Реферат Курсовая Конспект
Депрессии и тревожные расстройства - раздел Психология, Том 16, X» 1,1994 Выпуск ...
|
Том 16, X» 1,1994 ВЫПУСК
Медикография
Депрессии и тревожные расстройства
J. A. Costa e Silva Бразилия |
Редакционная статья Депрессия и тревожные состояния |
М. Savino, G. В. Cassano Италия Н. М. van Praag Нидерланды |
Депрессивные синдромы
и сопутствующие тревожные
расстройства
Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств:
биологическая гипотеза
Журнал медицинской информации и международных связей Исследовательская группа Servier |
D. J. Stein, E. Hollander, D. F. Klein, США J. М. Danion, F. A. Kauffmann-Muller, Франция Н. Hippius, М. Ackenheil, Германия J. Mendlewicz, М. Kerkhofs Бельгия В. E. P. Murphy, Канада |
Биологические маркеры16депрессии и тревожных расстройств |
Депрессия и память |
Депрессия, тревожные расстройства24и алкоголизм |
Нарушения сна при депрессии Стресс и тревожно-депрессивные синдромы |
Продолжение на обороте
РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ
Показано, что у больных с первоначальным диагнозом депрессии, впоследствии достаточно часто выявляют симптомы тревожного расстройства, подтверждая тем самым низкую распространенность изолированных депрессивных эпизодов. Так, результаты исследования, проведенного под эгидой ВОЗ в Канаде, Иране, Японии и Швейцарии, свидетельствуют, что у 76% больных с депрессией (п=572) наиболее распространенными симптомами были тревожность и нервное напряжение (Jablensky, 1985).
Overall и Zisook (1980) предположили, что подавленное настроение у больных с любыми формами депрессии должно, как правило, сопровождаться тревожностью. В некоторых клинических исследованиях показано, что высокий уровень тревожности, проявляющийся типичными симптомами (например, возбуждением), характерен для большинства больных с депрессией. К сожалению, в ходе этих исследований не учитывалась форма депрессии. Несмотря на высокую сочетаемость тревожных расстройств и депрессии, некоторые типичные симптомы гораздо чаще развиваются на фоне только одного из этих синдромов, другие - нередко встречаются при обоих типах психических расстройств. Полагают, что наличие или отсутствие симптомов депрессии имеет большее значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний, чем симптомы тревоз^ых состояний. По мнению ряда специалистов, депрессия и тревожность характеризуются общим аффективным компонентом (внешнее проявление эмоций), который на самом деле более свойственен тревожным расстройствам. С другой стороны, при тревожных расстройствах изменяется внутреннее эмоциональное состояние больных (эмоциональный компонент), что, как известно, является патогномоничным признаком депрессии.
В связи с этим, для каждой категории симптомов можно привести целый ряд характерных примеров (поражение аффективной сферы, нарушения поведения, соматические симптомы, нарушения когнитивных функций). Дисфория, плач, раздражительность (аффективные симптомы) могут наблюдаться как при депрессии, так и при тревожных состояниях. Проявления печали и страха также характерны для обоих расстройств, но чувство горя и безнадежность чаще встречаются при депрессии, а панический страх и нервное напряжение - при тревожном расстройстве.
Говоря о нарушениях поведения, следует отметить, что оба психических расстройства могут приводить к социальной дезадаптации больного, утрате интеллектуальных и профессиональных навыков. Как результат социальной дезадаптации и нарушения поведения, такие больные становятся зависимы от других. Больные с депрессией часто испытывают упадок сил, они апатичны и безынициативны. Снижение активности, отчужденность и самоизоляция от общества могут наблюдаться и при некоторых тревожных расстройствах, однако в большинстве случаев для таких больных характерно активное поведение и возбужденное состояние. Многие специалисты полагают, что психомоторная за-торможенность, мысли или попытки самоубийства типичны только для депрессии. Кроме того, только при депрессии наблюдается вегетативные нарушения, утрата аппетита и полового влечения. Депрессия и тревожное расстройство могут проявляться у больного одинаковыми когнитивными симптомами, чувством беспомощности, утратой веры в себя, постоянными размышлениями о своем поведении в прошлом, самоуничижением, чувством вины. Во время депрессивного эпизода, как и при тревожном расстройстве, у больных снижена самооценка, они постоянно размышляют о своих проблемах, пессимистически оценивают будущее, страдают от навязчивого ощущения собственной неадекватности и неуверенности в себе. Для таких больных типично негативное мышление, наличие навязчивых мыслей, нарушение внимания. Однако чувство безнадежности и утраты следует
Редакционная статья - 3. A. Costa e Suva
рассматривать как симптом, специфичный для депрессивного состояния, а постоянное ощущение опасности и сверхбдительность - для тревожного.
При лечении больных с депрессией эффективны антидепрессанты и электросудорожная терапия. Напротив, при тревожном расстройстве электросудорожная терапия может привести к ухудшению состояния больного. Антидепрессанты определенных групп можно использовать для лечения больных с обсессивно-компульсивным или паническим расстройствами. Кроме того, при некоторых тревожных расстройствах оказываются эффективны ингибиторы МАО и бен-зодиазепины. Однако препараты бензодиазепинового ряда практически не используют для лечения больных с депрессией вследствие их малой эффективности и выраженных побочных реакций. Таким образом, при лечении больных с тревожными расстройствами можно применять антидепрессанты и анксиолитики, а также новые препараты, обладающие двойным действием и эффективные как при тревожных состояниях, так и при депрессии. Согласно результатам клинических исследований, течение тревожных расстройств носит волнообразных характер, а их прогрессирование и хронизация, в отличие ot депрессии, сопряжены с менее благоприятным прогнозом. Исследования с применением дексаметазонового теста свидетельствует об определенных различиях в биологических механизмах развития эндогенной депрессии и тревож- , -л ных расстройств.
Таким образом, все современные данные позволяют предположить, что в пределах широкой группы аффективных расстройств тревожные состояния и депрессия составляют непрерывный нозологический ряд. В последнее время эта теория приобретает все больше сторонников.
В заключение следует отметить, что, несмотря на противоречивые сведения, в повседневной клинической практике действительно часто встречаются больные с сочетанием тревожных и депрессивных симптомов. По-видимому, в самое ближайшее время нам удастся добиться существенного прогресса в понимании этой проблемы. Материалы научных статей, включенных в этот выпуск Медикографии, посвящены тревожным состояниям, депрессии и другим связанным с ними темам: тревожно-депрессивный синдром как нозологическая единица; сочетаемость тревожных состояний и депрессии; роль серотонина; биологические маркеры; генетические маркеры; роль лимбической системы; нарушения памяти; алкоголизм; нарушения сна, стресс;
рациональная психотерапия; значение тианептина при лечении больных с аффективными расстройствами; клиническая фармакология антидепрессантов и анксиолитиков; методы компьютерной томографии и препараты, использующиеся в неврологии и психиатрии. Очередной выпуск Медикографии несомненно внесет неоценимый вклад в современное понимание тревожных состояний и депрессии. Запросы, на цитируемые работы высылать автору.
Заключение
Следует отметить, что все модели, объясняющие высокую сочетаемость психических заболеваний, носят в настоящее время чисто гипотетический характер. Между тем, диагностирование у больного нескольких психических расстройств самым существенным образом влияет на выбор тактики лечения и прогноз эффективности проводимой терапии. В свою
очередь, от правильно и оптимально подобранного лечения зависит дальнейшее течение и прогрессирование психических расстройств, а также риск развития связанных с ними осложнений. Например, при ведении больного следует учитывать высокую сочетаемость аффективных расстройств с некоторыми, зачастую слабо выраженными, психопатическими особенностями характера (Savino et al, в печати). Данный подход позволит избежать неблагоприятных последствий антидепрессивной терапии, нередко приводящей к проявлению ранее недиагностированного маниакально-депрессивного психоза (особенно на фоне приема трици-клических антидепрессантов). Все это свидетельствует о необходимости создания более совершенного метода диагностики психических расстройств, избавленного от тех чрезмерных упрощений, которые несет в себе принцип иерархического вытеснения. Таким образом, хотя патогенетические основы сочетаемости психических расстройств в настоящее время мало изучены, диагностические и терапевтические методы, учитывающие данный феномен, несомненно, найдут широкое применение как в научных исследованиях, так и в клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kraepelin E. Clinical Psychiatry. First edition (transl).A.R. Delmar (transi). New York, NY: Scholar's Facsimiles and Reprints. 1883/1981: 88, 499. {
2. Jaspers K. General Psychopathology. 7th edition. Hoenig J, Hamilton MW (Transi). Manchester: Manchester University Press; 1962; 89, 90, 164.
3. American Psychiatric Association: Task Force on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1980.
4. Boyd JH, Burke JD, Gruenberg E. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.
5. American Psychiatric Association: Work Group to Revise DSM-III. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed.- Revised. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.
6. Wittchen HU, Essau L. Natural course and spontaneous remissions of untreated anxiety disorders. In: Hand I, Wittchen HU, eds. Panic and Phobias. Berlin: Springer Verlag; 1989.
7. Fawcett J, Kravitz HM. Anxiety syndromes and their relationships to depressive illness. J Clin Psychiatry. 1983; 44: 8-11.
8. Bowen RC, Kohout J. The relationship between agoraphobia and primary affective disorders. Can J Psychiatry. 1979; 24: 317-322.
9. Klerman GL. Anxiety and depression. In: Burrows G, ed. Handbook of Studies on Depression. New York: Excerpta Medica;
1977: 504.
10. Akiskal HS. Classification of mental disorders. In: Kaplan HI, Saddock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5th edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.
11. Jenck F, Van Delft AM, Broekkamp CLE. Serotoninergic control of dorsal periaqueductal gray induced aversion; a functional role for the brain 5-НТдр receptors? Presented at Symposium:
Serotonin from cell biology to pharmacology and therapeutics, Florence. 1989.
12. Arora С, Meltzer HY. Serotonergic measures in the brain of
suicide victims: 5-HT; binding sites in the frontal cortex of suicide victims and control subjects. Am J Psychiatry. 1989; 146:
730-736.
13. Kahn RJ, McNair DM, Frankenthaler LM. Tricyclic treatment of GAD. J Affect Disord. 1988; 13: 145-151.
14. Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study, VI, a continuum from depression to anxiety disorders? Eur Ar^ti Psychiatry Neurol Set. 1985; 235: 179-186.
15. Van Valkenburg С, Akiskal HS, Puzantian V, Rosenthal T. Anxious depression; clinical, family history, and naturalistic outcome: comparison with panic and major depressive disorders. J Affect Disord. 1984; 6: 67-82.
16. Hect H, Zerssen D, Krieg С, Possi J, Wittcben HU. Anxiety and depression: co-morbidity, psychopathology, and social functioning. Compr Psychiatry. 1989; 30 (5): 420-433.
17. Frost LA, Moffitt ТЕ, McGee R. Neuropsychological correlates of psychopathology in an unselected cohort of young adolescents. J Abnorm Psychol. 1989; 98 (З): 307-313.
18. Barlow DH, Dinardo PA, Vermilyea BB, Vermilyea J, Blanchard EB. Comorbidity and depression among the anxiety disorders: issues in diagnosis and classification. J Neru Ment Dis. 1986; 174 (2): 63-72.
19. Last CG, Strauss CC. Separation anxiety and school phobia: a comparison using DSM-III criteria. Am J Psychiatry. 1989; 144:
653-657.
20. De Ruitter C, Ruken A. Co-morbidity among the anxiety disorders. J Anx Dis. 1989; 3: 57-/68.
21. Stein MB, Tancer ME, Uhde TW. Major depression in patients with panic disorder: factors associated with course and recurrence. J Affect Disord. 1990; 19: 287-296.
22. Cassano GB, Savino M, Musetti L, Perugi G. Co-morbidity between mood and anxiety disorders. Proceedings of the international meeting "Serotonin-Related Psychiatric Syndromes;
Clinical and Therapeutic Links", Venice, 29-31 March 1990. Royal Society of Medicine Services, 165, London, New York, 1991.
Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, Af. Savino
Адаптированный текст статьи, опубликованной в журнале European Neuropsychopharmacology. 1992; 2: 393-302
Herman M. VANPRAAG, MD, PhD Professor and Chairman Academic Psychiatric Center State University of Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht THE NETHERLANDS |
Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств: биологическая гипотеза |
Рисунок 1. Увеличение концентрации 5-ГИУК в СМЖ больных с большой депрессией (эндогенной депрессией) и здоровых добровольцев на фоне приема пробенецида. Высота столбцов гистограммы пропорциональна количеству лиц, у которых концентрация 5-ГИУК в СМЖ достигла указанных значений. Распределение этого признака в контрольной группе подчиняется биномиальному закону. В группе больных с депрессией преобладают лица с низкой концентрацией 5-ГИУК в СМЖ (van Praag, 1988).
форм. В следующем разделе будут представлены данные недавно проведенных научных исследований, подтверждающих правомочность такого подхода.
Рисунок 2. Изменение уровня тревоги у здоровых добровольцев, больных с паническим расстройством или у больных с большим депрессивным эпизодом на фоне перорального приема 0,25 мг/кг МХПП и плацебо. На фоне приема МХПП уровень тревоги достоверно повышается только у больных с паническим расстройством (Kahn et al, 1988a).
Рисунок 3. Изменение концентрации кортизола у здоровых добровольцев, больных с паническим расстройством или у больных с большим депрессивным эпизодом на фоне перорального приема 0,25 мг/кг МХПП и плацебо. Па фоне приема МХПП концентрация кортизола в крови достоверно повышается только у больных с паническим расстройством (Kahn et al, 1988b).
