Когнитивная терапия депрессии.

Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.

Когнитивная терапия депрессии.

Оглавление

Предисловие. 5

Глава 1. Обзорная. 7

Проблема депрессии. 7

Значение психотерапии в лечении депрессий. 8

Определение когнитивной терапии. 8

Новые черты когнитивной терапии. 10

Когнитивные модели: историческая перспектива. 11

Когнитивная модель депрессии. 12

Концепция когнитивной триады. 12

Структура депрессивного мышления. 13

Неправильная обработка информации. 14

Предрасположенность к депрессии. 15

Модель реципрокного взаимодействия. 15

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии. 16

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы. 17

Требования к когнитивному терапевту. 18

Ограничения когнитивной терапии. 19

«Ловушки» когнитивной терапии. 20

Максимизация эффектов когнитивной терапии. 22

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии. 23

Идентификация и выражение эмоций. 24

Роль эмоций в терапевтических отношениях. 26

Высвобождение эмоций. 27

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии. 28

Требования к терапевту. 28

Теплое отношение к пациенту. 29

Точная эмпатия. 29

Искренность. 30

Терапевтическое взаимодействие. 30

Базовое доверие. 31

Раппорт. 31

Терапевтическое сотрудничество. 32

Получение исходных данных. 32

Подтверждение интроспективных данных. 33

Исследование предубеждений. 33

Планирование эксперимента. 33

Домашние задания. 34

Глава 4. Структура терапевтического интервью. 34

Руководящие указания для терапевта. 34

Вникните в «личную парадигму» пациента. 34

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков. 35

Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов». 35

Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента. 36

Опрос как основное терапевтическое средство. 36

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления. 38

Не злоупотребляйте юмором. 39

Структура когнитивной терапии. 39

Подготовьте пациента к терапии. 39

Объясните пациенту план терапии. 40

Определите повестку дня в начале сессии. 41

Формулируйте и проверяйте гипотезы. 41

Поддерживайте обратную связь с пациентом. 42

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента. 44

Задействуйте родственников и друзей пациента. 44

Используйте аудио- и видеосредства. 44

Глава 5. Первое интервью. 45

Как начать интервью. 45

Поиск информации. 46

Диагностическая информация. 47

Оценка психического статуса. 47

Центральная жалоба как симптом-мишень. 48

Терапевтические цели первого интервью. 48

Выбор симптомов-мишеней. 49

Обратная связь с пациентом. 49

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. 50

Общее описание курса. 50

История болезни. 51

Сведения о пациенте. 51

Диагностическое обследование. 51

Глава 7. Поведенческие техники. 56

К когнитивной модификации через поведенческие изменения. 56

Составление распорядка дня. 57

Оценка мастерства и удовольствия. 61

Техника градуированных заданий. 64

Когнитивная репетиция. 65

Тренинг ассертивности и ролевые игры. 66

Общие рекомендации по применению поведенческих техник. 67

Глава 8. Когнитивные техники. 68

Обоснование. 68

Подготовка пациента к когнитивной терапии. 69

Разъяснение термина «когниции». 70

Влияние когниций на эмоции и поведение. 70

Когниции и недавние переживания. 71

Выявление автоматических мыслей. 71

Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью. 72

Техника реатрибуции. 74

Поиск альтернативных решений. 75

Протокол дисфункциональных мыслей. 77

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями. 78

Отбор симптомов-мишеней и техник. 78

Аффективные симптомы. 79

Печаль. 79

Индуцированный гнев. 79

Отвлечение внимания. 79

Польза юмора. 80

Дозированное выражение чувств. 80

Повышение толерантности к дискомфорту. 81

Приступы «неконтролируемого» плача. 82

Чувство вины. 82

Стыд. 83

Гнев. 83

Тревога. 83

Мотивационные симптомы. 84

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности. 84

Повышенная зависимость. 85

Когнитивные симптомы. 86

Нерешительность. 86

Преувеличивание проблем. 87

Самокритика. 88

Абсолютистское мышление. 90

Нарушения внимания и памяти. 91

Поведенческие симптомы. 91

Пассивность, инертность, избегание. 91

Ослабление способности к решению «житейских» проблем. 94

Ослабление социальных навыков. 95

Физиологические симптомы. 95

Расстройства сна. 95

Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения. 95

Социальный контекст симптомов. 96

Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. 96

Оценка суицидального риска. 96

Суицидальное намерение как континуум. 97

Исследование мотивов суицида. 98

Склонить чашу весов против суицида. 99

Работа с чувством безысходности. 99

Совместное решение житейских проблем. 102

Вакцинация против стресса. 103

Рост суицидальных желаний в ходе терапии. 103

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом. 104

Глава 12. Депрессогенные убеждения. 115

Выявление дисфункциональных убеждений. 116

Модификация убеждений. 119

Убеждения как «мишень». 119

Модификация «долженствований». 120

Убеждения как «персональные контракты». 121

Убеждения как самореализующиеся пророчества. 123

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки. 123

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери. 124

Роль действия в изменении убеждений. 125

Пациент как источник контраргументов. 126

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств. 127

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений. 128

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений. 129

Глава 13. Домашние задания как часть терапии. 129

Обоснование необходимости домашних заданий. 130

Постановка домашнего задания. 131

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий. 132

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям. 133

Составление распорядка дня. 135

Планирование занятий, доставляющих удовольствие. 136

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства. 136

Письменные отчеты и задания. 137

Роль пациента в проектировании домашних заданий. 138

Специальные домашние задания. 139

Библиотерапия. 139

Использование аудиозаписей. 139

Подготовка к возможным проблемным ситуациям. 140

Схема назначения домашних заданий. 140

Глава 14. Технические трудности. 141

Советы терапевту. 141

Контртерапевтические установки пациента. 142

Примеры контртерапевтического поведения пациента. 149

Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. 151

Подготовка к завершению терапии. 151

Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии. 152

Преждевременное завершение терапии. 154

Быстрое смягчение или исчезновение симптомов. 154

Негативные реакции на терапевта. 154

Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии. 154

Рецидивы депрессии после завершения терапии. 155

Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии. 156

Введение. 156

Общие соображения. 156

Клинические соображения. 157

Сравнение себя с другими. 157

Негативное воздействие членов группы друг на друга. 158

Искажения «универсальные» и личные. 158

Формальные аспекты. 159

Ориентация на проблему или на процесс?. 159

Закрытые или открытые группы?. 159

Количество терапевтов и их роль. 160

Группа: состав и размер. 160

Продолжительность и частота сессий. 160

Общая продолжительность групповой терапии. 160

Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией. 160

Проведение курса групповой терапии. 161

Подготовительные интервью. 161

Последовательность и структура групповых сессий. 161

Проблемы управления группой. 164

Примеры типичных терапевтических приемов. 164

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга. 164

Использование членов группы в качестве «котерапевтов». 165

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии. 166

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. 167

Введение. 167

Оценка пациента и диагностика депрессии. 169

Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения. 175

Приложение. 181

Шкала депрессии Бека. 181

Шкала суицидальных мыслей. 183

Протокол дисфункциональных мыслей. 185

Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта. 186

Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом). 189

Схема обследования и терапии, принятая в «Центре когнитивной терапии». 190

Литература. 192

(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)

Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов. Предложенная авторами концепция домашней работы, или «аутотерапии», открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий. Книга адресована как психотерапевтам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и специалистам, стремящимся расширить границы профессионального знания.

Эта книга посвящается нашим детям:

Рою, Джудит и Элис Бек, Мэттью Рашу и Стивену Шо

Предисловие.

Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.

Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей — клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая «когнитивная революция в психологии» в развитии когнитивной терапии.

Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе «Депрессия» (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.

Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное «сопротивление», вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.

Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является «потребность в страдании», последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают «потребности в страдании». Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.

Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе «ретрофлективной враждебности» и «потребности в страдании», зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только «выглядело» как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?

Вспомнив свое впечатление о «мазохистских» сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником — он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.

Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, «аутотерапии», открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.

Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход «когнитивно-поведенческой терапией»).

Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.

Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.

В заключение несколько слов о «сексистском» языке. Говоря о «терапевте» и «пациенте», мы используем местоимения мужского рода («он», «его»), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.

Аарон Т. Бек, май 1979 г.

Глава 1. Обзорная.

Проблема депрессии.

Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий,… В специальном отчете Национального института психического здоровья…

Значение психотерапии в лечении депрессий.

1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым… 2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо… 3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность…

Определение когнитивной терапии.

Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может… Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие… Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными…

Новые черты когнитивной терапии.

«Сотрудничество плюс эмпиризм». Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ и… В отличие от психоаналитической терапии содержание когнитивной терапии… От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам,…

Когнитивные модели: историческая перспектива.

1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные. 2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних… 3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную…

Когнитивная модель депрессии.

Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3)…

Концепция когнитивной триады.

Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир… Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному… Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации…

Структура депрессивного мышления.

Любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в… Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема,… Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может…

Неправильная обработка информации.

1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию… 2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь… 3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких…

Предрасположенность к депрессии.

Например, развод может активировать у человека, пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты. Точно так же физическое… Если среднестатистический индивид даже в крайне травмирующих ситуациях не… Когнитивная модель депрессии получила немало эмпирических подтверждений. Данные натуралистических и клинических…

Модель реципрокного взаимодействия.

Как подчеркивает Бандура (Bandura, 1977), каждый человек своим поведением оказывает влияние на других людей. Впадая в депрессию, человек отдаляется… С другой стороны, гармоничные межличностные отношения служат своего рода… Следует, однако, подчеркнуть, что не все депрессивные пациенты одинаково восприимчивы к воздействию значимых других. В…

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.

Мы полагаем, что для того чтобы осмыслить чрезвычайно разнообразные проявления депрессии, необходимо проследить логические взаимосвязи между ними.… Предположим, человек обращается к врачу с жалобами на общую слабость, боли в… Однако даже это не позволило бы нам уверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочная…

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.

Эта научная парадигма (Kuhn, 1962), в рамках которой построена когнитивная модель депрессии, представляет собой нечто большее, чем просто теорию или… Почему эта новая научная парадигма имеет революционное значение? Во-первых,… Наша новая научная парадигма депрессии гласит: личная парадигма депрессивного пациента искажает его восприятие мира и…

Требования к когнитивному терапевту.

Терапевту не следует связывать себя идиосинкразическим определением депрессии, принятым в той или иной психиатрической или психологической «школе»;… Мы считаем, что отход многих психотерапевтов от традиционных нозологических… Депрессия, в частности, имеет целый ряд высокоспецифичных характеристик. Во-первых, она проявляет себя совершенно…

Ограничения когнитивной терапии.

Мы надеемся, что эта монография даст исчерпывающий ответ на серьезный вопрос о возможностях применения когнитивного подхода и позволит определить… Считаем нужным высказать несколько соображений, чтобы предостеречь… 1. Если преследуются не исследовательские, а лечебные цели, когнитивную терапию следует проводить только в отношении…

Ловушки» когнитивной терапии.

1. Пренебрежение терапевтическими отношениями. Новичок может быть так очарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из виду… А. Пациент должен иметь возможность выражать и обсуждать свои эмоции (глава… Б. Важно учитывать, к какому стилю общения привык пациент. Терапевт должен уметь адаптировать свой стиль,…

Максимизация эффектов когнитивной терапии.

1. Сотрудничество с пациентом. Чем выше степень сотрудничества терапевта и пациента, тем больше уроков извлекает каждый из них из процесса терапии.… 2. Конструктивное отношение к колебаниям в состоянии пациента. Когда пациент… 3. Постоянное самоисследование. Следует побуждать пациента исследовать субъективные значения событий и в ходе терапии,…

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии.

Общеизвестно, что богатство человеческого опыта определяется разнообразием чувств и эмоций. Для большинства людей именно чувства или эмоции являются самым несомненным, самым реальным источником информации о мире. Без вольной игры эмоций мы никогда не познали бы радость открытия, не испытывали бы волнения при виде любимого человека и смешное не забавляло бы нас. Лишенные оттенков чувств, которые заставляют нас переживать, мы вели бы механическое существование как сугубо «церебральные» существа.

В каком-то смысле депрессивный человек подобен «церебральному» существу. Он понимает смысл шутки, но шутка не вызывает у него веселья. Он описывает привлекательные качества жены или ребенка, не испытывая при этом ни удовлетворения, ни гордости. Он ест любимое блюдо, слушает любимую музыку и не получает от этого никакого удовольствия.

Парадокс в том, что притупление положительных чувств соседствует с крайним напряжением отрицательных эмоций; такое впечатление, что весь запас чувств хлынул сквозь открытые шлюзы печали, апатии и тоски.

Поэтому, работая с депрессивным пациентом, мы должны постоянно помнить о тяжести его утраты — неспособности испытывать удовольствие, радость, веселье, привязанность — и интенсивности поглотившей его тоски. Довольно часто именно отсутствие былой любви к близким и утрата интереса к жизни вынуждают человека обратиться к врачу. При дальнейшем исследовании, конечно же, обнаруживаются и другие признаки депрессии.

Термины «когнитивная терапия» и «рациональная терапия» нередко вводят в заблуждение непосвященных, рождая у них представление о наборе интеллектуализированных ритуалов, игнорирующих чувства и ощущения человека и сводящих все богатство человеческих отношений к стерильной диалектике. Рациональный, или когнитивный, подход часто путают с философской школой рационализма и с рационалистическим движением, пионерами которого являются Эйн Рэнд и Натаниэл Брэндон. В связи с этим Альберт Эллис, желая подчеркнуть значение эмоций, переименовал свою «рациональную психотерапию» в «рационально-эмотивную терапию».

Цель когнитивной терапии — ослабление эмоционального дистресса и других симптомов депрессии — достигается посредством исследования и коррекции ошибочных интерпретаций, дисфункциональных установок и дезадаптивного поведения пациента. Работая с когнитивными образованиями, терапевт должен внимательно следить за изменениями в настроении пациента. Он не может ограничиться выявлением патологических когнитивных структур и прослеживанием связей между негативными мыслями и отрицательными эмоциями пациента, он должен понимать болезненные чувства пациента и сопереживать им. С такой же внимательностью следует относиться к малейшим признакам удовольствия или веселья со стороны пациента, по возможности поощряя эти приятные эмоции. В нашей культуре, не затронутой влиянием стоической философии, высоко ценятся чувство удовольствия и положительные эмоции. Человек, утративший способность испытывать приятные чувства, ощущает себя «не вполне человеком». Поэтому сообщения пациента о переживаемых им чувствах несут информацию о том, как продвигается лечение, и могут служить ориентиром при применении специфических терапевтических стратегий.

Нужно, однако, подчеркнуть, что когнитивная терапия не придает исключительного значения исследованию и поощрению эмоционального опыта пациента, как это принято в терапевтических школах экспериенталистского толка (например, «первичной терапии» Янова, 1970), где решающее значение имеет переживание субъекта. Общий недостаток этих «ареактивных» подходов заключается в том, что они не видят связи между иррациональными и дисфункциональными идеаторными образованиями, с одной стороны, и неадекватными эмоциональными реакциями — с другой, и отрицают возможность смягчения этих реакций рациональными средствами.

Между тем многие авторы, задаваясь вопросом о механизмах терапевтического эффекта, достигаемого в результате применения различных видов психотерапии, вполне обоснованно заявляют, что их эффективность во многом определяется когнитивной модификацией. Так, например, получены убедительные клинические и эмпирические данные, свидетельствующие о том, что улучшения, наступающие в состоянии пациента в курсе систематической десенситизации, опосредованы когнитивным реструктурированием (Breger, McGaugh, 1965). Как указывает Эллис, когнитивная реорганизация является главной движущей силой успеха «чувственных» терапевтических подходов, таких как терапия переживанием Гендлина.

Уже можно считать доказанным тот факт, что так называемые «эмоциональные проблемы» связаны не только с возбуждением некой эмоции, а имеют гораздо более сложную подоплеку. Серьезные эмпирические исследования показали решающую роль когнитивных факторов в возникновении и смягчении тревоги (Lazarus, 1966; Meichenbaum, 1977) и гнева (Novaco, 1975). Поэтому во избежание недоразумений правильнее было бы говорить не об «эмоциональных расстройствах», а о «психологических нарушениях».

Когнитивная терапия не ограничивается теоретической проработкой вопроса о связи эмоций с когнитивными процессами, но и активно использует различные «эмоциональные техники». Мы обнаружили, что спонтанное выражение и интенсификация эмоций, вызываемые техниками «сенсорного осознания» и «наводнения», служат важным подспорьем в лечении пациента — если они вплетены в общую канву программы когнитивной модификации. В самом деле, если существенной частью когнитивной терапии депрессий является установление взаимосвязи между неприятной эмоцией и вызывающей ее когнитивной структурой или превалирующей установкой, нет нужды объяснять, сколь важно правильно идентифицировать эмоциональные реакции пациента.

Идентификация и выражение эмоций.

Некоторые пациенты (особенно мужчины) склонны поначалу отрицать свое чувство печали, однако после прояснения всех остальных депрессивных симптомов… Пациент может рассказывать о самых разных симптомах, ассоциированных с… При определении эмоциональных реакций пациента нужно помнить о семантической ловушке, в которую попадают многие…

Роль эмоций в терапевтических отношениях.

Эффективность терапевтических отношений в значительной степени зависит от способности пациента переживать и выражать эмоции во время терапевтической… Диапазон эмоционализированных установок, вызывающих стыд у пациентов, очень… Только в контексте терапии у пациента появляется возможность свободного обсуждения своих эмоциональных реакций. Но…

Высвобождение эмоций.

В отличие от терапевтов пациенты порой впадают в другую крайность. Некоторые просто стыдятся выражать свои чувства. Они готовы рассуждать о своих… Нужно дать понять пациенту, что не существует постыдных или «неприемлемых»… Точно так же теплые чувства тоже порой представляют проблему. Некоторые пациенты вязнут в своем чувстве благодарности…

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.

Когнитивная терапия состоит из ряда специфических техник, применение которых носит планомерный и последовательный характер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента. Как и другие психотерапевтические техники, когнитивные техники подразумевают определенный тип межличностных отношений. То, как терапевт использует методы и приемы когнитивной терапии, непосредственно влияет на характер отношений между терапевтом и пациентом, и наоборот.

В этой главе описаны общие характеристики терапевтического сотрудничества и качества терапевта, которые, по нашему мнению, облегчают применение специфических техник когнитивной терапии. Руководствуясь этими принципами, терапевт может оценить свои установки и уровень технического мастерства. Кроме того, в данной главе рассказывается о том, как подготовить пациента к терапии, как составить план лечения и как проводить целенаправленные терапевтические сессии.

Требования к терапевту.

Мы думаем, что вышеназванные характеристики являются необходимым, но не единственным условием для достижения оптимального терапевтического эффекта.… Полагаем необходимым высказать одно предостережение. Когнитивные и…

Теплое отношение к пациенту.

С другой стороны, терапевту нужно соблюдать некоторую долю осторожности при выражении своего заботливого отношения к пациенту. Если терапевт слишком… Одним словом, важно соблюсти баланс в выражении теплых чувств к пациенту. Если… Чтобы предотвратить подобное развитие событий, полезно время от времени спрашивать пациента, как он воспринимает…

Точная эмпатия.

Можно привести и другие очевидные доводы в пользу эмпатии. Если терапевт способен вникнуть в ожидания пациента и в какой-то степени разделить их,… Эмпатия помогает терапевту преодолеть то естественное раздражение, которое… Терапевт должен следить за тем, чтобы не проецировать собственные установки и ожидания на пациента, иначе он может…

Искренность.

Терапевту недостаточно просто быть искренним, он должен уметь найти правильное выражение своим чувствам и мнениям, с тем чтобы быть правильно…

Терапевтическое взаимодействие.

