VI. Формулы упражнений, направленных

на овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности:

1. Я совершенно спокоен...

2. Сердце бьется ритмично, спокойно...

3. Мое сердце отдыхает...

4. Мое сердце бьется ровно, ритмично...

5. Приятное чувство отдыха и покоя охватило весь мой организм...

6. Мой пульс замедляется, мое сердце отдыхает...

7. Я совершенно спокоен.

Структура 11 —12-го занятий такая же, как у 9 — 10-го, при выполнении 6-го упражнения исполь­зуются только две последние формулы самовнушения. Если после завершения гетерогенных тренировок па­циентам не показан отдых, выполнение упражнений завершается самовнушением формул мобилизации, ко­торые должны усваиваться не менее чем. на 6 занятиях обучающего курса. У здоровых лиц и в амбулаторной практике мобилизующие упражнения завершают ка­ждое занятие.

VII. Мобилизующие упражнения:

1. Яхорошо отдохнул...

2. Мои силы восстановились...

3. Во всем теле ощущаю прилив энергии...

4. Мысли ясные, четкие...

5. Мышцы легкие, наполняются силой...

6. Готов действовать...

7. Я словно принял освежающий душ...

8. По всему телу пробегает приятный озноб...

9. Делаю глубокий вдох... Резкий выдох, поднимаю голову (или встаю) и открываю глаза.

(«ключевые» формулы 1— 3, 9)

В процессе гетерогенных тренировок, начиная с 4-го занятия, перед комплексом «мобилизация» мо­гут выполняться упражнения, направленные на общее укрепление эмоционально-волевой сферы.

Формулы упражнений, направленных на общее укрепление эмоционально-волевой сферы:

1. Явсе лучше владею собой...

2. Я владею своими мыслями...

3. Я владею своими чувствами...

4. Я всегда внимателен...

5. Я постоянно собран...

6. Я всегда уверен в себе...

7. Я всегда уравновешен...

8. Я владею собой...

(приводятся наиболее общие формулы самовнушения, ко­торые могут широко варьировать при практическом при­менении).

Обучающий курс (продолжение): методика и особен­ности проведения в модификации авторов. Общие указания. Обучающий курс проводится в течение 24 — 30 дней при условии осуществления трех-четырех гетерогенных тренировок в неделю. Гетерогенные тре­нировки проводятся через день, предоставляя время для самостоятельных занятий, которые, как уже отме­чалось, в процессе обучающего курса должны выпол­няться не менее 3 раз ежедневно — сразу после про­буждения и перед засыпанием лежа в постели, а также 1 — 2 раза в середине дня, сидя или лежа.

Гетерогенные тренировки проводятся в тихом теп­лом помещении, при неярком освещении, лучше все­го в вечернее время — от 18 до 20 ч. Изоляция поме­щения для занятий от шума и других раздражителей особенно необходима на первом этапе, в процессе ус­воения упражнений, направленных на вызывание ощу­щений тяжести и тепла, требующих переключения вни­мания на внутреннюю сферу. В последующем, с 6 —8-го занятия, этому можно уделять меньше вни­мания и даже требовать от обучаемых выработки уме­ния проводить аутогенные тренировки в условиях внешних помех (шум вне помещения, яркий свет). По­мещение для занятий должно быть теплым. Если в по­мещении холодно, это затрудняет выполнение упраж­нений по расслаблению мышц и, как следствие, всех последующих, тем самым снижая эффективность заня­тий и подрывая доверие к действенности метода. При амбулаторном проведении обучающего курса в холод­ное время года перед началом занятий обучаемым не­обходимо предоставить время для согревания. Обыч­но это достигается за счет некоторого увеличения продолжительности вводной беседы и обсуждения результатов самостоятельных занятий. В то же время в помещении не должно быть жарко, а тем более душно.

Во время занятий обучаемым рекомендуется при­нять одно из исходных положений, ослабить давление одежды (ремни, галстуки, верхние пуговицы рубашек и т. д.). Женщинам, особенно при амбулаторных кур­сах, в процессе предварительной беседы следует дели­катно порекомендовать временно отказаться от стяги­вающей одежды и белья-.

Как уже указывалось, в зависимости от условий проведения тренировок и времени суток, тренировки выполняются или в положении сидя (поза «кучера на дрожках», «пассивная поза»), или лежа. В амбула­торных условиях лучше пользоваться позой «кучера на дрожках». Иногда в позе «кучера на дрожках» у неко­торых обучаемых появляются неприятные (тянущего характера) ощущения в задней группе мышц шеи. В этих случаях им следует рекомендовать «пассивную позу». Однако на первых занятиях целесообразно поль­зоваться все же классической позой. Это связано с тем, что отдельные обучаемые (особенно в группах здоровых лиц) в процессе первых занятий склонны «наблюдать» за своими товарищами, что неизбежно замечается последними и вызывает у них негативную реакцию. Классическая поза в значительной мере устраняет эти осложнения; кроме этого, поза со скло­ненной головой и взглядом «в себя» имеет и само­стоятельное психотерапевтическое значение.

Не стоит давать обучаемым каких-либо указаний о необходимости сохранения неподвижности во время тренировок, так как, во-первых, это может вызвать не­гативизм и прямо противоположную реакцию, а, во-вторых, начиная со 2 —3-го занятия, все пациенты всегда сидят (или лежат) совершенно неподвижно на протяжении всей тренировки (иногда до 30 мин, если тренировка специально пролонгируется), не испытывая при этом никаких неудобств или ощущений вынужден­ности позы. Этот факт на 3—4-м занятии целесообраз­но подчеркнуть обучаемым и объяснить его особым состоянием аутогенного расслабления, которое со­здает максимально благоприятные условия для полно­ценного отдыха. Иногда помехой первых занятий ста­новится подкашливание, высокая взаимоиндукция ко­торого хорошо известна. В этих случаях лучше деликатно (коснувшись плеча и жестом мягко предло­жив оставить помещение) удалить «индуктора», чем пытаться сохранить занятие, предлагая обучаемым "откашляться" и т. п. Всего на курс предусматривается 12 гетерогенных занятий. Однако при практическом [применении метода возможны некоторые вариации в сторону увеличения — до 15 — 16 занятий, но, как правило, не более этого.