тонина на уровень тревоги у больных с депрессией. Низкая концентрация 5-ГИУК в СМЖ может быть как следствием низкой активности серотонинергической системы, так и, напротив, отражать компенсаторное ингибирова-ние синтеза серотонина на фоне чрезмерного усиления серотонинергической передачи.
Для этого исследования мы отбирали больных с паническим расстройством, не имеющих симптомов депрессии. С определенными допущениями можно считать, что у таких больных было диагностировано "изолированное" тревожное расстройство. Группы сравнения составили больные с депрессией и здоровые добровольцы. Все находившиеся под наблюдением лица получали низкие дозы МХПП (0,25 мг/кг массы тела, перорально) или плацебо. На фоне приема указанной дозы препарата у больных с паническим расстройством наблюдалось повышение уровня тревоги, а в некоторых случаях - панические приступы. В контрольных группах статистически значимых изменений отмечено не было (Kahn et al, 1988b) (Рисунок 2). При увеличении пероральной дозы до 0,50 мг/кг или внутривенном введении МХПП оказывал выраженный анксиогенный эффект, отмечавшийся во всех группах больных, включая здоровых добровольцев (Charney et al, 1987; Kahn et al, 1990b).
Два факта подтверждают наше предположение о том, что проявления тревожности на фоне приема МХПП могут быть опосредованы серотонинергической системой. Во-первых, после приема МХПП у больных с паническим расстройством наблюдалось достоверно более высокое увеличение концентрация АКТГ и кортизола в плазме крови, чем у больных из дру-
гук групп (Рисунок 3). Между тем, известно, что выброс этих гормонов, по крайней мере частично, регулируется серотонинергической си- ^ л стемой (Kahn et al, 1988b). При этом увеличение секреции АКТГ и кортизола не следует рассматривать как вторичное проявление тревожности, т.к. концентрация гормонов в крови не коррелирует с уровнем тревоги. Во-вторых, показано, что у больных, принимающих МХПП, антагонисты серотонина ингибируют как проявление тревожности, так и увеличение концентрации кортизола в крови (Mueller et al, 1988; Kahn et al, 1990).
Учитывая эти данные, мы предположили существование тесной связи между изменением активности серотонинергической системы и уровнем тревоги у больных с депрессией. При этом такая связь характерна не только для депрессивных состояний, но и для некоторых "изолированных" тревожных расстройств.
Риеунок 4. Стандартизованная концентрация 5-ГИУК в СМЖ больных, пытавшихся совершить самоубийство (вверху), и здоровых добровольцев (внизу). •: Явная попытка самоубийства (использовался способ, отличный от передозировки препаратов или вскрытия поверхностных вен запястья); О: лица, покончившие с собой (кроме одного случая), в течение 1 года после проведения люмбальной пункции (Asberg et al, 1986).
прессией, но и у лиц, страдающих шизофренией (van Praag, 1983a; Ninan et al, 1984) или психопатиями (Traskman et al, 1981). Результаты большинства, хотя и не всех, исследований полностью подтверждают эти данные. Ранее мы подробно обсуждали возможные причины такого противоречия (van Praag, 1991). Известно, что внутренняя и внешняя агрессивность тесно взаимосвязаны (Apter et al, 1990). В связи с этим проведен ряд исследований по
оценке концентрации 5-ГИУК в СМЖ больных с психопатиями, и все полученные результаты свидетельствуют о наличии отрицательной корреляции между концентрацией 5-ГИУК в СМЖ и внешней, направленной против окружающих агрессией (Соссаго, 1989). По-видимому, снижение концентрации 5-ГИУК вследствие замедления метаболизма серотонина в структурах ЦНС должно сочетаться с гиперчувствительностью постсинаптических 5-ГТ-рецепторов. При этом увеличение числа или сродства постсинаптических 5-ГТ-рецепторов можно рассматривать как первичный механизм, приводящий к снижению образования серотонина. С другой стороны, нельзя исключить, что гиперчувствительность 5-ГТ-рецепторов является компенсаторной реакцией при первичном дефиците серотонина. Так, показано, что у лиц, совершивших самоубийство, в коре головного мозга снижено количество 5-ГТз и 5-ГТ^-рецепторов (Mann et al, 1989;
Arango et al, 1990; Stockmeyer, Meltzer, 1989). Кроме того, уменьшение числа рецепторов серотонина в тромбоцитах характерно для больных с депрессией, особенно при наличии у них суицидальных намерений (Arora, Meltzer, 1989; Pandy et al, 1990).
По-видимому, нарушение метаболизма серотонина в ЦНС и снижение концентрации 5-ГИУК в СМЖ тесно связаны с проявлениями агрессивности. Эта связь не зависит от направленности агрессии или нозологической формы психического расстройства, проявлением которого является эта агрессия.
Относится ли депрессия к аффективным расстройствам?
Заключение
Нарушение обмена серотонина (уменьшение концентрации 5-ГИУК в СМЖ), в целом, неспецифично для какого-то определенного синдрома или нозологической формы депрессии. Скорее оно связано с такими психическими компонентами депрессии, как повышенная тревожность и агрессивность. Возможно, что нарушения в серотонинергической передаче играют главную роль в развитии определенной формы депрессии. При такой депрессии, называемой "депрессией, связанной с серотонином", основными психопатологическими нарушениями будут повышенная тревожность и агрессивность, а подавленное настроение - вторичным проявлением.
Основываясь на этой гипотезе, можно предположить, что препараты с анксиолитическим действием и/или лекарственные средства, ослабля-
Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств — Н. М. vanPraag
ДЕПРЕССИИ И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ющие агрессивность, будут также обладать свойствами антидепрессантов (по крайней мере, при "депрессии, связанной с серотонином").
Изучение "взвешенного вклада" каждого из психопатологических компонентов в общий депрессивный синдром позволит нам лучше понять природу депрессии и, несомненно, облегчит поиск новых антидепрессантов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Apter A, van Praag HM, Plutchik R, Sevy S, Korn M, Brown SL. Interrelationships among anxiety, agression, impulsivity, and mood: a serotonergically linked cluster. Psychiatry Res. 1990; 32: 191-199.
2. Arango V, Emsberger P, Marzuk PM, et al. Autoradiographic demonstration of increased serotonin 5-НТд and beta-adrenergic receptor binding sites in the brain of suicide victims. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47: 1038-1047.
3. Arora RC, Meltzer HY. Increased serotonin (5-НТд) receptor binding as measured by H-lysergic acid diethylamide ('H-LSD) in the blood platelets of depressed patients. Life Sci. 1989; 44: 735-734.
4. Asberg M, Traskman L, Thoren P. 5-HIAA in the cerebrospinal fluid; a biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry. 1976; 33:
1193-1197.
5. Asberg M, NordstromP, Traskamn-Bendz L. Biological factors in
suicide. In: Roy A, ed. Suicide. Baltimore; Williams and Wilkins;
1986.
6. Asberg M, Schalling D, Traskamn-Bendz L, Wagner A. Psychobiology of suicide, impulsivity and related phenomena. In:
Meltzer HY, ed. Psychopharmacology: The Third Generation of Progress. New York: Raven Press; 1987.
7. Brown SL, van Praag HM. The Role of Serotonin in Psychiatric Disorders. New York: Brunner Mazel; 1991.
8. Charney DS, Woods SW, Goodman WK, Heninger GR. Serotonin function in anxiety. II. Effects of the serotonin agonist MCPP in panic disorder patients and healthy subjects. Psychopharmacol. 1987; 92: 14-24.
9. Coccaro EF. Central serotonin and impulsive aggression. Br J Psychiatry. 1989; 155 (8); 52-62.
10. Coccaro EF, Astill JL, Herbert JL, Schut AG. Fluoxetine treatment of impulsive aggression in DSM-III-R personality disorder patients. J Clln Psychopharmacol. 1990; 10: 373-375.
11. Cornelius JR, Solott PH, Perel JM, Ulrich RF. A preliminary trial of fluoxetine in refractory borderline patients. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11: 116-120.
12. Den Boer JA, Westenberg HG, Kamerbeek WD, Verhoeven WM, Kahn RS. Effect of serotonin uptake inhibitors in anxiety disorders: a double-blind comparison of clomipramine and fluvoxamine. Int Clin Psychopharmacol. 1987; 2: 21-32.
13. Den Boer JA, Westenberg HG. Effect of a serotonin and nora-drenaline uptake inhibitor in panic disorder; a double-blind comparative study with fluvoxamine and maprotiline. Int Clin Psychopharmacol. 1988; 3: 59-74.
14. Evans L, Kenardy J, Schneider P, Hoey H. Effect of a selective serotonin uptake inhibitor in agoraphobia with panic attacks. A double-blind comparison of zimeldine, imipramine and placebo. Acta Psychiatr Scand. 1986; 73: 49-53.
15. Fava GA, Grandi S, Canestrari R, Molnar G. Prodromal symptoms
in primary major depressive disorder. J Affect Disord. 1990; 19; 149-
152.
16. Gonzalez-Heydrich J, Peroutka SJ. Serotonin receptor and reup-
take sites: pharmacological significance. J Clin Psychiatry. 1990; 61
(4); 5-12.
17. Goodwin FK, Jamison KR. Manic Depressive Illness. New York:
Oxford University Press; 1990.
18. Kahn RS, Westenberg HJM. 5-Hydroxytryptophan in the treatment of anxiety disorders. J Affect Disord. 1985; 8: 197-200.
19. Kahn RS, Wetzler S, van Praag HM, Asnis GM. Behavioral indications for serotonin receptor hypertensitivity in panic disorder. Psychiatry Res. 1988a; 25: 101-104.
20. Kahn RS, Wetzler S, van Praag HM, Asnis GM. Neuroendocine evidence for 5-HT receptor hypersensitivity in patients with panic disorder. Psychopharmacol. 1988b; 96: 360-364.
21. Kahn RS, Kalus 0, Wetzler S, Cahn W, Asnis GM, van Praag HM. Effects of serotonin antagonists on m-chlorophenylpiperazine mediated responses in normal subjects. Psychiatry Res. 1990; 33: 189-198.
22. Kahn RS, Wetzler S, Asnis GM, Papolos D, van Praag HM. Serotonin receptor sensitivity in major depression. Biol Psychiatry. 1990a; 28: 358-362.
23. Kahn RS, Wetzler S, Asnis GM, Suckow RF, van Praag HM (1990b). The effects of m-chlorophenylpiperazine in normal subjects: a dose response study. Psychopharmacol. 1990b; 100: 339-344.
24. Kalus 0, Wetzler S, Kahn RS, Asnis GM, van Praag HM. A dose-response-study of intravenous m-chlorophenylpiperazine in normal subjects. Psychopharmacol. 1992; 106: 388-390.
25. Katz MM, Koslow SH, Maas JW, et al. Identifying the specific clinical actions of amitriptyline: interrelationships of behaviour, affect and plasma levels in depression. Psychol Med. 1991; 21: 599-611.
26. Mann JJ, Arango V, Marzuk PM, Theccanat S, Reis DJ. Evidence for the 5-HT hypothesis of suicide. A review of post-mortem studies. Br J Psychiatry. 1989; 155: 7-14.
27. Markowitz PI. Effect of fluoxetine on self-injurious behavior in the developmentally disabled: a preliminary study. J Clin Psychopharmacol. 1992; 12: 27-31.
28. Morand С, Young JN, Ervin FR. Clinical response of aggressive schizophrenics to oral tryptophan. Biol Psychiatry. 1983; 18: 576-578.
29. Mueller EA, Murphy DL, Sunderland T. Further studies of the putative serotonin agonist m-chlorophenylpiperazine. Evidence for a serotonin receptor mediated mechanism of action in humans. Psychopharmacol. 1988; 89: 388-391.
30. Ninan PT, van Kammen DP, Scheinin M, Linnoila M, Bunney WE, Goodwin FK. CSF 5-hydroxyindoleacetic acid levels in suicidal schizophrenic patients. Am J Psychiatry. 1984; 141: 566-569.
31. Nystrom С, Hallstrom T. Double-blind comparison between a serotonin and a noradrenaline reuptake blocker in the treatment of depressed outpatients. Acta Psychiatr Scand. 1985; 72: 6-15.
32. Olivier В, Mos J, Hartog J, Rasmussen D. Serenics. Drug News Perspect. 1990; 3: 261-271.
33. Pandy GN, Pandey SC, Janicak PG, Marks RC, Davis JM. Platelet serotonin-2 receptor binding sites in depression and suicide. Biol Psychiatry. 1990; 28: 215-222.
34. Robinson DS, Alms DR, Shrotriya RC, Messina M, Wickramarapne P. Serotonergic anxiolytics and treatment of depression. Psychopathology. 1989; 22 (2): 27-36.
35. Rodgers RJ, Cooper JY. 6-HT^ Agonists, 5-HT, Antagonists and Benzodiazepines. London: Wiley; 1991.
36. Roy A, DeJong J, Linnoila M. Cerebrospinal fluid monoamine metabolites and suicidal behavior in depressed patients. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 609-612.
37. Schneier FR, Uebowitz MR, Davies SO, et al. Fluoxetine in panic disorder. J Clin Psychopharmacol. 1990; 10: 119-121.
38. Sheehan DV, Zak JP, Miller Jr JA, Fanous BS. Panic disorder: The potential role of serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry. 1988; 49: 30-36.
39. Stockmeyer CA, Meltzer HY. Beta adrenergic receptor binding in frontal cortex of suicide victims. Biol Psychiatry. 1989; 29: 183-191.