Теперь, когда мы обсудили ценные с терапевтической точки зрения качества терапевта, настало время поговорить о механизмах развития и укрепления терапевтических отношений. Эти отношения предполагают равное участие терапевта и пациента и основываются на доверии, взаимопонимании и сотрудничестве. Для проведения когнитивной и поведенческой терапии требуется та же атмосфера терапевтического сотрудничества, какая присуща психодинамической терапии.

Базовое доверие.

«Скрытый фактор — это существование базового доверия, базового псевдодоверия и базового недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие… При установлении доверительных отношений с пациентом когнитивный терапевт…

Раппорт.

Для терапевта наличие раппорта означает возможность открыто выразить свои беспокойство и заботу о пациенте. Зная, что они с пациентом настроены на… Свободное выражение чувств пациентом, безусловно, облегчает процесс… Разумное выражение теплых чувств к пациенту, безусловно, имеет терапевтический эффект. Мало того, иногда терапевту…

Терапевтическое сотрудничество.

Получение исходных данных.

Каждая ступень терапии используется для развития и углубления сотрудничества. Сначала пациент, побуждаемый и ведомый терапевтом, научается…

Подтверждение интроспективных данных.

Зачастую эти идиосинкразические депрессивные образования имеют стереотипный характер и содержат повторяющиеся темы, такие как «Я ни к чему не…

Исследование предубеждений.

Планирование эксперимента.

В данном случае частная гипотеза может быть сформулирована так: «Если я скажу своему начальнику, что устал и хочу взять отгул, он скажет, что я…

Домашние задания.

Укреплению терапевтического сотрудничества в немалой степени способствует такая форма работы, как домашнее задание. Любое домашнее задание является своего рода экспериментом, ибо дает возможность пациенту взглянуть по-новому на беспокоящую его проблему. Терапевт должен обязательно обосновать целесообразность задания и объяснить способы его выполнения, — в противном случае у пациента не будет стимула к самостоятельной работе.

Пациенты часто воспринимают домашние задания как тест на дееспособность, компетентность или мотивацию или полагают, что обязаны выполнить задание «на отлично». Терапевт старается преодолеть эти нереалистичные, антитерапевтичные установки, активно побуждая пациента рассказывать о мыслях и чувствах, возникающих у него до и после выполнения задания. Некоторые пациенты, успешно справившись с небольшим заданием, обесценивают свой успех, считая, что «это может сделать каждый». Задача терапевта — выявить и скорректировать эти когнитивные искажения. Терапевт может, например, прямо сказать пациенту: «Смысл задания в том, чтобы просто попытаться выполнить эту работу, а не в том, чтобы сделать ее так же хорошо, как вы делали ее раньше».

Глава 4. Структура терапевтического интервью.

Руководящие указания для терапевта.

Вникните в «личную парадигму» пациента.

Однако депрессивный пациент, как правило, не воспринимает значение событий, опровергающих его мрачные представления о жизни. Негативные идеи… Следующий пример иллюстрирует, как пациент приходит на лечение, твердо… Во время первой терапевтической сессии терапевт попытался было разубедить пациентку. Он сообщил, что по результатам…

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков.

Негативный образ мышления пациента может стать источником раздражения для терапевта. Некоторые терапевты поддаются соблазну обвинить пациента в… Наиболее продуктивный подход — это предположить, что, будь у пациента выбор…

Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов».

Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента.

В отличие от традиционных видов психотерапии, где пациент сам выбирает тему обсуждения, а терапевт просто слушает пациента, время от времени отражая… Обычно наибольшую активность терапевт проявляет на ранних стадиях терапии. Он… По мере ослабления депрессии терапевт снижает уровень своей активности. Он побуждает пациента брать на себя инициативу…

Опрос как основное терапевтическое средство.

1. Собрать необходимые диагностические и биографические данные. 2. Получить представление о характере психологических проблем пациента. 3. Составить представление о текущей жизненной ситуации пациента, о стрессогенных факторах и системе социальных…

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления.

Важно вытянуть из пациента что он думает по тому или иному вопросу, а не рассказывать ему, что он должен думать. Из нижеприведенной записи интервью видно, как терапевт, используя серию… Терапевт. Какова вероятность того, что по возвращении домой вы уляжетесь в постель?

Не злоупотребляйте юмором.

Ценность юмора особенно велика, если он спонтанный, если он помогает пациенту объективно рассмотреть свои иррациональные идеи и если терапевт… Юмор позволяет терапевту расшатать общую систему убеждений пациента, не… Опять же нелишне будет напомнить об осторожности. Прежде всего надо сказать, что некоторые терапевты просто-напросто…

Структура когнитивной терапии.

Подготовьте пациента к терапии.

Обоснование когнитивного подхода. Терапевт готовит пациента к терапии главным образом в течение первых двух сессий. Терапевт представляет пациенту… Терапевт. Чувства человека зависят от того, как он истолковывает события.… В процессе терапии терапевт постоянно обращает внимание пациента на то, как мысль связана с чувством. Если пациент…

Объясните пациенту план терапии.

Техника концентрации на конкретных проблемах заслуживает отдельного разговора. Общая и исходная цель терапии — ослабление депрессивной симптоматики… Точно так же краткосрочная цель когнитивной терапии — ослабление депрессивной… Долгосрочная цель когнитивной терапии — это облегчение процесса психологического созревания, что предполагает…

Определите повестку дня в начале сессии.

Тема интервью зависит от нескольких факторов. Очевидно, что первый и самый важный фактор — это стадия лечения и прогресс, которого достиг пациент.… Второй важный фактор связан с тем, какие проблемы наиболее волнуют пациента в… В повестку дня необходимо также включить неразрешенные вопросы из предыдущей сессии. Нужно поинтересоваться у…

Формулируйте и проверяйте гипотезы.

Логика когнитивной терапии требует, чтобы вопросы и комментарии терапевта носили как можно более конкретный характер, то есть были направлены на… Слушая пациента, терапевт отмечает, как связаны друг с другом его негативные… «Вы тратите массу времени, гадая, как окружающие люди относятся к вам. Практически все ваше внимание сосредоточено на…

Поддерживайте обратную связь с пациентом.

Необходимость обратной связи вызвана и тем, что многие пациенты склонны неверно истолковывать заявления и вопросы терапевта. Например, одна… Механизм обратной связи оговаривается на первой же сессии. Введя пациента в… На первой сессии терапевт может обратиться к пациенту с такими словами.

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.

В ходе первого интервью, после того как пациент расскажет о своих проблемах и симптомах, терапевт подытоживает услышанное. Он перечисляет основные… Терапевту необходимо также проверять, правильно ли пациент понимает его… Стандартная схема интервью предполагает как минимум три момента суммирования: 1) в начале интервью, когда определяется…

Задействуйте родственников и друзей пациента.

В отдельных случаях, например при работе с подростками и престарелыми, можно использовать специально подготовленных помощников, которые будут не…

Используйте аудио- и видеосредства.

Мы в нашей работе используем также специальные аудио- и видеоматериалы, иллюстрирующие применение различных терапевтических техник, например технику…

Глава 5. Первое интервью.

Как начать интервью.

Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что… Нижеприведенная запись показывает, каким образом терапевт может начать первое… Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?

Поиск информации.

В наших исследованиях мы стараемся получить как можно больше информации о пациенте еще до проведения первого интервью, что позволяет существенно… Необходимую информацию об особенностях идеаторной деятельности и связях между… В некоторых случаях, особенно когда пациент испытывает трудности с самовыражением или совершенно не осведомлен в…

Диагностическая информация.

Сбор анамнеза и исследование психического статуса пациента не должны выливаться в «стаккато» скорострельного допроса, к которому, к сожалению,… Терапевт. Расскажите, что именно в вашем эмоциональном состоянии беспокоит… Пациент. Я все время подавлен... Мне нужно сделать одну работу... Я встаю пораньше, а потом слоняюсь целый день, не в…

Оценка психического статуса.

Терапевт должен учитывать также возможность «органических» проблем, таких как нарушения мозговой деятельности, физические заболевания, маскирующиеся… Примечание. Уже в ходе первого интервью можно сделать выводы о том, насколько…

Центральная жалоба как симптом-мишень.

1. «У меня разрушается мозг. Поэтому я хочу умереть». На самом деле проблема заключалась в том, что пациент испытывал трудности с концентрацией… 2. «Я хочу развестись с мужем». Основная проблема пациентки была связана с ее… 3. «У меня нет чувств». Мы уже указывали, что депрессивные пациенты часто жалуются на утрату позитивных чувств —…

Терапевтические цели первого интервью.

Стремясь облегчить страдания пациента, терапевт не должен полагаться только на целебную силу раппорта, сочувствия или обещаний «скорого… Наиболее эффективный путь — это определить круг проблем пациента и сразу же…

Выбор симптомов-мишеней.

1. Аффективные симптомы: печаль, тоска, отсутствие удовлетворения, апатия, утрата привязанности к близким, тревога. 2. Мотивационные: желание убежать от жизни (обычно с помощью суицида); бегство… 3. Когнитивные: трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти, когнитивные искажения, связанные с неправильной…

Обратная связь с пациентом.

Система реципрокной обратной связи, кода терапевт и пациент обмениваются впечатлениями, позволяет обоим удостовериться в том, что они правильно… 1. Терапевт подытоживает изложенное пациентом и очерчивает основные… «Итак, суммируя ваш рассказ, я могу выделить три основные проблемы, которые беспокоят вас. Прежде всего вы встревожены…

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии.

Общее описание курса.

Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями… Примечание. Как показывает наш опыт, при умеренной и глубокой депрессии… Очевидно, однако, что частота сессий и общая продолжительность терапии должны устанавливаться с учетом потребностей…

История болезни.

Сведения о пациенте.

Диагностическое обследование.

Сессия 1 (BDI = 41) План сессии (повестка дня) — Рассмотреть симптомы депрессии.

Глава 7. Поведенческие техники.

К когнитивной модификации через поведенческие изменения.

На начальных этапах терапии, и особенно в случаях тяжелой депрессии, перед когнитивным терапевтом нередко стоит задача восстановления преморбидного… Мы наблюдаем здесь своего рода порочный круг: бездеятельность рождает мысли о… Роль терапевта понятна. Однако нужно помнить, что не так-то просто «разубедить» пациента, который искренне считает…

Составление распорядка дня.

Терапевтическая техника, предусматривающая составление плана действий для пациента, основана на клинических наблюдениях, свидетельствующих о том,… Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию… Применение данной техники, как и других техник когнитивной терапии, требует обоснования. Многие пациенты осознают, что…

Таблица 1. План занятий на неделю для пациентки А

	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
9-10		Покупка продуктов	Поход в музей	Сборы
10-11		Покупка продуктов	Поход в музей	Поездка к терапевту
11-12	Сеанс у терапевта	Позвонить подруге	Поход в музей	Сеанс у терапевта
12-13	Ленч	Ленч	Ленч в музее
13-14	Возвращение домой	Уборка в гостиной	Возвращение домой
14-15	Чтение	Уборка в гостиной	Стирка
15-16	Уборка спальни	Чтение	Стирка
16-17	Телевизор	Телевизор	Телевизор
17-18	Приготовление обеда	Приготовление обеда	Приготовление обеда
18-19	Обед с семьей	Обед с семьей	Обед с семьей
19-20	Уборка кухни	Уборка кухни	Уборка кухни
20-24	Телевизор, чтение, отход ко сну	Звонок сестре, телевизор, чтение, сон	Рукоделие, чтение, сон

Таблица 2. Заполненный ежедневник пациентки А

	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
9-10			Ходила в магазин	М3 У0	Лежала в кровати	М0 У0	Собиралась	М2 У0
10-11			Ходила в магазин	М3 У0	Лежала в кровати	М0 У0	Ехала к терапевту
11-12			Ходила в магазин	М3 У0	Вызвала слесаря, так как сломалась посудомоечная машина	М3 У0	Сеанс у терапевта
12-13	Ленч	М0 У1	Ленч	М0 У0	Ленч	М0 У1
13-14	Ехала домой	М0 У0	Позвонила подруге	М0 У3	Стирала	М4 У0
14-15	Читала	У3	Смотрела телевизор	М0 У1	Стирала	М4 У0
15-16	Убиралась в спальне	М5 У2	Смотрела телевизор	М0 У1	Стирала	М4 У0
16-17	Убиралась в спальне	М5 У2	Смотрела телевизор	М0 У1	Смотрела телевизор	М0 У2
17-18	Готовила обед	М4 У2	Готовила обед	М3 У0	Готовила обед	М2 У0
18-19	Убиралась на кухне	М4 У0	Телевизор	М0 У0	Телевизор	М0 У1
19-20	Смотрела телевизор	М0 У1	Телевизор	М0 У0	Телевизор	М0 У1
20-24	Смотрела телевизор, сон	М0 У1	Телевизор, уборка кухни, сон	М0 У0 М3 У0	Телевизор, сон	М0 У1

Прежде чем приступить к составлению распорядка дня, важно довести до сведения пациента следующие принципы.

1. «Никому не удается выполнить все намеченные дела, и поэтому не нужно расстраиваться, если какие-то из ваших планов останутся нереализованными».

2. «Планируя свой день, записывайте только чем вы намерены заниматься, не акцентируя необходимость завершения этих дел. Объем выполняемых нами дел зависит как от внешних обстоятельств, довольно непредсказуемых, как то погода, чей-то непредусмотренный визит или неожиданная поломка, так и от субъективных факторов, таких как усталость, головная боль и т. п. Помнится, вы говорили, что вас расстраивают беспорядок и грязь в доме. Выделите какое-то время для уборки, запланируйте заниматься этим ежедневно, скажем, с 10 до 11 утра. Придерживаясь несколько дней намеченного плана, вы узнаете, сколько времени вам на самом деле требуется на уборку».

3. «Если вы чувствуете, что вам не удается выполнить намеченное, напомните себе, что важна сама по себе попытка реализации планов. Пытаясь следовать плану, вы получаете информацию, которая поможет вам определить дальнейшие цели».

4. «По вечерам находите время на то, чтобы составить распорядок следующего дня. Ваши планы должны быть расписаны по часам».

Как говорилось выше, данная техника не только позволяет структурировать день, но и обеспечивает терапевта объективной информацией об уровне активности пациента. Крайне важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел.

Ниже приведена выдержка из отчета 40-летнего депрессивного мужчины. Пациенту было предложено оценить по пятибалльной шкале ассоциированную с каждым занятием степень мастерства и удовольствия.

	Понедельник	М	У
6-7	Проснулся, лежал в постели
7-8	Одевался, умывался
8-8.30	Читал газету, пил кофе
8.30-10	Снова лег — не мог заснуть
10-12	Смотрел телевизор
12-13	Оплатил счета
15.00	Пришли друзья
15-16	Смотрели телевизор
16-17	Попробовал помыть машину
17-18	Обедал с семьей
18-19	Помогал жене мыть посуду

Основываясь на этом отчете, терапевт поставил под сомнение такое заявление пациента, как «Я ничего не делаю». Не располагай он этими данными, ему не удалось бы аргументированно опровергнуть мнение пациента о том, что он ни к чему не способен.

Ежедневные отчеты помогают пациенту понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение. В данном случае терапевт спросил: «Как вы чувствовали себя, когда лежали в постели и не могли уснуть, — лучше или хуже по сравнению с тем, когда вас навестили друзья?» Пациент с удивлением обнаружил, что его настроение улучшается, когда он общается с людьми. Так, опираясь на отчет самого пациента и с помощью умело заданного вопроса, терапевт продемонстрировал пациенту, что его настроение колеблется в течение дня и зависит от его собственного поведения и внешних обстоятельств. Такие идеи, как «Ничто не приносит мне облегчения» и «Я чувствую себя одинаково плохо весь день», могут быть трансформированы в более разумную и конструктивную формулировку, например: «Иногда мне удается сделать нечто, что улучшает мое самочувствие». Даже глубоко депрессивные пациенты обычно начинают чувствовать себя лучше, занимаясь каким-нибудь делом, — хотя бы только потому, что оно отвлекает их от мрачных раздумий. Регулярная оценка степени удовольствия, сопряженного с различными занятиями, вызывает эффект «сенсибилизации»: человек становится более чувствительным к ощущению удовольствия и начинает чаще испытывать приятные чувства. Такого рода переживания помогают опровергнуть убеждение, что он не способен испытывать удовлетворение.

Если пациент не может самостоятельно распланировать свой день, терапевт напоминает пациенту, на что он сетовал и что не удавалось ему сделать в последнее время (это могут быть домашние дела, походы по магазинам, оплата счетов и т. д.). Наметив конкретное занятие, они выбирают время и вносят соответствующую запись в ежедневник (например, в понедельник и среду с 10 до 11 утра — уборка дома; во вторник с 10 до 11 утра — покупка продуктов). После этого они во всех деталях обсуждают, как будут осуществляться эти планы, и здесь им может помочь «когнитивная репетиция» (техника представлена в специальном разделе). Особо оговаривается, что пациент, занимаясь намеченными делами, будет следить за своими мыслями и записывать все возникающие у него негативные идеи.

Ниже мы приводим примеры гибкого применения данной техники.

Депрессивный пациент, 42-летний безработный мужчина, жаловался на инерцию, на то, что он «не может ничего делать». На одной из сессий он уточнил, что ему особенно трудно решить, за какое дело следует взяться в первую очередь, ибо, как он сказал, у него «масса дел по дому». Терапевт решил применить технику планирования и предложил пациенту составить «разумный» распорядок дня, включающий и самые элементарные, и более сложные задания. Он объяснил, что эти задания не в коей мере не являются «обязательными к выполнению», что их следует воспринимать только как руководства к действию. Пациент испытал явное облегчение, поняв, что никто не ждет от него жесткого следования плану, и согласился попробовать.

Распорядок дня включал такие пункты, как подъем, умывание, приготовление завтрака, чтение объявлений о вакансиях в газетах, стрижка газона (в данном случае подчеркивалось, что важно начать это делать), подготовка резюме для работодателей и просмотр телепередач. На следующей сессии пациент сообщил, что составленный план оказался чрезвычайно полезным, так как помог разбить день на дискретные части. С этого момента он начал самостоятельно планировать свои дни и, помня о том, что утро для него самое тяжелое время, взял за правило ежедневно по вечерам составлять распорядок следующего дня.

48-летняя депрессивная пациентка, мать пятерых детей, жаловалась: «Я не в состоянии покупать еду для семьи. Я не могу распланировать семейное меню наперед». Она обосновывала свою несостоятельность следующими аргументами: 1) «Мои дети ужасно привередливы в еде. Я не могу учитывать вкусы и предпочтения каждого»; 2) «Я никогда не знаю, во сколько вернется муж, и поэтому не знаю, что купить»; 3) «Я прихожу в магазин и забываю, что я хотела купить».

Терапевт. Почему бы вам не попробовать сделать покупки на день вперед?

Пациентка. Но я всегда покупала продукты на месяц вперед.

Т. Да, я согласен, это более рациональный подход. Но тогда вы были здоровы и вам давалось это без труда. Сейчас же вы должны ставить перед собой более простые задачи.

П. Да, вы правы. Я понимаю.

Т. Давайте отведем один час на магазины. В какое время вам удобнее ходить в магазин?

П. С одиннадцати до двенадцати.

Т. Хорошо. Значит, отметим, что с одиннадцати до двенадцати вы занимаетесь покупками. И здесь мы имеем три проблемы. Первая — вы забываете, что вам нужно купить, вторая — то, что у каждого члена семьи свои предпочтения, и третья — вы не знаете, на сколько человек готовить обед. Так?

П. Да.

Т. Начнем с первой проблемы. Как вы решаете ее?

П. Я пытаюсь составить список.

Т. Итак, первое, что вы должны будете делать, это ежедневно составлять список необходимых продуктов.

П. Да.

Т. Хорошо, перейдем к следующей проблеме. Есть ли что-то, что нравилось бы всем вашим детям?