Вряд ли можно считать целесообразным длитель­ное проведение обучающего курса при его безуспеш­ности. Описываемый Шульцем случай с медицинской сестрой, которая освоила первое упражнение только после двух лет систематических тренировок, хотя и служит примером настойчивости пациента и терпе-ливости врача, является казуистикой. В то же время следует помнить, что освоить аутогенные упражнения могут не все. По нашим данным, до 2 — 3% «отсева» из психотерапевтических групп связано именно с этой причиной. Неудачи могут быть связаны как с исходно неверной установкой на занятия, так и со специфиче­ским складом психики конкретной личности, при кото­ром формируются два разнонаправленных мотива: с одной стороны, желание овладеть методом и, с дру­гой — непреодолимое противодействие гетеро- и ауто­генному воздействию. Систематические исследования этой феноменологии еще не проведены. Во всяком слу­чае, опыт показывает, что если пациент при повторном обучающем курсе аутотренинга не добился успеха, целесообразно избрать другой метод психотерапевти­ческого воздействия. Освоение каждого последующего этапа (см. схему 3) в группе следует начинать лишь после усвоения предшествующих упражнений. В первую очередь и в наибольшей степени это касается упраж­нений первого этапа («релаксация» и «тепло»), которые являются основой всей системы аутогенной тренировки. Как правило, именно за счет увеличения количества занятий первого этапа происходит удлинение всего курса.

Естественным является вопрос — как определить, усвоено упражнение группой или нет? В связи с тем, что применение обратной связи и даже простая реги­страция, например, температуры кисти в процессе об­учающего курса по объективным причинам ограничены (для этого понадобилось бы, как минимум, 8 — 10 чув­ствительных электротермометров), мы рекомендуем

Таблица 3.Квалиметрическая шкала субъективных оценок ощущений тяжести и тепла

Баллы	Шкала субъективной оценки ощущений тяжести	Баллы	Шкала субъективной оценки ощущений тепла
	Какие-либо осо­бые ощущения в процессе занятий от­сутствовали		Какие-либо особые ощущения в процессе занятий отсутство­вали
	Были какие-то не­ясные ощущения, не поддающиеся какой-либо определенной характеристике		Были какие-то не­ясные ощущения, не поддающиеся какой-либо определенной характеристике
	Ощущение некото­рой скованности или потяжеления кисти, даже если оно было кратковременным		Ощущение легкого «покалывания», «зу­да» или потепления кисти любой локали­зации, даже если оно было кратковремен­ным
	Периодически воз­никающее ощущение потяжеления кисти		Периодически воз­никающее ощущение, характеризуемое как тепло
	Незначительное потяжеление кисти, преимущественно в конце занятия		Слабое ощущение тепла, наступающее в конце занятия
	Заметное потяже­ление кисти на про­тяжении большей ча­сти занятия		Заметное ощуще­ние тепла на протя­жении большей части занятия
	Ощутимое потя­желение кисти на протяжении всего за­нятия, иррадиация или генерализация		Ощутимое потепле­ние кисти на протя­жении всего занятия, иррадиация или гене­рализация
	Выраженное ощу­щение тяжести, гене­рализация		Выраженное ощу­щение тепла, генера­лизация
	Выраженное ощу­щение тяжести с явлениями спонтан­ной генерализации		Выраженное ощу­щение тепла с явле­ниями спонтанной ге­нерализации
	Легко вызываемое самостоятельно ощу­щение тяжести с яв­лениями спонтанной генерализации		Легко вызываемое самостоятельно ощу­щение тепла с явле­ниями спонтанной ге­нерализации

использовать 10-балльную квалиметрическую шкалу субъективных оценок (табл. 3) и на основании их ус­реднения вести график динамики усвоения упражнений в группе (рис. 13). Эти рекомендации обоснованы соб­ственным опытом и литературными данными, ко­торые свидетельствуют, что человек в состоянии уста­навливать количественные отношения между субъек­тивными ощущениями и переживаниями без большой систематической ошибки (А. И. Белов, I. Ekman). В целом, если усредненная оценка в группе достигает 5 баллов, можно считать упражнение освоенным, не­взирая на часто довольно значительные пределы коле­баний.

Широкие словесные формулы суггестивного харак­тера способствуют появлению ожидаемых эффектов уже после первых двух занятий у 50 % обучаемых. Од­нако не стоит увлекаться суггестированием, чтобы не нарушить систему этапной активации пациентов. Зада­ча первого этапа в значительной степени определяется необходимостью ознакомить обучаемых с теми специ­фическими ощущениями, на достижение которых на-правлены гетерогенные тренировки. Даже мини­мальные знания об ощущениях, которые нужно обрести, и состоянии, которого необходимо достиг­нуть, значительно повышают результативность об­учающего курса. И в этом смысле, бесспорно, лучше один раз испытать, чем много раз услышать.

Основные словесные формулы, как уже отмечалось, необходимо излагать в спокойной форме; суггестив­ное подкрепление также дается спокойным, лишь не­сколько пониженным тоном. Рекомендуемая неко­торыми авторами (А. М. Свядощ, А. С. Ромен, Т. Л. Бортник) повелительная, императивная форма самовнушений, сближающая характер воздействия с гипнотическим, часто вызывает внутреннее сопротив­ление и даже откровенный негативизм у отдельных членов группы. Во вводной лекции необходимо пред­упредить обучаемых, чтобы они избегали излишней концентрации внимания. Самовнушения не нужно «вбивать» в себя, как нелюбимое стихотворение; им, как пишет Шульц, нужно «предаться». Наш соб­ственный опыт подтверждает справедливость этого положения. Можно еще раз напомнить выражение Э. Куэ, который, несмотря на высказываемую в его ад­рес справедливую критику, бесспорно, бьш чрезвычайно наблюдательным и талантливым психотерапевтом: «Если некоторые не добиваются удовлетворительного результата с помощью самовнушения, это или пото­му, что не доверяют себе, или, чаще, потому, что со­вершают усилия. Чтобы добиться результата, совер­шенно необходимо отсутствие усилий, ибо они пред­полагают участие воли, в то время как именно она должна остаться в стороне». В лекции М. Е. Бурно (1975) приводится перевод строфы из стихотворения Р. Рильке, которую Шульц использовал для разъяснения того, что должен делать и чувствовать пациент в про­цессе сеанса аутотренинга:

Он должен, уподобясь птицам, Что камнем падают из стай, Своею тяжестью упиться, Покой бескрайний телу дать.

