Когнитивная психотерапия расстройств личности.

Аарон Бек, Артур Фримен.

Когнитивная психотерапия расстройств личности.

Оглавление

Благодарности. 5

Предисловие. 6

Часть I. История, теория и методы. 9

Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности. 9

Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности. 9

Клинические исследования. 14

Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств. 15

Исследования, основанные на отдельных случаях. 15

Исследования эффективности симптоматического лечения. 18

Исследования с контролем результата. 19

Выводы. 21

Глава 2. Теория расстройств личности. 21

Эволюция межличностных стратегий. 22

Взаимодействие между генетическим и межличностным. 24

Происхождение дисфункциональных убеждений. 26

Обработка информации и личность. 26

Характеристики схем. 27

Роль эмоций в личности. 28

От восприятия к поведению. 29

Внутренняя система контроля. 29

Изменения в организации личности. 30

Изменения в когнитивной организации. 31

Когнитивный сдвиг. 31

Глава 3. Когнитивные профили. 32

Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны. 33

Отдельные когнитивные профили. 34

Избегающее расстройство личности. 34

Зависимое расстройство личности. 35

Пассивно-агрессивное расстройство личности. 35

Обсессивно-компульсивное расстройство личности. 36

Параноидное расстройство личности. 37

Антисоциальное расстройство личности. 37

Нарциссическое расстройство личности. 38

Гистрионное расстройство личности. 38

Шизоидное расстройство личности. 39

Стили мышления. 40

Краткое изложение характеристик. 40

Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии. 43

Формулировка случая. 44

Выявление схем. 45

Спецификация основных целей. 46

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. 46

Сотрудничество. 46

Направляемое открытие. 47

Использование реакций переноса. 47

Построение психотерапевтических отношений. 47

Проблемы при сотрудничестве. 48

Глава 5. Специализированные методы. 55

Когнитивные стратегии и методы. 56

«Когнитивные исследования». 56

Работа со схемами. 58

Принятие решений. 60

Поведенческие методы. 61

Использование ролевых игр. 62

Повторное проживание детского опыта. 62

Использование воображения. 63

Часть II. Клиническое применение. 64

Глава 6. Параноидное расстройство личности. 64

Особенности параноидного расстройства личности. 65

Теоретические воззрения. 67

Когнитивная интерпретация. 68

Подходы к лечению. 70

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами. 71

Когнитивные и поведенческие вмешательства. 72

Выводы. 78

Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности. 78

Шизоидное расстройство личности. 78

Введение. 79

Исторический и теоретический обзор. 80

Особенности шизоидного расстройства личности. 81

Дифференциальная диагностика. 82

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии. 83

Сопутствующие расстройства Оси I. 84

Клинические стратегии и методы. 84

Случай из практики. 86

Предупреждение рецидивов. 88

Проблемы психотерапевта. 88

Шизотипическое расстройство личности. 88

Введение. 88

Дифференциальная диагностика. 89

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии. 90

Экспериментальные и клинические данные. 90

Сопутствующие расстройства Оси I. 91

Основные клинические стратегии. 91

Случай из практики. 92

Проблемы психотерапевта. 94

Глава 8. Антисоциальное расстройство личности. 94

Исторический обзор. 97

Лечебные вмешательства. 98

Общие соображения. 98

Основания для когнитивной психотерапии. 98

Диагностические признаки. 98

Цели когнитивной психотерапии. 99

Отдельные вмешательства. 100

Принятие конструктивных решений. 101

Взаимодействие психотерапевта и пациента. 102

Случай из практики. 104

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I. 107

Общие соображения. 107

Случай из практики. 107

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности. 109

Выводы. 112

Глава 9. Пограничное расстройство личности. 113

Введение. 113

История концепции «пограничного» расстройства. 113

Особенности пограничного расстройства личности. 114

Оценка. 115

Теоретическое осмысление. 117

Стратегия вмешательств. 121

Отдельные вмешательства. 122

Установление рабочих отношений. 122

Выбор начальных вмешательств. 125

Минимизация несогласия. 126

Уменьшение дихотомического мышления. 127

Усиление контроля над эмоциями. 128

Усиление контроля над побуждениями. 129

Укрепление чувства идентичности у клиента. 130

Работа с допущениями. 130

Выводы. 131

Глава 10. Гистрионное расстройство личности. 132

Исторический обзор. 132

Клиническая оценка. 133

Осмысление с точки зрения когнитивного подхода. 136

Подходы к лечению. 138

Отношения между психотерапевтом и пациентом. 139

Отдельные когнитивные и поведенческие методы. 140

Выводы. 146

Глава 11. Нарциссическое расстройство личности. 147

Исторический обзор. 148

Развитие психоаналитических представлений. 148

Применение теории социального научения. 150

Когнитивное осмысление. 150

Когнитивная оценка. 151

Общий клинический контекст. 151

Отдельные оценочные процедуры. 152

Случай из практики. 155

Цели когнитивной психотерапии. 156

Отдельные лечебные вмешательства. 156

Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента. 159

Дополнительные лечебные вмешательства. 161

Выводы. 162

Глава 12. Избегающее расстройство личности. 162

Введение. 162

Исторический обзор. 162

Дифференциальная диагностика. 163

Теоретическое осмысление. 164

Социальное избегание. 164

Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. 166

Теоретическое резюме. 167

Подходы к лечению. 167

Проблема доверия. 167

Отдельные вмешательства. 169

Резюме по лечебному процессу. 174

Предупреждение рецидивов. 175

Реакции психотерапевта. 176

Направления будущих исследований. 177

Выводы. 177

Глава 13. Зависимое расстройство личности. 178

Исторический обзор. 178

Характеристики ЗРЛ. 179

Диагностика. 181

Теоретическое осмысление. 182

Подходы к лечению. 183

Отношения между психотерапевтом и пациентом. 184

Когнитивные и поведенческие вмешательства. 185

Завершение психотерапии. 191

Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности. 193

Исторический обзор. 193

Экспериментальные и клинические данные. 194

Когнитивное осмысление психотерапии. 195

Характеристики ОКРЛ. 196

Диагностические критерии и стратегии оценки. 198

Сопутствующие расстройства Оси I. 199

Подходы к лечению. 200

Отдельные методы когнитивной психотерапии. 202

Случай из практики. 202

Предупреждение рецидивов. 206

Выводы. 207

Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности. 207

Диагностические особенности. 207

Исторический обзор. 208

Экспериментальные и клинические данные. 209

Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии. 209

Автоматические мысли и установки. 209

Поведение. 210

Эмоции. 211

Причины для начала психотерапии. 211

Стратегии оценки. 211

Основные клинические стратегии. 212

Отдельные методы. 213

Случай из практики. 214

Предупреждение рецидивов. 216

Проблемы психотерапевта. 216

Глава 16. Обобщения и перспективы. 217

Оценка. 217

Клинические проблемы. 217

Приложение. Содержание схем при расстройствах личности. 222

Предметный указатель. 226

Литература. 243

(Aaron Beck, Arthur Freeman. Cognitive Therapy of Personality Disorders, 1990)

В книге обсуждаются проблемы диагностики и индивидуального лечения расстройств личности методами когнитивной психотерапии. Раскрыты влияние когнитивных схем на формирование расстройств личности; убеждения и установки, характеризующие каждое из этих нарушений; реконструкция, модификация и реинтерпретация схем. В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и всем психотерапевтам, стремящимся пополнить запас знаний и научиться новым методам работы с расстройствами личности.

Благодарности.

Второй важный этап в рождении книги — создание рукописи. Теперь идеи получили конкретное воплощение и изложены на бумаге. Именно с этого момента… Третий этап начинается, когда рукопись отправлена в издательство. Сеймур… Четвертый этап связан с окончательной редакцией и набором рукописи. Тина Инфорцато оказала нам добрую услугу,…

Предисловие.

В течение десятилетия, прошедшего с издания книги Аарона Т. Бека и его коллег «Когнитивная психотерапия депрессии», когнитивная психотерапия получила значительное развитие. Этот метод стал применяться для лечения всех распространенных клинических синдромов, включая тревогу, панические расстройства и пищевые нарушения. Изучение результатов применения когнитивной психотерапии показало ее эффективность в лечении широкого круга клинических расстройств. Когнитивная психотерапия применялась ко всем возрастам (детям, подросткам, гериатрическим пациентам) и использовалась в различных условиях (амбулаторно, в стационаре, для пар, групп и семей).

Используя накопленный опыт, настоящая книга впервые рассматривает весь комплекс когнитивной психотерапии расстройств личности.

Работа когнитивных психотерапевтов привлекла к себе внимание во всем мире; повсюду в Соединенных Штатах и Европе были созданы центры когнитивной психотерапии. На основе обзора работы клинических и консультирующих психологов Смит (Smith, 1982) сделал вывод, что «когнитивно-поведенческий подход сегодня является одним из самых сильных, если не самым сильным» (р. 808). Начиная с 1973 года интерес к когнитивным подходам среди психотерапевтов вырос на 600 % (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).

Большая часть исследований, теоретических разработок и клинической подготовки в области когнитивной психотерапии проводилась в Центре когнитивной психотерапии в Пенсильванском университете или в центрах, организованных теми, кто обучался в этом центре. В основе данной работы лежат семинары и разборы первичных больных, проводившиеся Беком в течение многих лет. Когда мы решили написать книгу, в которой мы могли бы изложить понимание, достигнутое в ходе нашей работы, мы отдавали себе отчет в том, что одному или двум людям невозможно охватить все рассматриваемые расстройства. Поэтому для работы над книгой мы собрали группу обучавшихся в Центре когнитивной психотерапии известных и талантливых психотерапевтов, каждый из которых писал раздел по своей специализации. Мы отвергли идею отредактированного текста, в котором предлагается ряд несопоставимых (или слишком детальных) наблюдений. В интересах цельности и последовательности изложения мы решили, что эта книга будет результатом совместных усилий всех ее авторов.

Каждый автор взял на себя ответственность за определенную тему или расстройство. Затем с черновым материалом по каждой теме знакомились все авторы, что должно было стимулировать плодотворное сотрудничество и способствовать последовательности изложения, после чего материал возвращался первоначальному автору (или авторам) для исправлений и доработки. Хотя эта книга — результат работы нескольких авторов, все они ответственны за ее содержание. Основные авторы каждой из глав будут указаны ниже. Интеграцией материала, заключительным редактированием и обеспечением связности текста занимался Лоуренс Трекслер (доктор философии; больница Френдз, Филадельфия, Пенсильвания).

Книга состоит из двух частей. В первой части предлагается широкий обзор исторических, теоретических и психотерапевтических аспектов темы. Затем следуют клинические главы, которые детализируют индивидуальное лечение определенных личностных расстройств. Клинические главы соответствуют трем группам, описанным в третьем издании «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-III-R) (АРА, 1987). Группа А — нарушения, которые описаны как «странные или эксцентричные», включает параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Группа В включает антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства личности, которые описаны как «драматические, эмоциональные или сумасбродные». Группа С включает «людей, одержимых тревогой или страхом», которые попадают в категории избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного и пассивно-агрессивного расстройств личности.

Над первой частью книги работали Аарон Т. Бек, Артур Фримен и Джеймс Претцер (доктор философии; Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо). В первой главе Бек и Претцер описывают когнитивно-поведенческий подход к общим проблемам направления, диагностики и лечения пациентов с расстройствами личности. Здесь даны общие сведения о том, как формируется схема и как она влияет на дальнейшее поведение пациента. Особенности этого процесса применительно к отдельным расстройствам рассматриваются в соответствующих главах. Затем рассматриваются клинические наблюдения, сделанные в рамках когнитивной психотерапии личностных расстройств.

Во второй главе Бек объясняет, как формируются процессы, протекающие в личности, и как они выполняют адаптивную функцию в жизни человека. Начиная с рассмотрения эволюционных аспектов, Бек подробно останавливается на том, как схемы (и конкретные комбинации схем) влияют на развитие различных заболеваний. Описаны основные стратегии адаптации, а также типичные убеждения и установки для каждого из расстройств личности. Обработка информации и определенные виды искажения информации привязаны к таким характеристикам, как плотность, активность и валентность схем.

В рамках каждого расстройства личности преобладают определенные убеждения и стратегии, которые формируют характерный профиль. В третьей главе Бек продолжает рассмотрение типичных чрезмерно развитых и слаборазвитых стратегий для каждого расстройства. Он утверждает, что стратегии могут вытекать из определенного опыта или компенсировать этот опыт. Описание когнитивных профилей, включая представление о себе, представление о других, общие убеждения, основную воспринимаемую угрозу, основную копинг-стратегию и первичные аффективные реакции, позволяет применять широкий диапазон когнитивных и поведенческих вмешательств.

В четвертой главе Бек и Фримен обсуждают общие принципы когнитивной психотерапии расстройств личности. Глубинные схемы могут быть выведены в результате беглого анализа автоматических мыслей пациента. Использование воображения и повторного переживания психотравмирующего опыта может активизировать глубинные схемы. Затем эти схемы рассматриваются в психотерапевтическом контексте. Описаны основные методы когнитивной психотерапии с особым акцентом на случаях из практики. Также рассматриваются такие вопросы, как психотерапевтическое сотрудничество, ролевое моделирование и использование домашних заданий. Психотерапевтические отношения, важные в любой психотерапевтической работе, при работе с пациентами с расстройствами личности играют особенно важную роль. Наконец, в главе рассматриваются специфические проблемы взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом, известные как «сопротивление». При исследовании различных причин несогласия в психотерапии Бек и Фримен выделяют несколько категорий трудностей; ими исследуются проблемы пациента (например, ригидность, боязнь изменений), проблемы психотерапевта (например, ригидность, недостаток навыков) и проблемы, свойственные психотерапевтическим отношениям (например, проблемы власти, вторичная выгода).

В пятой, последней, главе этой части Бек и Фримен детализируют определенные когнитивные и поведенческие методы лечения пациентов с расстройствами личности. Они выделяют три теоретические возможности для изменения схем: реконструкция, модификация и реинтерпретация. Определяя и проверяя схемы пациента, психотерапевт может определить как содержание, так и направление лечения, после чего он может помочь пациенту в работе по изменению дисфункциональных схем и, возможно, построению новых, более функциональных схем.

Шестая глава, написанная Джеймсом Претцером, открывает раздел, связанный с клинической работой. В этой главе автор вводит нас в проблему параноидного расстройства личности. С этой малоисследованной группой расстройств связано несколько специфических проблем, и прежде всего высокая степень подозрительности. Претцер дает свое теоретическое осмысление, которое затем иллюстрирует примерами психотерапевтических вмешательств. Используя многочисленные зарисовки из практики, он демонстрирует читателю процесс когнитивной психотерапии. Он также выделяет некоторые из типичных проблем, с которыми психотерапевт сталкивается при работе с параноидными личностями.

В седьмой главе Риджина Оттавиани (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Чиви Чейз, Мэриленд) описывает шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Рассмотрена история термина «шизоидный» в сравнении с его современной трактовкой в DSM-III-R. Описаны проблемы диагностики и лечения, а также основные убеждения шизоидного пациента. Обсуждаются проблемы психотерапевта, что может помочь выявить потенциальные препятствия в психотерапии. Затем Оттавиани описывает шизотипического пациента. Предлагая когнитивное осмысление психотерапии, она также описывает часто встречающиеся проблемы Оси I, которые связаны с шизотипическим расстройством личности.

В восьмой главе Дениза Д. Дейвис (доктор философии; университет Вандербильт, Нашвилл, Теннесси) начинает описание заболеваний группы В с обсуждения антисоциального расстройства личности. Учитывая, что антисоциальные пациенты обычно обращаются за помощью по просьбе (или требованию) других людей, чаще всего правоохранительных органов, их лечение связано с некоторыми специфическими проблемами. Дейвис детально разрабатывает тему важности участия пациента в лечении, установки пределов и вовлечения пациента в планирование домашних заданий. Она указывает на важность добровольного сотрудничества психотерапевта и пациента. Обсуждаются такие сопутствующие нарушения Оси I, как алкоголизм и наркомания; клиницисту рекомендуется быть готовым к возможности суицида, которая часто не учитывается в этой группе пациентов.

В девятой главе Претцер рассматривает наиболее распространенное и, возможно, наиболее сложное расстройство этой группы — пограничное расстройство личности. Диагноз пограничного расстройства появился в последние годы и во многих случаях продолжает быть категорией, к которой относят пациентов, не попадающих в другие категории. Претцер подробно обсуждает проблемы, связанные со схемами и представленные в теоретических главах. Обсуждение этих вопросов помогает выявить когнитивные процессы в данном синдроме. Как «специалист по дихотомиям», пограничный пациент может вызвать напряжение у психотерапевта. И здесь снова делается акцент на установку жестких границ, совместные психотерапевтические усилия и ориентацию на цель когнитивного подхода в психотерапии.

Десятая глава, написанная Барбарой Флеминг (доктор философии; университет Кейс Уэстерн Резерв и Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо), посвящена гистрионному расстройству личности. «Истерия», находившаяся в центре внимания раннего психоанализа, существует как диагностическая категория около четырех тысяч лет. Флеминг знакомит читателя с историей развития этого понятия до сегодняшнего дня. Она переосмысливает это расстройство в когнитивных терминах и затем излагает принципы его лечения. Специфические когнитивные искажения гистрионного пациента определены и как диагностические признаки, и как цели для лечения. Детально объясняется, как помочь таким пациентам корректировать их поведение и изменять стратегический подход к решению жизненных задач.

В одиннадцатой главе Дениза Дейвис рассматривает нарциссическую личность. После обзора различных трактовок понятия «нарциссизм» Дейвис применяет идею социального научения к пониманию расстройств личности. Она представляет когнитивное осмысление как основу лечения. Нарциссическое расстройство личности часто усложняет лечение нарушений, связанных с Осью I. Рассматривая психотерапию как «обычное» мероприятие, пациент с нарциссическим расстройством личности может прервать психотерапию, чтобы не казаться «обычным». Дейвис предлагает модель лечения таких пациентов, иллюстрируя ее множеством клинических примеров.

Джудит Бек (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Кристина Падески (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Ньюпорт Бич, Калифорния) являются соавторами двенадцатой главы, в которой описывается когнитивная психотерапия избегающего расстройства личности. В этой главе, начинающейся с обсуждения расстройств группы С, раскрываются темы самоосуждения, ожидания отвержения и убеждения, что любые неприятные эмоции или столкновения невыносимы. Эти пациенты избегают многого, например неприятных эмоций, переживаний и других людей. Даже самая простая проблема часто интерпретируется ими как катастрофическая и становится избегаемой. После выявления типичных автоматических мыслей и убеждений авторы описывают схемы, которые лежат в основе этого расстройства. Как в дидактическом, так и в клиническом материале особое внимание уделено лечению тревожного компонента и необходимости выработки специальных навыков.

Тринадцатая глава — вторая глава, написанная Барбарой Флеминг. Сосредоточиваясь на зависимых личностях, она противопоставляет видимое сотрудничество зависимого пациента нежеланию сотрудничества, характерному при других расстройствах личности. За первоначальным сотрудничеством и улучшением часто следует фрустрация (со стороны психотерапевта) ввиду сохранения симптомов. Хотя эти пациенты способны использовать свои межличностные стратегии для психотерапии, выполняя домашние задания и проявляя более независимые новые формы поведения, они могут сопротивляться действительному изменению, чтобы сохранить зависимые отношения с психотерапевтом. Обсуждаются убеждения пациента относительно компетентности, отказа и независимости в связи со множеством клинических примеров.

Четырнадцатая глава посвящена обсессивно-компульсивным расстройствам личности. Это наиболее распространенное расстройство личности обсуждают Карен М. Саймон (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания) и Джеймс Майер (доктор философии; Центр лечения депрессии, Денвер, Колорадо). В современном обществе, стремящемся к эффективности и производительности, высоко ценятся эмоциональный контроль, дисциплина, настойчивость, надежность и вежливость. Но у обсессивно-компульсивной личности эти характеристики доведены до крайности, и то, что может быть конструктивной стратегией, становится дисфункциональным. Такой пациент ригиден, склонен к перфекционизму, догматичен, погружен в размышления и нерешителен. Описано когнитивное содержание автоматических мыслей, убеждений и стратегий. Авторы обсуждают сопутствующие сексуальные и психосоматические проблемы, а также депрессию. Саймон и Майер используют несколько клинических примеров, чтобы продемонстрировать свой подход к лечению.

В пятнадцатой главе Риджина Оттавиани описывает когнитивную психотерапию пассивно-агрессивного расстройства личности. Оппозиционный и иногда обструкционистский стиль, который часто характеризует эту клиническую группу, является главным препятствием в лечении. Поскольку такие пациенты имеют тенденцию избегать конфронтации, они могут пассивно принимать психотерапию, но при этом постоянно создавать препятствия на пути к изменению. Эти пациенты часто рассматривают изменение как свою капитуляцию перед психотерапевтом, поэтому стиль пациента лучше всего характеризуется фразой «Да, но...». Развивая свою мысль, Оттавиани с помощью клинических примеров демонстрирует, как осуществляется когнитивный подход в психотерапии этого расстройства.

Наконец, в шестнадцатой главе Бек и Фримен делают общие выводы и намечают перспективы клинической и исследовательской работы в области когнитивной психотерапии расстройств личности.

Часть I. История, теория и методы.

Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности.

Психотерапия пациентов с различными расстройствами личности обсуждалась в клинической литературе с момента возникновения психотерапии. Рассмотренные Фрейдом классические случаи Анны О. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) и человека-крысы (Freud, 1909/1955) на основе современных критериев могут быть диагностированы как расстройства личности. Определения и параметры для понимания этих серьезных хронических состояний были сформулированы в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-I) Американской психиатрической ассоциации (АРА, 1952), а затем расширены и усовершенствованы, что отражено в новейшей версии этого руководства (DSM-III-R) (АРА, 1987). Большая часть литературы по психотерапевтическому лечению расстройств личности появилась не так давно, но количество таких работ быстро растет. Главной теоретической ориентацией в существующей литературе по расстройствам личности, как и в психотерапевтической литературе вообще, всегда была психоаналитическая (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).

Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности.

Теоретики когнитивной психотерапии, как и психоаналитики, полагают, что обычно при лечении расстройств личности более продуктивно выявлять и… Ввиду долгосрочной природы характерологических проблем у пациентов с… Эти пациенты, обращаясь за помощью, обычно говорят о проблемах, не связанных с их личностью, чаще всего жалуясь на…

Клинические исследования.

Таблица 1.1. Свидетельства эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств при расстройствах личности[1] Расстройство личности … Примечание.+ когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны; —…

Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств.

Но в том же году было опубликовано несколько основанных на клиническом материале статей, в которых сообщалось об успешном лечении нескольких… Например, в одном исследовании эффективности поведенческих вмешательств с…

Исследования, основанные на отдельных случаях.

Туркат и его коллеги (например: Turkat & Carlson, 1984; Turkat & Levin, 1984; Turkat & Maisto, 1985) предложили подход к пониманию и… Результаты, сообщенные Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985),… Таблица 1.2. Случаи личностных расстройств, описанные Туркатом и Мэйсто (Turkat and Maisto, 1985)[2] …

Исследования эффективности симптоматического лечения.

Часто предполагалось, что вмешательства, которые оказались эффективными при лечении людей, не имеющих диагноза расстройства личности, будут столь же… Вышеупомянутые сообщения, в которых утверждается, что поведенческие и… Доказательством этого могут служить данные, полученные в некоторых сравнительных исследованиях эффективности…

Исследования с контролем результата.

При исследовании результатов лечения пациентов с жалобами на социальную тревогу было показано, что как кратковременное обучение социальным навыкам,… Антисоциальное расстройство личности обычно считается устойчивым к… Лайнхэн и ее коллеги (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon,…

Выводы.

Учитывая распространенность расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний день рекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченной эмпирической базе, — лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которые должны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, и не могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения. К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческие вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.

Глава 2. Теория расстройств личности.

В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотрим соответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.

Мы начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию и репродукции, вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы, как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность, представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.

Наше обсуждение будет двигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и вызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантных основных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантной стратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности.

Личностные «черты», идентифицируемые прилагательными типа «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих основных структур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.

Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломерата основных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «основными стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.

Затем наше изложение перемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаем рассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частные дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. При депрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивный индивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.

Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическое расстройство — чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство — невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия между генетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием других людей и определенных травмирующих событий.

Эволюция межличностных стратегий.

Значительная часть поведения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как «запрограммированное». Основные процессы запрограммированы и… Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между… Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся…

Таблица 2.1. Основные убеждения и стратегии, связанные с традиционными расстройствами личности

Расстройство личности	Основные убеждения/установки	Стратегия (наблюдаемое поведение)
Зависимое	Я беспомощен	Привязанность
Избегающее	Меня могут обидеть	Избегание
Пассивно-агрессивное	Мои интересы могут задеть	Сопротивление
Параноидное	Люди — это потенциальные враги	Осторожность
Нарциссическое	Я особенный	Стремление к величию
Гистрионное	Я должен производить впечатление	Истеричность
Обсессивно-компульсивное	Ошибки — это плохо. Я не должен ошибаться	Перфекционизм
Антисоциальное	Людьми нужно овладевать	Нападение
Шизоидное	Мне требуется много места	Изоляция

Целесообразно проанализировать эти стратегии в терминах, связывающих их с эволюционным прошлым. Театральное поведение гистрионной личности, например, может иметь корни в брачных ритуалах животных; поведение антисоциальной личности — в хищном поведении; поведение зависимой личности — в проявлениях привязанности, наблюдаемых повсюду в животном мире (ср.: Bowlby, 1969). Рассматривая дезадаптивное поведение людей в таких понятиях, мы можем оценить его более объективно и снизить тенденцию к использованию по отношению к нему уничижительных ярлыков типа «невротическое» или «незрелое».

Мысль о том, что анализ человеческого поведения с точки зрения эволюционной перспективы может быть продуктивен, была исчерпывающе изложена Мак-Дугаллом (McDougall, 1921). Он детально изучил преобразование «биологических инстинктов» в «чувства». Его работа оказала большое влияние на взгляды таких ученых, занимающихся биосоциальными проблемами, как Басс (Buss, 1987), Скарр (Scarr, 1987) и Хоган (Hogan, 1987). Басс выделил такие типы поведения людей, как соперничество, доминирование и агрессия, и отметил их сходство с поведением других приматов. В частности, он сосредоточился на роли общительности у людей и других приматов.

Хоган постулировал наличие филогенетической наследственности, согласно которой биологически запрограммированные механизмы появляются в последовательности, обусловленной развитием в филогенезе. Он полагает, что культура обеспечивает возможность раскрытия генетических паттернов. Хоган расценивает движущую силу деятельности взрослых людей, направленной на увеличение степени принятия, повышение статуса, усиление власти и влияния, как аналогичную наблюдаемой у приматов и других общественных млекопитающих. В своей эволюционной теории человеческого развития он подчеркивает важность «адекватности».

Скарр особо указывает на роль генетической предрасположенности в формировании личности. Она заявляет (Scarr,1987, p. 62):

«В ходе развития проявляется действие то одних, то других генов, что приводит к изменениям в организации поведения, так же как к изменениям в паттернах физического роста. Генетические различия между людьми также ответственны за то, какой опыт получат или не получат люди в своем окружении.»

Взаимодействие между генетическим и межличностным.

Независимо от первичного происхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения есть веские доказательства того, что некоторые типы… Например, человек с большим потенциалом для поведения, требующего заботы,… До сих пор мы говорили о «врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечать за…

Происхождение дисфункциональных убеждений.

У Сью, упомянутой ранее пациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что ее братья критиковали ее всякий раз, когда она…

Обработка информации и личность.

Давайте вернемся к примеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройствами личности, а также чувствовала озабоченность по… Поскольку сырые сенсорные данные, такие как шумы, сами по себе имеют… Такого рода каузальная атрибуция происходит вследствие более высокой степени структурированности, с помощью которой…

Характеристики схем.

Понятие «схема» имеет в психологии XX века относительно долгую историю. Этот термин появился в работах Бартлетта (Bartlett, 1932, 1958) и Пиаже… Схемы имеют дополнительные структурные качества, такие как широта (узкие,… В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высокоиндивидуализированным идиосинкразическим…

Роль эмоций в личности.

От восприятия к поведению.

При заболеваниях Оси I определенный способ действий становится гипервалентным и ведет, например, к озабоченности потерей, опасностью или…

Внутренняя система контроля.

В психотерапии важно идентифицировать: убеждения (например, «Меня не любят»), которые формируют персональные интерпретации; убеждения в… Функции контроля могут быть разделены на связанные с саморегуляцией, то есть… Самоуправляемые регулирующие процессы, имеющие особое отношение к расстройствам личности, связаны с тем, как люди…

Изменения в организации личности.

Некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение или установка… Легкость, с которой эти пациенты принимают свои дисфункциональные убеждения… Депрессивные больные отличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальные исследования…

Изменения в когнитивной организации.

Более того, убеждения, которые пациент имел до развития депрессии (или другого расстройства Оси I), становятся намного более сильными и…

Когнитивный сдвиг.

Точно так же установки Сью, связанные с будущим, изменялись от хронической неуверенности к постоянному опасению и в конечном счете, когда ее… Когда Сью не находилась в состоянии клинической депрессии или тревоги, она… Мы уже отметили, что дисфункциональные убеждения пациентов становятся ярче выраженными и более жесткими при развитии…

Глава 3. Когнитивные профили.

Существует простой подход к пониманию расстройств личности, который заключается в том, чтобы рассматривать их в терминах определенных векторов. Вслед за Хорни (Horney, 1950) мы можем рассматривать эти межличностные стратегии с учетом того, как типы личности касаются других людей и действуют на них, как они используют межличностное пространство. Люди могут помещать или ставить себя против других, по направлению к другим, в стороне от других, над другими или под другими. Зависимые личности движутся по направлению к другим и под них (покорные, подвластные). Люди другого «типа» стоят неподвижно и могут мешать другим: это пассивно-агрессивные личности. Нарциссические личности ставят себя выше других. Обсессивно-компульсивные личности могут перемещаться выше в целях контроля. Шизоидные личности отдаляются, а избегающие подходят ближе и затем отходят в сторону. Гистрионные личности используют пространство, чтобы притягивать других к себе. [Как было отмечено в главе 2, пограничное и шизотипическое расстройства не включены в нашу дифференциацию стратегий, потому что эти два расстройства не отличаются определенным содержанием мышления.] Как мы увидим, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфических межличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами. [Доктор Ютака Оно (личный контакт, 1988) независимо от нас также пришла к подобному выводу.]

Эта упрощенная схема представляет один из взглядов на типы и расстройства личности, где они классифицируются на основе положения, в которое люди ставят себя по отношению к другим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагноз расстройства личности считается оправданным, если это ведет к проблемам, которые причиняют страдание пациенту (например, избегающая личность), или создает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например, антисоциальная личность). Но многие люди с диагностированным расстройством личности не расценивают себя как страдающих такими расстройствами. Люди вообще расценивают свои личностные паттерны как нежелательные, только когда они ведут к появлению симптомов (например, депрессии или тревоги) или когда они явно мешают осуществлению важных социальных или профессиональных устремлений (как в случаях зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личности).

Когда человек сталкивается с ситуациями, которые препятствуют осуществлению его идиосинкразической стратегии (например, когда зависимый человек отделен от значимого другого или находится под угрозой отделения от него или когда обсессивно-компульсивная личность попала в неуправляемую ситуацию), у него могут развиться симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройствами личности могут расценивать собственные паттерны как совершенно нормальные и удовлетворительные, но получать диагностический ярлык, потому что их поведение негативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных или антисоциальных личностей.

Но наблюдаемые формы поведения (или стратегии) — лишь один из аспектов расстройств личности. Каждое расстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальным поведением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можно получить отличительный профиль каждого из расстройств на основе их типичных когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типология описывает расстройства личности в чистой форме, но необходимо помнить, что у людей могут присутствовать признаки нескольких типов личности.

Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны.

Таблица 3.1. Типичные чрезмерно развитые и слаборазвитые стратегии

Расстройство личности	Чрезмерно развитые	Слаборазвитые
Обсессивно-компульсивная личность	Контроль, ответственность, систематизация	Спонтанность, игривость
Зависимая личность	Поиск помощи, привязчивость	Самодостаточность
Пассивно-агрессивная личность	Независимость, сопротивление, пассивность, саботаж	Подвижность, интимность, ассертивность, активность
Параноидная личность	Настороженность, недоверие, подозрительность	Сотрудничество, безмятежность, доверие
Нарциссическая личность	Возвеличивание себя	Принятие, сопереживание
Антисоциальная личность	Соперничество, независимость, эксплуатирование, хищный образ жизни	Идентификация с группой, эмпатия
Шизоидная личность	Независимость, изоляция	Взаимность, социальная чувствительность, интимность
Избегающая личность	Социальная уязвимость, замкнутость, сдержанность	Взаимность, самоутверждение, общительность
Гистрионная личность	Эксгибиционизм, выразительность, впечатлительность	Рефлексивность, контроль, систематизация

Необходимо отметить, что к расстройствам личности могут вести различные пути. Нарциссическое, обсессивно-компульсивное, параноидное и даже антисоциальное расстройства личности, например, могут развиться как компенсация или проявление страха (то есть как результат ощущения хаоса, манипуляции или преследования) либо вследствие подкрепления релевантных стратегий значимыми другими людьми или по обеим названным причинам.

Нельзя не отметить важность идентификации с членами семьи. Некоторые люди, по-видимому, усваивают дисфункциональные паттерны своих родителей или братьев и сестер и пользуются ими, когда взрослеют. У других людей расстройства личности, очевидно, развиваются на базе наследования сильной предрасположенности. Так, недавнее исследование Кагана (Kagan, 1989) показывает, что рано проявившаяся застенчивость имеет тенденцию сохраняться. Возможно, что врожденная предрасположенность к застенчивости может быть так подкреплена последующим опытом, что человек не просто становится неассертивным, но у него формируется избегающая личность. Полезно анализировать психологические характеристики людей с расстройствами личности в терминах их представлений о себе и других, их основных убеждений, стратегий и эмоций. Таким способом психотерапевты могут получить определенные когнитивно-поведенчески-эмоциональные профили, что поможет им понять каждое расстройство и будет способствовать лечению.

Отдельные когнитивные профили.

Избегающее расстройство личности.

Представление о себе. Они воспринимают себя как социально неприспособленных и некомпетентных в работе или учебе. Представление о других. Они воспринимают других как потенциально критически… Убеждения. Нередко люди с этим расстройством имеют такие глубинные убеждения: «Я плохой, никчемный, непривлекательный.…

Зависимое расстройство личности.

Представление о себе. Они чувствуют себя нуждающимися, слабыми, беспомощными и некомпетентными. Представление о других. Они идеализируют образ сильного «опекуна», воспринимая… Убеждения. Эти пациенты полагают: «Я нуждаюсь в других людях — а именно в сильном человеке, — чтобы остаться в живых».…

Пассивно-агрессивное расстройство личности.

Представление о себе. Они могут воспринимать себя как самодостаточных, но уязвимых к постороннему вторжению. (Они, однако, тянутся к сильным людям и… Представление о других. Они воспринимают других, особенно людей, обладающих… Убеждения. Их глубинные убеждения связаны со следующими представлениями: «Невыносимо быть под контролем других», или…

Обсессивно-компульсивное расстройство личности.

Представление о себе. Они считают себя ответственными за себя и за других. По их мнению, для достижения своих целей они должны полагаться на себя.… Представление о других. Они воспринимают других как слишком легкомысленных,… Убеждения. При тяжелом обсессивно-компульсивном расстройстве основные убеждения таковы: «Я мог бы быть сломлен», «Я…

Параноидное расстройство личности.

Представление о себе. Параноидные личности полагают, что они добродетельны и с ними плохо обращаются. Представление о других. По существу, они воспринимают других людей как… Убеждения. Глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я уязвим для других людей», «Людям нельзя доверять», «Их…

Антисоциальное расстройство личности.

Представление о себе. Эти люди считают себя одинокими, независимыми и сильными. Некоторые из них полагают, что общество злоупотребляет ими и… Представление о других. Они воспринимают окружающих людей либо как… Убеждения. Глубинные убеждения этих людей таковы: «Я должен быть начеку», «Я должен быть агрессором, иначе я буду…

Нарциссическое расстройство личности.

Представление о себе. Нарциссические личности воспринимают себя как особенных и уникальных — почти как принцев или принцесс. Они полагают, что… Представление о других людях. Они считают всех остальных хуже себя, но иначе,… Убеждения. Основные нарциссические убеждения следующие: «Так как я особенный, я заслуживаю особых льгот, привилегий и…

Гистрионное расстройство личности.

Представление о себе. Они рассматривают себя как обаятельных, впечатляющих и заслуживающих внимания людей. Представление о других. Они благосклонно относятся к окружающим до тех пор,… Убеждения. Человек с гистрионным расстройством личности часто имеет такие глубинные убеждения, как: «Я, в общем,…

Шизоидное расстройство личности.

