Аутогенная тренировка, хотя и может применяться индивидуально, большинством авторов все же относится к методам коллективной психотерапии. Однако ее отличительной особенностью от других коллективных методов является то, что, усваиваясь в процессе групповых занятий, терапевтическое воздействие метода реализуется преимущественно в процессе индивидуального применения.
Групповая аутогенная терапия в большинстве случаев более эффективна за счет механизмов взаимоиндукции и более экономична, так как позволяет одновременно охватить лечебным воздействием несколько больных. Особенность гетерогенной тренировки как коллективной методики заключается в том, что существенным компонентом терапии становится межличностное воздействие. При этом не только врач влияет на больных, но и сами пациенты вступают во внутри-групповые отношения, влияя друг на друга и на врача, проводящего тренировки. Это взаимное влияние больных («эгротогения») может быть как положительным, так и отрицательным (С. С. Либих и др.). Негативизм даже одного больного, особенно по отношению к руководителю занятий или к самой аутогенной тренировке, может приводить к существенному снижению эффективности и дискредитации метода. Поэтому при комплектовании групп необходимо в первую очередь учитывать такие факторы, как наличие или отсутствие антипатий между больными, доверие и чувство симпатии к руководителю тренировок, уровень мотивации к освоению метода. Последний часто зависит от выраженности желания больного избавиться от своего страдания. Достаточно хорошо известно и уже отмечалось, что ряд симптомов в клинике истерии часто носит характер «условно желательных», а неосознаваемое ощущение «нетяжести» имеющихся расстройств не способствует успешной терапии, хотя в целом истероидные больные легко, но поверхностно усваивают метод. Лиц с низкой или неопределенной мотивацией к освоению аутогенной тренировки допускать к групповым занятиям нецелесообразно.
При выявлении антипатии между двумя членами группы, которая часто проявляется лишь на невербальном уровне, не стоит пытаться сглаживать ее. В этом плане, по-видимому, следует признать, что, «увлекшись» второсигнальным взаимодействием, мы пока слишком мало знаем и мало изучаем проблемы физиологического взаимодействия между людьми. Лишь в последнем издании книги Г. С. Васильченко по частной сексопатологии (1983, II, 6) впервые высказывается мнение о том, что «вне зависимости от половой принадлежности один человек вызывает у другого безотчетную симпатию или антипатию». Эти данные, бесспорно, необходимо учитывать при комплектовании групп для гетерогенных тренировок.
Важной основой для комплектования групп является изучение личности больных и особенностей личностных нарушений. Наши наблюдения показывают, что лежащие в основе невроза интерперсональные (межличностные) конфликты лучше поддаются психотерапии при индивидуальной работе врача с пациентом, а интраперсональные конфликты более эффективно купируются при групповом применении аутогенной тренировки. Клинические наблюдения и изучение отклонений в нервно-эмоциональной сфере у здоровых людей позволяют высказать предположение, что существует два основных типа определенной индивидуально обусловленной предрасположенности личности «продуцировать» преимущественно интраперсональные или интерперсональные конфликты, независимо от характера воздействующего психогенного фактора. При этом, если в первом случае «агрессия» направлена на себя, наиболее часто реализуясь в виде депрессии, то во втором — отчетливо проявляется в нарушении межличностных отношений.
Совершение проступков, противоречащих базисным социальным и, прежде всего, нравственным установкам личности, как показывает наш опыт, является одной из достаточно частых причин невротических нарушений. Такие проступки часто характеризуются анонимностью ситуации их совершения и высокой трудностью вербализации[33]. Поэтому изучение личности пациента и глубокое скрупулезное исследование ее отношений составляет важнейшую задачу подготовительного этапа. Изучение структуры конфликта, явившегося причиной болезненных нарушений, является другой самостоятельной задачей.