Н. Lindemann (1980), обосновывая роль пассивной концентрации внимания и отмечая отрицательные эф­фекты волевых усилий, приводит результаты экспери­мента, проведенного японскими специалистами:

«...Испытуемых попросили активно, с максимальным волевым усилием пожелать: «Я хочу во что бы то ни стало, чтобы мои руки стали теплыми». Результат был именно тот, которого ожидали эксперимента­торы : произошло сужение сосудов рук и было зареги­стрировано снижение их температуры».

В комплексную методику перед упражнениями, на­правленными на достижение релаксации, нами введена расширенная формула покоя. Это вызвано тем, что в большинстве случаев обучаемые просят после при­нятия исходной позы дать им время «настроиться» на занятие. Таким образом, на начальных этапах фор­мулы успокоения выполняют роль подготовительных (преднастроечных) упражнений, а, закрепляясь в про­цессе систематических упражнений, приобретают самостоятельное значение, и практически во всех слу­чаях ключевая формула «Я совершенно спокоен» вхо­дит в индивидуальные варианты, формулируемые са­мими пациентами.

Релаксирующие упражнения. После выполнения упражнений, направленных на общее успокоение, вы­полняется вторая часть занятия — упражнения (трени­ровка) в мышечной релаксации. Комплексная методи­ка предусматривает два основных варианта 2-го упражнения, а также их комбинированное или сочетан­ное применение.

Вариант а) — самовнушение ощущений тяжести. Упражнение выполняется в соответствии со схемой и не требует каких-либо дополнительных инструкций относительно методики проведения занятий. Однако необходимо отметить возможность появления у об­учаемых некоторых неспецифических и в то же время характерных ощущений, которые I. Schultz называл «аутогенными разрядами». Так, например, одновре­менно с ощущениями тяжести иногда возникает субъективное впечатление увеличения размеров кисти или всей руки, ощущение слияния тяжелой кисти с подлокотниками кресла или реакция «отчуждения», когда конечности кажутся пациенту более не принад­лежащими ему. В других случаях возникают ощуще­ния тянущего характера в мышцах или ощущения их вибрации, подергивания, зуда и т. п. Некоторые ав­торы отмечают возможность временной глухоты. Мы также наблюдали подобное явление, однако не склонны квалифицировать его как глухоту — скорееэто обычное следствие изменения чувствительности анализаторов, сопутствующее фазовым состояниям в коре головного мозга. Сюда же относятся и отме-. чаемые некоторыми пациентами вспышки или мерца­ния, возникающие в зрительном анализаторе при за­крытых глазах, временная сухость во рту или повы­шенная саливация. Подобных форм «аутогенных раз­рядов» огромное множество. У каждого второго пациента они приобретают индивидуальный оттенок и индивидуальную интерпретацию. Самой главной особенностью этих ощущений является то, что они, появляясь на 4 —6-м занятии, быстро и бесследно про­ходят при регулярных (ауто- и гетерогенных) трени­ровках, полностью исчезая к 8 —10-му занятию. Ис­ключение составляют лишь ощущения «невесомости» или «парения» собственного тела, усиливающиеся и целенаправленно вызываемые пациентами в процес­се тренировок в мышечной релаксации.

Для исключения внушенных эффектов не следует предупреждать пациентов о возможных вариантах «ау­тогенных разрядов». В тех случаях, когда они по­являются, необходимо объяснить, что они предста­вляют собой специфические проявления релаксации, не опасны и полностью безвредны. Трактуя эти явления с психосоматических позиций, некоторые исследовате­ли объясняют их как «процесс разрядки перенапря­женных областей мозга».

В качестве особой формы «аутогенных разрядов» следует выделить мышечные спазмы, так как они иногда требуют активного вмешательства руководите­ля тренировок. В 1980 г. Е. С. Подольский рассказал[37] нам о случае развития приступа эпилепсии в процессе выполнения 2-го упражнения. При клиническом обсле­довании больного, проведенном в одном из цен­тральных специализированных лечебных учреждений, диагноз был подтвержден и, как оказалось, отдельные симптомы заболевания имели место и до развития ма­нифестных проявлений. Таким образом, в данном слу­чае аутогенная тренировка сыграла роль «диагности­ческого сита» для пациента, который собирался стать летчиком и уже учился в летном вузе. Несмотря на то, что это единственный известный нам случай, о нем, конечно же, не стоит забывать.

По нашим данным, после упражнений, напра­вленных на вызывание мышечной тяжести, у 36% об­учаемых в течение некоторого времени сохраняется ощущение скованности и некоторое (не более 0,02 с) замедление скорости сенсомоторных реакций. А. В. Алексеев (1978) отмечает развитие гипнотического сна под влиянием самовнушения ощущений тяжести у вы­сококвалифицированных спортсменов с сильно разви­той и хорошо тренированной мускулатурой. «Многие спортсмены настолько отяжелели, — пишет автор, — что пришлось специальными способами возвращать их в бодрое состояние». Т. Л. Бортник сообщалось, что в некоторых случаях при самовнушении чувства тяжести увеличивается частота сердечных сокращений и частота дыхания; на ЭЭГ отмечается уменьшение синхронизации биоэлектрической активности и увели­чение пароксизмальных разрядов. В связи с приве­денными данными следует признать, что в ряде слу­чаев достижение релаксации с помощью самовнуше­ний тяжести является противопоказанным, в частности при эпилепсии (действенность аутогенной тренировки при которой вообще сомнительна), склонности к судо­рожным состояниям, при некоторых формах коронар­ной патологии, а также в случаях профилактического применения в процессе деятельности у некоторых спе­циалистов сенсомоторного профиля (например, летчи­ков) и спортсменов атлетических видов спорта.

