РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Разъясняющую, логически обоснованную терапию трудно выделить в самостоятельный метод. Скорее — это свод общих принципов взаимоотношений врача и больного. Трудно представить врача, который бы в процессе психотерапии не обращался к разуму боль­ного, не разъяснял в той или иной степени сущности и возможных причин болезненного состояния, не указывал пути преодоления болезни. У нас в стране этот метод активно применяли и пропагандировали В. М. Бехтерев, Б. Н. Бирман, В. А. Гиляровский, Ю. В. Каннабих, С. И. Консторум, А. И. Яроцкий и мн. др.

Признанным основоположником рациональной психотерапии является швейцарский невропатолог P. Dubois, который считал, что неврозы возникают вследствие слабости интеллекта и ошибок суждения. Естественно, что в настоящее время эти теоретические построения неЛмогут быть приняты безоговорочно. В то же время многие наблюдения, выводы и рекомен­дации Дюбуа, сделанные им в удивительно образной и понятной для больного форме, имеют несомненную практическую ценность. В качестве примера можно взять описание беседы Дюбуа с больным, страдаю­щим бессонницей, которое А. М. Свядощ приводит в третьем издании своей монографии «Неврозы» (1982): «Не думайте о сне,—он улетает, как птица, когда за ним гонятся; уничтожайте здравым размышле­нием ваши пустые заботы и закончите день на какой-нибудь простой мысли, которая даст вам спокойно заснуть». Интеллектуальная многоуровневая психокоррекционная работа врача, направленная на изменение неадекватных отношений больного к обстановке или ситуации, вызвавших заболевание, составляет сущность рациональной терапии. Чаще всего рациональная те­рапия осуществляется в форме диалога между врачом и пациентом.

Рассматривая вопрос об отношениях рациональной терапии и других психотерапевтических приемов, P. Dubois противопоставлял «внушение» и «убеждение», считая, что если последнее адресуется к критике, к рас­судку больного, то первое действует в обход и даже вопреки им. В этом вопросе авторы склонны в извест­ной степени согласиться с А. П. Слободяником (1978), считающим, что «в самом убеждении и разъяснении уже скрыто внушение» — прямое или косвенное. Одна­ко это особенное, осознанное внушение, опирающееся на доказательство и апеллирующее к логике больного. Отличительные особенности самовнушения и само­убеждения представлены в табл. 2.

Основные принципы рациональной психотерапии, детально разработанные Дюбуа, вне сомнения, дол­жны входить в структуру любого метода лечения. В то же время активная роль интеллектуального (рас­судочного) воздействия может существенно изменять­ся в зависимости как от применяемых методов лече­ния, так и от курируемого заболевания. В любом случае с самого начала между врачом и пациентом должна установиться надежная связь, основанная на доверии и взаимной симпатии. Если ггб каким-либо причинам этой связи не возникает, лучше сразу найти деликатный повод для передачи патгишта другому специа­листу. Уже от результатов первой встречи врачом в значительной степени зависит, будет ли больной стремиться к последующим встречам, поверит ли в выздоровление, станет ли сознательно и неукосни­тельно выполнять все назначения и рекомендации, превратится ли он в активного помощника врача в борьбе со своим недугом.

В процессе систематического общения с больным врач последовательно разъясняет сущность болез­ненных симптомов и состояний, тем самым формируя критическое отношение к ним. В этих объяснениях не­обходимо придерживаться простоты и ясности изло­жения, доступной для понимания больного аргумента-

ции, избегая эффектных оборотов и специальной терминологии, а тем более заявлений наподобие того, что имеющиеся отклонения — «лишь плод фантазии». Огромное значение при проведении рациональной пси­хотерапии имеют личность врача, его авторитет или, как образно отмечает А. А. Портнов, «ореол, ко­торым окружено его имя». С первого посещения боль­ной должен почувствовать, что в нем видят не «инте­ресный случай» [Слободяник А. П., 1978], а страдаю­щего человека, нуждающегося в помощи. Особую роль Дюбуа придавал внушению больному уверенно­сти в выздоровлении, систематическому подчеркиванию любого, самого малозначимого факта, свидетель­ствующего о положительной динамике заболевания. Жалобы больного, какими бы многочисленными они ни были, нужно выслушивать с величайшим терпе­нием. «Дать больному высказаться» — это тоже очень существенный терапевтический прием. Ложные и часто ошибочные представления пациента о своем заболева­нии нужно критиковать крайне деликатно, параллель­но отмечая и правильность его отдельных суждений, даже в том случае, если они далеки от этого. Очень важно подмечать сильные стороны личности и харак­тера больного, которые, безусловно, можно найти в каждом человеке. Не менее важно сделать эти сильные стороны достоянием больного и активно ис­пользовать их в психотерапевтическом процессе.