40. Traskman L, Asberg M, Bertilsson L, Sjostrand L. Monoamine metabolites in CSF and suicidal behavior. Arch Gen Psychiatry. 1981;
38: 633-636. ,^41. Valzelli L. Psychobiology of Aggression and Violence. New York;
/t Raven Press. 1981.
42. van Praag HM. Significance of biochemical parameters in the diagnosis, treatment and prevention of depressive disorders. Biol Psychiatry. 1977; 12: 101-131. fc "^
43. van Praag HM. CSF 5-HIAA and suicide in non-depressed schizophrenics. 1983a; 2: 977-978.
44. van Praag HM. In search of the mode of action of antidepressants:
5-HT/tyrosine mixtures in depressions. Neurtpharmacology. 1983b; 22:
433-440.
45. van Praag HM. Serotonergic mechanisms and suicidal behavior. Psychiatr Psychobiol. 1988; 3: 335-346.
46. van Praag HM. Serotonergic disfunction and aggression control. Psychol Med. 1991; 21: 15-19.
47. van Praag HM. Make Believes in Psychiatry or the Perils of Progress. New York: Brunner Mazel; 1992.
48. van Praag HM, Korf J. Endogenous depressions with and without disturbances in the 5-hydroxytryptamine metabolism: a biochemical classification? Psychopharmacology. 197.1; 19: 148-152.
49. van Praag HM, de Haan S. Central serotonin metabolism and frequency of depression. Psychiatry Res. 1979; 1: 219-224.
50. van Praag HM, de Haan S. Depression vulnerability and 5-hydrox-ytryptophan prophylaxis. Psychiatry Res. 1980; 3: 75-83.
51. van Praag HM, Lemus C. Monoamine precursors in the treatment of psychiatric disorders. In: Wurtman RJ, Wurtman JJ, eds. Nutrition and the Brain. New York: Raven Press. 1986; 7: 89-138.
52. van Praag HM, Uleman AM, Spitz JC. The vital syndrome interview. A structured standard interview for the recognition and registration of the vital depression symptom complex. Psychiatr Neural Neurochir. 1965; 68: 329-346.
53. van Praag HM, Korf J, Puite J. 5-Hydroxyindoleacetic acid levels in the cerebrospinal fluid of depressive patients treated with probenecid. Nature. 1970; 225: 1259-1260.
54. van Praag HM, Korf J, Lakke JPWF, Schut T. Dopamine metabolism in depression, psychoses and Parkinson's disease: the problem of the specificity of biological variables in behaviour disorders. Psychol Med. 1975; 5: 138-146.
55. van Praag HM, Kahn RS, Asnis, et al. Denosologization of biological psychiatry or the specificity of 5-HT disturbances in psychiatric disorders. J Affect Disord. 1987; 13: 1-8.
56. van Praag HM, Asnis GM, Kahn RS, et al. Monoamines and abnormal behavior. A multi-aminergic perspective. Br J Psychiatry. 1990;
157: 723-734.
57. Volavka J, Crowner M, Brizer D, Convit A, van Praag HM, Suckow RF. Tryptophan treatment of aggressive psychiatric inpatients. Biol Psychiatry. 1990; 28: 728-732.
58. Wickham EA, Reed JV. Lithium for the control of aggressive and self-multilating behavior. Int Clin Psychopharmacol. 1987; 2: 181-190.
Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств — H. M. van Praag
Dan J. Stein, MB, (Ie ft) Eric Hollander, MD,
Биологические маркеры депрессии и тревожных расстройств
Donald F. Klein, MD, Department of Psychiatry College of Physicians and Surgeons, Columbia University, and the New York State Psychiatric Institute, 722 West 168 Street, NewYork, NY10032, |
этой статье будут представлены современные данные о наиболее характерных биологических маркерах эффективных и тревожных расстройств. Аффективные и тревожные расстройства - это две большие группы психических заболеваний, каждая из которых включает несколько самостоятельных нозологических единиц. Мы ограничимся обсуждением большой депрессии (в МКБ-10 - тяжелый депрессивный эпизод), панического расстройства, социофобии и невроза навязчивых состояний (в МКБ-10 и DSM-IV - обсессивно-ком-пульсивного расстройства). Использующиеся в настоящее время методы физикальных и лабораторных исследований позволяют выявить, какие биологические изменения характерны для этих психических расстройств (биологические маркеры). Важную роль при этом играет оценка физиологических параметров активности вегетативной нервной системы, исследования активности нейроэндокринных систем в динамике, измерения концентрации и активности различных медиаторов центральной и периферической нервной системы, поведенческие и нейроэндокринные реакции при проведении фармакологических проб, методы компьютерной томографии головного мозга, генетические исследования и пр. В этой статье основное внимание мы уделим результатам последних нейробиологических исследований аффективных и тревожных расстройств.
Заключение
В настоящее время диагностика аффективных и тревожных расстройств основана на анализе характерных клинических симптомов, а не на результатах физикальных или лабораторных исследований. Поиск чувствительных и специфичных биологических маркеров, которые можно использовать при дифференциальной диагностике психических расстройств, остается задачей будущего. Однако результаты таких исследований представляют определенный интерес уже сегодня. Выявление биологических
маркеров аффективных и тревожных расстройств позволяет лучше понять патогенез этих заболеваний и в некоторых случаях предсказать эффективность проводимого лечения. В предполагаемых исследованиях должны применяться не только фармакологические методы или клинические способы оценки эффективности лечения, но и компьютерная томография, а также методы генетического анализа, что еще больше приблизит нас к пониманию особенностей развития и течения аффективных и тревожных расстройств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rothschild AJ. Biology of depression. Мед. Clln North Am. 1988; 72: 765-790.
2. Arana GW, Baldessarini RJ, Ornsteen M. The dexamethasone suppression test for diagnosis and prognosis in psychiatry. Arch Gen Psychiatry. 1985; 42: 1193-1204.
3. Loosen PT, Prange AJ Jr. Serum thyrotropin response to thy-rotropin-releasing hormone in psychiatric patients: a review. Am J Psychiatry. 1982; 139: 405-416.
4. Schildkraut JJ, Schatzberg AF; Orsulak PJ, et al. Biological discrimination of subtypes of depression. In: Davis JM, Maas JW, eds. The Affective Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1983: 31-51.
5. Siever L, Insel T, Uhde T. Noradrenergic challenges in the affective disorders. J Clln Psychopharmacol. 1981; 1: 193-206.
6. Kalin NH, Risch SC, Murphy DL. Involvement of the central serotonergic system in affective illness. J Clin Psychopharmacol. 1981; 1: 232-237.
7. Stein DJ, Stanley M. Serotonin and suicide. In: Masters R, ed. The Neurotransmitter Revolution. University of Southern Illinois. In Press. Д
8. Klein DF, Davis JM. Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins; 1969.
9. Siever LJ, Davis KL. Overview: toward a dysregulation hypothesis of depression. Am J Psychiatry. 1985; 142: 1017-1031.
10. Gold PW, Goodwin FK, Chrousos GP. Clinical and biochemical manofestations of depression: Relation to the neurobiology of stress (Part II). New Engi J Med. 1988; 319: 413-420.
11. Schatzberg AF, Rothschild AJ, Langlais PJ, Bird ED, Cole JO. A cortiscoteroid/dopamine hypothesis for psychotic depression and related states. J Psychiatr lies. 1985; 19: 57-64.
12. Hollander E, Levin АР, Liebowitz MR. Biological tests in the
differential diagnosis of anxiety disorders. In: Ballenger JC, ed. Clinical Aspects of Panic Disorder. Wiley-Liss; 1990: 31-46.
13. Cameron OG, Nesse RM. Systemic hormonal and physiological abnormalities in anxiety disorders. Psychoneuroendocrinology. 1988; 13: 287-307.
14. Reiman EM. The quest to establish the neural substrates of anxiety. Psychiatr Clin North Am. 1988; 11: 295-307.
15. German JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, Stein J. A neu-roanatomical hypothesis of panic disorder. Am J Psychiatry. 1989; 146: 148-161.
16. Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions. Arch Gen Psychiatry. In press.
17. Hollander E. Cortisol and sodium lactate-induced panic. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 135-140.
18. Hollander E, DeCaria С, Liebowitz MR. Biological aspects of obsessive-compulsive disorder. Psych Ann. 1989; 19: 80-87.
19. Baxter LR, Schwartz JM, Guze BH, Bergman K, Szuba MP. Neuroimaging in obsessive-compulsive disorder: seeking the mediating neuroanatomy. In: Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, ed. Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management (2nd ed). Chicago, Year Book Medical Publishers; 1990: 167-188.
20. Hollander E, Schiffan E, Cohen B, et al. Signs of central nervous system dysfunction in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47: 27-32. ' fci
21. Hollander E, DeCaria C, Saoud J, Klein DF, Liebowitz MR. Neurogical soft sighs in obsessive-compulsive disorder (in reply). Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 278-279.
22. Stein DJ, Hollander E, Chan S, DeCaria CM, Liebowitz MR. Computerized tomography and neurological soft signs in obsessive-compulsive disorder. Presented at the Annual Meeting of the Society for Biological Psychiatry, Washington, 1992.
• Биологические маркеры депрессии и тревожных расстройств — D. J. Stein et al.
Jean-Marie DANION, Professeur des Universites Praticien Hospitaller Chef du Service de Psychiatric I Francoise A. KAUFFMANN-MULLER, Psychologue Departement de Psychiatrie Hopitaux Universitaires 1, place de I'Hopital B.P. 426 67091 Strasbourg Cedex FRANCE |
Депрессия и память |
З |
начительная часть работ в области современной психиатрии и психологии посвящена теоретическим и практическим аспектам взаимоотношений между познавательными и эмоциональными процессами. Значительное внимание при этом уделяется влиянию подавленного настроения на процессы памяти. Очень часто пациенты, страдающие депрессиями, жалуются на расстройства памяти, внимания, невозможность сосредоточиться и т.д. Вместе с тем было показано, что если пациент жалуется на расстройства памяти, он или она скорее всего страдают депрессией.10 Когнитивные расстройства являются характерным признаком депрессии и в связи с этим были включены в недавно пересмотренную классификацию психических заболевания в качестве диагностического критерия д<?прес-сии. Нарушения памяти прямо коррелируют с тяжестью депрессии: чем более выражены симптомы депрессии, тем в большей степени нарушаются процессы памяти." Эти нарушения обратимы, т.е. существуют, пока сохраняется депрессия." Некоторыми исследователями предпринимались попытки экспериментально подтвердить эти нарушения и проанализировать механизм их возникновения (см. обзоры 2, 8, 20). Были выявлены два крайних проявления этих нарушений: количественное (снижение памяти) и качественное (избирательно-тенденциозное искажение памяти).
ЛИТЕРАТУРА
1. Beck AT. Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects. Harper & Row: New York; 1967.
2. Blaney PH. Affect and memory: a review. Psychol Bull. 1986;
99: 229-246.
3. dark DM, Teasdale JD. Diurnal variation in clinical depression and accessibility of memories of positive and negative experiences. J Abnorm Psychol. 1982; 91: 87-95.
4. Cohen RM, Weingartner H, Smallberg SA, Pickar D, Murphy DL. Effort and cognition in depression. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 593-597.
5. Danion JM, Willard-Schroeder D, Zimmermann MA, Grange D, Schlienger JL, Singer L. Explicit memory and repetition priming in depression. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 707-711.
6. Denny ER, Hunt RR. Affective valence and memory in depression: dissociation of recall and fragment complection. J Abnorm Psychol. 1992; 101: 575-580.
7. Elliott CL, Green RL. Clinical depression and implicit memory. J Abnorm Psychol. 1992; 101: 572-574.
8. Ellis HC, Ashbrook PW. The "state" of mood and memory research: a selective review. J Soc Behav Person. 1989; 4: 1-21.
9. Hertel PT, Hardin TS. Remembering with and without awareness in a depressed mood: evidence of deficits in initiative. J Exp Psychol Gen. 1990; 119: 45-59.
10. Huppert FA, Тут Е. Clinical and neuropsychological assessment of dementia. Br Med Bull. 1986; 46: 11-18.
11. Johnson MH, Magaro PA. Effects of mood and severity on memory processes in depression and mania. Psychol Bull. 1987;
»101: 28-40.
'12. Mathews A, Mogg K, May J, Eysenck M. Implicit and explicit memory bias in anxiety. J Abnorm Psychol. 1989; 98: 236-240.
13. Newman Е, Weingartner H, Smallberg SA, Caine D. The dopamine system in memory. Neurology. 1984; 34: 805-807.
14. Reus VI, Silberman Е, Post RM, Weingartner H. D-ampheta-mine: effects on memory in a depressed population. Biol Psychiatry. 1979; 14: 345-356.
15. Roediger III HL, McDermott KB. Depression and implicit memory: a commentary. J Abnorm Psychol. 1992; 101: 587-591.
16. Roy-Byrne PP, Weingartner H, Bierer LM, Thompson K, Post RM. Effortful and automatic cognitive processes in depression. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43: 265-267.
17. Stromgren IS. The influence of depression on memory. Acta Psychiatr Scared. 1977; 56: 109-128.
18. Watkins PC, Mathews A, Williamson DA, Fuller RD. Mood congruent memory in depression: Emotional priming or elaboration? J Abnorm Psychol. 1992; 101: 581-586.
19. Weingartner H, Cohen RM, Murphy DL, Martello J, Gerdt C. Cognitive processes in depression. Arch Gen Psychiatry, 1981; 38:
42-47.
