегчающих обучение, улучшающих память и умственную деятельность, повышающих устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, усиливающих кортико-субкортикальные связи. В последнее время спектр действия этой группы препаратов конкретизирован следующим образом: ноотропными следует считать вещества, активизирующие высшую интегративную деятельность мозга, восстанавливающие нарушенные мнестические (то есть связанные с памятью) и мыслительные функции, снижающие неврологические дефициты и повышающие резистентность организма к экстремальным воздействиям.

Средств, обладающих всем комплексом эффектов, в настоящее время не существует, да и вряд ли можно ожидать их появление в ближайшее время. Тем не менее термин «ноотропы» вошел в медицинский обиход, и препараты, обладающие перечисленными выше свойствами, в той или иной степени стали объединять в группу ноотропных средств.

Основными препаратами этой группы являются пирацетам и ряд его аналогов и гомологов (этирацетам, оксирацетам, амирацетам, дипрацетам и др.), пиридитол, ацафен, а также ряд других препаратов, структурно связанных с гамма-аминомасляной кислотой (аминолон, натрий оксибутират, пантогам, фенибут, пикамилон, и др.) и некоторые другие.

По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных препаратов. Они не оказывают выраженного психостимулирующего или седативного действия, не вызывают специфических изменений биоэлектрической активности мозга. Вместе с тем они в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетический обмен и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Наиболее важным проявлением их действия является активация интеллектуальных и мнестических функций, антигипоксическая активность. В условиях эксперимента на животных особенно характерно их положительное влияние на процессы обучения и памяти. Способность улучшать познавательные (когнитивные) функции дала основание обозначать препараты ноотропила как «стимуляторы познавания».

Характерным свойством ноотропов является их антигипоксическое действие. Способность уменьшать потребность тканей в кислороде и повышать устойчивость организма к гипоксии характерна в той или иной степени для всех ноотропных препаратов. Особенно выраженным антигипоксическим действием обладает натрий оксибутират.

Ноотропы характеризуются относительно низкой токсичностью, не вызывают нарушений кровообращения.

Механизм действия ноотропных препаратов изучен недостаточно.

Пирацетам имеет по химической структуре сходство с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и может рассматриваться как синтетический аналог этой аминокислоты, являющейся основным центральным тормозным нейромедиатором. Однако в организме пирацетам в ГАМК не превращается и содержание её в мозге не повышается. Вместе с тем в относительно больших дозах и при повторном введении пирацетам способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы. Таким образом, оказываются возможным ГАМКергическое действие пирацетама и участие ГАМКергических процессов в механизме действия ноотропных средств. Вместе с тем не исключено влияние ноотропных средств на другие нейромедиаторные системы мозга, включая аминокислотные и моноаминергические. Известно, что пирацетам усиливает синтез дофамина, повышает уровень норадреналина в мозге. Под влиянием пирацетама и ацефана увеличиваются содержание ацетилхолина в синапсах и плотность холинергических рецепторов. Некоторые ноотропы повышают содержание в мозге серотонина.

Особо важным в механизме действия ноотропов на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке являются активация синтеза белка, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза аденозинтрифосфата, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие др.

В связи с влиянием на метаболические процессы в головном мозге препараты, относящиеся к группе ноотропов, стали обозначать так же, как «нейрометаболические средства».

Благодаря своим свойствам ноотропные средства в последние годы стали широко использоваться в разных областях медицины, в том числе в гериатрической и педиатрической практике.

Пирацетам(Pyracetamum). 2-оксо-1-пирролидинацетамид.

Синонимы: Ноотропил, Nootropil, Пирамем, Pyramem, Арадал, Breitox, Cerebropan, Ceretram, Ciclocetam, Cincilan, Dinuel, Dinogen, Encefalux, Eumental, Euvifor, Fortineural, Gabacet, Gericetam, Merapiran, Neutrofilin, Noocebril, Noocefal, Normabrain, Norotrop, Norzetam, Piramem, Piratam, Pirroxil, Stimubral, Stimucartex, и др.