Представление о себе. Они считают себя самодостаточными одиночками. Они высоко ценят подвижность, независимость и самостоятельность. Они… Представление о других. Они воспринимают других людей как навязчивых. Они… Убеждения. Их глубинные убеждения состоят из представлений типа «Я по существу один», «Близкие отношения с людьми…

Стили мышления.

Гистрионные личности используют стратегию «демонстрации», чтобы привлечь людей и удовлетворить собственные желания поддержки и близости. Когда им не… Люди с гистрионным расстройством также склонны интерпретировать ситуацию по… Обсессивно-компульсивные личности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Эти люди настолько…

Краткое изложение характеристик.

Таблица 3.2. Профиль характеристик расстройств личности

Расстройство личности	Представление о себе	Представление о других	Основные убеждения	Основная стратегия
Избегающая личность	Уязвим к недооценке, отвержению	Критически настроенные, унижающие, стоящие выше, идеализированные	Ужасно быть отвергнутым, униженным; если бы люди знали меня настоящего, они бы меня отвергли; не могу терпеть неприятных чувств	Избегание ситуаций оценки; избегание неприятных чувств или мыслей
Зависимая личность	Социально ущербный, нуждающийся, некомпетентный, слабый, беспомощный	Заботящиеся, поддерживающие, компетентные	Чтобы выжить и быть счастливым, мне нужны люди; мне нужны постоянная поддержка и поощрение	Установление зависимых отношений
Пассивно-агрессивная личность	Некомпетентный, самодостаточный, уязвим к контролю и вмешательству	Назойливые, требующие, вмешивающиеся, контролирующие, доминирующие	Другие ограничивают мою свободу действий; контроль со стороны других нетерпим; я должен делать все по-своему	Пассивное сопротивление, поверхностное подчинение, избегание правил, уклонение от следования им
Нарциссическая личность	Особенный, уникальный, заслуживает особых правил	Восхищающиеся, соблазняемые	Я лучше других; люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства	Манипуляция
Шизоидная личность	Самодостаточный, одиночка	Назойливые	Мне не нужны другие люди, взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны	Дистанцирование
Обсессивно-компульсивная личность	Дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный	Безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям	Я знаю, как лучше; детали имеют решающее значение; люди должны работать лучше и больше стараться	Применение правил; перфекционизм; оценка; контроль; использование слова «должен», контроля, наказания
Параноидная личность	Благочестивый, невинный, благородный, уязвимый	Вмешивающиеся,злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению	Мотивы людей вызывают подозрения; будь начеку; не доверяй	Настороженность; поиск скрытых мотивов; обвинения; контратака
Антисоциальная личность	Одиночка, независимый, сильный	Уязвимые, эксплуатирующие, подчиненные	Другие — это лохи и слизняки; другие занимаются эксплуатацией; так как я особенный, я заслуживаю особых правил; я стою над правилами	Нападение; грабеж; обман; манипуляция; использование других; нарушение правил
Гистрионная личность	Обаятельный, впечатляющий	Чувствительные, восхищающиеся	Я могу руководствоваться своими чувствами	Использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающего расстройства личности, считала себя социально ущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представление о других как критически настроенных и унижающих служило дополнением к чувству уязвимости. Ее убеждение, состоящее в том, что отвержение было бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.

У нее имелись также два других устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если она сблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она не сможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости к неприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которые могли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей или исследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к таким чувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Отношение представлений и убеждений к основным стратегиям

Подобная диаграмма процессов также может быть построена для каждого из других расстройств личности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерны поведения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается от человека с избегающим расстройством личности тем, что первый склонен боготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогать ему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивные личности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому они склонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе. Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятся контролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношении других из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют право управлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступали несправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычных смертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личности пытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние не действует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидные личности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться от людей на расстоянии.

Понимание типичных убеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогает психотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людей с определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения, которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, для психотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.

Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии.

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.

Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.

И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.

Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.

Формулировка случая.

Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать… В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена…

Таблица 4.1. Когнитивная обработка на основе глубинных схем: пример

	Убеждения Беверли	Убеждения Гэри
Должен	Гэри должен помогать, когда я об этом прошу	Беверли должна больше меня уважать
Нужно	Мне нужно контролировать поведение других людей	Мне нужно контролировать поведение других людей
Условное убеждение	Если Гэри не будет помогать мне, я не смогу ничего сделать	Если им позволить, люди станут обманывать меня
Опасение	Меня бросят	Меня обманут
Глубинная схема	Я — беспомощный ребенок	Я — слизняк

Гэри был воспитан в обстановке, где «сильный всегда прав». Его отец и старший брат запугивали его, в результате чего он считал себя «слизняком». В качестве компенсации такого образа себя он усвоил их межличностную стратегию: в сущности, лучший способ управлять склонностью других людей доминировать или унижать кого-то — это запугать их, в том числе угрожая применить силу. Первоначальная формулировка, которая была поддержана последующими групповыми и индивидуальными интервью, была следующей. Глубинная схема Гэри была такой: «Я — слизняк». Такое представление о себе могло проявиться всякий раз, когда он полагал, что его унижают. Чтобы защитить себя, он укреплял убеждение «Я должен управлять другими людьми», которое было свойственно поведению его отца. Позже мы вернемся к методам работы с этими убеждениями. В целом психотерапевт оказался способным вести себя соответственно этим убеждениям.

Беверли сходным образом полагала: «Я должна контролировать Гэри». Ее императив происходил из страха быть неспособной к выполнению своих обязанностей без посторонней помощи. Ее глубинная схема была следующей: «Я — беспомощный ребенок». Обратите внимание, что поведение Гэри («не помогающее») было переработано ее глубинной схемой («Без чьей-либо помощи я беспомощна»), которая приводила к тому, что она чувствовала себя слабой. Беверли реагировала на это подрывающее силы чувство, обвиняя Гэри и приходя в бешенство.

Используя воображение и повторное переживание чувства беспомощности, испытанного в прошлом, психотерапевт смог активизировать глубинную схему и помочь Беверли признать, что ее желание получить помощь от Гэри происходило из ее образа себя как беспомощного ребенка. Следовательно, ее неадаптивное «ворчание» было попыткой избавиться от своего глубокого чувства беспомощности. Взаимодействие Гэри и Беверли демонстрирует, как структуры личности партнеров могут усугублять проблемы друг друга, и иллюстрирует важность рассмотрения проблем личности, проявляющихся в таком специфическом контексте, как брак.

Выявление схем.

Пациент заявляет, например, следующее: «Я свалял дурака, когда неправильно заплатил кондуктору», «Не понимаю, как я закончил колледж или даже… Психотерапевт может выявлять условные предположения через утверждения,… Точно так же психотерапевт пытается выявить представления пациента о других людях. Некоторые утверждения параноидной…

Спецификация основных целей.

Другой пациент, например, заявил, что он плохо себя чувствовал, потому что не получил на экзамене хорошую оценку. Он также был немного расстроен,… Другие виды целей могут быть определены почти тем же способом. Рассмотрим… После того как психотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условные убеждения и цели, он…

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом.

Сотрудничество.

Пациентам часто требуется мотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается после того, как острый эпизод миновал, так как…

Направляемое открытие.

В случае хронического расстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживаний пациентов, чтобы определить их…

Использование реакций переноса.

Эти реакции на психотерапевта открывают двери во внутренний мир пациента. Более того, если не исследовать искаженные интерпретации, они сохранятся и… Психотерапевт должен искать характерные признаки «переноса». Это те же самые… Работая с расстройствами личности, психотерапевт должен быть особенно осторожным и не выносить оценочных суждений.…

Построение психотерапевтических отношений.

При более хронической форме расстройства роль психотерапевта несколько меняется. Большая часть времени при психотерапии посвящена ознакомлению с… Со временем психотерапевт становится для пациента ролевой моделью — тем, кому…

Проблемы при сотрудничестве.

Несоблюдение пациентом режима психотерапии названо психоаналитическими авторами «сопротивлением». Это подразумевает, что сознательно или не… Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и… Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины…

Глава 5. Специализированные методы.

При планировании и применении определенных стратегий и методов следует принимать во внимание не только определенную патологию пациентов, но также их уникальные способы интеграции и использования информации о себе. Каждый пациент учится по-своему. Кроме того, методы, которые в определенное время являются успешными с данным пациентом, в другое время могут быть неэффективны. Психотерапевты должны использовать всю свою проницательность при проектировании планов лечения и отборе наиболее полезных методов из широкого разнообразия доступных или при создании новых. При этом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех может принести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегами или обучение навыкам.

Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства психотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумное использование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова, стиль и способ выражения.

Важно проявлять гибкость в пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.

К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальные методы, такие как повторное переживание событий детства и воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального опыта (Beck, 1987).

При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы отвечают за бóльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная работа.

Когнитивные стратегии и методы.

Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту…

Когнитивные исследования».

Если пациентка не в состоянии исправить автоматические мысли, ей можно предложить вообразить переживание, «как если бы это происходило прямо… Крайне важно значение события. Например, Лоис могла бы не обращать внимания на… Иногда пациент способен различить цепную реакцию с помощью интроспекции. Часто в ходе квалифицированного опроса…

Работа со схемами.

При обсуждении с пациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного или пограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевта о пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах. Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонность пациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от других людей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильного убеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важности коммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочное описание, соответствующее конкретной системе убеждения.

Полноценная психотерапевтическая программа адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам. Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являются факторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.

Используя когнитивные предубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевт вначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируют в его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить их для более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть несколько вариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целях и формулировке случая.

Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.

Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.

Многие пациенты никогда не формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которые противоречат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, они неспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом, продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результате их жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждают дисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя и других людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройством личности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны. Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новый конструктивный опыт.

Для построения новых схем или укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Возможно творческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новых наблюдений. Например, человек, имеющий убеждение «Я неадекватен», может завести записную книжку с несколькими разделами: «работа», «социальные контакты», «домашние обязанности», «досуг». Ежедневно в каждом разделе следует отмечать маленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявить примеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались. Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютным негативным убеждениям при стрессе или «неудачах», когда активизирована более знакомая негативная схема (Goldfried & Newman, 1986).

Другой тип дневника можно использовать, чтобы ослабить негативные схемы и поддержать потребность в альтернативных схемах. Это прогнозирующие дневники, в которых пациенты записывают предсказания о том, что случится в определенных ситуациях, если их негативные схемы истинны. Позже они записывают, что фактически случилось, и сравнивают это с предсказаниями.

Например, одна женщина с обсессивно-компульсивным расстройством личности полагала, что каждый день ее ждали ужасные катастрофы и что она была совершенно неспособна справиться с ними. Она завела дневник, в котором в первой колонке записывала каждую предсказанную катастрофу. Во второй колонке она записывала, случилась эта катастрофа или нет, а также любые непредвиденные катастрофы, которые произошли на самом деле. В третьей колонке она оценивала, как она справилась с реальными «катастрофами». Через месяц эта женщина просмотрела свой дневник и обнаружила, что из пяти предсказанных катастроф только одна случилась на самом деле и что она смогла справиться с ней на 70 %.

Третий тип дневника используется для более активного анализа ежедневных переживаний в терминах старых и новых схем. Пациенты, которые начали в некоторой степени верить в свои новые, более адаптивные схемы, могут оценивать критические случаи, произошедшие за неделю. Например, пациентка, считавшая себя непривлекательной, когда вызывала недовольство других, анализировала свои ежедневные переживания, при которых это старое убеждение было активизировано. В одном случае она критиковала служащего за плохо выполненную работу. В дневнике она записала: «Казалось, он очень раздражен на меня за то, что я критиковала его работу. С моей старой схемой я чувствовала бы, что это ужасно и указывает на то, что я непривлекательна. Теперь я понимаю, что указывать на ошибки — моя обязанность, и если он сердится на меня, это его проблема. Чтобы быть привлекательной, мне не нужно, чтобы каждый был все время счастлив со мной».

Такими способами «дневники схем» могут помочь создать адаптивные схемы, обеспечить подкрепление новых схем последующими переживаниями, а также облегчить противодействие старым неадаптивным схемам при интерпретации новых событий и переформулировке старых. Типы «функциональных схем», которые необходимо развить, конечно же, зависят от характера проблем пациента и от его диагноза.

Хотя трансформация человека с расстройством личности в полностью зрелую личность, действующую на пике своих возможностей, казалось бы, является идеальной целью, она редко достигается в ходе психотерапии. Но многие пациенты продолжают совершенствоваться после окончания психотерапии и в конечном счете могут приблизиться к этому идеалу.

Вторая возможность на континууме изменения — это «схематическая модификация». Этот процесс предполагает относительно меньшие изменения в основном способе реагирования на мир, чем при реконструкции. Здесь уместно сравнение с реставрацией старого дома. В качестве клинического примера можно назвать трансформацию соответствующих схем параноидной личности, касающихся доверия, в убеждения, меньше связанные с недоверием и подозрительностью, а также попытки стимулировать пациента доверять некоторым людям в некоторых ситуациях и оценивать результаты.

Третья возможность на данном континууме — «схематическая реинтерпретация». Она состоит в том, чтобы помочь пациентам понять и реинтерпретировать свой образ жизни и схемы более функциональным способом. Например, гистрионная личность может признать дисфункциональный характер убеждения, что необходимо быть всеми любимым и обожаемым, но продолжать ощущать любовь людей как источник вознаграждения в некоторых ситуациях — например, в общении со своими учениками младшего возраста. Если нарциссическая личность хочет быть востребованной и уважаемой, заслужив титул (например, профессора или доктора), она может удовлетворить это желание статуса без того, чтобы руководствоваться компульсивными убеждениями относительно ценности престижа.

Мэри, 23-летняя программистка (о которой упоминалось в главе 1), пришла на психотерапию из-за «тяжелого бремени работы, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от других людей» (Freeman & Leaf, 1989, p. 405-406), а также из-за нарушений сна и мыслей о самоубийстве. Она не только получала очень небольшое удовлетворение от работы; она постоянно не успевала закончить работу вовремя. Ее обсессивно-компульсивные черты личности были вознаграждены в школе и дома. Работа занимала практически все ее время, и ее больше не вознаграждали за перфекционизм. Она сообщила, что если нуждалась в дополнительном времени, чтобы завершить задание, учителя всегда предоставляли его, зная, что выполненное задание будет того стоить.

Она полагала, что необходимо поддерживать «высокие стандарты». Попытки изменить эти гипервалентные схемы были встречены серьезным сопротивлением. Она хотела отдохнуть от напряжения, но не собиралась отказываться от правил и стандартов, которые считала важными. Один из вариантов, обсуждавшихся на психотерапии, состоял в том, чтобы найти новое место работы, которое позволило бы ей использовать свои «высокие стандарты». После непродолжительного поиска она нашла место в университетском исследовательском центре, где требовалось, чтобы она работала «медленно и тщательно», не считаясь с затраченным временем. Ее коллеги нашли ее стиль совместимым с целями их проекта. Длительная психотерапия была направлена на модификацию ее правил поведения в социальных ситуациях и в профессиональной сфере.

Учитывая, что при изменении схем тревога, вероятно, будет повышаться, пациентам следует сообщать о такой возможности, чтобы они воспринимали это спокойнее. Депрессивный пациент, у которого при поступлении было диагностировано пограничное расстройство личности, спросил: «Почему вы пытаетесь научить меня контролировать тревогу? У меня вообще-то депрессия, а не тревога». В этом случае психотерапевт рассказал пациенту о необходимости овладеть навыками снижения тревоги. Эти навыки, как указал психотерапевт, будут важным фактором, определяющим успешность психотерапии. Один пациент, как отмечено в главе 1, ответил на это объяснение так: заявил, что «находиться в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему должен от этого отказываться». Но если пациенты неспособны справиться с тревогой, они могут вернуться к старым дисфункциональным паттернам и прекратить психотерапию. (Для детального обсуждения лечения тревоги см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)

Принятие решений.

Когда острые симптомы сняты, психотерапевт может сосредоточиться на более хронических или долговременных проблемах брака, карьеры и т. д. Нужно… Очевидно, что психотерапевт не может заниматься проблемами личности «в… Психотерапевты могут использовать практические методы, описанные в различных работах по принятию решений (например:…

Таблица 5.1. Процесс принятия решения у Тома

В пользу прекращения учебы	Ценность	Опровержение	Ценность
Я не буду так много волноваться	60 %	Я хожу на психотерапию, чтобы преодолеть свой перфекционизм, который делает меня несчастным	40 %
Я смогу выяснить, хочу ли я быть юристом	10 %	Я не должен принимать необратимое решение, чтобы выяснить это... Я смогу принять решение, продолжая обучение	30 %
Это принесет мне облегчение. Я смогу взять таймаут и немного отдохнуть	40 %	Сначала я буду чувствовать облегчение, но потом я пожалею об этом	30 %
В пользу продолжения учебы	Ценность	Опровержение	Ценность
Я долго готовился к поступлению в юридическую школу, и мне осталось учиться всего полтора года	40 %	Отсутствует	—
Я мог бы действительно полюбить работу юриста. (Просто меня расстраивают экзамены.)	30 %	Отсутствует	—
Даже если я не люблю работу юриста, это образование — хорошая возможность устроиться на другую перспективную работу (даже президентом колледжа!)	30 %	Отсутствует	—
Некоторые из предметов вызывают у меня интерес	20 %	Отсутствует	—
Мой перфекционизм мог бы пригодиться мне как юристу	20 %	Отсутствует	—

После того как Том получил от психотерапевта одобрение этого списка, он смог более объективно рассмотреть вопрос о прекращении учебы. Он испытал некоторое облегчение, когда понял, что реальными источниками его страданий были перфекционизм и навязчивые мысли, а не трудности обучения в юридической школе сами по себе, и что он мог бы получить помощь от психотерапевта в связи с проблемой беспокойства, которая мучила его большую часть жизни.

Нужно отметить, что решения, которые могут быть относительно обычными для одного пациента, будут важными для другого, потому что касаются определенной личностной чувствительности. Так, Агнес, зависимая личность, не испытывала проблем с тем, чтобы пообедать с кем-нибудь, но мучилась над принятием решения, отправляться ли в поездку одной. Фил, независимая личность, напротив, был способен самостоятельно планировать поездки, но испытывал затруднения, когда должен был посоветоваться с другом.

Поведенческие методы.

Использование ролевых игр.

В обратной ролевой игре психотерапевт может «моделировать» соответствующее поведение. Психотерапевт также может легче визуализировать точку зрения… Восемнадцатилетняя женщина постоянно чувствовала гнев на своего отца, которого…

Повторное проживание детского опыта.

Проработка с помощью ролевых игр и обратных ролевых игр ключевых взаимодействий из прошлого может мобилизовать эмоции и вызвать «мутацию» схем или… Исполняя в ролевой игре роль того или иного человека из прошлого, пациенты… Поведение родителей становится более понятным, и пациенты могут видеть, что их собственные представления о себе не…

Использование воображения.

Логическое обоснование этой процедуры требует некоторого рассмотрения: просто говоря о травмирующем событии, можно испытать интеллектуальный инсайт… Одинокая женщина 28 лет успешно вылечилась от панического расстройства за 12… У пациентки была типичная для избегающей личности история. Она была склонна избегать социальных ситуаций и,…

Часть II. Клиническое применение.

Глава 6. Параноидное расстройство личности.

«Параноидным» подходом к жизни характеризуются три различных расстройства. Диагнозы DSM-III-R шизофрении параноидного типа (ранее — параноидная шизофрения) и бредового (параноидного) расстройства (прежде — параноидное расстройство) характеризуются постоянными параноидными идеями, в то время как параноидное расстройство личности (ПРЛ) отличается необоснованной тенденцией воспринимать действия других как намеренно угрожающие или унижающие, но при этом оно свободно от устойчивой психотической симптоматики (АРА, 1987). Шизофрения, параноидный тип и бредовое расстройство вызывали большой теоретический интерес и являлись объектом многих эмпирических исследований; однако нет никакого четкого согласия относительно соотношения между ПРЛ и этими двумя психозами, которые характеризуются паранойей (Turkat, 1985). Так, неясно, можно ли результаты исследований, проведенных на психотической выборке, применить к ПРЛ. Так как ПРЛ до недавнего времени не привлекало к себе особого внимания, клиницистам недостает опыта, на который можно опереться при работе с клиентами, имеющими параноидную, но не психотическую симптоматику.

За последние годы поведенческие и когнитивно-поведенческие исследования были сосредоточены на лечении людей с диагнозом расстройства личности (Fleming & Pretzer, в печати; Pretzer & Fleming, 1989). Теперь существует несколько когнитивно-поведенческих точек зрения на ПРЛ; они могут обеспечить клинициста основой для понимания этого расстройства и эффективных вмешательств.

Особенности параноидного расстройства личности.

Таблица 6.1. Диагностические критерии для параноидного расстройства личности по DSM-III-R

А. Начинающаяся в ранней взрослости и проявляющаяся в различных контекстах глубокая и необоснованная склонность интерпретировать действия людей как преднамеренно унижающие или угрожающие, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:

1) безосновательные ожидания больного, что другие будут эксплуатировать его или причинять ему вред;

2) неоправданные сомнения в лояльности или надежности друзей или партнеров;

3) обнаружение скрытого унижающего или угрожающего значения в нейтральных замечаниях или событиях, например подозрения в том, что сосед выносит мусор рано утром, чтобы досадить ему;

4) больной питает неприязненные чувства и не прощает оскорбления или неуважения;

5) не доверяет другим из-за необоснованного опасения, что информация будет использоваться против него;

6) чувствителен к неуважительному отношению и быстро реагирует гневом или отвечает контратакой;

7) неоправданно ставит под сомнение преданность супруга или внешнего партнера.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 339). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Энн рассказала о своей давнишней склонности приписывать злобные намерения другим и не желала рассматривать альтернативные объяснения действий ее коллег. Она описала себя как чувствительную, ревнивую, обидчивую и гневливую; однако не было никаких признаков расстройств мышления, галлюцинаций или других симптомов психоза. Несмотря на ясные диагностические критерии, указанные в DSM-III-R, поставить диагноз ПРЛ нелегко, так как эти клиенты редко приходят на психотерапию со словами: «Доктор, моя проблема в том, что я параноик». В случае Энн ее паранойя была очевидна с начала лечения, но нередко это расстройство намного менее очевидно в начале лечения и легко может быть не замечено. Например, случай Гэри: холостой рентгенолог 30 лет, имел постоянную подругу, но жил с родителями. Он работал полную рабочую неделю и учился в аспирантуре. Гэри описывал себя как хронически раздражительного и сообщал о проблемах, вызванных беспокойством, приступами тревоги и бессонницей. Он сказал, что пришел на психотерапию, потому что его симптомы усилились из-за трудностей в учебе. В течение интервью он говорил открыто и казался откровенным. Первое интервью отличалось тем, что он не хотел, чтобы его семья знала, что он ходит на психотерапию, «потому что они не верят в это». Он также не хотел использовать свою страховку из-за беспокойства по поводу конфиденциальности, сказав при этом: «В больнице я вижу, сколько конфиденциальной информации лежит доступной для всех».

Когнитивная психотерапия, сфокусированная на обучении навыкам более эффективного преодоления стресса и тревоги и на исследовании его страхов, эффективно проходила обычным образом в течение шести сессий. [Для детального обсуждения используемого подхода к регуляции стресса см.: Pretzer, Beck, & Newman (в печати).] В начале седьмой сессии он описал несколько случаев, когда методы постепенного расслабления «не работали». При обсуждении этих эпизодов он делал комментарии типа «Похоже, я не хочу расслабляться», «Возможно, я боюсь людей, которые только берут у меня», «Я не хочу, чтобы он украл мою идею» и «Каждая мелочь, которую ты сообщаешь, используется против тебя». Наконец он описал людей вообще как «готовых взять от вас все, что можно». В ходе дальнейшего обсуждения выяснилось, что подозрительный, оборонительный подход к межличностным контактам давно был характерен для него и играл центральную роль как в его проблемах со стрессом и тревогой, так и в его трудностях с эффективным использованием методов расслабления.

Параноидные люди имеют выраженную тенденцию обвинять других в межличностных проблемах, обычно могут ссылаться на различные примеры, которые, как им кажется, оправдывают их мнение о других, с легкостью отрицают или минимизируют свои проблемы и часто слабо осознают, как их поведение связано с их проблемами. Так, когда оценка основана на самоотчетах клиента, может легко показаться, что подозрения клиента оправданы или что проблемы вызваны неуместными действиями других. Кроме того, поскольку особенности паранойи до некоторой степени понятны большинству неспециалистов, параноидные люди, вероятно, признаЮт, что другие считают их параноидными, и понимают, что благоразумно держать свои мысли при себе. Когда дело обстоит так, признаки паранойи имеют тенденцию появляться лишь постепенно в ходе психотерапии и могут легко остаться незамеченными.

Часто легче всего идентифицировать параноидных людей, наблюдая за иными характеристиками, чем очевидно нереалистичные подозрения. В табл. 6.2 представлены несколько возможных признаков параноидного стиля личности, которые могут являться ранними признаками ПРЛ. Люди с ПРЛ обычно весьма вигильны, склонны интерпретировать неоднозначные ситуации как угрожающие и быстро принимают меры предосторожности против воспринимаемых угроз. Они часто воспринимаются другими как любящие спорить, упрямые, занимающие оборонительную позицию и не желающие идти на компромисс. Они также могут проявлять некоторые из характеристик, которые они отмечают у других, и люди воспринимают их как нелюдимых, нечестных, ненадежных, враждебно настроенных и злых.

Таблица 6.2. Возможные признаки параноидного расстройства личности

— Постоянная настороженность, возможно, проявляющаяся в виде тенденции осматривать кабинет психотерапевта в течение интервью и/или часто смотреть в окно.

— Необычная обеспокоенность конфиденциальностью, возможно, включающая нежелание позволить психотерапевту вести записи и/или просьбы, чтобы психотерапевт предпринимал специальные шаги для обеспечения конфиденциальности при ответах на телефонные звонки клиента.

— Тенденция приписывать всю вину за проблемы другим и считать их склонными к плохому обращению и злоупотреблениям.

— Периодически повторяющиеся конфликты с людьми, обладающими властью.

— Необычно твердая уверенность относительно мотивов других людей и трудности в принятии альтернативных объяснений их действий.

— Тенденция придавать большое значение маленьким событиям и поэтому энергично реагировать на них, явно «раздувая из мухи слона».

— Тенденция быстро контратаковать в ответ на воспринимаемую угрозу или неуважение либо склонность к спорам и сутяжничеству.

— Тенденция получать больше, чем следует, плохого обращения со стороны других или вызывать враждебность со стороны других.

— Тенденция напряженно и тщательно искать факты, подтверждающие негативные ожидания относительно других, игнорируя контекст и усматривая вероятное особое значение и скрытый смысл в обычных событиях.

— Неспособность расслабляться, особенно в присутствии других, возможно, включающая нежелание или неспособность закрывать глаза в присутствии психотерапевта для обучения релаксации.

— Неспособность видеть юмор в различных ситуациях.

— Необычно сильная потребность в самодостаточности и независимости.

— Презрение к тем, кто воспринимается как слабый, мягкий, болезненный или дефектный.

— Трудности при выражении теплых, нежных чувств или при выражении сомнений и чувства надвигающейся опасности.

— Патологическая ревность.

Часто утверждается, что люди с ПРЛ редко приходят на психотерапию, так как не рассматривают свою подозрительность как проблему, отказываются принимать помощь и редко ведут себя настолько неадекватно, что требуется принудительное лечение (например, см.: АРА, 1987, р. 338; Turkat & Banks, 1987; Weintraub, 1981). Однако возможно, что, вместо того чтобы уклоняться от психотерапии, люди с ПРЛ приходят на психотерапию без диагноза такого расстройства. Верно, что эти люди редко стремятся к психотерапии, имея паранойю в качестве своей главной проблемы, но они могут прийти на психотерапию из-за других проблем, таких как неспособность справиться со стрессом, конфликты с начальством или коллегами, семейные проблемы или вредные привычки (курение, пьянство и т. п.). В таких случаях их основные подозрения относительно других могут быть не очевидными. Люди с ПРЛ часто могут хорошо скрывать паранойю, когда этого хотят. Например, паранойя Гэри не была распознана до седьмой психотерапевтической сессии, несмотря на активный интерес психотерапевта к этому расстройству. Распространенность ПРЛ в нашей практике была намного выше, чем сообщается в литературе (например: Turkat, 1985), несмотря на то что это расстройство не столь известно. Неясно, объяснялось ли это более эффективным обнаружением расстройства или некоторой предвзятостью при направлении пациентов, но это говорит в пользу того, что данное расстройство иногда может оставаться нераспознанным.

Теоретические воззрения.

Когнитивно-поведенческая модель паранойи, подобная этому традиционному представлению, была представлена Колби и его коллегами (Colby, 1981; Colby,… Колби выдвигает гипотезу, что, когда имеется «оскорбительная» ситуация,… Собственно ПРЛ явилось объектом внимания многих авторов. Камерон (Cameron, 1963,1974) рассматривает это расстройство…

Когнитивная интерпретация.

Но эта настороженность в отношении признаков недобрых намерений производила непреднамеренный побочный эффект. Если некто вигилен к признакам того,… Кроме того, ожидания Гэри относительно действий других людей оказывали важное… Третьим фактором является «собственная эффективность» — конструкт, который Бандура (Bandura, 1977) определил как…

Подходы к лечению.

Туркат с коллегами не дают общих рекомендаций относительно лечения ПРЛ, но приводят множество детальных обсуждений клиентов с этим расстройством… Взгляд на ПРЛ, представленный в этой главе, предполагает подход к лечению,… Чрезмерная вигильность и оборонительная позиция параноидного человека являются продуктом убеждения, что они необходимы…

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами.

Гэри: Я полагаю, что это я и делаю все время — ожидаю от людей худшего. Тогда меня не застанут врасплох. Психотерапевт: Вы знаете, меня поражает, что эта тенденция сомневаться в… Гэри: Хм... (Пауза.)

Когнитивные и поведенческие вмешательства.

При работе с Энн (секретарь, о которой упоминалось выше) первые попытки психотерапевта непосредственно заняться ее склонностью к формированию… Психотерапевт: Вы реагируете так, как будто это очень опасная ситуация. Что… Энн: Они будут продолжать ронять вещи и шуметь, чтобы раздражать меня.

Выводы.

Описанный выше подход к вмешательству не слишком отличается от предложенного Колби и его соавторами (Colby et al., 1979) или от описанного Туркатом (Turkat, 1985; Turkat & Maisto, 1985). В значительной степени параноидные представления клиента — не главная цель психотерапии. Вместо этого стандартные когнитивно-поведенческие вмешательства используются для работы с другими проблемами клиента. Подход, представленный в этой главе, отличается от других когнитивно-поведенческих подходов явным вниманием к развитию взаимоотношений между клиентом и психотерапевтом, особым акцентом на работе по укреплению чувства собственной эффективности клиента на ранних этапах психотерапии и использованием когнитивных методов и поведенческих экспериментов, чтобы работать непосредственно с сохранившимися параноидными убеждениями клиента на поздних этапах психотерапии. Наш опыт подтверждает, что эта стратегия обычно облегчает другие вмешательства и смягчает параноидную симптоматику на ранних этапах психотерапии, поскольку усиление чувства собственной эффективности уменьшает необходимость в вигильности.

Хотя мы не располагаем эмпирическими данными об эффективности когнитивной психотерапии с ПРЛ, наш собственный клинический опыт и случаи, о которых сообщают Туркат и коллеги, весьма обнадеживают. Рекомендуемые вмешательства включают в себя укрепление чувства собственной эффективности клиента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также развитие способности понимать чужую точку зрения. Все это ведет к изменениям, которые, как ожидается, будут оказывать большое влияние на внутриличностные процессы и межличностные отношения. По-видимому, в результате когнитивной психотерапии у этих клиентов может произойти значительное «изменение личности». На данный момент, однако, нет сведений о том, насколько обширны достигнутые в ходе психотерапии улучшения и как долго они сохраняются.

Попытки создать обоснованные концепции и эффективные подходы к лечению ПРЛ были затруднены недостатком эмпирических исследований непсихотических параноидных больных. Отчасти недостаток эмпирических исследований обусловлен тем, что трудно составить выборки таких людей. Туркат с коллегами (Thompson-Pope & Turkat, в печати; Turkat & Banks, 1987) пытаются преодолеть эту трудность, находя соответствующих испытуемых среди студентов, посещающих вводные курсы по психологии. Их первые результаты указывают, что можно выделить небольшую подгруппу испытуемых с «параноидной личностью», которые похожи на людей с ПРЛ тем, что они насторожены, наблюдательны, быстро разбираются в неоднозначных ситуациях и часто весьма проницательны, но при этом склонны подозревать других в нечестности и сообщают о наличии у себя параноидных мыслей и переживаний. Если дальнейшие исследования покажут, что результаты экспериментов, проведенных на людях с «параноидной личностью», могут быть перенесены на людей с ПРЛ, это значительно облегчит исследование данного расстройства.

Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности.

Шизоидное расстройство личности.

Кроме того, шизоидные люди аффективно ограничены и не обнаруживают ни сильных негативных, ни сильных позитивных эмоциональных реакций. Согласно… Хотя шизоидные личности могут быть продуктивными, они организуют свою жизнь…

Введение.

Диагноз шизоидного расстройства личности является, вероятно, одним из наиболее сложных из диагнозов Оси II. Конструкт, или ярлык, «шизоидный» — диагностическая категория, которая развивалась почти 100 лет. Впервые термин «шизоидный» использовал Манфред Блейлер, работавший в клинике Бюргольцли в Швейцарии (Siever, 1981). Термин образован из приставки «schizo-», что в переводе с греческого означает «раскол или расщепление», и суффикса «-oid», что означает «подобный или изображающий». Шизоидными традиционно считались тихие, застенчивые, замкнутые и, в общем, одинокие люди. Также существуют представления о том, что шизоидное поведение может означать либо хроническую уязвимость к шизофреническому процессу, который может быть генетически обусловленным, либо частичное улучшение состояния после шизофрении. Сивер (Siever, 1981) использует традиционное определение, когда заявляет, что шизоидное расстройство личности похоже на «разделение, разъединение или раскол личности, что характерно для шизофрении» (р. 563).

Шизоидная личность может быть очень творческой в занятиях, которые позволяют работать в одиночку. Чаще шизоидные личности выполняют простую работу, не соответствующую их более высоким способностям. Множество проведенных ранее исследований были посвящены адаптации шизофреников в преморбидный период, и в них было обнаружено, что шизоидный тип адаптации в преморбидный период являлся прогностическим признаком, связанным с серьезностью шизофренического расстройства и меньшими шансами на благоприятный результат, хотя он не обязательно предшествовал шизофрении (Frazee, 1953; Gittelman-Klein & Klein, 1969; Longabaugh & Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Morris, Soroker, & Burrus, 1954; Roff, Knight, & Wertheim, 1976).

Ввиду того что традиционно шизоидное расстройство личности в теоретических работах связывалось с шизофренией, представление о нем в прошлых трех изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» заметно отличается от более ранних взглядов на это заболевание. Шизоидное расстройство личности в DSM-I (APA, 1952) включало в себя современные диагнозы шизоидного и шизотипического, а также избегающего расстройств личности. Шизоидное расстройство личности теперь не связывается с возможным переходом его в шизофрению; скорее шизоидный человек рассматривается как хронически нелюдимый и одинокий. В DSM-III и DSM-III-R шизоидный диагноз был отделен от другой диагностической группы — шизотипического расстройства личности, которое рассматривается как более близкое к шизофреническим расстройствам (Baron, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) и будет обсуждаться позже в этой главе.

В DSM-II (АРА, 1968), шизоидное расстройство личности было определено следующим образом:

«Этот паттерн поведения характеризуется застенчивостью, чрезмерной чувствительностью, уединенностью, избеганием близких или конкурентных отношений и часто эксцентричностью. Распространены аутичное мышление без потери связи с реальностью, а также склонность к мечтаниям и неспособность выразить враждебность и обычные агрессивные чувства. Эти пациенты реагируют на волнующие переживания и конфликты с очевидной отчужденностью (р. 42).»

В DSM-III (APA, 1980) и более новом DSM-III-R (АРА, 1987) диагностические критерии были расширены (см. табл. 7.1), и все же эмоциональная холодность, отчужденность и отсутствие желания устанавливать отношения остаются основными признаками этого расстройства. Хотя имеется большое количество теоретических работ, содержащих размышления о природе шизоидного человека, было проведено мало клинических исследований этой группы больных (Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Millon, 1981). Это неудивительно, если учесть нежелание шизоидных людей лечиться.