20. Williams JMG, Watts FN, McLeod C, Mathews A. Cognitive
Psychology and Emotional Disorders. Wiley: New York; 1988.
Депрессия и память - J.-M. Danton et al.
Prof Dr M. ACKENHEIL, Leiter, Neurochemische Abteilung |
Prof Dr H. HIPPIUS,
Kommissarischer Leiter
Nervenklinik der Universitat Munchen Psychiatrische Klinik und Poliklimk Nussbaumstrasse 7 8000 Munchen 2 GERMANY
Депрессия, тревожные расстройства и алкоголизм
В современных руководствах по диагностике психических болезней депрессия и тревожные расстройства выделены как две самостоятельные нозологические единицы, что не всегда соответствует реальным клиническим ситуациям. Как следствие, вопрос о нозологической классификации этих психических расстройств остается предметом научных дискуссий, а при лечении таких больных используют скорее синдромологические, чем нозологические подходы. Симптомы депрессии, тревожных расстройств и алкоголизма во многом оказываются схожими. Высокий уровень тревоги может наблюдаться как при депрессивных состояниях, так и при алкоголизме. Есть данные о том, что больные алкоголизмом чаще страдают депрессией и, в меньшей степени, тревожными расстройствами. С другой стороны, больные с депрессией и тревожными расстройствами нередко злоупотребляют алкоголем. У больных алкоголизмом или лиц, злоупотребляющих алкоголем, может наблюдаться депрессивная симптоматика различной формы, этиологии и тяжести.
В общем случае, чтобы дифференцировать первичное нарушение от вторичного, необходимо
тщательно изучить последовательность развития симптомов. Так, например, депрессивные синдромы обычно наблюдают у лиц, длительное время злоупотреблявших алкоголем. Впрочем, нельзя исключить, что эти кинические данные обусловлены тем, что депрессия более типична для лиц старшего возраста. В клинической практике встречаются практически любые комбинации: депрессия может развиваться в результате острой алкогольной интоксикации или постоянного злоупотребления алкоголем, чрезмерное употребление алкоголя иногда наблюдается у больных с аффективными расстройствами, особенно во время маниакального приступа. Кроме того, симптомы депрессии и тревожных расстройств нередко отмечают у лиц, страдающих наркоманией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ackenheil M. The mechanism of action of antidepressants revised. J Neural Transm. 1990a; suppi 32: 29-37.
2. Ackenheil M. Neurotransmitter bei Angst und Panikerkratkungen. Psychiatr Prax. 1990b; 17: 23-28.
3. Ackenheil M. Methodische Probleme bei molekulargenetischen Untersuchungen psychiatrischer Erkrangungen. Nervenheilkunde. 1993; 12: 14-17.
4. Baron M. Molecular genetics of affective psychoses. In:
Mendlewicz J, Hippius H, Bondy B, Ackenheil M, Sandier M, eds. Genetic Research In Psychiatry. Berlin-Heidelberg: Springer;
1992: 1-24.
5. Bronisch T. Zur Beziehung zwischen Alkoholismus und Depression anhand eines Uberblicks uber empirische Studien. Fortschr Neural Psychiatr. 1985; 53: 454-468.
6. Comings DE, Comigs BG, Muhleman D, et al. The dopamine D2 receptor locus as a modifying gene in neuropsychiatric disorders. JAMA. 1991; 266: 1793-1800.
7. Gelernter J, O'Malley S, Risch N, et al. No association between an allele at the D2 dopamine receptor gene (DRD2) and alcoholism. JAMA. 1991; 266: 1801-1807.
8. Holsboer F. Psychiatric implications of altered limbic-hypo-thalamic-pituitary-adrenocortical activity. Eur Arch Psychiatry Neural Sci. 1989; 238: 302-322.
9. Katschnig H, Nutzinger DO, Nouzak A, Schanda H, David H. Depression und Angst — Eine Untersuchung zur Validierung von Subtypen der Depression. Psychiatr Prax. 1990; 17: 136-143.
10. Klein DF, Zitrin CM, Woerner MG. Antidepressants, anxiety, panic and phobia. In: Lipton MA, DiMascio A, Killam KF, eds. Psychopharmacology — A Generation of Progress. Raven: New York; 1978:1401-1410.
11. Lesch KP, Aulakh CS, Wolozin BL, Murphy DL. Serotonin (5-HT) receptor, 5-HT transporter G protein-effector expression:
implications for depression. Pharmacol Toxicol. 1992; 71 (suppi I): 49-60.
12. Loo H, Malka R, Defrance R, et al. Tianeptine and amitripty-line. Controlled double-blind trial in depressed alcoholic patients. Neuropsychobiology. 1988; 19: 79-85.
13. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990; 264:
2411-2518.
14. Sokya M, Naber D. Antidepressiva in der Behandlung Alkoholabhangigen. Mehr Nutzen als Risiko? TW Neurologie Psychiatric. 1993; 7: 213-221.
Депрессия, тревожные расстройства и алкоголизм — H. Hippius et al.
Julien MENDLEWICZ, MD Professor and Head of Department of Psychiatry |
Выводы и дальнейшие направления
При депрессии наблюдаются различные формы расстройства сна, в том числе нарушение целостности и структуры сна и изменение фазы быстрого сна. Однако пока непонятно, насколько эти нарушения специфичны для депрессии. Кроме того, до конца не ясно, являются ли нарушения сна при депрессии первичными или вторичными. Действительно, выявление некоторых нарушений в фазу ремиссии и их чувствительность к медикаментозному лечению свидетельствуют о том, что эти нарушения скорее всего не являются эпифеноменом. Для ответа на эти фундаментальные вопросы требуются дополнительные про-спективные исследования.
В заключение следует подчеркнуть, что проверка нейрофармакологических и хронобиологических моделей поможет лучше понять патофизиологию депрессивных состояний.
Рисунок 3. Гипнограмма у больного с генерализованным тревожным расстройством.
Нарушения сна при депрессии — М Kerkhofs et al
ЛИТЕРАТУРА
1. Вепса RM, Obermyer WH, Thisted RA, Gillin JC. Sleep and psychiatric disorders. A mete-analysis. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 651-668.
2. Berger M, Riemann D, Hochli D, Spiegel R. The cholinergic rapid eye movement sleep induction test with RS-86. Arch Gen Psychiatry. 1989; 46: 421-428.
3. ВогЬйу ДА. A two-process model of sleep regulation. Hum Neurobiol. 1982; 1: 195-204.
4. Borbely AA. Wirz-Justice A. Sleep, sleep deprivation, and depression. Hum Neurobiol. 1982; 1: 205-210.
5. Caldwell DF, Domino EF. Electroencephalographic and eye-movement patterns during sleep in chtonic schizophrenic patients. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1967; 22; 414-420.
6. Chen CN. Sleep, depression, and antidepressants. Br J Psychiatry. 1979; 135: 385-402.
7. Coble PA, Foster PG, Kupfer DJ. Electroencephalographic sleep diagnosis of primary depression. Arch Gen Psychiatry. 1976; 33;
1124-1127.
8. Detre Т, Himmelhoch J, Swartzburg M, Anderson CM, Byck R, Kupfer DJ. Hypersomnia and manic-depressive disease. Am J Psychiatry. 1972; 128 (10); 1303-1305.
9. Dube S, Jones DA, Bell J, Davies A, Ross E, Siteram N. Interface of panic and depression: clinical and sleep EEG correlates. Psychiatry Res. 1986; 19: 119-133.
10. Feinberg I, Braun M, Koresko RL, Gottlieb F. Stage 4 sleep in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1969; 21: 262-266.
11. Feinberg M, Gillin JC, Carroll BJ, Greden JF, Zis AP. EEG studies of sleep in the diagnosis of depression. Biol Psychiatry. 1983, 17: 305-316.
12. Ganguli R, Reynolds III CF, Kupfer DJ. Electroencephalographic sleep in young never-medicated schizophrenics. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44: 36-44.
13. Gillin JC, Wyatt RJ, Fram D, Snyder F. The relationship between changes in REM sleep and clinical improvenemt in depressed patients treated with amitriptyline. Psychopharmacology. 1978; 59: 267-272.
14. Gillin JC, Duncan WB, Pettigrew KD, Frankel BL, Snyder F. Successful separation of depressed, normal and insomniac subjects by EEG sleep data. Arch Gen Psychiatry. 1979; 36: 85-90.
15. Gillin JC, Duncan WB, Murphy DL, et al. Age-related changes in sleep in depressed and normal subjects. Psychiatry Res. 1981;
4: 73-78. ,
16. Gillin JC, Smith TL, Irwin M, Kripke ЙР, Schuckit M. EEG sleep studies in «pure» primary alcoholism during subacute withdrawal: relationships to normal controls, age and other clinical variables. Biol Psychiatry. 1990; 27: 477-488.
17. Hawkins DR, Taub JM, Van de Castle RL. Extended sleep (hypersomnia) in young depressed patients. Am J Psychiatry. 1985; 142: 905-910.
18. Hiatt JF, Floyd TC, Katz PH, Feinberg I. Further evidence of abnormal non-rapid-eye-movement sleep in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1985; 42: 797-802.
19. Insel TR, Gillin JC, Moore A, Mendelson WB, Loewenstein RJ, Murphy DL. The sleep of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 1372-1377.
20. Janowsky DL, El-Yousef MK, Davis JM. A cholinergic-adren-ergic hypothesis of mania and depression. Lancet. 1972; 2: 632-635.
21. Kempenaers С, Kerkhofs M, Linkowski P, Mendlewicz J. Sleep EEG variables in young schizophrenic and depressive patients. Biol Psychiatry. 1988; 24: 828-833.
22. Kerkhofs M, Kempenaers С, Linkowski P, De Maertelaer V, Mendlewicz J. Multivariate study of sleep EEG in depression. Acta Psychiatr Scand. 1988; 77: 463-468.
23. Kerkhofs M, Linkowski P, Lucas F, Mendlewicz J. 24-Hour patterns of sleep in depression. Sleep. 1991; 14 (б): 501-506.
24. Kupfer DJ. REM latency: a psychobiologic marker of primary depressive disease. Biol Psychiatry. 1976; 11: 159-174.
25. Kupfer DJ, Foster G, Coble P, McPartland RJ, Ulrich RF. The application of EEG sleep for the differential diagnosis of affective disorders. Am J Psychiatry. 1978; 135: 69-74.
26. Kupfer DJ, Spiker DG, CobleP, Neil JP, Ulrich RF, Shaw DH. Depression, EEG sleep and clinical response. Compr Psychiatry. 1980; 21 (З): 212-220.
27. Linkowski P, Mendlewicz J, Leclercq R, et al. The 24-hour profile of adrenocorticotropin and cortisol in major depressive illness. J Clin Endocrinol Metab. 1987; 61: 429-438.
28. McCarley RW. Sleep and depression: common neurobiological control mechanisms. Am J Psychiatry. 1982; 139: 565-570.
29. Mendlewicz J, Kerkhofs M. Sleep EEG in depressive illness: A World Health Organization collaborative study. Br J Psychiatry. 1991; 159: 505-509.
30. MendlewiczJ, Kempenaers С, De Maertelaer V. Sleep EEG and amitriptyline treatment in depressed inpatients. Biol Psychiatry. 1991; 30: 691-702.
31. Papadimitriou GN, Kerkhofs M, Kempenaers C, Mendlewicz J. EEG sleep studies in patients with generalized anxiety disorder. Psychiatry Res. 1988; 26: 183-190.
32. Reynolds III CF, Shaw DH, Newton TF, Coble PA, Kupfer DJ. EEG sleep in outpatients with generalized anxiety: a preliminary comparison with depressed outpatients. Psychiatry Res. 1983; 8:
81-89.
33. Reynolds III CF, Kupfer DJ, Taska LS, et al. EEG sleep in elderly depressed, demented and healthy subjects. Biol Psychiatry. 1985; 20: 431-442.
34. Reynolds III CF, Kupfer DJ. Sleep research in affective illness: state of the art circa 1987. S;eep. 1987; 10 (З): 199-215.
35. Rush AJ, Giles DE, Jarrett RB, et al. Reduced REM latency predicts response to tricyclic medication indepressed outpatients. Biol Psychiatry. 1989; 26: 61-72.
36. Schittecatte M, Charles G, Machowski R, Garcia-Valentin J, Mendlewicz J, Wilmotte J. Reduced clonidine rapid eye movement sleep suppression in patients with primary major effective illness. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49; 637-642.
37. Schuiz H, Lund R. On the origin of early REM episodes in the sleep of depressed patients: a comparison of three hypothesis. Psychiatry Res. 1985; 16: 65-77.
38. Sitaram N, Nurnberger JL, Gershon ES, Gillin JC. Cholinergic regulation of mood and REM sleep: a potential model and marker for vulnerability to depression. Am J Psychiatry. 1982; 139: 571-576.
39. Spiegel R. Effects of RS-86, an orally active ctglinergic ago-nist on sleep in man. Psychiatry Res. 1984; 11: 1-13.
40. Thase ME, Kupfer DJ, Spiker DG. Electroencephalographic sleep in secondary depression; a revisit. Biol Psychiatry. 1984; 19 (б): 805-810.
41. Thase ME, Kupfer DJ, Ulrich RF. Electroencephalographic sleep in psychotic depression. A valid subtype? Arch Gen Psychiatry. 1986; 43: 886-893.
42. Uhde TW, Roy-Byrne P, Gillin JC, et ab The sleep of patients with panic disorder: a preliminary report. Psychiatry Res. 1984;
12: 251-259.