Белый или почти белый кристаллический порошок. Хорошо растворимый в воде, растворим в спирте; рН водных растворов 5,0 — 7,0.

Пирацетам является основным представителем группы ноотропных препаратов. В настоящее время синтезирован целый ряд его непосредственных аналогов и гомологов (этапирацетам, оксипирацетам и др.), сходных с ним по действию, однако пирацетам продолжает оставаться основным препаратом этой группы.

Пирацетам хорошо всасывается при приеме внутрь. При введении его в организм проникает в разные органы и ткани, в том числе в ткани мозга. Практически не метаболизируется. Выводится почками.

Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает региональный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения цикла АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Имеются данные об усилении под воздействием пирацетама синтеза ядерной РНК в клетках головного мозга.

Препарат весьма мало токсичен (в острых опытах на животных летальная доза превышала 10 г/кг при введении в вену). Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью улучшать интегративную деятельность мозга, способности консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.

Применяют пирацетам у взрослых и у детей при разных заболеваниях нервной системы, особенно связанных с сосудистыми нарушениями и патологией обменных процессов мозга, в том числе у людей пожилого и старческого возраста.

В неврологической практике назначают при атеросклерозе головного мозга, сосудистом паркинсонизме, других симптомах церебрально-сосудистой недостаточности, проявляющейся в нарушениях памяти, внимания, речи, головокружениях и др., а также при изменениях мозгового кровообращения, при коматозных и субкоматозных состояниях после травм головного мозга и интоксикаций, а также в период восстановительной терапии после таких состояний. Применяют пирацетам и при заболеваниях нервной системы, сопровождающихся снижением интеллектуально-мнестических функций и нарушениями эмоционально-волевой сферы.

В психиатрической практике пирацетам используют у больных с неврологическими и астеноадинамическими депрессивными состояниями различного генеза с преобладанием в клинической картине признаков адинамии, астенических и сенесто-ипохондрических нарушений, явлений идеаторной заторможенности, а также при вялоапаптических дефектных состояниях у больных шизофренией, при психоорганических синдромах различной этиологии, сенильных и атрофических процессах, в комплексной терапии различных психических заболеваний. Пирацетам можно также применять в качестве вспомогательного средства при лечении больных с депрессивными состояниями, резистентных к антидепрессантам, а также при плохой переносимости нейролептиков и других психотропных средств с целью устранения или предотвращения вызываемых ими соматовегетативных, неврологических и психических осложнений.

В связи с улучшением функций мозга (интегративных, когнитивных и др.) пирацетам нашел широкое применение в геронтологической практике. Может применяться в комплексной терапии старческой деменции (в том числе болезни Альцгеймера).

Имеются данные о положительном действии пирацетама у больных ишемической болезнью сердца в пожилом и старческом возрасте. Отмечены усиления действия антиангеальных препаратов, снижение потребности в нитроглицерине, регрессия признаков сердечной недостаточности.

Препарат применяют также в педиатрической практике при различных церебростенических энцефалопатических нарушениях, расстройствах памяти, интеллектуальной недостаточности и др.

Имеются данные о целесообразности применения пирацетама для уменьшения явлений гипоксии и ишемии мозга при острых вирусных нейроинфекциях.

Пирацетам используют также для купирования абстинентных, пре- и делириозных состояниях при алкоголизме и наркоманиях, а также в случаях острого отравления алкоголем, морфином, барбитуратами и др. Применение пирацетама в комплексе средств купирования острых явлений алкогольной абстиненции снижает выраженность церебральных сосудистых расстройств, уменьшает головные боли, головокружение, чувство апатии, сонливость. При хроническом алкоголизме пирацетам назначают для уменьшения явлений астении, интеллектуально-мнестических и других нарушений психической деятельности.

По экспериментальным данным пирацетам усиливает действие антидепрессантов и при комбинированном применении может повысить их эффективность.

В связи с антигипоксическим действием рекомендуется применение пирацетама в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.