Таблица 7.1. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM-III-R

А. Тотальный паттерн безразличия к социальным отношениям и ограниченный диапазон эмоционального опыта и экспрессии, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре из следующих признаков:

1) больной не желает вступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получает от них удовольствия;

2) почти всегда предпочитает действовать в одиночку;

3) редко испытывает (или никогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;

4) обнаруживает мало (или никакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возраст учитывается);

5) безразличен к похвале и критике других;

6) не имеет близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

7) аффективно ограничен, например держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражением лица, например улыбкой или кивком.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 340). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Взаимосвязь между шизоидным и шизотипическим расстройствами все еще можно заметить в DSM-III-R, поскольку оба расстройства включают в себя социальную изоляцию и часто — аффективную ограниченность. Однако основной признак шизоидной личности — интровертированность и отсутствие желания устанавливать отношения с людьми. Шизотипическое расстройство личности является более тяжелым и лучше всего характеризуется устойчивыми нарушениями познания, поведения и восприятия, которые, однако, являются слишком легкими для постановки диагноза шизофрении.

Исторический и теоретический обзор.

Как отметили Сивер и Гундерсон (Siever & Gunderson, 1983), значение термина «шизоидный» стало шире по сравнению с первоначальным и теперь… Позже Мил (Meehl, 1962) описал тип личности, подобный шизотипическому… Ввиду неясности этих расстройств и изменений во взглядах на них, произошедших за эти годы, со временем изменялись и…

Особенности шизоидного расстройства личности.

Для шизоидов характерен когнитивный стиль, отличающийся неопределенностью и бедностью мыслей, а также «дефектным перцептивным сканированием»… В дополнение к этому типичному когнитивному стилю, шизоидные люди также… Шизоидный человек, как правило, не прибегает к психотерапии, чтобы преодолеть недостаток контактов.…

Дифференциальная диагностика.

Необходимо также проводить различие между шизоидным и шизотипическим расстройствами личности. Здесь имеется как сходство, так и принципиальное…

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.

Те немногие автоматические мысли, которые удается выявить, отражают бедность мыслей шизоидов и апатичный взгляд на жизнь. Обычно требуется какое-то…

Таблица 7.2. Некоторые типичные автоматические мысли при шизоидном расстройстве личности

— Я предпочел бы делать это сам.

— Я предпочитаю быть один.

— У меня нет никакой мотивации.

— Я просто притворяюсь.

— Зачем беспокоиться?

— Кого это заботит?

Из автоматических мыслей и недостатка таких мыслей можно сделать выводы относительно основных установок, убеждений и допущений пациента. И вновь очевидны темы изоляции и отчужденности. Хотя шизоидов их жизнь может вполне устраивать, становится очевидным, что они действуют не так, как большинство людей. Один шизоидный пациент сообщал, что испытывал недостаток как социальной привлекательности, так и социального интереса. Поскольку он был весьма интеллектуален, он полагал, что сможет научиться социально приемлемому поведению, но не имел никакого желания делать это. Он осознавал, что его склонность к одиночеству была нетипичной по сравнению с образом жизни большинства людей. Хотя обычно это удовлетворяло его, время от времени он приходил к выводу, что был неудачником. Представление о себе как о социально неприспособленном или дефектном человеке — это обычное убеждение шизоидов, и оно может возникнуть, когда становится очевидно, как сильно они отличаются от других людей. Это понимание может возникнуть в результате непосредственного наблюдения за окружающими, просмотра кинофильмов или телепередач, чтения книг на тему человеческих отношений. Однако осознание своего отличия не всегда будет вызывать негативные эмоции. Шизоидная система убеждений такова, что в ней другие люди и их реакции не имеют большого значения и часто остаются незамеченными. Это убеждение проявляется не каким-либо враждебным образом, а скорее в стиле жизни, который можно определить как «живи и дай жить другим». Некоторые типичные установки и допущения приведены в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Установки и допущения, типичные для шизоидного расстройства личности

— Люди — это взаимозаменяемые объекты.

— Отношения с людьми создают проблемы.

— Жизнь проще без других людей.

— Не стоит беспокоиться по поводу человеческих отношений.

— Мне лучше сохранять дистанцию и не высовываться.

— Внутри я пустой.

— Я не приспособлен к социальной жизни.

— Жизнь легка, и в ней не к чему стремиться.

— Меня ничто никогда не возбуждает.

Имеются разнообразные теории развития шизоидной личности. Миллон (Millon, 1981) указывает, что в качестве возможных причин называются гиперактивность автономной нервной системы, недоразвитие ретикулярной формации, врожденная аплазия в лимбической системе и нехватка нейротрансмиттеров. Кроме того, роль могут играть нарушения в отношениях с матерью или в социальном научении. Ввиду недостаточного количества исследований в этой области все современные теории вынуждены оставаться спекулятивными.

Некоторые исследования были посвящены ограниченному эмоциональному диапазону шизоидов и связанной с этим неспособностью распознавать эмоции других. Например, Вольф и Барлоу (Wolff & Barlow, 1979) обнаружили, что шизоидные дети использовали необычно маленькое количество психологических конструктов (мера эмпатии), рассказывая об эмоциональном состоянии или личности людей. Число конструктов было меньшим, чем у нормальных детей из контрольной группы или детей из контрольной группы, у которых ранее был диагностирован инфантильный аутизм. Чик, Уотерхаус и Вольф (Chick, Waterhouse, & Wolff, 1980) также отметили, что взрослые, которые в детстве были диагностированы как шизоиды, отличались от испытуемых из контрольной группы нарушением эмпатии, склонностью к уединению и ненормальным стилем общения.

Хотя традиционно считалось, что шизоидная личность связана с шизофренией, исследования семей не подтверждают наличия связи между ними. Кити, Розенталь, Уэндер и Шульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968, 1971) сообщали, что у «шизоидной личности» (то есть интровертов) не удалось обнаружить преобладание шизофреников среди родственников. Стивенс, Аткинсон, Кей, Рот и Гарсайд (Stephens, Atkinson, Kay, Roth, & Garside, 1975) подтвердили эти результаты, сообщив об отсутствии какой-либо генетической связи между шизоидной личностью и шизофренией. Другие исследователи (Watt, 1978; Woerner, Pollack, Rogalski, Pollack, & Klein, 1972) смогли выявить специфический тип личности, связанный с шизофренией.

На данный момент неясно, является ли шизоидная личность результатом конституционных различий или научения в раннем периоде развития межличностных отношений. Независимо от причины формируется человек, который не интересуется никем и не испытывает сильных эмоций. Исследования, направленные на определение причин этого расстройства, могли бы значительно усовершенствовать стратегии лечения.

Сопутствующие расстройства Оси I.

Когда ситуация требует социального взаимодействия, шизоидные личности склонны к тревожным расстройствам. Хотя обычно они невосприимчивы к обратной… В результате периферийного существования, а также чувства одиночества и… Чрезмерная социальная отчужденность может привести к уходу в фантазии и снижению способности проверять реальность с…

Клинические стратегии и методы.

Когда изоляция дисфункциональна и принимает крайние формы, первичная стратегия лечения шизоидного человека состоит в том, чтобы уменьшить его… Хотя развитие социальных связей может быть целью лечения, совместно… В рамках когнитивной психотерапии, в работе с шизоидным расстройством личности могут быть полезны несколько…

Случай из практики.

Джек сообщил, что всю свою жизнь вел уединенное существование. Ребенком он любил читать и собирать марки и редко играл с детьми. Он спокойно… — аффективные: печаль, безнадежность, чувство «внутренней мертвости»; — физиологические: нарушение сна;

Предупреждение рецидивов.

Проблемы психотерапевта.

Неотзывчивость пациента на похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых в ходе психотерапии. Эта проблема может быть… Как можно ожидать, исходя из системы убеждения шизоида, маловероятно, что он… Сочетание у этих пациентов эмоциональной холодности, невосприимчивости и недостатка социальных навыков может делать…

Шизотипическое расстройство личности.

Введение.

Хотя для шизотипического расстройства личности характерны социальная изоляция, ограниченные или неадекватные эмоции и необычное поведение, наиболее замечательная его особенность — причудливость когнитивной сферы. Когнитивные искажения при этом расстройстве более серьезны, чем при всех других расстройствах личности. Они в целом делятся на четыре вида. Во-первых, у этих людей часто отмечаются подозрительность или параноидные идеи. Во-вторых, они испытывают идеи отношения, такие как уверенность в том, что события, на самом деле не имеющие к ним никакого отношения, значимо с ними связаны. Третий вид когнитивных искажений касается странных убеждений и мыслей о сверхъестественном. Например, они могут полагать, что рядом с ними находится мертвый родственник или что окружающие читают их мысли. Наконец, люди с этим расстройством часто испытывают иллюзии — например, полагая, что они видят людей среди теней или в рисунке обоев.

Эти типы когнитивных структур также отражены в странной речи. Хотя их речь последовательна и нет никаких случайных ассоциаций, шизотипические личности часто отклоняются от темы, обстоятельны, рассеянны или слишком скрупулезны. Как можно было ожидать, нередко эмоции такого человека также своеобразны, ограниченны или неадекватны ситуации.

В соответствии с этим набором особенностей шизотипический человек часто ведет себя неадекватно. Например, один шизотипический пациент каждый день тратил часы на то, чтобы навести порядок в шкафах. Неадекватное поведение приводит к предельной социальной изоляции, связанной с этим расстройством. Искаженные когнитивные структуры пациентов, касающиеся других людей, и их трудности и стесненность при социальных взаимодействиях ведут к развитию социальной тревоги. Хотя у шизоидов могут отмечаться недостаток желания или низкая оценка отношений, гораздо более вероятно, что они избегают отношений из-за тревоги. Критерии для шизотипического расстройства личности по DSM-III-R перечислены в табл. 7.4.

Таблица 7.4. Диагностические критерии для шизотипического расстройства личности по DSM-III-R

А. Тотальный паттерн недостатка межличностных связей, а также странные мысли, внешность и поведение, проявляющиеся с ранней взрослости и присутствующие в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) идеи отношения (исключая бред отношения);

2) чрезмерная социальная тревога, например крайний дискомфорт в социальных ситуациях с участием незнакомых людей;

3) странные убеждения или мысли о сверхъестественном, влияющие на поведение и несовместимые с нормами данной культуры, например подозрительность, вера в ясновидение, телепатию или «шестое чувство», в то, что «другие могут чувствовать мои чувства» (у детей и подростков — причудливые фантазии или рассеянность);

4) необычные перцептивные переживания, например иллюзии, ощущение присутствия силы или человека, несуществующего на самом деле (например, «я чувствовал, как будто моя мертвая мать была со мной в комнате»);

5) странное или эксцентричное поведение или внешность, например неопрятность, необычные манеры, разговоры с самим собой;

6) нет близких друзей или товарищей (или только один), не считая ближайших родственников;

7) странная речь (без ослабления ассоциаций или бессвязности), например бедная, с отступлениями от темы, неясная или слишком абстрактная речь;

8) неадекватность или ограниченность эмоций, например примитивность эмоций, индифферентность, отсутствие ответных реакций на жесты или выражение лица, таких как улыбки или кивки;

9) подозрительность или параноидные идеи.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или случае грубого нарушения развития.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 341-342). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Дифференциальная диагностика.

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.

Таблица 7.5. Некоторые типичные автоматические мысли при шизотипическом расстройстве личности

— Этот человек следит за мной?

— Я знаю, о чем он думает.

— Я чувствую, что произойдет что-то плохое.

— Я знаю, что я им не понравлюсь.

— Я чувствую в ней дьявола.

— Я — ненастоящий.

— Может быть, я мертвый?

Что касается других характеристик этого расстройства, то отмечается причудливость основных установок и допущений. Некоторые типичные темы могли бы включать идеи о том, что люди в основном ненадежны или что за ними всегда нужно следить. Но по большей части темы индивидуальны. Например, убеждения типа «Я могу предсказывать будущее» или «Я имею шестое чувство» должны определяться в каждом конкретном случае. Некоторые примеры установок и допущений представлены в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Установки и допущения, типичные для шизотипического расстройства личности

— Я похож на чужака в пугающем окружении.

— Так как мир опасен, нужно всегда быть начеку.

— Люди доберутся до вас, если смогут.

— На все есть причины. Ничто не происходит случайно.

— Иногда внутреннее чувство подсказывает мне, что должно произойти.

— Отношения с людьми опасны.

— Я дефектен.

Экспериментальные и клинические данные.

Сопутствующие расстройства Оси I.

Основные клинические стратегии.

В непосредственной связи с этим вторая психотерапевтическая стратегия должна включать в себя увеличение социальной адекватности. Для психотерапевта… При обучении социальным навыкам наиболее эффективна комбинация когнитивных и… Другая важная стратегия заключается в том, чтобы поддерживать структурированность психотерапевтических сессий.…

Случай из практики.

— аффективные: печаль, социальная тревога; — физиологические: сердцебиение и потливость в социальных ситуациях; — когнитивные: автоматические мысли о том, какой он неудачник; пугающие мысли о реакции на него окружающих;

Проблемы психотерапевта.

Другая проблема психотерапевта обусловлена странностями в поведении, речи и эмоциях этих пациентов. По этой причине им часто будет трудно следить за… При условии, что психотерапевт имеет реалистические ожидания относительно…

Глава 8. Антисоциальное расстройство личности.

Антисоциальные личности могут получать психотерапевтическую помощь в разных условиях, в зависимости от специфической смеси криминального поведения и клинической психопатологии. Это могут быть заключенные в тюрьме или исправительном учреждении, стационарные пациенты в психиатрической больнице или (реже) амбулаторные пациенты в поликлинике или у психотерапевта, занимающегося частной практикой. Независимо от того, идет ли речь о заключенном, стационарном или амбулаторном пациенте, источником мотивации для лечения обычно служит некто, оказывающий на пациента давление, чтобы тот изменился. Работодатели или преподаватели могут настаивать на том, чтобы антисоциальный человек пошел на лечение из-за проблем с выполнением работы или напряженных межличностных отношений. Часто такие направления являются настоящим ультиматумом: либо отправиться на лечение, либо потерять работу или быть исключенным из школы. Суды часто требуют, чтобы антисоциальные преступники прошли лечение. Во многих случаях посещение психотерапии требуется для условного освобождения. С учетом их типичной эксплуататорской установки по отношению к другим людям, неудивительно, что антисоциальные люди приходят на лечение из-за хронического конфликта в браке или со своими детьми. Антисоциальные пациенты с различными придуманными ими формами психопатологии также могут добровольно обращаться за амбулаторной помощью чтобы получить рецепт на некоторые лекарства. В последнем случае крайне важно определить попытку манипуляции и обеспечить соответствующее лечение или направление к наркологу для лечения от лекарственной зависимости.

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — это трудная и социальнозлокачественная проблема. Известное своими специфическими поведенческими признаками в диагностических критериях по DSM-III и DSM-III-R (табл. 8.1), это расстройство включает преступные действия, которые угрожают людям и собственности. Объективные диагностические критерии показали самую высокую надежность среди всех расстройств личности по DSM-III при их испытании на стационарных психиатрических пациентах (k = 0,49; Mellsop, Varghese, Joshua, & Hicks, 1982), но, возможно, за счет некоторого снижения клинической валидности.

Таблица 8.1. Критерии антисоциального расстройства личности по DSM-III-R

А. Возраст на данный момент не младше 18 лет.

Б. По крайней мере три расстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет:

1) пациент часто прогуливал занятия в школе;

2) не менее двух раз тайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (или один раз, но не возвратившись наутро);

3) часто затевал драки;

4) использовал оружие более чем в одной драке;

5) заставил кого-то вступить с собой в сексуальную связь;

6) проявлял жестокость к животным;

7) проявлял жестокость к людям;

8) преднамеренно разрушил чью-либо собственность (кроме поджога);

9) преднамеренно совершил поджог;

10) часто лгал (не в целях защиты от физического или сексуального насилия);

11) воровал, не нападая на жертву, более чем в одном случае (включая подлог);

12) воровал, нападая на жертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство, вооруженный грабеж).

В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чем свидетельствуют по крайней мере четыре из нижеследующих признаков:

1) пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте):

а) безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу;

б) частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи;

в) увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству;

2) не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью;

3) раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка;

4) неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей;

5) не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков:

а) переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие;

б) не имеет постоянного адреса в течение месяца или более;

6) не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и «надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия;

7) пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости;

8) если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или более признаков из нижеследующих:

а) недостаточное кормление ребенка;

б) болезнь ребенка, вызванная отсутствием минимальной гигиены;

в) неоказание медицинской помощи серьезно больному ребенку;

г) забота о питании и защите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников;

д) отказ нанять няню для маленького ребенка, когда родитель отсутствует дома;

е) неоднократная трата на персональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства;

9) никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год;

10) лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу).

Г. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344-348). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Исследования в антисоциальной психопатологии были построены на предположении о том, что имеется систематически определимое расстройство, которое отличается от преступного поведения. Однако степень важности криминального поведения является при этом спорным вопросом. Основываясь на работах Клекли (Cleckley, 1976) и Миллона (Millon, 1981), Хэйр (Hare, 1985а, 1986) утверждает, что в DSM-III уделяется слишком большое внимание делинквентному и криминальному поведению и игнорируется проблема черт личности, которые могут лежать в основе этих форм поведения. Как указывает Хэйр, отсутствие конфликта с законом в раннем возрасте может позволить человеку избежать диагноза по DSM-III, даже если выявлены другие существенные черты психопатии.

Ранние работы Клекли (Cleckley, 1976) и Робинса (Robins, 1966) помогли определить некоторые черты личности, которые часто имеются у антисоциальных людей. Хэйр (Hare, 1985b) пересмотрел предложенную Клекли (Cleckley, 1976) контрольную таблицу для определения этих существенных черт (табл. 8.2). Подобно большинству оценок, основанных на измерении черт, контрольная таблица психопатии включает некоторые описания способностей, но она требует более субъективных суждений, чем поведенческие критерии диагноза по DSM-III-R.

Таблица 8.2. Пункты «Пересмотренной контрольной таблицы психопатии»

1. Многоречивость/поверхностное обаяние.

2. Гипертрофированное чувство собственной ценности.

3. Потребность в стимуляции/склонность к скуке.

4. Патологическая лживость.

5. Склонность к мошенничеству/манипуляции.

6. Отсутствие совести или чувства вины.

7. Поверхностные эмоции.

8. Черствость/отсутствие эмпатии.

9. Паразитический образ жизни.

10. Неспособность управлять своим поведением.

11. Промискуитетное сексуальное поведение.

12. Рано возникающие проблемы с поведением.

13. Недостаток реалистичных, долгосрочных планов.

14. Импульсивность.

15. Безответственность.

16. Неспособность брать на себя ответственность за собственные действия.

17. Большое количество краткосрочных брачных отношений.

18. Делинквентное поведение в юности.

19. Аннулирование условного освобождения.

20. Многостороннее преступное поведение.

Примечание:Из «Пересмотренной контрольной таблицы психопатии» Р. Хэйра, 1985, цит. по: М. Н. Ben-Aron, S. J. Hucker and С. Webster (Eds.), Clinical Criminology. Toronto: M. & M. Graphics. ©1985 M. & M. Graphics. Воспроизведено с разрешения.

Исторический обзор.

В литературе по психопатии уделено значительное внимание различию между «первичной» и «вторичной» психопатиями (Cleckley, 1976). Первичный психопат… В многочисленных лабораторных исследованиях проверялась гипотеза о том, что… Рассматривая некоторые исследования когнитивного развития, Каган (Kagan, 1986) делает вывод, что у социопатов…

Лечебные вмешательства.

Общие соображения.

Основания для когнитивной психотерапии.

Когнитивная психотерапия АРЛ не стремится строить лучшую нравственную структуру через индукцию эмоций типа тревоги или стыда, ее цель — улучшение… Вместо деления пациентов по признакам первичной и вторичной категорий данного…

Диагностические признаки.

Для установления диагноза АРЛ необходимо всестороннее обсуждение истории жизни пациента. Оно должно включать в себя получение информации об… В результате сбора этих сведений может быть составлен список проблемных… В пределах каждой проблемной области полезно выявить когнитивные искажения, на которые будут направлены вмешательства.…

Цели когнитивной психотерапии.

На следующем основном уровне пациент осознает последствия своего поведения и до некоторой степени понимает, как оно воздействует на других, а также… Третий основной уровень иерархии определить сложнее, так как среди ученых… Краткий пример может помочь проиллюстрировать общую схему только что описанной когнитивной иерархии. Рассмотрим…

Отдельные вмешательства.

В качестве общей стратегии подготовки пациента к лечению можно представить ему психотерапию как ряд встреч с заинтересованным наблюдателем с целью… Руководящие принципы вовлечения пациента в лечение включают регулярное… Другие варианты лечения могут включать дополнительное двухнедельное испытание для «тяжелых на подъем», направление для…

Принятие конструктивных решений.

Таблица 8.3. Упражнение «Обзор выборов» Проблема Выбор Преимущества Недостатки Работа. Понижен в… Примечание: «S = » оценки указывают удовлетворение пациента фактами ситуации… Затем во вторую колонку записывается как можно больше выборов. Колонка выбора типично включает текущее дезадаптивное…

Взаимодействие психотерапевта и пациента.

Чтобы далее структурировать эту роль, психотерапевтам рекомендуется не брать на себя ответственность за распределение важного для этих пациентов… Установление и поддержание взаимопонимания с антисоциальным пациентом —… При работе с антисоциальными пациентами психотерапевтам рекомендуется использовать следующие принципы.

Случай из практики.

Сьюзен, 28-летняя белая женщина, амбулаторно проходила психотерапию в рамках курса семейной психотерапии. Семилетняя дочь Сьюзен Кэнди первоначально… Сведения о жизни Сьюзен, собранные в ходе опроса самой Сьюзен и супругов Р.,… К моменту первого психотерапевтического контакта Сьюзен жила в городе, находившемся на расстоянии 240 км от того…

Таблица 8.4. Результаты «Обзора выборов» Сьюзен

Проблема	Выбор	Преимущества	Недостатки
Посещения. Р. располагают постановлением суда, которое дает им право контролировать мои посещения. Они будут разрешать мне посещения лишь на 4 часа и только в их доме. S = 10.	Сказать Р., куда им засунуть это постановление. Е = 40.	Буду чувствовать себя лучше.	Может иметь неприятные последствия и привести к дальнейшим ограничениям.
Сдаться и вообще прекратить посещения. Е = 20.	Легкий выход. Наименьшее количество препятствий. Возможно, самый лучший вариант.	Не то, чего я действительно хочу. Это может причинить боль Кэнди.
Р. не доверяют мне. Они думают, что я плохая мать. Я хочу проводить время наедине с дочерью. S = 0.	Просто взять Кэнди, когда она в школе. Е = 25.	Отвести Кэнди к Р. и провести с ней время.	Риск быть арестованной. Кэнди может перепугаться.
Попытка убедить Р., что я не причиню никакого вреда Кэнди. Е = 50.	Р. могут сдаться и предоставят мне больше свободы в общении с Кэнди.	Лишняя головная боль. Слишком медленно. Несправедливо по отношению ко мне.
Требовать, чтобы Р. предоставили мне больше времени для общения с Кэнди. Е = 20.	Быстро почувствую себя лучше.	Они не изменят свою позицию. Возможно, станет еще хуже.
Высказывать просьбы, чтобы постепенно получить больше свободы в общении с Кэнди. Е = 70.	Довольно скоро может наступить некоторое улучшение. Хорошая возможность расположить к себе Р.	Слишком медленный темп.

В следующие восемь месяцев возможности Сьюзен для общения с дочерью постоянно расширялись. Сначала она смогла ездить на психотерапию в одной машине с дочерью, а затем завтракала с ней наедине после сессии. Сначала она смогла проводить половину времени посещения наедине с дочерью, затем почти все посещение, и наконец Сьюзен смогла взять девочку на ночь в дом своей матери.

Первоначально переговоры между Сьюзен и супругами Р. проходили в присутствии психотерапевта, чтобы облегчить общение. Р. заявили о своих правах, на что Сьюзен, вместо того чтобы вести себя враждебно, попыталась убедить их, как учил ее психотерапевт. Когда Сьюзен все-таки отреагировала враждебно, Р. прервали контакт и временно отказались расширять ее права. Это было полезно, так как Сьюзен смогла увидеть, как ее установка мешала ей получить то, что она хотела. Психотерапевт вел себя осторожно и не стал убеждать Р. и защищать Сьюзен, а вместо этого работал со Сьюзен, чтобы помочь ей помнить о своих приоритетах и следить за эффективностью своего поведения.

Кэнди стала менее капризной, начала помогать по дому и лучше вести себя в школе. Важнейшим фактором, определившим прогресс в работе с Кэнди и Сьюзен, было то, что последняя оказалась достаточно ответственной, чтобы продолжить посещать Р. и вести себя адекватно при встречах с Кэнди. Очевидно, Сьюзен ценила свои отношения с дочерью достаточно, чтобы работать ради них. Она была способна действовать вполне разумно в структурированной, ограниченной во времени родительской роли. В то же время эта структура должна была стать достаточно гибкой, чтобы позволить ей приятно общаться с дочерью, а не подчеркивать ограничения как наказание за то, что она была плохой матерью в прошлом.

Лечебные вмешательства помогли Сьюзен более эффективно добиваться получения возможности дополнительных встреч и понять, что пошаговые усилия были более эффективны, чем бескомпромиссные требования. Ее мысли и доводы свидетельствовали о продвижении вверх по когнитивной иерархии, поскольку она осознала, что ее установка на других людей влияла на то, как с нею могли обращаться, и что если она действовала по-другому, с ней также могли обращаться иначе. Она обнаружила некоторые потенциальные возможности для перемещения к третьему уровню иерархии (общий социальный интерес), когда рассматривала желания и потребности сразу нескольких людей. Эти соображения, однако, были все еще мотивированы ограниченным личным интересом, а не желанием быть хорошей матерью, что было важно для адаптации Кэнди. Например, Сьюзен была склонна подчеркивать то, что она любила делать с Кэнди, а не то, что Кэнди любила делать с ней. В другом случае перед завершением психотерапии Сьюзен сообщила о возможности того, что она может поехать жить в Европу со своим другом. Она была прежде всего обеспокоена тем, что Кэнди рассердится и оттолкнет ее, вместо того чтобы чувствовать, как Кэнди будет не хватать ее, или беспокоиться о том, как она будет выполнять обязанности матери. Но, когда согласованные цели психотерапии были достигнуты, лечение завершилось. Был выработан взаимно приемлемый график посещений, которого удалось без происшествий придерживаться в течение трех месяцев, и Кэнди существенно улучшила свое поведение и отношение к своим обязанностям дома и в школе.

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I.

Общие соображения.

Хотя может показаться, что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти пациенты могут чувствовать себя весьма подавленными в связи с… Нужно особо выделить одновременное проявление наркомании и общего…

Случай из практики.

Несколько раз Джо госпитализировали для краткой детоксикации, но он никогда не продолжал лечения в рамках программы реабилитации. В этот раз две… Список целевых областей для когнитивной психотерапии Джо включал поведение по… Отношение к другим людям находилось в центре обсуждения случая с избиением супруги. Психотерапевт представил концепцию…

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.

Бретт выглядел очень разговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием. Полученный профиль MMPI был валиден, но имел умеренное… Большую часть поздней юности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь… Следующий диалог между Бреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бретта задуматься о…

Выводы.

Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.

Глава 9. Пограничное расстройство личности.

Введение.

Джоан, женщина около 35 лет, обратилась с просьбой о психотерапии. Она сказала, что ее основная проблема состоит в том, что она только что закончила аспирантуру, но у нее нет никакой мотивации для поиска работы. Она сознавала, что должна рассылать письма работодателям и готовиться к собеседованию, но вместо этого все время сидела дома, читая книги. Это продолжалось уже несколько месяцев, и она все больше приходила в отчаяние. Она говорила: «Я последняя из нашей группы, кто еще не устроился на работу».

Она недавно вышла замуж, а также получила степень магистра финансов в престижном университете. Она и ее муж планировали переехать в Филадельфию, чтобы он мог получить там степень доктора философии, и она потратила несколько месяцев, активно разыскивая работу в Филадельфии, что увенчалось успехом. Неожиданно мужу Джоан предложили возможность учиться намного в лучшей аспирантуре в Чикаго, и они немедленно переехали в Чикаго, не обсудив это решение. С того момента Джоан не могла заставить себя искать работу.

Клиницист, который вел первый прием Джоан, диагностировал ее проблемы как нарушение адаптации со смешанными эмоциональными особенностями, и казалось, что психотерапия с Джоан будет довольно простой и прямолинейной. Но в ходе первой психотерапевтической сессии оказалось, что картина значительно более сложна. Когда психотерапевт обсуждал с Джоан цели психотерапии, она указала на недостаток мотивации для поиска работы, а также описала «кризис идентичности», связанный с ее карьерой и браком, периоды интенсивной депрессии, приступы паники, историю конфликтов с работодателями, нереалистично высокие требования к себе и ожидание враждебности от других. Короче говоря, у Джоан обнаружились многие из характеристик людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), и стало ясно, что психотерапия пойдет совсем не просто.

ПРЛ — это относительно обычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизни человека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, и имеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо от используемого подхода к лечению (Mays, 1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менее эффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этих клиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческой трактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) стало возможным разработать принципы эффективного использования когнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.

История концепции «пограничного» расстройства.

Другое значение термина «пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» в обширной литературе психодинамически… Наконец, с учетом недавней популярности «пограничного расстройства» как… Супервизор: Почему у вас возникают проблемы с г-ном Шульцем?

Особенности пограничного расстройства личности.

Таблица 9.1. Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн нестабильности в настроениях, межличностных отношениях и образе себя, возникающий в ранней взрослости и существующий в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) паттерн непостоянных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайних форм чрезмерной идеализации и девальвации;

2) импульсивность по крайней мере в двух областях, которые потенциально саморазрушительны, например в расходовании денег, сексе, употреблении психоактивных веществ, магазинных кражах, неосторожной езде, разгульном образе жизни (исключая суициды или членовредительство, упомянутые в пункте 5);

3) эмоциональная неустойчивость: выраженные смены настроения от обычного до депрессии, раздражительности или тревоги, обычно длящиеся несколько часов и лишь изредка более нескольких дней;

4) неадекватный, сильный гнев или недостаток контроля над гневом, например частые проявления вспыльчивости, постоянная гневливость, повторяющиеся драки;

5) повторяющиеся угрозы самоубийства, суицидные попытки или суицидное поведение либо членовредительство;

6) выраженное и постоянное нарушение идентичности, проявляющееся в неуверенности по крайней мере в двух пунктах из следующих: образ себя, сексуальная ориентация, долгосрочные цели или выбор карьеры, тип желательных друзей, предпочтительные ценности;

7) хронические чувства пустоты или скуки;

8) отчаянные попытки избежать реального или предполагаемого отвержения (исключая суицидное или членовредительское поведение, описанное в пункте 5).

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 347). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Пограничные люди не всегда находятся в беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую картину. Кроме того, у них часто проявляются другие проблемы, такие как генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформные расстройства, состояния психогенной фуги, большая депрессия, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство, реактивный психоз или другие расстройства личности (Millon, 1981). Кларкин и его коллеги (Clarkin, Widiger, Frances, Hurt, & Gilmore, 1983) обнаружили, что даже когда для диагноза требовалось заключение трех экспертов о присутствии или отсутствии каждого из критериев DSM-III-R, 60 % из выборки пограничных пациентов также удовлетворяли критериям для других расстройств личности. Эти диагнозы включали параноидное, шизотипическое, гистрионное, нарциссическое, зависимое и избегающее расстройства личности.

Оценка.

Множество мероприятий, специально предназначенных для диагностики ПРЛ, включены Райхом (Reich, 1987) в его недавний обзор инструментов оценки… Несмотря на эти проблемы, постановка диагноза ПРЛ не должна быть трудной.…

Таблица 9.2. Возможные признаки пограничного расстройства личности

При предъявлении проблем и симптомов:

1) разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю;

2) необычные симптомы или необычные комбинации симптомов;

3) интенсивные эмоциональные реакции, которые непропорциональны ситуации;

4) саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя;

5) импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее» или контрпродуктивное;

6) кратковременные проявления психотических симптомов, которые удовлетворяют критериям реактивного психоза по DSM-III-R (что может быть ошибочно диагностировано как шизофрения);

7) путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации и т. д.;

8) чувство пустоты, возможно, локализованное в области солнечного сплетения.

В межличностных отношениях:

1) недостаток устойчивых близких отношений (возможно, замаскированный устойчивыми неблизкими отношениями или отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становится возможной полная близость);

2) склонность идеализировать или порочить других людей, с возможными резкими переходами от идеализации до клеветы;

3) тенденция не различать близость и сексуальность.

В психотерапии:

1) частые кризисы, частые телефонные звонки психотерапевту или требования особого подхода к планированию сессий, выработке окончательных планов и т. д.;

2) крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;

3) необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места, перерывы в психотерапии или ее завершение;

4) повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками;

5) крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам;

6) страх изменений или необычно сильное сопротивление изменениям.

При психологическом тестировании:

1) хорошее выполнение структурированных тестов типа WAIS, в сочетании с плохим выполнением или признаками расстройства мышления по проективным тестам;

2) подъем по «невротическим» и «психотическим» шкалам ММРI (2, 4, 6, 7, 8) или признаки необычно широкого разнообразия проблем.

Нужно быть особенно внимательным к шести возможным признакам ПРЛ: 1) интенсивные, нестабильные отношения; 2) отсутствие ясного чувства идентичности (путаница или несогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизоды интенсивного, неконтролируемого гнева; 4) импульсивное поведение; 5) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 6) «отыгрывание». Кларкин с коллегами (Clarkin et al., 1983) обнаружили, что приблизительно 80 % людей, удовлетворявших критериям DSM-III для ПРЛ (которые очень похожи на критерии DSM-III-R), обнаружили либо комбинацию интенсивных, нестабильных отношений и нарушений идентичности, либо комбинации интенсивных, нестабильных отношений, импульсивности и интенсивного и безудержного гнева. Нюрнберг с коллегами (Nurnburg, Hurt, Feldman, & Suh, 1987) обнаружили, что оптимальный баланс чувствительности, специфичности и прогностической силы при выявлении людей с ПРЛ обеспечили два набора критериев. Эти два набора критериев были комбинацией нестабильных, хаотичных отношений и импульсивного поведения или любого признака из следующих: 1) нестабильные, хаотичные отношения; 2) импульсивное поведение; 3) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 4) «отыгрывание».

В случае с Джоан полный обзор информации, полученной в ходе начальной оценки и на первой психотерапевтической сессии, показал наличие многих признаков ПРЛ. В дополнение к отсутствию мотивации, что было заявленной проблемой, Джоан имела давние проблемы с тревогой, приступами паники, депрессией и гневом, а также с трудом могла ясно формулировать свои мысли и уверенно чувствовать себя при общении с людьми. Она описала себя как «энергичного человека» и сообщила, что иногда не спала по несколько ночей подряд, если была очень занята; но она отрицала любые другие симптомы маниакальных эпизодов. Джоан считала себя «чувствительной» к многим продуктам и придерживалась «полувегетарианской» диеты из-за ее убеждения, что у нее аллергия на многие вполне обычные продукты. Она также рассказала о некоторых переживаниях, включая вещие сны.

По поводу отношений со сверстниками Джоан рассказала, что она «часто посещала вечеринки» в колледже, но никогда не имела большого круга друзей. Большую часть длительных отношений она поддерживала с людьми, у которых были физические недостатки или эмоциональные проблемы. Ее муж был слепым, ее последний друг был диабетиком, плохо контролирующим свое поведение, а несколько друзей были склонными к депрессии и/или алкоголиками. Ее отношения с другими были изменчивы, часто заканчивались неожиданным разрывом, когда она чувствовала, что друг утратил ее доверие. Джоан недавно вышла замуж и сообщала, что с трудом адаптировалась к браку. Она выразилась так: «Кажется, что ты больше не властен над своей жизнью».

Джоан была весьма привлекательной и хорошо справлялась в школе и на предыдущей работе. Однако она испытывала значительные трудности при выборе карьеры. Она провела год в юридической школе и год работала по социальной программе, а затем работала в органах местного управления, пока не занялась финансами. Джоан сообщила, что неоднократно испытывала трудности в отношениях с людьми на работе. Ее не устраивали график и правила работы, она чувствовала, что с ней постоянно плохо обращалось начальство, и в конечном счете она начинала раздражаться, вступала в конфликт с боссом и либо импульсивно увольнялась, либо бывала уволена.

Джоан пять раз обращалась за помощью к врачу и получала традиционную психотерапию и медикаментозное лечение. У нее происходили серьезные конфликты с большинством ее предыдущих психотерапевтов, и она сообщила, что ни психотерапия, ни лечение не принесли ей пользы. Она также описала наличие сильной негативной реакции на «Элавил», сообщив, что от этого лекарства становится дезориентированной и неуправляемой.

Из этого обзора доступной информации явствовало, что в дополнение к ПРЛ, Джоан удовлетворяла критериям панического и циклотимического расстройств по DSM-III-R.

Теоретическое осмысление.