П. Да. Гамбургеры, прессованный творог, салаты. Но мне опротивело готовить эти блюда.

Т. Давайте не будем смешивать проблемы. Изменение рациона питания — это одна проблема, а покупки — другая. Мы говорим пока о том, как вам делать покупки. О других проблемах мы поговорим позже, когда будем готовы к этому. (Примечание. Терапевт пока не поднимает вопрос о том, что пациентка — возможно, из желания быть хорошей матерью — потакает всем прихотям своих детей. Эта идея стала предметом обсуждения позже, когда депрессия пошла на убыль.)

П. Ладно. Я могу обходиться гамбургерами и салатами.

Т. Отлично. Перейдем к следующему пункту. Поскольку каждый день вы будете покупать одни и те же продукты, совершенно не важно, сколько человек соберется за обедом. Если вдруг ваш муж не будет обедать дома, вы сможете таким образом сэкономить что-то для следующего дня.

П. (Улыбается.) Да, верно.

Т. Итак, мы решили, что вы ежедневно с 11 до 12 занимаетесь покупками, заранее составив список продуктов. Обязательно отмечайте в вашем ежедневнике, что вы делали в этот час, и если во время посещения магазина у вас возникнут какие-либо негативные мысли, запишите их.

Оценка мастерства и удовольствия.

В первом случае пациенты взваливают на себя изначально не слишком приятную работу, например работу по дому, и в результате, даже успешно справившись… Специальные опросники (Reinforcement Survey Schedule, Cautela, Kastenbaum,… Очень важно правильно объяснить пациенту понятия мастерства и удовольствия. «Мастерство» не обязательно связано со…

Техника градуированных заданий.

Пример градуированных заданий описан Голдфридом (в одном из писем, 1974), самостоятельно открывшим эту технику. Любопытно, что изобретенная им… «Исходя из предположения, что депрессия возникла как результат ее (пациентки)… Техника градуированных заданий состоит из следующих ключевых моментов.

Когнитивная репетиция.

«Когнитивная репетиция» — это не что иное, как мысленное воспроизведение пациентом всей последовательности шагов, необходимых для успешного… Техника используется также для выявления потенциальных «преград» (когнитивных,… Приведем пример выявления психологических барьеров с помощью техники когнитивной репетиции.

Тренинг ассертивности и ролевые игры.

Ролевые игры предполагают «проигрывание» различных ситуаций с осуществлением социальных интеракций в соответствии с избранными ролями. Тренинг… 20-летняя депрессивная пациентка рассказала терапевту о недавно пережитом ею… Пациентка (в роли кассира). Я вижу, что женщина очень смущена своей неловкостью. Я пытаюсь успокоить ее, говорю:…

Общие рекомендации по применению поведенческих техник.

Объясняя пациенту суть задания и оценивая результаты, старайтесь избегать генерализованных заявлений, дабы у пациента не возникло иллюзии, что… Разработка и внедрение поведенческих проектов могут протекать при участии… Некоторые пациенты после успешного выполнения одного задания резко повышают свою активность. Хотя такой результат…

Глава 8. Когнитивные техники.

Обоснование.

Когнитивные техники открывают доступ в когнитивную организацию пациента. Терапевт задает пациенту вопросы, с тем чтобы выявить алогичные… Применяя когнитивные техники, терапевт должен работать в рамках когнитивной… В ходе совместного исследования внутренней жизни и последовательного выявления идиосинкразических способов…

Подготовка пациента к когнитивной терапии.

Немаловажно выяснить ожидания пациента в отношении терапии. Проиллюстрируем это положение конкретным примером. Одному из нас пришлось иметь дело с… Пациента, который связывает свою депрессию с пережитыми в детстве травмами и… Проиллюстрируем эту мысль такой аналогией. Представьте человека, речь которого изобилует грамматическими ошибками и…

Разъяснение термина «когниции».

Влияние когниций на эмоции и поведение.

Терапевт. Чувства и поведение человека зависят от того, как он воспринимает и интерпретирует события. Представьте: поздний вечер, человек сидит в… Пациентка. Он встревожится, испугается. Т. Как по-вашему, что он сделает?

Когниции и недавние переживания.

Выявив подобные переживания, терапевт получает возможность скорректировать ошибочные представления пациента о предстоящем лечении. Так, одна из…

Выявление автоматических мыслей.

Как именно будут выявлены эти когниции, зависит от содержания исследуемой проблемы. Обычно пациенту поручается «отлавливать» и записывать все… Другой способ сбора когниций основан на выявлении средовых событий,… Депрессивные когниции могут быть идентифицированы и в результате конфронтации пациента с неприятными средовыми…

Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.

Юная пациентка была убеждена, что колледж, в который она отправила свои документы, откажет ей в зачислении. Тщательное исследование фактов показало,… Терапевт. Почему вы считаете, что вас не примут в этот университет? Пациентка. Потому что мои оценки не так уж высоки.

Техника реатрибуции.

Проиллюстрируем применение данной техники следующим примером. Умеренно депрессивный пациент, 52-летний банковский служащий, жаловался, что… Пациент. Вы не представляете, как я все испортил! Я совершил очередную ошибку — непростительную ошибку, которая может…

Поиск альтернативных решений.

Подробно определив суть своих затруднений, пациент может совершенно спонтанно прийти к решению проблем, представлявшихся неразрешимыми. Свежий,… Пациентка, 28 лет, мать троих детей, испытывала отчаяние от того, что ее… Первым шагом к использованию техники «альтернативной концептуализации» стало определение проблем пациентки (ведение…

Протокол дисфункциональных мыслей.

Терапевт должен объяснить пациенту, как пользоваться бланком, и привести примеры автоматических мыслей. Следует также научить пациента оценивать… Основная задача терапевта — помочь пациенту найти разумные ответы на… Терапевт волен менять названия колонок с учетом потребностей пациента. Следующие два протокола являют собой…

Пациентка, медицинский архивист с 6-летним «стажем» депрессии.

Пациентка, 24-летняя медсестра, недавно выписалась из клиники.

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.

Мы уже говорили о том, сколь важное значение имеет в терапии депрессий смягчение симптомов путем перевода основных жалоб пациента на язык разрешимых проблем (см. главу 5). Любой компонент депрессии, доставляющий беспокойство пациенту или мешающий его нормальному функционированию, может быть понят как симптом-мишень и переформулирован в конкретную задачу. В двух предыдущих главах мы дали общее описание терапевтических техник, а в этой главе мы расскажем о способах работы с различными симптомами. При выборе узловых моментов терапевтического вмешательства терапевт должен руководствоваться не только тем, как видится самому пациенту центральная проблема, но и возможностью скорого решения проблемы. Поэтому иногда терапевт бывает вынужден отложить проблемы более общего порядка и сосредоточиться на задаче смягчения симптомов, мешающих нормальному функционированию пациента. К примеру, одного из наших пациентов страшно угнетал тот факт, что он не мог найти работу. Очевидно, однако, что эта важнейшая проблема не могла быть решена без предварительного повышения общего жизненного тонуса и активности пациента.

Депрессивный синдром — это многоаспектное явление. Он включает аффективные, мотивационные, когнитивные, поведенческие и физиологические симптомы. Между этими симптомами существует реципрокная взаимосвязь, и поэтому смягчение одного или нескольких симптомов может привести к ослаблению всего синдрома. Выбор объекта и способа терапевтического вмешательства определяется рядом факторов. Терапевт должен обсудить с пациентом цели терапии и договориться о том, какой симптом или симптомы требуют вмешательства и какими методами будет производиться вмешательство. Затем терапевт формулирует проблемы пациента в терминах когнитивного подхода, то есть пытается понять, какие мысли и образы рождают или питают тот или иной симптом.

Как отмечалось ранее, депрессивный пациент склонен к негативному восприятию самого себя, своего настоящего и будущего. Эти негативные представления со всей очевидностью обнаруживают себя в ошибочных интерпретациях пациента. Такие симптомы депрессии, как печаль, пассивность, самообвинительные тенденции, утрата чувства удовлетворения и суицидальные желания, также определяются содержанием восприятия и мышления. В результате образуется порочный круг: негативные мысли, отрицательные эмоции, сниженная мотивация и общая пассивность поддерживают и питают друг друга. Задача терапевта — разорвать порочный круг, воздействуя на один или несколько наиболее податливых симптомов.[8]

Отбор симптомов-мишеней и техник.

1. Принцип «терапевтического сотрудничества» является хорошей основой для принятия такого рода решений. Терапевт информирует пациента о том, какие… 2. Обычно на начальных стадиях терапии и в случаях глубокой депрессии… 3. Терапевт должен соразмерять свои подходы с уровнем образования и личностными особенностями пациента.

Аффективные симптомы.

Печаль.

Дисфория нередко поддерживается и усугубляется мрачными мыслями («Я умру от тоски», «Мое состояние ужасно», «Я никогда не буду счастлив»). Терапевт… Когниции, ассоциированные с тоской и печалью, не всегда очевидны. Некоторые… «Побуждая пациента выплакаться или рассказать о своих неприятных эмоциях, терапевт ослабляет их интенсивность. Многие…

Индуцированный гнев.

Отвлечение внимания.

В случае успешного выполнения «упражнения» во время сессии пациенту дается задание отработать этот прием в промежутках между сессиями. Возникновение… Можно научить пациента отвлекаться путем переключения на сенсорные модальности… Для отвлечения пациент может также вызвать в своем воображении какую-нибудь приятную картинку, например представить…

Польза юмора.

Техника использования юмора сводится к тому, что при возникновении отрицательной эмоции пациент должен попытаться найти забавные стороны ситуации.… Разумеется, юмор и другие формы отвлечения — не идеальное решение проблем…

Дозированное выражение чувств.

Объяснив пациенту необходимость «дозированного» выражения чувств, терапевт просит его проследить, сколько времени он тратит ежедневно на разговоры о… Некоторым пациентам мы советовали выделить специальное время для «плохого…

Повышение толерантности к дискомфорту.

Обосновывая применение данной техники, терапевт может сказать пациенту, что развитие выносливости служит «вакцинацией» против будущих приступов… Поскольку в депрессии человек всегда испытывает более или менее выраженное… Пациентам, испытывающим дискомфорт ежедневно в одно и то же время суток (например, по утрам), можно посоветовать…

Приступы «неконтролируемого» плача.

Обычно плач не представляет проблемы ни для пациента, ни для терапевта. Однако если симптом становится помехой для вербальной коммуникации и мешает… Одна из пациенток так много плакала во время терапевтических сеансов, что…

Чувство вины.

Некоторые пациенты винят себя не за свои поступки, а за те или иные мысли и желания. Так, у одной пациентки был роман с женатым мужчиной. Этот факт… Нередко чувство вины проистекает из склонности человека считать себя… Терапевт. В чем ваша вина?

Стыд.

Многие депрессивные пациенты испытывают стыд за свои мнимые прегрешения и недостатки. В отличие от чувства вины, которое связано с предполагаемым попранием моральных, этических или религиозных норм, чувство стыда проистекает из убежденности пациента в том, что окружающие считают его глупым, слабым или ничтожным. Механизм возникновения эмоции стыда у депрессивного пациента выглядит примерно так: «Я выгляжу глупцом» —> «Это ужасно — выглядеть глупцом» —> стыд. Терапевт должен объяснить пациенту, что он сам вызывает в себе эмоцию стыда, постоянно ориентируясь на оценки и мнение окружающих, и что, приняв на вооружение философию «антистыда», он может значительно облегчить свои страдания и дискомфорт. Так например, если пациент совершает ошибку, которую считает постыдной, то следуя философии антистыда, он должен открыто заявить о своей ошибке, вместо того чтобы скрывать ее.

Ниже приведена запись беседы с пациентом, стыдившимся своей депрессии.

Пациент. Если на работе узнают, что я лечусь от депрессии, они будут плохо думать обо мне.

Терапевт. Более десяти процентов населения подвержено этому недугу. Что стыдного в депрессии?

П. На депрессивных людей обычно смотрят как на слабаков...

Т. Но это не ваша проблема. Даже если кто-то из коллег изменит отношение к вам — в силу собственного невежества или незрелости, вы не обязаны соглашаться с их мнением. Вы испытываете стыд потому, что принимаете их систему ценностей и, следуя ей, начинаете считать свой недуг постыдным.

Гнев.

Гневные вспышки относятся к разряду нетипичных симптомов депрессии. У некоторых пациентов улучшение самочувствия сопровождается более частыми переживаниями гнева. Как правило, «гневный период» бывает непродолжительным и его наступление свидетельствует о том, что пациент идет на поправку. Однако у отдельных пациентов гнев является одним из основных компонентов в структуре депрессии. В этом случае могут быть применены многие из ранее упомянутых процедур, например техника отвлечения или техника повышения толерантности. Голдфрид и Дэйвисон (Goldfried, Davison, 1976) говорят о возможности обучения пациента методам релаксации для нейтрализации гнева.

Сосредоточенность на конкретной задаче помогает предотвратить развитие гневной реакции. Как указывает Новако (Novaco, 1975), рассерженный человек обычно обуреваем желанием отомстить обидчику. Терапевт побуждает пациента не распалять себя негативными мыслями, а напротив, вызывать в своем сознании мысли и образы, способные «утихомирить» возникшую эмоцию гнева. Полезно также развивать у пациента способность к эмпатии, ибо эмпатия несовместима с гневом.

Пациентка, студентка колледжа, злилась на своего отца за то, что тот «брюзжал» по поводу ее нетрадиционного образа жизни. В ходе ролевых игр, играя роль отца, пациентка поняла, что отец воспринимает ее стиль жизни как «большую ошибку», способную негативно сказаться на ее будущем. Таким образом девушка осознала, что «брюзжание» отца является отражением его беспокойства и заботы о ней, и ее злость улеглась.

Тревога.

Первым шагом в преодолении тревоги является наблюдение за симптомом. Пациента просят отмечать, когда, где и при каких обстоятельствах он испытывал… Существует целый ряд способов, с помощью которых пациент может контролировать… В целях снижения уровня тревоги могут быть использованы различные техники отвлечения внимания. Например, двое из нас,…

Мотивационные симптомы.

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.

Описанные в предыдущих главах когнитивные и поведенческие техники могут быть использованы и для того, чтобы помочь пациенту преодолеть эти… В наиболее тяжелых случаях, когда мотивационные проблемы приобретают крайнюю…

Повышенная зависимость.

Полезно объяснить пациенту разницу между «конструктивной» и «регрессивной» зависимостью. Желание научиться преодолевать депрессию представляет… Некоторых пациентов беспокоит, что они, как им кажется, становятся зависимыми… Однако следует помнить, что конструктивная зависимость может легко переродиться в деструктивную. Свидетельством этой…

Когнитивные симптомы.

В главе 1 мы обсудили роль когниций в поддержании и обострении депрессий. Различные техники преобразования дисфункциональных и искаженных представлений описаны в главах 2-8. В этом разделе мы затронем только те когнитивные проблемы, о которых не говорилось ранее.

Нерешительность.

В тех редких случаях, когда решение должно быть принято незамедлительно, можно посоветовать пациенту расписать на бумаге все плюсы и минусы… Зачастую пациент не может принять никакого решения, опасаясь негативных… Некоторые пациенты хотят получить гарантию того, что принятое решение окажется правильным. Терапевт должен объяснить…

Преувеличивание проблем.

Стратегия работы с этим симптомом заключается в том, чтобы побудить пациента обозначить каждую проблему и затем выработать способы ее решения. По… Иногда от терапевта требуется изобретательность. Депрессивные пациенты в силу… Многие пациенты взваливают на себя слишком много дел, ошибочно полагая, что от них ожидают этого. Так например, одна…

Самокритика.

Работа с самокритикой в рамках когнитивной модели терапии предполагает, что терапевт побуждает пациента сначала осознать свои самообвинительные… Следующим шагом является выработка у пациента объективного отношения к своим… «Как, по-вашему, будет чувствовать себя человек, если некто встанет у него за спиной и будет постоянно оценивать и…

Абсолютистское мышление.

Существует несколько способов модификации депрессивного мышления. Поиск положительных моментов в неудаче. Для депрессивных людей типичной… 1. Я впервые в жизни осмелилась затеять такой разговор, так что в следующий раз мне, наверное, будет легче. Надеюсь,…

Нарушения внимания и памяти.

Основная проблема в том, что депрессивный пациент так поглощен мрачными раздумьями, что не обращает внимания на внешние стимулы. Терапевт может… Так например, одна пациентка жаловалась, что она не в состоянии что-либо… В тех случаях, когда пациенту нужно запомнить какой-то материал, связанный с его работой или учебой, он может…

Поведенческие симптомы.

Пассивность, инертность, избегание.

Пассивность депрессивного пациента принято считать формой нейрофизиологического или психомоторного торможения. Занимая пациента какой-либо… Разработка программы и плана действий. Правильно спланированная программа… 1. Изменение образа Я пациента. Пациент начинает гораздо более реалистически оценивать свой опыт и свои перспективы. …

Ослабление способности к решению «житейских» проблем.

Терапевт не должен уклоняться от обсуждения этих практических проблем, ссылаясь на то, что они не имеют под собой психологической подоплеки.… Приведем в пример случай, когда пациентке удалось избежать длительной терапии… Если проблема выходит за рамки компетенции терапевта, следует без колебаний рекомендовать пациенту…

Ослабление социальных навыков.

Многие из ранее описанных когнитивных/поведенческих техник, например техника градуированных заданий, поведенческая репетиция, могут быть…

Физиологические симптомы.

Расстройства сна.

При лечении этих расстройств обычно возникает необходимость в проведении просветительской беседы с пациентом. Хотя депрессивные пациенты… Важно довести до сведения пациента тот факт, что повышение общей активности… Лечение бессонницы включает обучение пациента способам релаксации. В дополнение к стандартным методам релаксации…

Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.

Обычно эти симптомы не вызывают у пациента большого беспокойства, и поэтому редко избираются в качестве мишеней терапии. В этих редких случаях… В структуре депрессивных состояний возможен, однако, и резко повышенный…

Социальный контекст симптомов.

Мужчина средних лет, по профессии адвокат, обращается за помощью к терапевту, обеспокоенный главным образом тем, что хочет развестись с женой.… Выясняя текущие жизненные обстоятельства пациента, мы начинаем понимать, что… Терапевтическая «атака» на симптомы не увенчается успехом, если терапевт не понимает, как они связаны друг с другом и…

Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом.

Оценка суицидального риска.

Среди профессионалов до сих пор бытует миф о том, что, расспрашивая пациента о наличии суицидальных желаний, терапевт рискует «подбросить» ему эту… Терапевты, так же как друзья и родственники пациента, часто бывают удивлены,… При оценке степени суицидального риска терапевт должен учитывать, каким способом человек намеревается покончить с…

Суицидальное намерение как континуум.

Реализация суицидального намерения подчас зависит от случайных факторов. Например, хронически депрессивному пациенту удавалось сдерживать свои… Или приведем противоположный пример. Депрессивный пациент, собираясь…

Исследование мотивов суицида.

Как показывают наши наблюдения, депрессивные пациенты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на… Другие пациенты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого… Из двухсот обследованных нами пациентов, госпитализированных в связи с суицидной попыткой, 111 (56%) в качестве…

Склонить чашу весов против суицида.

Мы считаем излишним — а в большинстве случаев и невозможным — требовать от пациента обещания, что он никогда не будет покушаться на свою жизнь.… Решение о совершении суицида следует рассматривать как результат борьбы между… Добившись согласия пациента взвесить все «за» и «против» суицида, терапевт просит его перечислить доводы в пользу…

Работа с чувством безысходности.

1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни. 2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив. 3. Это единственная возможность положить конец страданиям.

Совместное решение житейских проблем.

По нашим наблюдениям, у пациентов мужского пола суицидные попытки обычно бывают связаны с проблемами на работе или в учебе. Расхождения между… Следующие две истории дают нам типичный пример «мужских» стрессогенных… Мать мальчика, питая необоснованно высокие ожидания в отношении сына, действительно, была разочарована его «провалом».…

Вакцинация против стресса.

Суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются… Другая отличительная особенность суицидального пациента заключается в том, что… Порожденное этой идеей желание смерти может достигать фантастических размеров. Для такого человека суицид является…

Рост суицидальных желаний в ходе терапии.

«Одна из важных целей терапии — научить вас эффективным способам совладания с суицидальными импульсами. Вы должны быть все время начеку, чтобы… Терапевт должен быть настороже к эффектам травмирующих ситуаций, не связанных… Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у пациентов, совершивших суицидную попытку до начала…

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.

Ценность любой психотерапевтической системы определяется тем, насколько широк диапазон ее применимости. Чтобы выдержать этот тест, психотерапевтическая система должна иметь гибкую концептуальную структуру и широкий ассортимент методов, позволяющих удовлетворить и запросы конкретного пациента в отдельный момент времени, и запросы различных пациентов.

Пожалуй, самый серьезный вызов для когнитивной терапии заключен в вопросе о ее эффективности в терапии суицидальных пациентов. При лечении суицидального пациента терапевт часто вынужден переключаться с одной проблемы на другую; он обязан действовать чрезвычайно активно, чтобы сломать воздвигнутые пациентом барьеры отчаяния и безысходности. Поскольку от его вмешательства может зависеть жизнь пациента, он должен задействовать все свое мастерство, дабы решить одновременно или в скорой последовательности несколько актуальных задач, а именно установить рабочие отношения с пациентом, оценить тяжесть депрессии и серьезность суицидальных намерений, ознакомиться с текущей жизненной ситуацией пациента, уяснить его «доводы» в пользу суицида и найти лазейку, через которую можно проникнуть в феноменологический мир пациента, чтобы ввести в него элемент объективности.

Как явствует из нижеприведенной записи интервью, для осуществления этого непростого начинания требуются качества «хорошего терапевта» — теплое отношение к пациенту, принятие и эмпатия, а также совершенное владение методами когнитивной терапии.

Пациентка, женщина 40 лет, по профессии клинический психолог, недавно рассталась с другом. Пациентка страдала интермиттирующей депрессией с 12 лет, неоднократно получала курсы психотерапии, фармакотерапии, электросудорожной терапии, несколько раз подвергалась госпитализации. В течение 7-8 месяцев пациентка имела пять встреч с нынешним терапевтом (А. Т. Б.). На момент данной встречи было очевидно, что женщина пребывает в депрессии и, возможно, имеет суицидальные намерения.

В первой части беседы важно было задать пациентке верные вопросы, чтобы провести клиническую оценку ее состояния и выявить основные психологические проблемы. Терапевту нужно было оценить степень тяжести депрессии и серьезность суицидальных намерений. Кроме того, он должен был выяснить ожидания пациентки в связи с предстоящей беседой (T1; T8). В этот период для поддержания диалога терапевту приходилось повторять высказывания пациентки.

Оценив серьезность суицидальных желаний пациентки, терапевт предложил ей отнестись к ним как к предмету исследования и обсуждения: «Мы можем обсудить, что вы приобретете и что потеряете, если убьете себя» (Т11). Это предложение вызвало у женщины улыбку (добрый знак). Терапевт также пытался проверить, способна ли пациентка посмотреть на себя и свои проблемы с некоторой долей объективности. Кроме того, он старался понять, насколько прочны иррациональные убеждения пациентки и насколько она принимает его желание помочь ей (Т13-Т20).

В первой части интервью терапевт не смог добиться существенного прогресса, поскольку пациентка держалась убеждения, что она обречена на страдания. Она заключила, что ей не остается ничего иного, как покончить с собой, и отвергала попытки терапевта «отговорить» ее от этого шага.

В следующей части беседы терапевт выделил и исследовал один из факторов ее нынешней депрессии и суицидальных намерений, а именно разрыв с другом. Исследование показало, что значение данного события для пациентки описывается словами «У меня ничего нет» (П23). Именно этот вывод был выбран в качестве мишени исследования. Терапевт попытался вытянуть из пациентки информацию, противоречащую этому выводу. Он расспрашивает ее о тех временах, когда она, живя одна, без мужчины, думала совершенно иначе. Он спрашивает ее, что было значимым для нее тогда и в чем она находила удовлетворение (Т24-Т33). Он старается показать, что у нее «есть кое-что», но пациентка обесценивает все позитивное, что присутствует в ее жизни (П32).

Однако мало-помалу пациентка начинает сотрудничать с терапевтом. Вторая половина беседы показывает, что пациентка готова отстраниться от своих проблем и обдумать способы их решения. Терапевт переходит к исследованию базового убеждения, лежащего в основе чувства безысходности, убеждения, которое звучит так: «Я не могу быть счастливой без мужчины». Он апеллирует к прошлому опыту пациентки и указывает на факты, опровергающие это заблуждение. Он также объясняет пациентке необходимость принятия более конструктивной позиции «Мое счастье зависит только от меня». Он доказывает ей, что она только выиграет, если перестанет зависеть от прихотей других и сама начнет искать источники удовлетворения.

Ниже приведена почти дословная запись беседы с пациенткой. (Незначительные изменения были сделаны в целях сохранения анонимности.) Интервью делится на пять частей.

Часть 1. Опрос с целью получения информации

2. Отношение к интервью (ожидания в связи с терапией). 3. Терапевт обнаруживает суицидальные желания (неотложная проблема). 4. Терапевт пытается найти фокус вмешательства: чувство безысходности— негативное отношение к будущему (П7).

Часть 2. Определение проблемы

1. Терапевт выделяет провоцирующий фактор депрессии — разрыв с другом.

2. Устанавливает значение этого события для пациентки.

3. Неотложная психологическая проблема: «У меня ничего нет».

4. Терапевт подвергает сомнению правомерность данного вывода.

5. Побуждает пациентку вспомнить о других значимых для нее вещах (Т24-Т33).

Часть 3. Поиск альтернативных решений

1. Терапевт очень активен; старается вызвать у пациентки интерес к пониманию и исследованию проблемы. Побуждает пациентку рассмотреть альтернативные решения. «Исключение» суицида как возможности.

2. Оспаривает абсолютистский образ мыслей («все или ничего») пациентки (Т45).

3. Обратная связь. Информация об успешности интервью: а) изменение настроения пациентки, б) ее позитивные утверждения о самой себе, в) достижение консенсуса по поводу путей решения проблемы (П47).

Часть 4. Уточнение данных

1. Расширение терапевтического сотрудничества: обсуждение и обоснование терапевтических методик.

2. Проверка вывода и косвенное опровержение вывода об отсутствии удовлетворения.

3. Спонтанное заявление пациентки: «Хотите, я скажу вам кое-что позитивное?»

4. Периодические попытки вызвать у пациентки улыбку.

Часть 5. Завершение интервью

Терапевт (Т1). Как вы чувствовали себя после нашей последней встречи? Пациентка (П1). Плохо. Т2. Чувствовали себя плохо... Ну что ж, расскажите подробнее о вашем самочувствии.

Глава 12. Депрессогенные убеждения.

По мере ослабления депрессивных симптомов фокус терапии смещается на изменение ошибочных предположений или тех базовых убеждений, которые предрасполагают человека к депрессии. Модификация ошибочных и дисфункциональных убеждений оказывает прямое влияние на то, будет человек испытывать депрессию в будущем или нет.

Хотя системы убеждений депрессивных пациентов построены вокруг нескольких общих тем, каждый пациент имеет свой уникальный набор персональных правил. Требуется немало времени и усилий, чтобы вскрыть и модифицировать конкретные дисфункциональные убеждения пациента. Практические и терапевтические соображения диктуют необходимость активного участия пациента в этом процессе. Чтобы доказать пациенту необходимость модификации депрессогенных убеждений, терапевт может сказать ему, что, несмотря на ослабление симптомов депрессии, он не застрахован от будущих депрессий, если его убеждения останутся неизменными.

Эти «нечленораздельные», почти несформулированные персональные правила, в соответствии с которыми индивидуум пытается интегрировать и оценить сырые данные опыта, вырастают из фундаментальных предположений, определяющих паттерны автоматического мышления индивидуума. По мере развития каждый человек усваивает определенные правила, или формулы, посредством которых он пытается осмыслить действительность. Эти формулы определяют, какие цели ставит перед собой человек, как он оценивает и изменяет свое поведение, как он объясняет происходящие с ним события и как относится к ним. В сущности, из этих базовых правил формируется персональная матрица значений и смыслов, тот «задник», на фоне которого повседневные факты действительности приобретают важность и значимость. Дезадаптивные правила отличаются от адаптивных косностью и чрезмерностью. Бек (1976) пишет о природе этих дезадаптивных правил:

«Такие характерные аберрации мышления, как преувеличение, генерализация и абсолютизм, складываются в правило и подталкивают человека к преувеличенным, генерализованным, абсолютистским выводам ... Поскольку эти правила сформулированы в экстремистских терминах, они приводят к экстремистским заключениям. Эти правила применяются подобно силлогизму:

Большая посылка: «Если меня не любят, я — ничтожество».

Малая посылка: «Раймонд не любит меня».

Заключение: «Я — ничтожество».»

Разумеется, последовательность мыслей пациента не разворачивается в форме силлогизма. Большая посылка уже является частью его когнитивной организации и применяется в отношении текущих обстоятельств. Пациент может размышлять о малой посылке (конкретной ситуации), заранее зная вывод.

Эти правила действуют в ситуациях, затрагивающих те или иные зоны уязвимости человека, такие как «принятие—отвержение», «успех—поражение», «здоровье—болезнь», «приобретение—потеря». Например, пациент, убежденный в том, что он обязан быть во всем совершенным, придавал большое значение достижениям. Он судил о своем достоинстве по тому, насколько хорошо он справлялся с тем или иным делом. Его самооценка находилась в прямой зависимости от его убеждений, которые диктовали ему, на какие события следует обращать внимание и как нужно оценивать их.

Подобные убеждения формируются из детских впечатлений или перенимаются от родителей и сверстников. В основе многих из них лежат семейные правила. Например, мать говорит дочери: «Если ты не будешь хорошей девочкой, Нэнси разлюбит тебя». Девочка сначала повторяет это вслух, а потом начинает говорить это себе. Через некоторое время эта заповедь трансформируется в правило: «Моя ценность зависит от того, что думают обо мне другие».

В работе Бека (1976) приведен перечень дезадаптивных убеждений, предрасполагающих к депрессии. Вот некоторые из них.

1. Чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха.

2. Чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя.

3. Если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый.

4. Я не могу жить без тебя.

5. Если человек спорит со мной, значит, я не нравлюсь ему.

6. Мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.

Пациент, имеющий большой «стаж» депрессии, крепко держится за свои негативные убеждения и выводы. Он не хочет исследовать или подвергнуть их сомнению. Они стали такой же частью его сущности, каковой является, например, половая принадлежность. Попытка терапевта оспорить эти убеждения может быть воспринята пациентом как демонстрация неприязни или недостатка эмпатии. По нашим наблюдениям, упорство, с которым пациент держится за свои негативные убеждения, коррелирует с интенсивностью депрессии.

Выявление дисфункциональных убеждений.

Пациент, в свою очередь, также выигрывает, если принимает активное участие в выявлении и коррекции своих дисфункциональных убеждений. В отношении… Исследование базовых убеждений происходит под руководством терапевта. Терапевт… Терапевт не должен спешить самостоятельно формулировать убеждение пациента, ибо существует опасность, что пациент…

Модификация убеждений.

Можно воспользоваться различными аргументами и прибегнуть к помощи разнообразных упражнений, чтобы побудить пациента исследовать достоверность его… Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он…

Убеждения как «мишень».

Нашей пациенткой была молодая привлекательная женщина. Восемнадцать месяцев назад ее бросил друг, что спровоцировало у нее развитие депрессии. Ее… Терапевт. Оставляя в стороне ваше субъективное мнение, что доказывает, что вы… Пациентка. Ну моя сестра, например, всегда дразнила меня уродиной.

Модификация «долженствований».

Обычно терапевту не составляет труда распознать пациента, управляемого долженствованиями. В мыслях, записанных пациентом дома, как и в его… Существует несколько техник модификации долженствовании. Одна из… Разновидность этой техники может быть использована в терапии депрессий. Терапевт побуждает пациента: а) вербализовать…

Убеждения как «персональные контракты».

При обсуждении данной концепции можно процитировать работу канадского социального психолога Лернера (Lerner, 1969), который, опираясь на… «Можно предположить, что понятие заслуженности приобретает для человека… Проблемы многих депрессивных пациентов вызваны чрезмерной строгостью и жесткостью их персональных контрактов. Задача…

Убеждения как самореализующиеся пророчества.

Пациент. Если тебя не любят, это автоматически делает тебя несчастным. Терапевт. Нелюбовь со стороны окружающих не есть событие. Каким образом то,… П. Я просто не верю, что можно быть счастливым, если тебя не любят.

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.

Когнитивные ошибки депрессивных пациентов основаны на дисфункциональных убеждениях. Например, такое когнитивное искажение, как генерализация (Beck, 1963) базируется на убеждении, что правило, применимое в одном случае, верно во всех других случаях. В табл. 3 представлены основные типы когнитивных ошибок, соответствующие им убеждения и рекомендуемые методы терапевтического вмешательства.

Таблица 3. Когнитивные ошибки и дисфункциональные убеждения

	Когнитивная ошибка	Убеждение	Вмешательство
	Генерализация	Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях	Разоблачение ошибочной логики. Установление критериев «схожести» ситуаций
	Избирательное абстрагирование	Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п.	Использование специального «журнала» для регистрации успехов пациента
	Чрезмерная персональная ответственность	Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п.	Техника реатрибуции
	Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего	Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда	Разоблачение ошибочной логики. Уточнение всех факторов, способных повлиять на исход событий
	Персонализация	Я нахожусь в центре всеобщего внимания — особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей	Установление критериев для измерения внимания окружающих, а также определение всех возможных причин неблагоприятного события
	«Катастрофизация»	Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое	Расчет реальной вероятности. Акцентирование фактов, опровергающих мрачные прогнозы
	Дихотомизм мышления	Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное—белое, хорошее—плохое)	Демонстрация того, что любое событие может быть оценено в континууме

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.

В данном случае мы рекомендуем применить стандартную процедуру, используемую для проработки «безвыигрышных» ситуаций. Пациент по просьбе терапевта… Ниже приведен пример, показывающий применение данной процедуры для модификации… Пациентка привела следующие соображения в пользу отказа от этого убеждения.

Роль действия в изменении убеждений.

Действие вопреки убеждению — самое мощное оружие в борьбе с убеждением. После выявления и анализа убеждений терапевт рекомендует пациенту… Об изменении убеждений Эллис и Гарпер (Ellis A., Harper R. А., 1975) пишут… «Здесь не обойтись самоувещеваниями. В конечном счете нередко приходится побуждать себя, подталкивать себя к действию.…

Пациент как источник контраргументов.

Пациент. Только социально незрелому человеку безразлично мнение окружающих. Терапевт. Есть ли среди ваших знакомых люди, которые вызывали бы у вас… П. Да. Например, мой друг и мой начальник.

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств.

Терапевт должен обсудить с пациентом последствия такого рода формул. Если человек все время смотрит на себя глазами других, он невольно ставит себя… Терапевт может также поинтересоваться, что в повседневной жизни обычно… Можно привести в пример супругов, которые живут в любви и согласии, однако не чувствуют себя счастливыми.…

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений.

Многие пациенты путают убеждения с фактами. Поэтому важно обсудить, чем отличается убеждение от факта. Терапевт может сказать, что догматизм… Предвзятость легко обнаруживается в убеждениях, касающихся счастья. Многие… И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать…

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений.

Ниже приведена выдержка из беседы терапевта с пятидесятилетним пациентом, страховым агентом. На момент беседы симптомы депрессии отсутствовали —… Терапевт. Я рад, что ваше самочувствие улучшилось и что ваши дела идут в гору.… Пациент. То есть? Я не понимаю. Почему вы так говорите?

Глава 13. Домашние задания как часть терапии.

Роль домашних заданий в психотерапии обсуждается в работах ряда авторов (Ellis, 1962; Beck, 1976; Shelton, Ackerman, 1974). Систематическое выполнение домашних заданий способствует закреплению эффектов терапии и служит одним из гарантов сохранения достигнутых улучшений по завершении лечения.

Домашние задания вплетены в общую канву терапии и непосредственно связаны с другими ее аспектами. Поэтому некоторые из вопросов, обсуждаемых в данной главе, уже были затронуты нами в предыдущих главах.

В когнитивной терапии домашние задания являются одним из способов получения информации, необходимой для опровержения негативных мыслей и убеждений пациента. Данные, полученные в результате выполнения домашнего задания, помогают сместить фокус терапии с субъективных, абстрактных концептуализации на более объективные, реалистические, детальные отчеты.

Обоснование необходимости домашних заданий.

Домашние задания усиливают обучающий аспект когнитивной терапии. Люди, работающие в сфере образования и просвещения, давно заметили, что домашние… Чрезвычайно важно исследовать отношение пациента к домашним заданиям. Терапевт… Всегда, когда это возможно, терапевт представляет пациенту научное и терапевтическое обоснование задания. Например,…

Постановка домашнего задания.

Задание должно учитывать индивидуальные особенности и текущее состояние пациента. При наличии выраженной депрессивной симптоматики следует отдавать предпочтение заведомо простым заданиям. Важно, чтобы пациент мог справиться с заданием, дабы испытать радость успеха. Терапевт должен предвидеть обстоятельства, способные помешать выполнению задания. Например, если пациенту поручается провести выходной день вне дома, ему необходимо предоставить альтернативный план действий на случай плохой погоды.

Задание должно быть сформулировано как можно более четко и конкретно. Лучше сказать пациенту: «Запишите от десяти до двадцати негативных автоматических мыслей», нежели: «Дайте мне примеры ваших мыслей». Можно попросить пациента повторить своими словами, что ему поручается сделать, и описать возможные проблемы. Подчас полезно провести «мысленную репетицию» задания в кабинете терапевта — это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Следуя совету Шелтона и Аккермана (1974), мы обычно записываем задание под копирку, чтобы и пациент, и терапевт имели по экземпляру. Мы также взяли на вооружение их рекомендацию о том, чтобы терапевт давал задания не только пациенту, но и самому себе; соблюдение этого правила способствует укреплению сотрудничества между терапевтом и пациентом. Домашнее задание для терапевта может включать такие пункты, как чтение специальной литературы, подготовка раздаточных материалов (листовок, брошюр), просмотр записей и прослушивание аудиозаписи сессий.

Представленная ниже форма записи заданий заимствована нами у Шелтона и Аккермана.

Дата: 27. 03. 1977

Задание для терапевта:

1) прослушать аудиозапись сессии;

2) подготовить и принести тезисы по теме «Стыд».

Задание для Джима:

1) записать и посчитать мысли со словом «должен» — общее количество за день (ВНИМАНИЕ! а) Не допускать выводов о «неизлечимости», если после подсчета мысли продолжают беспокоить вас; б) не винить себя за большое количество «долженствовании»; в) в случае увеличения количества этих мыслей воздерживаться от вывода «Мне становится хуже»);

2) принести записи на следующую сессию.

Следующая встреча в пятницу, 31 марта, в 15.30.

Каждая сессия должна начинаться с проверки домашней работы и заканчиваться постановкой новых задач. Проверка домашних заданий служит социальным стимулом для пациента. Кроме того, она позволяет терапевту определить, насколько понятными были его инструкции.