Назначают пирацетам внутрь (до еды), внутримышечно и внутривенно, при тяжелых церебральных заболеваниях, коматозных состояниях, при лечении отравлений, купировании абстинентных, пре- и делириозных состояний или остро возникающих осложнений. Продолжительность лечения и выбор индивидуальной дозы в этих случаях зависят от тяжести состояния больного и скорости обратной динамики клинической картины заболевания. После улучшения состояния переходят к пероральному приему препарата.

При лечении хронических состояний пирацетам применяют обычно внутрь, начиная с 1,2 г (по 0,4 г 3 раза в сутки) и доводят дозу до 2,4 г, иногда до 3,2 г и более в сутки. Терапевтический эффект в этих случаях отмечается, как правило, через 2-3 недели от начала лечения. В последующем дозу снижают до 1,2-1,6 г (по 0,4 г 3-4 раза в сутки).

Детям назначают пирацетам в виде таблеток или сиропа, приготовленного из гранул.

Таблетки покрыты оболочкой желтого цвета (по 0,2 г). Назначают в следующих дозах: в возрасте до 5 лет — по 0,2 г 3 раза в день (до 0,8 г в сутки); от 5 до 16 лет по 0,4 г 3 раза в день (максимальная суточная доза 1,8 г).

Детям в возрасте от 1 года до 5 лет дают пирацетам мерной чашечкой 3 раза в день в виде сиропа по 10 мг (до 40 мл в сутки); от 5 до 16 лет — по 20 мл сиропа 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза — до 90 мл сиропа.

Курс лечения пирацетамом продолжается от 2-3 недель до 2-6 месяцев.

При необходимости его повторяют через 6-8 недель.

Лечение пирацетамом может сочетаться с применением психотропных, сердечно-сосудистых и других лекарственных средств.

При лечении острых поражений головного мозга пирацетам назначают в комплексе с другими методами дезинтоксикационной и восстановительной терапии, а при лечении психотических состояний — с соответствующими психотропными средствами.

Пирацетам обычно хорошо переносится. У отдельных больных возможны явления возбуждения, повышенная раздражительность, беспокойство, нарушение сна; у больных пожилого возраста иногда отмечается обострение коронарной недостаточности. В этих случаях следует уменьшить дозу или прекратить прием препарата.

При лечении пирацетамом (в гранулах) возможны аллергические реакции, проявление индивидуальной непереносимости в виде кожных высыпаний и желудочно-кишечных расстройств. Это связано со значительным количеством сахара в данной лекарственной форме. Детям, принимающим лекарство, норму сахара снижают до 20 г.

Детям от 1 года до 5 лет норма сахара не должна превышать 30 г, а для 4-6-летних — 35 г в сутки.

Помимо этого, рекомендуется исключить из рациона сладости.

Применение пирацетама противопоказано при острой почечной недостаточности, у детей с диабетом и наличием в анамнезе указаний на аллергические реакции, связанные с употреблением фруктовых соков, эссенций и т.д. Препарат не рекомендуется назначать детям до 1 года.

Форма выпуска: капсулы, содержащие по 0,4 г пирацетама, в упаковке по 60 капсул; таблетки по 0,2 г, покрытые оболочкой (желтого цвета), в упаковке по 60 или 120 штук, 20%-ный раствор в ампулах по 5 мл (1 грамм препарата в ампуле) в упаковке по 10 штук.

Хранение: список Б. В сухом защищенном от света месте.

Из множества существующих психотропных препаратов и ноотропов мы описали всего пять (амитриптилин, азафен, пиразидол, феназепам и ноотропил), позаимствовав аннотации из Справочника лекарственных средств под редакцией М.Д. Машковского (1993)[3]. Эти препараты мы используем.