Поведенческие и когнитивно-поведенческие авторы уделяли ПРЛ намного меньше внимания. Но в последние годы Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b), Миллон… Миллон (Millon, 1981, 1987b) излагает точку зрения, основанную на социальной… Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) дает более поведенческую трактовку психотерапии ПРЛ, которую она называет…

Таблица 9.3. Предложенные Янгом «ранние дезадаптивные схемы», характерные для пограничного расстройства личности

Ранняя дезадаптивная схема	Возможное выражение
Отвержение/потеря	«Я всегда буду одиноким. Для меня никого не найдется».
Непривлекательность	«Никто бы не полюбил меня или не захотел бы быть близок со мной, если бы они действительно узнали меня».
Зависимость	«Я не могу сам справиться с трудностями. Мне нужен кто-то, на кого я могу положиться».
Подчинение/отсутствие индивидуальности	«Я должен подчинять свои желания желаниям других, иначе они отвергнут меня или нападут на меня».
Недоверие	«Люди обидят меня, нападут на меня, используют меня. Я должен защищаться».
Неадекватная самодисциплина	«Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя».
Страх утратить контроль над эмоциями	«Я должен контролировать свои эмоции, или случится что-то страшное».
Вина/наказание	«Я плохой человек. Я заслуживаю наказания».
Эмоциональная депривация	«Никому не интересны мои нужды, никто не защитит меня и не позаботится обо мне».

Примечание.Адаптировано из: Schema-Focused Cognitive Therapy for Personality Disorders by J. Young, 1987, неизданная рукопись. Адаптировано с разрешения автора.

Три предшествующие точки зрения сосредоточены на сильно различающихся аспектах ПРЛ. Миллон (Millon, 1981, 1987b) подчеркивает, что нарушение идентичности пограничных людей играет центральную роль среди их остальных проблем; Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) выдвигает гипотезу о том, что ядром этого расстройства является дефект в регулировании эмоций и три «диалектики», между которыми выбирает человек; а Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) рассматривает это расстройство как основанное на устойчивых допущениях, которые сформировались на ранних этапах развития и играют важную роль на протяжении всей жизни. Наши собственные представления (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) развились независимо от этих теорий, и следующая модель ПРЛ включает каждый из вышеупомянутых факторов в целях всестороннего понимания ПРЛ, основанного прежде всего на представлении Бека о психопатологии (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).

В теории Бека основные допущения человека играют центральную роль во влиянии на восприятие и интерпретацию событий, а также в формировании поведенческих и эмоциональных реакций. В когнитивной психотерапии с пограничными людьми часто обнаруживаются три важнейших основных допущения, и, по-видимому, они играют центральную роль в возникновении этого расстройства. Эти допущения таковы: «Мир опасен и враждебен», «Я бессилен и уязвим» и «По своей сути я неприемлем». В случае с Джоан пациентка была твердо уверена в том, что все работодатели, психотерапевты и автомеханики авторитарны, манипулятивны, склонны управлять, несправедливы, лживы и враждебны. Она постоянно чувствовала себя беспомощной в ситуациях, когда с ней плохо обращались, и полагала, что не способна справляться с работой и решать личные проблемы. Джоан также была искренне убеждена, что, для того чтобы ее принимали, она должна преуспеть в профессиональной деятельности, но в то же время полагала, что неспособна на это.

Очевидно, убеждение человека в том, что мир опасен, а сам он бессилен, имеет важные последствия, которые являются более серьезными, чем частные опасения. Это заставляет сделать вывод, что всегда опасно ослаблять бдительность, идти на риск, показывать слабость, ослаблять контроль над собой, попадать в ситуацию, из которой сложно выпутаться, и т. д. Это приводит, среди прочего, к хронической напряженности и тревоге, бдительности к признакам опасности, осторожности в межличностных отношениях и дискомфорту в связи с неконтролируемыми эмоциями. Вигильность человека к признакам опасности приводит к тому, что человек замечает много кажущихся признаков опасности и, таким образом, склонен укреплять представление о мире как опасном месте, а также создает почву для дополнительных опасений. Тенденция быть осторожным, избегать риска и быть предусмотрительным и настороженным, вместо того чтобы просто решать проблемы по мере их возникновения, поддерживает убеждение человека, что это поведение необходимо, и мешает ему обнаружить, что более прямой, уверенный подход также может быть эффективным. В результате переживания такого человека имеют тенденцию поддерживать у него представление о том, что он относительно бессилен и уязвим и должен оставаться бдительным и занимать оборонительную позицию.

Некоторые рассматривают мир как опасное и враждебное место, при этом полагая, что могут рассчитывать на собственные силы и способности в борьбе с различными угрозами (см. обсуждение параноидного расстройства личности в главе 6 этой книги). Но пограничные люди считают себя слабыми и бессильными. Другие люди, полагающие, что они неспособны эффективно отвечать на требования повседневной жизни, решают свою дилемму, становясь зависимыми от того, кого они рассматривают как способного заботиться о них (и у них формируется паттерн зависимости). Но убеждение лиц с пограничным расстройством в том, что они по своей сути неприемлемы, блокирует этот выбор, поскольку это убеждение заставляет их сделать вывод о том, что зависимость влечет за собой серьезный риск отвержения или нападения, так как может обнаружиться неприемлемость. Пограничные люди сталкиваются с дилеммой: убежденные в том, что они относительно беспомощны во враждебном мире, они вынуждены выбирать между автономией и зависимостью, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов.

Когнитивный фактор, не удостоившийся достаточного внимания в рамках других когнитивно-поведенческих трактовок этого расстройства, весьма ухудшает и без того тяжелое положение пограничных личностей. Как продемонстрировал Бек (Beck, 1976; Beck et al., 1979), люди часто допускают ошибки в мышлении, которые он называет «когнитивными искажениями» и которые часто приводят к нереалистичным оценкам ситуаций. Пограничные люди могут иметь полный диапазон когнитивных искажений, но одно конкретное искажение, которое Бек обозначает как «дихотомическое мышление», является особенно типичным и проблематичным для них. Дихотомическое мышление — это тенденция оценивать переживания в терминах взаимно исключающих категорий (например, хороший или плохой, успех или неудача, надежный или предательский), вместо того чтобы рассматривать переживания как расположенные на континууме. Это «черно-белое» мышление ввиду отсутствия каких-либо промежуточных категорий приводит к крайним интерпретациям событий, которые обычно находятся в среднем диапазоне континуума. Согласно когнитивному представлению, крайние оценки ситуаций ведут к крайним эмоциональным реакциям и крайним действиям.

Кроме того, дихотомический подход к интерпретации переживаний может легко приводить к резким изменениям от одного крайнего представления до его противоположности. Например, человек, доказавший свою надежность, будет, вероятно, рассматриваться как полностью заслуживающий доверия до первого раза, когда он не оправдает ожиданий. Тогда человек внезапно начнет казаться полностью ненадежным, так как нет никаких категорий для промежуточных уровней надежности. Идея, что человек может заслуживать доверия большую часть времени, несовместима с дихотомическим мышлением. Поскольку дихотомическое мышление может продуцировать крайние эмоциональные реакции и действия, а также резкие переходы от одного крайнего настроения к другому, это в значительной степени обусловливает резкие колебания настроения и яркие изменения в поведении, что является признаком ПРЛ. Лайнхэн (Linehan, 1987b) права, отмечая, что неспособность пограничных пациентов осуществлять адаптивный контроль над крайними эмоциональными реакциями играет главную роль в их трудностях, но при этом не создается впечатления, что необходимо предполагать наличие физиологических оснований для этой проблемы.

Комбинация дихотомического мышления и основных допущений пограничных пациентов особенно сильна. Большинство людей признают, что повседневная жизнь создает разнообразные риски и угрозы, но они способны справиться с этим знанием. Дихотомическое мышление приводит к представлению о мире либо как полностью добром, либо крайне суровом. Точно так же у всех людей есть недостатки и все люди совершают ошибки, и многие способны принимать этот факт. Однако у пограничных людей дихотомическая классификация себя (так же, как и других) либо как безупречных, либо полностью неприемлемых приводит к выводу о том, что, если у них есть какие-нибудь недостатки, они безнадежно «не в порядке». Убежденность в том, что они по сути своей неприемлемы, быстро приводит к выводу, что они должны скрыть этот факт от других, чтобы быть принятыми. К сожалению, это означает, что эти люди должны избегать близости и открытости из-за страха быть «раскрытыми». Когда это не позволяет людям удовлетворять желание близости и безопасности, дихотомическое мышление легко приводит к выводу: «Я никогда не получу того, чего хочу, все бессмысленно». Кроме того, поскольку убежденность пограничных личностей в том, что они должны скрывать существенные недостатки или столкнутся с отвержением, не дает им позволить другим узнать, каковы они на самом деле, пограничные личности никогда не узнаЮт, что на самом деле вовсе не являются неприемлемыми.

Дихотомическое мышление также создает и укрепляет некоторые из конфликтов пограничных людей. Например, фрустрация (или ожидаемая фрустрация) желания близости и зависимости у пограничных личностей часто ведет к интенсивному гневу, который люди рассматривают как настолько разрушительный, что это делает невозможным установление близких отношений, если этот гнев выражен. Но удовлетворение желания близости и зависимости рассматривается как невыносимо опасное, поскольку во враждебном мире быть зависимым — значит быть беспомощным и уязвимым. Этот интенсивный конфликт по поводу зависимости и гнева исчез бы, если бы пограничный человек смог занять более умеренную позицию и сказать: «Было бы хорошо быть дипломатичнее в выражении моей неудовлетворенности, чтобы это не создавало дополнительных проблем» и «Зависимость от кого-либо может привести к тому, что мне причинят вред или разочаруют меня, поэтому я должен хорошенько подумать, от кого мне зависеть и в какой мере полагаться на них». Как подчеркнула Лайнхэн (Linehan, 1987b), пограничные люди часто выбирают между поиском зависимости и активным уходом от нее, вместо того чтобы в умеренной степени полагаться на других людей.

Как подчеркивает Миллон (Millon, 1981), последний фактор, который, по-видимому, играет важную роль в ПРЛ, — это слабое или непостоянное чувство идентичности. Неразбериха с целями и приоритетами делает для этих людей трудным последовательно и эффективно достигать долгосрочных целей, особенно перед лицом резких эмоциональных изменений. Это приводит к неэффективности и слабому чувству собственной эффективности. Это в свою очередь ведет к недостатку мотивации и настойчивости и приводит еще к меньшему успеху перед лицом неприятностей. Недостаток ясного чувства себя затрудняет для пограничных личностей принятие решения о том, что делать в неоднозначных ситуациях, и приводит к низкой переносимости неопределенности. В результате этим людям трудно поставить под сомнение собственное убеждение о том, что они по сути своей неприемлемы, и сохранять ясное чувство собственной идентичности в отношениях с другими людьми, свободно выражающими свои мнения и чувства.

Основные допущения, дихотомическое мышление и слабое чувство идентичности не просто по отдельности влияют на развитие ПРЛ. Они формируют сложную систему. Эта система включает в себя множество циклов, которые имеют тенденцию увековечивать себя и которые стойки к изменению под воздействием переживаний человека. Например, убеждение Джоан, что люди, наделенные властью, имеют враждебные намерения, привело к появлению у нее бдительности к признакам плохого обращения. В результате она отмечала и могла вспомнить многочисленные проявления пренебрежительного равнодушия, случаи несправедливого обращения и т. д., что, казалось, подтверждало ее представление о том, будто люди, наделенные властью, в основном склонны к манипуляции и контролю. Ее представление о работодателях как о недоброжелательных людях было одним из факторов, который приводил к промедлению с поиском работы. Но она рассматривала само откладывание как еще один признак того, что она не могла справиться с работой; это в свою очередь, усиливало промедление. Не только устойчивые ключевые допущения пограничного человека, но и эти подкрепляющие себя циклы формируют систему, которая может быть весьма стойкой к изменениям, если не использовать стратегический подход.

Стратегия вмешательств.

Но психотерапевт не может просто набрасываться на дихотомическое мышление на первой же сессии. Чтобы эффективно работать с ним, необходимо…

Отдельные вмешательства.

Установление рабочих отношений.

Установление психотерапевтических отношений сотрудничества с пограничными клиентами является сложным процессом. Сотрудничество требует некоторой… Поскольку пограничный человек через болезненные переживания обнаруживает, что… Кризисы, неожиданные телефонные звонки и просьбы о специальных мерах обычны в течение ранних стадий психотерапии с…

Выбор начальных вмешательств.

При работе с пограничным клиентом существует конфликт между необходимостью чутко реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять… Однако с некоторыми клиентами необходимо каждую неделю заниматься новым… В работе с пограничными клиентами особенно важно придерживаться стратегического подхода, основанного на сотрудничестве…

Минимизация несогласия.

Когда возникают проблемы с несогласием, для психотерапевта редко бывает продуктивным брать на себя авторитарную роль и просто настаивать, чтобы… Страх изменения часто приводит к несогласию, и это также может приводить к… Страх изменений у пограничного клиента может быть до некоторой степени уменьшен открытым обращением к нему, когда он…

Уменьшение дихотомического мышления.

Психотерапевт: Из того, что вы говорите, получается, что, говоря о доверии, вы используете принцип «все или ничего». Нужно либо полностью доверять… Клиент: Конечно, так оно и есть. Психотерапевт: Но так как бывает, что в какой-нибудь реальной ситуации, тот, кому вы доверяете, подводит вас, может…

Усиление контроля над эмоциями.

Многие пограничные клиенты полагают, что если они выразят такие чувства, как гнев, это приведет к немедленному отвержению или нападению. В…

Усиление контроля над побуждениями.

Рис. 9.1. Возможные цели вмешательства при установлении контроля над… После того как проведена эта предварительная работа, часто намного проще заставить клиентов сосредоточиться на…

Укрепление чувства идентичности у клиента.

Работа с допущениями.

Убеждения клиентов, заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что они беспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение… Может оказаться особенно сложно изменить убежденность пограничных людей в том,…

Выводы.

Когнитивная психотерапия с пограничными пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницисту рекомендуется, если это возможно, ограничить число таких пациентов в своей клиентуре; но работа с ними может оказаться весьма благотворной.

Например, Джоан приходила на психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапии у нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессией в течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашла хорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольства по поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, которое обычно возникало при работе на большом предприятии.

Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.

При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзей в Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем. Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решением этих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется с какими-либо трудностями.

При работе с Джоан прогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказалась предыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. По нашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивной психотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии, потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Более ограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период, если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершению психотерапии.)

Совсем другой временной интервал — от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложной униполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочная психотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативным подходом лечения — психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическая психотерапия ПРЛ — это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, и оно не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур (Kernberg, 1977), когнитивная психотерапия обычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов. Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычно требует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстра и легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные в настоящее время альтернативы.

Эмпирическое изучение эффективности когнитивной психотерапии или других видов когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальной стадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии при работе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez, & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon, 1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческой психотерапии по сравнению с «обычным лечением» на выборке хронических парасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическую поведенческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию и занимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за 12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другой симптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из них не был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт, что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения может происходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборке пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, но также были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-за психиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще много дополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверить различные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.

Наш клинический опыт использования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьма обнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда при использовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во внимание индивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983). Тем не менее само собой разумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуют очевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничных пациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверки гипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовался Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) в их исследовании поведенческого лечения расстройств личности, может дать практический способ разработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этих сложных пациентов.

Глава 10. Гистрионное расстройство личности.

Понятие «истерия» имеет долгую историю, охватывающую более чем четыре тысячи лет (см. резюме в книге: Vieth, 1977). Использование этого термина вызывает споры, и понятие «истерия» было отвергнуто феминистками как сексистский ярлык, часто использовавшийся, чтобы принизить значение женских проблем всякий раз, когда они предъявляли жалобы, которые не были легкообъяснимыми, или когда они выдвигали требования, казавшиеся чрезмерными. Термин «истерия» использовался для обозначения таких разнородных явлений, как временная потеря контроля вследствие сильного стресса, конверсионное расстройство, синдром Брикета, расстройство личности и черта личности. Возможно, чаще всего он использовался, чтобы описать легковозбудимых пациенток, которые с трудом поддаются лечению. В обзоре этого явления Темошок и Хеллер (Temoshok & Heller, 1983) утверждают, что «диагностический ярлык "истерия" основан на внешнем впечатлении, лабилен, расплывчат, изменчив и поверхностно привлекателен как различные явления, с которыми он был связан» (р. 204). В попытке уменьшить путаницу (и возможные сексистские коннотации) относительно использования термина «истерия» Американская психиатрическая ассоциация не включила этот термин в DSM-III (APA, 1980). Вместо этого были обозначены отдельные категории соматизации, конверсионного расстройства, ипохондрии, диссоциативного расстройства и гистрионного расстройства личности (ГРЛ).

Исторический обзор.

Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзор ранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние споры по поводу… Хотя психоаналитическая теория происходит из объяснения Фрейдом симптомов… Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическую психоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксация…

Клиническая оценка.

Таблица 10.1. Диагностические критерии гистрионного расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн чрезмерной эмоциональности и привлечения внимания, возникающий в ранней взрослости и существующий в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:

1) постоянно ищет или требует поддержки, одобрения или похвалы;

2) неадекватно сексуален во внешности или поведении;

3) чрезмерно заботится о своем внешнем виде;

4) выражает эмоции неадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмерным усердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляет вспышки раздражения;

5) испытывает дискомфорт, когда не является центром внимания;

6) обнаруживает быструю смену и поверхностность эмоций;

7) сосредоточен на себе, действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим к фрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;

8) речь чрезмерно импрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать, может лишь сказать: «Она была замечательным человеком».

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 349). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

В DSM-III-R межличностные отношения гистрионных людей описаны как преимущественно бурные и неудовлетворяющие. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с ГРЛ особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений. Славни и Мак-Хью (Slavney & McHugh, 1974) при исследовании 32 пациентов психиатрической больницы с диагнозом гистрионного расстройства личности обнаружили, что почти 80 % из них были госпитализированы по причине суицидального поведения, депрессии или по обеим этим причинам. Большинство попыток самоубийства угрожали жизни и предпринимались обычно после приступов гнева или разочарования. Тревожные расстройства, например панические, с наличием или при отсутствии агорафобии, также являются обычными проблемами этих пациентов. Другие распространенные осложнения ГРЛ, которые могут приводить к возникновению желания лечиться, включают алкоголизм и употребление других психоактивных веществ, конверсионное расстройство, соматизацию и краткий реактивный психоз.

Например, Дебби, 26 лет, продавщица в магазине модной одежды, пришла на психотерапию по поводу панического расстройства с агорафобией. Она была одета ярко, на голове — сложная и эффектная прическа. Ее внешность была замечательна тем, что при росте не более 160 см у нее было около 30 кг лишнего веса. Она пришла в темных очках и в течение оценки постоянно играла с ними, нервно снимая и надевая их и размахивая ими, когда хотела подчеркнуть какую-нибудь мысль. Она громко и театрально плакала в различные моменты интервью, потратив большое количество бумажных носовых платков. Она непрерывно просила о поддержке («Со мной будет все хорошо?», «Я смогу с этим справиться?»). В течение оценки она говорила без остановки. Когда оценивающий мягко останавливал ее, она реагировала очень примирительно, смеясь и говоря: «Я знаю, что говорю слишком много»; тем не менее она продолжала вести себя так на протяжении всей сессии.

Как следует из названия, важнейшим признаком ГРЛ является чрезмерно драматическое, или гистрионное, представление о себе. Попросив работников колледжа и членов профессорско-преподавательского состава проранжировать диагностическую важность черт, описывающих истеричную личность, Славни (Slavney, 1978) обнаружила, что демонстративность, стремление привлечь внимание, эмоциональная неустойчивость и соблазняющее поведение оценивались как наиболее диагностически важные и наиболее уверенно распознаваемые признаки. Тщеславие, незрелость и конверсионные симптомы были отмечены как относительно несущественные и хуже распознаваемые.

Оказалось трудным прямо измерить демонстративность, но существуют исследования такой черты, как эмоциональная лабильность. Славни с коллегами в ряде исследований продемонстрировали, что изменчивость настроения положительно коррелировала с оценками собственных истерических черт среди нормальных мужчин и женщин и что пациенты с диагнозом ГРЛ имели бóльшую изменчивость настроения, чем пациенты из контрольной группы (Rabins & Slavney, 1979; Slavney, Breitner, & Rabins, 1977; Slavney & Rich, 1980). Стандидж, Билсбери, Джейн и Смит (Standage, Bilsbury, Jain, & Smith, 1984) обнаружили, что у женщин с диагнозом ГРЛ нарушена способность чувствовать и оценивать собственное поведение так, как оно воспринимается и оценивается другими в той же самой культуре.

Пациент с ГРЛ определяется как карикатура на то, что в нашей культуре считается женственностью: тщеславный, поверхностный, демонстративный, незрелый, чрезмерно зависимый и эгоистичный. При оценке психиатрами понятий «женщина», «мужчина», «гистрионная личность», «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» с использованием метода семантического дифференциала обнаружилась более сильная связь между коннотативными значениями понятий «женщина» и «гистрионная личность», чем между, с одной стороны, понятием «мужчина» и, с другой стороны, понятиями «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» (Slavney, 1984).

ГРЛ наиболее часто диагностируют у женщин; когда же его диагностируют у мужчин, это связывается с гомосексуальностью. Эта гендерная специфика, однако, может в большей мере являться следствием наших социальных ожиданий, чем истинных различий. ГРЛ более адекватно рассматривать как карикатуру на сексуальные роли вообще, относя к нему не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженную мужественность (Kolb, 1968; MacKinnon & Michaels, 1971; Malmquist, 1971). Крайнее выражение женственности довольно часто диагностируется как гистрионное расстройство, тогда как карикатурная мужественность (ярко выраженный «мачо», который демонстративен, ищет острых ощущений, поверхностен, тщеславен и эгоцентричен) редко диагностируется как ГРЛ, даже если проявления расстройства соответствуют критериям DSM-III-R. Такой человек, вероятно, не будет искать лечения.

Соотношение между ГРЛ, антисоциальной личностью и соматизацией изучали Лилиенфельд, Ван Валкенбург, Ларнц и Акискал (Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986). Они обнаружили, что эти три расстройства в значительной степени пересекаются, и наибольшая связь отмечена между антисоциальной личностью и ГРЛ. Кроме того, они сообщают, что ГРЛ, по-видимому, ослабляет связь между антисоциальной личностью и соматизацией, так как только у людей без ГРЛ связь между антисоциальной личностью и соматизацией существенна. Это привело авторов к предположению о том, что у гистрионных людей развивается антисоциальное расстройство личности, если это мужчины, и соматизация, если это женщины.

Эмоции гистрионного человека интенсивно выражены, однако кажутся преувеличенными или неубедительными, как будто пациент играет театральную роль. При оценке ГРЛ клиницист может использовать свои собственные реакции как полезный индикатор того, когда предполагать наличие этого расстройства. Если пациент сообщает о сильных душевных страданиях, а клиницист чувствует, что это розыгрыш, вместо того чтобы испытывать сочувствие к человеку, может оказаться полезным подробнее рассмотреть возможность наличия ГРЛ. Эти пациенты кажутся весьма сердечными, обаятельными и даже обольстительными, и все же создается впечатление, что чего-то не хватает. Их чувствам, очевидно, недостает глубины или искренности.

На сессии групповой психотерапии, например, один из психотерапевтов прокомментировал факт, что Дебби всегда приносила большой стакан воды. Дебби ответила: «Вода — это еще ничего; вы увидите, что я еще принесла!» Затем она театрально схватила свою большую сумку и вынула Библию, соль, мочалку из махровой ткани, бумажный мешок и бутылочку лекарства, объяснив, как она будет использовать каждую из этих вещей в случае приступа паники. Хотя она сообщала, что была встревожена и не могла ходить без всех этих вещей, она, казалось, была удовлетворена показом своего снаряжения и получала удовольствие от «шоу и рассказа».

Эти пациенты часто говорят о своих симптомах, мыслях и действиях, как будто это внешние объекты, навязанные им помимо их воли. Они склонны делать всеобъемлющие заявления типа: «Эти вещи, похоже, всегда случаются со мной!» Их речь часто энергична, театральна и включает много преувеличений. Они склонны использовать фразы, которые иногда кажутся весьма убедительными и впечатляющими, однако впоследствии клиницист осознает, что на самом деле так и не понял, что же имел в виду пациент. Они используют театральную интонацию и драматические жесты. Они часто одеваются так, чтобы привлечь внимание, придерживаются эффектного и провокационного стиля, предпочитают яркие цвета, злоупотребляют косметикой и окрашиванием волос.

Хотя признаки демонстративного поведения могут указывать на присутствие ГРЛ, демонстративный стиль или необычная одежда сами по себе недостаточны для того, чтобы служить основой для постановки диагноза ГРЛ. Чтобы этот термин был чем-то бóльшим, чем просто заменой понятия «истерический» со всеми соответствующими предубеждениями, клиницисты должны быть внимательны, использовать все диагностические критерии DSM-III-R и не классифицировать пациентов как гистрионных лишь на основе склонности к демонстративности. Однако если эти характеристики используются как признаки, указывающие на то, что клиницист должен тщательно собрать дополнительную информацию, которая будет полезна при постановке диагноза, то диагноз ГРЛ будет более надежен.

Полезно исследовать межличностные отношения во всей их глубине. Необходимо получить подробные сведения о том, как начались отношения, что происходило дальше и как они закончились. Следует быть внимательным к таким признакам, как романтическое представление об отношениях, которое вскоре разрушилось, отношения, которые начинаются как идиллические и заканчиваются как несчастья и бурные отношения с драматическим окончанием. Следует также спросить о том, как люди справляются с гневом, ссорами и разногласиями. Клиницист должен попросить привести конкретные примеры и найти любые признаки драматических вспышек, вспышек раздражения и использования гнева в целях манипуляции.

Например, Дебби всегда имела сложные отношения с людьми. Когда ей было 16 лет, у нее был очень ревнивый друг, который втайне следил за ней. Эти отношения в конце концов закончились дракой с поножовщиной, хотя Дебби время от времени все еще встречалась с ним, когда начала лечение. В двадцать с небольшим лет, когда ее друг внезапно прекратил ей звонить, она нашла нового друга, за которого «вышла замуж назло». Когда ее спрашивали, что хорошего в этом браке, она говорила, что они похожи в том, что оба «любят одежду». Она сообщила, что отношения были прекрасны до брака, но что вскоре после заключения брака «он начал управлять мной». Но этому сообщению противоречило дальнейшее описание того, как в ночь перед свадьбой она просила его не жениться на ней, а он угрожал убить ее, если она за него не выйдет. Лишь когда ее настойчиво спросили о том, что она имела в виду под тем, что он «управляет» ею, она уточнила, что ее муж был алкоголиком и заядлым игроком, а также что он бил ее и изменял ей. Через несколько месяцев совместной жизни они развелись.

Большинство людей не проявляют желания сообщать о наличии у себя негативных черт, свойственных ГРЛ, но часто можно получить некоторый релевантный материал об этих факторах, спрашивая пациентов, как их склонны оценивать окружающие. Один из способов сделать это состоит в том, чтобы обсудить предыдущие несложившиеся отношения, спросив, на какие их негативные качества указывали другие люди. Каждого пациента нужно подробно расспросить о наличии суицидных мыслей, угроз и попыток, чтобы определить, имеется ли в настоящее время риск суицида. При работе с потенциально гистрионным пациентом эта информация также может помочь определить, являются ли текущие угрозы или попытки демонстративными или манипулятивными. Также может быть полезно спросить о самых любимых занятиях пациента, чтобы выяснить, получает ли он удовольствие от того, что находится в центре внимания, или обнаруживает ли стремление к деятельности и возбуждению.

Осмысление с точки зрения когнитивного подхода.

Бек как один из теоретиков когнитивной и поведенческой психотерапии (Beck, 1976) дает когнитивную трактовку истерии, но исследует истерию скорее в… Одно из основных допущений человека с ГРЛ таково: «Я неадекватен и неспособен… Так как гистрионные пациенты полагают, что их выживание в этом мире зависит от других, они также склонны иметь…

Подходы к лечению.

Аналогично Вулсон и Суонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех «истеричных женщин» (диагностированных согласно… Описанные выше подходы сосредоточены на изменении поведения гистрионных… С такими различными основными стилями и психотерапевт, и пациент могут поначалу находить когнитивную психотерапию…

Отношения между психотерапевтом и пациентом.

Излишне доверчивого психотерапевта можно легко заставить взять на себя роль «спасителя», считающего себя ответственным за то, что пациент не… Например, психотерапевт Дебби обнаружил у себя смешанные чувства по отношению… Поскольку люди, имеющие диагноз ГРЛ, ранее вознаграждались за крайнюю эмоциональность и манипуляцию, важно подкреплять…

Отдельные когнитивные и поведенческие методы.

Одна из самых больших проблем при лечении пациентов с ГРЛ заключается в том, что обычно они не продолжают лечения достаточно долго, чтобы можно было… Психотерапевт может помочь пациентам операционализировать их цели, задавая… Дебби первоначально пришла на лечение с самыми практическими целями, состоящими в том, что она хотела вернуться на…

Таблица 10.2. Анализ, сделанный Дебби: «за» и «против» жизни в собственной квартире

Пребывание в доме матери
Преимущества	Недостатки
За меня делают много домашних дел (приготовление пищи, уборка). Я нахожусь дома не одна. У нас много совместных занятий. Я не так боюсь, когда я здесь, по сравнению с тем, когда я одна. Мне приятно проводить время с матерью.	Моя бабушка любит тепло, а я люблю прохладу, и это неудобно для меня. Я не так независима, как в своей квартире. Моя мама может часто приставать ко мне (по поводу похудания, курения). Я чувствую себя неудачницей, не живя в собственной квартире. Нельзя слушать музыку. Мамин видеомагнитофон плохо работает, поэтому я не могу записать что-нибудь, когда ухожу из дома.
Жизнь в своей квартире
Преимущества	Недостатки
Мне нравится, как выглядит эта квартира и как я в ней себя чувствую. Я включаю телевизор или музыку так громко, как хочу. Я могу находиться в прохладе. Я чувствую себя независимой. Мой видеомагнитофон исправен, поэтому я могу записать что-нибудь, пока меня нет дома.	Я не чувствую себя комфортно в своей квартире. Арендная плата высока, а я сейчас не пользуюсь квартирой. Оставаясь одна, я не могу не думать о том, что моя жизнь изменилась к худшему с тех пор, как у меня агорафобия.

В дополнение к указанным когнитивным стратегиям эти пациенты также могут улучшить свою способность преодолевать трудности через обучение определенным навыкам решения проблем. Так как они редко осознают предполагаемые последствия своих действий, им полезно научиться так называемому «мышлению в понятиях средств и целей» (Spivack & Shure, 1974). Этот прием состоит в обучении пациента выработке различных решений существующей проблемы (средства) и точной оценке последствий различных выборов (цели).

Лечение пациентов с ГРЛ редко бывает полноценным без внимания к их проблематичным межличностным отношениям. Эти люди так обеспокоены тем, чтобы другие проявляли к ним внимание и любили их, что стараются доминировать в отношениях (чтобы избавиться от страха отвержения). Методы, которые они чаще всего используют, чтобы манипулировать отношениями, включают провоцирование эмоциональных кризисов и ревности, использование своего обаяния и привлекательности, отказ от половой близости, придирки, ругань и жалобы. Хотя эти формы поведения могут быть достаточно эффективными, в конечном итоге они сильно ухудшают отношения (но пациенты, думающие только о сиюминутной выгоде, этого не понимают).

Работы с текущими мыслями пациентов может оказаться недостаточно, так как эти люди часто используют эмоциональные вспышки как средство манипуляции. Так, если у женщины с ГРЛ начинается истерика из-за того, что ее муж поздно пришел домой, ее непосредственные мысли могут быть следующими: «Как он может так поступать со мной? Он больше не любит меня! Я умру, если он бросит меня!» Однако в результате этой вспышки раздражения она может услышать признания в его вечной любви к ней, которые соответствуют ее желанию быть уверенной в своих отношениях с мужем. Таким образом, в дополнение к пересмотру ее мыслей во время эмоционального расстройства она также должна научиться задавать себе вопрос: «Чего я на самом деле сейчас хочу?» — и искать альтернативные способы достижения своей цели.

Как только пациенты научатся приостанавливать свою реакцию и определять, чего именно они хотят в данной ситуации (для гистрионных пациентов в большинстве случаев это поддержка и внимание), они могут применять свои навыки решения проблем, исследуя различные методы достижения цели и рассматривая преимущества и недостатки каждого из них. Так, вместо того чтобы автоматически устраивать истерику, они встают перед выбором между истерикой и другими вариантами. Психотерапевт не просит их делать долговременные изменения в поведении (например, полностью прекратить истерики), предлагает им провести кратковременные поведенческие эксперименты, чтобы проверить, какие методы более эффективны и вызывают меньше долгосрочных издержек. Это помогает пациентам осваивать новые формы поведения.

Когда пациент научится рассматривать разные способы достижения цели, психотерапевт должен предложить ему новый метод: тренинг ассертивности. При работе с гистрионными пациентами этот метод включает в себя больше, чем просто обучение более ясному выражению своих желаний. Прежде чем высказать свои желания, такие пациенты должны научиться выявлять эти желания и браться за их осуществление. Потратив столько времени на мысли о том, как привлечь к себе внимание и добиться любви, эти пациенты забыли, чего они хотят на самом деле, и у них практически отсутствует чувство собственной идентичности. Таким образом, эффективный тренинг ассертивности с гистрионными пациентами включает в себя использование когнитивных методов, чтобы помочь им обратить внимание на то, чего они хотят, и начать развивать чувство идентичности в дополнение к поведенческим методам обучения адаптивному общению.

Например, на одной групповой психотерапевтической сессии ведущий группы предложил Дебби взять трудное домашнее задание. Она согласилась, но затем пропустила следующую групповую сессию, а еще на следующей сидела, надув губы. Когда другой член группы попросил ее объяснить свое поведение, она сильно встревожилась и пережила настоящий приступ паники. Сначала она была неспособна точно определить свои мысли и чувства и лишь сообщила о сильном нежелании находиться в группе. Однако затем она смогла идентифицировать свои мысли и уверенно сообщила ведущему, что, по ее мнению, он был слишком настойчив с ней и дал ей слишком трудное домашнее задание. После этого другие члены группы и ведущий похвалили Дебби за уверенность в себе, и она сделала вывод, что это стоило того, чтобы вытерпеть тревогу.

Понятие идентичности (или «чувства себя»), вероятно, является источником многих дисфункциональных мыслей для гистрионных пациентов. Они склонны рассматривать идентичность как нечто большое и волшебное, что есть у всех, кроме них. Когда им предлагают исследовать собственное «чувство себя», они бывают ошеломлены и склонны рассматривать идентичность как то, что человек либо имеет, либо не имеет. Как только пациенты начинают использовать некоторые из обсуждавшихся выше когнитивных методов, они уже уделяют какое-то внимание своим эмоциям, желаниям и предпочтениям, но не могут рассматривать их как составные части идентичности. На этом этапе им полезно просто описать все, что каждый из них о себе знает. Психотерапевт и пациент начинают работу над таким списком на сессиях и сперва вносят туда простые, конкретные сведения: любимый цвет, любимое блюдо и т. п. Затем работа над этим списком становится постоянной частью домашнего задания, и каждый раз, когда пациент на сессии выносит какое-то суждение о себе (например, «Я не люблю, когда меня заставляют ждать»), психотерапевт может обратить на него внимание пациента и предложить внести его в список.

В дополнение к работе по улучшению межличностных отношений важно также, чтобы эти пациенты в конечном счете пересмотрели убеждение, что разрыв отношений приводит к губительным последствиям. Даже если их отношения с людьми улучшаются, до тех пор пока они полагают, что не смогут выжить, если разорвут отношения, им будет сложно подвергать себя риску, проявляя уверенность в себе. Пациент может научиться принимать отвержение двумя способами: представлять себе то, что может случиться, если отношения прервутся, и вспоминать, как он жил до этих отношений. Еще один полезный метод состоит в том, чтобы проектировать поведенческие эксперименты, которые заранее предполагают маленькие «отвержения» (например, с незнакомыми людьми), чтобы пациент мог фактически испытать отвержение без чувства опустошенности.

Разумеется, пациенты должны учиться пересматривать свое основное допущение: «Я неадекватен и должен положиться на других, чтобы остаться в живых». Многие из обсужденных выше процедур (включая тренинг ассертивности, решение проблем и поведенческие эксперименты) применяются, чтобы увеличить способность пациентов преодолевать трудности и, таким образом, повысить их собственную эффективность и помочь им обрести чувство компетентности. Учитывая проблемы этих пациентов в области логического мышления, важно систематически указывать им, как каждая выполняемая ими задача способствует пересмотру идеи о том, что они не могут быть компетентны. Также полезно проводить маленькие, конкретные поведенческие эксперименты, разработанные с целью проверки мысли о том, что они ничего не могут делать самостоятельно.

