ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ И НЕВРОЗЫ

Термин «невроз», как известно, введенный шот­ландским врачом W. Cullen, объединяет широкий круг страданий, имеющих функциональную природу и свя­занных с нарушениями деятельности нервной системы без органических структурных нарушений. Проблема неврозов постоянно привлекает к себе внимание само­го широкого круга врачей и специалистов смежных специальностей (психологов и нейрофизиологов). Только за последние годы этой проблеме был посвя­щен ряд капитальных монографий[52], обобщающих со­временные клинические и экспериментальные данные. Достаточно весомая часть больных неврозами часто лечится у интернистов, при этом не всегда успешно. Многообразие форм и проявлений психоневрологиче­ской патологии с все чаще обнаруживающейся тенден­цией к соматизации настоятельно требует искать неврогенный фактор во всех случаях обращения за медицинской помощью.

Определяя неврозы как болезни расстройства отно­шений личности, В. Н. Мясищев выделяет три типа ситуаций или три основных патогенетических типа конфликта, в основе которых лежат индивидуально-личностные особенности: 1) чрезмерно завышенные самооценка и уровень притязаний при практически полном игнорировании объективных факторов (харак­терно для истерии); 2) противоречивые интерперсо­нальные тенденции, установки и потребности, характе­ризующиеся постоянной борьбой между желанием, моральными принципами и долгом (характерно для обсессивно-психастенических нарушений); 3) противо­речия между возможностями личности и ее стремлениями, установками, обусловливающие завышение тре­бований, предъявляемых к себе (характерно для неврастении).

Отражая определенные индивидуально-психологи­ческие наследственно обусловленные особенности ти­пов реагирования, приведенная классификация не мо­жет игнорировать и отличий воспитания. Достаточно хорошо известно, что, скажем, завышенная самооцен­ка или высокий уровень притязаний часто культиви­руется в семье, в ряде случаев обрекая подрастающую личность — без преувеличения — на практически по­жизненные страдания или нервные срывы, поэтому применение метода «лечебного перевоспитания», фор­мирование адекватных установок и самооценок дол­жно обязательно входить в структуру терапевтическо­го воздействия при неврозах.

Неврастения. Лечебное воздействие аутогенной тре­нировки, как уже отмечалось, лучше реализуется при неврастении, хотя имеются достаточно широкие ва­риации курабельности ее отдельных синдромов. По нашим данным, подтверждаемым другими авторами, достаточно эффективным метод оказывается при тера­пии психогенных сексуальных расстройств (психоген­ной импотенции и ослаблении эрекции у мужчин, фри­гидности и вагинизма у женщин).

При слабости эрекции психогенного происхожде­ния А. М. Свядощ (1982) рекомендует использовать следующие самовнушения: «Я спокоен и уверен, уве­рен, уверен...» (Поясняется больному, что под уверен­ностью подразумевается отсутствие боязни неудачи полового сближения). «Член теплый, теплый..., нали­вается..., увеличивается, растет...». Самовнушения со­провождаются образными представлениями эрекции, а также представлениями эротического характера. Учитывая то, что у больных (мужчин) с ослаблением или выпадением сексуальной функции, как правило, присутствует чрезмерная фиксация на состоянии по­ловых органов, мы, в отличие от А. М. Свядоща, ни­когда не рекомендуем нашим пациентам словесных формул, прямо адресованных к половой сфере. Сочета­ние самовнушений покоя и уверенности с идеомотор-ной сюжетной репродукцией полового акта при целе­направленной эротизации представлений позволяет достигать хороших терапевтических результатов в тече­ние 1 — 3 мес почти у 60 % больных.Аналогичные приемы используются и при психоте­рапии вагинизма. Существует ошибочное мнение, что вагинизм является только либо следствием насилия, либо болезненной дефлорации. Не исключая значения этих факторов, следует подчеркнуть, что синдром ва­гинизма часто развивается на основе тревожно-мни­тельной акцентуации личности, а в анамнезе таких больных, как правило, выявляются различные фобии детского возраста: страх темноты, боли, крови и т. п. Нередко за явлениями вагинизма скрывается нежела­ние сексуальных отношений с брачным партнером [Ва-сильченко Г. С, 1983] или склонность к платониче­ским отношениям при недостаточной сексуальной зрелости. Некоторые авторы отмечают, что патологи­ческая реакция может наступать при одном представ­лении о половом акте или гинекологическом исследо­вании. Психотерапия описанных явлений предполагает сочетание общеукрепляющего курса стандартных упражнений с приемами аутогенной психологической десенсибилизации и идеомоторными упражнениями. При отсутствии органических поражений гениталий и гормональных нарушений прогноз, как правило, благоприятный.