Важно также выяснить, что думает пациент о полученных им заданиях, не считает ли он их чересчур простыми или, напротив, слишком сложными, не рассматривает ли их как обузу для себя. Терапевт должен быть начеку, чтобы своевременно выявить и скорректировать пессимистические выводы пациента в случае безуспешной попытки выполнения задания. Необходимо объяснить пациенту, что любая попытка справиться с новым заданием сама по себе является успехом. Кроме того, процесс выполнения задания имеет не меньшую информативную ценность, чем результат. В тех случаях, когда пациент не предпринимает никаких попыток к выполнению домашнего задания, терапевт должен проверить, понимает ли пациент инструкции и значение домашних заданий в терапевтическом процессе.

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.

Для успешного выполнения домашних заданий пациенты могут использовать различные методы самоконтроля. Если пациенту поручается сделать письменную… Другой прием связан с устранением любых отвлекающих факторов. Некоторые… Поведенческие приемы, основанные на принципе поощрения и наказания, также приносят определенную пользу. К примеру,…

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям.

Некоторые пациенты вовсе не выполняют домашних заданий или выполняют их формально из-за негативного отношения к ним. В основе этих негативных установок лежит желание избежать активности, которое является одним из главных симптомов депрессии. Негативные установки обнаруживают себя в мыслях, связанных с выполнением задания. Работать с этими мыслями следует так же, как и с другими дисфункциональными когнициями. В тех случаях, когда пациент систематически не выполняет домашние задания, мы считаем полезным предложить ему заполнить опросник, содержащий перечень наиболее распространенных причин невыполнения заданий (см. Приложение).

Рассмотрим некоторые, доставляющие наибольшие трудности, установки. Встречаются пациенты, считающие, что они «по природе своей» не приспособлены вести письменные отчеты. Чтобы оспорить это представление, терапевт может сказать пациенту, что ему наверняка когда-то доводилось составлять какие-нибудь списки (например, собираясь в путешествие). Необходимо также разъяснить пациенту, что навыки ведения письменных отчетов могут пригодиться ему в будущем и что их можно и нужно развивать.

Некоторые пациенты исходят из убеждения, что их проблемы настолько сложны и глубоки, что их невозможно разрешить столь простыми средствами, как домашние задания. Таким пациентам можно указать на то, что даже грандиозные затеи, такие как отправление человека в космос, начинаются с довольно простых и конкретных шагов. К примеру, некоторые авторы заявляли, будто им не по силам написать книгу, что они могут написать лишь абзац: они писали один абзац за другим, и в результате получалась книга. Полезно также побудить пациента рассмотреть «плюсы» и «минусы» его убеждения. Терапевт может спросить: «Что вы приобретаете, будучи заранее убеждены в бесполезности домашних заданий?»

Порой пациенты оправдывают невыполнение заданий тем, что раньше они уже выполняли подобные задания, но результат оказался нулевым. Терапевт должен относиться к таким утверждениям без предвзятости, поскольку нельзя исключать того, что прошлые задания действительно не пошли на пользу пациенту. В этом случае стоит признать свою ошибку или ошибку коллеги и объяснить пациенту, что существует разные формы домашних заданий. Однако пациенты нередко ошибаются в оценке результативности ранее использованных методов терапии, и поэтому терапевт может предложить пациенту совместно рассмотреть и проанализировать объективные данные (прошлые отчеты, записи и т. п.), если, конечно, таковые сохранились.

Многих пациентов возмущает авторитарная манера назначения домашних заданий — факт, подтверждающий необходимость постоянного сотрудничества между терапевтом и пациентом. Впрочем, встречаются пациенты, склонные усматривать признаки авторитаризма там, где их нет и в помине. В последнем случае у терапевта есть несколько возможностей.

Во-первых, полезно представить терапию как предмет потребления, как товар. Пациент преследует определенную цель — хочет выбраться из депрессии. Терапевт, со своей стороны, может предложить ряд методов для достижения этой цели. Пациент волен использовать или отвергнуть предложенные методы, так же как он волен купить или не купить тот или иной товар.

Другая возможность связана с разработкой нескольких альтернативных стратегий поведения. Пациенту дозволено выбрать ту или иную стратегию. Опять же он вправе отвергнуть все предложенные ему стратегии — выбор остается за ним. Проиллюстрируем это положение конкретным примером.

На предыдущей сессии пациентка совместно с терапевтом составила для себя распорядок дня на выходные, запланировав целый ряд занятий. Однако вместо того, чтобы следовать намеченному плану, пациентка провела выходные в постели.

Терапевт. Как вы планируете провести эти выходные?

Пациентка. В пятницу вечером приедет Ларри.

Т. И что вы будете делать в субботу?

П. В субботу я проснусь в дурном настроении, и мы начнем ссориться. Он разозлится и уедет. У меня окончательно испортится настроение, и я снова лягу.

Т. Что вы скажете себе в субботу утром, чтобы испортить свое настроение?

П. «Ларри не любит меня... Его интересует только секс... Я потеряла всякое уважение к себе».

Т. Я попрошу вас записать эти мысли. И отдельно запишите, как вы будете вести себя с Ларри в субботу утром.

П. Ну когда он проснется, я буду холодна с ним и откажусь заниматься любовью. Потом я начну упрекать его за то, что он так редко навещает меня. Он разозлится и уйдет.

Т. Что вы скажете себе, когда он уйдет?

П. «Я опять все испортила... Теперь он не скоро захочет видеть меня, если вообще захочет. Сама виновата». Потом мне станет совсем плохо, и я вернусь в постель.

Т. Похоже, у вас есть план. Назовем это «План А». Можете ли вы предложить какой-нибудь другой план, чтобы не портить себе настроение?

П. Ну я могла бы держаться приветливее с ним.

Т. Хорошо. Запишите это, и пусть это будет «План Б».

П. Утром мы могли бы заняться сексом. А потом я приготовила бы ему завтрак.

Т. Что бы вы сказали себе в этом случае?

П. Что мне нравится, когда он заезжает ко мне, что я стараюсь сделать наши встречи как можно более приятными для обоих. В конце концов, он свободный человек. Мы ведь не муж и жена.

Т. Чем бы вы заняли себя после его ухода?

П. Я могла бы походить по магазинам.

Т. Хорошо. Итак, у вас есть План А и План Б. Какой предпочесть — решайте сами. Выбор за вами. Единственное, о чем я вас попрошу, — это строго следовать выбранной линии поведения.

Пациентка выбрала адаптивный План Б и выполнила его на 80%. Если бы предпочтение было отдано другому плану, следовало бы обсудить причины и последствия такого выбора. Дезадаптивный выбор тоже заключает в себе позитивные моменты. Во-первых, пациент получает доказательство того, что окончательное решение оставлено за ним. Во-вторых, это открывает дорогу для исследования мышления пациента и предметного разговора о причинах и последствиях его решения.

Иногда отказ выполнить письменное задание объясняется тем, что пациент стесняется своего плохого почерка или стыдится обнаружить свое незнание грамматики и орфографии. В подобных случаях подчас достаточно объяснить пациенту, что важна не форма, а содержание работы. Полезно также обсудить с пациентом само понятие стыда. Терапевт может сказать, что стыд — это не материальная субстанция, а человеческая эмоция, и что человек в какой-то мере волен сам решить, стыдиться ему чего-то или нет. И наконец, важно показать пациенту, что он выиграет неизмеримо больше, чем потеряет, если согласится на несколько минут дискомфорта, вызванного смущением или стыдом. Проиллюстрируем этот подход выдержкой из интервью.

Терапевт. Когда существует опасность ошибки, лучше все же сделать ошибку, чем лишить себя какой-то возможности. Например, если вы не уверены в том, приглашены вы на вечеринку или нет, лучше все-таки пойти туда. Уж лучше испытать минутную неловкость, нежели упустить возможность повеселиться.

Пациент. Да, пожалуй, вы правы.

Т. Можете ли вы применить этот принцип к вашей боязни письменных заданий?

П. Да. Пусть уж лучше вы плохо подумаете обо мне, когда прочтете мою писанину, чем я упущу возможность получить от вас помощь.

В тех редких случаях, когда все вышеперечисленные доводы оказываются безрезультатными и пациент продолжает стесняться своей «писанины», можно предложить ему компромиссный вариант: он должен сделать письменное задание, но может не показывать его терапевту, а только прочесть вслух. Аналогичный вариант годится и для малоразговорчивых пациентов, так называемых «молчунов». Они могут предварительно записать, что им хотелось бы сказать, и затем прочесть это терапевту.

Если пациент не приносит письменную работу, ссылаясь на забывчивость, терапевт может поразмышлять вслух о «бессознательных» мотивах забывания. Забывчивость лучше считать непредумышленной, пока не доказано обратное. С пациентом, который ссылается на нехватку времени при невыполнении задания, полезно обсудить приоритеты.

Составление распорядка дня.

1. После первого интервью пациент предоставляет терапевту отчет о том, какими занятиями в настоящее время заполнен его день. Таким образом терапевт… 2. С учетом этих исходных данных некоторым пациентам поручается… 3. Планирование должно быть гибким. В случае непредвиденных обстоятельств (например, неожиданный визит родственников)…

Планирование занятий, доставляющих удовольствие.

Какого рода занятия, связанные с обучением и развитием, доставляли вам удовольствие раньше? (Например, занятия спортом, рукоделие, изучение… Какого рода прогулки вам нравились? (Например, на побережье, в горы, просто… От каких занятий вы могли бы получать удовольствие, если бы занимались ими? (Например, рисование, участие в…

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства.

После выявления искомых занятий они организуются в иерархию по степени сложности, и пациенту поручают сделать то, что он считает наиболее простым.… «Мастерство» — понятие относительное. То, что терапевту кажется простым, для… Ниже показан один из возможных путей проработки данной проблемы. Пациентка активно отрицала значение достигнутых ею…

Письменные отчеты и задания.

Письменные отчеты позволяют пациенту более объективно исследовать свои мысли и чувства, а кроме того, помогают вспомнить важные события. Поэтому большинство домашних заданий включают ту или иную разновидность письменной работы. После первой или второй сессии мы обычно просим пациента написать краткую автобиографию. В случаях глубокой депрессии можно ограничиться хронологическим перечислением наиболее важных фактов.

Неотъемлемой частью когнитивной терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациенты заполняют только первые три колонки протокола (табл. 4), в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент научается отслеживать изменения в своем настроении, научается правильно именовать эмоции и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками позволяет пациенту найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли. Терапевт должен убедиться в том, что пациент знает, как пользоваться бланками «Протокола». С этой целью пациенту может быть выдан образец заполнения протокола (табл. 4). После заполнения оригинал протокола остается у пациента, а терапевт снимает себе копию заполненного бланка.

Таблица 4. Протокол дисфункциональных мыслей

Дата	Ситуация	Эмоции	Автоматические мысли	Рациональный ответ	Результат
	Опишите: 1. Событие, вызвавшее неприятную эмоцию 2. Мысли, образы, воспоминания, вызвавшие неприятную эмоцию	1. Назовите эмоцию (печаль, тревога, гнев и т. д.) 2. Оцените ее интенсивность (1-100)	1. Запишите содержание автоматической мысли, предшествовавшей эмоции 2. Оцените, насколько убедительной является для вас эта мысль (0-100%)	1. Запишите рациональный ответ на автоматическую мысль 2. Оцените степень убедительности вашего ответа (0-100%)	1. Снова оцените степень убедительности автоматической мысли (0-100%) 2. Назовите последовавшую за этим эмоцию и оцените ее интенсивность (1-100)
08.09	Получила письмо от подруги, в котором она пишет про свою свадьбу	Вина 60	«Надо было съездить к ней на свадьбу». 90%	Я в то время была занята; если б она обиделась, она бы не написала мне. 95%	10% Вина 20
09.09	Думала о делах, которые мне надо сделать на этой неделе	Тревога 40	«Мне никогда не справиться с этим». «Это слишком для меня». 100%	Раньше я справлялась и с более сложными вещами. Никто не обязывает меня делать все сразу. 80%	25% Тревога 20
11.09	Неправильно оформила заказ поставщикам	Тревога 60	Представила, как разгневается босс. 100%	Раньше он прощал мне ошибки. Если даже он рассердится, не стоит так переживать. 100%	0% Облегчение 50
12.09	Представила, что никогда не выберусь из депрессии	Печаль/Тревога 90%	«Я никогда не поправлюсь»	Мне бывало и хуже, но потом всегда наступало улучшение. Это только мысли, они могут быть ошибочными». 80%	40% Печаль/Тревога 60
15.09	Позвонил Брэд. Сказал, что у него много работы, и отменил свидание	Грусть 95%	«Я не нравлюсь ему. У меня никогда не будет парня». 90%	Он предложил встретиться в выходные, так что я, наверное, небезразлична ему. Вероятно, он действительно занят сегодня. Даже если бы я не нравилась ему, из этого не следует, что «у меня никогда не будет парня». 90%	30% Грусть 50

Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована размышлениями, представлениями и т. п., отметьте это в протоколе.) Затем запишите содержание мыслей, связанных с эмоцией. Оцените, насколько достоверными (убедительными) вам кажутся эти мысли: 0% = абсолютно недостоверные, 100% = абсолютно достоверные. При оценке интенсивности эмоций используйте шкалу от 1 до 100 баллов.

Время от времени терапевт может поручать пациенту написать сочинение на какую-нибудь тему. Этот метод обычно используется для уточнения и проработки базовых убеждений. Например, пациентка, считавшая, что она должна быть во всем совершенной, получила задание письменно порассуждать о том, как бы она выглядела, если бы достигла совершенства.

Роль пациента в проектировании домашних заданий.

Проиллюстрируем сказанное конкретным примером. По ходу лечения у пациентки отмечалось стабильное улучшение состояния, однако за три недели до… Терапевт. В качестве домашнего задания я бы попросил вас исправить свое… Пациентка. Легко говорить! Как мне исправить настроение, если у меня сейчас все идет наперекосяк? За два дня вряд ли…

Специальные домашние задания.

Библиотерапия.

Некоторые пациенты больше доверяют тому, что пишут в научной литературе, нежели словам терапевта. Таким пациентам можно рекомендовать чтение специальных книг и статей, посвященных проблеме депрессии. Библиотерапия являет собой простой и удобный способ закрепления материала, охваченного во время сессии. Однако прежде, чем рекомендовать пациенту ту или иную книгу, нужно выяснить, любит ли он читать и способен ли он разобраться в научной терминологии.

Использование аудиозаписей.

Можно попросить пациента во время прослушивания отмечать допущенные терапевтом ошибки. Таким образом терапевт стимулирует пациента внимательно…

Подготовка к возможным проблемным ситуациям.

Проиллюстрируем сказанное на примере одной пациентки. Ухудшение настроения обычно отмечалось у пациентки по субботам и воскресеньям, когда не нужно…

Схема назначения домашних заданий.

После первой сессии

1. Записать обычный распорядок дня (для определения исходного уровня активности).

2. Прочитать брошюру «Как победить депрессию».

3. Написать краткую автобиографию.

4. Прослушать аудиозапись первого интервью.

После второй сессии

1. Составить план дня и отметить, какие пункты были выполнены.

2. Подсчитать количество негативных автоматических мыслей за день.

После третьей сессии

1. Продолжать планирование занятий. Оценить степень удовольствия (У) и мастерства (М) при выполнении пунктов плана.

2. Продолжать подсчет негативных мыслей.

3. Отмечать эмоции и автоматические мысли в соответствующих колонках «Протокола дисфункциональных мыслей».

После четвертой сессии

1. Планирование занятий: оценка У и М.

2. Подсчет негативных мыслей.

3. Найти рациональные возражения для негативных мыслей и занести их в соответствующую колонку «Протокола».

Начиная с пятой сессии и до завершения терапии

1. Продолжать планирование занятий.

2. Продолжать подсчет негативных мыслей.

3. Заполнить все колонки «Протокола».

Дополнительные задания на протяжении всей терапии

1. Чтение популярной литературы по проблеме депрессии.

2. Чтение и разбор материалов по отдельным проблемам.

3. Прослушивание аудиозаписей сессий.

4. Ведение дневника или ежедневника.

Глава 14. Технические трудности.

В терапии, так же как в любви, не всегда все протекает гладко. Некоторые пациенты не отвечают на звонки терапевта, другие сами звонят ему по несколько раз на дню. Во время сессии один пациент говорит без умолку, другой, напротив, все время молчит. Один постоянно опаздывает на прием, другой каждый раз норовит отхватить себе лишние 10-20 минут. Некоторые все время спорят с терапевтом о методах терапии, другие готовы согласиться с любым предложением, но ничего не делают, чтобы реализовать предложенное. Порой пациенты активно возражают против когнитивной терапии, утверждая, что она не поможет им, и требуют гарантий возврата денег. Словом, пациенты могут демонстрировать различные установки и поведение, замедляющие процесс терапии. Эта глава посвящена обсуждению «подземных течений» когнитивной терапии, а именно стратегий поведения терапевта в случае контрпродуктивных установок и реакций пациента.

Каждого пациента можно рассматривать как точку континуума исходя из того, сколько технических трудностей возникает при его лечении. На одном полюсе континуума находятся пациенты, с которыми работать легко и приятно. Оставляя в стороне симптомы и дисфункциональное поведение, сопряженные с депрессией, можно сказать, что это вполне адаптированные люди. Поскольку они готовы к сотрудничеству и имеют достаточно широкий репертуар адаптивных реакций, процесс терапии обычно протекает гладко, что позволяет терапевту и пациенту сосредоточить внимание на конкретных проблемах, связанных с депрессией, и вместе искать пути их решения.

На противоположном полюсе континуума мы имеем пациентов, при работе с которыми терапевт испытывает массу трудностей. В историях болезни таких пациентов обычно содержатся указания на частые госпитализации и безуспешное прохождение различных курсов терапии, упоминаются их конфликтные отношения с людьми или отсутствие социальных связей, дезадаптивные паттерны поведения. За ними прочно закрепились такие ярлыки, как «хронический невротик», «психопат», «пассивная/агрессивная личность», «истерик». Эти ярлыки, конечно же, не помогают понять пациента, но указывают на наличие личностных нарушений, затрудняющих работу терапевта. Поэтому нам кажется более правильным использовать определение «трудный» в отношении представителей данной группы. Когнитивная терапия может помочь им сделать свою жизнь более комфортной и адаптивной. Однако таким пациентам требуется более длительная терапия и результаты терапии бывают менее стабильными. Ввиду высокой опасности рецидивов необходимо большее число бустерных сессий. Во время интервью много времени уходит на преодоление негативных реакций и нежелания выполнять домашние задания. Чтобы добиться успеха с трудным пациентом, терапевт должен быть готов на дополнительные затраты времени, сил и мастерства.

Советы терапевту.

При работе с трудными пациентами мы рекомендуем придерживаться следующих правил.

Не воспринимайте пациента как типовую проблему.

Пациент имеет и создает проблемы, но сам не является проблемой. Как только терапевт начинает воспринимать пациента как проблему или психиатрическую аномалию, он отсекает возможные пути разрешения возникающих трудностей. Даже у самых трудных пациентов есть сильные стороны, которые можно использовать для преодоления контртерапевтических реакций.

Сохраняйте оптимизм.

Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.

Зачастую терапевт ошибочно полагает, что чем больше он делает для пациента, тем большую благодарность должен испытывать и демонстрировать пациент. В…

Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.

Формулируйте проблему и решайте ее.

Подход терапевта должен быть структурированным, но не ригидным. Заученное использование одних и тех же приемов обычно не приносит желаемого эффекта.… Следуя этим рекомендациям, терапевт обеспечивает пациента положительной… Ниже приведены примеры контртерапевтических установок и реакций пациентов и возможные способы их преодоления. Наши…

Контртерапевтические установки пациента.

Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».

Когнитивная терапия скорее представляет школу реалистического мышления. С точки зрения пессимиста, полстакана воды — это наполовину пустой стакан,… Когнитивный терапевт побуждает пациента отказаться от расплывчатых… «Позитивное мышление» являет собой пример авторитарного подхода, как если бы некто авторитетно заявлял: «Веселее! Все…

Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».