Даже пациенты, которые начинают понимать преимущества более ясного мышления и уверенности в себе, могут бояться того, что, если они научатся быть более «разумными», они потеряют вкус к жизни и станут неинтересными людьми. Гистрионные пациенты могут быть живыми, энергичными и веселыми в общении и рискуют многое потерять, если полностью откажутся от своей эмоциональности. Поэтому в процессе лечения важно разъяснить им, что цель состоит не в том, чтобы устранить эмоции, а в том, чтобы использовать их более конструктивно. Фактически психотерапевт может поощрять адаптивное использование в процессе лечения яркого воображения пациентов и их способности к драматизации, помогая им использовать драматические и убедительные средства для пересмотра автоматических мыслей. Могут поощряться и другие конструктивные средства поиска новых ощущений, включая участие в инсценировках, спортивных соревнованиях, а также чтение, просмотр кинофильмов и телепрограмм. Для Дебби конструктивным способом поиска новых ощущений стало обращение к религии.

Пациентам, которые не хотят расставаться со своей эмоциональной травмой и настаивают, что у них нет выбора и им не уйти от депрессии, полезно помочь установить по крайней мере какой-нибудь контроль путем обучения «планированию травмы». Пациенты могут каждый день (или каждую неделю) выбирать определенное время, когда они будут предаваться своим чувствам (депрессии, гневу, вспышкам раздражения и т. д.). Вместо того чтобы всякий раз оказываться застигнутым врасплох, когда возникают такие чувства, они учатся откладывать эти чувства на удобное время и удерживать их в установленных временных рамках. Часто это приводит к парадоксальному результату. Когда пациенты узнаЮт, что действительно способны «спланировать депрессию» и придерживаться установленных сроков, не позволяя чувствам мешать им жить, они редко испытывают потребность регулярно назначать такое время.

Так как для гистрионного пациента чрезвычайно важно получать одобрение и внимание от других, особо эффективным способом лечения является групповая структурная когнитивная психотерапия. Касс и коллеги (Kass et al., 1972) продемонстрировали, что члены группы могут быть полезны для укрепления уверенности в себе и исчезновения дисфункциональных, чрезмерно эмоциональных реакций.

Например, бóльшая часть лечения Дебби проходила в группе больных агорафобией. Как наиболее гистрионный участник группы она быстро оказалась в роли лидера. С помощью Дебби члены группы время от времени поддерживали друг друга аплодисментами при выполнении особенно трудных заданий. Группа дала Дебби идеальную возможность работать над развитием уверенности в себе и удовлетворять потребность развлекать и радовать группу. Например, на одной сессии Дебби пошутила, не получив ожидаемого ответа. На следующей сессии члены группы решили, что хотят потратить некоторое время на обсуждение уверенности в себе. Дебби сказала на это: «Ну, раз мы говорим об уверенности в себе, я хочу рассказать, как я чувствовала себя на прошлой сессии». Она была способна точно определить такие мысли, как «Я сказала что-то смешное, поэтому теперь они прогонят меня», «Я сделала что-то неправильно» и «Люди хотят, чтобы я стала другой». При обсуждении этих мыслей она смогла понять, что была особенно обеспокоена тем, как реагирует мужчина — ведущий группы. Это обсуждение и пересмотр таких мыслей привели к тому, что следующие несколько сессий Дебби пыталась понять, чего именно она хотела и что для нее лучше, независимо от мнения других, в том числе наделенных властью, людей.

Для пациентов, которые в настоящее время вовлечены в значимые отношения, также полезна психотерапия семейных пар. При лечении пары обоим супругам можно помочь осознать паттерны в их отношениях и то, как каждый из супругов способствует сохранению этих паттернов.

Выводы.

Эффективность когнитивной психотерапии при лечении ГРЛ еще не установлена опытным путем. При отсутствии контролируемых эмпирических данных единственный доступный источник информации — клинические сообщения. Описанное выше исследование Касса и коллег (Kass et al., 1972) вселяет некоторые надежды, но оно является лишь описанием случая, при котором используются оригинальные диагностические критерии, которые не соответствуют таковым в DSM. Не так давно несколько коллег использовали когнитивную психотерапию с разными гистрионными пациентами и сообщили, что лечение оказалось эффективным и привело к меньшей фрустрации психотерапевта и пациента, чем более традиционные подходы к лечению. Как и при когнитивной психотерапии большинства расстройств личности, лечение имеет тенденцию быть более длительным, чем при диагнозах Оси I.

Например, Дебби наблюдалась в течение 101 сессии на протяжении трех лет. Когда она начала психотерапию, она была неспособна работать из-за агорафобии и имела оценку 24 по Опроснику депрессии Бека. После шести сессий она снова начала работать, и ее оценка по Опроснику депрессии Бека понизилась до 11 (в пределах нормального диапазона). Хотя она показала быстрое симптоматическое улучшение на ранних стадиях психотерапии, потребовалось намного больше времени, чтобы добиться длительных изменений не только в ее агорафобии и депрессии, но и ГРЛ. Спустя два года после того, как она закончила психотерапию, Дебби сообщила, что у нее не возникала агорафобия или серьезная депрессия, несмотря на то что ей пришлось пережить несколько больших кризисов: разрыв отношений, усыпление собаки (которая была ее любимым другом) и серьезная болезнь бабушки. Когда она преодолевала эти серьезные стрессы, по ее словам, она непрерывно говорила себе: «Если я справилась с фобией, я смогу справиться с чем угодно». Она прервала проблематичные отношения и помолвилась с человеком, который, как она сообщила, был устроенным в жизни, зрелым и обращался с ней хорошо. Она сообщила, что впервые в жизни у нее есть прочные отношения с мужчиной и хороший секс.

Хотя 101 сессию в течение трех лет едва ли можно назвать краткосрочной психотерапией, нужно заметить, что в дополнение к ГРЛ Дебби лечилась от агорафобии и периодически повторяющейся депрессии. Несмотря на то что улучшение симптомов заболеваний Оси I может быть достигнуто и за более короткий период, по нашему опыту, для изменения только лишь характеристик ГРЛ часто требуется от одного года до трех лет. Очевидно, неконтролируемые сообщения об отдельных случаях имеют ограниченную полезность. Имеется острая необходимость в эмпирическом исследовании, чтобы доказать эффективность данного лечения с этой популяцией, определить необходимые компоненты лечения и в конечном счете определить, какие типы пациентов наиболее соответствуют тем или иным вариантам лечения.

Глава 11. Нарциссическое расстройство личности.

Новый пациент, Дэвид, пришел на психотерапию по причине, которая сначала звучала как нарушение адаптации или легкий депрессивный эпизод. В ходе начальных интервью Дэвид испытывал значительное чувство вины и враждебности к своей жене, а также большое желание разобраться с ней и поставить ее на место. Он жаловался на то, что его не устраивает уровень его жизни, и высказывался об остальном мире в негативном, снисходительном тоне. Он казался озабоченным фантазиями об исключительных достижениях и признании, но очень мало делал для реализации каких-либо из этих целей. Хотя он уверял психотерапевта, что не хотел совершить самоубийство, тем не менее он составил подробный план, по которому мог застрелиться так, чтобы потом можно было легко сделать уборку. Психотерапевт был встревожен тем, как живо он описал свой план, но также его интересовало, почему пациент разработал такой драматический, поразительный сценарий. Характер имеющихся жалоб Дэвида и его преморбидная история предполагали возможность наличия расстройства Оси II, которое предшествовало его текущей депрессии. Поскольку психотерапевт выдвинул гипотезу о том, что у Дэвида могло быть расстройство личности, эти и другие части клинической информации стали подходить друг к другу, указывая на нарциссический паттерн грандиозности, чрезмерную чувствительность к оценке и недостаток сочувствия к людям.

Понятие нарциссического расстройства личности (НРЛ), как оно определено в DSM-III и DSM-III-R (табл. 11.1), прежде всего основано на психоаналитической литературе, описывающей отдельные случаи (Akhtar & Thomson, 1982; Frances, 1985). Как и в случае с другими расстройствами личности, оценка присутствия или отсутствия диагностических критериев для клинического нарциссизма страдает значительной субъективностью и основана на различных допущениях (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985; Widiger & Frances, 1985; АРА, 1980, p. 7). Диагностическая надежность для этого расстройства личности низка (Spitzer, Forman, & Nee, 1979). Повышение диагностической надежности и демонстрация концептуальной валидности требуют более репрезентативного набора независимых, наблюдаемых форм поведения, наряду с определенными критериями хронического характера расстройства и связи между ситуациями, и, возможно, меры прототипичности случая (Widiger & Frances, 1985). Исследования, целью которых является выделение сложных поведенческих актов, связанных с определенными чертами (например: Buss & Craik, 1983; Livesley, 1986), вселяют надежду на успех. Когнитивная направленность исследований также может способствовать спецификации наблюдаемых признаков нарциссизма.

Таблица 11.1. Диагностические критерии нарциссического расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн грандиозности (в фантазии или поведении), недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценкам других, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) реагирует на критику гневом, чувством стыда или унижения (даже если эти чувства не выражены);

2) склонен к эксплуатации в межличностных отношениях: использует других для достижения собственных целей;

3) имеет гипертрофированное чувство собственной значимости, например преувеличивает достижения и таланты, ожидает «особого» отношения к себе без соответствующих достижений;

4) полагает, что его проблемы уникальны и могут быть поняты только определенными людьми;

5) озабочен фантазиями на тему неограниченного успеха, власти, великолепия, красоты или идеальной любви;

6) ощущает себя имеющим особые права: необоснованно ждет особо хорошего обращения, например полагает, что не должен ждать в очереди, как другие;

7) требует постоянного внимания и восхищения, например постоянно напрашивается на комплименты;

8) недостаток эмпатии: неспособность понимать и переживать чувства других, например раздражен и удивлен, когда серьезно заболевший друг отменяет встречу;

9) озабочен чувством зависти.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 351). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Исторический обзор.

Развитие психоаналитических представлений.

Впоследствии Фрейд включил термин «нарциссический» в свои ранние теоретические эссе по психосексуальному развитию (Freud, 1905/1953) и позже развил… В дальнейшем психоаналитические теоретики сосредоточились на межличностных… Кернберг рассматривает характерные для нарциссической личности чувство грандиозности и склонность к эксплуатации как…

Применение теории социального научения.

Когнитивное осмысление.

Чувство собственной уникальности, важности и отличия от других может развиться в результате разнообразных переживаний. Очевидно, что подчеркнутая… Фактическое присутствие таланта или физической особенности, ценных (или не…

Когнитивная оценка.

Общий клинический контекст.

Факторы, способствующие развитию депрессии, часто включают в себя какие-либо проблемы в отношениях или их разрыв, неприятности на работе или… Нарциссическая депрессия обычно предполагает несоответствие между… Нарциссический пациент может обратиться за лечением и по причине других, помимо депрессии, симптоматических…

Отдельные оценочные процедуры.

Оценить тяжесть состояния больного можно по стандартным симптоматическим измерениям типа Опросника депрессии Бека. Другие стандартные… Прямой опрос о нарциссических особенностях затруднен ввиду ограниченной…

Поведенческие проявления

Нарциссическая личность может быть недовольна диагностическим тестированием или сопротивляться ему как потому, что это требует некоторых усилий, так… То, как пациент взаимодействует с психотерапевтом, является источником важной… Нарциссическая тенденция идеализировать или обесценивать других обычно будет очевидна и во взаимодействии с…

Социальные отношения

В браке нарциссические личности склонны к проблемам, вызванным соперничеством с их супругами. Выбрав себе партнеров из-за их «особенных»… В общем социальном контексте нарциссические личности могут иметь большой опыт… Часто именно в рассказах о значимых других раскрывается их требовательный, нечувствительный межличностный стиль.…

Работа и достижения

На работе нарциссические личности могут различным образом переступать границы своих полномочий. Они могут принимать решения, для которых им не… Нарциссические личности живут согласно правилу, что они выше обычных правил,…

Случай из практики.

Дэвид выглядел общительным мужчиной, который уделял большое внимание своей внешности. Дэвид сразу обратил внимание психотерапевта на свой новый… Дэвид вырос в уютном пригороде большого города, был старшим из трех детей и… Дэвид вспомнил, что имел большой выбор девушек, поскольку многие женщины «страстно хотели» встречаться с ним. Его…

Цели когнитивной психотерапии.

При попытке достичь этих целей с нарциссическими пациентами могут возникнуть серьезные трудности. Установление отношений сотрудничества может… Кроме начальных целей сотрудничества, понимания проблемы и «социализации» к…

Отдельные лечебные вмешательства.

Лечебные вмешательства, как правило, будут попеременно направлены на увеличение ответственности за свое поведение, уменьшение когнитивных искажений… Полезно подбирать клинические стратегии в соответствии с тремя главными…

Таблица 11.2. Альтернативные убеждения

— Будьте проще. Обычные вещи могут быть очень приятны.

— Можно быть человеком, подобным каждому, и тем не менее быть уникальным.

— Может быть выгодно играть в команде.

— Я могу наслаждаться своей похожестью на других, вместо того чтобы всегда стараться быть лучшим.

— Я могу быть членом группы, вместо того чтобы всегда быть исключительным человеком.

— Я могу стремиться к долгосрочному уважению со стороны других вместо краткосрочного восхищения.

— У других людей есть потребности и мнения, которые также имеют значение.

— Коллеги могут быть полезны, а не только составлять конкуренцию.

— Обратная связь может быть обоснованной и полезной. Вредно оценивать ее однобоко.

— В этой жизни мне никто ничего не должен.

— Думать о реальных ситуациях может быть более здраво, чем быть озабоченным нереалистическими мечтами.

— Я действительно не нуждаюсь в постоянном внимании и восторге от каждого, чтобы жить и быть счастливым.

— Главенствующее и подчиненное положение среди людей — понятия относительные, и поэтому они всегда подвержены изменению.

— Недостатки есть у каждого человека.

— Каждый по-своему особенный.

— Я могу отвечать за собственное настроение. Если позволять оценкам других управлять моим настроением, это сделает меня зависимым от них и лишит контроля над собой.

Реструктурирование в воображении может быть полезным для изменения привычки мечтать о чем-то нереальном или идеальном. Замещающая фантазия, в которой подчеркивается радость и удовольствие от немедленно достижимых, повседневных переживаний, может быть способом отвлечься от нарциссических образов. Такая фантазия также преследует цель подготовки к действиям, которые, возможно, помогут повысить самооценку. Например, вместо мечты о том, что пациент исполняет хит для многотысячной аудитории, он мог бы представить, что получает удовольствие от пения в городском или церковном хоре. Важный технический аспект этого вмешательства состоит в том, чтобы помочь пациенту поверить в то, что воображаемая деятельность приятна, и отвлечься от идеализации удовольствия от внимания и признания.

Систематическая десенсибилизация, которая включает когнитивные методы преодоления трудностей и адаптации, может использоваться для решения нарциссической проблемы гиперсенситивности к оценке. Тем самым психотерапевт помог бы пациенту постепенно привыкнуть к получению обратной связи от окружающих. Роль пациента состояла бы в преодолении катастрофического и дихотомического мышления и развитии навыков принятия и выгодного использования оценки. Для нарциссического пациента важно проверить, может ли он поддерживать позитивное (не грандиозное) представление о себе, не основываясь на постоянных положительных реакциях от других. В качестве конкретного упражнения пациент может специально попросить кого-нибудь предоставить ему обратную связь. При этом полезно начать с позитивной обратной связи, чтобы затем подвергать себя риску отрицательных эмоций и исследовать роль собственных мыслей и интерпретаций. Задача пациента состоит не в том, чтобы напрашиваться на комплименты; он должен прямо просить о предоставлении определенной обратной связи.

Затем пациент может обратиться к источникам более негативной обратной связи, чтобы использовать когнитивные навыки управления эмоциональными реакциями и решить, как ему использовать обратную связь. Мы предостерегли бы против упомянутой Фрэнсисом (Frances, 1987) простой десенсибилизации к «чувству недостатка собственного величия» как потенциально ограниченного поведенческого метода. Дело не в том, что пациент должен научиться принимать свое плохое самочувствие; он должен освоить более эффективные способы интерпретации ситуаций, которые обычно вызывают плохие чувства.

Нарциссические личности также могут научиться более дифференцирование относиться к оценке их другими людьми. Эти пациенты компульсивно сосредоточены на том, как их оценивают окружающие, но часто не принимают во внимание важность этой оценки. Они склонны к «чтению мыслей» и косвенно требуют подтверждения положительного мнения о себе. Остановка мыслей и отвлечение внимания иногда являются полезными методами для ломки привычки к размышлению о том, что думают другие. Чтобы нарциссические личности могли работать над уменьшением их чувствительности к тому, что люди думают о них, различные ситуации или переживания могут быть оценены по степени их важности как источника обратной связи. В конечном счете пациенты должны быть способны преодолевать свою озабоченность мыслями окружающих, прямо просить о предоставлении обратной связи, когда она нужна, и дифференцирование относиться к обратной связи, реагируя на нее.

Развитие эмпатии — третья главная составляющая лечебной работы. Для достижения этой цели полезны три стратегии. Во-первых, необходимо обратить внимание пациента на недостаток эмпатии. Иногда достаточно просто задать вопрос о понимании чувств другого человека. В иных случаях должны быть конкретно указаны и отмечены игнорирование и эксплуатация. Во-вторых, должны быть активизированы эмоциональные схемы, соответствующие чувствам и реакциям окружающих. Вероятно, это может быть наиболее эффективно сделано с помощью обмена ролями и ролевых игр, в которых пациент исполняет роль другого человека. Необходимо сделать акцент на том, как другой человек, вероятно, будет себя чувствовать, а не только на том, как пациент реагировал бы в сложившейся ситуации на другого человека. В-третьих, могут быть предложены и обсуждены альтернативные, адаптивные способы обращения с окружающими. Могут быть сформулированы новые убеждения, чтобы ясно выразить эмоциональное признание реакций других людей, например: «Чувства других людей также имеют значение». Также могут быть намечены конкретные действия при новом способе обращения с людьми (например: «Пусть кто-нибудь пройдет перед вами без очереди», «Сделайте кому-нибудь комплимент», «Вспомните кого-нибудь, кто не имеет о вас никакого представления, и попытайтесь понять, что чувствует этот человек»). Вместе эти три стратегии определяют когнитивные, эмоциональные и поведенческие цели вмешательства.

Использование перечня конкретных проблем поможет сосредоточить обсуждение психотерапии вокруг определенных проблем. В случае Дэвида (описанный выше адвокат) список проблем включал плохое настроение, а также трудности в работе, в отношениях с коллегами и в семейных отношениях. Для каждой проблемы психотерапевт Дэвида искал мысли и формы поведения, которые отражали бы патологически нарциссический паттерн грандиозности, недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценке другими.

В работе с автоматическими мыслями Дэвида простое смещение центра внимания от «Я» к «мы» или «они» часто было полезно в переориентации его увлеченности собой. Подобно многим нарциссическим пациентам, Дэвид имел тенденцию к персонализации ситуаций и событий. Он помещал себя в центр действия и обычно не учитывал, что окружающие могут реагировать на что-то еще, кроме него. Ролевые игры и обмен ролями помогли Дэвиду выйти за рамки своих эмоциональных реакций. Он также был склонен к основанному на эмоциях дихотомическому мышлению и к слишком обобщенным умозаключениям. Он был способен к логической аргументации при разрешении юридических споров на работе, но с большим трудом находил альтернативы в своей личной жизни. Постоянная проверка дисфункциональных автоматических мыслей на психотерапевтических сессиях помогла Дэвиду выработать привычку ставить под сомнение обоснованность своих мыслей относительно себя.

Хотя вне консультации психотерапевта изменения проявлялись в ограниченной форме и медленно, психотерапевт способствовал тому, чтобы Дэвид проверил несколько альтернативных основных убеждений, таких как «Другие люди также имеют значение» или «Каждый в некотором отношении уникален». Ему стало ясно, что эти альтернативы — не просто «лучшие способы мышления», а варианты, которые в отдаленной перспективе могут быть полезны для него. В табл. 11.2 приведены некоторые альтернативы, предложенные различными нарциссическими пациентами. Главной составляющей реализации этих новых, альтернативных установок было определение способов мышления и деятельности, которые согласовывались бы с данным убеждением. Таким образом, с каждым убеждением были связаны определенные способы мышления, деятельности и чувствования. Например, Дэвид проверял убеждение «Каждый по-своему уникален», решив в течение двух недель отмечать что-то особенное в каждом, с кем он сталкивался. Затем он различным образом действовал в соответствии с этим убеждением, включая свои комплименты в качестве реакции на то, что он отметил, и положительные отзывы о коллегах ввиду их особых умений. Наконец психотерапевт помог Дэвиду сосредоточить внимание на положительных ощущениях, которые он мог получить от новых убеждений, и предостерег его от игнорирования или опошления этих чувств.

Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента.

Реакции психотерапевтов на нарциссических пациентов заслуживают особого внимания. Как и в случае с большинством расстройств личности, работа с… Во-вторых, когнитивные психотерапевты должны практиковаться в использовании… В-третьих, психотерапевты должны находить способы справляться с собственными реакциями, которые могут быть сильны и…

Дополнительные лечебные вмешательства.

Другие дополнительные вмешательства часто включают психотерапию семейных пар или семейную психотерапию. В случае Дэвида брачная психотерапия помогла… В одной семье, где было три приемных сына в возрасте 14, 19 и 20 лет, имелись… После окончания средней школы Рой работал лишь время от времени, когда «был на это настроен». Он не вносил денег в…

Выводы.

Нарциссические пациенты обычно с трудом поддаются лечению. Не все они согласятся на процедуры, описанные в этой главе. Терпение, настойчивость и доверие при установке соответствующих границ, вероятно, очень помогут психотерапевтам в работе с нарциссическими пациентами. Те же самые психотерапевтические методы можно применять к значимым другим, которые в процессе лечения могут казаться «жертвами» поведения нарциссических личностей. В целом когнитивная психотерапия подает большие надежды как один из способов изменения существенных психологических особенностей клинического нарциссизма.

Глава 12. Избегающее расстройство личности.

Введение.

Многие люди, включая пациентов, имеющих различные клинические синдромы, иногда используют избегание, чтобы ослабить тревогу или избежать трудных ситуаций. Избегающее расстройство личности (ИРЛ) характеризуется тотальным избеганием в поведении, эмоциях и когнитивной сфере. Это избегание поддерживают такие когнитивные темы, как самоосуждение, ожидание отвержения в межличностных отношениях и убежденность в том, что неприятные эмоции и мысли невыносимы.

В ходе психотерапии пациенты с ИРЛ сообщают о своем желании любви, принятия и дружбы, но на деле у них обычно мало друзей и они ни с кем не вступают в близкие отношения. Им трудно общаться даже с психотерапевтом. Их частое одиночество и печаль поддерживаются страхом отвержения, который препятствует началу или углублению дружеских отношений.

Типичный пациент с ИРЛ будет иметь убеждения: «Я социально неприспособлен и нежелателен» и «Другие люди выше меня и отвергнут или будут критиковать меня, узнав поближе».

Когда психотерапевт выявляет мысли и неприятные чувства, вытекающие из этих убеждений, пациенты стремятся избегать таких разговоров или «замыкаться», меняя тему, вставая и начиная ходить по комнате или говоря, что их сознание «стало пустым». По мере продвижения психотерапии может обнаружиться, что это эмоциональное и когнитивное избегание сопровождается следующими убеждениями: «Я не могу справиться с сильными чувствами», «Вы подумаете, что я слабый», «Большинство не испытывает таких чувств» и «Если я поддамся этим чувствам, они останутся навсегда; если я проигнорирую их, возможно, когда-нибудь мне станет лучше». Эти пациенты плохо переносят дисфорию как на психотерапии, так и вне ее и с помощью различных действий (иногда даже вредных привычек) стараются отвлечься от своих негативных когнитивных структур и настроений.

Исторический обзор.

«Эти люди постоянно следят за тем, чтобы их побуждения и стремление к любви не привели к повторению боли и страданий, испытанных ими ранее в… Определение ИРЛ, данное Миллоном, в значительной степени основано на… «Он имеет выраженную потребность в структурировании внешнего мира и контроле... Его существование зависит от…

Дифференциальная диагностика.

В табл. 12.1 собраны критерии DSM-III-R (АРА, 1987) для ИРЛ. Очевидно, что особенности этого расстройства пересекаются с другими диагностическими категориями, особенно с шизоидным расстройством личности, социальной фобией и агорафобией. Поэтому для дифференциальной диагностики важно, чтобы психотерапевт расспросил пациента об убеждениях и значениях, связанных с различными симптомами.

Таблица 12.1. Диагностические критерии избегающего расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн социального дискомфорта, страха негативной оценки и робости, проявляющийся с ранней взрослости и существующий в различных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:

1) легко обижается на критику или неодобрение;

2) не имеет никаких близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

3) не желает сходиться с людьми, если не уверен, что его любят;

4) избегает социальных или профессиональных действий, которые предполагают существенный межличностный контакт, например отказывается от продвижения по службе, которое связано с новыми требованиями в общении с людьми;

5) сдержан в ситуациях общения из-за боязни, что скажет что-нибудь неуместное или глупое или не сможет ответить на вопрос;

6) боится смутиться оттого, что покраснеет, заплачет или обнаружит признаки тревоги перед другими людьми;

7) преувеличивает потенциальные трудности, физические опасности или риск в каком-либо обычном, но непривычном для него деле, например женщина может отменить встречу, потому что полагает, что устанет, добираясь до места встречи.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 352-353). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Например, и избегающее и шизоидное расстройства личности характеризуются недостатком близких отношений. Однако избегающие пациенты стремятся к установлению дружеских отношений и обеспокоены критикой — два признака, не свойственные шизоидным пациентам, которые удовлетворены своей малой социальной активностью и безразличны к критике.

ИРЛ имеет некоторые общие когнитивные и поведенческие особенности с социальной фобией и агорафобией. Но в то время как люди с социальным фобиями боятся унижения и низко оценивают свои социальные навыки, они избегают не близких отношений, а лишь некоторых социальных обстоятельств (таких как речь перед большой аудиторией или многолюдные вечеринки). У пациентов с агорафобией могут проявляться формы поведения, подобные отмечающимся у пациентов с ИРЛ. Однако избегание агорафобических пациентов связано с боязнью находиться в месте, где недоступна неотложная медицинская помощь, а не с боязнью близости.

При диагностике ИРЛ также следует учитывать, что такие пациенты часто ищут лечения сопутствующих расстройств Оси I. Это могут быть тревожные расстройства (например, фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство), эмоциональные расстройства (такие как большая депрессия или дистимия), злоупотребление психоактивными веществами и расстройство сна.

Важно, чтобы правильный диагноз ИРЛ был поставлен в начале психотерапии. Как будет указано ниже, расстройства Оси I можно успешно лечить стандартными когнитивными методами, если психотерапевт применяет стратегии, направленные на преодоление типичного избегания, которое в противном случае может блокировать продвижение к успеху лечения.

Соматоформные и диссоциативные расстройства также могут сопутствовать ИРЛ, хотя не так часто. Соматоформные расстройства могут развиться в связи с тем, что физические проблемы оказываются хорошим поводом для социального избегания. Диссоциативные расстройства имеют место тогда, когда когнитивные и эмоциональные паттерны избегания принимают настолько крайние формы, что пациенты испытывают проблемы с идентичностью, памятью или сознанием.

Теоретическое осмысление.

Социальное избегание.

Схемы

Для избегающих пациентов характерны несколько долговременных дисфункциональных убеждений, или схем, которые препятствуют социальному функционированию. Эти убеждения могут быть не вполне ясно сформулированы, но отражают понимание пациентами себя и других. Детьми они, вероятно, имели значимого человека (родитель, сиблинг, сверстник), который резко критиковал и отвергал их. На почве взаимодействия с этим человеком у них сформировались определенные схемы, например: «Я неадекватен», «Я дефектен», «Я непривлекателен», «Я отличаюсь от других», «Я неприспособленный». У них также формируются схемы относительно других людей: «Людям на меня наплевать», «Люди отвергнут меня». Однако не все дети, столкнувшиеся с критическим, отвергающим значимым другим, станут избегающими личностями. Избегающие пациенты должны делать некоторые допущения, чтобы объяснить негативные взаимодействия: «Должно быть, я плохой человек, раз моя мать так ужасно обращается со мной», «Я, видимо, не такой, как все, или дефектный, — вот почему у меня нет друзей», «Если мои родители не любят меня, как же меня полюбит хоть кто-нибудь?»

Страх отвержения

Самокритика

Кроме того, и до, и в течение социальных контактов избегающий пациент имеет ряд автоматических мыслей, которые предсказывают (в негативном… Они активно избегают ситуаций, которые, по их мнению, могут активизировать…

Основные допущения о взаимоотношениях с людьми

Если избегающие пациенты все же устанавливают более-менее близкие отношения, они делают допущения по поводу того, что нужно делать, чтобы эти…

Неправильная оценка реакций других людей

Игнорирование позитивной информации

В тех случаях, когда избегающие личности получают неопровержимые доказательства того, что другие принимают и любят их, они склонны игнорировать эти факты и считают, что им просто удалось обмануть другого человека или он имеет неполную информацию. Их типичные автоматические мысли таковы: «Он думает, что я умная, но я просто обманула его», «Если бы она действительно знала меня, я бы ей не понравился».

Случай из практики

Перед каждым социальным контактом у Джейн было множество автоматических мыслей. Она была крайне самокритичной и предсказывала, что люди ее не…

Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание.

Избегающие пациенты осознают чувство дисфории. (Они могут полностью осознавать или не осознавать мысли, которые предшествуют этой эмоции или… Пациенты, по крайней мере до некоторой степени, осознают свое поведенческое…

Установки относительно преодоления дисфории

Оправдания и рационализации

Принятие желаемого за действительное

Случай из практики

Теоретическое резюме.

Подходы к лечению.

Проблема доверия.

Даже когда избегающие пациенты осознают свои автоматические мысли о психотерапевте или взаимоотношениях с ним, они обычно не хотят показывать их… Эти автоматические мысли можно выявить, когда у пациентов меняются эмоции… Выявленные автоматические мысли можно оценить несколькими способами. Сначала психотерапевт может прямо сказать…

Отдельные вмешательства.

Специальные методы, описанные ниже, могут помочь пациентам с ИРЛ преодолеть когнитивное и эмоциональное избегание, которое в противном случае может…

Преодоление когнитивного и эмоционального избегания

Избегающие пациенты не только избегают негативных эмоций между сессиями (например, они часто не могут приступить к выполнению домашнего задания или… Рис. 12.1. Процесс избегания (пример)

Выработка навыков

Выявление и проверка дезадаптивных схем

В возрасте 24 лет Питер не имел никакого опыта встреч с женщинами и никаких друзей, кроме своего брата. Почти год занимаясь психотерапией, в ходе… Психотерапевт и Питер договорились сосредоточиться на проверке обоснованности… Одним из эффективных методов, который может использоваться, когда пациент вспоминает такие яркие сцены из детства,…

Резюме по лечебному процессу.

Цель состоит не в том, чтобы полностью устранить дисфорию, а в том, чтобы повысить устойчивость пациентов к негативным эмоциям. Схема процесса… Могут быть показаны психотерапия семейных пар или семейная психотерапия, так…

Предупреждение рецидивов.

— установление новых дружеских отношений; — углубление существующих отношений; — принятие на себя большей ответственности на работе или смена места работы;

Реакции психотерапевта.

Если такое избегание присутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу психотерапии. Важно быть к этому готовым и бороться с… Типичные когнитивные структуры психотерапевта, связанные с избегающим… — «Пациент не старается».

Направления будущих исследований.

Специальных работ по ИРЛ опубликовано всего несколько, и многие из них являются описаниями случаев с применением либо медикаментозного лечения… Социальная тревога широко изучалась в рамках поведенческого подхода (Oakley… Известным исключением является исследование Тернера и коллег (Turner, Beidel, Dancu, & Keys, 1986), которые прямо…

Выводы.

Мы предположили, что имеется сжатая когнитивная формулировка ИРЛ и что когнитивная психотерапия может быть эффективна. Хотя мы привели клинические факты в поддержку этих выводов, они требуют экспериментального подтверждения. Поскольку для многих пациентов с ИРЛ когнитивная психотерапия оказалась полезной, как это описано здесь, следует провести изучение результатов для сравнения когнитивной психотерапии с другими формами лечения этого расстройства. Если обнаружится, что когнитивная психотерапия эффективна, дальнейшие исследования, направленные на определение дисфункциональных установок, наиболее важных для поддержания ИРЛ, могли бы помочь развить психотерапию и сделать ее более рациональной. Представленная здесь трактовка предлагает вероятные когнитивные темы для такого исследования.

Глава 13. Зависимое расстройство личности.

Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии.

Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь... Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.

Исторический обзор.

Совершенно иной точки зрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахам описывали «орально-рецептивный» характер как результат… Предшественником диагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого… Используя в качестве основы классические полярности «активный—пассивный», «боль—удовольствие» и «я—другие», Миллон…

Характеристики ЗРЛ.

Таблица 13.1. Критерии зависимого расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн зависимого и покорного поведения, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаков из следующих:

1) неспособен принимать повседневные решения без большого количества советов или поддержки окружающих;

2) позволяет другим принимать за себя большинство важных решений, например где жить, на какую работу устраиваться;

3) из-за боязни отвержения соглашается с людьми, даже когда полагает, что они не правы;

4) испытывает трудности с началом реализации своих намерений или самостоятельными действиями;

5) добровольно делает неприятные или унизительные вещи, чтобы понравиться другим людям;

6) ощущает дискомфорт или беспомощность в одиночестве либо идет на все, чтобы не оставаться одному;

7) чувствует опустошенность или беспомощность, когда заканчиваются близкие отношения;

8) часто озабочен боязнью того, что его бросят;

9) уязвим к критике или неодобрению.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 354). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Среди людей с ЗРЛ также распространены тревожные расстройства. Так как в вопросах выживания они рассчитывают на других, то особенно склонны к тревоге, связанной с расставанием, и беспокоятся о том, что их бросят и оставят одних. Когда они ждут и боятся новых обязанностей, с которыми, как они полагают, им не справиться, у них могут случаться приступы паники. Фобии имеют тенденцию вызывать заботу и защиту со стороны других, а также избегание ответственности, обеспечение вторичной выгоды, которая полностью согласуется с основной зависимой ориентацией этих людей (Millon, 1981). Райх, Нойс и Траутон в своем исследовании пациентов с паническим расстройством (Reich, Noyes, & Troughton, 1987) обнаружили, что ЗРЛ — наиболее распространенный диагноз Оси II, особенно в подгруппах с фобическим избеганием. В зависимости от используемого инструмента, около 40 % исследуемых с фобическим избеганием удовлетворяли критериям ЗРЛ. Кроме того, в выборке пациентов психиатрического стационара Оверхолсер и коллеги (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) обнаружили у зависимых пациентов профили MMPI, говорящие о наличии тревоги, неуверенности в себе и социальной настороженности, независимо от уровня депрессии.

Другими характерными проблемами людей с ЗРЛ являются соматические жалобы, от конверсионных симптомов до ипохондрии, и соматизация. При исследовании 50 пассивно-зависимых женщин, которые проходили амбулаторное лечение, Хилл (Hill, 1970) обнаружил, что у всех женщин были соматические жалобы, что обычно приводило к повышенному вниманию к ним со стороны семьи и специалистов. Многие из этих пациенток прибегали к медикаментозному лечению как основной возможности помочь себе. Гринберг и Даттор (Greenberg & Dattore, 1981) обнаружили, что люди с соматическим заболеванием (рак, доброкачественные опухоли, гипертония или язва желудка) в преморбидный период имели значительно более высокие показатели по связанным с зависимостью шкалам MMPI, чем люди, не имевшие таких заболеваний в течение 10-летнего периода. Подобным же образом Валльянт (Vaillant, 1978) и Хинкл (Hinkle, 1961) обнаружили связь между зависимыми чертами личности и общей предрасположенностью к болезни. В недавнем обзоре эмпирической литературы Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988a) приходят к выводу, что «человек с зависимой ориентацией личности несомненно более подвержен различным соматическим заболеваниям, а не предрасположен к одному специфическому типу симптома» (р. 132). Кроме того, они делают вывод, что зависимые люди более склонны рассматривать свои проблемы в соматических, а не психологических понятиях, чаще обращаются за помощью к специалистам для решения своих проблем, раньше начинают искать помощь и более добросовестно относятся к лечению, чем независимые люди.

Алкоголизм и другие формы злоупотребления психоактивными веществами также являются обычными проблемами у зависимых людей, так как эти вещества часто рассматриваются как легкий, пассивный способ решения проблем или по крайней мере бегства от них. В их обзоре эмпирической литературы (содержащем прежде всего оценки оральных признаков зависимости, полученные с помощью проективных тестов), Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988b) приходят к выводу, что человек с зависимой ориентацией личности предрасположен к различным психопатологическим состояниям, включая депрессию, алкоголизм, переедание и зависимость от табака.

Диагностика.

Однако при диагностике ЗРЛ важно выходить за рамки начальных жалоб и тщательно оценивать историю отношений пациента, особенно отмечая, как он… Карен сообщила, что ее первый брак продлился 10 лет, хотя «это был ад». Ее муж… Зависимость может быть частью различных расстройств, поэтому следует проявлять осторожность и дифференцировать ЗРЛ от…

Теоретическое осмысление.