43. Ulrich RP, Shaw DH, Kupfer DJ. Effects of aging on EEG sleep in depression. Sleep. 1980; 3: 31-401.
44. Wehr ТА, Wirz-Justice A, Goodwin FK, Duncan W, Gillin JC. Phase advance of the sleep-wake cycle as an antidepressant. Science. 1979; 206: 710-713.
45. Zarcone VP, Benson KL, Berger PA. Abnormal rapid eye movement latencies in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1987;
44: 45-48.
Нарушения сна при депрессии ~ M. Kerkhofs et ai
Beverley E. PEARSON MURPHY, MD,
PhD, FACP, FRSC
Professor of Medicine,
Obstetrics and Gynecology, and Psychiatry,
The Montreal General Hospital
McGill University
1650 Cedar Ave
Montreal, Quebec H3G 1A4
CANADA
Стресс и тревожно-депрессивные синдромы
Доказательства важной роли стресса
ЛИТЕРАТУРА
1. Selye H. Stress in health and disease. Butterworth Inc. 1976.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed, revised. American Psychiatric Association, Washington, DC; 1987.
3. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neural Neurosurg Psychiatry. 1960; 23: 55-62.
4. Selye H. The Physiology and Pathology of Exposure to Stress. Montreal, Canada: Acta Inc; 1950.
5. Bateman A, Singh A, Krai T, et al. The immunohypothalamic-pitu-itary-adrenal axis. Endocrinol Rev. 1989; 10: 92-112.
6. Whitcomb RW, Unehan WM, Wahl LM, Knazek RA. Monocytes stimulate cortisol production by cultured human adrenocortical cells. J Clin Endocrinol Metab. 1988; 66: 33-38.
7. Murphy ВЕР. Steroids and depression. J Steroid Biochem Mol Biol. 1991; 38: 537-559.
8. Cairns M, Goodman BM, Lent SJ, et al. High intensity venous sampling of plasma ACTH: preliminary observations in normal and depressed subjects. Proceedings of the XXIIIrd Annual Meeting of the International Society of Psychoneuroendocrinology, Madison, WI, Aug 16-20, 1992: 72.
9. Banki CM, Bissette G, Arato M, O'Connor L, Nemeroff CB. Cerebrospinal fluid corticotropinreleasing factor-like immunoreactivity in depression and schizophrenia. Am J Psychiatry. 1987; 144: 873-877.
10. Bondy PK. Disorders of the adrenal cortex. Chapter 22 in Williams' Textbook of Endocrinology. JD Wilson, DW Foster, eds. WB Saunders Co; 1985: 861-862.
11. Gold PW, Loriaux DL, Roy A, et al. Responses to corticotropinreleasing hormone in the hypercortisolism of depression and Cushing's disease. N Engi J Med. 1986; 314: 1329-1335.
12. Asa SL, Kovacs К, Tindall GT, Barrow DL, Horvath E, Takef Y. CRF-producing hypothalamic gangliocytoma associated with pituitary
corticotrophic cell hyperplasia: evidence for a hypothalamic etiology of Cushing's disease. Program of the 65th Annual Meeting of the Endocrine Society, San Antonio, Tx, June 8-10, 1983. № 441, p 191.
13. Murphy ВЕР. Treatment of major depression with steroid suppres-sive drugs. / Steroid Biochem. Mol Biol. 1991; 39: 239-244.
14. Nair NPV, Sharma M. Neurochemical and receptor theories of depression. Psychlatr J Univ Ottawa. 1989; 14; 328-341. ' .
15. Peiffer A, Veilleux S, Barden N. Antidepressant and other centrally acting drugs regulate glucocorticoid receptor messenger RNA levels in rat brain. Psychoneuroendocrinology. 1991; 16: 505-515.
16. Sapolsky RM, Krey LC, McEwen BS. Stress down-regulates corti-costerone receptors in a sitespecific manner in the brain. Endocrinology. 1984; 114: 287-292.
17. de Montigny С, Chaput Y, Blier P. Lithium augmentation of anti-depressant treatments: evidence tor the involvement of the 5-HT system? In: Briley M, Filion G, eds. New Concepts in Depression. London:
MacMillan Press; 1988.
18. Whalley LJ, Eagles JM, Bowler GNR et al. Selective effects of ЕСТ on hypothalamic-pituitary activity. Psychol Med. 1987; 17; 319-328.
19. Murphy ВЕР, Dhar V, Ghadirian AM, Chouinard G, Keller R. Response to steroid suppression in major depression resistant 4o anti-depressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11: 121-126.
20. Murphy ВЕР, Dhar V, Ghadirian AM, Fillpini D, Keller R, Chouinard G. Endocrine and psychiatric responses to inhibitors of steroid biosynthesis in patients with antidepressant-resistant major depression. Proceedings of the XXIIIrd Annual Meeting of the International Society of Psychoneuroendocrinology, Madison, WI, Aug 16-20. 1992.
Стресс и тревожно-депрессивные синдромы — В. E. Pearson Murphy
Ivy-Marie BLACKBURN, PhD, MA, DipClinPsychol, FBPsS, CPsychol New Castle Cognitive Therapy Centre Collingwood Clinic St Nicholas Hospital Jubilee Road Gosforth Newcastle upon Tyne NE3 3XT ENGLAND |
Роль когнитивной психотерапии в лечении тревожных расстройств и депрессии |
Т |
ревога и депрессии - на симптомы этих психических расстройств чаще всего предъявляют жалобы больные на приеме у врачей общей практике и в психиатрических стационарах. Goldberg и Huxley (1992) установили, что депрессивные состояния и тревожные расстройства составляют около 90% от всех психических заболеваний, встречающихся в популяции, причем депрессия является наиболее часто диагностируемым психическим нарушением. Около четверти всех консультаций врачей общей практики в течение года связаны с психическими расстройствами, среди которых ведущее место занимают депрессии и тревожные состояния. Свыше 50% направлений в психиатрические стационары также обусловлены депрессией и тревожными расстройствами.
При данных психических расстройствах может успешно применяться лекарственная терапия, которая эффективна примерно в 80% случаев. Тем не менее, следующие проблемы терапии остаются нерешенными:
• значительное количество больных устойчиво к лекарственной терапии;
• несмотря на продолжение приема антиде-прессантов, остается риск развития рецидива: в течение года возврат симптомов заболевания отмечался у 36% больных, получавших медикаментозное лечение (Keller and Shapiro, 1981) и в течение последующих двух лет - у 34-57% больных (Prien and Kupfer, 1986);
• многим больным противопоказан прием психотропных препаратов в связи с наличием определенных соматических заболеваний. Часто больные просто отказываются принимать препараты, особенно анксиоли-тики, объясняя это боязнью развития привыкания.
Все вышеперечисленные факты, повышенный риск суицида (особенно при депрессивных состояниях) и экономический ущерб, обуслов
ленный потерей трудоспособности, еще раз убеждают нас в необходимости дополнить наш терапевтический арсенал самыми эффективными методами лечения депрессии и тревожных расстройств. Описанная в следующих разделах когнитивная терапия является психотерапевтическим методом с достоверно доказанной эффективностью. Когнитивный подход может использоваться в качестве альтернативной терапии или в дополнение к медикаментозному лечению.
Рисунок 1. Модель переработки информации и депрессия.
Эти алгоритмы могут оставаться в неактивном, "дремлющем" состоянии, что, по когнитивной теории эмоциональных расстройств, обуславливает периоды ремиссии. Однако определенные обстоятельства или ситуации могут служить причиной, активизирующей механизмы развития депрессии и тревожных состояний. Однажды активизированная схема начинает без разбора применяться в следующих и следующих ситуациях. Как отображено на Рисунке 1, эти дисфункциональные схемы прежде всего поддерживаются различными тенденциозными взглядами и предубеждениями. Если поступающая информация хоть в какой-то мере может быть интерпретирована как тревожная или подавляющая, это приводит к искажениям переработки информации.
Таким образом, при депрессии содержание мыслей или конечных когниций будет включать:
• негативное отношение к самому себе;
• негативное отношение к миру;
• негативное отношение к окружающим. При тревожных расстройствах вместо данной негативной когнитивной триады наблюдается тревожная когнитивная триада:
® человек считает себя уязвимым и беззащитным;
• окружающий мир представляется ему враждебным;
в будущее кажется непредсказуемым и угрожающим.
Последующие настроение и поведение вполне соответствуют этим интерпретациям, или так называемым "автоматическим (непроизвольным) мыслям". Данные мысли обозначены как автоматические, так как их можно рассматривать как привычку или рефлекс данного индивидуума, возникающие в ответ на определенные ситуации. Эти мысли могут быть сознательными, полусознательными или бессознательными и являются основным объектом работы для когнитивной терапии. Двойные стрелки на схеме указывают, что, будучи однажды задействованными, паттерны-, подавленного или тревожного настроения и поведения фиксируются в сознании. Существующий механизм обратной связи, возможно, функционирующий посредством ассоциативных сетей головного мозга, способствует активации памяти о подавленном или тревожном состоянии. Затем активизируются депрессогенные и анксиогенные схемы, процесс переработки информации все более искажается, мысли и настроение приобретают все более и более подавленный или тревожный оттенок. В соответствии с когнитивной теорией, этот порочный цикл объясняет, каким образом определенные обстоятельства способствуют развитию или поддержанию депрессивного или тревожного состояния.
Beck (1987) вполне справедливо настаивает на том, что когнитивные теории не противоречат биологическим. Когнитивные и биологические симптомы в целом можно рассматривать как две стороны, образующие один и тот же угол. С точки зрения Beck, когнитивные теории могут считаться приоритетными только в отношении одного типа депрессивных состояний: униполярной, неэндогенной, ситуативной (реактивной) депрессии. Beck также указывает на два личностных фактора, определяющих имен-
Когнитивная психотерапия при тревожных расстройствах и депрессии — I. М. Bluckburn
но те стрессовые ситуации, которые запускают дисфункциональные схемы переработки информации. Это "социотрофия" (конформность) и "автономия". Социотрофия характерна для людей, которые придают огромное значение "хорошим отношениям с окружающими, концентрируясь на приятии, близости, поддержке, охотно подчиняются". Другая личностная характеристика - автономия - свойственна людям, которые дорожат "независимостью, самостоятельностью, возможностью выбора, собственными достижениями и целостностью своей личности, не выносят психологического давления" (Beck и соавт, 1983). Таким образом, если негативный характер мыслей и ошибки в процессе переработки информации наблюдаются при всех типах депрессии и являются ее симптомами, причинно-следственная модель указывает на различные типы личности, специфические схемы и соответствующие стрессовые факторы, применимые только в случае ситуативной, непсихотической униполярной депрессии.
Фективны при лечении генерализованных тревожных расстройств и панических расстройствах. В последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих о развитии привыкания к производным бензодиазепама. В связи с этим фактом описанные выше результаты применения немедикаментозных методов лечения представляют собой особый интерес.
Тать пациенту альтернативный паттерн поведения, но и изменить его отношение к самому себе, к окружающему миру, к собственному будущему. Особенно эффективны бихевиораль-ные методы в отношении таких когниций, как чувство самоконтроля, совладания с собой (coping) и осознание эффективности собственной деятельности (self-efficacy). К таким методам относятся, например, техника релаксации, методы решения проблем и самопринятие.
Таблица 1 описывает основные характеристики когнитивной терапии.
Терапия проводится в несколько этапов. Первый этап обычно касается проблем поведения (сниженная активность, отсутствие мышечного тонуса). Затем начинается анализ и целенаправленное изменение так называемых автоматических, непроизвольно возникающих мыслей, которые сопровождают подавленное настроение и неадекватное поведение (например: "Я выставляю себя дураком", "Я близок в полному краху", "Я беспомощен", "Меня никто не любит"). На заключительной стадии обозначают внутренние позиции и схемы, лежащие в основе прогрессии ощущения беззащитности вплоть до депрессии и тревожных расстройств, и помогают пациенту изменить их.
Основные примеры представлены на Рисунке 1. Другими типичными при депрессии мыслями могут быть следующие умозаключения: "Если я не добиваюсь успеха во всем, что я делаю, я никчемный и бесполезный человек", "Просить о помощи - показать свою слабость", при тревожных расстройствах: "Если я позволю себе расслабиться, произойдет что-то ужасное", "Меня мучает тревога, я могу потерять контроль над собой и сойти с ума". '
Кто может проводить когнитивную психотерапию
В принципе, когнитивную терапию больным с депрессиями и тревожными расстройствами могут проводить любые профессиональные медицинские работники, в том числе медсестры и санитары психиатрических стационаров, социальные работники, врачи общей практики, а также психологи и психиатры. Кроме того, необходимо иметь хорошие знания в области психопатологии, опыт работы с психотерапевтическими методами, глубокое понимание когнитивных теорий, опыт практической когнитивной психотерапии под руководством опытного специалиста.
Выводы
Когнитивный подход при лечении депрессии и тревожных состояний основан на теоретических предпосылках, дополненных эмпирическим обоснованием. Когнитивная теория постоянно совершенствуется, учитывая результаты проводимых исследований. Различные клинические контролируемые исследования • продемонстрировали эффективность когнитивной теории в отношении униполярной непсихоти-ческой депрессии с наличием или отсутствием эндогенной симптоматики. Меньшее количество исследований посвящено проблеме лечения тревожных расстройств. Результаты этих исследований указывают на эффективность ког-
ЛИТЕРАТУРА
1. Beck AT. Depression: Clinical. Experimental and Theoretical Aspects. New York: Hoeber; 1967.
2. Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press; 1976.