Группа аутотренинга может считаться, по классификации С. С. Либиха, «временной», «замкнутой» (не меняющей своего состава), смешанной по характеру заболеваний, возрасту и полу. Не будучи склонными к формированию или подбору специализированных групп, как это делают Н. Kleinsorge и G. Clumbies, мы полагаем, что группа должна быть все же достаточно однородной, чтобы все применяемые в процессе гетерогенных тренировок методы не имели противопоказаний по отношению к каждому конкретному больному. Желательно, чтобы группа была в среднем однородной по образовательному и культурному уровню, а в случаях прикладного применения метода в условиях современного производства — и по иерархическому уровню обучаемых. Возрастная однородность не является обязательным условием, а половая однородность даже нежелательна. Каждая психотерапевтическая группа обычно имеет своего лидера, особый статус которого врач-руководитель тренировок должен умело и ненавязчиво поддерживать, одновременно утверждая во «временном» коллективе атмосферу доброжелательности, сочувствия и доверия. Количественный состав группы варьирует в достаточно широких пределах. Мы с успехом применяли аутогенную тренировку в группах из 5, 12, 15 и 25 — 30 человек. I. Schultz, как уже упоминалось, в отдельных случаях применял метод в группах до 70 человек. Однако более удобными, оптимальными, с точки зрения межличностного взаимодействия (врач — больной, пациент—пациент), являются малые группы (8 — 12 человек).
С. С. Либих, разработавший схему показаний к коллективно-групповым методам воздействия при лечении неврозов, во избежание отрицательной взаимоиндукции рекомендует комплектовать группы преимущественно из больных с различными синдромами и на разных этапах заболевания. Выполнение этих рекомендаций не всегда возможно по вполне понятным объективным причинам, особенно в условиях стационара, а в некоторых случаях и нецелесообразно. Нам неоднократно приходилось наблюдать выраженную положительную индукцию, когда хороший эффект аутогенной терапии у одного больного стимулировал мотивацию к методу и позитивные перемены в состоянии у другого, страдающего близким по характеру заболеванием. В то же время выделенные С. С. Либихом противопоказания для групповой психотерапии являются, бесспорно, обоснованными. Это — установочное поведение и рентные тенденции, эксплозивное и асоциальное поведение; любые расстройства сознания и актуальные бредовые идеи; припадки органического генеза (эпилептические, эпилептиформные, диэнцефальные); гиперкинезы, тики и другие двигательные нарушения; резко выраженные физические недостатки; сложные полиобсессии с системой ритуалов; соматические заболевания в состоянии резкой декомпенсации; синдром клаустрофобии; значительное снижение или недоразвитие интеллекта и памяти.
Если аутогенная терапия включена в комплекс методов лечения в стационаре, целесообразно иметь 3 группы для занятий: начинающих обучение, продолжающих и завершающих лечебный курс, т. е. целесообразно осуществлять «ступенчатое» формирование «непрерывных групп». Используя уже сложившуюся структуру межличностных отношений, высокую значимость для новых членов группы информации об эффективности метода, поступающей от «старожилов» (по силе психотерапевтического и мотивациогенного воздействия эта информация многократно превосходит влияние вводной лекции), можно существенно повысить действенность групповых занятий. Как показывает опыт, весьма целесообразно включать в группу из 8 — 12 человек 2 — 3 пациентов из числа уже имеющих навыки аутотренинга, у которых освоение занятий протекало с высокой эффективностью. Обычно это существенно повышает успешность обучения всей группы.
Основные принципы групповой психотерапии, сформулированные С. С. Либихом (1969), по существу, сводятся к следующим: 1) формирование психотерапевтической группы является самостоятельной важной клинической задачей, решаемой на основе глубокого изучения личности больного; 2) главная задача групповой психотерапии — перестройка отношений личности больного путем сознательного само- и гетеровоздействия на основе перевоспитания; 3) коллективная психотерапия должна строиться с учетом тех клинических синдромов, которые обусловливают патологические изменения поведения; 4) применяемые методики (и формулы внушений и самовнушений) должны отражать их клиническую цель и направленность — патогенетическую и симптоматическую; 5) коллективная психотерапия качественно отличается от индивидуального метода и не может быть ему противопоставлена. Они должны сочетаться.