Вариант б) — идеомоторные релаксирующие упражнения[38]. Упражнения также выполняются в со­ответствии со схемой. Врачом поочередно называются основные группы мышц (сверху вниз), и обучаемым предлагается вначале «сосредоточиться на них (перене­сти на них «внутренний взор»), прочувствовать оста­точное напряжение и расслабить». Эта инструкция дается во вводной лекции, повторять фразу «сосредо­точиться — прочувствовать — расслабить» для каждой группы мышц, как это рекомендуют некоторые ав­торы, мы считаем нецелесообразным. В соответствии с методикой два первых элемента выполняются на вдохе, а расслабление — вместе с выдохом. Во время вдоха происходит активация ретикулярной формации, что, по-видимому, несколько снижает пороги ряда анализаторов и усиливает проприоцепцию. Импульсы, исходящие из дыхательного центра, вызывают некото­рое повышение тонуса нервной и мышечной системы. Выдох сопровождается противоположными явления­ми. Таким образом, фаза вдоха является мобилизую­щей, а фаза выдоха — успокаивающей, что подчерки­валось и другими авторами (X. Клейнзорге). Такая методика релаксирующих упражнений является в из­вестной мере цредуготавливающей к упражнениям по регуляции ритма дыхания. В формулах суггестивного подкрепления к релаксирующим упражнениям дается наиболее общая информация о проприоцептивных ощущениях, которые появляются при расслаблении отдельных групп мышц. Учитывая то, что эти ощуще­ния связаны с двигательной сферой, но практически не имеют каких-либо заметных моторных компонентов, в суггестивное подкрепление вводится фраза «как бы» (например, «сомкнутые веки как бы слегка подни­маются вверх», «брови как бы расходятся в сторо­ны» и т. д.).

Суггестивное подкрепление к словесным форму­лам, направленным на расслабление мышц кистей и стоп, не дается, так как ощущения их релаксации обычно возникают не ранее 3-й недели (7 —8-го заня­тия) систематических упражнений, носят выраженный индивидуальный характер и трудно поддаются обще­му словесному описанию. Так, например, у одних об­учаемых расслабление мышц кисти сопровождалось ощущением легкого сгибания пальцев и «сжимания» всей кисти; у других,— наоборот, возникало ощущение «распухания» кисти.

Таким образом, вариант б) имеет существенные от­личия от варианта а). В первом случае ощущение тя­жести (и, соответственно, релаксация) вначале вызы­вается в мышцах рук, во втором — релаксация на­чинается с крупных мышц. Если ощущение тяжести легче реализуется в мышцах кисти, имеющих доста­точно обширное корковое представительство, то идеомоторные релаксирующие упражнения являются более эффективными для крупных мышц, ощущение расслаб­ления и напряжения которых хорошо знакомо обучаемым и легко достигается путем произвольной регу­ляции. Чтобы пациенты лучше представляла (или вспомнили) различия между состояниями напряжения в расслабления, можно провести перед началом ауто­генных тренировок короткий курс прогрессирующей релаксации по Джейкобсону, однако обычно бывает достаточно и нескольких напряжений и расслаблений мышц плечевого пояса и бедра.

В процессе идеомоторных релаксирующих упраж­нений можно использовать прием, рекомендованный А. В. Алексеевым (1978). Все мышцы тела при этом условно делятся на 5 групп: лица и шеи, рук, ног, ту­ловища. Пациентам дается следующая инструкция: «Представьте, что вы находитесь в помещении, где ви­сят пять больших ламп, а в углу слабо светится неболь­шой ночник. Лампы — это группы мышц, а ночник — контроль ненапряженного сознания». Затем обу­чаемым предлагается «гасить» лампы, переходя от одной к другой, последовательно расслабляя мышцы тела.

При выполнении идеомоторной релаксации также возникают «аутогенные разряды», однако, как прави­ло, более кратковременные и менее выраженные, чем при самовнушении ощущений тяжести. Ощущение «па­рения» и «невесомости» собственного тела у трениро­ванных субъектов с хорошо развитой мускулатурой может развиваться уже на 3 —4-м занятии.

Вариант в). Последовательное применение ва­риантов б) и а) используется при ускоренных курсах обучения аутогенной тренировке. В значительной сте­пени вариант в) приближается к методу «активного фракционного гипноза» по Е. Kretschmer, при котором пациент, как пишут X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес, ус­ваивает приемы аутотренинга, будучи погруженным в гипнотическое состояние, хотя сам Кречмер, заим­ствуя и видоизменяя упражнения первой ступени ауто­генной тренировки, применял их в целях преодоления негативизма пациентов, довольно частого при гетеро-суггестии. Позднее аналогичный прием для достиже­ния гипнотического сна был рекомендован D. Langen. В процессе гипнотерапии по Кречмеру, как уже отме­чалось, также внушаются ощущения тяжести и тепла с одновременным указанием на то, что эти же ощуще­ния в последующем будут легко вызываться при помо­щи самовнушения.Последовательное применение релаксирующих упражнений с последующим самовнушением ощуще­ний тяжести уже на 2 —3-м занятии примерно у 50% обучаемых приводит к развитию состояния гипотак-сии (II степень глубины гипноза). Мы неоднократно подчеркивали необходимость активного формирова­ния навыков саморегуляции у пациентов и отмечали самостоятельное психотерапевтическое значение систе­матических упражнений. Поэтому считаем, что ва­риант в) имеет весьма ограниченные показания: выра­женный негативизм в процессе групповых занятий при одновременной высокой мотивации к овладению ме­тодом; ускоренные курсы обучения для профилактики нервно-эмоционального напряжения у некоторых кате­горий руководящих работников, для которых возмож­ность регулярных тренировок большей частью ограни­чена; случаи, когда показан аутогенный «сон-отдых».

Тренированной мышечной релаксации, которая является не только пусковым механизмом, но и ба­зисным элементом во всей системе аутогенной трени­ровки [Лобзин В. С, 1975], необходимо уделять осо­бое внимание на протяжении всего обучающего курса. В предыдущих главах уже отмечалось самостоятель­ное терапевтическое значение этих упражнений при ря­де нозологических форм. Их простота и доступность в практическом применении позволяет проводить ак­тивную релаксотерапию на самых ранних этапах об­учения аутогенной тренировке.