С нашей точки зрения при лечении неврозов и неврозоподобных состояний обязательной является лекарственная терапия, которая способствует созданию фона для более эффективного воздействия того или иного психотерапевтического приема. Следует иметь в виду, что для любых невротических картин, помимо основных симптомов заболевания, помогающих отграничить одни формы неврозов от других, существует некая общая симптоматика, которая встречается в клинической картине каждого невроза. К таким симптомам, несомненно, относятся явления общей астенизации, колебания настроения, эмоциональная неустойчивость, нарушение сна. Мы эти симптомы называем неспецифическими.

Для купирования этих симптомов и предполагается назначение антидепрессантов, транквилизаторов и ноотропов. Причем мы рекомендуем назначать одновременно не менее трех препаратов. Антидепрессанты способствуют выравниванию эмоционального фона; транквилизаторы устраняют явления раздражительности и нормализуют сон, а ноотропы (мы чаще всего пользовались ноотропилом) способствуют устранению явлений нервной слабости.

Выбор антидепрессанта (от амитриптилина до азафена) диктуется глубиной эмоциональных расстройств при неврозах. Там, где эмоциональные расстройства приобретают характер депрессивной картины, мы прибегали к назначению амитриптилина или пиразидола, а в случаях мало выраженных эмоциональных нарушений назначали азафен.

В тех случаях, когда в клинике эмоциональных сдвигов имеют место явления незначительной ажитации, страха, мы пользовались амитриптилином. Из транквилизаторов мы чаще всего применяли феназепам, который, с нашей точки зрения, является наиболее эффективным успокаивающим и антистраховым препаратом. Что касается ноотропила, то помимо его способности активизировать деятельность головного мозга он потенцирует действие лекарств, что позволяет нам назначать их в минимальных дозах.

Врач, предлагая лекарственную терапию, оформляет лист назначений.

Лист назначений: Больной Н. дата:

п/п	Лекарства	После завтрака	После обеда	После ужина	На ночь
	Амитриптилин	1/4 таблетки	1/4 таблетки	-	1/4 таблетки
	Феназепам	1/2 таблетки	1/2 таблетки	-	1/2 таблетки
	Ноотропил	2 капсулы	2 капсулы	-	-

В листе назначения, приведенном выше, врач пишет фамилию, инициалы больного и дату назначения лекарства. Затем в лист назначения врачом вписываются лекарства, которые он считает необходимыми для каждого конкретного больного. После внесения всех необходимых лекарств в лист назначений врач подробно начинает разъяснять больному, какие лекарства он ему назначил, как эти лекарства будут действовать на пациента. Такой осознанный прием лекарств усиливает их эффективность. Кроме того, врач старается также указать на побочные влияния этих препаратов, если таковые имеют место.

Психотерапию мы рекомендуем начинать через 4-6 дней после начала лекарственной терапии. Если больные просили начать психотерапию сразу после осмотра, врач объяснял, что для большей ее эффективности врачу необходимо подготовиться, проанализировав патофизиологические особенности болезни, и подобрать наиболее адекватное воздействие. Такое объяснение, с нашей точки зрения, способствует лучшей подготовке больного, усилению внушения и повышению эффективности психотерапевтического лечения.

Подбор соответствующих лекарственных средств и их правильная дозировка, несомненно, являются показателем высокого мастерства врача.

Познакомив читателя с нашей позицией относительно необходимости медикаментозной терапии при неврозах, мы изложим мнение на этот счет самых авторитетных специалистов в области психофармакологии и неврозологии.

Ю.А. Александровский (1973), применяя при лечении неврозов седуксен в комбинации с рациональной терапией, отмечает, что терапия седуксеном способствовала достаточно быстрому уменьшению аффективной насыщенности переживаний, более высокой адаптации к ситуации в том случае, если ситуация оставалась неразрешенной, и, наконец, полной редукции невротического состояния. Автор предлагает принимать седуксен и после выздоровления с целью «закрепления терапевтического эффекта и профилактики повторных невротических срывов».