Первая часть установки, где утверждается, что «все плохо», может оказаться как верной, так и ошибочной. В любом случае терапевт и пациент должны… Терапевт может помочь пациенту отделить истинные, реальные проблемы от… Если имеется реальная проблема (например, пациент не может поехать на работу, так как у него сломалась машина), важно…

Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».

Обычно пациенту говорится, что ему не нужно полностью перестраивать свою личность, что речь идет об изменении привычных способов мышления и… Полезно спросить пациента, доводилось ли ему когда-либо отказываться от… Ниже приведена выдержка из беседы терапевта с пациентом, не верившим в возможность изменений.

Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально — нет».

В подобных случаях терапевт может обратиться к пациенту с таким предложением: «На самом деле вы хотите сказать, что вы не верите по-настоящему моим словам.… Нужно объяснить пациенту, что когнитивная терапия преследует целью научить человека отказываться от нереалистических…

Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли».

Существует несколько способов, позволяющих преодолеть это затруднение. Например, можно посоветовать пациенту просто дождаться того момента, когда он…

Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии».

Можно сказать пациенту, что эти мысли обычно вызываются определенными событиями, воспоминаниями и стрессами. Их природа пока не до конца понятна.… По признанию многих пациентов, им часто приходится выслушивать от других… Пациент. Жена говорит, что мне нравится быть несчастным, что я сам виноват в своей депрессии. Должно быть, так оно и…

Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше».

Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии».

Терапевт. Полагаю, что если бы я дал вам стопроцентную гарантию, вы бы не поверили мне. Пациент. Почему? Поверил бы. Вы же специалист. Т. Вы считаете разумным верить мне только потому, что я специалист?

Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия».

Терапевту необходима уверенность в том, что пациент понимает цели и методы терапии. Поэтому он должен периодически проверять, насколько они с… В начале терапии многие пациенты бывают недовольны тем, что терапевт уделяет… Сновидения могут быть интерпретированы в рамках когнитивного подхода (см. Beck, 1967). Обычно темы сновидений имеют…

Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».

Терапия часто следует неровным курсом, с подъемами и спадами. Только некоторые пациенты быстро преодолевают депрессию, большинство же идут к… Приведенная ниже выдержка из беседы показывает, как терапевт решил эту… Пациент. Прошло уже пять недель, а мне ничуть не лучше. Моему приятелю понадобилось только четыре визита к психиатру,…

Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии».

Впрочем, сама по себе идея встречи терапевта со значимыми для пациента людьми содержит здравое зерно. К «значимым другим» можно отнести мужа или… Ясно, что терапевт не в силах заставить мужа или жену пациента прийти на… Терапевт должен быть осторожен в высказываниях, касающихся отсутствующего супруга, ибо любое мало-мальски негативное…

Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».

Пациенты, которые считают себя умнее терапевта, часто пытаются втянуть его в интеллектуальные дебаты. В таких случаях терапевт должен…

Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования».

При проведении исследования терапевт должен объяснить пациенту, с какой целью выполняется данное исследование и каким образом оно поможет терапии.

Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне».

Терапевт. Причины депрессии пока не до конца изучены. Особенно трудно сказать, что вызывает депрессию в каждом конкретном случае. Вполне возможно,… Пациент. В таком случае, как мне может помочь когнитивная терапия? Т. Наши исследования показывают, что она помогает вылечить тот тип депрессии, которым страдаете вы.

Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость».

Во время непродолжительного «медового месяца», который иногда наблюдается в начале терапии, такие пациенты всячески льстят терапевту, говорят, что… Отстаивая свою позицию, терапевт должен избегать затяжных споров, которые… Терапевт может объяснить пациенту, что несговорчивость не есть признак самостоятельности; напротив, склонность…

Примеры контртерапевтического поведения пациента.

1.Пациент не желает (или не может) говорить.

Терапевт может побудить пациента к общению разными методами. Большое значение имеет вербальная и невербальная поддержка того немного, что изредка произносит пациент. Терапевт может также сказать: «Вам не обязательно говорить. Я с удовольствием поговорю сам», сняв таким образом давление с пациента и ослабив его тревогу.

Можно попросить пациента записать, что его беспокоит, и прочесть это вслух на сессии. Если пациенту очень трудно говорить, он может подавать сигналы рукой или иными способами выражать свое согласие/несогласие в ответ на вопросы терапевта. К примеру, терапевт может сказать пациенту: «Давайте сделаем так. Если вы согласны с тем, что я скажу, поднимите правую руку, если нет — махните левой рукой... Итак давайте проверим нашу систему. Вы сейчас думаете о том, что вы не в состоянии разговаривать?» С помощью этой процедуры можно постепенно втянуть пациента в разговор.

Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.

Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.

Некоторые пациенты вынашивают невербализованные контрпродуктивные идеи о терапевте. Пациент может считать, что терапевт слишком молод или, напротив,… Многим пациентам кажется, что терапевт не проявляет к ним должного внимания,… Выявление и обсуждение этих необоснованных подозрений помогает продемонстрировать пациенту на конкретных примерах его…

Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.

В тех случаях, когда пациент говорит не по существу или слишком многословен, терапевт должен тактично прервать его и направить в нужное русло. Нужно… Терапевт может сказать пациенту, что любой вопрос допускает сколь угодно… Иногда терапевту приходится принимать более конкретные меры. Он может, например, использовать таймер, чтобы ограничить…

Пациент злоупотребляет «правом звонка».

1. Терапевт просит пациента позвонить в случае кризиса. При лечении суицидальных пациентов эта договоренность может спасти жизнь. 2. В начале терапии терапевт может попросить пациента позвонить после… 3. Если пациент по каким-то причинам не может прийти на сессию, терапия может быть проведена по телефону.

Пациент постоянно опаздывает на сессию.

Пациент пытается затянуть сессию.

Чтобы закончить сессию в срок и вызвать у пациента чувство завершенности, терапевт может обратиться к нему со словами: «У нас осталось 10 минут, и… Если терапевт неукоснительно следует правилу оставлять время перед завершением…

Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов.

Подготовка к завершению терапии.

На протяжении всей терапии терапевт должен исподволь готовить пациента к ее окончанию. Следует с самого начала объяснить пациенту, что в скором… Чтобы избежать проблем, связанных с завершением терапевтического курса, важно… Незадолго до заключительной сессии многие пациенты начинают выражать сомнение и беспокойство относительно завершения…

Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии.

Жесткое противопоставление болезни здоровью — это одно из проявлений абсолютистского мышления и нереалистических стандартов. Терапевт должен… Если пациента пугают неразрешенные реалистические проблемы, например проблемы… Некоторые пациенты расстраивают себя, неверно истолковывая факт колебаний настроения. Так например, пациента может…

Преждевременное завершение терапии.

Быстрое смягчение или исчезновение симптомов.

Во избежание преждевременного завершения терапии следует с самого начала оговорить с пациентом ее сроки. Терапевт должен объяснить пациенту, что… Очень часто при наступлении улучшения у пациентов пропадает мотивация к…

Негативные реакции на терапевта.

Преждевременное завершение терапии может быть вызвано разочарованием пациента в терапевте или тем, что он рассержен на терапевта. Пациенты, прерывающие курс по этой причине, позже могут испытывать желание вернуться, однако стесняются сделать это. Звонок или письмо от терапевта, уведомляющие пациента о том, что он вправе в любой момент возобновить терапию, дают ему возможность сделать это без стыда и смущения.

Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии.

Обычно обострение симптоматики развивается по одному и тому же сценарию. В ответ на малейшее ухудшение самочувствия пациент «включает» свой типично… Чтобы справиться с этой проблемой, терапевт должен прежде всего помнить о том,… Для успешного решения проблемы рецидивов терапевт должен придерживаться следующих правил.

Рецидивы депрессии после завершения терапии.

По нашим наблюдениям, посттерапевтические рецидивы случаются реже и переносятся пациентом легче, если в исходном курсе терапии было предусмотрено…

Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.

Стивен Д. Холлон и Брайан Ф. Шо

Введение.

Большая часть этой монографии посвящена обсуждению практики когнитивной терапии при индивидуальном лечении униполярной депрессии. В данной главе мы поговорим о месте групповой когнитивной терапии в лечении депрессии. Одним из основных и очевидных преимуществ групповой терапии, при условии ее эффективного проведения, является то, что она экономит время терапевта, позволяя ему работать одновременно с несколькими пациентами.

Сначала мы обсудим плюсы и минусы проведения когнитивной терапии в групповом формате. В следующей — основной — части главы будет подробно описана последовательность шагов при проведении групповой когнитивной терапии. И в заключение мы рассмотрим результаты нескольких исследований, изучавших эффективность групповой когнитивной терапии в сравнении с другими видами групповой терапии и индивидуальной когнитивной терапией.

Общие соображения.

По мнению Ялома (Yalom, 1970), вышеприведенные соображения составляют противопоказание не столько для групповой терапии депрессии как таковой,… Наряду с фактором однородности группы огромное значение имеет характер… Как и при индивидуальной терапии, структурированная, ограниченная во времени когнитивно-поведенческая терапия,…

Клинические соображения.

Систематическое выявление и исследование подобных мыслей открывает блестящую возможность для того, чтобы продемонстрировать пациенту связь между…

Сравнение себя с другими.

Проиллюстрируем сказанное конкретным клиническим примером. Одна из участниц группы, женщина средних лет, на протяжении нескольких сессий почти все… Озвучив свое убеждение, пациентка приобрела возможность проверить в условиях… В другом случае один из участников группы, мужчина, по профессии плотник, расстроился из-за собственной…

Негативное воздействие членов группы друг на друга.

Искажения «универсальные» и личные.

Эта особенность депрессивного пациента — его бóльшая объективность и гибкость при оценке других, чем самого себя, — может быть эффективно… Одним словом, депрессивные пациенты способны эффективно работать в группе и…

Формальные аспекты.

Групповые сессии структурированы и посвящены обсуждению конкретных проблем. Терапевт обычно занимает весьма активную позицию: он расспрашивает,…

Ориентация на проблему или на процесс?

Тем не менее время от времени всплывают психологические проблемы, имеющие некоторое отношение к групповым процессам. Обычно эти проблемы напрямую…

Закрытые или открытые группы?

Количество терапевтов и их роль.

Группа: состав и размер.

Как уже упоминалось выше, размер группы определяется нами исходя из практических оснований. Обычно мы включаем в группу от четырех до восьми…

Продолжительность и частота сессий.

Мы пока не можем однозначно ответить и на вопрос об оптимальной частоте сессий. При амбулаторном лечении взрослых пациентов Шо и Холлон (1978)… Основываясь на клиническом опыте, мы можем лишь сказать, что продолжительность…

Общая продолжительность групповой терапии.

Независимо от того, является группа открытой или закрытой, терапевт должен обозначить для каждого пациента сроки терапии. Наряду с точным определением сроков следует установить четкие критерии для оценки прогресса пациента. По нашим наблюдениям, адекватная продолжительность групповой терапии для большинства амбулаторных пациентов с униполярной депрессией составляет 12-20 сессий, проведенных за 12-20 недель.

Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.

В силу различных причин отдельным пациентам и после включения в групповую терапию необходимы индивидуальные сессии, во время которых пациент может… При проведении сравнительных исследований эффективности групповой когнитивной…

Проведение курса групповой терапии.

Подготовительные интервью.

При введении в терапевтическую группу у пациента может обостриться тревога. Многие пациенты опасаются, что не смогут говорить о своих проблемах на людях, что будут чувствовать себя неуютно в группе, что остальные члены группы сочтут их неинтересными людьми. Для выявления и проработки подобных опасений с пациентом проводится подготовительное интервью.

Последовательность и структура групповых сессий.

Таблица 5. План проведения групповой когнитивной терапии

№	Неделя	Цели сессии и методы
	Диагностическая и/или подготовительная сессия	1. Оценить необходимость групповой терапии 2. Оценить и обсудить ожидания пациента 3. Выдать пациенту материалы для чтения
	Вводная сессия	1. Измерить уровень депрессии (с помощью BDI) 2. Представить группе новых членов 3. Определить повестку дня 4. Установить основные правила 5. Обсудить ожидания пациентов и цели терапии 6. Объяснить основные положения когнитивной теории депрессии 7. Обсудить проблемы пациентов 8. Тренинг навыков мониторинга и/или поведенческие эксперименты 9. Домашние задания 10. Оценить реакцию пациентов на проведенную сессию
2-10	Последующие сессии	1. Измерить уровень депрессии (BDI) 2. Определить повестку дня 3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией 4. Обсудить реакции пациентов на предыдущую сессию 5. Проверить выполнение домашних заданий 6. Представить к обсуждению новые темы 7. Домашние задания 8. Оценить реакцию на проведенную сессию
11-12	Заключительные сессии	1. Измерить уровень депрессии (BDI) 2. Определить повестку дня 3. Оценить состояние пациентов по сравнению с предыдущей сессией 4. Обсудить достигнутые результаты 5. Обсудить ожидания пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии 6. Оценить реакцию на проведенную сессию

В случае закрытых групп терапия может быть проведена в точном соответствии с представленным планом. Если же по ходу курса в группу вводятся новые члены, то на первой сессии для каждого из них следует вкратце осветить важные моменты, обсуждавшиеся на предыдущих сессиях.

1. Оценка депрессивного синдрома.Мы предпочитаем начинать курс когнитивной групповой терапии с оценки депрессивного синдрома и выявления симптомов-мишеней. Шкала депрессии Бека (см. Приложение) является удобным и надежным инструментом для измерения степени выраженности различных компонентов депрессивного синдрома. Первое интервью и все последующие групповые сессии мы начинаем с того, что предлагаем пациентам заполнить BDI. После того как пациент приобретет опыт заполнения опросника, можно заранее выдать ему чистые бланки, с тем чтобы он заполнял опросник дома или непосредственно перед началом сессии.

Применение BDI позволяет отследить общий уровень депрессии и своевременно заметить сдвиги в отдельных симптомах, например усиление или ослабление суицидальных тенденций. Притом что интересует нас главным образом феномен депрессии, мы регулярно наблюдаем и за развитием связанных с ней явлений, например тревоги.

2. Определение повестки дня. В начале каждой сессии желательно утвердить гибкую повестку дня, определяющую перечень вопросов, которые должны быть обсуждены на данной сессии. При этом полезно провести краткий опрос, чтобы каждый член группы имел возможность высказать свое мнение. Если в действующую группу вводятся новые пациенты, терапевт представляет их группе и предлагает потратить какое-то время на исследование их проблем и текущей жизненной ситуации. Это подходящее время и для того, чтобы дать возможность желающим рассказать вкратце о главных событиях прошедшей недели или сдвигах симптоматики. Мы рекомендуем терапевтам записать заявленные темы, с тем чтобы вернуться к ним позже, когда повестка дня будет окончательно определена. При запуске новой группы следует уведомить пациентов о том, что первая сессия должна быть посвящена выработке правил взаимодействия в группе, обсуждению общих принципов когнитивной терапии, структуры групповых сессий и ожиданий участников.

Повестка дня служит мощным организующим инструментом, позволяющим мобилизовать пациентов на эффективную работу. Наличие четко сформулированного плана смягчает и предотвращает негативные эффекты свойственных депрессии инертности и пессимизма. Повестка дня не только не является помехой спонтанности, но, наоборот, стимулирует спонтанность и активность пациентов. Нам думается, что низкая результативность менее структурированных подходов в лечении депрессии объясняется неумением ограничить действие негативных когнитивных установок. Дело в том, что неопределенность, порождаемая отсутствием структуры, приводит к смысловому вакууму и пациенты заполняют этот вакуум своими депрессивными интерпретациями.

3. Утверждение правил. В ходе первой групповой сессии участники должны выработать и согласовать правила поведения в группе. Пожалуй, главным требованием является соблюдение участниками принципа конфиденциальности. Обычно мы без обиняков заявляем пациентам о недопустимости разглашения информации, касающейся других членов группы. Каждый пациент волен рассказывать за пределами группы только о том, что касается лично его, но не имеет права разглашать имена своих товарищей по группе и посвящать в их проблемы посторонних людей.

Вторым важным правилом является так называемое «правило круга». Группа договаривается структурировать свое время таким образом, чтобы каждый участник имел возможность не только обозначить свои проблемы, но и детально обсудить их в группе. При этом указывается, что обсуждение проблемы может продолжаться достаточно долго, пока не будет найдено какое-нибудь решение. Специально оговаривается также, что если кто-то не участвует в обсуждении, группа должна выяснить его мнение. Нам кажется разумным, если в начале сессии и на первых сессиях терапевт следит за тем, чтобы пациенты высказывались по очереди, не перебивая друг друга.

В начале терапии депрессивные пациенты обычно солидаризируются с пессимистическими оценками и заявлениями друг друга. Комментируя проблему другого члена группы, пациенты нередко пытаются рассказать о собственной неблагоприятной ситуации, отвлекая таким образом внимание группы от исходной проблемы. В подобных случаях терапевт должен тактично прервать говорящего, чтобы вернуть группу к обсуждению и проработке исходной проблемы.

4. Оценка ожиданий пациентов и их отношения к лечению.Полезно расспросить пациентов, как они представляют себе групповую терапию и чего они ждут от групповых сессий. Такой расспрос позволяет терапевту вовремя обнаружить нереалистические ожидания пациента и те его потребности и нужды, которые не могут быть удовлетворены в ходе обычного курса когнитивной терапии. Как правило, депрессивные пациенты приходят на терапию с уже сложившимся представлением (зачастую ошибочным) о том, как должно проходить лечение, и не особенно надеясь на улучшение. В случае выявления негативных ожиданий терапевт может использовать их для иллюстрации механизмов действия негативных самооценок.

Например, в одной группе мы попросили, чтобы каждый пациент проранжировал членов группы, включая самого себя, по убыванию шансов на выздоровление. Надо ли говорить, что каждый пациент поместил себя в конец списка! В последовавшей за этим дискуссии обнаружилось, что пациентов объединяет одна общая особенность, а именно то, как они воспринимают себя в сравнении с другими. «Никто не выглядит таким же подавленным, как я», «Все кажутся совершенно нормальными; мои дела совсем плохи», «Эта терапия годится для других, но не для меня. Я в депрессии из-за мужа (из-за работы или отсутствия работы, из-за болезни и т. п.)» — вот примеры наиболее типичных мыслей пациентов. Обращая внимание на эти конкретные подтверждения схожести оценок, терапевт помогает пациентам идентифицировать негативные когнитивные искажения.

5. Заявление пациентом исходной проблемы.На первой групповой сессии каждый пациент должен получить возможность рассказать о проблемах, заставивших его обратиться за психотерапевтической помощью. Обычно мы начинаем группу с краткого опроса, предлагая пациентам обозначить свои основные проблемы. Во время этого опроса терапевт комментирует те аспекты проблем, которые связаны с синдромом депрессии, и вкратце рассказывает о терапевтических техниках, которые будут использованы для решения проблем.

6. Презентация когнитивной теории и когнитивных техник.Когнитивная терапия исходит из утверждения, что эмоции и поведение человека детерминированы его восприятием и интерпретацией событий. Уже на первой сессии терапевт побуждает депрессивных пациентов начать исследовать их отношение к различным вещам. Поначалу основной упор делается на поведении; несмотря на пессимизм и опасения пациентов, терапевт подталкивает их к тому, чтобы определенным образом изменить свое поведение. Когнитивные техники, предполагающие модификацию мыслей и установок, вводятся только после повышения общего уровня активности пациентов.

Презентацию когнитивной теории лучше проводить на конкретных примерах, почерпнутых из представленных пациентами проблем. Каждый пациент может представить терапевту один-два примера неоправданного пессимизма, самореализующихся пророчеств или дисфункционального мышления, и эти примеры помогают проиллюстрировать основные положения когнитивной теории.