Упражнения, направленные на вызывание ощущений тепла.После выполнения комплекса «релаксация» об­учаемые приступают к выполнению упражнений, напра­вленных на вызывание ощущений тепла в правой руке (левши — в левой руке). В отличие от рекомендуемых другими авторами различных формул суггестивного подкрепления образных представлений, связанных с ощущениями тепла (например, «горячая грелка», «пуховый платок», «калорифер» и т. п.), мы рекомен­дуем использовать только одно хорошо всем знако­мое ощущение погружения конечностей в «очень теп­лую, почти горячую воду» с последующим его усилением («представьте себе, что Вы парите вашу ру­ку, постепенно подливая воду все горячее и горячее»).

Перестройка образного представления иследую­щее за ним изменение внутренней установки на во­ображаемый источник тепла, связанные с новыми, в каждом случае специфическими, ощущениями (срав­ним «пуховый платок» и «горячая грелка»), снижают яркость мысленного образа. Проведенные исследова­ния показали, что при использовании одного и того же образного представления реализация самовнуше­ний в ощущениях происходит ярче и быстрее. Неко­торыми авторами объясняется это тем, что при регу­лярном применении одинаковых словесных формул в коре создаются «проторенные пути возбуждения», определяющие все большие возможности для самовоз­действия. Уже к 3 —4-му занятию о четком ощущении тепла в правой руке обычно заявляют практически все обучаемые. При этом, по нашим данным, у многих (48%) пациентов чувство тепла первоначально возни­кает в области тыльной поверхности кисти или ощу­щается как легкое покалывание и тепло в кончиках пальцев (11 %), у остальных — без четкой локализации. На двух первых занятиях ощущения тепла вызы­ваются только в правой руке. В процессе упражнений пациентам предлагается перенести «внутренний взор» на правую руку и приступить к самовнушениям, со­провождаемым сенсорной репродукцией. Перед заня­тием обучаемым необходимо напомнить, что следует избегать излишней концентрации внимания не только на формулах самовнушения, но и на той части тела или органе, к которому они обращены, т. е. установка «внутреннего взора» должна быть предельно пассив­ной.

С 3-го занятия добавляются упражнения, напра­вленные на вызывание ощущений тепла в левой руке и обеих ногах, являющиеся основой для последующей генерализации ощущений. Иррадиация ощущений теп­ла появляется относительно рано. Так, уже на 1-м за­нятии при вызывании ощущений тепла в правой руке у некоторых пациентов может отмечаться спонтанная иррадиация в левую руку и некоторые другие, чаще — охваченные болезненным процессом органы. Меха­низмы этого явления, по-видимому, объясняются взаимоиндукцией доминантных и патологически изме­ненных очагов возбуждения в коре головного мозга. Генерализация ощущений возникает, как правило, на фоне самовнушений тепла в солнечном сплетении, т. е. с 5 —6-го занятия. Перед выполнением упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в левой руке, обучаемым необходимо в доступной форме разъ-яснить рефлекторное влияние расширения сосудов ле­вой руки на коронарное кровообращение (больным с кардиоваскулярной патологией это часто хорошо из­вестно из собственного опыта). Самовнушение тепла в обеих ногах, по заключению большинства об­учаемых, реализуется гораздо легче и ярче. Это, по-ви­димому, можно объяснить как особенностями крово­снабжения нижних конечностей, так и уже приобре­тенными навыками самовоздействия.

Перед 5-м занятием обучаемым необходимо (также в доступной форме, иногда с демонстрацией схем, плакатов или муляжей) разъяснить расположение сол­нечного сплетения и его роль в регуляции деятельно­сти и кровоснабжении внутренних органов. Больным с хронической патологией органов брюшной полости в качестве иллюстрации можно привести, как правило, хорошо им знакомый успокаивающий эффект грелки. Такое разъяснение способствует правильной локализа­ции вызываемых ощущений и адекватному понима­нию цели данного занятия. После выполнения первых трех упражнений обучаемым предлагается сосредото­чить (пассивно) свое внимание на солнечном сплете­нии и образно представить, что в этом месте находит­ся «маленькое яркое солнце». Затем врачом произно­сятся задающие формулы самовнушений, которые мысленно повторяются обучаемыми[39]. Суггестивное подкрепление при этом не применяется. Последняя словесная формула в упражнениях, направленных на вызывание ощущений тепла в конечностях («Я могу это сделать — расширить сосуды в любом другом ор­гане»), является предуготавливающей к выполнению упражнений, связанных с солнечным сплетением. Та­ким образом, в соответствии с методикой постепенно снижаются значение и объем суггестии, которая заме­щается сенсорной репродукцией («яркое солнце»).

В связи с тем, что освоение навыков, направленных на вызывание ощущений тепла в солнечном сплетении, обычно проходит несколько менее успешно, чем предыдущих, после (но не до) первых занятий по этому упражнению обучаемым целесообразно разъяснить, что ощущение тепла не у всех появится сразу, но из-за этого не стоит считать себя «отстающим»; можно подчеркнуть роль особенностей индивидуального строения и вариантов расположения солнечного спле­тения. По нашим данным, к концу обучающего курса гетеротренинга выраженные ощущения тепла в солнеч­ном сплетении наблюдаются у 42 — 50% обучаемых; к 3-му месяцу самостоятельных занятий — у 88%. В ряде случаев эти ощущения характеризуются об­учаемыми как субъективное переживание «беспричинно­го легкого счастья». Во время выполнения этого упражнения на лице у некоторых пациентов появля­лось выражение легкой улыбки или явного удоволь­ствия. Приступов «смешливости», о которых сообщает Н. Lindemann (1980), мы не наблюдали.