Наиболее трудно (без специальных процедур) под­даются психотерапии явления фригидности. Характер­но, что фригидность чаще всего является болезнью красивых женщин. Г. С. Васильченко объясняет это тем, что «чем красивее женщина, тем обычно выше уровень ее экспектаций, в том числе больше требова­ния к брачному партнеру, а следовательно, и пред­посылки для разочарования в интимных контактах». Такие женщины, привыкая к вниманию, обеспечивае­мому внешними данными, часто демонстрируют спе­цифически пассивный тип сексуального поведения. По­этому терапия данного заболевания в качестве обяза­тельного компонента включает сексуальное перевоспи­тание личности, перестройку отношения к половой близости в сторону альтруистических установок (на­правленность на чувства и переживания партнера). Обычно требуется проведение полного обучающего курса, на фоне которого используются самовнушения повышения чувствительности гениталий к фрикциям с позитивной окраской ощущений. Хорошее влияние оказывает вызывание ощущений тепла в области про­межности. Наименее курабельными с помощью аутогенной тренировки являются неврозы, связанные с сексуальной депривацией у женщин, так как терапия не устраняет самого невротизирующего фактора. При врачебных рекомендациях с такими пациентками сле­дует соблюдать особую деликатность, одновременно избегая интимных бесед с глазу на глаз, к которым нередко стремятся подобные больные.

Включаемые в проявления неврастении нарушения сна можно было бы рассматривать в качестве само­стоятельной клинической формы или синдрома, так как трудно назвать какое-либо заболевание невроген-ной этиологии, при котором функция сна оставалась бы интактной. По мнению многих авторов, этот син­дром является наиболее курабельным при помощи ау­тогенной тренировки. Нормализация функции сна, как правило, наблюдается уже в процессе освоения ба­зисных упражнений и чаще всего не требует каких-ли­бо специальных мероприятий. В отдельных случаях можно рекомендовать уже приведенные выше приемы облегчения засыпания, реализуемые на базе аутоген­ной тренировки. Еще раз следует подчеркнуть доста­точно высокую эффективность при лечении диссомний сочетания приемов мышечной релаксации и дыха­тельных упражнений.

Повышенная эмоциональная лабильность, как одно из проявлений типологических особенностей нервной системы, обычно требует достаточно длительных кур­сов аутогенной тренировки. Систематические еже­дневные аутотренинги, прежде всего базисные упраж­нения, позволяют достигать желаемых результатов через 1—2 мес. Доминантное состояние, понятие кото­рого включает и его субъективное восприятие, зависит от лабильности и устойчивости возбуждения нервных центров (А. А. Ухтомский). При эмоциональной ла­бильности обычно имеют место два типа нарушений: снижение устойчивости доминантных состояний (соб­ственно лабильность) и склонность к отрицательным эмоциональным переживаниям (однонаправленная ла­бильность). Хорошо известно, что человек не в состоя­нии испытывать две разнонаправленные эмоции одно­временно. Поэтому при терапии эмоциональной ла­бильности наиболее показанными являются те стан­дартные упражнения, которые тренируют эмоциональ­но-волевые процессы, а также приемы отвлечения и переключения внимания. Переключение аффектов, за-мена одной эмоции другой, более сильной, является одним из наиболее эффективных приемов терапии от­рицательных эмоциональных состояний [Леонгард К., 1981; Симонов П. В., 1984]. В значительной части слу­чаев эмоциональная лабильность сочетается с раз­личными вегетативными проявлениями, симпато- или ваготоническими. Как уже отмечалось ранее, послед­ние обладают более низкой курабельностью при при­менении аутогенной тренировки. Во всех случаях вы­раженных вегетативных проявлений в сочетании с эмоциональной лабильностью следует провести углубленное исследование для исключения целого ря­да органических заболеваний внутренних органов и нервной системы.