Больные, как правило, склонны рассказывать близ­ким, знакомым, а порой и мало знакомым людям о своем состоянии и переживаниях. Психологическое содержание такой «открытости» состоит в поисках со­чувствия и обнадеживающего (но не пренебрежитель­ного) ответа, что имеющееся заболевание неопасно. К сожалению, такое межличностное общение в клини­ке и вне ее не всегда дает положительные результаты, поэтому нужно разъяснять пациенту, что о своей бо­лезни ему лучше всего беседовать только с лечащим врачом. Иногда целесообразно привлекать для этого ассистентов из числа медицинских психологов. Пози­тивный эффект оказывает и опосредованное рацио­нальное воздействие через членов семьи и лиц из бли­жайшего окружения. В процессе терапии и выздоро­вления необходимо постепенно, ступенчато «отдалять» от себя больного, стимулируя в нем чувство независи­мости от врача и уверенности в своем будущем.

Терапевтическая эффективность изменения неадек­ватного отношения больного к окружающей его среде, положительное влияние стенической реакции на пре­одоление заболевания, его исход, целесообразность функциональной тренировки при разъясняющей и убе­ждающей роли врача неоднократно подчеркивались В. Н. Мясищевым, М. С. Лебединским, К. И. Плато­новым, Н. В. Ивановым и другими видными советски­ми психотерапевтами. Известный специалист и энту­зиаст аутогенной тренировки А. М. Свядощ (1982) отмечал: «Каким бы способом врач ни лечил больно­го неврозом, метод убеждения всегда будет иметь зна­чение не только для устранения болезненного симпто­ма, но и для профилактики рецидива заболевания». Терапия убеждением и разъяснением является состав­ной частью современной системы аутогенной трени­ровки, играя в ней большую или меньшую роль в за­висимости от применяемых модификаций. Вне зависи­мости от группового или индивидуального примене­ния метода, ему всегда предшествует собеседование, направленное на изучение личности больного и ее от­ношений. В содержание этой беседы органически вхо­дит воздействие разъяснением и убеждением, основу которого составляет формирование критического от­ношения больного к себе и своим ощущениям без их

переоценки.

Тщательное объективное неврологическое исследо­вание больного, страдающего неврозом, служит фун­даментом для авторитетного разъяснения, что не со­матические (органические) нарушения лежат в основе патологических симптомов, а эмоциональное напряже­ние и перенапряжение, следовые воздействия ранее перенесенных психических травм и переживаний. Целе­сообразно в доступной форме объяснить больному от­личия «органического» и «функционального», логиче­ски обосновывая связи понятий «нервное — функцио­нальное — излечимое».

При объективном обследовании больного невро­зом оценка состояния мышечного тонуса имеет не только диагностическое, но и психотерапевтическое значение. Важно уже при первой беседе обратить вни­мание пациента на нередкие при таких болезнях на­пряженность лицевой мускулатуры, стесненность ды­хания и прерывистость речи, изменения общего мы­шечного тонуса, выражающиеся в оживлении илиснижении рефлексов. На этом фоне объяснение взаи­мосвязи нервно-эмоционального состояния и тонуса скелетной мускулатуры находит конкретное (очевид­ное и для больного) подкрепление в проявлениях бо­лезни у исследуемого лица. Осознание этого факта способствует лучшему пониманию пациентом терапев­тической значимости тренировки расслабления мышц и упражнений в регуляции мышечного тонуса. Челове­ку, обладающему достаточной подготовкой, можно привести аналогии из известных в кибернетике меха­низмов прямой и обратной связи.

Доступное разъяснение причин невротических рас­стройств и лежащих в их основе психофизиологиче­ских процессов можно проводить и посредством со­вместного, в том числе группового, обсуждения популярных изданий, ранее рекомендованных врачом к прочтению. Определенная духовная зрелость и на­личие необходимого минимума знаний, подготовлен­ность больного к осмысленному восприятию методики аутогенной тренировки составляет залог успеха терапии, формируя у пациента активное отношение к лечению и делая его соучастником терапевтического процесса. В свою очередь, активная позиция больного откры­вает перспективы к самовоздействию, к перестройке собственной личности, к самоубеждению и оптимиза­ции психических процессов.

Наш опыт показывает, что в отличие от чистых форм аутосуггестии в методике аутогенной трениров­ки главенствующую роль играет самоубеждение (ауто-дидактика) на основе целенаправленно развиваемой рефлексивной функции сознания. Это положение об­основывается тем, что «внешним» для сознания, т. е. тем, на что оно может активно и преобразующе воз­действовать, является не только внешний мир, но и внутренняя среда организма в целом (К. К. Плато­нов). Основная же суть рефлексивной функции созна­ния состоит в возможности воздействия на самое себя. При полном сохранении инициативы и самоконтроля это самовоздействие делает аутогенную тренировку интеллектуальным и волевым, чрезвычайно специфи­ческим в своей сути процессом, ведущим к рациональ­ной перестройке личности.