По мнению обучаемых и данным их самоотчетов, ощущение тепла в солнечном сплетении оказывало вы­раженное успокаивающее («умиротворяющее») дей­ствие при фиксации на каких-либо переживаниях отри­цательного характера. Один из наших обучаемых так описывает этот эффект: «После этого приятного и та­кого контрастного ощущения тепла и расслабления в верхней части живота, особенно после волнения, ког­да весь живот напрягается и даже дрожит, возвра­щаться к прежним переживаниям просто не хочется». Индивидуальная легкость освоения релаксирующих упражнений не является строго обязательным положи­тельным прогностическим признаком в отношении эф­фективности обучения в течение всего последующего курса. У одних пациентов легче реализуются в ощуще­ниях самовнушения тепла; у других — тяжести. В свя­зи с этим К. И. Мировским и А. Н. Шогамом были выделены три основных типа реакций на психотера­певтическое воздействие у- пациентов, применяющих аутогенную тренировку. В основу их типологии были положены клинические наблюдения различной эффек­тивности тех или иных аутогенных упражнений У больных и здоровых лиц. Авторы выделяют: 1) пси­ховазомоторный тип (пациенты, у которых легче воз­никает чувство тепла в правой руке с объективным по­вышением кожной температуры); 2) психомиотониче-ский тип, при котором наблюдается более легкое возникновение ощущений тяжести и объективное сни-жение мышечного тонуса; 3) психонейротический тип, к которому относятся пациенты, отмечающие выра­женные позитивные эффекты, в первую очередь в нерв­но-эмоциональной сфере (улучшение настроения, по­вышенное чувство бодрости после занятий и т. д.). Авторами выделяется также и четвертый, смешанный («композиторный») тип, однако, учитывая, что отне­сение пациента к тому или иному типу (по ведущему признаку) всегда относительно, каждый из выде­ленных типов является «композиторным».

Наиболее часто выполнению комплекса «тепло» сопутствуют повышенная саливация, усиление пери­стальтики, иногда слезотечение, зевота, легкий зуд ко­жи. Реже встречаются такие побочные явления, как тошнота, икота, позывы к стулу или мочеиспусканию; весьма редко — сосудистый коллапс. Н. Lindemann (1980) описывает также возможность рвоты, спонтан­ной эрекции и семяизвержения, хотя необходимо отме­тить, что в нашей многолетней практике последнее ни разу не встречалось, даже в группах юношей 17 —19 лет, где подобные явления наиболее вероятны.

В предлагаемую схему мы не включаем комплекс «голова», соответствующий классическому 6-му упражнению по Schultz («Мой лоб слегка прохладен»), считая их уже специальными приемами, реализуемыми на основе аутогенной тренировки и не имеющими от­ношения к базисным упражнениям[40]. Однако, учитывая то, что в некоторых случаях генерализация ощущений тепла охватывает голову, сопровождаясь неприятным «чувством жара», пациентов целесообразно информи­ровать о возможности данного явления, которое легко купируется с помощью сенсорной репродукции нало­жения на лоб или затылок смоченного в холодной во­де платка (полотенца). Если в процессе тренировки врач замечает чрезмерно горящие щеки или появление «испарины» на лице у кого-либо из пациентов, сле­дует подойти к нему и, положив руку на плечо (жест, воспринимаемый обучаемыми всегда как индивидуаль­ное обращение), шепотом порекомендовать повторить мысленно 7 — 10 раз «Мой лоб слегка прохладен».

Особую осторожность следует соблюдать в процес­се освоения комплекса «Тепло» больными, страдаю­щими диабетом и получающими инсулин по симпто­матическим показаниям. А. Н. Шогам сообщает о двух случаях, когда больные, получавшие поддержи­вающие дозы инсулина, после сеанса аутотренинга впали в прекоматозное состояние с выраженными ги-погликемическими реакциями. Учитывая возможные, порой достаточно серьезные, осложнения, мы считаем, что аутогенная тренировка является строго вра­чебным методом, к применению которого в отдельных случаях могут допускаться лица, имеющие хорошую подготовку по медицинской психологии, однако при обя­зательном медицинском обеспечении гетерогенных тре­нировок. Излишняя популяризация метода в газетах и журналах, хотя и преследует в целом благие цели, но полезность ее весьма сомнительна. С учетом воз­можных осложнений в процессе гетерогенных трениро­вок всегда нужно иметь в помещении для занятий на­бор медикаментов для оказания первой помощи.

При освоении комплекса «Тепло» в группе больных, страдающих бронхиальной астмой, в фор­мулы самовнушений 3-го упражнения с первого заня­тия вводится фраза: «Мое дыхание легкое (дышится легко). Воздух чист и прохладен. Приятная прохлада струится в легкие». Эта формула повторяется 2 — 3 раза в процессе занятия, так как выраженный парасим­патический эффект аутотренинга может провоциро­вать спазм бронхов. У больных с астеногипотониче-ским синдромом комплекс «Тепло» не применяется. Эти больные всегда выделяются в отдельную группу, в которой проводятся психотонические тренировки по К. И. Мировскому — А. Н. Шогаму или в других модификациях.

Некоторые авторы рекомендуют при выполнении упражнений, направленных на вызывание ощущений тепла в брюшной полости, класть правую руку на область солнечного сплетения. Мы считаем, что в этом случае вступают в действие совсем другие ме­ханизмы, а наложение руки приводит к тому, что ос­новное внимание переносится именно на нее, видоиз­меняя все упражнение, так как тепло появляется, прежде всего, под рукой, а не в глубинных отделах. У некоторых пациентов усвоение комплекса «Тепло» может проходить чрезвычайно успешно, часто побу-ждая их к демонстрации своих достижений. Одна из наших пациенток, натура весьма артистического склада, уже на 4-м занятии «по заявкам» окружаю­щих легко вызывала то гиперемию, то резкое поблед-нение правой или левой руки или разнонаправленные эффекты на обеих руках одновременно. Такие «эстрадные» демонстрации ни в коем случае нельзя поддерживать. Терапия должна быть лечением, а не фокусничеством, не говоря уже о возможности неко­торых рефлекторных осложнений.

Мы уже отмечали, что если после завершения упражнений не предполагается последующий переход ко сну, пациенты (или обучаемые здоровые люди) дол­жны обязательно выполнить комплекс «Мобилиза­ция». При этом интенсивность императивной эмоцио­нальной окраски мобилизующих формул у здоровых лиц более, а у больных менее выражена. Если «выход» из аутогенного состояния не выполняется, у обу­чаемых в течение некоторого времени могут сохра­няться ощущения тепла и тяжести в мышцах. Послед­ние (тяжесть) иногда вызывают негативную реакцию пациентов. Однако эффективность «выхода» всегда за­висит от самих обучаемых, от их волевых усилий и осознанной необходимости закончить тренировку. Иногда приходится наблюдать снижение мотивации именно к завершению тренировки. Некоторые па­циенты, характеризуя аутогенное состояние, как «ни с чем не сравнимое, специфическое», заявляют, что им бы хотелось «так и остаться в этом состоянии или хо­тя бы продлить его по возможности дольше». Не от­мечая в этой связи каких-либо осложнений, мы в то же время считаем, что тренирующий и активирующий характер метода требует внутренней дисциплиниро­ванности, касающейся одновременно добросовестного выполнения упражнений, их дозированной длительно­сти и формирования установки на активный самостоя­тельный выход из аутогенного состояния. Основной целью коллективных занятий является не только обу­чение базисным упражнениям аутогенной тренировки, но и привитие обучаемым активного отношения к свое­му состоянию, на основе которого в последующем ре­ализуются специальные приемы самовоздействия.