7. Домашние задания. В конце сессии каждый член группы должен получить хотя бы одно конкретное задание, которое ему надлежит выполнить к следующей сессии. Поначалу эти задания включают какую-нибудь форму аутомониторинга. Для пациентов с тяжелой депрессией первым заданием может стать соблюдение заранее составленного распорядка дня. Группа может запланировать проведение различных «экспериментов» для проверки базовых убеждений или призванных облегчить выполнение заданий. Через одну-две сессии акцент смещается на то, чтобы научить пациентов отслеживать свои мысли в различных ситуациях и производить переоценку убеждений, питающих эти мысли.

Вообще, мы советуем не давать пациентам новых заданий, пока они не справятся с предыдущими. Крайне важно также проверять на сессиях, как пациенты выполняют домашнюю работу. Ничто так быстро не подрывает мотивацию пациента, как пренебрежение последним правилом.

Проблемы управления группой.

В случае личных выпадов одних участников в адрес других терапевт может перефразировать обидное замечание таким образом, чтобы устранить из него…

Примеры типичных терапевтических приемов.

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.

Мэри Энн. У меня была ужасная неделя... Ну просто все шло из рук вон плохо. Терапевт. Можете привести пример? М. Э. Да сколько угодно. Мне надо было сделать кучу дел, а я никак не могла взяться за них, у моей Мэри Бет…

Использование членов группы в качестве «котерапевтов».

Эд. Да нет, пожалуй. У меня вроде все идет неплохо. Т. Хорошо. Чуть позже мы посмотрим на результаты проведенного вами… Мерилин. Я в пятницу устраиваю званый обед... Даже не представляю, как я справлюсь с этим.

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.

Мы имеем уже достаточно данных, свидетельствующих о том, что групповая когнитивная терапия приводит к устранению или значительному смягчению… В исследовании Шо когнитивная терапия сопоставлялась с чисто поведенческой… Шо и Холлон (1978) лечили две группы депрессивных пациентов: первую — в закрытом, вторую — в открытом групповом…

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов.

Введение.

В последнее время растет понимание того, что термины «депрессия» и «аффективное расстройство» относятся к разнородной группе проблем, объединяющей самостоятельные психопатологические состояния (Mendels, 1974; Maas, 1975). Возможности применения фармакотерапии различны для разных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же дело обстоит с психотерапией, и особенно с когнитивной терапией. Поскольку так называемые «аффективные расстройства» по-разному поддаются различным методам лечения, перед клиницистом встает трудный вопрос: какому лечению отдать предпочтение или как скомбинировать разные виды лечения, чтобы помочь данному конкретному пациенту?

В этой главе излагаются основные показания и противопоказания к применению когнитивной терапии как в чистом виде, так и в сочетании с антидепрессантами. Исследований в данной области проводилось мало, и поэтому мы опираемся главным образом на собственный клинический опыт. В данной главе мы покажем также, как применение конкретных когнитивных техник обеспечивает соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии.

Как свидетельствует литература, антидепрессанты приносят большую пользу в лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, протриптилин) и родственные им препараты (доксепин) обычно выписываются пациентам с тяжелой и умеренной депрессией. Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципрамин, ниаламид и др.) также применяются для лечения определенных видов депрессии. Как при униполярной депрессии, так и при биполярных аффективных расстройствах трициклические антидепрессанты представляют наиболее эффективный вид химиотерапии с точки зрения редукции острой симптоматики. Электросудорожная терапия (ЭСТ) тоже остается весьма эффективным методом лечения депрессии и при соблюдении требований к ее применению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствам или непереносимости антидепрессантов.

Некоторым пациентам, особенно тем, кто имеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве антидепрессанта может быть назначен литий. Последние исследования показывают, что литий превосходит плацебо и с точки зрения редукции маниакальных фаз, и в плане профилактики мании и депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см. Beck, 1973). Превентивное значение лития при униполярной депрессии пока остается под сомнением, хотя результаты недавних исследований позволяют предполагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие (Prien, Caffey, Klett, 1974).

Несмотря на немалый практический опыт применения антидепрессантов, клиницист при их назначении должен принять во внимание такие факторы, как степень действенности препарата и его пригодность и безопасность для данного конкретного пациента. Большинство имеющихся показателей действенности антидепрессантов получены в ходе непродолжительных сравнений антидепрессантов с плацебо-терапией и представлены в виде среднестатистических результатов по различным группам пациентов. Например, Клерман и др. (1974) говорят о «значительном клиническом улучшении», если за четыре недели активной медикаментозной терапии отмечается 50%-ая редукция исходной симптоматики. Однако даже при таком сокращении исходной симптоматики некоторые пациенты могут оставаться в депрессии и нуждаться в дальнейшем лечении. Мы не знаем, обеспечивает ли дальнейший прием препарата устранение оставшихся симптомов. Максимум различий между антидепрессантами и плацебо обычно обнаруживается между 2-й и 10-й неделями лечения, тогда как естественная продолжительность депрессивной фазы колеблется от 24 до 56 недель (Robins, Guze, 1972). Применение антидепрессантов, вне сомнения, вызывает ослабление симптомов, но не всегда приводит к полному выздоровлению пациента.

Когнитивная терапия может быть с успехом использована в случае отсутствия полной ремиссии. Иными словами, роль когнитивной терапии заключается в усилении терапевтического и профилактического эффектов химиотерапии.

Одним из показателей эффективности проведенного лечения является стабильность достигнутых результатов, или отсутствие рецидивов по завершении активной терапии. А между тем клиницисты склонны держать депрессивных пациентов на одних и тех же препаратах, подобно тому как диабетиков поддерживают инсулином (Davis, 1976; Klerman et al., 1974; Schou, 1968). Хотя примерно в 55% случаев в катамнезе пациентов отсутствуют указания на повторные эпизоды (Robins, Guze, 1972), депрессию традиционно считают эпизодическим явлением. По данным исследования, проведенного в Бостоне и Нью-Хейвене (Klerman et al., 1974), у 36% пациентов, лечившихся от депрессии, в течение 8 месяцев после прекращения приема лекарств отмечены рецидивы. Таким образом, сам собой напрашивается вывод, что задача профилактики депрессии требует комплексного подхода и не может быть решена только с помощью антидепрессантов. Кроме того, длительный прием антидепрессантов может привести к развитию стойких побочных явлений и серьезных осложнений.

Для некоторых типов депрессии когнитивная терапии обеспечивает бóльшую стабильность лечения, чем химиотерапия. В ходе когнитивной терапии пациент научается отслеживать, проверять и исправлять свои неадаптивные автоматические мысли. В результате этих процедур меняются его представления о себе и окружающем мире. Мы считаем, что без корректировки искаженных когниций пациенту не избежать рецидивов депрессии.

Немаловажное значение имеет и вопрос о пригодности и безопасности антидепрессантов для конкретного пациента. Пациентам, которые не переносят антидепрессанты из-за развития выраженных побочных явлений или имеют соматические заболевания, исключающие применение психотропных препаратов, может помочь когнитивная терапия.

В количественном отношении еще более значимым представляется вопрос о соблюдении пациентом режима лечения. Несомненно, доверие пациента к врачу повышает вероятность того, что пациент будет принимать назначенные ему лекарства, однако не является абсолютным фактором. По крайней мере часть случаев самовольного прекращения пациентом приема лекарств вызвана развитием побочных эффектов и/или отсутствием видимых улучшений. Ясно, что для некоторых категорий пациентов когнитивная терапия более применима, чем фармакотерапия. По данным исследований, примерно 25-30% депрессивных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, самовольно прекращают принимать назначенные им препараты, тогда как когнитивная и когнитивно-поведенческая терапии, также проведенные в амбулаторном режиме, характеризовались более низкими показателями «выбывания» пациентов (Rush et al., 1977; McLean, Hakstian, 1978).

Важно также отметить, что из всех психотропных средств трициклические антидепрессанты имеют одну из самых низких летальных доз. При наличии у пациента суицидальных мыслей доступность смертоносного средства может привести к суицидной попытке. Хотя летальный потенциал антидепрессантов не может исключить их применения, он служит стимулом для развития альтернативных методов лечения.

Оценка пациента и диагностика депрессии.

Прежде чем выбрать конкретный подход, необходимо провести тщательную оценку пациента. Однако первоначальное обследование и диагностика не всегда… Трудно переоценить опасность, связанную с неверной диагностикой депрессивных… Чем должен руководствоваться клиницист, решая, отдать ли предпочтение медикаментозной терапии, когнитивной терапии или…

Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения.

Клиницисты знают, как непросто вовлечь депрессивного пациента в терапию. Согласно когнитивной модели, наблюдаемые при депрессии «паралич воли» и… Недостаточное внимание к установкам и мыслям пациента в отношении… Занимаясь данной проблемой, мы составили перечень наиболее распространенных заблуждений, отмечаемых у пациентов до…

Таблица 6. Примеры когниций, препятствующих соблюдению режима лечения

Представления о медикаментозной терапии (до начала лечения)

1. Психотропные препараты вызывают привыкание

2. Лекарства нужны только слабым людям

3. Лекарства не помогут мне

4. Эти лекарства для сумасшедших

5. Эти лекарства имеют вредные побочные эффекты

6. Если я начну принимать лекарства, я никогда не слезу с них

7. Мне не нужно делать ничего другого, кроме как принимать лекарства

8. Лекарства надо принимать только в «плохие дни»

Представления о медикаментозной терапии (во время лечения)

1. Я уже несколько дней принимаю лекарства, а мне не становится лучше. Мне прописали неэффективные препараты

2. Это лекарство решит все мои проблемы

3. Лекарство не решит моих проблем. Зачем тогда его принимать?

4. От этих лекарств кружится голова,

5. Принимая лекарства, я превращаюсь в зомби

Представления о депрессии

2. Депрессия бывает только у слабых людей 3. Я несу заслуженное наказание за свои грехи 4. Разве депрессия — не нормальная реакция на неприятности?

Стадия 1. Развитие терапевтического альянса и преодоление негативных ожиданий в отношении лечения

По мере прояснения истории пациентки обнаружились факты, позволившие опровергнуть эти когниции и ослабить вызванную ими тревогу (например, тот факт,… Терапевт вселил в пациентку надежду на успех (хотя и не давал никаких… История хронической, «резистентной к лечению» депрессии побудила терапевта сформулировать план лечения,…

Стадия 2. Упрощение лекарственной терапии

Во-первых, пациентке было поручено вести ежедневник, фиксируя в нем режим приема различных лекарств (название лекарства, доза и время приема), а… Вторым шагом было постепенное изменение режима лекарственной терапии. Сначала… Судя по письменным отчетам пациентки, приступы тревоги, сопровождаемые сильным чувством страха, дрожью в теле и…

Стадия 3. Максимизация терапевтического эффекта

Стадия 4. Выявление неадаптивных когниций

Стадия 5. Корректирование неадаптивных когниций

Для проверки обоснованности этих опасений терапевт убедил пациентку пройти собеседования в других фирмах. Он также поговорил с мужем пациентки. Тот…

Стадия 6. Окончательное отрегулирована режима лекарственной терапии

Стадии 7-10

К концу лечения показатель пациентки по Шкале депрессии Бека составлял 15 баллов. И сама пациентка, и ее муж к этому времени устроились на работу. … Проведенное через год катамнестическое обследование с помощью BDI дало… Через два года показатель депрессии по шкале BDI оставался в пределах нормы. Пациентка продолжала принимать тиоридазин…

Приложение.

Шкала депрессии Бека.

Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно… 0 Я не испытываю печали. 1 Я испытываю печаль.

Шкала суицидальных мыслей.

Имя __________________________________ Дата __________

I. Отношение к жизни/смерти

0. От умеренного до сильного 1. Слабое 2. Отсутствует

II. Характеристики суицидальной идеаторной активности

0. Мимолетные 1. Достаточно продолжительные 2. Неотступные

III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки

0. Не обдуман 1. Обдуман в общем виде 2. Детально проработан

IV. Реализация предполагаемого суицида

0. Нет 1. Частичная (например, начал запасаться таблетками) 2. Завершенная (имеет достаточный запас таблеток, заряженный пистолет и т. п.)

V. Предпосылки для совершения суицида

20. Наличие суицидных попыток в прошлом

0. Нет

1. Одна

2. Несколько

21. Желание умереть после последней суицидной попытки

0. Слабое

1. Амбивалентные чувства

2. Сильное

Протокол дисфункциональных мыслей.

Инструкция. При возникновении неприятной эмоции запишите, какое событие или ситуация вызвали эту эмоцию. (Если эмоция была спровоцирована…

Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.

Терапевт __________________ Пациент __________________

Дата сессии __________ Номер сессии ____________

Асессор и метод оценки (одностороннее зеркало, видеозапись, аудиозапись)

_________________________________________________________________

Клиника _________________________________________________________

Часть I. Проведение интервью

__а. Терапевт работал совместно с пациентом, даже выступая в роли учителя или наставника. __б. Терапевт поддерживал обратную связь с пациентом. __в. Терапевт побуждал пациента вносить предложения и/или предлагал ему на выбор различные возможности.

Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик

__а. Терапевт использовал методики, в целом соответствовавшие идентифицированным проблемам. __б. Использовал методики, наиболее соответствовавшие идентифицированным… __в. Умело применял необходимые методики.

Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта

__а. Складывалось впечатление, что терапевт искренен и честен с пациентом, что он говорит то, что думает и чувствует в данный момент. __б. Терапевт держался открыто, не демонстрировал защитного поведения. __в. Сообщал пациенту о своих впечатлениях, делился информацией, не уклонялся от ответа на вопросы.

Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).

1. Мне ничто не поможет, поэтому незачем стараться выполнять задания. ___ 2. Я не понял(а), что именно я должен (должна) сделать. ___ 3. Мне кажется, что избранный терапевтом метод не поможет мне. Я не вижу смысла в этом поручении. ___

Схема обследования и терапии, принятая в «Центре когнитивной терапии».

А. Предварительная оценка и диагностика.

1. Полная клиническая оценка: психический статус, история заболевания, история жизни.

2. Таблицы аффективных расстройств и шизофрении (SADS; Spitzer, Endicott).

3. Предварительный диагноз.

4. Клинические шкалы: «Шкала депрессии» Гамильтона, «Шкала тревоги» Гамильтона, «Шкала суицидальных намерений» (SSI).

5. Психометрические тесты: Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), «Шкала тревоги и тревожности» Спилбергера, «Анкета-шкала симптомов» (Hopkins); «Шкала депрессии» Бека.

6. Специальные методики: тест «Я-концепция»; «Шкала дисфункциональных установок»; «Шкала безнадежности»; тест «Аранжировка картины»; методика «Завершение истории».

Б. Назначение пациента к терапевту.

В. Первая терапевтическая сессия (проводится в первые три дня после предварительной оценки).

Г. Частота и продолжительность сессий и общая продолжительная лечения: максимум 20 встреч за 12 недель; продолжительность каждой сессии — 50 мин; встречи происходят сначала дважды в неделю, затем — раз в неделю.

В среднем курс терапии включает 15 сессий: 1-3 недели — по 2 сессии в неделю, 4-12 недели — одна сессия в неделю.

Первая сессия

2. Выяснить ожидания пациента в отношении предстоящей терапии. 3. Выявить негативные установки пациента. 4. Определить проблемы, требующие неотложного вмешательства (например, чувство безнадежности, суицидальные желания,…

Вторая сессия

2. Просмотреть заполненную пациентом форму. 3. Выяснить реакцию на прочитанную брошюру. 4. Обсудить трудности, с которыми столкнулся пациент при выполнении домашнего задания.

Третья сессия

2. Совместно проследить динамику состояния и самочувствия пациента с момента первого интервью. 3. Проверить, как пациент справился с домашним заданием. 4. Обсудить реакцию пациента на предыдущую сессию.

Четвертая сессия

1. Следовать схеме третьей сессии.

2. Продолжать обучать пациента распознавать неадаптивные когниции (при необходимости используя технику «индуцированных образов» или ролевые игры).

3. Объяснить пациенту, как эти автоматические когниции искажают его восприятие реальности и приводят к развитию депрессии.

4. Выявление автоматических мыслей, особенно тех, что препятствуют выполнению домашних заданий.

Пятая сессия

1. Следовать схеме четвертой сессии.

2. Обсудить выполненные пациентом поведенческие задания.

3. Просмотреть и обсудить записанные пациентом негативные мысли.

4. Продемонстрировать пациенту способы оценки и корректирования когнитивных искажений (автоматических мыслей).

5. Обучить пациента ведению «Протокола дисфункциональных мыслей»; объяснить, как заполнять колонки 4-6.

Сессии 6-8

1. Общая схема та же, что и для пятой сессии.

2. Продолжать устранять психологические барьеры, препятствующие восстановлению преморбидного уровня функционирования.

3. Продолжать выявлять негативные автоматические мысли.

4. Продолжать обучать пациента находить рациональные ответы на автоматические мысли.

5. Разработка новых домашних заданий.

6. Обсуждение концепции депрессогенных базовых убеждений (глава 12).

Сессии 8-12

2. Делегировать пациенту ответственность за разработку и выполнение домашних заданий. 3. Выявление и обсуждение базовых убеждений. Проверка валидности убеждений. … Заключительные сессии 13-15 (вплоть до 20)

Литература.

Adler, A. What life should mean to you (A. Porter, Ed.). New York: Capricorn, 1958. (Originally published, 1931.)

Akiskal, H. S., Bitar, A. H., Puzantian, V. R., Rosenthal, T. L., and Walker, P. W. The nosological status of neurotic depression. Archives of General Psychiatry, 1978, 35, 756-766.

Alexander, F. Psychosomatic medicine: Its principles and applications. New York: Norton, 1950.

American Psychiatric Association. Diagnostic & Statistical Manual, II. Washington: American Psychiatric Association, 1968.

Baldessarini, R. J. Chemotherapy in psychiatry. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1977.

Bandura, A. Social learning theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall, 1977.

Beck, A. T. Thinking and depression: 1, Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 1963, 9, 324-333.

Beck, A. T. Thinking and depression: 2, Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 1964, 10, 561-571.

Beck, A. T. Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Hoeber, 1967. (Republished as Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1972).

Beck, A. T. The diagnosis and management of depression. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1973.

Beck, A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press, 1976.

Beck, A. T. Depression inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy, 1978.

Beck, А. Т., and Greenberg, R. L. Coping with depression (a booklet). New York: Institute for Rational Living, 1974.

Beck, А. Т., Kovacs, M., and Weissman, A. Hopelessness and suicidal behavior: An overview. Journal of the American Medical Association, 1975, 234, 1146-1149.

Beck, А. Т., Kovacs, M., and Weissman, A. Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicidal Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1979, 47, 2, 343-352.

Beck, А. Т., Resnik, H. L. P., and Lettieri, D. (Eds.). The prediction of suicide. Bowie, Md.: Charles Press, 1974.

Beck, А. Т., and Rush, A. J. Cognitive approaches to depression and suicide. In G. Serban (Ed.), Cognitive defects in the development of mental illness. New York: Brunner-Mazel, 1978.

Beck, А. Т., Weissman, A., Lester, D., and Trexler, L. The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1974, 42, 861-865.

Becker, J. Depression: theory and research. Washington, D. C.: V. H. Winston and Sons, Inc., 1974.

Berne, E. Transactional analysis in psychotherapy: A systematic individual and social psychiatry. New York: Grove Press, 1961.

Berne, E. Games people play. New York: Grove Press, 1964.

Binswanger, L. [The case of Ellen West: An anthropological-clinical study.] (W. M. Mendel and J. Lyons, trans.). In R. May, E. Angel, and H. F. Ellenberger (Eds.), Existence: A new dimension in psychology and psychiatry. New York: Basic Books, 1958. (Originally published, 1944-45.)

Bowers, H. S. Situationism in psychology: An analysis and critique. Psychological Review, 1973, 80, 307-336.

Breger, L, and McGaugh, J. L. Critique and reformulation of «learning theory» approaches to psychotherapy and neurosis. Psychological Bulletin, 1965, 63, 338-358.