ЗРЛ может рассматриваться как происходящее из двух ключевых допущений. Во-первых, эти люди считают себя неадекватными и беспомощными и поэтому… Такие изменения имеют несколько дополнительных неудобств для зависимого… Карен сообщила, что у нее всегда были прекрасные отношения с отцом («Я была его маленьким ангелочком»). Она сказала,…

Подходы к лечению.

Как при работе с любым из расстройств личности, ранние стадии лечения включают в себя достижение поставленных пациентом целей, а также определение и… Хотя такие слова, как «зависимость», не использовались на первых сессиях,… При работе с пациентами, страдающими зависимым расстройством личности, особенно важно использовать направляемое…

Отношения между психотерапевтом и пациентом.

Чтобы наиболее эффективно использовать отношения между психотерапевтом и пациентом как пример паттерна зависимых отношений, необходимо предложить… Однажды, в тот период лечения, когда психотерапевт учил Карен определять и… Другая важная причина, по которой следует уделять пристальное внимание отношениям между пациентом и психотерапевтом,…

Когнитивные и поведенческие вмешательства.

В случае с Карен психотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; он спрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в… В начале лечения крайне важно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс… а) быть в состоянии водить машину;

Ежедневная запись автоматических мыслей

Ежедневная запись автоматических мыслей

При планировании вмешательств небезопасно предполагать, что пациент фактически имеет недостаток навыка, даже когда он, очевидно, совершенно… Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток… В дополнение к обучению зависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблем Оверхолсер…

Завершение психотерапии.

Другой способ облегчить пациенту с ЗРЛ завершение психотерапии — предложить при необходимости проводить поддерживающие сессии. При завершении… Предоставить зависимому пациенту больше автономии — значит дать ему… Карен: Я больше не хочу этого делать.

Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности.

В современной западной культуре обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) довольно распространено, особенно среди мужчин (АРА, 1987). Отчасти это вызвано тем, что общество ценит умеренное выражение некоторых свойств этого стиля личности, таких как внимание к деталям, самодисциплина, эмоциональный контроль, настойчивость, надежность и вежливость. У некоторых людей, однако, эти характеристики выражены в такой степени, что препятствуют нормальной деятельности и являются причиной стресса. Так, когда имеется диагностированное расстройство личности, обсессивно-компульсивный человек становится ригидным, склонным к перфекционизму, догматическим, погруженным в размышления, морализирующим, негибким, нерешительным и эмоционально и когнитивно блокированным.

Исторический обзор.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется симптомами обсессивности, проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах мышления,… Другим теоретиком в психоаналитической традиции, описавшим… Представитель неопсихоанализа Гарри Стэк Салливан писал об ОКРЛ несколько с иных позиций (Sullivan, 1956). Салливан…

Экспериментальные и клинические данные.

Начинают проводиться некоторые исследования генетических и физиологических основ ОКРЛ. В исследовании Клиффорда, Мюррея и Фалкера (Clifford, Murray,…

Когнитивное осмысление психотерапии.

Первым теоретиком, всесторонне описавшим ОКРЛ с когнитивной точки зрения, был Дэвид Шапиро. Имея подготовку психоаналитика, он развивал свою… Шапиро, хотя и не представляет всесторонней теории ОКРЛ, обсуждает то, что он… Вторая характеристика, обсуждаемая Шапиро, — искажение чувства автономии у обсессивно-компульсивной личности. У…

Характеристики ОКРЛ.

— Я должен в совершенстве выполнить это задание. — Я должен сделать это сам, или это не будет сделано правильно. — Я должен делать что-нибудь продуктивное, а не тратить время на чтение этого романа.

Диагностические критерии и стратегии оценки.

Таблица 14.1. Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн перфекционизма и негибкости, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять признаков из следующих:

1) перфекционизм, который препятствует завершению задачи, например неспособность закончить проект, потому что не достигнуто соответствие собственным чрезмерно строгим стандартам;

2) озабоченность деталями, правилами, списками, порядком, организацией или графиками до такой степени, что теряется главный смысл деятельности;

3) необоснованное настаивание на том, чтобы другие все делали так, как он считает нужным, или необоснованное нежелание позволить другим что-то делать из-за убеждения, что они не будут делать это правильно;

4) чрезмерное внимание к работе и продуктивности в ущерб досугу и дружбе (не связанной с материальной выгодой);

5) нерешительность: избегает, откладывает или затягивает принятие решения, например не может вовремя выполнить задание из-за размышлений о приоритетах (не учитывается, если нерешительность обусловлена острой потребностью в совете или поддержке других);

6) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и негибкость в вопросах нравственности или ценностей (не связанных с культурной или религиозной принадлежностью);

7) ограниченное выражение любви;

8) недостаток щедрости в предоставлении времени, денег или подарков, когда это не приносит никакой личной выгоды;

9) неспособность выбрасывать изношенные или ненужные вещи, даже когда с ними не связаны какие-либо чувства.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed, rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 356). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Для диагностирования ОКРЛ иногда полезно формальное психологическое тестирование. Клинический многоосевой опросник Миллона (Millon, 1983) был разработан специально, чтобы диагностировать расстройства личности, и часто полезен для понимания различных проявлений ОКРЛ. Типичные ответы на проективные тесты — большое количество детализированных ответов по тесту Роршаха и пространные, детальные, моралистические истории по Тесту тематической апперцепции. Но тратить время и деньги на проведение проективных тестов не всегда целесообразно, так как поставить точный диагноз такому пациенту и понять его можно и без них.

Самый простой и наиболее экономичный способ диагностировать ОКРЛ обычно состоит в том, чтобы просто спросить пациентов в откровенной, некритической манере, применимы ли к ним различные критерии DSM-III-R. Большинство навязчивых людей весьма охотно признаются в наличии таких критериев, как чувство дискомфорта при выражении любви, перфекционизм и нежелание выбрасывать старые вещи, хотя они могут не понимать связи между этими характеристиками и проблемами, предъявленными на психотерапии.

Сопутствующие расстройства Оси I.

Наиболее часто предъявляемая проблема людей с ОКРЛ — какая-либо форма тревоги. Свойственные навязчивым людям перфекционизм, жесткость и постоянная… Пациенты с ОКРЛ также чаще среднего страдают от конкретных навязчивых идей и… Другая часто предъявляемая проблема при ОКРЛ — депрессия. Она может принимать форму дистимического расстройства или…

Подходы к лечению.

Как и во всех видах психотерапии, сначала важно установить раппорт с пациентом. Это может быть трудно сделать с навязчивыми пациентами из-за их… Навязчивые люди могут вызывать у психотерапевтов разнообразные эмоциональные… Реакции психотерапевтов на навязчивых пациентов могут давать ценную информацию о пациентах и источниках их трудностей.…

Отдельные методы когнитивной психотерапии.

Из-за частых проблем навязчивых людей с тревогой и психосоматическими симптомами часто бывают полезны методы релаксации и медитация. Навязчивые люди… С навязчивыми пациентами часто полезно провести поведенческий эксперимент (еще… Чтобы помочь навязчивым пациентам справиться с хронической тревогой и чрезмерной склонностью к размышлениям…

Случай из практики.

В течение следующих 18 месяцев С. проходил психодинамически ориентированную психотерапию. Он получил от этого некоторую пользу, поскольку это… С. родился и воспитывался на юге Соединенных Штатов. Он был младшим из двух… С. сообщил, что он был довольно счастлив в детстве. Тем не менее к шестому классу он начал беспокоиться о том,…

Предупреждение рецидивов.

В конце психотерапии крайне важно предупредить пациентов о возможности рецидивов и порекомендовать им внимательно следить за небольшими признаками…

Выводы.

Основанная исключительно на клиническом опыте, когнитивная психотерапия, очевидно, является эффективным средством лечения ОКРЛ. Навязчивые люди часто особенно хорошо реагируют на некоторые аспекты когнитивной психотерапии, включая ее сосредоточенность на проблеме, использование различных домашних заданий и подчеркивание важности мыслительных процессов. Они обычно предпочитают психотерапевтические подходы, которые носят более структурный характер и сосредоточены на настоящем времени, тем видам психотерапии, которые больше сосредоточены на психотерапевтическом процессе и феномене переноса как средствах осуществления изменения личности (Juni & Semel, 1982).

В настоящее время, к сожалению, нет никаких результатов исследований, которые доказывают обоснованность применения когнитивной психотерапии (или любой другой формы лечения) при ОКРЛ. Из-за сложностей с тем, чтобы собрать в каком-либо исследовательском центре достаточное количество навязчивых людей, и из-за разнообразия предъявляемых ими проблем пока трудно провести основательное исследование результатов лечения этой группы пациентов.

Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности.

Диагностические особенности.

Люди с ПАРЛ также избегают проявлять напористость, полагая, что прямая конфронтация может быть опасна. В отличие от человека с избегающей личностью,… Миллон (Millon, 1969) отметил, что, в дополнение к сопротивлению внешним… Критерии ПАРЛ по DSM-III-R (АРА, 1987) представлены в табл. 15.1.

Таблица 15.1. Критерии пассивно-агрессивного расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн пассивного сопротивления требованиям в социальной и профессиональной сферах, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) откладывает работу, то есть не делает того, что нужно для выполнения работы в срок;

2) становится мрачным, раздражительным или начинает спорить, когда его просят сделать то, чего он не хочет делать;

3) очевидно намеренно работает медленно или плохо при выполнении заданий, которые он не хочет делать;

4) голословно утверждает, что другие предъявляют к нему необоснованные требования;

5) не выполняет обязательств, ссылаясь на «забывчивость»;

6) полагает, что он работает намного лучше, чем его оценивают другие;

7) обижается на полезные советы окружающих, направленные на повышение продуктивности его работы;

8) блокирует усилия других, не выполняя своей части работы;

9) необоснованно критикует или презирает людей, наделенных властью.

Примечание.Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 357-358). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Исторический обзор.

Пассивно-агрессивный и агрессивный типы отличаются тем, как эти люди реагируют на фрустрацию. Как и следовало ожидать, агрессивный тип (в некоторых… В DSM-III (АРА, 1980) пассивно-агрессивный тип остается отдельным… Миллон также отметил, что, в то время как другие расстройства личности состоят из множества различных черт, ПАРЛ…

Экспериментальные и клинические данные.

Смол, Смол, Алиг и Мур (Small, Small, Alig, & Moore, 1970) также провели контрольное исследование через 7 и 15 лет на 100 пациентах, которым был…

Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии.

Автоматические мысли и установки.

Таблица 15.2. Типичные автоматические мысли при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— Как они смеют указывать мне, что делать!

— Я буду делать то, что хочу.

— Никто не похвалит меня за сделанную работу.

— Люди пользуются мной.

— Ничто никогда не приносит мне успеха.

— Люди должны относиться ко мне с бóльшим уважением.

Кроме того, у этих пациентов отмечается допущение, которое типично для людей, которым не хватает уверенности в себе. Они полагают, что открытый конфликт ужасен и приведет к неодобрению или даже отвержению. Но хотя пассивно-агрессивные люди не в состоянии отстаивать свои права, они сильно возмущаются при подчинении требованиям других. Они не хотят выполнять скрытые или явные инструкции, а лишь пассивно пытаются сопротивляться, не желая вступать в открытый конфликт, но не желая и подчиняться. Правила рассматриваются как способы, которыми другие пытаются мешать им. Для пассивно-агрессивного человека не имеет значения, что другие также должны подчиняться этим правилам. Они рассматривают ситуацию только со своей точки зрения, которая предполагает, что с ними обращаются несправедливо. Одна пациентка, например, пришла в ярость оттого, что ей не дали квитанцию об оплате. Эта пациентка отказывалась назначать встречу, не отвечала на звонки и письма психотерапевта и ни разу не сказала, что ей нужна квитанция, пока не начала делать возмущенные звонки руководству клиники. В отличие от пациента с параноидным расстройством личности, который может подозревать наличие скрытых мотивов, эта пациентка полагала, что с ней обращались несправедливо. Другой пациент был рассержен, что его автомобиль отбуксировали, когда он в выходные припарковал его в зоне, где стоянка запрещена. Хотя этот участок был ясно отмечен, пациент пришел в ярость, что его машину отбуксировали.

Отчасти в результате их низкой эффективности в профессиональной и социальной сферах, пассивно-агрессивные личности пессимистически смотрят в будущее. Они полагают, что «жизнь полна несчастий», и сосредоточены на негативных аспектах своего опыта. Эти пациенты как будто воспринимают все через фильтр негативного отношения. В отличие от депрессивных пациентов, которые могут сообщать об общей негативной установке, пассивно-агрессивные пациенты не надеются, что их напряженный труд будет вознагражден в этой жизни, так как видят, что трудятся упорно, но безрезультатно. Они неспособны признать, что достижению успеха мешает их негативный когнитивный и поведенческий стиль, и полагают, что достижение цели — дело случая. Эти пациенты также полагают, что являются жертвами злой судьбы, и не понимают, что многое зависит от них самих. Всякий раз, когда все идет хорошо, они обязательно ждут чего-то негативного. Некоторые из этих типичных установок и предположений перечислены в табл. 15.3.

Таблица 15.3. Типичные установки и предположения при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— Люди не понимают меня.

— Жизнь полна несчастий, и с этим ничего не поделаешь.

— Люди стремятся меня использовать.

— У меня все равно никогда ничего не получится.

— Быть откровенным опасно.

— Эти глупые правила ограничивают мою личность.

Поведение.

Эмоции.

Кроме того, пациентам с ПАРЛ часто не удается достичь собственных целей и в профессиональной сфере, и в личной жизни. Неспособность понять, как их… Гнев и раздражение этих пациентов в значительной степени обусловлены их…

Причины для начала психотерапии.

Также обращение пациентов с ПАРЛ за психотерапией может быть вызвано жалобами начальства, недовольного тем, что пассивно-агрессивная личность плохо… Другой причиной, по которой пациенты с ПАРЛ приходят на лечение, является…

Стратегии оценки.

Затем обычно проявляется негативистская установка, когда эти пациенты описывают, насколько трудна их жизнь и как у них никогда ничего не получается.… Такие установки, как «Я не позволю людям помыкать мной», конечно, недостаточны… Как только поставлен диагноз, для планирования лечения полезно провести оценку социальных навыков. Некоторые пациенты…

Основные клинические стратегии.

Первый общий подход при работе с пассивно-агрессивными пациентами состоит в том, чтобы сосредоточиться на совместной практике, то есть активном… Вторая стратегия с пассивно-агрессивными пациентами заключается в том, чтобы… Другая важная общая стратегия заключается в том, что психотерапевт должен проявлять последовательность в лечении.…

Отдельные методы.

В этот момент психотерапевт и пациент должны вместе выявить, какие когнитивные структуры могут мешать пациенту выполнить задание. Обычно имеются два… Пассивно-агрессивные пациенты могут отвечать на вопрос о доказательствах… Впервые давая пассивно-агрессивному пациенту задание записывать автоматические мысли, можно сказать, что это…

Случай из практики.

К. мало рассказывала о своем детстве, за исключением того, что у нее были прохладные отношения с сестрой, и заявила, что ее родители «не должны были… Было трудно заставить К. точно определить ясные цели лечения, однако она… Один из первых аспектов лечения заключался в помощи К. в оценке ее романтических отношений. Хотя они закончились…

Предупреждение рецидивов.

Проблемы психотерапевта.

Глава 16. Обобщения и перспективы.

Понятие расстройств личности находится в состоянии постоянного изменения. Рассматривая развитие этого понятия в различных изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, мы видим, что теоретические представления, масштаб проблемы, определения и терминология продолжают развиваться (или, по некоторым пунктам, переходят из одного издания в другое). Выделяются новые расстройства, тогда как другие исчезают: например, диагнозы «неадекватная личность» (301.82) и «астеническая личность» (301.7) из DSM-II отсутствуют в DSM-III, в то время как нарциссическое расстройство личности (301.81), которого не существовало в DSM-II, появилось в DSM-III. Есть и другие изменения в терминологии: например, эмоционально неустойчивая личность (51.0) в DSM-I стала истерической личностью (301.5) в DSM-II и гистрионным расстройством личности (301.50) в DSM-III и DSM-III-R.

Во время написания этих строк комитеты по диагнозам и терминологии Американской психиатрической ассоциации упорно работали над изменением существующей диагностической схемы и созданием DSM-IV. Блашфилд и Брин (Blashfield & Breen, 1989) предполагают, что очевидная валидность многих из существующих диагнозов расстройств личности по DSM-III-R низка и что имеется высокий уровень частичных совпадений значений нескольких расстройств. Существующая путаница дополняется различиями между критериями DSM-III-R и критериями расстройств личности по девятому изданию «Международной классификации болезней» (ICD-9; World Health Organization, 1977) или по ICD-10, которая скоро будет опубликована (World Health Organization). Важно, что ведущиеся исследования направлены на то, чтобы обрисовать пересекающиеся категории Оси II и выделить специфические диагностические факторы, которые указывают на существование определенного расстройства. Более того, необходимо, чтобы критерии нозологических категорий удовлетворяли не только требованиям очевидной или клинической валидности; с помощью статистических исследований должна быть доказана их дискриминантная и факторная валидность. Окончательный выбор категорий зависит от того, предлагают ли они клиницисту концептуальные рамки для постановки диагноза, позволяющего использовать эффективные клинические стратегии и вмешательства.

Оценка.

Клинические проблемы.

1. Вмешательства наиболее эффективны, когда основаны на индивидуальном подходе к проблемам пациента. Туркат и коллеги (Turkat & Maisto, 1985)… Оценка по всем пяти осям DSM-III-R (клинические синдромы и V-коды [В DSM-IV…

Таблица 16.1. Когнитивная психотерапия расстройств личности

А. Формулировка случая

1. Сведения о жизни и развитии.

2. Основные представления о себе и других.

3. Условные и основные убеждения.

4. Связь убеждений с когнитивными структурами.

5. Дисфункциональные стратегии.

6. Адаптивные убеждения и стратегии.

7. Развитие психопатологии.

8. Составление диаграммы.

Б. Сотрудничество и направляемое открытие

В. Психотерапевтические отношения

1. Интересы в сфере поставленных перед собой целей, семьи, работы.

2. Ролевая модель.

3. Примеры личных переживаний.

4. Помощь в принятии решений и выработке навыков.

5. Эмпатия и понимание.

6. Использование «реакции переноса».

Г. «Автоматические мысли» и «рациональные реакции»

Д. Ролевая игра

1. Развитие навыков, обучение уверенности в себе.

2. Обратная ролевая игра:

а) навыки моделирования психотерапевта;

б) увеличение эмпатии и понимания.

3. «Повторное переживание» детского опыта.

Е. Воображение

1. Образы ключевых фигур в настоящем.

2. Переживания детства.

Ж. Выявление и проверка «основных убеждений»

1. Метод «стрелка вниз».

2. Поведенческие эксперименты.

З. Построение новых «схем»

1. Метод «уютного местечка».

И. Формулировка/изменение целей и приоритетов

1. Метод «бухгалтерского баланса».

К. Проблемы домашних заданий

1. Необходимость ясного логического обоснования.

2. Ведение дневника.

3. Тренировка навыков в кабинете психотерапевта:

а) автоматические мысли;

б) выявление «ошибок»;

в) проверка автоматических мыслей и формулирование ответов на них.

4. Проблемы:

а) развитие навыков;

б) связь с убеждениями и стратегиями.

1) Несогласие.

2) Навязчивое стремление делать записи.

3) Гистрионные проявления.

Л. Поддерживающая психотерапия

М. Предупреждение рецидивов

2. Схемы могут быть реконструированы, модифицированы или повторно интерпретированы. Изменение схем для всех расстройств носит континуальный характер. Наиболее глубоким изменением является создание новых схем или реконструкция дезадаптивных схем. Следующая точка на континууме — сохранение существующих схем с их модификацией, большой или незначительной. Другой точкой на континууме является схематическая реинтерпретация, при которой сохраняется структура схемы, но перед этим дезадаптивные схемы интерпретируются более функциональным образом.

3. Для психотерапевта и пациента важно совместно работать над достижением ясно обозначенных, согласованных целей. Понятные, последовательные цели необходимы в психотерапии, чтобы избежать перескакивания от проблемы к проблеме без сколько-нибудь устойчивого прогресса. Но важно, чтобы эти цели были взаимно согласованы для сведения к минимуму несогласия и силовой борьбы, которые часто препятствуют лечению пациентов с расстройствами личности. Трудно наметить согласованные цели лечения, когда пациенты предъявляют много неопределенных жалоб и выражают нежелание изменять поведение, которое психотерапевт рассматривает как особенно проблемное. Тем не менее время и усилия, потраченные на постановку взаимоприемлемых целей, обычно оправдывают себя.

Так как когнитивная психотерапия основана на сотрудничестве, психотерапевт и пациент работают вместе как одна команда. В силу природы расстройств личности, их серьезности и сочетания различных проблем Оси I и Оси II, вклад в работу психотерапевта и пациента не всегда находится в соотношении 50 на 50. С некоторыми пациентами это соотношение может быть 30 на 70 или даже 10 на 90, когда психотерапевт обеспечивает бóльшую часть энергии или работы в рамках отдельной сессии или всего курса психотерапии. Один из важных моментов при лечении некоторых пациентов с расстройствами личности состоит в том, что необходимо помочь пациентам максимально использовать их ресурсы, чтобы преодолеть трудности в отношениях с психотерапевтом, препятствующие развитию сильного рабочего альянса. С некоторыми пациентами, особенно с зависимым расстройством личности, проблемы личности могут часто использоваться для развития психотерапевтических отношений. Можно пойти навстречу потребности зависимого пациента в «помощнике», но не позволять ему при этом полностью и абсолютно отказываться от каких-либо самостоятельных мыслей или действий.

4. Психотерапевт должен реалистически подходить к определению продолжительности психотерапии, а также к выбору целей психотерапии и стандартов оценки своих действий. Многие психотерапевты, изучающие поведенческие и когнитивно-поведенческие подходы к психотерапии и знающие о результатах подобной психотерапии, начинают считать, что они должны быть всесильными и быстро и легко побеждать психопатологию за 12 сессий или меньше. Результатом этого являются фрустрация и раздражение при столкновении со «сложным» пациентом, если психотерапия идет медленно, или вина и самоосуждение, если она идет совсем плохо. Очевидно, сложные, глубоко укоренившиеся проблемы требует больше, чем 15 или 20 сессий психотерапии. Поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства у некоторых пациентов с расстройствами личности могут вызывать существенные продолжительные изменения, но в других случаях результаты могут быть более скромными, а в некоторых — практически отсутствовать (Freeman et al., 1990; Turkat & Maisto, 1985). Когда психотерапия идет медленно, важно не прекращать ее преждевременно и не применять снова тот же неудачный подход к лечению. Когда лечение неудачно, важно помнить, что компетентность психотерапевта — не единственный фактор, влияющий на результат психотерапии.

5. Важно уделять повышенное внимание отношениям между психотерапевтом и пациентом. Дисфункциональное поведение, которое эти пациенты демонстрируют в отношениях вне психотерапии, вероятно, будет проявляться и в отношениях между психотерапевтом и пациентом. Такое поведение, если не скорректировать его, не только может нарушить ход психотерапии, но также создает возможность для более эффективного вмешательства, так как оно дает психотерапевту возможность проводить наблюдения и вмешательства в естественных условиях (Freeman et al., 1990; Linehan, 1987a, с; Mays, 1985). С людьми, имеющими межличностные проблемы, обычные для пациентов с расстройствами личности, эффективность вмешательства может быть существенно увеличена, если проблемы в отношениях между психотерапевтом и пациентом используются как возможность для вмешательства, а не рассматриваются как препятствия, которые нужно как можно быстрее устранить.

Одна из проблем в отношениях между психотерапевтом и пациентом, которая больше распространена среди пациентов с расстройствами личности, чем среди других пациентов, — предельное и/или постоянное непонимание между психотерапевтом и пациентом. Это явление можно объяснить несоразмерно обобщенными убеждениями и ожиданиями. Пациенты с расстройствами личности часто весьма остро реагируют на любые признаки того, что их опасения могут подтвердиться, и могут реагировать весьма драматично, когда поведение психотерапевта, как им кажется, подтверждает их ожидания. Когда имеют место эти интенсивные эмоциональные реакции, для психотерапевта важно осознать, что происходит, быстро понять, что думает пациент, и открыто, но деликатно устранить неправильные представления и недоразумения. В противном случае эти реакции могут значительно усложнять психотерапию.

6. Вмешательства, которые увеличивают чувство собственной эффективности пациента, часто уменьшают интенсивность симптоматики пациента и облегчают другие вмешательства. Многие люди с расстройствами личности проявляют крайние эмоциональные и поведенческие реакции отчасти потому, что сомневаются в своей способности эффективно справиться с конкретными проблемными ситуациями. Если можно увеличить уверенность пациентов в том, что они смогут справиться с этими проблемными ситуациями, это часто снижает уровень тревоги пациентов, уменьшает их симптоматику и облегчает осуществление других вмешательств. Это можно сделать с помощью вмешательств, предназначенных для коррекции какого-либо преувеличения сложности ситуации или минимизации способности человека справляться с ситуацией, или помогая пациенту овладеть улучшенными копинг-навыками, или же, наконец, применяя оба эти способа (Freeman et al., 1990, Ch. 7; Pretzer, Beck, & Newman, в печати).

7. Психотерапевт не должен полагаться прежде всего на вербальные вмешательства. Чем более сложны проблемы пациента, тем более важно использовать поведенческие вмешательства, чтобы добиться когнитивных и поведенческих изменений (Freeman et al., 1990, Ch. 3). Например, многие застенчивые пациенты получают большую пользу от обсуждения своих притязаний и их опасений в связи с этими притязаниями, продолжая пытаться вести себя уверенно и пользуясь лишь небольшой поддержкой психотерапевта. В то же время пациенты с зависимым или пассивно-агрессивным расстройством личности обычно так сильно боятся вести себя уверенно, что их трудно заставить быть уверенными в себе даже в ролевой игре, не говоря уже о попытках проявить уверенность в себе в реальной жизни. Постепенное увеличение сложности «поведенческих экспериментов» не только дает пациенту возможность овладеть навыками, необходимыми для уверенности в себе, но также может быть весьма эффективным при пересмотре нереалистичных ожиданий.

8. Приступая к вмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного самораскрытия от пациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут на самораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже при умеренном уровне близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно, полезно начать лечение, работая с проблемой, которую можно решить с помощью поведенческих вмешательств, не требующих обширного самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch. 8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно привыкнуть к психотерапии (и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать с дискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.

Для некоторых пациентов весь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с самораскрытием или, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческих вмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентам ослабить некоторые симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самый стиль личности.

9. Психотерапевт должен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними перед осуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеют сильные, но невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым они стремятся или которые их просят осуществить в ходе психотерапии, и попытки убедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы преодолеть эти опасения, часто обречены на неудачу (Mays, 1985). Если психотерапевт перед каждой попыткой изменения обсуждает ожидания и беспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень тревоги пациента в связи с психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент может бояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как изменения повлияют на значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я стану другим?») или неудачи при попытке измениться (например: «Что, если я попробую измениться, но в результате всех усилий все же потерплю неудачу?»).

10. Психотерапевт должен предвидеть проблемы с согласием. Распространенность несогласия среди пациентов с расстройствами личности является результатом влияния многих факторов. В дополнение к сложностям в отношениях между психотерапевтом и пациентом и вышеупомянутым страхам, дисфункциональное поведение пациентов с расстройствами личности имеет глубокие корни и часто подкрепляется влиянием различных аспектов окружения пациентов. К тому же с каждым расстройством личности связаны специфические проблемы с согласием. Например, человек с избегающим расстройством личности, вероятно, будет сопротивляться любым назначениям, предполагающим социальное взаимодействие, а пациент с пограничным расстройством личности, вероятно, будет вынужден демонстрировать свою независимость через несогласие. Эпизоды несогласия могут позволить выявить проблемы, которые препятствуют прогрессу в психотерапии, поэтому их можно рассматривать как «зерно» для психотерапевтической «мельницы».

11. Психотерапевту не следует предполагать, что пациент существует в рациональном или функциональном окружении. Пациенты с расстройствами личности часто происходят из очень нетипичных или дисфункциональных семей и продолжают жить в нетипичном окружении. Психотерапевт может быть введен в заблуждение очевидной простотой определенных вмешательств. Некоторые формы поведения, например уверенность в себе, в общем случае настолько адаптивны, что легко предположить, что они всегда хороши и легкоосуществимы. При осуществлении изменений важно оценить вероятные реакции значимых других в окружении пациента, а не предполагать, что значимые другие автоматически отреагируют рациональным образом. Помощь пациентам в работе с внутренними схемами осложняется тем, что пациенты должны научиться справляться со схемами других людей или с более общими схемами, связанными с семьей, религией или культурой.

12. Психотерапевт должен обращать внимание на собственные эмоциональные реакции в течение психотерапии. Взаимодействия с пациентами с расстройствами личности могут вызывать сильные эмоциональные реакции у психотерапевта, от связанного с эмпатией чувства печали до сильного раздражения, уныния, страха или полового влечения. Психотерапевтам важно осознавать свои реакции по нескольким причинам. Во-первых, важно убедиться, что эти реакции не препятствуют психотерапевтической работе и не ведут к реакциям, которые не подходят для пациента или не способствуют психотерапии. Во-вторых, эти эмоциональные реакции могут служить полезным источником данных. Так как эмоциональные реакции не возникают случайно, необычно сильная эмоциональная реакция, вероятно, откроет глаза на важные дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта или будет реакцией на некоторый аспект поведения пациента. Правильное понимание собственных реакций психотерапевта может ускорить распознавание когнитивных паттернов пациента. В-третьих, для психотерапевта важно осознать свои эмоциональные реакции, чтобы он мог тщательно обдумать, раскрывать их или нет. С одной стороны, раскрытие эмоциональных реакций поднимает уровень близости в отношениях и может пугать пациентов, которые стесняются близости. С другой стороны, если психотерапевт не раскрывает эмоциональные реакции, которые очевидны пациенту по невербальным признакам, они могут легко быть превратно истолкованы или это может привести к тому, что пациент не будет доверять психотерапевту. Наконец, осознание психотерапевтами своих эмоциональных реакций на пациентов дает психотерапевту возможность использовать для получения представления о своих реакциях такие когнитивные методы, как «Запись дисфункциональных мыслей» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Если сильные эмоциональные реакции сохраняются, необходимо проконсультироваться у объективного коллеги.

13. Психотерапевт должен помочь пациенту справиться с неприятными эмоциями, которые могут помешать психотерапии. Изменение, исследование неизвестного или путешествие в пугающие пациента области может вызывать эмоциональные реакции. Эти реакции могут быть умеренными и легкоуправляемыми или же острыми и подрывающими силы. Когда пациентов с нарушениями личности просят пересмотреть свою собственную сущность и изменить то, что они считают собой, вполне возможно возникновение негативных эмоций. Такие реакции могут быть достаточно мощными, чтобы пациенты отошли от психотерапии в попытке «перегруппироваться» и укрепить свою броню. Однако если пациентам сообщить о возможности тревожных или дисфорических реакций и затем помочь выработать соответствующие стратегии, то более вероятно, что они не будут прерывать психотерапию и продолжат трудный процессе изменения схем.

14. Установка границ является важнейшей частью общей программы лечения. Теоретики разных школ, от психоанализа (Gunderson, 1984; Kernberg, 1984) до когнитивно-поведенческого подхода (Freeman et al,, 1990), согласны с тем, что установка жестких разумных границ помогает достичь нескольких целей в психотерапии пациентов Оси II. Во-первых, это помогает пациентам организовать свою жизнь и защищает их от собственной невоздержанности, которая в прошлом могла создавать проблемы для них самих или других людей. Во-вторых, это помогает психотерапевту смоделировать структурный, аргументированный подход к решению проблемы. В-третьих, это предлагает структуру, которая позволяет психотерапевту сохранить контроль над продолжительными и, возможно, бурными психотерапевтическими отношениями.

Мы полагаем, что эта книга будет способствовать применению результатов нашей работы в лечении расстройств личности. Мы надеемся, что она будет служить той же цели, что и книга «Когнитивная психотерапия депрессии» (Beck et al., 1979), то есть станет путеводителем по клиническим исследованиям результатов лечения, чтобы помочь специалисту оценить клиническую эффективность когнитивной психотерапии при лечении этой очень сложной группы пациентов. С этой целью должны быть разработаны протоколы исследования, чтобы проверить эту модель, теоретическое осмысление и стратегии лечения. На момент написания этой книги предполагалось, в рамках управляемого исследования, провести проверку эффективности нашего подхода к лечению трех расстройств личности: избегающего, зависимого и обсессивно-компульсивного. Затем мы намерены проверить эффективность данного подхода при лечении других расстройств личности и, таким образом, обеспечить надежную рабочую основу для когнитивной психотерапии этой трудной группы пациентов. В начале 1990-х годов у нас появляется новая надежда, что состояния, которые когда-то считались не поддающимися лечению с помощью психотерапевтических вмешательств, можно будет изменять таким же образом, как эмоциональные и тревожные расстройства.

Приложение. Содержание схем при расстройствах личности.

Ниже перечислены некоторые типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности. [Пограничное расстройство личности не включено в этот список, поскольку мы рассматриваем его как менее определенное по содержанию, чем другие расстройства.] Хотя имеются некоторые неизбежные и необходимые пересечения между нозологическими категориями, эти перечни полезны при постановке диагноза. Кроме того, они помогут психотерапевту наметить основные убеждения для психотерапевтического вмешательства.

I. Избегающее расстройство личности

1. Я социально непригоден и нежелателен в ситуациях работы или общения.

2. Другие люди потенциально критически настроены, безразличны, склонны унижать или отвергать меня.

3. Я не могу выносить неприятные чувства.

4. Если люди сблизятся со мной, они обнаружат, кто я такой, и отвергнут меня.

5. Невыносимо, когда меня считают низшим или неадекватным.

6. Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций.

7. Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом или отвлечься, например подумать о чем-нибудь еще, выпить, принять таблетку или посмотреть телевизор.

8. Я должен избегать ситуаций, в которых я привлекаю внимание, или быть как можно более незаметным.

9. Неприятные чувства усилятся и выйдут из-под контроля.

10. Если другие критикуют меня, они, видимо, правы.

11. Лучше не делать ничего, чем пытаться делать то, что может закончиться неудачей.

12. Если я не думаю о проблеме, мне не нужно ее решать.

13. Любые признаки напряженности в отношениях указывают на то, что отношения испортились; следовательно, их нужно разорвать.

14. Если я буду игнорировать проблему, она исчезнет.

II. Зависимое расстройство личности

1. Я нуждающийся и слабый.

2. Я нуждаюсь в ком-то, кто всегда доступен, чтобы помочь мне справиться с тем, что я должен сделать, или если случится что-то плохое.

3. Мой помощник может опекать, поддерживать меня и доверять мне — если захочет.

4. Я беспомощен, когда действую самостоятельно.

5. Если мне не удается привязаться к более сильному человеку, я остаюсь в полном одиночестве.

6. Самое плохое, что может со мной случиться, — это если меня бросят.

7. Если меня не полюбят, я всегда буду несчастен.

8. Я не должен делать ничего, что может обидеть того, кто поддерживает меня или помогает мне.

9. Я должен находиться в зависимом положении, чтобы поддерживать его хорошее отношение.

10. Я должен всегда иметь доступ к нему.

11. Я должен поддерживать как можно более близкие отношения.

12. Я не могу сам принимать решения.

13. Я не могу справляться с проблемами, как это делают другие.

14. Мне нужны другие люди, чтобы помогать мне принимать решения или говорить мне, что делать.

III. Пассивно-агрессивное расстройство личности

1. Я самодостаточен, но я нуждаюсь в других, чтобы они помогли мне в достижении моих целей.

2. Единственный способ сохранить чувство собственного достоинства — косвенно утверждать себя, например не выполнять инструкции.

3. Я люблю привязываться к людям, но я не хочу, чтобы при этом мной управляли.

4. Люди, наделенные властью, обычно навязчивы, требовательны, назойливы и склонны командовать.

5. Я должен сопротивляться доминированию властей, но в то же время добиваться от них одобрения и принятия.

6. Невыносимо находиться под контролем или во власти других.

7. Я должен все делать по-своему.

8. Установление крайних сроков, исполнение требований и приспособление — прямая угроза моей гордости и самодостаточности.

9. Если я подчиняюсь правилам, как того ожидают люди, это ограничивает мою свободу действий.

10. Лучше не выражать свой гнев прямо, но показывать неудовольствие путем неподчинения.

11. Я сам знаю, что мне нужно и что для меня хорошо, и окружающие не должны указывать мне, что делать.

12. Правила произвольны и ограничивают меня.

13. Другие люди часто слишком требовательны.

14. Если я считаю людей слишком властными, я имею право игнорировать их требования.

IV. Обсессивно-компульсивное расстройство личности

1. Я полностью ответствен за себя и других.