Упражнения, направленные на овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.Перед началом 7-го занятия пациентам необходимо разъяснить значение диафрагреального дыхания в улучшении вентиляции легких и увеличении активной поверхности легочной ткани, и также роль диафрагмы в самомассаже внутренних органов и улучшении кровообращения, указать на от­влекающее и успокаивающее рефлекторное воздей­ствие ритмичного упорядоченного дыхания при эмо­циональном возбуждении. Объяснение целесообразно дополнить примерами из житейской практики, литера­туры и т.д. В процессе выполнения 5-го упражнения пациентам рекомендуется постепенно удлинять фазы дыхания: вначале только вдоха, затем паузы, а потом выдоха. В связи с тем, что пролонгация выдоха часто вызывает неприятные ощущения и даже состояние тре­воги, такой порядок освоения упражнения по регуля­ции ритма и частоты дыхания, как показали прове­денные исследования, является наиболее приемлемым. Перед началом упражнений необходимо подчеркнуть, кто удлинение отдельных фаз и всего акта дыхания должно происходить постепенно (рис. 14).

Ранее нами, как и многими другими авторами, ре­комендовалось проводить дыхательные упражнения согласно подсчету врача по разработанным форму-лам. Одновременно мы отмечали, что выполнение упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания по словесному подсчету представляет известные труд­ности для обучаемых: для одних предлагаемый ритм сказывается слишком поспешным, для других — мед-пенным, обучаемые часто сбиваются и «пропускают» дыхание, ожидая очередной команды. Кроме этого, практический опыт и опрос пациентов показал, что «навязанный» ритм дыхания вызывает негативную ре­акцию у большинства (69 %) обучаемых. Поэтому в предлагаемой модификации отработка упражнений по регуляции ритма и частоты дыхания была индиви­дуализирована. Одни пациенты в конце обучающего курса достигали замедления частоты дыхания почти вдвое, у других замедление не превышало двух пол­ных циклов в минуту. Критерием правильного выполне­ния упражнений является отсутствие неприятных ощу­щений, связанных с замедлением частоты дыхания, и возможность сохранения избранного ритма на про­тяжении всей тренировки. В словесных формулах ак­центируется ощущение покоя.

В некоторых случаях после усвоения данного упражнения оно может переноситься на начало трени-

Рис. 14. Изменение длительности вдоха (а) и выдоха (б) в процессе выполнения основных аутогенных упражнений (по W. Luthe). По оси абсцисс — время сеанса; по оси ординат — длительность составляющих дыхательного цикла.

ровки, т. е. выполняться перед всеми другими в соче­тании скомплексом «Успокоение». В этом случае формулы упражнений несколько видоизменяются, при­обретая структуру, характерную для отдельных фаз дыхательного цикла (табл. 4). В таком виде упраж­нение может оказывать не только успокаивающее и преднастроечное, но и релаксирующее действие.

При выполнении комплекса «Дыхание», как прави­ло, не отмечается каких-либо побочных отрица­тельных эффектов. Необходимо лишь отметить, что нецелесообразно переносить дыхательные упражнения на начало тренировки в группе лиц с легочной и брон­хиальной патологией, так как это в отдельных случаях может провоцировать нежелательные явления (ка­шель, спазм бронхов), более редкие при выполнении этого упражнения на фоне аутогенного состояния (по-

Таблица 4

Сочетание отдельных фаз дыхательных упражнений и словесных формул комплекса «Успокоение»

Вдох	Пауза	Выдох
Я	Пассивная концентрация внима-	Спокоен
	ния на первой части фразы или
	называемой части тела, органа
Тело	То же	Спокойно
Мысли	»	Спокойны
Лицо	»	Спокойно
Дышу	»	»
Сердце	»	»
Живот	»	Спокоен
	и т. д.

еле комплексов «Тяжесть» и «Тепло»). У части обу­чаемых (22 %), преимущественно у мужчин с выра­женным диафрагмальным дыханием, после выполне­ния упражнений появляется легкое чувство голода и повышение аппетита, сохраняющееся в течение 20 — 40 мин после тренировки. Эти явления, по-види­мому, связаны с самомассажем органов желудочно-ки­шечного тракта. Исходя из этого, нецелесообразна пролонгация этих упражнений у лиц, страдающих гиперацидными и гиперсекреторными гастритами, и, на­оборот, они показаны при анорексии, снижении мо­торной и секреторной функции желудка и кишечника.

Упражнения, направленные на регуляцию частоты и ритма сердечных сокращений.В процессе освоения 6-го упражнения, как правило, более 50 % обучаемых сообщают о том, что они начинают ощущать соб­ственное сердцебиение. Это естественно, так как на­блюдаемое при аутогенном расслаблении снижение порогов проприоцепции и пассивная (тренированная) концентрация внимания на том или ином органе спо­собствуют появлению таких ощущений. Характерным является то, что при сопоставлении жалоб пациентов, которые часто и являются причиной их обращения к психотерапевту, и отмечаемых в процессе 6-го упражнения «сердцебиений», «замираний сердца», «чувства давления в груди» обнаруживается их практи­чески полное совпадение. В тех же случаях, когда ку­рируемое заболевание не связано с сердечно-сосудистой системой, указанные явления встречаются значи­тельно реже. Таким образом, это еще раз подтвер­ждает, что в состоянии аутогенного расслабления в первую очередь начинают «сигналить» вовлеченные в болезненный процесс органы: на фоне общего сни­жения корковой активности патологические очаги, обладающие до- и субклинической активностью, при­обретают характер относительно доминирующих. По мере освоения аутогенных упражнений отмеченные не­приятные ощущения со стороны сердца проходят, хо­тя и не всегда до окончания гетерогенного обучающе­го курса. Мы, как и другие авторы, считаем, что если эти неприятные ощущения не усиливают ипохондриче­ской фиксации больных, они не являются противопо­казанием к продолжению занятий.

