ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ

 

Хорошо известно, что в среднем половину психиатрических коек занимают больные шизофренией (это усредненные показатели по всем странам). Уже этот факт определяет необходимость изучения характера взаимоотношений суицидального поведения и болезни, отличающейся исключительной полиморфностью клинических проявлений и течения. С учетом существующих различий в понимании этого диагноза и наличия множества так называемых коморбидных заболеваний с шизофреноподобной симптоматикой, значение проблемы «суицид и психические расстройства шизофренического спектра» многократно возрастает. Однако настоящая глава не отражает изучение тех или иных конкретных аспектов этой проблемы в целом, чему посвящено множество публикаций. В этой главе автор попытался, в первую очередь путем суицидологического анализа отдельных клинических наблюдений, проиллюстрировать трудности и значение оценки суицидального поведения, возникающего в рамках шизофренических и коморбидных расстройств.

Необходимость изучения проблемы «суицид и психическая патология шизофренического спектра» диктуется уже тем обстоятельством, что, по усредненным данным различных исследователей, один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства. Среди состоящих на учете и наблюдающихся в психоневрологических учреждениях амбулаторной сети на первом месте по численности стоят именно больные шизофренией. Суицидальный риск у этих больных в 32 раза выше, чем в общей популяции населения. По данным американского руководства по психиатрии Г. И. Каплана и Б. Дж. Сэдока (1994), приблизительно 50 % больных шизофренией за 20-летний период времени совершили суицидальные попытки, из которых 10 % оказались завершенными (по данным других исследователей этой проблемы, последняя цифра увеличивается до 13 %). Таким образом, смерть вследствие суицида у больных шизофренией становится сопоставимой с аналогичным показателем пациентов с депрессивными расстройствами (15 %).

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 371

Как причина смерти самоубийства и несчастные случаи у больных шизофренией встречаются в два раза чаще, чем в общей популяции (Гусева Л. Я, 1969). Но, как и в оценке частоты депрессивных расстройств у суицидентов, разброс показателей достаточно велик: диагноз шизофрении среди психически больных, совершивших покушение на самоубийство, встречается в 10-40 % случаев (Антохин Г. А., 1977). А при сопоставлении данных различных исследователей этот разброс выглядит еще более демонстративным (от 1 до 60 %).

Однако смерть больных шизофренией вследствие самоубийства — далеко не единственный аспект сложной проблемы «суицид и расстройства шизофренического спектра». Одним из аспектов этой проблемы является изучение своеобразной «выявляющей» роли суицидального поведения в диагностике упомянутых выше психических расстройств. Изучение этого вопроса, по нашему мнению, в первую очередь связано с необходимостью оценки различных характеристик как клинической картины болезни, так и суицидальных феноменов. Именно необходимость нахождения на настоящем этапе работы некоторых критериев суицидологического и клинического анализа изучаемых явлений определяет индивидуальный подход к анализу каждого отдельного наблюдения, одновременно выступающего и как иллюстрация тех или иных уже известных положений и выводов.

По данным различных исследователей, суицидальные феномены гораздо чаще встречаются на начальных этапах шизофрении и других расстройств шизофренического спектра. Наиболее суицидоопасными являются первые 3 года с момента начала болезни (Попова П. М., Самсонова И. В., 1979). Косвенным подтверждением большей «суици-догенности» начальных этапов болезни является тот факт, что среди амбулаторного контингента больных шизофренией суицидальный риск в 3,5 раза выше среди поставленных на учет в текущем году, нежели ранее состоящих на учете (Амбрумова А. Г., 1980). По данным американских исследователей, у больных шизофренией суицидальный риск выражен в наибольшей степени на протяжении года после первой госпитализации. Однако многие авторы отмечают возможность совершения покушения на самоубийство у больных с расстройствами шизофренического спектра и на более поздних этапах заболевания. Анализ 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией показал, что их максимум у женщин приходится на 3-4-й и 7-8-й годы от начала заболевания, у мужчин — через год, 4 и 9 лет, после этого частота суицидальных попыток уменьшается (Бачериков Н. Е., Згонников П. Т., 1989).

Неоднородность клинической симптоматики как острых приступов болезни, так и наблюдающихся в рамках этих расстройств состояний

372 ГЛАВА 8

ремиссии, влияние на формирование суицидальных феноменов многочисленных дополнительных факторов (этнокультуральных, личностных, ситуационных и др.) определяют и сложность суицидологического анализа. Не меньшая сложность существует и в диагностике самой болезни, и в оценке роли тех или иных неблагоприятных средо-вых воздействий в генезе покушений на самоубийство. Суицидальные тенденции у психически больных (в том числе и страдающих шизофренией) отражают как клинические, так и психосоциальные факторы. Достаточно часто предъявляемые больными мотивы (не причины!) связывают суицидальные тенденции с неблагоприятным воздействием среды.