Brownell, K., Heckerman, C. L., and Westlake, R. J. The effect of couples training and spouse cooperativeness in the behavioral treatment of obesity. Paper presented at the annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Atlanta, December, 1977.

Cautela, J., and Kastenbaum, R. A reinforcement survey schedule for use in therapy, training, and research. Psychological Reports, 1967, 20, 1115-1130.

Chassell, J. O. The «basic model» of psychotherapy. Paper presented at the meeting of the American Psychoanalytic Association, New York, December 1953 (revised, March 1977).

Christie, G. L. Group psychotherapy in private practice. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1970, 43, 43-48.

Covi, L., Lipman, R., Derogatis, L., Smith, J., and Pattison, I. Drugs and group psychotherapy in neurotic depression. American Journal of Psychiatry, 1974, 131, 191-198.

Coyne, J. C. Depression and the response of others. Journal of Abnormal Psychology, 1976, 85, 186-193. (a)

Coyne, J. C. Toward an interactional description of depression. Psychiatry, 1976, 39, 28-40. (b)

Daneman, E. A. Imipramine in office management of depressive reactions (a double-blind study). Diseases of the Nervous System, 1961, 22, 213-217.

Davis, J. M. Overview: Maintenance therapy in psychiatry: II. Affective disorders. American Journal of Psychiatry, 1976, 133, 1-13.

Dember, W. N. Motivation and the Cognitive revolution. American Psychologist, 1974, 29, 161-168.

Ellis, A. Outcome of employing three techniques of psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 1957, 13, 344-350.

Ellis, A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart, 1962.

Ellis, A. Growth through reason: Verbatim cases in rational-emotive psychotherapy. Palo Alto: Science & Behavior Books, 1971.

Ellis, A. Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York: McGraw-Hill, 1973.

Ellis, A., and Harper, R. A. A new guide to rational living. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1975.

Emery, G. Cognitive vs. behavioral methods in weight reduction with college students. (Doctoral dissertation, University of Pennsylvania, 1977). Dissertation Abstracts International, 1978, 38, 5563B-5564B. (University Microfilms No. 7806578)

Emery, G. Self-reliance training for depressed patients. In D. P. Rathjen and J. P. Foreyt (Eds.), Social competence: Interventions for children and adults. New York: Plenum, in press.

Farbetow, N. L. Vital process in suicide prevention: Group psychotherapy as a community concern. Life threatening behavior, 1972, 2, 239-251.

Feighner, J. P., Robins, E., Guze, S. В., Woodruff, R. A., Winokur, J., and Munoz, R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 1972, 26, 57-63.

Frank, J. Persuasion and healing. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1961.

Frankl, V. Man's search for meaning. New York: Washington Square Press, 1963.

Freedman, A. M., Kaplan, H. I., and Sadock, B. J. (Eds.). Comprehensive textbook of psychiatry-II. Baltimore: Williams and Wilkins, 1975.

Freeman, A. The use of dreams and imagery in cognitive therapy. In G. Emery, S. Hollon, and R. Bedrosian (Eds.), New directions in cognitive therapy: A casebook. New York: Guilford Press, in press.

Freud, S. [The interpretation of dreams] (J. Strachey, Ed. and trans.). In the Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, V. London: The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1953. (Originally published, 1900.)

Friedman, A. S. Interaction of drug therapy with marital therapy in depressive patients. Archives of General Psychiatry, 1975, 32, 619-637.

Fuchs, C., and Rehm, L. P. A self-control behavior therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1977, 45, 206-215.

Gioe, V. J. Cognitive modification and positive group experience as a treatment for depression. (Doctoral dissertation, Temple University, 1975). Dissertation Abstracts International, 1975, 36, 3039B-3040B. (University Microfilms No. 75-28, 219)

Goldfried, M. R., and Davison, G. C. Clinical behavior therapy. New York: Holt, Rinehart, and Winston, 1976.

Green, R. A., and Murray, E. J. Expression of feeling and cognitive reinterpretation in the reduction of hostile aggression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1975, 43, 375-383.

Greenwald, H. Direct decision therapy. Los Angeles: Knapp, 1973.

Grinker, R. R., Sr., Werble, В., and Drye, R. C. The borderline syndrome. New York: Basic Books, 1968.

Gunderson, J. G., and Singer, M. T. Defining borderline patients: An overview. American Journal of Psychiatry, 1975, 132, 1-10.

Hodgson, J. W., and Urban, H. B. A comparison of interpersonal training programs in the treatment of depressive states. Unpublished manuscript, Pennsylvania State University, 1975.

Hollon, S. D., and Beck, A. T. Cognitive therapy and suicide. In E. C. Kendall and S. D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions. Theory, research, and procedures. New York: Academic Press, in press.

Hollon, S. D., Beck, А. Т., Kovacs, M., and Rush, A. J. Cognitive therapy vs. pharmacotherapy of depression: Outcome and followup. Paper presented at the annual convention, American Psychological Association, Madison, August 1977.

Hollon, S. D., and Beck, A. T. Psychotherapy and drug therapy: Comparison and combinations. In S. L. Garfield and A. E. Bergin (Eds.), Handbook of Psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.). New York: Wiley, 1978.

Horney, Karen. Neurosis and human growth: The struggle toward self-realization. New York: Norton & Co., 1950.

Janov, A. The primal scream: Primal therapy, the cure for neurosis. New York: G. P. Putnam's Sons, 1970.

Jaspers, K. [General psychopathology] (J. Joenig and M. W. Hamilton, trans.). Chicago: University of Chicago Press, 1968. (Originally published, 1913.).

Kasanin, J. The acute schizoaffective psychoses. American Journal of Psychiatry, 1944, 13, 97.

Kazdin, A. E., and Wilson, G. T. Evaluation of behavior therapy: Issues, evidence, and research strategies. Cambridge, Mass.: Ballinger, 1978.

Keith-Speigel, P., and Spiegel, D. E. Affective states of patients immediately preceding suicide. Journal of Psychiatric Research, 1967, 5, 89—93.

Kelly, G. The psychology of personal constructs (Vols. 1 and 2). New York: Norton & Co., 1955.

Khatami, M., and Rush, A. J. A pilot study of the treatment of outpatients with chronic pain: Symptom control, stimulus control and social, system intervention. Pain, 1978, 5, 163-172.

Klein, D. F. Endogenomorphic depression. Archives of General Psychiatry, 1974, 31, 447-454.

Klerman, G. L. Clinical research in depression. Archives of General Psychiatry, 1971, 24, 305-319.

Klerman, G. L, DiMascio, A., Weissman, M., Prusoff, В., and Paykel, E. Treatment of depression by drugs and psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 1974, 131, 186-191.

Klerman, G. L., and Paykel, E. S. Depressive pattern, social background and hospitalization. Journal of Nervous and Mental Disease, 1970, 150, 466-478.

Koranyi, E. K. Physical health and illness in psychiatric outpatient department populations. Canadian Psychiatric Association Journal, 1972, 17, 109-113.

Kovacs, M., Beck, А. Т., and Weissman, A. The Use of Suicidal Motives in the Psychotherapy of Attempted Suicides. American Journal of Psychotherapy, 1975, 29, 363-368.

Kovacs, M., Rush, A. J., Beck, А. Т., and Hollon, S. D. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in treatment of depressed outpatients: A 12-month follow-up. Unpublished manuscript, University of Pittsburgh, 1978.

Kuhn, T. S. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press, 1962.

Lazarus, A. Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill, 1972.

Lazarus, A., and Fay, A. I can if I want to. New York: William Morrow and Co., Inc., 1975.

Lazarus, R. Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill, 1966.

Leff, M. J., Roatch, J. F., and Bunney, W. E. Environmental factors preceding the onset of severe depressions. Psychiatry, 1970, 33, 293-311.

Lerner, M. J. Deserving versus justice: A contemporary dilemma. Paper presented at the Symposium on Freedom, Justice, and Social Responsibility of the American Psychological Association, Washington, September 1969.

Lewinsohn, P. M. A behavioral approach to depression. In R. M. Friedman and M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington, D. C.: Winston, Wiley, 1974.

Lewinsohn, P. M. The behavioral study and treatment of depression. In M. Hersen, R. M. Eisler, and P. M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification, Vol. 1. New York: Academic Press, 1975.

Lipowsky, Z. J. Psychiatry of somatic diseases: Epidemiology, pathogenesis, classification. Comprehensive Psychiatry, 1975, 16, 105-124.

Lopez-Ibor, J.J. Masked depressions. British Journal of Psychiatry, 1972, 120, 245-258.

Low, Abraham. Mental health through will-training. Boston: Christopher, 1950.

Maas, J. W. Biogenic amines and depression: Biochemical and pharmacological separation of two types of depression. Archives of General Psychiatry, 1975, 32, 1357-1361.

MacPhillamy, D. J., and Lewinsohn, P. M. Pleasant events schedule. Unpublished manuscript, University of Oregon, 1971.

Mahoney, M. J. Cognition and behavior modification. Cambridge: Ballinger, 1974.

Mahoney, M. J. Reflections on the cognitive-learning trend in psychotherapy. American Psychologist, 1977, 32, 5-13.

Mahoney, M. J., and Mahoney, K. Permianent weight control — A total solution to the dieter's dilmma. New York: Norton & Co., 1976.

Maultsby, M. C. Handbook of rational self-counselling. Madison, Wisconsin: Association for Rational Thinking, 1971a.

Maultsby, M. C. Systematic written homework in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 1971b, 8, 195-198.

Maultsby, M. C. Help yourself to happiness through rational self-counselling. Boston: Esplanade Books, 1975.

McFall, R. M., and Twentyman, С. Т. Four experiments on the relative contributions of rehearsal, modeling, and coaching to assertion training. Journal of Abnormal Psychology, 1973, 81, 199-218.

McLean, P. D., and Hakstian, A. R. Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. Paper presented at the annual meeting of the Society for Psychotherapy Research, Toronto, June 1978.

McMullin, C., and Casey, B. Talk sense to yourself. Lakewood, Colorado: Jefferson County Mental Health Center, Inc., 1975.

Meichenbaum, D. B. Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum, 1977.

Mendels, J. Biological aspects of affective illness. In S. Arieti and E. B. Brady (Eds.), American handbook of psychiatry. New York: Basic Books, 1974.

Mendels, J., and Cochrane, C. The nosology of depression: The endogenous reactive concept. American Journal of Psychiatry, (Supplement), 1968, 124, 1-11.

Morris, N. E. A group self-instruction method for the treatment of depressed outpatients. (Doctoral dissertation, University of Toronto, 1975), National Library of Canada, Canadian Theses Division, No. 35272.

Morris, J. В., and Beck, A. T. The efficacy of antidepressant drugs: A review of research (1958 to 1972). Archives of General Psychiatry, 1974, 30, 667-674.

Novaco, R. Anger control: The development and evaluation of an experimental treatment. Lexington, Mass.: Heath & Co., 1975.

Padfield, M. The comparative effects of two counseling approaches on the intensity of depression among rural women of low socioeconomic status. Journal of Counseling Psychology, 1976, 23, 209-214.

Paykel, E. S., Klerman, G. L., and Prusoff, B. A. Treatment setting and clinical depression. Archives of General Psychiatry, 1970, 22, 11-21.

Piaget, J. [Psychology of Intelligence.] (M. Piercy and D. E. Berlyne, trans.). New York: Harcourt, Brace & Co., 1950. (Originally published, 1947.)

Piaget, J. [The moral judgment of the child.] (M. Gabain, trans.). Glencoe, Ill.: Free Press, 1960. (Originally published, 1932.)

Prien, R. F., Caffey, E. M., Jr., and Klett, C. J. Factors associated with treatment success in lithium carbonate prophylaxis. Archives of General Psychiatry, 1974, 31, 189.

Raimy, V. Misunderstandings of the self. San Francisco: Jossey Bass, 1975.

Rehm, L. P., Fuchs, C. Z., Roth, D. M. Komblith, S. J., and Romano, J. M. A Comparison of self-control and social skills treatments of depression. Unpublished manuscript, Cornell University, 1978.

Robins, E., and Guze, S. Classification of affective disoders: The primary—secondary, the endogenous, and the neurotic—psychotic concepts. In Recent advances in the psychobiology of depressive illness. Washington, D.C.: U. S. Department of Health, Education and Welfare Publication No. 70-9053, 1972.

Robinson, F. P. Principles and procedures in student counseling. New York: Harper & Brothers, 1950.

Rogers, C. Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin Co., 1951.

Rush, A. J., Beck, А. Т., Kovacs, M., and Hollon, S. Comparative efficacy of cognitive therapy and imipramine in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research, 1977, 1, 17-37.

Rush, A. J., Beck, А. Т., Kovacs, M., Khatami, M., Fitzgibbons, R, and Wolman, T. Comparison of cognitive and phamiacotherapy in depressed outpatients: A preliminary report. Presented at meetings of the Society for Psychotherapy Research, Boston, Mass., 1975.

Rush, A. J., Hollon, S. D., Beck, А. Т., and Kovacs, M. Depression: Must pharmacotherapy fail for cognitive therapy to succeed? Cognitive Therapy & Research, 1978, 2, 199-206.

Rush, A. J., Khatami, M., and Beck, A. T. Cognitive and behavioral therapy in chronic depression. Behavior Therapy, 1975, 6, 398-404.

Rush, A. J., and Watkins, J. T. Specialized cognitive therapy strategies for psychologically naive depressed outpatients. Paper presented at meeting of the American Psychological Association, San Francisco, August 1977.

Rush, A. J., and Watkins, J. T. Group versus individual cognitive therapy: A pilot study. Unpublished manuscript, Southwestern Medical School (Dallas), 1978.

Sackett, D. L., and Haynes, R. B. Workshop symposium on compliance with therapeutic regimens, McMasters University, 1974. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1976.

Saul, L. J. Emotional maturity. Philadelphia: Lippincott, 1947.

Schmickley, V. G. The effects of cognitive-behavior modification upon depressed outpatients. (Doctoral dissertation, Michigan State University, 1976).

Schou, M. Special review: Lithium in psychiatric therapy and prophylaxis. Journal of Psychiatric Research, 1968, 6, 67-95.

Schreiber, M. T. Depressive cognitions (letter to the editor). American Journal of Psychiatry, 1978, 135, 1570.

Schuyler, D., and Katz, M. M. The depressive illnesses: A major public health problem. Washington, D.C.: U. S. Government Printing Office, 1973.

Schwab, J. J., Bialow, M., Brown, J. M., and Holzer, С. Е. Diagnosing depression in medical inpatients. Annals of Internal Medicine, 1967, 67, 695-707.

Secunda, S. K., Katz, M. M., Friedman, R. J., and Schuyler, D. Special report: 1973—The depressive disorders. Washington, D. C.: U. S. Government Printing Office, 1973.

Shapiro, A. K., and Morris, L. A. Placebo effects in medical and psychological therapies. In S. L. Garfield and A. E. Bergin (Eds.), Handbook of Psychotherapy and behavior change: An empirical analysis (2nd ed.). New York: Wiley, 1978.

Shaw, B. F. A systematic investigation of three treatments of depression. (Doctoral dissertation, University of Western Ontario, Canada, 1975.)

Shaw, В. F. Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1977, 45, 543-551.

Shaw, B. F., and Hollon, S. D. Cognitive therapy in a group format with depressed outpatients. Unpublished manuscript, University of Western Ontario (London), 1978.

Shelton, J. L., and Ackerman, M. J. Homework in counseling and psychotherapy. Springfield, Ill.: Charles C. Thomas, 1974.

Shipley, C. R., and Fazio, A. F. Pilot study of a treatment for psychological depression. Journal of Abnormal Psychology, 1973, 82, 372-376.

Spitzer, R. L., Endicott, J., and Robins, E. Research diagnostic criteria: Rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 1978, 36, 773-782.

Straus, E. W. Phaenomenological Psychology: Selected Papers. New York: Basic Books, 1966.

Sullivan, H. S. Interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton & Co., 1953.

Taylor, F. G. Cognitive and behavioral approaches to the modification of depression. (Doctoral dissertation, Queen's University, Kingston, Ont., 1974.)

Taylor, F. G., and Marshall, W. L. Experimental analysis of a cognitive-behavior therapy for depression. Cognitive Therapy and Research, 1977, 1, 59-72.

Weimer, W. В., and Palermo, D. S. (Eds.). Cognition and the symbolic processes. Hillsdale, N. J.: Lawrence Erlbaum, 1974.

Wolfe, J., and Fodor, I. A cognitive-behavioral approach to modifying assertive behavior in women. The Counseling Psychologist, 1975, 5, 45-52.

Yalom, I. D. The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books 1970.

Yessler, P. G., Gibbs, J. J., and Becker, H. A. Communication of suicidal ideas. Archives of General Psychiatry, 1961, 5, 12-29.

[1] Бустер (англ. booster) — вспомогательное устройство для увеличения силы тяги и скорости действия основного механизма. — Примеч. пер.

[2] Курсив наш.

[3] Исчерпывающее изложение общих принципов и частных процедур когнитивной терапии содержится в Приложении. Эта форма, включающая раздел «Личные и профессиональные качества терапевта», может быть использована и в качестве руководства по проведению интервью, и для оценки проведенных интервью.

[4] Симптомом-мишенью можно считать любой компонент депрессии, вызывающий страдания у пациента и мешающий его нормальному функционированию. Разнообразные симптомы-мишени могут быть сведены в следующие категории (более подробное описание категорий содержится в работе Beck, 1967, pp. 10-43).

[5] Заметьте, что пациент исходит из иррационального убеждения, которое звучит примерно так: «Если у меня не получается достигнуть совершенства во всех начинаниях — значит я неумеха и неудачник». Однако терапевт не спешит корректировать заблуждения пациента — эта задача будет поставлена позже, когда состояние пациента улучшится. Сейчас же терапевт ставит своей целью внести коррективы в восприятие пациента.

[6] Подготовив себя таким образом к каждому из «препятствий», пациентка смогла — мысленно — доехать до спортивного клуба. Затем терапевт попросил ее еще раз мысленно проделать всю последовательность шагов. Через некоторое время пациентка возобновила занятия аэробикой. Терапевт проинструктировал ее, что в случае возникновения каких-то проблем она должна попытаться решить их на месте, а затем рассказать о них на сессии.

[7] В ответ на это возражение Эллис (личное письмо, 1978) пишет: «РЭТ [рационально-эмотивная терапия] не исключает построения "прочной базы данных" и проверки обоснованности выводов пациента. Хотя такая задача впрямую не ставится перед РЭТ-терапевтом, никто не запрещает ему заняться сбором фактических данных. Во многих случаях я выстроил бы диалог с пациентом, следуя той же модели, из какой исходит ваш терапевт; в других случаях я, вероятно, предпочел бы обсудить с пациентом его самооценку или склонность к катастрофическому восприятию ситуаций — и в ходе этого обсуждения собрал бы ту же самую "базу данных". Я допускаю также, что терапевт может подвести пациента к самоприятию и отказу от катастрофического истолкования действительности с помощью совершенно иной информации, отличной от той, которую собирал ваш терапевт. Рационально-эмотивная модель не регламентирует способы опроса пациента и пути обсуждения проблем».

[8] В тех случаях, когда пациент не в состоянии вычленить наиболее беспокоящие симптомы или более или менее вразумительно обозначить свои проблемы, терапевт может воспользоваться «Шкалой депрессии» (Beck, 1967, 1978). Практически каждый пункт данного опросника может открыть доступ к искаженным или дисфункциональным представлениям пациента.

[9] В английском языке слово vile означает «подлый», «отвратительный». — Примеч. пер.

[10] Survey, Question, Read, Recite and Review, что буквально переводится как «просмотр, вопросы, чтение, пересказ, обзор». — Примеч. пер.

[11] На живом организме (лат.). — Примеч. пер.

[12] Пятнадцать фунтов составляют приблизительно 6,8 килограмма. — Примеч. пер.