2. Я должен полагаться на себя, чтобы убедиться, что все сделано.

3. Другие слишком легкомысленны, часто безответственны, снисходительны к себе или некомпетентны.

4. Важно любую работу выполнять идеально.

5. Мне нужен порядок, системы и правила, чтобы должным образом выполнить работу.

6. Если у меня нет систем, все может развалиться.

7. Любой недостаток или дефект в работе может привести к катастрофе.

8. Необходимо всегда придерживаться самых высоких стандартов, или все развалится.

9. Я должен полностью контролировать свои эмоции.

10. Люди должны все делать по-моему.

11. Если я не выполняю работу на самом высоком уровне, я потерплю неудачу.

12. Недостатки, дефекты или ошибки недопустимы.

13. Детали чрезвычайно важны.

14. Я делаю все наилучшим образом.

V. Антисоциальное расстройство личности

1. Я должен остерегаться.

2. Сила или хитрость — лучший способ добиться своего.

3. Мы живем в джунглях, и выживает сильнейший.

4. Люди доберутся до меня, если я первым не доберусь до них.

5. Не обязательно сдерживать обещания и отдавать долги.

6. Можно лгать, если тебя не уличат во лжи.

7. Со мной обращались несправедливо, и я имею право получить причитающуюся мне долю любыми доступными средствами.

8. Другие люди слабы и заслуживают того, чтобы быть обманутыми.

9. Если я не притесняю других, они будут притеснять меня.

10. Я должен делать все, что останется безнаказанным.

11. Не имеет значения, что другие думают обо мне.

12. Если я чего-то хочу, я должен делать все, чтобы это получить.

13. Я могу выйти сухим из воды, поэтому я не должен беспокоиться о плохих последствиях.

14. Если люди не могут позаботиться о себе, это их проблема.

VI. Нарциссическое расстройство личности

1. Я особенный человек.

2. Так как я лучше всех, я имею право на особое обращение и привилегии.

3. Я не должен быть связан правилами, которые применимы к другим людям.

4. Очень важно получить признание, заслужить похвалу и вызвать восторг.

5. Если другие не уважают мой статус, они должны быть наказаны.

6. Другие люди должны удовлетворять мои потребности.

7. Другие люди должны понимать, насколько я особенный.

8. Невыносимо, если ко мне не проявляют должного уважения или я не получаю то, на что имею право.

9. Другие люди не заслуживают восхищения или богатства, которые они получают.

10. Люди не имеют права критиковать меня.

11. Ничьи потребности не должны сталкиваться с моими собственными.

12. Так как я настолько талантлив, люди должны продвигать мою карьеру.

13. Меня понимают лишь такие же выдающиеся личности, как я.

14. Я имею все основания надеяться на большое будущее.

VII. Гистрионное расстройство личности

1. Я интересный, привлекательный человек.

2. Чтобы чувствовать себя счастливым, я должен привлекать внимание других.

3. Если я не развлекаю или не впечатляю людей, я ничтожество.

4. Если я неинтересен другим, они не будут любить меня.

5. Чтобы добиться своего, нужно изумлять или развлекать людей.

6. Если люди не реагируют на меня позитивно, они отвратительны.

7. Ужасно, если люди игнорируют меня.

8. Я должен быть в центре внимания.

9. Я могу не утруждать себя обдумыванием — мне достаточно положиться на «внутреннее» чувство.

10. Когда я развлекаю людей, они не замечают моих слабостей.

11. Я не терплю скуку.

12. Если я испытываю желание что-то делать, я должен это делать.

13. Люди обратят на меня внимание, только если я действую крайними способами.

14. Чувства и интуиция намного важнее рационального мышления и планирования.

VIII. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности

1. Не имеет значения, что другие люди думают обо мне.

2. Для меня важно быть свободным и независимым.

3. Мне больше нравится действовать в одиночку, чем с кем-нибудь.

4. Во многих ситуациях лучше остаться одному.

5. Никто не влияет на мои решения.

6. Близкие отношения с людьми не важны для меня.

7. Я устанавливаю для себя собственные стандарты и ставлю перед собой свои цели.

8. Моя частная жизнь намного более важна для меня, чем близость к людям.

9. Для меня не имеет значения, что думают другие люди.

10. Я могу справляться со всем самостоятельно без чьей-либо помощи.

11. Лучше быть одному, чем чувствовать себя «привязанным» к другими людям.

12. Я не должен доверять никому.

13. Я могу использовать людей в своих собственных целях, пока мне удается избежать близких отношений с ними.

14. Отношения беспорядочны и ограничивают свободу.

IX. Параноидное расстройство личности

1. Я не могу доверять людям.

2. Другие люди имеют скрытые мотивы.

3. Другие будут пытаться использовать меня или манипулировать мной, если я не буду проявлять осторожность.

4. Я должен всегда быть начеку.

5. Доверять людям небезопасно.

6. Если люди ведут себя дружелюбно, они могут попытаться использовать или эксплуатировать меня.

7. Люди воспользуются мною, если я предоставлю им такую возможность.

8. Другие люди недружелюбны.

9. Другие люди будут сознательно пытаться унизить меня.

10. Часто люди преднамеренно хотят досадить мне.

11. У меня возникнут серьезные проблемы, если я позволю другим людям думать, что они могут безнаказанно плохо обращаться со мной.

12. Если другие люди что-то узнают обо мне, они используют это против меня.

13. Люди часто говорят одно, а думают другое.

14. Человек, с которым я нахожусь в близких отношениях, может оказаться вероломным или предать меня.

Предметный указатель.

А

Абрахам, К.

Абстрактное мышление, в сравнении с конкретным

Автоматические мысли; см. также «Запись дисфункциональных мыслей»

— при гистрионном расстройстве личности

— при антисоциальном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— при шизотипическом расстройстве личности

— проверка

— психотерапевтов

— самокритические

— список возможных

Автономия

— как цель лечения

— при зависимом расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

Автономная нервная система

— реакции при психопатии

Агорафобия

Адамс, П.

Акискал, X.

Алиг, В. Б.

Амини, Ф.

Анализ поведения с точки зрения цены и выгоды

Анальный характер

Андьял, Андраш

Антисоциальное расстройство личности

— амбулаторное лечение

— когнитивный профиль

— убеждения и стратегии

Антисоциальное расстройство личности

— диагностика

— лечебный контракт

— лечение

— критерии по DSM-III-R

— сбор данных о жизни пациента

— случай из практики

— убеждения и стратегии

Анэстетическая шизоидная личность

Армор, Д. Дж.

Аснис, Л.

Ассертивности, тренинг

Аффект

Аффективная ограниченность

Аффективная схема

Аффективное расстройство

Ахтар, С.

Б

Бандура, Альберт

Барлоу, А.

Барон, М.

Бартлетт, Ф. Ч.

Басс, А. X.

Баумбахер, Г.

Бах, С.

Безнадежность

Берн, Эрик

Бернем, Д. Л.

Блейлер, Манфред

Борнштейн, Р. Ф.

Боулби, Дж.

Бредовое расстройство

Булимия

В

Валльянт, Г.

Ван Валкенбург, К.

Векслеровская шкала интеллекта взрослых (WAIS)

Взаимодействие природных особенностей и воспитания

Возвеличивание себя

Возрастная психология

Вольф, С.

Воображение

— тренировка в

Вопросник для интервью с шизотипическими личностями

Вопросы, выявляющие внутренние противоречия

Враждебность

Временная перспектива

Вторичная выгода

Вулсон, А. М.

Г

Гантрип, X.

Гарднер, Д. Л.

Генерализованное тревожное расстройство; см. также Тревога

Гибсон, Р. У.

Гидано, В. Ф.

Гилмор, М.

Гипервигильность

— при параноидном расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

Гиперэстетическая шизоидная личность

Гистрионное расстройство личности

— в сравнении с зависимым расстройством личности

Гистрионное расстройство личности

— гендерная дифференциация

— диагностика

— лечение

— критерии по DSM-III-R

— когнитивный профиль

— принятие решений

— продолжительность психотерапии

— подгруппы

— отношения при

— связь с антисоциальным расстройством личности

— случай из практики

— соматические симптомы при

— суицидные намерения

— убеждения и стратегии

— характеристики

Гладстон, А. И.

Гнев

— и насилие по отношению к супругу

— при гистрионном расстройстве личности

— при антисоциальном расстройстве личности

— при избегающем расстройстве личности

— при параноидном расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— у психотерапевта

Голдфрид, М. Р.

Горовиц, М.

Грандиозность

— при нарциссическом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

Гринберг, Д.

Гринберг, Р. П.

Групповая психотерапия

Грюн, Р.

Грюнберг, А. М.

Гундерсон, Дж. Г.

Д

Даттор, П. Дж.

Демонстративность

Деперсонализация

Депрессия

— и принятие решений

— навыки самоконтроля для лечения

— при антисоциальном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— отрицательные результаты лечения

— схемы при

Десенсибилизация

Деятельность, контроль и планирование

Джайлз, Т. Р.

Дзурилла, Т. Дж.

Диалектическая поведенческая психотерапия

Диджузеппе, Р.

Диссоциативное расстройство

Дисфория, низкая устойчивость

Дисфункциональные убеждения

— и когнитивный сдвиг

— и поведение

— иерархия

— при депрессии

— происхождение

— ослабление

— отношение к основным стратегиям

— у психотерапевта

Дихотомическое мышление

— при гистрионном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— определение

— психотерапия

— у психотерапевта

Дневники

— позитивных переживаний

— предсказаний

Доверие; см. Психотерапевтические отношения, доверие

Дойч, Х.

Домашние задания

— для обучения социальным навыкам

— несогласие с

— при гистрионном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— мотивация к

Е

«Еженедельный график действий»

Естественные условия, выполнение заданий в

Завершение психотерапии; см. также Поддерживающие сессии; Предупреждение рецидивов

— при зависимом расстройстве личности

Зависимое расстройство личности

— дифференциальная диагностика

— реакция супруга

— лечение

— критерии по DSM-III-R

— когнитивный профиль

— подтипы

— отношения при

— случай из практики

— соматические проблемы

— убеждения и стратегии

— характеристики

Зальцман, Леон

Замещающая фантазия

«Запись дисфункциональных мыслей»

— использование психотерапевтом

— примеры

Застенчивость

И

Идеи отношения

Идентичности, чувство

— при гистрионном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— укрепление

Идиосинкразическое значение

Избегающее расстройство личности

— будущие исследования

— в сравнении с социальной фобией

— в сравнении с шизоидным расстройством личности

— взаимоотношения при

— и застенчивость

— и обучение социальным навыкам

— и принятие решений

— использование воображения

— исследования в будущем

— когнитивный профиль

— критерии по DSM-III-R

— лечение

— предупреждение рецидивов

— случай из практики

— схема избегания

— убеждения и стратегии

Иллюзии

Инсайт-терапия

Интроспекция

Ипохондрия

Искусство психотерапии

Исследования, основанные на отдельных случаях

Истерика

Истерия; см. также Гистрионное расстройство личности

— черты

К

Кабакофф, Р.

Каган, Дж.

Каган, Р.

Камерон, Н.

Каплан, Р.

Карлсон, К. Р.

Карр, А. Т.

Касс, Д. Дж.

Катастрофические оценки

— использование дневника

Каудри, Р. У.

Кегеля, упражнения

Келли, Джордж

Кендлер, К. С.

Кениг, Р.

Кенигсберг, X.

Кернберг, О. Ф.

Кити, С. С.

Кларкин, Дж. Ф.

Клекли, Х.

Клерман, Г. Л.

Клинический многоосевой опросник Миллона (MCMI)

Клиффорд, К. А.

Кляйн, М.

«Когнитивная психотерапия депрессии» (Бек и др.)

Когнитивно-аффективно-мотивационные программы

Когнитивное избегание; см. также Избегающее расстройство личности

Когнитивное реструктурирование

Когнитивные искажения

— и «Запись дисфункциональных мыслей»

— при гистрионном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

«Когнитивные исследования»

Когнитивный сдвиг

Колби, К. М.

Коммуникация

— внутренняя

— и ассертивность

Компульсивность; см. также Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Конверсионное расстройство

Контроль

— при избегающем расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

Контроль побуждений, проблемы с

— вмешательства

Копинг-стратегии

Кориэлл, У.

Кохут, Хайнц

Крепелин, Эмиль

Кречмер, Э.

Купер, А.

Л

Лазар, А.

Лайнхэн, М. М.

Ларнц, К.

Леви, Д.

Либенхуфт, Е.

Лилиенфельд, С.

Лиотти, Г.

Люборски, Л.

Люди, наделенные властью, отношение к

— при параноидном расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

М

Мависсакалян, М.

Макдугалл, У.

Макхью, П. Р.

Малиноу, К. Л.

Мармор, Дж.

Международная классификация болезней (ICD)

Метод «стрелка вниз»

Мил, П. Е.

Миллон, Т.

— и покорная личность

— и социальная теория научения

— и теория социального научения

— о гистрионном расстройстве личности

— о параноидном расстройстве личности

— о нарциссическом расстройстве личности

— о пассивно-агрессивном расстройстве личности

— о пограничном расстройстве личности

— о шизоидном расстройстве личности

— об избегающем расстройстве личности

— об истерии

— об обсессивно-компульсивном расстройстве личности

Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI)

Минимизация

Моделирование

Мотивация

— для выполнения домашних заданий

— недостаток

— при избегающем расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

Мур, Д. Ф.

Мысли о сверхъестественном

Мэйсто, С. А.

Мюррей, Р. М.

Н

Наннарелло, Дж. Дж.

Направляемое открытие

— в сравнении с подходом поваренной книги

— при гистрионном расстройстве личности

— при антисоциальном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при параноидном расстройстве личности

Нарушение адаптации

Нарушение мочеиспускания, психогенное

Нарциссическая лесть

Нарциссическое расстройство личности

— влияние родителей

— гендерная дифференциация при

— и другие расстройства

— и насилие

— когнитивный профиль

— критерии по DSM-III-R

— лечение

— насилие при

— недостаток эмпатии

— отношения при

— работа и

— случай из практики

— убеждения и стратегии

Насилие по отношению к супругу

Негативизм

Негативные события в жизни

Несогласие, психотерапевтическое

— причины

Неудачи, страх

Нойс, Р.

Норман, У. X.

Нравственное развитие

Нюрнберг, X. Г.

О

Обзор дисфункциональных установок

«Обзор выборов», упражнение

Обработка информации

— искажения

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

— дальнейшие исследования

— депрессия при

— диагностика

— и принятие решений

— использование слов

— исследования близнецов

— когнитивный профиль

— критерии по DSM-III-R

— лечение

— минимизация субъективных переживаний

— перфекционизм при

— предупреждение рецидивов при

— принятие решений при

— промедление при

— психосоматические расстройства при

— раздражение при

— речевые паттерны при

— ригидность при

— сексуальные расстройства при

— склонность к императивам при

— случай из практики

— тревога при

— убеждения и стратегии

— характеристики

Обсуждение истории жизни пациента

Обучение пользованию туалетом

Обучение социальным навыкам

Общее аффективное расстройство

Оверхолсер, Дж. К.

Опросник депрессии Бека

Опросник навязчивости Лэйтона

Оральный гнев

Остановки мыслей, метод

Остракизм; см. также Социальная изоляция

Отвержение, реакция на

— при гистрионном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при избегающем расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— при шизотипическом расстройстве личности

Отрицание

— расстройств личности

— при антисоциальном расстройстве личности

— эмоциональной реакции

Отыгрывание

Оценка себя

Оценка, гиперсенситивность к

Ошибки атрибуции

П

Память

Паническое расстройство

Параноидное расстройство личности

— чувства позора и унижения

— генетическая основа

— ригидность при

— лечение

— критерии по DSM-III-R

— когнитивный профиль

— признаки

— подтипы

— сложности в диагностике

— случай из практики

— убеждения и стратегии

Параноидные идеи

Паранойя; см. Параноидное расстройство личности

Парасуицидальное поведение; см. также Суицид

Паркс, С. Л.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

— дифференциальная диагностика

— и принятие решений

— критерии по DSM-III-R

— когнитивный профиль

— негативизм при

— предупреждение рецидивов при

— поведенческие паттерны

— случай из практики

— убеждения и стратегии

— эмоции при

Переобучения, процесс

Пересмотренная контрольная таблица психопатии

Персонализация

Перфекционизм; см. также Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Пиаже, Жан

Пилконис, П. А.

Планирование действий в непредвиденных обстоятельствах

Поведенческие методы

Поведенческие паттерны

Пограничное расстройство личности

— другие расстройства при

— диагностические критерии по DSM-III-R

— диагностика

— зависимость при

— и идентичность

— и переобучение

— лечение

— поведенческие паттерны

— психоз при

— особенности

— отношения при

— случай из практики

— убеждения при

— эмоциональные реакции при

Поддерживающие сессии

Подкрепление

Полатин, П.

Полушария мозга

Постепенно усложняющиеся задачи

Предсказания

— выявление

— запись в дневниках

— об отвержении

— при шизотипическом расстройстве личности

Предупреждение рецидивов

Преувеличение, как когнитивный метод

Привязанность

Приматы, поведение

Принятие желаемого за действительное

Принятие решений

— и упражнение «Обзор выборов»

— иерархия

— при зависимом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— случай из практики

— тревога

Припоминание

Проверка реальностью

— при шизотипическом расстройстве личности

Проекция

Промедление; см. также Обсессивно-компульсивное расстройство личности, промедление при

Противодействие избеганию

Процессы, связанные с развитием

— задержка

Психоанализ

— и истерия

— и паранойя

— и обсессивно-компульсивное расстройство личности

— и пограничное расстройство личности

— межличностный

Психодрама

Психологическое тестирование; см. также Миннесотский многофазный личностный опросник

— сопротивление

Психопатия

— первичная в сравнении с вторичной

Психосоматические расстройства

Психотерапевт

— дисфункциональные убеждения у

— и психотерапевтические цели

— и отношение к людям, наделенным властью

— как ролевая модель

— использование «Записи дисфункциональных мыслей»

— навыки

— необходимость в профессионализме

— пациенты с гистрионным расстройством личности

— пациенты с антисоциальным расстройством личности

— пациенты с зависимым расстройством личности

— пациенты с избегающим расстройством личности

— пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством личности

— пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности

— пациенты с пограничным расстройством личности

— эмоциональные реакции

Психотерапевтические отношения

— близость в

— доверие в

— реакция переноса в

— конфликты в связи с контролем

— при гистрионном расстройстве личности

— при антисоциальном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при параноидном расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— при шизотипическом расстройстве личности

— проблемы при сотрудничестве в

— профессионализм в

— подкрепление в

— силовая борьба в

Психотерапевтические цели

— и несогласие

— имплицитные в сравнении с эксплицитными

— конфликт по поводу

— перечень конкретных проблем

— нереалистичные

— при гистрионном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при избегающем расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— соглашение о

— спецификация

Психотерапия семейных пар

Пфоль, Б.

Р

Райх, Вильгельм

Райх, Дж. X.

Расстройства Оси I по DSM-III-R; см. также Тревога; Депрессия

— в сравнении с расстройствами Оси II

— и антисоциальное расстройство личности

— и избегающее расстройство личности от

— и нарциссическое расстройство личности

— и психотерапевтические отношения

— и шизоидное расстройство личности

Расстройства Оси II по DSM-III-R

— в сравнении с расстройствами Оси I

— и работа со схемами

— и несогласие при психотерапии

— как функциональные схемы

— несогласие с психотерапией

— эвристические признаки

Раш, А. Дж.

Реактивный психоз

Реакции контрпереноса

Реакция переноса

Реатрибуция

Релаксации, обучение

Рем, Л.

Реннеберг, Б.

Реструктурирование в воображении

Ридер, P. O.

Ритуалы

Робинс, Л.

Розенталь, Д.

Ролевая игра

— в группе

— для тренировки ассертивности

— обратная

«Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств — III (пересмотренная версия)» (DSM-III-R)

— и истерия

— изменения в

— паттерны Оси II

— паттерны Оси II

— Ось I

— Ось IV

Руководящие принципы лечения, краткое изложение

Рэйдо, С.

С

Салливан, Гарри Стэк

Самоисполняющиеся пророчества

Самоконтроль, обучение навыкам

Самонаблюдение

Самоподкрепление

Саморазрушительное поведение; см. также Суицид

Самоуправляемые регулирующие процессы

Сдвиг парадигмы

Сексуальное поведение

Семейная психотерапия

Семья, влияние

Сивер, Л. Дж.

Силверз, Ф. М.

Симптомы и синдромы; см. Расстройства Оси I

Скарр, С.

Славни, П. Р.

Смоклер, И. А.

Смол, Дж. Г.

Смол, И. Ф.

Собственной эффективности, чувство

— и необходимость в вигильности

— при параноидном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— случай из практики

События детства

Совесть

Совместный эмпиризм

Соматизация

Соматоформное расстройство

Сопротивление

Социальная изоляция

— при параноидном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— при шизотипическое расстройстве личности

Социальная фобия

— лечение

Социальное окружение

— обратная связь

Социопатия

Спитцер, Р. Л.

Стангл, Д.

Стивенс, Дж. X.

Стили поведения

Стиль наблюдателя

Стравински, А.

Страх изменений

Стрессоры

— и психосоматические расстройства

— и шизофрения

— при параноидном расстройстве личности

— окружающей среды

Структурированное клиническое интервью

Суицид

— попытки

— мысли

Суонсон, М. Г.

Суперэго

Схематическая модификация

Схематическая реинтерпретация

Схематическое реструктурирование

Схемы

— дезадаптивные

— глубинные

— аффективные

— замена

— развитие адаптивных

— и обработка информации

— и основные побуждения

— и цели лечения

— когнитивная обработка

— подкрепление

— при антисоциальном расстройстве личности

— проверка

— последовательность

— характеристики

— типы

— условные

Т

Теория объектных отношений

Теория социального научения

Тернер, С. М.

Тест Роршаха

Тест тематической апперцепции

Техника континуума

Тип личности А

Томсон, Дж. А.

Траутон, Е.

Тревога

— в межличностных отношениях

— вызванная психотерапией

— расставания

— и паттерн «нападай и убегай»

— и способ действий в ситуации опасности

— и филогенетическое наследие

— компенсация

— при гистрионном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при параноидном расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— при шизотипическом расстройстве личности

— случай из практики

— социальная; см. также Социальная фобия

Тренинг ассертивности

— при гистрионном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при избегающем расстройстве личности

Тренировка поведения

Тросман, X.

Туркат, И. Д.

— о гистрионном расстройстве личности

— о замкнутом расстройстве личности

— о параноидном расстройстве личности

У

Уитман, Р. М.

Уотерхаус, Л.

Употребление психоактивных веществ

— при гистрионном расстройстве личности

— при антисоциальном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при избегающем расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

Упражнения по контролю над мочеиспусканием

Уэндер, П. X.

Уэст, М.

Ф

Фалкер, Д. У.

Фантазия

— замещающая

Феничел, Отто

Фобия; см. также Социальная фобия

Фрейд, Зигмунд

Фэрбэрн, У. Р. Д.

X

Хамман, М. С.

Хилл, Д. К.

Хинкл, Л. Е.

Хоган, Р.

Хорни, Карен

Хох, А.

Хэр, Р.

Ц

Циммерман, М.

Ч

Чамблесс, Д. Л.

Чик, Дж.

Членовредительство

Ш

Шапиро, Дэвид

Шеврин, X.

Шелдон, А. Е. Р.

Шизоидное расстройство личности

— в сравнении с избегающим расстройством личности

— в сравнении с шизотипическим расстройством личности

— диагностика

— амбивалентность при

— задержка в развитии при

— и межличностные отношения

— и эмоции

— лечение

— когнитивный профиль

— органические основы

— предупреждение рецидивов

— поведенческие паттерны

— поведенческий паттерн при

— отношения между матерью и ребенком при

— случай из практики

— убеждения и стратегии

— фантазия при

— типы

— эмоции при

Шизотипическое расстройство личности

— в сравнении с шизофренией

— речевые паттерны

— лечение

— критерии по DSM-III-R

— когнитивные искажения

— поведенческие паттерны

— случай из практики

— убеждения при

— эмоции при

Шизофрения

Шкала депрессии Гамильтона

Шкалирование

Шоу, Б. Ф.

Штросс, Дж. С.

Шульзингер, Ф.

Э

Эго-аналитики

Эдипов комплекс

Эйбрамз, Г. М.

Экспериенциальные методы

Экспертиза расстройств личности (PDE)

Эксцентричность

Эллис, Альберт

Эллис, Хейвлок

Эмоции

— при гистрионном расстройстве личности

— при антисоциальном расстройстве личности

— при зависимом расстройстве личности

— при избегающем расстройстве личности

— при параноидном расстройстве личности

— при нарциссическом расстройстве личности

— при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

— при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— при шизоидном расстройстве личности

— при гистрионном расстройстве личности

— при пограничном расстройстве личности

— планирование

— у психотерапевта

Эмоциональная устойчивость

Эмоциональное мышление

Эриксон, Эрик

Эсман, А. X.

Этологические стратегии

Ю

Юмор, в психотерапии

Я

Я-концепция

Янг, Дж.

Ярлыки

Литература.

Abend, S. M., Porder, M. S., & Willick, M. S. (1983). Borderline patients: Psychoanalytic perspectives. New York: International Universities Press.

Abraham, K. (1921/1953). Contributions to the theory of the anal character. In Selected papers of Karl Abraham (D. Bryan & A. Strachey, Trans.). New York: Basic Books.

Abraham, K. (1924/1948). The influence of oral eroticism on character formation. In Selected papers of Karl Abraham (D. Bryan & A. Strachey, Trans.). London: Hogarth Press.

Abraham, K. (1927/1948). Manifestations of the female castration complex. In Selected papers of Karl Abraham (D. Bryan & A. Strachey, Trans.). London: Hogarth Press.

Adams, P. (1973). Obsessive children: A sociopsychiatric study. New York: Brunner/Mazel.

Akhtar, S., & Thomson, J. A. (1982). Overview: Narcissistic personality disorder. American Journal of Psychiatry, 139(1), 12-20.

Allen, D. W. (1977). Basic treatment issues. In M. Horowitz (Ed.), Hysterical personality. New York: Jason Aronson.

American Psychiatric Association (АРА). (1952). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (1st ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (АРА). (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (АРА). (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (АРА). (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, DC: Author.

Anderson, R. (1966). Neuropsychiatry in World War II (Vol. 1). Washington, DC: Office of the Surgeon General, Department of the Army.

Angyal, A. (1965). Neurosis and treatment: A holistic theory. New York: Viking Press.

Arieti, S. (1955). Interpretation of schizophrenia. New York: Robert Brunner.

Bach, S. (1977). On the narcissistic state of consciousness. International Journal of Psycho-Analysis, 58, 209-233.

Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Barley, W. (1986). Behavioral and cognitive treatment of criminal and delinquent behavior. In W. Reid, D. Dorr, J. Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. New York: Norton.

Baron, M. (1981). Schedule for Interviewing Borderlines. New York: New York State Psychiatric Institute.

Baron, M., Asnis, L, & Gruen, R. (1981). The Schedule of Schizotypal Personalities (SSP): A diagnostic interview for schizotypal features. Psychiatry Research, 4, 213-228.

Bartlett, F. C. (1932). Remembering. New York: Columbia University Press.

Bartlett, F. C. (1958). Thinking: An experimental and social study. New York: Basic Books.

Baumbacher, G., & Amini, F. (1980-1981). The hysterical personality disorder: A proposed clarification of a diagnostic dilemma. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 8, 501-532.

Beardslee, W. R., Bemporad, J., Keller, M. B., & Klerman, G. L. (1983). Children of parents with major affective disorder: A review. American Journal of Psychiatry, 140(7), 825-832.

Beck, A. T. (1963). Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 324-444.

Beck, A. T. (1964). Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561-571.

Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper & Row. (Republished as Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1972.)

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.

Beck, A. T. (1983). Cognitive therapy of depression: New perspectives. In P.J. Clayton & J. E. Barrett (Eds.), Treatment of depression: Old controversies and new approaches. New York: Raven Press.

Beck, A. T. (1987). Cognitive therapy. In J. K. Zeig (Ed.), The evolution of psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Beck, A. T. (1988). Love is never enough. New York: Harper & Row.

Beck, А. Т., & Emery, C., with Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic Books.

Beck, А. Т., Rush, J., Shaw, В., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

Bell, M. (1981). Bell Object-Relations Self-Report Scale. West Haven, CT: Psychology Service, VA Medical Center.

Berne, E. (1964). Games people play. New York: Ballantine.

Bernstein, D. A., & Borkovec, T. D. (1976). Progressive relaxation training: A manual for the helping professionals. Champaign, IL: Research Press.

Bird, J. (1979). The behavioural treatment of hysteria. British Journal of Psychiatry, 134,129-137.

Birtchnell, J. (1984). Dependence and its relationship to depression. British Journal of Medical Psychology, 57, 215-225.

Blackburn, R., & Lee-Evans, J. M. (1985). Reactions of primary and secondary psychopathos to anger-evoking situations. British Journal of Clinical Psychology, 24, 93-100.

Blashfield, R. K., & Breen, M. J. (1989). Face validity of the DSM-III-R personality disorders. American Journal of Psychiatry, 146, 1575-1579.

Bleuler, E. (1924). Textbook of psychiatry (A. Brill, Trans.). New York: Macmillan.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment. New York: Basic Books.

Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds. British Journal of Psychiatry, 130, 201-210.

Breuer, J., & Freud, S. (1893-1895/1955). Studies on hysteria. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Complete psychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 2). London: Hogarth Press.

Burnham, D. L, Gladstone, A. I., & Gibson, R. W. (1969). Schizophrenia and the need-fear dilemma. New York: International Universities Press.

Burns, D. (1980). Feeling good. New York: Morrow.

Bursten, B. (1973). Some narcissistic personality types. International Journal of Psycho-Analysis, 54, 287-300.

Buss, A. H. (1987). Personality: Primitive heritage and human distinctiveness. In J. Aronoff, A. I. Robin, & R. A. Zucker (Eds.), The emergence of personality. New York: Springer.

Buss, D., & Craik, K. (1983). The act frequency approach to personality. Psychological Review, 90, 105-126.

Cameron, N. (1963). Personality development and psychopathology: A dynamic approach. Boston: Houghton Mifflin.

Cameron, N. (1974), Paranoid conditions and paranoia. In S. Arieti & E. Brody (Eds.), American handbook of psychiatry. New York: Basic Books.

Caplan, P., & Hall-McCorquodale, I. (1985). Mother-blaming in major clinical journals. American Journal of Orthopsychiatry, 55(3), 345-353.

Carr, A. T. (1974). Compulsive neurosis: A review of the literature. Psychological Bulletin, 81, 311-318.

Casey, P. R., Tryer, P.J., & Platt, S. (1985). The relationship between social functioning and psychiatric functioning in primary care. Social Psychiatry, 20(1), 5-9.

Chambless, D. L, & Renneberg, B. (1988, September). Personality disorders of agoraphobics. Paper presented at the World Congress on Behaviour Therapy, Edinburgh, Scotland.

Chatham, P. M. (1985). Treatment of the borderline personality. New York: Jason Aronson.

Chick, J., Waterhouse, L, & Wolff, S. (1980). Psychological construing in schizoid children grown-up. Annual Progress in Child Psychiatry and Development, 386-395.

Clarkin, J. F., Widiger, T. A., Frances, A., Hurt, S. W., & Gilmore, M. (1983). Prototypic typology and the borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 93, 263-275.

Cleckley, H. (1976). The mask of sanity (5th ed.). St. Louis: Mosby.

Clifford, C. A., Murray, R. M, & Fulker, D. W. (1980). Genetic and environmental influences of obsessional trains and symptoms. Psychological Medicine, 14, 791-800.

Coche, E. (1987). Problem solving training: A group cognitive therapy modality. In A. Freeman & V. Greenwood (Eds.), Cognitive therapy: Applications in psychiatric and medical settings. New York: Human Sciences Press.

Colby, K. M. (1981). Modeling a paranoid mind. The Behavioral and Brain Sciences, 4, 515-560.

Colby, K. M., Faught, W. S., & Parkinson, R. C. (1979). Cognitive therapy of paranoid conditions: Heuristic suggestions based on a computer simulation model. Cognitive Therapy and Research, 3, 5-60.

Cupoldi, J., Hallock, J., & Barnes, L. (1980). Failure to thrive. Current Problems in Pediatrics, 10, 1-43.

Curran, J. P. (1977). Skills training as an approach to the treatment of heterosexual-social anxiety: A review. Psychological Bulletin, 84, 140-157.

Daltito, J. A., & Perugi, G. (1988). A case of social phobia with avoidant personality disorder treated with MAOI. Comprehensive Psychiatry, 27(3), 255-258.

Deffenbacher, J. L., Storey, D. A., Stark, R. S., Hogg, J. A., & Brandon, A. D. (1987). Cognitive-relaxation and social skills interventions in the treatment of general anger. Journal of Counseling Psychology, 34(2), 171-176.

Deutsch, H. (1942). Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia. Psychoanalytic Quarterly, 11, 301-321.

DiGiuseppe, R. (1983). Rational emotive therapy and conduct disorders. In A. Ellis & M. E. Bernard (Eds.), Rational-emotive approaches to the problems of childhood. New York: Plenum.

DiGiuseppe, R. (1986). The implication of the philosophy of science for rational-emotive theory and therapy. Psychotherapy, 23(4), 634-639.

DiGiuseppe, R. (1989). Cognitive therapy with children. In A. Freeman, K. M. Simon, L. Beutler, & H. Arkowitz (Eds), Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum Press.

D'Zurilla, T. J., & Goldfried, M. R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126.

Easser, В. R., & Lesser, S. R. (1965). Hysterical personality: A reevaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34, 390-415.

Edell, W. S. (1984). The borderline Syndrome Index: Clinical validity and utility. Journal of Nervous and Mental Disease, 172, 254-263.

Eisely, L (1961). Darwin's century. Garden City, NY: Doubleday/Anchor.

Ellis, A. (1957a). Rational psychotherapy and individual psychology. Journal of Individual Psychology, 73(1), 38-44.

Ellis, A. (1957b). Outcome of employing three techniques of psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 13(4), 344-350.

Ellis, A. (1958). Rational psychotherapy. Journal of General Psychology, 59, 35-49.

Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart.

Ellis, A. (1985). Overcoming resistance: Rational-emotive therapy with difficult clients. New York: Springer.

Ellis, H. (1898). Auto-eroticism: A psychological study. Alienist and Neurologist, 19, 260-299.

Erikson, E. (1950). Childhood and society. New York: Norton.

Esman, A. H. (1986). Dependent and passive-aggressive personality disorders. In A. M. Cooper, A. J. Frances, & M. H. Sacks (Eds.), The personality disorders and neuroses. New York: Basic Books.

Fabrega, H., Mezzich, J. E., Mezzich, A. C., & Coffman, G. A. (1986). Descriptive validity of DSM-III depressions. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(10), 573-584.

Fagan, Т., & Lira, F. (1980). The primary and secondary sociopathic personality: Differences in frequency and severity of antisocial behaviors. Journal of Abnormal Psychology, 89(3), 493-496.

Fairbairn, W. R. D. (1940). Schizoid factors in the personality. Psychoanalytic studies of the personality. London: Tavistock.

Fenichel, O. (1945). The psychoanalytic theory of neurosis. New York: Norton.

Fleming, B. (1983, August). Cognitive therapy with histrionic patients: Resolving a conflict in styles. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA.

Fleming, B. (1985, November). Dependent personality disorder: Managing the transition from dependence to autonomy. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX.

Fleming, В. (1988). Cognitive therapy with histrionic personality disorder: Resolving a conflict of styles. International Cognitive Therapy Newsletter, 4, 4-12.

Fleming, В., & Pretzer, J. (in press). Cognitive-behavioral approaches to personality disorders. In M. Hersen (Ed.), Advances in behavior therapy. Newbury Park, CA: Sage.

Foon, A. E. (1985). The effect of social class and cognitive orientation on clinical expectations. British Journal of Medical Psychology, 58(4), 357-364.

Frances, A. (1985). DSM-III personality disorders. New York: BMA Audio Cassettes.

Frances, A. (1987). DSM-III personality disorders: Diagnosis and treatment. New York: BMA Audio Cassettes.

Frances, A. (1988). Dependency and attachment. Journal of Personality Disorders, 2, 125.

Frances, A., Clarkin, J. F, Gilmore, M., Hurt, I., & Brown, I. (1984). Reliability of criteria for borderline personality disorder: A comparison of DSM-II and the Diagnostic Interview for Borderlines. American Journal of Psychiatry, 141, 1080-1084.

Frances, A., & Nemiah, J. C. (1983). Treatment planning: Which psychodynamic therapy for a painfully shy patient? Hospital and Community Psychiatry, 34(12), 1111-1112, 1117.

Frank, J. D. (1973). Persuasion and healing (2nd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Frazee, H. E. (1953). Children who later become schizophrenic. Smith College Studies in Social Work, 23, 125-149.