3. Beck AT. Cognitive models of depression. J Cognitive Psychother. 1987; 1: 5-37.
4. Beck AT, Epstein N, Harrison R. Cognitions, attitudes and personality dimensions depression. Br J Cognitive Psychoter. 1983;
1: 1-11.
5. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilfold Press; 1979.
6. Beck AT, Emery G. Anxiety Disorder and Phobias: A Cognitive Perspective. New York: Basic Books; 1985.
7. Blackburn IM, Davidson KM. Cognitive Therapy for Depression and Anxiety. A Practitioner's Guide. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1990. „
8. Blackburn IM. Coping with Depression 1987. Edinburgh: W. and R. Chambers Ltd; 1987.
9. Blackburn IM. An Appraisal of Comparative Trials of Cognitive Therapy. In: Perris C, Blackburn IM, Perns H, eds. Heidelberg:
Springer Verlag; 1988.
10. Dobson KS. A mete-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. J Consult Clin Psychol. 1989; 57: 414-419. .11. Goldberg D, Huxley P. Common Mental Disorders. A Bio-social Model. London: Routledge; 1992.
12. Haaga DA, Dyck M, Ernst D. Empirical status of cognitive theory of depression. Psychol Bull. 1991; 110: 215-236.
13. Hawton K, Salkovskis PM, Kirk J, dark DM. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems^ A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press; 1989.
14. Keller MB, Shapiro RW. Major depressive disorder: initial results from a one year prospective, naturalistic follow-up study. J Nerv Mvnt Dis. 1981; 169: 761-768.
15. Mogg К, Matthews A, May J, Grove M, Eysenck M, Weinman J. Assessment of cognitive bias in anxiety and depression using a colour perception task. Cognition Emotion. 1991; 5: 221-238.
16. Prien RF, Kupter DJ. Continuation drug therapy for major depressive episodes: how long should it be maintained? Am J Psychiatry. 1986; 143: 18-23.
17. Shea MT, Elkin I, Imber SD, et al. Cause of depressive symptoms over follow-up. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 782-787.
Когнитивная психотерапия при тревожных расстройствах и депрессии — I. M. Blackburn
Следует ли рассматривать тревожно-депрессивное расстройство как отдельную нозологическую единицу?
B.Buda, Венгрия
Несомненно, да, учитывая современные нозологические подходы к диагностике психических заболеваний. В настоящее время у нас просто нет других ясных и однозначных критериев психических расстройств, в основе которых лежали бы концептуальные представления об этиологии и патогенезе этих заболеваний. Следовательно, только результаты краткосрочных и долгосрочных клинических исследований, а также анализ эффективности различных антидепрессивных средств позволяют нам вычленить определенные синдромы, имеющие прак тическое или теоретическое значение. Например, врачи об щей практики нередко наблюдают больных, у которых в данный момент преобладают симптомы тревожного невроза или другого тревожного расстройства, но при этом все первичные нарушения (когнитивные функции, данные анамне за, нарушения сна, а также длительность симптоматики) указывают на то, что основным заболеванием является депрессия. Лечение в этом случае должно быть направлено на устранение именно депрессии, и, пока это заболевание остается недиагностированным, едва ли можно рассчитывать на улучшение состояния больного. В современной психиатриче
ской практике терапия больных с депрессией и некоторыми формами тревожных расстройств (паническим расстройством, устойчивыми страхами, простыми фобиями) во многом одинакова. Показано, что при этих тревожных расстройствах эффективны антидепрессанты, более того, дозы препаратов, концентрация их в сыворотке крови, продолжительность назначения и пр. оказываются такими же, как и при лечении больных с депрессией. Вопрос о тревожно-депрессивном синдроме как отдельной нозологической единице приобретает особую важность, если учитывать, что проявле ния тревожности могут маскировать классические симптомы депрессии, приводя к ошибочным диагнозам и неэффективному лечению. Я считаю, что возможная взаимосвязь тревожности и депрессии должна быть предметом будущих исследований, в которых биологам, клиницистам, психиатрам и др. предстоит решить ряд сложных практических и научных проблем.
Bela BUDA,
Vice President of the Hungarian Psychiatric Society Scientific Director of the Institute of Atcohology Psychiatrist at the National Institute of Sports Medicine Head Department of Psychotherapy PO Box 3» 152S BUDAPEST
* '«•.
2 M. Maj, Италия
Термины "тревожность" и "депрессия" имеют несколько значений и нередко используются для описания: 1) естественных эмоциональных реакций на воздействие стрессовых факторов; 2) клинических симптомов, возникающих при различных психиатрических и непсихиатрических состояниях; 3) симптомов, характерных для определенных психических расстройств; 4) как специфические диагностические критерии (" генерализо-ванное тревожное расстройство", "большая депрессия").
Для депрессивного синдрома характерны проявления тревожности, а при диагностике тревожных состояний в качестве одного из симптомов указывается подавленное настроение. Депрессивные и тревожные синдромы имеют много общих психических и соматических симптомов, на что одно значно указывает сравнение соответствующих пунктов шкал Гамильтона для оценки депрессии и тревожности.
Таким образом, концептуально-смысловые понятия тревожности и депрессии имеют много общего, что подтверждается высокой сочетаемостью симптомов депрессии и тревож ности в повседневной клинической практике. Известно, что симптомы большой депрессии отмечаются у 2/3 больных с агорафобией и паническим расстройством, а у 38% больных, вместо предполагаемого диагноза тревожного расстройства, в дальнейшем диагностируют депрессию или смешанное тревожно-депрессивное расстройство.
Наиболее убедительные данные "единства" депрессии и тревожных расстройств были получены в ходе популяционно-эпидемиологических исследований, где показано, что в общей популяции встречаются, в основном, больные с сочетанием симптомов тревожности и депрессии. Именно эти данные послужили основанием для выделения в МКБ-10 такой отдельной нозологической единицы, как "смешанное тревожно-депрессивное расстройство".
В настоящее время решается вопрос о включении тревожно-депрессивного расстройства в DSM-IV. Однако некоторые специалисты возражают против этого, указывая, что высокая распространенность "смешанного тревожно-депрессивного расстройства" в общей популяции может отражать недостаточную подготовленность врачей общей практики, слишком короткий период наблюдения и пр. Мне кажется, что это достаточно важный момент, который ставит под сомнение правомерность диагноза "смешанного тревожно-депрессивного расстройства".
Более того, решения, которые предлагает оперативная группа по пересмотру DSM, также не лишены недостатков (проведение опытными клиницистами полевых исследований для стандартизации диагностических критериев). Современные способы оценки и диагностические критерии могут быть просто недостаточно чувствительны, и тогда слабо выраженное, "пограничное" патологическое состояние будет отброшено как "несуществующее".
Мапо MAJ
Professore Ordinario Institute di Psichiatna 11° Ateneff Facoita Medicina e Chirurgia Umversita di NAPOLE
Тревожно-депрессивное расстройство —отдельная нозологическая единив
3 G.E. Gamez, Филиппины
Да, и вот почему:
1. Высокая сочетаемость и распространенность этих синдромов в клинической практике. Симптомы тревожности наблюдаются у многих больных с большой депрессией. Для некоторых тревожных расстройств характерны биологические или психологические проявления депрес сии.
2. Выделение тревожно-депрессивного расстройства в качестве отдельной нозологической единицы будет играть важную роль в выборе
тактики лечения больных, которые должны получать ан-тидепрессанты и транквилизаторы или другие лекарственные средства, обладающие двойным эффектом. 3. Такой подход, несомненно, повлияет на дифференциальную диагностику других психических и соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы тревожности и депрессии.
Gtlberto Е. GAMEZ, MD FPPA
Professor, Department of Neurology & Psychiatry Faculty of Medicine & Surgery University of Santo Tomas MANILA
4 D. Moussaoui, Марокко
Типологическое разграничение депрессивных состояний, сопровождающихся психомоторной заторможенностью или возбуждением, может иметь большое клиническое, терапевтическое и прогностическое значение. В связи с этим на вопрос: "Является ли тревожно-депрессивное расстройство отдельной нозологической единицей?", следует ответить:
"Нет, но..."
1. Нет, потому что отсутствуют убедительные доказательства существования особой, "тревожной" формы депрессии. Симптомы тревожности нередко наблюдают у больных с депрессией. Однако какой именно уровень тревоги должен соответствовать тревожной депрессии? Более того, хорошо известна высокая сочетаемость депрессивных и тревожных расстройств (проявления тревожного расстройства наблюдают примерно у одной трети больных с депрессией). В настоящее время нет оснований разделять депрессивные состояния с учетом проводимой медикаментозной терапии (при тревожной депрессии используют антидепрессанты с седативными или анксиолитиче-скими свойствами, при преобладании симптомов психомоторной заторможенности - антидепрессанты и психостимуляторы). Результаты клинических исследований, прове
денных в середине 80-х годов, свидетельствуют об одинаковой терапевтической эффективности имипрамина и бензо-диазепина у больных с генерализованным тревожным расстройством, принимавших эти препараты, в течение 8 месяцев. С другой стороны, в настоящее время отсутствуют данные о том, что антидепрессанты одной определенной фармакологической группы более эффективны при лечении больных с тревожной депрессией.
2. Известно, что у больных с депрессией и высоким уровнем тревоги долгосрочный прогноз менее благоприятен (включая смертность), чем у лиц, страдающих депрессией, но не имеющих выраженных признаков тревожного расстройства. Например, для больных с депрессией и выраженной тревожностью характерен более высокий риск самоубийства.
Таким образом, хотя тревожная депрессия не выделена в DSM-III-R или МКБ-10 как отдельная нозологическая единица, практические врачи должны обращать особое внимание на больных с высоким уровнем тревоги, принимать все необходимые меры для снижения напряженности инугща-тельно оценивать наличие у таких больных суицидальных мыслей или намерений.
I>r Driss Moussaoui
Centre Psychiatnque Umversitaire Ibn Rochd Rue Tank Ibn Zlad CASABLANCA
5 G. Heinze, Мексика
Симптомы тревожности наблюдаются
практически у всех больных с депрессией. Для того чтобы провести дифференциальный диагноз между истинным тревожным расстройством и проявлениями тревожности у больных с депрессией, крайне важно правильно оценить тяжесть и продолжительность соответствующих симптомов.
Я согласен с тем, что симптомы тревожности и депрессии часто сочетаются. Тревожное состояние характерно для большинства больных с депрессией, получающих терапию амбулаторно или в условиях стационара.
Достаточно часто у больных не удается разделить проявления тревожности и депрессии или определить последовательность развития симптомов. Высокая сочетаемость симптомов тревожности и депрессии, в какой-то мере, оправдывает выделение тревожно-депрессивного синдрома в самостоятельную нозологическую форму. Однако повторяю
еще раз, тщательная оценка выраженности и продолжительности клинической симптоматики, а также анализ предшествующих эпизодов нередко позволяют разделить депрессивные и тревожные состояния.
Тревожно-депрессивный синдром - это диагностическая категория, имеющая большое патофизиологическое и терапевтическое значение. Высокая сочетаемость тревожных и аффективных расстройств должна учитываться при выборе краткосрочного и долгосрочного медикаментозного лечения. Новые нозологические системы классификации психических расстройств (DSM-III-R и МКБ-10) позволяют более точно разделять тревожные и депрессивные состояния, но это вовсе не означает, что при истинной депрессии не может наблюдаться высокого уровня тревоги. , "Тревожно-депрессивное расстройство" как отдельная нозологическая единица может быть диагностировано у достаточно большого количества больных.
Prof Gerardo Heinze
Jefe de la Division de Investigaciones Cluiicas Institute Mexicano de Psiquiatna Aatiguo Camino a Xochimiico 101 MEXICO 22
6 С. Carbonell Masia, Испания
В основе классификации заболеваний могут лежать принципы этиологии, патофизиологии и симптоматики. Когда первые два аспекта заболеваний остаются неизвестными, для их номенклатуры, и классификации используется характерная клиническая картина. Такой клини-ко-феноменологический подход позволяет выявить высокую сочетаемость тревожных и депрессивных состояний у больных, обращающихся к врачам общей практики. При тревожном расстройстве очень часто наблюдается подавленное настроение, которое может быть следствием определенных ограничений и субъективных переживаний, испытываемых больным с высоким уровнем тревоги. С другой стороны, депрессивные состояния нередко сопровождаются клиническими проявлениями тревожности, выраженность которых зависит от динамики симптомов аффективного расстройства. Однако эти примеры не отражают всех случаев, когда для клинической картины, заболевания характерно сочетание тревожных и депрессивных симптомов. Опыт, накопленный клиницистами за последние годы, свидетельствует о существовании такой отдельной нозологической формы психических заболеваний, как смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство может быть диагностировано у больных, состояние которых не отвечает
всем критериям депрессии или тревожного расстройства, а патопсихологическая симптоматика слабо или умеренно выражена. Понятие "тревожная тимопатия", введенное Lopez Ibor в 1959 г. (1), тесно связано со смешанным тревожно-депрессивным расстройством, выделенным в МКВ-10 как отдельная нозологическая единица.
L. Ibor был первым, кто при лечении больных с дистимией с успехом использовал низкие дозы антидепрессантов.
Однако в настоящее время достаточно мало известно о динамике, характере наследования или эффективности медикаментозной терапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства. Неоднозначное отношение специалистов к возможности существования такой отдельной нозологической формы не позволяет включить смешанное тревожно-депрессивное расстройство в официальную номенклатуру психических болезней DSM-IV. Это психическое расстройство, по-видимому, следует отнести к числу состояний, которые только в будущем могут быть выделены в отдельные диагностические категории.