Как и при изучении суицидального поведения, сочетающегося с другими формами психической патологии, при расстройствах шизофренического спектра возникает необходимость опоры на принципы многоосевой диагностики, включающей оценку состояния больных и основного клинического синдрома. Понятно, что существенную роль могут играть и другие критерии и характеристики болезни, ее генезиса и социального эффекта (включая опасность больного для самого себя и окружающих и уровень функциональной адаптации).

Одним из аспектов проблемы взаимоотношений суицидального поведения и шизофрении является роль совершенного пациентом суицида как фактора выявления протекавшего ранее скрытно заболевания. Развитие болезни «за занавесом» отмечается не только в продро-ме заболевания, на этапе астеноневрозоподобных и психопатоподоб-ных проявлений. Термин «за занавесом» используется для оценки периода болезни, не сопровождающегося выраженной социальной дезадаптацией, когда окружающие (включая близких родственников или контактирующих с пациентом врачей) даже выявляющиеся особенности поведения и переживаний заболевшего не расценивают как проявления психического расстройства. И только совершенная пациентом попытка самоубийства достаточно часто переводит понимание и объяснение окружающими наблюдающихся у пациента явлений в плоскость клинических оценок.

По аналогии с так называемым «первичным деликтом» больных здесь можно говорить о выявлении начинающихся психических расстройств шизофренического спектра «первичным суицидом». При этом как сам факт совершения суицида, так и его характер, включая такую составляющую суицидального поведения, как его мотивировка и объяснение случившегося в дальнейшем (принципиально они могут не совпадать), могут быть не просто фактором, выявляющим наличие болезни вообще, а существенным элементом его диагностической оценки.

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 373

Как известно, в начальных стадиях самых различных заболеваний чаще всего на первый план выступают эмоциональные нарушения, в частности тревожно-депрессивные переживания. В то же время сам по себе совершенный пациентом суицид выступает нередко как психо-травмирующий фактор, определяющий сниженный фон настроения, поэтому адекватная оценка случившегося и диагностика болезни в этих случаях требуют знаний не только психопатологической симптоматики, но и особенностей суицидального поведения при самых различных психических и поведенческих расстройствах.

Трудности диагностики и оценки могут быть связаны с тем, что в одних случаях анализируемый суицид обусловлен имеющейся психопатологической симптоматикой, а в других определяется внекли-ническими явлениями даже при наличии достаточно выраженных признаков психического расстройства. Еще одним из факторов, затрудняющих адекватную оценку случившегося, может быть особый характер переживаний, испытываемых больными шизофренией. Эти переживания нередко качественно отличаются от психических актов в рамках здоровой психики, но сообщить о них больные могут только в терминах, отражающих обычную психическую жизнь. Как правило, невозможность адекватно выразить испытываемые больными переживания характерна для начальных периодов болезни. Здесь же достаточно часто встречаются и тревожно-депрессивные переживания, и состояния растерянности, и возникающие на этом фоне чувства безнадежности, беспомощности и страха, выступающие основой формирования суицидальных тенденций.

В качестве примера подобного рода суицидального поведения, возникающего в начальной стадии психического заболевания и фактически выявляющего болезнь, можно привести одно клиническое наблюдение. Речь идет о 19-летней девушке, нанесшей себе с помощью ножа и бритвы множество порезов шеи и лучезапястных суставов и поступившей в психиатрическую больницу с диагнозом: депрессивный синдром, суицидальная попытка.

Из анамнеза известно следующее. Старшая сестра ее матери после совершения суицидальной попытки лечилась у психиатров. Мать больной неоднократно лечилась в психиатрических больницах с диагнозом «шизофрения», последние годы имела II группу инвалидности. Неоднократно сообщала дочери о воздействии на нее «голосов» («в голове шли разговоры, что дочь станет убийцей или проституткой»), говорила об Апокалипсисе и о «воскрешении в третьем тысячелетии уже умерших». Последняя госпитализация в психиатрическую больницу продолжалась более года (несмотря на интенсивную терапию, перио-

374 ГЛАВА 8

дически была агрессивна, совершала нелепые поступки). Спустя несколько дней после выписки в возрасте 50 лет неожиданно для детей и мужа (были в разводе, но жили в одной квартире) ночью повесилась в дверном проеме. Девушке в это время было 14 лет, и она участвовала в снятии трупа матери и организации похорон.

Больная родилась в срок, третьим ребенком в семье, беременность протекала без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Из перенесенных заболеваний отмечались детские инфекции, простуды, пиелонефрит. В школу пошла своевременно, училась хорошо. После окончания 11 классов в течение двух лет училась на курсах секретарей-референтов. Одновременно с учебой на протяжении последнего года искала работу, вначале по специальности, затем «любую, лишь бы платили», но по месту жительства ничего устраивающего ее не было. Жила вдвоем с отцом на его пенсию, братья жили отдельно со своими семьями. Со слов отца, дочь переживала в связи с невозможностью найти работу, «обычно спокойная, последние месяцы стала какой-то резкой, грубила, иногда плохо спала». За полгода до настоящей госпитализации съездила к родственникам на юг, где некоторое время находилась в интимных отношениях с молодым человеком, а «вернувшись, стала еще более нервной». Отец связывал эту «нервность» с двумя моментами (поиски работы и «неудачная любовь».)