По данным Александровского, у больных неврастенией в зависимости от выраженности гипер- или гипостенических нарушений четко выявлялось различие в эффекте приема транквилизаторов. В более легких случаях предлагалось назначать больным хлордиазепоксид, ниразепам, а в более тяжелых случаях — проперциазин, тиоридазин и др.; под влиянием этих препаратов прежде всего снижались характерные для больных раздражительность, возбудимость, взрывчатость, а в процессе психотерапии — «внутренняя напряженность» и нетерпеливость, происходило выравнивание эмоционально-волевого барьера. В результате психофармакотерапии значительно улучшали нарушенные у больных засыпание и глубину ночного сна.

В случае преобладания в клинической картине заболевания гипостенических неврастенических расстройств наибольший эффект наблюдался при назначении транквилизаторов — активаторов, обладающих, наряду с успокаивающим влиянием, активирующим и стимулирующим эффектом. Под их воздействием отмечались главным образом редукция повышенной утомляемости, вялости. Для большей эффективности психофармакологической терапии автор, наряду с транквилизаторами, рекомендовал назначать в первую половину дня психотонизирующие средства (фенамин, сиднокарб, золотой корень, китайский лимонник и др.). Для профилактики обострения болезни рекомендовано было принимать психотонизаторы несколько дней. Для лечения вегетативных нарушений при неврозах автор рекомендовал диазепам, обладающий высокой «тропностью». Однако для полного избавления от всех болезненных симптомов неврастении требовалось психотерапевтическое воздействие, без которого, по мнению автора, терапевтическое действие психофармакологических препаратов носило бы временный и симптоматический характер.

По мнению Ю.А. Александровского, психофармакотерапия приводит к уменьшению интенсивности и частоты всех истерических проявлений и гармонизации психической деятельности. При выраженном истерическом состоянии требуется длительное проведение психофармакотерапии. В этих случаях наиболее эффективными оказались транквилизаторы с «глобальным» психотропным эффектом (диазепам, хлордиазепоксид), а также некоторые нейролептические препараты. Узкосимптоматическое психотропное влияние на истерические двигательные, соматические и невротические расстройства транквилизаторы не оказывали. Как правило, купировать истерический припадок, даже при внутримышечном введении транквилизатора, не удавалось, но удавалось смягчить силу истерических конвульсий. Благодаря психолептическому эффекту значительно облегчалось в этот момент психотерапевтическое воздействие.

У больных психастенией, свойственные им сомнения, нерешительность, неуверенность, робость, самокопание в себе в процессе терапии транквилизаторами подвергались значительному изменению, прежде всего терялась аффективная напряженность психастенических переживаний. Это создавало возможности для проведения индивидуальной разъяснительной психотерапии.

При неврозе навязчивых состояний терапевтический эффект транквилизаторов не был равнозначен и зависел от выраженности у больных эмоциональной насыщенности переживаний и от наличия и характера фобических расстройств в структуре невроза. Наиболее эффективными при лечении навязчивостей оказались диазепам и хлордиазепоксид, а также их комбинации с нейролептическими препаратами.

Важной особенностью терапии транквилизаторами, по мнению Ю.А. Александровского, является возможность купирования вегетативных расстройств, в результате чего значительно облегчается выполнение того или иного «запретного» действия. Это по мнению автора, способствует видоизменению течения навязчивостей и облегчает общее состояние больных неврозами. Хотя в случае больных с навязчивыми мыслями и представлениями транквилизаторы, как правило, были менее эффективны, чем у пациентов с фобическими, однако острота переживаний снижалась, что создавало условия для эффективного применения психотерапии. При наличии в клинической картине невроза астено-депрессивных расстройств рекомендовано применять транквилизаторы с комплексным успокаивающим и активизирующим эффектами (тацимин, триоксазин, диазепам). По опыту автора применение в этих случаях нейролептиков и трициклических антидепрессантов способствовало в ряде случаев ухудшению состояния.

Г.Я. Авруцкий (1981; 1984) также считал, что такие типичные невротические расстройства, как навязчивости, страх, тревога, успешно лечатся транквилизаторами. Последние служат и вегетостабилизаторами, устраняя вегетативные нарушения невротического генеза. По мнению автора, применение антидепрессантов типа мелипрамина и амитриптилина дает значительно меньший эффект и зачастую даже приводит к ухудшению состояния.