При терапии астенических форм неврастении (и астенических синдромов другой этиологии) целесо­образно ограничить использование упражнений, на­правленных на самовнушение тяжести, уделяя больше внимания идеомоторным релаксирующим и дыха­тельным упражнениям, а также приемам активации личности пациента (рациональная психотерапия, ме­тод самовоспитания на базе аутогенной тренировки и др.). Относительно низкая эффективность аутоген­ной тренировки при ипохондрической форме неврасте­нии, отмечаемая рядом авторов, не является обяза­тельным правилом. В тех случаях, когда удается преодолеть страх мучительного ожидания будущих последствий болезни («фобофобия»), метод оказывает­ся достаточно продуктивным, однако всегда требует длительных курсов при обязательных (не реже 1 раза в 7 —10 дней) сеансах гетеротренинга и рациональной психотерапии.

Истерия. Большинство специалистов считают, что для лечения истерии аутогенная тренировка не подхо­дит из-за внутреннего сопротивления больных тера­пии, отмечая часто наблюдаемую у таких больных своеобразную «желательность» болезни. Возникает один из клинических парадоксов — будучи наиболее адекватным при этой форме патологии, метод само­воспитания в связи с извращением критического отно­шения больного к своему состоянию не находит прак­тического применения, а значительная часть пациентов оставляют групповые (обучающие) занятия задолго до их окончания. В то же время тщательный отбор больных и проведение групповой аутогенной психотерапии общеукрепляющей направленности позволяют достигать некоторого паллиативного результата. При психотерапии истерии, по нашему мнению, не следует прямо или косвенно затрагивать истерические формы реагирования, часто имеющие для пациентов высокую значимость и носящие болезненно-адаптивный харак­тер. Отличаясь повышенной чувствительностью, вну­шаемостью и самовнушаемостью, эта категория больных крайне нежелательно расстается с болез­ненными симптомами, иногда даже не допуская мыс­ли, что излечение от их страдания вообще возможно. Мы считаем нецелесообразным разубеждать больных истерией в этом мнении, предлагая им лишь приемы, которые позволят облегчить их страдания. Можно прибегнуть к воздействию на характерные особенно­сти личности таких пациентов (эгоистичность, эгоцен-тричность, жажда признания): оказываясь «един­ственным» наиболее успешно усваивающим занятия членом психотерапевтической группы, больной (а ча­ще больная) обычно весьма охотно посещает гетеро­генные курсы. Если к этому нет существенных противо­показаний (истерические гиперкинезы, параличи), больных истерией с нерезко выраженной симптомати­кой лучше «подключать» к группе здоровых лиц.

Несмотря на сравнительно невысокие показатели эффективности, по-видимому, не следует относить ис­терию к полностью инкурабельным с помощью ауто­тренинга заболеваниям. По мере соматизации и углуб­ления вегетативных проявлений действительная моти­вация больных к выздоровлению, как правило, увели­чивается, в частности при сопутствующем сосудистом и кардиальном синдромах, выраженных спастических расстройствах и некоторых других. Сочетание гипно­тического воздействия с приемами аутотренинга (осо­бенно при императивном гипнотическом внушении установки на систематические самостоятельные заня­тия) в ряде случаев помогает стабилизировать ремис­сию и препятствует развитию рецидивов заболевания.