Freeman, A. (1986). Understanding personal, cultural, and family schema in psychotherapy. In A. Freeman, N. Epstein, & K. Simon (Eds.), Depression in the family. New York: Haworth Press.

Freeman, A. (1987a). Cognitive therapy: An overview. In A. Freeman & V. Greenwood (Eds.), Cognitive therapy: Applications in psychiatric and medical settings. New York: Human Sciences Press.

Freeman, A. (1987b). Understanding personal, cultural, and religious schema in psychotherapy. In A. Freeman, N. Epstein, & K. Simon (Eds.), Depression in the family. New York: Haworth Press.

Freeman, A. (1988a). Cognitive therapy of personality disorders. In G. Perris, I. Blackburn, & H. Perris (Eds.), Cognitive psychotherapy: Theory and practice. New York: Springer Verlag.

Freeman, A. (1988b). Cognitive therapy of personality disorders. In C. Perris & M. Eisemann (Eds.), Cognitive psychotherapy: An update. Umea, Sweden: DOPUU Press.

Freeman, A., & Leaf, R. (1989). Cognitive therapy of personality disorders. In A. Freeman, K. Simon, L. Beutler, & H. Arkowitz (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum.

Freeman, A., Pretzer J., Fleming, В., & Simon, K. (1990). Clinical applications of cognitive therapy. New York: Plenum Press.

Freeman, A., & Simon, K. М. (1989). Cognitive therapy of anxiety. In A. Freeman, K. Simon, L. Beutler, & H. Arkowitz (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum.

Freud, S. (1905/1953). Three essays on the theory of sexuality. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Complete psychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 7). London: Hogarth Press.

Freud, S. (1908/1963). Character and anal eroticism. In P. Reiff (Ed.), Collected papers of Sigmund Freud, (Vol. 10). New York: Collier.

Freud, S. (1909/1955). Notes upon a case of obsessional neurosis. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Complete psychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 10). London: Hogarth Press.

Freud, S. (1914/1957). On narcissism: An introduction. In J. Strachey (Ed. and Trans.), Complete psychological works of Sigmund Freud (Standard Ed., Vol. 14). London: Hogarth Press.

Gagan, R., Cupoldi J., & Watkins, A. (1984). The families of children who fail to thrive: Preliminary investigations of parental deprivation among organic and nonorganic cases. Child Abuse and Neglect, 8, 93-103.

Gilbert, P. (1989). Human nature and suffering. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Giles, T. R., Young, R. R., & Young, D. E. (1985). Behavioral treatment of severe bulimia. Behavior Therapy, 16, 393-405.

Gilligan, C. (1982). In a different voice. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Gilson, M. L. (1983). Depression as measured by perceptual bias in binocular rivalry. Ann Arbor: University Microfilms No. AAD83-27351.

Gittelman-Klein, R., & Klein, D. (1969). Premorbid asocial adjustment and prognosis in schizophrenia. Journal of Psychiatric Research, 7, 35-53.

Goldfried, M., & Newman, C. (1986). Psychotherapy integration: An historical perspective. In J. C. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Goldstein, A. P., Martens, J., Hubben, J., Van Belle, H. A., Schaaf, W., Wirsma, H., & Goedhart, A. (1973). The use of modeling to increase independent behaviour. Behaviour Research and Therapy, 11, 31-42.

Goldstein, W. (1985). An introduction to the borderline conditions. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Greenberg, D., & Stravynski, A. (1985). Patients who complain of social dysfunction: I. Clinical and demographic features. Canadian Journal of Psychiatry, 30, 206-211.

Greenberg, R. P., & Bornstein, R. F. (1988a). The dependent personality: I. Risk for physical disorders. Journal of Personality Disorders, 2, 126-135.

Greenberg, R. P., & Bornstein, R. F. (1988b). The dependent personality: II. Risk for psychological disorders. Journal of Personality Disorders, 2, 136-143.

Greenberg, R. P., & Dattore, P. J. (1981). The relationship between dependency and the development of cancer. Psychosomatic Medicine, 43, 35-43.

Guidano, V. F., & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders. New York: Guilford Press.

Gunderson, J. G. (1984). Borderline personality disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Gunderson, J. G., & Singer, M. T. (1975). Defining borderline patients: An overview. American Journal of Psychiatry, 132, 1-9.

Guntrip, H. (1969). Schizoid phenomena, object relations, and the self. New York: International Universities Press.

Hales, R. E., Polly, S., Bridenbaugh, H., & Orman, D. (1986). Psychiatric consultations in a military general hosital. A report on 1,065 cases. General Hospital Psychiatry, 8(3), 173-182.

Hamilton, M. A. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 278-296.

Hare, R. (1985a). Comparison of procedures for the assessment of psychopathy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 7-16.

Hare, R. (1985b). A checklist for the assessment of psychopathy. In M. H. Ben-Aron, S. J. Hucker, & C. Webster (Eds.), Clinical criminology. Toronto: M. & M. Graphics.

Hare, R. (1986). Twenty years of experience with the Cleckley psychopath. In W. Reid, D. Dorr, J. Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. New York: Norton.

Harlow, H. (1959). Love in infant monkeys. Scientific American, 200, 68-86.

Harris, G. A., & Watkins, D. (1987). Counseling the involuntary and resistant client. College Park, MD: American Correctional Association.

Henn, F. A., Herjanic, M., & VanderPearl, R. H. (1976). Forensic psychiatry: Diagnosis and criminal responsibility. Journal of Nervous and Mental Disease, 162(6), 423-429.

Hill, A. B. (1976). Methodological problems in the use of factor analysis: A critical review of the experimental evidence for the anal character. British Journal of Medical Psychology, 49, 145-159.

Hill, D. C. (1970). Outpatient management of passive-dependent women. Hospital and Community Psychiatry, 21, 38-41.

Hinkle, L. E. (1961). Ecological observations on the relation of physical illness, mental illness, and the social environment. Psychosomatic Medicine, 23, 289-296.

Hoch, A. (1909). A study of the mental make-up in the functional psychoses. Journal of Nervous and Mental Disease, 36, 230-236.

Hoch, P., & Polatin, P. (1939). Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 23, 248-276.

Hogan, R. (1987). Personality psychology: Back to basics. In J. Aronoff, A. I. Robin, & R. A. Zucker (Eds.), The emergence of personality. New York: Springer.

Hollon, S. D., Kendall, P. C., & Lumry, A. (1986). Specificity of depressogenic cognitions in clinical depression. Journal of Abnormal Psychology, 95(1), 52-59.

Horney, K. (1945). Our inner conflicts. New York: Norton.

Horney, K. (1950). Neurosis and human growth. New York: Norton.

Horowitz, M. (1975). Sliding meanings: A defense against threat in narcissistic personalities. International journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 4, 167-180.

Horowitz, M. (Ed.) (1977). Hysterical personality. New York: Jason Aronson.

Horowitz, M. (1979). States of mind. New York: Plenum.

Hurt, S. W., Hyler, S. E., Frances, A., Clarkin, J. F., & Brent, R. (1984). Assessing borderline personality disorder with self-report, clinical interview, or semi-structured interview. American Journal of Psychiatry, 141, 1228-1231.

Ingram, R. E., & Hollon, S. D. (1986). Cognitive therapy for depression from an information processing perspective. In R. E. Ingram (Ed.), Information processing approaches to clinical psychology. New York: Academic Press.

Jones, E. (1918/1961). Anal erotic character traits. In Papers on psychoanalysis. Boston: Beacon Press.

Jones, E. (1948/1967). Papers on psychoanalysis. Boston: Beacon Press.

Jones, R. A. (1977). Self-fulfilling prophecies: Social, psychological, and physiological effects of expectancies. Hillside, NJ: Erlbaum.

Juni, S., & Semel, S. R. (1982). Person perception as a function of orality and anality. Journal of Social Psychology, 118, 99-103.

Kagan, J. (1989). Temperamental contributions to social behavior. American Psychologist, 44(4), 668-674.

Kagan, R. (1986). The child behind the mask: Sociopathy as a developmental delay. In W. Reid, D. Dorr, J. Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. New York: Norton.

Karno, M., Hough, R. L, Burnam, M. A., Escobar, J. I., Timbers, D. M., Santana, F., & Boyd, J. H. (1986). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders among Mexican Americans and non-Hispanic whites in Los Angeles. Archives of General Psychiatry, 44(5), 695-701.

Kass, D.J., Silvers, F. M., & Abrams, G. M. (1972). Behavioral group treatment of hysteria. Archives of General Psychiatry, 26, 42-50.

Kelly, G. (1955). The psychology of personal constructs. New York: Norton.

Kendler, K. S., & Gruenberg, A. M. (1982). Genetic relationship between paranoid personality disorder and the «schizophrenic spectrum disorders». American Journal of Psychiatry, 139, 1185-1186.

Kendler, K. S., Gruenberg, A. M., & Strauss, J. S. (1981). An independent analysis of the Copenhagen sample of the Danish adoption study of schizophrenics: II. The relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 38, 982 -984.

Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 641-685.

Kernberg, O. F. (1970). Factors in the treatment of narcissistic personality disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18, 51-58.

Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson.

Kernberg, O. F. (1977). Structural change and its impediments. In P. Hartocollis (Ed.), Borderline personality disorders: The concept, the syndrome, the patient. New York: International Universities Press.

Kernberg, О. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven: Yale University Press.

Kety, S. S., Rosenthal, D., Wender, P. H., & Schulsinger, F. (1968). The types and prevalence of mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics. In D. Rosenthal & S. S. Kety (Eds.), The transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon Press.

Kety, S. S., Rosenthal, D., Wender, P. H., & Schulsinger, F. (1971). Mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics. American Journal of Psychiatry, 128, 302-306.

Klein, M. (1952). Notes on some schizoid mechanisms. In M. Klein, P. Heinmann, S. Isaacs, & J. Riviere (Eds.), Developments in psychoanalyse. London: Hogarth Press.

Knight, R. (1953). Borderline states. Bulletin of the Menninger Clinic, 17, 1-12.

Kochen, M. (1981). On the generality of PARRY, Colby's paranoia model. The Behavioral and Brain Sciences, 4, 540-541.

Koenigsberg, H., Kaplan, R., Gilmore, M., & Cooper, A. (1985). The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III: Experience with 2462 patients. American Journal of Psychiatry, 142, 207-212.

Kohlberg, L. (1984). The psychology of moral development. New York: Harper & Row.

Kohut, H. (1966). Forms and transformations of narcissism. Journal of the American Psychoanalytic Association, 14, 243-272.

Kohut, H. (1971). The analysis of the self. New York: International Universities Press.

Kolb, J. E., & Gunderson J. G. (1980). Diagnosing borderline patients with a semi-structured interview. Archives of General Psychiatry, 37, 37-41.

Kolb, L. C. (1968). Modern clinical psychiatry (7th ed.). Philadelphia: W. B. Saunders.

Kraepelin, E. (1913). Psychiatric: Ein lehrbuch (8th ed. Vol. 3). Leipzig: Barth.

Kretschmer, E. (1925). Physique and character. New York: Harcourt, Brace.

Landau, R. J., &; Goldfried, M. R. (1981). The assessment of schemata: A unifying framework for cognitive, behavioral, and traditional assessment. In P. C. Kendall & S. D. Hollon (Eds.), Assessment strategies for cognitive-behavioral interventions. New York: Academic Press.

Lange, A. J., & Jakubowski, P. (1976). Responsible assertive behavior: Cognitive/behavioral procedures for trainers. Champaign, IL: Research Press.

Lazare, A., Klerman, G. L, & Armor, D. J. (1966). Oral, obsessive, and hysterical personality patterns. Archives of General Psychiatry, 14, 624-630.

Lazare, A., Klerman, G. L, & Armor, D. J. (1970). Oral, obsessive, and hysterical personality patterns: Replication of factor analysis in an independent sample. Journal of Psychiatric Research, 7, 275-290.

Leibenhuft, E., Gardner, D. L, & Cowdry, R. W. (1987). The inner experience of the borderline self-mutilator. Journal of Personality Disorders, 1, 317-324.

Leitenberg, H., Yost, L. W., & Carroll-Wilson, M. (1986). Negative cognitive errors in children: Questionnaire development, normative data, and comparison between children with and without self-reported symptoms of depression, low self-esteem, and evaluation anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54(4), 528-536.

Levy, D. (1966). Maternal overprotection. New York: Norton.

Like, R., & Zyzanski, S. J. (1987). Patient satisfaction with the clinical encounter: Social psychological determinants. Social Science in Medicine, 24(4), 351-357.

Lilienfeld, S., Van Valkenburg, C., Larntz, K., & Akiskal, H. (1986). The relationships of histrionic personality disorder to antisocial personality and somatization disorders. American Journal of Psychiatry, 143(6), 718-721.

Linehan, M. M. (1979). Structured cognitive-behavioral treatment of assertion problems. In P. C. Kendall & S. D. Hollon (Eds.), Cognitive-behavioral interventions: Theory, research and procedures. New York: Academic Press.

Linehan, M. M. (1981). A social-behavioral analysis of suicide and parasuicides: Implications for clinical assessment and treatment. In H. Glazer & J. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and directive intervention strategies. New York: Brunner/Mazel.

Linehan, M. M. (1987a). Dialectical behavior therapy: A cognitive behavioral approach to parasuicide. Journal of Personality Disorders, 1, 328-333.

Linehan, M. M. (1987b). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and method. Bulletin of the Menninger Clinic, 51, 261-276.

Linehan, M. М. (1987с). Dialectical behavior therapy in groups: Treating borderline personality disorders and suicidal behavior. In С. М. Brody (Ed.), Women in groups. New York: Springer.

Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Allmon, D. J., Suarez, A., & Miller, M. L. (1988). Comprehensive behavioral treatment for suicidal behaviors and borderline personality disorder: II. Treatment retention and one year follow-up of patient use of medical and psychological resources. Unpublished manuscript, University of Washington, Department of Psychology, Seattle, WA.

Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., & Allmon, D. J. (1988). Comprehensive behavioral treatment for suicidal behaviors and borderline personality disorder: I. Outcome. Unpublished manuscript, University of Washington, Department of Psychology, Seattle, WA.

Lion, J. R. (Ed.). (1981). Personality disorders: Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins.

Livesley, W. J. (1986). Trait and behavioral prototypes of personality disorder. American Journal of Psychiatry, 143(6), 728-732.

Longabaugh, R., & Eldred, S. H. (1973). Premorbid adjustments, schizoid personality and onset of illness as predictors of posthospitalization functioning. Journal of Psychiatric Research, 10, 19-29.

Lorenger, A., Sussman, V., Oldham, J., & Russakoff, L. M. (1988). The Personality Disorder Examination. Unpublished manuscript.

Luborsky, L., McLellan, А. Т., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42, 602-611.

Lykken, D. (1957). A study of anxiety in the sociopathic personality. Journal of Abnormal and Social Psychology, 55, 6-10.

MacKinnon, R. A., & Michaels, R. (1971). The psychiatric interview in clinical practice. Philadelphia: W. B. Saunders.

MacLeod, C., Mathews, A., & Tata, P. (1986). Attention bias in emotional disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95(1), 15-20.

Mahoney, M. (1980). Behaviorism, cognitivism, and human change processes. In M. A. Reda & M. Mahoney (Eds.), Cognitive psychotherapies: Recent developments in theory, research, and practice. Cambridge, MA: Ballinger.

Malinow, K. L. (1981). Passive-aggressive personality. In J. R. Lion (Ed.), Personality disorders: Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins.

Malmquist, С. P. (1971). Hysteria in childhood. Postgraduate Medicine, 50, 112-117.

Marmor, J. (1953). Orality in the hysterical personality. Journal of the American Psychoanalytic Association, 1, 656-671.

Marshall, W. L, & Barbaree, H. E. (1984). Disorders of personality, impulse, and adjustment. In S. M. Turner & M. Hersen (Eds.), Adult psychopathology and diagnosis. New York: Wiley.

Martin, J., Martin, W., & Slemon, A. G. (1987). Cognitive mediation in person-centered and rational-emotive therapy. Journal of Counseling Psychology, 34(5), 251-260.

Masterson, J. F. (1978). New perspectives on psychotherapy of the borderline adult. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J. F. (1980). From borderline adolescent to functioning adult: The test of time. New York: Brunner/Mazel.

Masterson J. F. (1982, April 17). Borderline and narcissistic disorders: An integrated developmental approach. Workshop presented at Adelphi University, Garden City, NY.

Masterson J. F. (1985). Treatment of the borderline adolescent: A developmental approach. New York: Brunner/Mazel.

Mathews, A., & MacLeod, C. (1986). Discrimination of threat cues without awareness in anxiety states. Journal of Abnormal Psychology, 95(2), 131-138.

Mavissakalian, M., & Hamman, M. S. (1987). DSM-III personality disorder in agoraphobia: II. Changes with treatment. Comprehensive Psychiatry, 28, 356-361.

Mays, D. T. (1985). Behavior therapy with borderline personality disorder: One clinician's perspective. In D. T. Mays & С. М. Franks (Eds.), Negative outcome in psychopathology and what to do about it. New York: Springer.

McCord, W., & McCord, J. (1964). The psychopath: An essay on the criminal mind. Princeton, NJ: Van Nostrand.

McDougall, W. (1921). An introduction to social psychology (14th ed.). Boston: John W. Luce.

McFall, M. E., & Wollersheim, J. P. (1979). Obsessive-compulsive neurosis: A cognitive-behavioral formulation and approach to treatment. Cognitive Therapy and Research, 3, 333-348.

McGlashan, T. (1985). The borderline: Current empirical research. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Meehl, P. E. (1962). Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. American Psychologist, 17, 827-838.

Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum.

Mellsop, G. W. (1972). Psychiatric patients seen as children and adults: Childhood predictors of adult illness. Journal of Child Psychological Psychiatry, 13, 91-101.

Mellsop, G. W. (1973). Adult psychiatric patients on whom information during childhood is missing. British Journal of Psychiatry, 123, 703-710.

Mellsop, G. W., Varghese, F, Joshua, A., & Hicks, A. (1982). The reliability of Axis II of DSM-III. American Journal of Psychiatry, 139(10), 1360-1361.

Millon, T. (1969). Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning and functioning. Philadelphia: W. B. Saunders.

Millon, T. (1981). Disorders of personality: DSM-III, Axis II. New York: Wiley.

Millon, T. (1983). Millon Clinical Multi-Axial Inventory. Minneapolis: National Computer Systems.

Millon, T. (1987a). Millon Clinical Multi-Axial Inventory — II. Minneapolis: National Computer Systems.

Millon, T. (1987b). On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: A social learning thesis. Journal of Personality Disorders, 1, 354-372.

Millon, Т., & Everly, G. (1985). Personality and its disorders. New York: Wiley.

Modell, A. (1976). The holding environment and the therapeutic action of psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 24, 255-307.

Moore, H. A., Zusman, J., & Root, G. C. (1984). Noninstitutional treatment for sex offenders in Florida. American Journal of Psychiatry, 142(5), 964-967.

Morris, D. P., Soroker, E., & Burrus, G. (1954). Follow-up studies of shy, withdrawn children: I. Evaluation of later adjustment. American Journal of Orthopsychiatry, 24, 743-754.

Morrison, L. A., & Shapiro, D. A. (1987). Expectancy and outcome in prescriptive vs. exploratory psychotherapy. British Journal of Clinical Psychology, 26(1), 59-60.

Nannarello, J. J. (1953). Schizoid. Journal of Nervous and Mental Disease, 118, 237-249.

Neisser, U. (1976). Cognition and reality. San Francisco: W. H. Freeman & Co.

Nezu, A. M., & Nezu, С. М. (Eds.). (1989). Clinical decision making in behavior therapy: A problem-solving perspective. Champaign, IL: Research Press.

Norcross, J. C., Prochaska, J. O., & Gallagher, K. М. (1989). Clinical psychologists in the 1980's: II Theory, research, and practice. The Clinical Psychologist, 42(3), 45-53.

Nurnburg, H. G., Hurt, S. W., Feldman, A., & Suh, R. (1987). Efficient diagnosis of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 1, 307-315.

Oakley, M. E., & Padesky, C. A. (in press). Cognitive therapy for anxiety disorders. In R. M. Eisler & M. Hersen (Eds.), Progress in behavior modification. Newbury Park, CA: Sage.

Oates, R., Peacock, A., & Forest, D. (1985). Long-term effects of nonorganic failure to thrive. Pediatrics, 75(1), 36-40.

Overholser, J. C. (1987). Facilitating autonomy in passive-dependent persons: An integrative model. Journal of Contemporary Psychotherapy, 17, 250-269.

Overholser, J. C., Kabakoff, R., & Norman, W. H. (1989). Personality characteristics in depressed and dependent psychiatric inpatients. Journal of Personality Assessment, 53, 40-50.

Padesky, C. A., & Beck, J. S. (1988). Cognitive threapy treatment for avoidant personality disorders. In C. Perris & M. Eisemann (Eds.), Cognitive psychotherapy: An update. Umea, Sweden: DOPUU Press.

Perry, J., & Klerman, G. (1980). Clinical features of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 137, 165-173.

Perry, J. C., & Flannery, R. B. (1982). Passive-aggressive personality disorder: Treatment implications of a clinical typology. Journal of Nervous and Mental Disease, 170, 164-173.

Person, E. (1986). Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths. In W. Reid, D. Dorr, J. Walker, & J. Bonner (Eds.), Unmasking the psychopath. New York: Norton.

Piaget, J. (1926). The language and thought of the child. New York: Harcourt, Brace.

Piaget, J. (1936/1952). The origin of intelligence in children. New York: International Universities Press.

Piaget, J. (1970). The child's conception of time. New York: Basic Books.

Piaget, J. (1974). Experiments in contradiction. Chicago: University of Chicago Press.

Piaget, J. (1976). The grasp of consciousness. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Piaget, J. (1978). Success and understanding. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Pilkonis, P. A. (1984). Avoidant and schizoid personality disorders. In H. E. Adams & P. B. Sutker (Eds.), Comprehensive handbook of psychopathology. New York: Plenum Press.

Pilkonis, P. (1988). Personality prototypes among depressives: Themes of dependency and autonomy. Journal of Personality Disorders, 2, 144-152.

Pollack, J. M. (1979). Obsessive-compulsive personality: A review. Psychological Bulletin, 86, 225-241.

Pretzer, J. L. (1983, August). Borderline personality disorder: Too complex for cognitive-behavioral approaches? Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA. (ERIC Document Reproduction Service No. ED 243 007).

Pretzer, J. L. (1985, November). Paranoid personality disorder: A cognitive view. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX.

Pretzer, J. L. (1988). Paranoid personality disorder: A cognitive view. International Cognitive Therapy Newsletter, 4(4), 10-12.

Pretzer, J. L., Beck, А. Т., & Newman, C. F. (in press). Stress and stress management: A cognitive view. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly.

Pretzer, J. L, & Fleming, B. (1989). Cognitive-behavioral treatment of personality disorders. The Behavior Therapist, 12, 105-109.

Provence, S., & Lipton, R. (1962). Infants in institutions. New York: International Universities Press.

Quay, H. C. (1965). Psychopathic personality as pathological stimulation seeking. American Journal of Psychiatry, 122, 180-183.

Quay, H. C., Routh, D. K., & Shapiro, S. K. (1987). Psychopathology of childhood: From description to validation. Annual Review of Psychology, 38, 491-532.

Rabins, P. V., & Slavney, P. R. (1979). Hysterical traits and variability of mood in normal men. Psychological Medicine, 9, 301-304.

Rado, S. (1953). Dynamics and classification of disordered behavior. In Psychoanalysis of behavior. New York: Grune & Stratton.

Raskin, R., & Novacek, J. (1989). An MMPI description of the narcissistic personality. Journal of Personality Assessment, 53, 66-80.

Rasmussen, S., & Tsuang, M. (1986). Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 143, 317-322.

Rehm, L. (1977). A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.

Reich, J. H. (1987). Instruments measuring DSM-III and DSM-III-R personality disorders. Journal of Personality Disorders, 1, 220-240.

Reich, J. H., & Noyes, R. (1987). A comparison of DSM-III personality disorders in acutely ill panic and depressed patients. Journal of Anxiety Disorders, 1, 123-131.

Reich, J. H., Noyes, R., & Troughton, E. (1987). Dependent personality disorder associated with phobic avoidance in patients with panic disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 323-326.

Reich, W. (1945). Character analysis (3rd, enlarged ed.). New York: Simon & Schuster.

Reid, W. H. (Ed.) (1981). The treatment of the antisocial syndromes. New York: Van Nostrand.

Reider, R. O. (1979). Borderline schizophrenia: Evidence of its validity. Schizophrenia Bulletin, 5, 39-46.

Robins, L. (1966). Deviant children grown up. Baltimore: Williams & Wilkins.

Robins, L, Helzer, J., Weissman, M., Orvaschel, H., Gruenberg, E., Burke, J., & Regier, D. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, 949-958.

Roff, J. D., Knight, R., & Wertheim, E. (1976). A factor analytic study of childhood symptoms antecedent to schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 85, 543-549.

Rosenthal, D., Wender, P. H., Kety, S. S., Welner, J., & Schulsinger, F. (1971). The adopted away offspring of schizophenics. American Journal of Psychiatry, 128, 307-311.

Rush, A. J., & Shaw, B. F. (1983). Failure in treating depression by cognitive therapy. In E. B. Foa & P. G. M. Emmelkamp (Eds.), Failures in behavior therapy. New York: Wiley.

Salzman, L. (1973). The obsessive personality. New York: Jason Aronson.

Saul, L. J., & Warner, S. L. (1982). The psychotic personality. New York: Van Nostrand.

Scarr, S. (1987). Personality and experience: Individual encounters with the world. In J. Aronoff, A. I. Robin, & R. A. Zucker (Eds.), The emergence of personality. New York: Springer.

Schank, R. С., & Abelson, R. P. (1977). Scripts, plans, goals, and understanding. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.

Shapiro, D. (1981). Autonomy and rigid character. New York: Basic Books.

Shelton, J. L, & Levy, R. L. (1981). Behavioral assignments and treatment compliance: A handbook of clinical strategies. Champaign, IL: Research Press.

Siever, L. J. (1981). Schizoid and schizotypal personality disorders. In J. R. Lion (Ed.), Personality disorders: Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins.

Siever, L. J., & Gunderson, J. G. (1983). The search for a schizotypal personality: Historical origins and current status. Comprehensive Psychiatry, 24, 199-212.

Simon, K. М. (1983, August). Cognitive therapy with compulsive patients: Replacing rigidity with structure. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA.

Simon, K. М. (1985, November). Cognitive therapy of the passive-aggressive personality. Paper presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Houston, TX.

Slavney, P. R. (1978). The diagnosis of hysterical personality disorder: A study of attitudes. Comprehensive Psychiatry, 19, 501 -507.

Slavney, P. R. (1984). Histrionic personality and antisocial personality: Caricatures of stereotypes? Comprehensive Psychiatry, 25, 129-141.

Slavney, P. R., Breitner, J. C. S., & Rabins, P. V. (1977). Variability of mood and hysterical traits in normal women. Journal of Psychiatric Research, 13, 155-160.

Slavney, P. R., & McHugh, P. R. (1974). The hysterical personality. Archives of General Psychiatry, 30, 325-332.

Slavney, P. R., & Rich, G. (1980). Variability of mood and the diagnosis of hysterical personality disorder. British Journal of Psychiatry, 136, 402-404.

Small, I. F., Small, J. G., Alig, V. В., & Moore, D. F. (1970). Passive-aggressive personality disorder: A search for a syndrome. American Journal of Psychiatry, 126, 973-983.

Smith, D. (1982). Trends in counseling and psychotherapy. American Psychologist, 37(7), 802-809.

Smokler, I. A., & Shevrin, H. (1979). Cerebral lateralization and personality style. Archives of General Psychiatry, 36, 949-954.

Spitzer, R. L. (1977, September 20). Memorandum to members of the advisory committee on personality disorders, American Psychiatric Association.

Spitzer, R. L, Endicott, J., & Gibbon, M. (1979). Crossing the border into borderline personality and borderline schizophrenia: The development of criteria. Archives of General Psychiatry, 36, 17-24.

Spitzer, R., Forman, J., & Nee, J. (1979). DSM-III field trials: 1. Initial interrater diagnostic reliability. American Journal of Psychiatry, 136, 815-817.

Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., & Gibbon, M. (1987). Instruction manual for the Structured Clinical Interview for the DSM-III-R (SCID). New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute.

Spivack, G., & Shure, M. B. (1974). Social adjustment of young children: A cognitive approach to solving real-life problems. San Francisco: Jossey-Bass.

Standage, K., Bilsbury, C., Jain, S., & Smith, D. (1984). An investigation of role-taking in histrionic personalities. Canadian Journal of Psychiatry, 29, 407-411.

Stangl, D., Pfohl, В., Zimmerman, M., Bowers, W., & Corenthal, C. (1985). A structured interview for the DSM-III personality disorders: A preliminary report. Archives of General Psychiatry, 42, 591-596.

Stephens, D. A., Atkinson, M. W., Kay, E. W., Roth, M., & Garside, R. F. (1975). Psychiatric morbidity in parents and sibs of schizophrenics and non-schizophrenics. British Journal of Psychiatry, 127, 97-108.

Stephens, J. H., & Parks, S. L. (1981). Behavior therapy of personality disorders. In J. R. Lion (Ed.), Personality disorders: Diagnosis and management (2nd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.

Stone, M. H. (1985). Negative outcome in borderline states. In D. T. Mays & C. M. Franks (Eds.), Negative outcome in psychotherapy and what to do about it. New York: Springer.

Stravynski, A., Marks, I, & Yule, W. (1982). Social skills problems in neurotic outpatients: Social skills training with and without cognitive modification. Archives of General Psychiatry, 39, 1378-1385.

Sullivan, H. S. (1956). Clinical studies in psychiatry. New York: Norton.

Svrakic, D. (1985). Emotional features of narcissistic personality disorder. American Journal of Psychiatry, 142(6), 720-724.

Temoshok, L, & Heller, В. (1983). Hysteria. In R. J. Daitzman (Ed.), Diagnosis and intervention in behavior therapy and behavioral medicine. New York: Springer.

Templeton, Т., & Wollersheim, J. (1979). A cognitive-behavioral approach to the treatment of psychopathy. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16(2), 132-139.

Thompson-Pope, S. K., & Turkat, I. D. (in press). Reactions to ambiguous stimuli among paranoid personalities. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment.

Torgersen, S. (1980). The oral, obsessive and hysterical personality syndromes. Archives of General Psychiatry, 37, 1272-1277.

Turkat, I. D. (1985). Formulation of paranoid personality disorder. In I. D. Turkat (Ed.), Behavioral case formulation. New York: Plenum.

Turkat, I. D. (1986). The behavioral interview. In A. R. Ciminero, K. S. Calhoun, & H. E. Adams (Eds.), Handbook of behavioral assessment (2nd ed.). New York: Wiley.

Turkat, I. D. (1987). The initial clinical hypothesis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 18, 349-356.

Turkat, I. D., & Banks, D. S. (1987). Paranoid personality and its disorder. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 9, 295-304.

Turkat, I. D., & Carlson, C. R. (1984). Data-based versus symptomatic formulation of treatment: The case of a dependent personality. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 15, 153-160.

Turkat, I. D., & Levin, R. A. (1984). Formulation of personality disorders. In H. E. Adams & P. B. Sutker (Eds.), Comprehensive handbook of psychopathology. New York: Plenum Press.

Turkat, I. D., & Maisto, S. A. (1985). Personality disorders: Application of the experimental method to the formulation and modification of personality disorders. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders. New York: Guilford Press.

Turner, S. M. (1987). The effects of personality disorder diagnosis on the outcome of social anxiety symptom reduction. Journal of Personality Disorders, 1, 136-143.

Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V., & Keys, D. J. (1986). Psychopathology of social phobia and comparison. Journal of Abnormal Psychology, 95(4), 389-394.

United States Joint Armed Services. (1949). Nomenclature and methods of recording mental conditions. Washington, DC: Author.

Vaillant, G. (1978). Natural history of male psychological health: IV. What kinds of men do not get psychosomatic illness? Psychosomatic Medicine, 40, 420-431.

Vaillant, G., & Drake, R. (1985). Maturity of ego defenses in relation to DSM-III Axis II personality disorder. Archives of General Psychiatry, 42, 597-601.

Vieth, I. (1977). Four thousand years of hysteria. In M. Horowitz (Ed.), Hysterical personality. New York: Jason Aronson.

Volkan, V. (1981). Linking objects and linking phenomena: A study of the forms, symptoms, metapsychology, and therapy of complicated mourning. New York: International Universities Press.

Wachtel, P. L. (Ed.). (1982). Resistance: Psychodynamic and behavioral approaches. New York: Plenum Press.

Waelder, R. (1925). The psychoses, their mechanisms, and accessibility to influence. International journal of Psycho-Analysis, 6, 259-281.

Waldinger, R. J., & Gunderson, J. G. (1987). Effective psychotherapy with borderline patients: Case studies. New York: Macmillan.

Walker, L. (1979). The battered woman. New York: Harper & Row.

Walker, L. (1980). Battered women. In A. M. Brodsky & R. T. Hare-Mustin (Eds.), Women and psychotherapy. New York: Guilford Press.

War Department. (1945). Nomenclature and recording diagnoses (Technical Bulletin No. 203). Washington, DG: Author.

Ward, L. G., Freidlander, M. L, & Silverman, W. K. (1987). Children's depressive symptoms, negative self-statements, and causal attributions for success and failure. Cognitive Therapy and Research, 11(2), 215-227.

Watt, N. F. (1978). Patterns of childhood social development in adult schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 35, 160-165.

Weintraub, W. (1981). Compulsive and paranoid personalities. In J. R. Lion (Ed.), Personality disorders: Diagnosis and management. Baltimore: Williams & Wilkins.

West, M., & Sheldon, A. E. R. (1988). Classification of pathological attachment patterns in adults. Journal of Personality Disorders, 2, 153-159.

Whitman, R. M., Trosman, H., & Koenig, R. (1954). Clinical assessment of passive-aggressive personality. Archives of Neurology and Psychiatry, 72, 540-549.

Widiger, T. A., & Frances, A. (1985). The DSM-III personality disorders: Perspectives from psychology. Archives of General Psychiatry, 42, 615-623.

Widiger, Т. А., & Sanderson, С. (1987). The convergent and discriminant validity of the MCMI as a measure of DSM-III personality disorders. Journal of Personality Assessment, 51(2), 228-242.

Widiger, T. A., Sanderson, C., & Warner, L. (1986). The MMPI, prototypal typology, and borderline personality disorder. Journal of Personality Assessment, 50, 540-553.

Woerner, M. G., Pollack, M., Rogalski, C., Pollack, Y., & Klein, D. F. (1972). A comparison of personality disorders, schizophrenics, and their sibs. In M. Roff, L. N. Robins, & M. Pollack (Eds.), Life history research in psychopathology (Vol. 2). Minneapolis: University of Minnesota Press.

Wolff, S., & Barlow, A. (1979). Schizoid personality in childhood: A comparative study of schizoid, autistic and normal children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 20, 29-46.

Woody, G. E., McLellan, А. Т., Luborsky, L, & O'Brien, C. P. (1985). Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry, 42, 1081-1086.

Woolson, A. M., & Swanson, M. G. (1972). The second time around: Psychotherapy with the «hysterical woman». Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 9, 168-175.

World Health Organization. (1977). International classification of diseases (9th ed.). Geneva: Author.

World Health Organization, (in preparation). International classification of diseases (10th ed.). Geneva: Author.

Yarrow, L. (1961). Maternal deprivation. Psychological Bulletin, 58, 459-490.

Young, J. (1983, August). Borderline personality: Cognitive theory and treatment. Paper presented at the meeting of the American Psychological Association, Anaheim, CA.

Young, J. (1984, November). Cognitive therapy with difficult patients. Workshop presented at the meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy, Philadelphia, PA.

Young, J. (1987). Schema-focused cognitive therapy for personality disorders. Unpublished manuscript, Center for Cognitive Therapy, New York.

Young, J., & Swift, W. (1988). Schema-focused cognitive therapy for personality disorders: Part I. International Cognitive Therapy Newsletter, 4(5), 13-14.

Zetzel, E. (1968). The so-called good hysteric. International Journal of Psycho-Analysis, 49, 256-260.

Zimmerman, M., Pfohl, В., Stangi, D., & Coryell, W. (1985). The validity of DSM-III Axis IV. American Journal of Psychiatry, 142(12), 1437-1441.

Zuroff, D., & Mongrain, M. (1987). Dependency and self-criticism: Vulnerability factors for depressive affective states. Journal of Abnormal Psychology, 96, 14-22.

Zwemer, W. A., & Deffenbacher, J. L. (1984). Irrational beliefs, anger, and anxiety. Journal of Counseling Psychology, 31(3), 391-393.

[1] Когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны при антисоциальных расстройствах личности только тогда, когда пациенты до тестирования находились в депрессивном состоянии.

[2] Вся выборка состояла из 74 пациентов службы клинической психологической помощи при Диабетическом исследовательском и учебном центре.