В то же время могут иметь место случаи, когда 6-е упражнение целесообразно исключить из общей схемы занятий. Приведем пример из наших наблюдений.

Больной Т., 33 лет, образование высшее, товаровед, женат, имеет одного ребенка. Обратился с жалобами на боли в сердце, перебои, чувство замирания и т. п., которые появились год назад. В течение последних 6 мес ведет щадящий образ жизни: бросил ку­рить, избегает нагрузок и близости с женой. В беседе — сенси­тивен, озабочен своим состоянием, движения замедленные, ищет защиты у врача, речь хорошо поставлена, свое состояние описы­вает скрупулезно, выявляя все новые и новые детали. Внешний вид — здорового молодого мужчины. При клиническом обследова­нии и на ЭКГ патологии не выявлено. При клинико-психологиче-ском обследовании — относительное повышение шкал 2 (75 Т) и 7 (73 Т) MMPI. В анамнезе: когда пациенту было 15 лет, от сер­дечного приступа в возрасте 35 лет умерла его мать. Пациент от­мечает, что он очень похож на мать, однако в беседе не высказы­вает бесспорно присутствующего вопроса: не может ли он, унаследовав внешность матери, унаследовать и ее судьбу. Диагноз: кардиофобический синдром. С больным проведен сеанс рациональ­ной терапии, в процессе которого разъяснена роль психической травмы, связанной с заболеванием и смертью матери, указано на роль патологического очага фиксации в памяти, который и обнару­жил свою активность при приближении пациента к 35 годам (воз­раст, в котором умерла мать). Отмечено, что имеющиеся у него изменения связаны с нарушением нервной регуляции, являются функциональными и, следовательно, обратимыми. (В процессе бе­седы с больным ни разу не были употреблены слова «страх», «не­вроз», и диагноз был «подан» как «функциональное нарушение дея­тельности сердца».)

Уже в процессе обучающего курса аутогенной тренировки со­стояние больного прогрессивно улучшалось; через 2 нед снизились субъективные ощущения, тревога, повысилась активность (по шкале 7 MMPI — снижение на 6 Т, по шкале 2 —на 4 Т). При пере­ходе к 6-му упражнению — резкое обострение, выраженная ипохон­дрическая фиксация, мысли о неизбежности смерти. Проведен еще один сеанс рациональной терапии; от гетерогенных тренировок па­циент был освобожден; завершение обучающего курса — в виде ин­дивидуальных занятий, комплекс «Сердце» не применялся. Спе­циальные упражнения на базе аутогенной тренировки (см. ниже): методы десенсибилизации, отвлечения и самовоспитания в течение 2 нед амбулаторно, в последующем — самостоятельно. Выздоро­вление наступило через 8 нед от начала лечения. При катамнестиче­ском наблюдении в течение 3 лет рецидивов не было.

Из этого наблюдения видно, что уже применение обучающего курса требует индивидуализации. При выполнении упражнений, направленных на овладение регуляцией ритма и частоты сердечной деятельности, не следует рекомендовать (как это делается некоторы­ми авторами) учиться мысленно вести подсчет сердце­биений.

Излишнее внимание к сердечной деятельности, утрачивающее при этом характер пассивной концен­трации, может провоцировать ипохондрические явле­ния и жалобы даже у здоровых лиц. Здоровый человек не ощущает деятельность своего сердца, а при подоб­ной модификации упражнения такие ощущения могут появляться и, сохраняясь некоторое время после окон­чания гетерогенных тренировок, приводить к чувству дискомфорта и тревоги.

Для проверки реализации формул самовнушения и повышения эффективности гетерогенного обучающе­го или лечебного курса целесообразно использовать метод «аутогенной тренировки с обратной связью» (biofeedback therapy зарубежных авторов), когда па­циенты контролируют изменение частоты сердечных сокращений при помощи пульсотахометров (аппараты «КТД», «Физиолог», различные «Полиграфы» и др.). Таким образом, пациенты или обучаемые получают объективную информацию о динамике конкретного физиологического показателя, однако эта информация никак не связана со снижением порогов проприоцепции и излишней фиксацией на состоянии внутренних органов. В большинстве случаев применение обратной связи способствует более быстрому усвоению упраж­нения в процессе обучающего курса, индивидуализа­ции используемых приемов и более эффективной ре­ализации терапевтического воздействия, особенно при тахикардическом синдроме, так как позволяет фикси­ровать малейшие позитивные изменения. Эту роль обратной связи очень образно характеризует J. Hasset (1981): «Обратная связь, доставляющая информацию

о малых изменениях, обычно более эффективна, чем информация о крупных сдвигах. Если вы узнаете о том, что чересчур растолстели, только тогда, когда вам станут узки все ваши туалеты, это будет не луч­ший способ самоконтроля. И если единственным сти­мулом для соблюдения диеты будет надежда на то, что через полгода на вас налезут ваши любимые брю­ки, вы скорее всего так долго не выдержите. Если же вы будете ежедневно становиться на весы, то, узнав, например, что ваша масса тела со вчерашнего дня уменьшилась со 113 до 111 кг, вам, вероятно, легче бу­дет ограничиться сегодня черным кофе и ломтиком хлеба без масла»[41].

Среднее замедление частоты сердечных сокраще­ний в процессе гетерогенных занятий к концу обучаю­щего курса составляет 10 —12% от исходного (до нача­ла тренировки). Этот показатель управляемого замед­ления частоты сердечной деятельности использовался нами как критерий эффективности усвоения ауто­генных упражнений. Если замедление пульса на 10 % от исходного достигается уже к 8-му занятию (до на­чала 6-го упражнения), это является свидетельством весьма успешного усвоения метода конкретным обу­чаемым. Однако 10—12% — это лишь критерий эффек­тивности усвоения аутогенных упражнений. В процессе систематических занятий без специальной направлен­ности на «эстрадные» эффекты частота сердечных со­кращений снижается на 15 — 19, а в случае применения обратной связи — на 15 — 25 % в процессе гетерогенных занятий и на 8 — 10% вне последних (рис. 15).