При анализе жалоб больных истерией так же, как и при изучении дневников-самоотчетов о влиянии за­нятий, следует учитывать чрезвычайно частую при этой форме заболевания патологическую лживость па­циентов. Указывая на эту особенность истероидных личностей, К. Леонгард пишет (1981): «Сознательная ложь связана со смущением, иногда с замешатель-ством; нередко лжец заливается краской. То ли дело истерики^;! Они лгут с невинным выражением лица, го­ворят с собеседником дружелюбно, просто и правди­во. Непринужденность их поведения объясняется тем, что отъявленная ложь для истерика в момент общения становится истиной». Постоянно помня об этом ком­поненте в структуре истероидной личности, врач в то же время не должен допускать даже намека на недове­рие к рассказу пациента, проявляя особое внимание к его нюансировке и содержанию, которое чаще всего отражает аффективное прошлое субъекта. В от­дельных случаях весьма успешным является метод ау­тогенной терапии памяти.

Невроз навязчивых состояний. Во введенном И. М. Балинским (1858) термине «навязчивые состоя­ния» подчеркивается «чуждость» возникающих нару­шений по отношению к сознанию. Подобным образом трактуются эти состояния и в зарубежной практике («compulsion» — англ., «принуждение» — в США; ob­session — англ., «наваждение» — в Англии и т. д.). Явления навязчивости могут встречаться как изолиро­ванно, так и в сочетании с другими психоневрологиче­скими нарушениями. Навязчивые явления могут транзиторно появляться и у здоровых людей при устало­сти, неуверенности, чувстве боязни. Б. Д. Карвасарский (1980) приводит следующее определение феноме­на навязчивости". «Это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоциональ­но неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне». В этом поло­жении одновременно заключается и чрезвычайно важный дифференциально-диагностический признак. Если при психозах осознание болезни присутствует (не всегда) иишь на начальных стадиях, то при неврозах осознание болезни входит в структуру самого заболе­вания, а иногда является его ведущим симптомом. Со­хранение критического отношения к проявлению забо­левания определяет положительные перспективы пси­хотерапевтического воздействия.

Полезность применения корригирующей тренировки в щелях терапии невроза навязчивости подчеркивалась многими авторами. В то же время А. М. Свядощ (1982) отмечает, что «тяжелые, годами длящиеся навязчивые состояния редко поддаются лечению аутогенной трени­ровкой».

Надо признать, что аутогенная терапия навязчивых состояний действительно имеет определенные трудно­сти. Они в первую очередь связаны с личностными особенностями больных, на почве которых и разви­вается именно эта форма невроза: как правило, у них снижена общая способность к ярким образным пред­ставлениям, выявляется выраженная инертность мыш­ления, педантичность. В то же время последняя черта обусловливает тот факт, что отсев из психотерапевти­ческих групп этой категории больных не превышает 1 %. Индивидуальными особенностями объясняется и устойчивость результатов лечения навязчивостей, от­мечаемая многими авторами. Способствует эффектив­ности терапии и моносимптоматичность заболевания. Как отмечает К. Леонгард (1981): «Бывает, что чело­век не решается выйти из дому на улицу, боясь сразу «свалиться замертво», и в то же время он, не обнару­живая и тени торможения, садится в машину, которую вдобавок сам же ведет».

При навязчивых страхах и мыслях хорошее дей­ствие оказывают методы отвлечения, психологической десенсибилизации при их длительном — в течение 1—3 мес — применении. Наиболее низкой курабель-ностью методами аутогенной тренировки обладают навязчивые действия и ритуалы, хотя в некоторых слу­чаях замена болезненного симптома условно по­лезным может оказывать положительное влияние. С учетом возникающих при освоении метода «ауто­генных разрядов» и условий проведения обучающего курса аутогенную тренировку следует считать проти­вопоказанной при дисморфофобиях. (страх изменения своего тела), клаустрофобиях (боязнь закрытых мест) и страхах людных мест.