Транквилизаторы со стимулирующим и известным тимоаналептическим эффектом (седуксен, триоксазин, рудотель и др.) или «малый» антидепрессант с транквилизирующим компонентом (азафен) способствуют терапевтическому успеху.

Специфическая активность транквилизаторов отмечена в отношении невротических расстройств при психопатологии. Неврозы лечатся по общим принципам фармакотерапии, то есть с учетом общего и избирательного антиневротического, вегетостабилизирующего и регулирующего сон компонентов в аспекте психотропной активности препарата и структуры клинической картины состояния.

Дальше автор указывает на более эффективное комплексное лечение неврозов транквилизаторами в сочетании с психотерапией. Из всех существующих методов психотерапии: гипносуггестивной терапии, рациональной психотерапии и аутотренинга, автор отдает предпочтение последнему.

Как отмечает далее автор: «В последние годы комплексность психотерапии и фармакотерапии пограничных состояний, а также этапность психотерапии и сменяемость ее методов в процессе лечения успешно разрабатывают Ю.А. Александровский (1976; 1979), А.С. Каландаришвили (1979) и др.». Они рекомендуют в процессе психотерапевтического воздействия, менять приемы психотерапии для усиления ее эффективности.

По мнению Г.Я. Авруцкого (1981; 1984), лечебная тактика неврастении основана, прежде всего, на клинической картине заболевания. При повышенной раздражительности, вспыльчивости на первый план выходят транквилизаторы тормозного действия (мепробамат, амизил, элениум, тазепам, феназепам). Вялость, заторможенность, пассивность, подавленность требуют, по мнению автора, препаратов со стимулирующим компонентом (триоксазин, рудотель, седуксен) или психостимуляторов (сиднокарб, сиднофен и др.). При расстройствах сна при неврастении гипостенической рекомендуется нитразепам, а при гиперстенической — феназепам. Однако при длительном приеме транквилизаторов, по мнению автора, может наступить так называемая психологическая зависимость. Ее суть состоит в стремлении больного неврастенией продолжать принимать транквилизаторы, помогающие ему преодолевать тягостные состояния эмоциональной напряженности, раздражительности, бессонницы, вялости и т.п., что способствует усугублению пассивного отношения больного к лечению расстройств. В связи с этим при первой же возможности интенсивность фармакотерапии целесообразно уменьшать, снижая при этом дозу лекарств до полной отмены и с заменой их психотерапией.

Автор отмечает, что резкая отмена транквилизаторов, в частности высоких доз мепробамата, может вызвать осложнения, вплоть до судорожных припадков. В отдельных случаях при выраженном «синдроме отмены» автор рекомендует назначать больным плацебо с соответствующим психотерапевтическим воздействием. После окончания основного курса лечения больных неврастенией можно рекомендовать кратковременные курсы невысоких доз транквилизаторов. Автор также указывает на то, что в последние годы в преодолении астенических явлений при неврастении эффективным оказалось применение ноотропов.

По мнению Г.Я. Авруцкого, лечение больных неврозом навязчивых состояний более эффективно при сочетании приема транквилизаторов с седативной психотерапией и реабилитацией. Автор рекомендует препараты, обладающие более сильным общим действием (элениум, седуксен, феназепам), в более высоких дозах, чем при неврастении и при быстром их нарастании. Наряду с медикаментозной терапией автор рекомендует, широкое применение гипносуггестивной и рациональной психотерапии, а из лекарств предпочтение отдает феназепаму, который, по его мнению, является самым эффективным антинавязчивым препаратом. При стойких, трудно поддающихся лечению фобиях автор рекомендует медленное струйное внутривенное введение седуксена (6-10 мг 0,5%-ного раствора седуксена на 10-20 мл 40%-ного раствора глюкозы). Для полного терапевтического эффекта целесообразно чередовать внутривенное введение с внутримышечным на фоне курсового приема транквилизаторов внутрь. Учитывая, что для невроза навязчивых состояний характерными являются сдвиги в эмоциональной сфере, автор рекомендует к транквилизаторам присоединить и антидепрессанты. По мнению автора, для резистентных к терапии случаев невроза навязчивых состояний рекомендуется индивидуальная терапия, направленная на упорные и усложняющие применения всех видов биологических, психотерапевтических реабилитационных приемов, нацеленных на достижение желаемого результата.