Carlos Carbonell Masia
Profesor Titular de Psiquiatria de la Universidad Complutense Hospital Clinico de San Carlos de la Faculdad de Medicina MADRID 3
1. Lopez Ibor JJ. La Angustia Vital. Paz Montaluo: Madrid; 1959
Антидепрессант тианептин: новые перспективы в лечении аффективных расстройств
Рисунок 1. Структурная формула тианептина.
Тианептин -Н Ollat
тианептин
84% ).1-2 Однако по таким параметрам, как переносимость, предупреждение рецидивов и определение терапевтического профиля, тианеп-тин заметно превосходил препарат сравнения. Хорошая переносимость тианептина, которая предполагалась при изучении фармакологических свойств препарата, была подтверждена в клинических исследованиях, в частности, не выявлено каких-либо клинических и электрофизиологических проявлений седативного действия и других психотонических эффектов тианептина. Препарат не обладает антихоли-нэргической активностью и не влияет на функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и электрическую активность сердца. Он также не оказывает влияния на функцию эндокринной системы, системы крови, почек, печени и не вызывает сдвигов показателей метаболизма даже у пожилых больных, постоянно принимающих препарата в течение года. Не отмечено появления каких-либо общих или психиатрических симптомов лекарственной зависимости после прекращения лечения, даже у больных алкоголизмом и наркоманией. Побочные действия тианептина наблюдались редко и включали желудочно-кишечные расстройства (боли в области желудка, тошнота, нарушение функции толстого кишечника), головокружение и головную боль. Контролируемые исследования подтвердили хорошую переносимость тианептина по сравнению с трицик-лическими антидепрессантами.3
Следует отметить, что во Франции за годы применения тианептина во врачебной практике не зарегистрировано ни одного случая использования высоких доз этого препарата для совершения самоубийства и ни одного случая возникновения зависимости.
Антидепрессивный эффект тианептина проявляется быстро и затем стабилизируется при длительном приеме препарата, что определяет низкую частоту рецидивов. Это было убедительно показано в многоцентровом исследовании у 380 больных с депрессией, из которых у 70% была диагностирована большая депрессия, а у 30% выявлены дистимические расстройства. Частота эпизодов была одинаковой у 70% больных, при этом в 50% случаев предшествующее лечение антидепрессантами было неэффективным. Больные в течение года получали тианеп-тин, причем треть из них - в качестве монотерапии (в остальных случаях помимо тианептина назначали анксиолитики и снотворные). Значительное снижение общего балла по шкале MADRS наблюдали уже через 14 дней лечения (на 30% при исходной величине 33), а через месяц оно достигло 70% (средний балл по группе к этому времени снизился до 9). Значительно улучшились общеклинические показатели (в частности, показатель тяжести состояния) и общий балл по шкале Гамильтона (HARS и HDRS). При исходно положительном эффекте препарата рецидивы в течение первых 6 месяцев лечения зарегистрированы у 8% больных, а в течение последующих 6 месяцев постоянного приема тианептина рецидивы наблюдались лишь у 3% больных. При анализе этих результатов следует учитывать данные литературы о том, что при лечении стандартными антидепрессантами, такими как имипрамин и флуоксетин, рецидивы возникают у 20-30% больных.4
Наконец, при приеме тианептина в качестве монотерапии отмечено снижение общего уровня тревожности, при отсутствии какого-либо седативного эффекта. Этот терапевтический эффект развивался довольно быстро (значительное улучшение наблюдалось уже после 7 дней приема препарата), наблюдался как при соматических, так и при психогенных тревожных расстройствах, а по своей выраженности был близок к эффекту амитриптилина (например, наблюдался у пациентов, состояние которых, согласно критериям FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств), позволяло включать их в клинические исследования по оценке эффективности анксиолитиков).1 Эти результаты приобретают особое значение, если учесть взаимосвязь тревожных расстройств и риска самоубийства у больных с депрессивным синдромом, а также сравнительно плохую переносимость седативных средств, антидепрессантов и бензодиазепинов, особенно пожилыми людьми.
Таким образом, клинические исследования показали, что тианептин особенно эффективен при следующих состояниях: невротическая или реактивная депрессия, депрессия, сопровождающаяся тревожными расстройствами и серьезными соматическими нарушениями, депрессия при абстинентном синдроме у лиц, страдающих алкоголизмом (в последнем случае существует риск, как суицидальных попыток, так и алкогольного эксцесса).6
Таким образом, тианептин особенно показан пациентам с депрессией, у которых отмечаются выраженные проявления тревожности, при непереносимости психотропных препаратов (благодаря хорошей переносимости^тианепти-на, больные лучше выполняют предписания врача, что способствует установлению хороших взаимоотношений между врачом и пациентом), а также у больных с выраженными неадекватными эмоциональными и аффективными реакциями (которые могут проявляться в форме нарушений личностного характера, хронической усталости, пристрастия к алкоголю или соматических нарушений).
Заключение
Уникальные клинические и фармакологические свойства нового антидепрессанта тианептина открывают новые горизонты в лечении и диагностике психических заболеваний и являются убедительным подтверждением классической теории патогенеза аффективных расстройств. Более того, поведенческие эффекты тианептина напоминают нам о том, что эмоциональные и мыслительные процессы не являются независимыми и что настроения не регулируется одним единственным фактором, недостаточность или избыточность которого однозначным образом определяет настроение.
ЛИТЕРАТУРА
1. GuelfiJD, PichotP, DreyfusJF. Efficacy of tianeptine in anxious depressed patients: results of a controlled multicenter trial versusamitnpty-hne. Neuropsychobiology.1989; 22- 41-48.
Guelfi JD. Efficacy of tianeptinein comparative trials versus reference antidepressants. An overview. Br J Psychiatry. 1992; 160 (suppi 15): 72-75.
3. Delalleau В, Dulcire С, Le МотеP, et al. Analyse des effets lateraux de la tianeptine. Clin Neuropharmacol 1988; 11 (suppi 2): S83-S89
Loo H, Ganry H» Dufour H, etal. Long-term use of tianeptine in 380depressed patients.Br J Psychiatry1992- 160 (suppi 15): 61-65
5. Loo H, Defrance R, et al. Tianeptine and anutnptyime Controlled double-blind tnal in depressed alcoholic patients. Neuropsychobiology 1988; 19: 79-85
Poignant JC. Etudepharmacologique d'unnouvel antidepresseur la tianeptine.In: Biological Psychiatry. Proceedings of the 3rd World Congressof Biological Psychiatry, Stockholm,1981 Elsevier/NorthHolland: 573-578
7. Mennini Т, Mocaer E, Garattini S. Tianeptine.» a selective enhancer of sero-tonin uptake in rat brain. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1987;
336: 478-482
8. Kato G, Weltsch AF. Profil neurochiroique de la tianeptine, un nouvel antidepresseur Clin Neuropharmacol. 1988; 11 (suppi 2): S44-S51.
9. Dresse A, Scuvee-Moreau JC Effects electrophysiologiques de la tianeptine sur 1'activite du locus coeruleus, du raphe dorsal et de 1'hippocampe de rat Clin Neuropharmacol 1988; 11 (suppi 2): S52-S59.
LeJeuneF, PoignantJC EEG changes induced by tianeptine, a new anti-depressant actingpreferentially on the serotoninergic system.6th International Catecholamine Symposium, Jerusalem, June 14 19, 1987.
DelagrangeP, Bouyer JJ, Montaron MF,et al. Action of tianeptineon localization of attention in cat.Psychopharmacology. 1990, 102: 227-233.
Jaffard R, Mocaer E,Lebrun C, et al. Effects de la tianeptine sur1'ap-prentissage et la memoire chez la souns. Amelioration de certains deficits induits par 1'alcoolisation chronique et le vieillissement cerebral. Presse Med 1991; 20: 1812-1816.
JaffardR, Mocaer E, PoignantJC, et al Effects of tianeptine on spon taneous alternation, simple and concurrent spatial discrimination learning and on alcohol-induced alternation deficits in miceBehav Pharmacol. 1991, 2. 3746.
14. File SE, Mabbutt PS. Effects of tianeptine in animal models of anxiety and on learning and memory. Drug Dev Res 1991; 23: 47-56.
Curzon G, KennettGA, SarnaGS, et al. The effect of tianeptine and other antidepressants on a rat model of depression. Br J Psychiatry 1992,160 (suppi15): 51-55
Thiebot MH, MartinP, Puesch AJ. Animal behavioral studiesin the evaluationof antidepressant drugsBr J Psychiatry. 1992; 160 (suppi 15) 44 50
17. Daoust M, Compagnon P, Legrand E, et al. Tianeptine, a specific sero tonin enhancer, decreases ethanol intake in rats. Alcohol Alcohol. 1992; 27 15-17
Тианептин - H. Ollat
вставка
ния. К сожалению, такой подход дает менее значимые результаты, помимо этого, в исследование необходимо включить гораздо большее число лиц.
Какие трудности возникают
Какие выводы можно сделать из этих противоречивых результатов, и как предотвратить появление других противоречий в данной области исследований?
Прежде всего, нельзя недооценивать те методологические трудности, о которых было упомянуто выше. Особенно важно и совершенно необходимо использовать точные клинические и лабораторные тесты при проведении подобного рода исследований. Следует взять за правило обследовать и проводить повторные обследования как членов семьи, страдающих аффективными расстройствами, так и здоровых родственников. Необходимо также
иметь в виду ограниченность фенотипических проявлений и различных генетических моделей наследования. Учитывая все эти факты, результаты исследований должны интерпретироваться крайне осторожно, и до того, как они будут воспроизведены в других исследованиях, эти данные должны рассматриваться только как предварительные.
Таблица 1. Относительная ингибирующая способность некоторых антидепрессантов.
Выводы
Лекарственная терапия антидепрессантами и транквилизаторами остается областью интенсивных научных исследований. В настоящее время мы знаем гораздо больше о серотонине и других медиаторах нервной системы, а также лучше понимаем их роль в механизмах развития депрессии и тревожных расстройств.21 Успехи научных исследований в этой области используются для поиска новых методов терапии психических расстройств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baldessarini KJ. Current status of antidepressants: clinical pharmacology and therapy. J Clin Psychiatry. 1989; 50: 117-126.
2. Rudorfer MV, Potter WZ. Antidepressants. A comparative review of the clinical pharmacology and therapeutic use of the «newer» versus the «older» drugs. Drugs. 1989; 27; 713-738.
3. Blier P, de Montigny C, Chaput Y. Modifications of the sero-tonin system by antidepressant treatments: implications for the therapeutic response in major depression. J Clin Psychophar-macol. 1987; 7: 24S-35S.
4. Disalver SC. Antidepressant withdrawal syndromes; phenomenology and pathophysiology. Acta Psychiatr Scand. 1989; 79:
113-117.
5. Orsulak PJ, Waller D. Antidepressant drugs: additional clinical uses. J Fam Pract. 1989; 28: 209-216.
6. Kerihuel JC, Dreyfus JF. Meta-analyses of the efficacy and tol-erability of the tricyclic antidepressant lofepramine. J Int Med Res. 1991; 19: 183-201.
7. Song F, Freemantle N, Sheldon ТА, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors; meta-analysis of efficacy and acceptability. Br Med J. 1993; 306: 683-687.
8. Committee on Safety of Medicine. Dystonia and withdrawal symptoms with paroxetine (Seroxat). Curr Probi Pharmacovigi lance. 1993; 19: 1.
9. Me Daniel KD. Clinical pharmacology of monoamine oxidase inhibitors. Clin Neuropharmacol. 1986; 9: 207-234.
10. Tollefson GD. Monoamine oxidase inhibitors: a review. J Clin Psychiatry. 1983; 44: 280-288.
11. Sullivan FA, Shulman KI. Diet and monoamine oxidase inhibitors: a re-examination. Can J Psychiatry. 1984; 29: 707-711.
12. Clinthome JK, Cizin IH, Balter MB, et al. Changes in popular attitudes and beliefs about tranquilizers. Arch Gen psychiatry. 1986; 43: 527-532.
13. Curran HV. Benzodiazepines, memory and mood: a review. Psychopharmacol. 1991; 105: 1-8.
14. Sieghart W. ОАВАд receptors: ligand-gated Cl ion channels modulated by multiple drug-binding sites. TIPS. 1992; 13: 446-450.
15. Lyons JS, Larson DB, Hromco J. Clinical and economic evaluation of benzodiazepines. A value analysis. Pharm Econ. 1992;
2: 397-407.
16. Saizman C. Behavioral side effects of benzodiazepines. In:
Kane JM, Lieberman JA. Adverse Effects of Psychotropics Drugs. New York; Guilford Press; 1992: 139-152.
17. Task Force Report of the American Psychiatric Association. Benzodiazepines. Dependence, Toxicity and Abuse. American Psychiatric Association, Washington DC; 1990.
18. Petursson H, Lader M. Dependence on Tranquillisers. Maudsley Monograph №28, Oxford University Press, Oxford, 1984.
19. Woods JH, Katz JL, Winger G. Benzodiazepines: use, abuse and consequences. Pharmacol Bev. 1992; 44: 151-157.
20. O'Hanlon J. Review of buspirone's effects on human perfo-mance and related variables. Eur Neuropsychopharmacol. 1991; 1:
489-501.
21. Harrington MA, Zhong P, Garlow SJ, et al. Molecular biology of serotonin receptors. J Clin Psychiatry. 1992; 53: 8-27.