Далее Г.Я. Авруцкий (1981; 1984) указывает, что при лечении больных истерией при остро возникающих истерических проявлениях уместно как резкое психотерапевтическое воздействие, так и «ударные» дозы психотропных средств (внутримышечное введение элениума или седуксена 15-20 мг) или назначение этих же препаратов или феназепама внутрь. Положительный также, по мнению автора, при истерии является гипносуггестивная терапия. В более тяжелых случаях приходится прибегать для усиления седативного эффекта, к «малым» нейролептикам (меллерил, терален, особенно, неулептил).

По мнению Г.Я. Авруцкого (1981, 1984), рассматривающего психастению в рамках психопатий, психотерапевтическая и медикаментозная коррекция этих расстройств в значительной мере способствует компенсации и предупреждению обсессивных и депрессивных состояний — наиболее типичных признаков отрицательной динамики болезненного процесса.

Лечебно-коррекционная работа, по мнению автора, заключается в тренировке волевых процессов, преодолении неуверенности в себе, тревожно-мнительных черт характера с использованием всего комплекса психотерапевтических методик, в числе которых особая роль принадлежит аутотренингу.

Медикаментозная терапия, по мнению Г.Я. Авруцкого, должна предусматривать общеукрепляющее воздействие и коррекцию личностных особенностей, в первую очередь астенических и тревожно-мнительных черт. Это достигается при помощи транквилизаторов, психостимуляторов и ноотропов. Их применение особенно важно, по мнению автора, в психотравмирующих ситуациях и служит надежной мерой профилактики декомпенсаций, навязчивостей, фобий, депрессий и ипохондрии.

По мнению Б.Д. Карвасарского (1980) и его сотрудников (Ю.А. Тупицына (1973); Э.А. Карандашева (1976)) психотропные средства играют важную роль в успешном лечении неврозов благодаря высокой чувствительности к ним больных неврозами. По мнению автора, «повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. Это обстоятельство диктует необходимость, с одной стороны, установления оптимальных дозировок психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левомепразина (тизерцина), тиралена, френолона и др. С другой стороны, врач должен хорошо знать детали психических и соматовегетативных сдвигов, характерных для применяющихся психотропных средств, с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций».

Б.Д. Карвасарский (1980) из всех психофармакологических средств, применяемых им при лечении неврозов, рекомендует наиболее эффективные препараты: диазепам (седуксен, валиум, анаурин), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон) оксазепам (тазепам, адумбан), медазепам (рудотель, нобриум); лоразепам (ативан), а также транквилизаторы, не относящиеся к производным бензодиазепина, такие, как мепротан (адаксин, мепробамат), триметоксин (триоксазин), бензоктамин (татицин) и близкие к транквилизаторам тиоридазин (меллерил), неулептил и некоторые другие.

Б.Д. Карвасарский (1980) указывает на широкое применение его сотрудниками препаратов общеукрепляющего, седативного и стимулирующего действия (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, дробные дозы инсулина, витамины, бромиды, валериана, женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутеракокк, алоэ, ФиБС, беллоид, белласпон, АТФ, церебролизин, аминалон и др).

Автор также считает санаторно-курортное лечение фактором, закрепляющим успех в терапии неврозов, а также рекомендует занятия физкультурой. Немаловажное значение имеет иглорефлексотерапия.

Далее мы переходим к изложению взглядов Б.Д. Карвасарского на лечение не каждого невроза в отдельности (автор выделяет самостоятельно существующие неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний), а отдельных невротических синдромов.