Клинико-фармакологические свойства антидепрессантов и транквилизаторов — M. H. Lader
Др. Philippe TELUER Ex-maitre de conferences Ancien Interne et Ancien Assitant des Hopitaux de Paris Specialiste en medecine nucleaire Centre de Medecine Nucleaire de 1'Artois Clinique Sainte-Catherine 62223 SAINTE-CATHERINE-LES-ARRAS |
Радиоизотопные методы исследования и лекарственные средства |
В |
настоящее время при разработке лекарственных средств и изучении механизмов их действия все чаще используют специальные радиоизотопные методы исследований - однофотон-нуй эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) и позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). Эти методы позволяют получить совершенно новые медицинские и научные данные и с успехом применяются при проведении клинических и фармакологических исследований. Однако сегодня потенциал ОЭКТ или ПЭТ реализуется не в полной мере. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration - FDA) рекомендует использовать радиоизотопные методы для изучения тонких механизмов действия препаратов (в первую очередь -в области нейропсихофармаколог^) или выяснения побочных эффектов у некоторых категорий больных. Например, в 1988 г. ПЭТ головного мозга была использована для изучения механизмов развития судорог на фоне приема препаратов, относящихся к группе фторхинолонов. Возможно, что в ближайшем будущем эти объективные, неинва-зивные и репрезентативные методы будут применяться в экспериментальных и клинических исследованиях большинства лекарственных средств, подлежащих регистрации и лицензированию. Безусловно, ОЭКТ и ПЭТ представляют собой совершенно новые подходы, и их внедрение в повседневную клиническую и лабораторную практику потребует определенных усилий и времени.
Для ускорения этого процесса необходима согласованная работа фармацевтических компаний, научных и клинических учреждений. В настоящее время лишь немногие фармакологические фирмы используют при разработке и оценке эффективности новых лекарственных средств методы радиоизотопных исследований - в первую очередь в таких областях, как кардиология и неврология. Совершенно ясно, что методы ОЭКТ и ПЭТ должны быть оптимизированы с учетом правил клинических испытаний новых препаратов и требований повседневной практики. Предложения по использованию этих методов при создании новых препаратов могут исходить от фармакологических компаний, научных учреждений или организаций, контролирующих качество новых лекарственных средств.
Соединения, меченные изотопами
с позитронным распадом,
ЛИТЕРАТУРА
1. Barrio JR, Huang SC, Phelps ME. In vivo assessment of neu-rotransmitter biochemistry in humans. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1988; 28: 213-230.
2. Brucke T, Wenger S, Podreka I, Assenbaum S. Dopamine receptor classification, neuroanatomical distribution and in vivo imaging. Wien Klin Wochenschr. 1991; 103 (21): 639-646.
3. Farde L, Hall H, Ehrin E, Sedvall 0. Quantitative analysis of D2 dopamine receptor binding in the living human brain by PET. Science. 1986; 231: 258-261.
4. Frost JJ. Receptor imaging by positron emission tomography and single photon emission computed tomography. Invest Kadiol. 1992; 27 (suppi 2): 54-58.
5. Jones АКР, Luthra SK, Pike VW, Herold S, Brady F. New labelled ligands for in vivo studies of opioid physiology. Lancet. 1985; 8456: 665-666.
6. Maziere B, Mazifere M. Where have we got with neuroreceptor imaging of the human brain? Eur J Nucl Med. 1990; 16: 817-835.
7. Sedvall G, Farde L, Nyback H, et al. Recent advances in psychiatric brain imaging. Acta Radial Suppl. 1990; 374: 113-115.
8. Sevdvall G. PET imaging of dopamine receptors in human basal ganglia: relevance to mental illness. Trends Neurossci. 1990; 13:
302-308.
9. Shinotoh H, Yamasaki T, Inoue 0, et al. Visualization of specific binding sites of benzodiazepine in human brain. "J Nucl Med. 1986; 27: 1593-1599.
10. Stocklin G. Tracers for metabolic imaging of brain and heart radiochemistry and radiopharmacology. Eur J Nucl Med. 1992;
19: 527-551.
11. Syrota A, Jehenson P. Complementarity of magnetic resonance spectroscopy, positron emission tomography and single photon emission tomography for the in vivo investigation of human cardiac metabolism and neurotransmission. Eur J Nucl Med. 1991; 18: 897-923.
Радиоизотопные методы исследования и лекарственные средства — Р. Tellier
Bruce S. McEWEN, PhD, Laboratory of Neuroendocrinology The Rockefeller University 1230 York Avenue NEW YORK, NY 10021
Стероидные гормоны коры надпочечников, гиппокамп и миндалевидное тело:связь с тревожностью и депрессией
В ответ на стрессовое воздействие в организме человека развивается специфическая физиологическая реакция, при которой активируется ряд вегетативных и нейроэндокринных центров. Эта способность выработалась у высших позвоночных в ходе эволюции и первоначально представляла собой обычную защитную реакцию на опасность (реакции типа "борьбы или бегства" могут проявляться как при встрече с особью другого вида, так и в пределах одного вида, например, при борьбе за площадь обитания, источники пищи и пр.). Вся проблема в том, что при воздействии стрессовых факторов у человека не развивается типичной защитной реакции "борьбы или бегства". У человека психические и нейроэндок-ринные ответы на стресс имеют мало общего с агрессивным нападением или бегством, типичным для животных, и в большинстве случаев приводят к патологическим изменениям в организме, включая гастроинтестинальные нарушения, повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, тревожных и депрессивных состояний (Chrousos and Gold, 1992; Weiner, 1992). Важную роль в возникновении чувства тревоги и выработке навыков поведения при опасности играют структуры лимбической системы - в первую очередь, гиппокамп и миндалевидное тело. Кроме того, эти центры регулируют вегетативные и нейроэндок-ринные реакции, развивающиеся под действием стрессовых факторов. Характерным признаком тревожного или депрессивного состояния является увеличение содержания стероидных (глюко-кортикоидных) гормонов коры надпочечников в плазме крови. Эта статья будет посвящена нервным механизмам регуляции синтеза и секреции глюкокортикоидов, а также эффектам, которые оказывают эти гормоны на структуры головного мозга и ткани организма. В гиппокампе и миндалевидном теле находятся специфические рецепторы глюкокортикоидных гормонов^» играющие важную роль в механизмах обратной связи. Наличие такой обратной связи необходимо для интеграции отдельных компонентов нервной и эндокринной систем, участвующих в проведении отрицательного стимула и выработке соответствующих поведенческих навыков. Основное внимание будет уделено ингибирующему действию глюкокортикоидов, которое они оказывают в соответствии с принципом обратной связи на различные системы организма во время стресса. Кроме того, будут представлены данные о возможных местах действия антидепрессантов, а также новые сведения об анксиолитических и антидепрессивных эффектах этих препаратов.
Рисунок 1. Схема "контррегуляции" (ингибирования) первичных стрессовых нейрохимических реакций под действием глюкокортикоидных гормонов. КРФ: кортикотропин-релизинг фактор. (+) активация системы во время стресса, (—) ингибирование этой системы под действием глюкокортикоидов (по крайней мере, в некоторых участках головного мозга). Перепечатано с разрешения McEwen et al, 1992.
лом изменяет реакцию на условный раздражитель, то нарушения в гиппокампе сопровождаются утратой способности интегрировать информацию от различных органов чувств, при сохранении адекватной реакции на отдельный опасный или болезненный фактор (Phillips and LeDoux, 1992). Другими словами, гиппокамп играет важную роль в восприятии и анализе изменений в окружающем пространстве и времени (Eichenbaum, Otto, 1992), но имеет меньшее значение при развитии чувства тревоги в ответ на отдельный раздражитель.
Рисунок 2. Влияние фенитоина на атрофию апикальных дендритов пирамидных нейронов в поле САЗ гиппокампа, вызванную длительным стрессом. После иммобилизационного стресса, которому животных подвергали ежедневно в течение 21 дня, достоверно уменьшилась средняя длина дендритов (А) и число точек ветвления (Б). Однако эти изменения отсутствовали, если перед каждым стрессовым воздействием животным вводили фенитоин в дозе 40 мг/кг. * Р<0,05. Перепечатано с разрешения Watanabe et al, 1992b.
Рисунок 3. Влияние тианептина на атрофию fc«, апикальных дендритов пирамидных нейронов в поле САЗ гиппокампа, вызванную длительным стрессом. После иммобилизационного стресса, которому животных подвергали ежедневно в течение 21 дня, достоверно уменьшилось число точек ветвления (А) и средняя длина дендритов (Б). Однако эти изменения отсутствовали, если перед каждым стрессовым воздействием животным вводили тианептин в дозе 18 мг/кг. * Р<0,05. Перепечатано с разрешения Watanabe et al, 1992с.
ли, что предотвратить разрушение клеток позволяют такие препараты, как фенитоин (ингибитор высвобождения возбуждающих аминокислот) (Рисунок 2) и тианептин (антидепрессант, усиливающий обратный захват серотонина) (Рисунок 3;
Watanabe et al, 1992b, с). В гиппокампе и миндалевидном теле обнаружены специфические внутриклеточные рецепторы глю-кокортикоидов. После связывания с рецепторами глюкокортикоидные гормоны способны регулировать экспрессию определенных генов, что приводит к цитоморфологическим и нейрохимическим изменениям в нейронах (McEwen et al, 1992). В нейронах гиппокампа выявлено два типа рецепторов стероидных гормонов (тип I и тип II), и не' сомненно, что аналогичные рецепторы существуют в клетках миндалевидного тела. Специфический рецепторный аппарат глюкокортикоидов образует двухуровневую систему распознавания, которая обеспечивает регулирование ряда физиологических реакций, как при суточном колебании ритма, так и в момент стрессовых воздействий. Функции рецепторов I и II типа различны.
Например, в гиппокампе рецепторы I типа опо-средуют стабилизирующее действие глюкокортикоидов: связывание гормонов с этим типом рецепторов приводил к подавлению роста и гибели нейронов (после адреналэктомии - удаления надпочечников - процессы гибели и роста нейронов ускоряются). Связывание глюкокортикоидов с рецепторами II типа, напротив, ведет к повреждению и гибели пирамидных нейронов гиппокампа (McEwen et al, 1992).
Рецепторы II типа обнаружены в некоторых нейронах центрального ядра миндалевидного тела. Эти нейроны содержат кортикотропин-релизинг фактор, мет-энкефалин, нейротензин и соматоста-тин (Honkaniemi et al, 1992), однако способны ли глюкокортикоиды регулировать экспрессию данных пептидов, остается пока не выясненным. Работ, посвященных действию глюкокортикоидных гормонов на нейроны миндалевидного тела, в настоящее время опубликовано мало. В будущих исследованиях предстоит выяснить, как влияют глюкокортикоидные гормоны на нейрохимические и морфологические процессы в этих клетках. Можно предположить, что в ответ на стресс в миндалевидном теле и гиппокампе развиваются во многом схожие нейрохимические реакции.
Заключение: возможная роль миндалевидного тела и гиппокампа в развитии депрессивных расстройств и механизмах действия антидепрессантов
Стабилизация нервной системы при "контррегу-ляторном" (ингибирующем) действии глюкокор-тикоидов (Рисунок 1) обусловлена, по-видимому, анксиолитическими и антидепрессивными эффектами этих гормонов (McEwen et al, 1992). Развитие депрессии сопровождается нарушениями сбалансированной работы многих нейрохимических систем, когда глюкокортикоиды уже неспособны поддерживать их функционирование в пределах нормы. Способы лечения больных с депрессией хорошо известны: электросудорожная терапия, назначение трициклических антидепрессантов или препаратов других фармакологических классов, таких как флуоксетин или имипрамин, которые ингибируют обратный захват серотонина, или тианептин, стимулирующий захват серотони-^ на пресинаптическими окончаниями.
Однако на какие участки и структуры головного мозга влияют эти препараты? Механизм действия этих антидепрессантов различен, и маловероятно, что они влияют на одни и те же структурные участки или метаболические пути. Эффективность различных терапевтических подходов и множественные нарушения ряда нейрохимических систем (Рисунок 1) свидетельствуют о полиэтиологическом характере депрессии. С другой стороны, полагают, что при наследственной монополярной депрессии первичные нарушения наблюдаются именно в нейронах миндалевидного тела (Drevets et al, 1992). Ряд авторов указывает, что нейроны миндалевидного тела являются наиболее вероятным местом действия антидепрессивных препаратов (Duncan et al, 1986; Ordway et al, 1991). Действие антидепрессантов на гиппокамп изучено недостаточно, более того не ясно, какую роль играет эта структура лимбической системы в развитии симптомов депрессии и тревожности. Гиппокамп участвует в процессах обучения и восприятия отрицательных стимулов в тех случаях, когда необходимо интегрировать информацию, поступающую от различных органов чувств (Phillips and LeDoux, 1992). Однако именно при депрессивных и тревожных состояниях негативные связи и отрицательные стимулы могут быть столь сложны и многообразны, что для их интеграции и восприятия необходимо участие гиппокампа. В этом случае гиппокамп может оказаться именной той структурой, на которую будет направлено действие антидепрессантов разных классов и групп, в том числе - глюкокортикоид-ных гормонов. Более того, эффекты, которые оказывают на гиппокамп стрессовые факторы, глюкокортикоиды и антидепрессанты, свидетельствуют о том, что эта структура, несомненно, вовлечена в патогенез психических расстройств, причем роль гиппокампа не ограничивается только интеграцией процессов обучения или восприятием сложных негативных связей и отрицательных раздражителей.
– Конец работы –
Используемые теги: депрессии, тревожные, Расстройства0.056
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Депрессии и тревожные расстройства
Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Твитнуть |
Новости и инфо для студентов