Однако вскоре после возвращения домой у больной появляются весьма необычные переживания и мысли. «Вначале временами просто не понимала происходящее вокруг, а потом стала чувствовать, что что-то должно случиться со мной, как будто я к чему-то готовлюсь, и становилось то ли тревожно, то ли просто не по себе. Видела, что со мной что-то происходит, какие-то изменения, но ничего не могла понять». Постепенно все больше залеживалась в постели, прекратила поиски работы («все равно нигде ничего нет»), очень мало и неохотно занималась домашними делами: приготовлением пищи, уборкой и проч. На обращенные к ней вопросы отца и знакомых молчала или отвечала односложно. Почти перестала выходить на улицу.

Периодически начала чувствовать, что люди могут узнать ее мысли и то, что окружающие могли считать ее «беременной» (никакой беременности у пациентки никогда не было). Непонятное для самой больной напряжение постепенно усиливалось, чувствовала внутри «панику». Самое большое беспокойство было связано с переживанием, что «вдруг кто-то сможет читать мои мысли». Периодически чувствовала внутри «сжимающую пустоту».

За два месяца до госпитализации средний брат больной неожиданно для окружающих выбросился из окна 5-го этажа. («Вроде говорил

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 375

о преследовании», но детально характер переживаний, связанных с этим суицидом, выяснить не удалось. «Остался жив, ампутированы ноги, все еще лежит в больнице».) С этого времени больной все чаще и чаще (а в последние дни практически ежедневно) стала сниться мать. Переживала это как «кошмары». «Сначала сны становились все более и более реальными, особенно часто повторялась картина того, как она висит. А потом она стала приходить и звать к себе. Переживала ее как находящуюся дома, хотя и во сне знала, что она умерла. Последние дни она приходила в жутких обличьях — коричневая и как в «ужастиках». Во снах все больше и больше было страшных зрительных картинок, особенно висящая мать, но все нереально цветное».

За одну-две недели до госпитализации временами чувствовала, что за ней наблюдают и дома, однажды услышала детский плач на улице и почему-то очень испугалась этого. За несколько дней до госпитализации два дня по вечерам слышала голос матери: «Почему ты не идешь за мной?» «Голос был похож на голос матери, но какой-то загробный». Стала вспоминать, что неделю-две назад отец зачем-то точил нож, потом мать однажды позвала ее в час ночи со словами: «Я жить не хочу, звони в больницу». «Не знаю для чего, в последний вечер стала точить нож сама, хотя сначала о самоубийстве не думала». На вопрос отца о самочувствии сказала: «Оставь меня одну!»

В час ночи «поняла, что другого выхода нет и надо умереть». С этой целью начала наносить себе многочисленные порезы шеи, чтобы «разрезать сонную артерию». Вначале резала себя ножом, а затем сменила нож на бритву и наносила порезы как на шее, так и на обоих предплечьях. Несмотря на то что была вся в крови, продолжала наносить себе порезы. Чудом осталась жива, так как некоторые самопорезы на шее находились в 1-2 см от сонной артерии. После нанесения самопорезов «ждала смерти». Отец, обнаружив ночью окровавленную дочь, вызвал «скорую помощь», и больная была госпитализирована после осмотра хирурга в психиатрическую больницу.

В больнице при поступлении была плохо доступна продуктивному контакту, на вопросы отвечала односложно, периодически начинала плакать. Своего состояния не объясняла, характер болезненных переживаний не раскрывала. Предоставленная самой себе, сидела в скорбной позе, не проявляя интереса к окружающему. Совершенной ею суицидальной попытки не объясняла, но сообщила, что и «сейчас есть мысли что-либо сделать с собой», просила окружающих «навсегда усыпить» ее, так как она «не хочет жить». На отделении была плохо доступна контакту, большую часть времени проводила в постели, с больными и персоналом не контактировала, ела выборочно. Однако

ГЛАВА 8

уже спустя несколько дней, после начала терапии, заметно оживилась. Одновременно стали отчетливо проявляться галлюцинатор-но-бредовые переживания, сопровождавшиеся выраженной тревогой. Временами к чему-то прислушивалась, затем вскакивала и бежала к двери, стремилась открыть ее, кричала, что «там кто-то есть». В дальнейшем стала говорить, что все происходящее вокруг имеет к ней «какое-то отношение», в частности разговоры больных и персонала между собой. Отказывалась выходить на прогулки, заявляя, что ее «преследуют, подслушивают и записывают разговоры». Эта же симптоматика выявлялась и на фоне проводимой терапии гало-перидолом и сонапаксом, начатой сразу после поступления пациентки в больницу.

Однако постепенно тревога исчезла, стала спокойнее и доступнее контакту. Заявила, что теперь она «уже хочет жить». В беседах с врачами все более подробно начала рассказывать о характере имевшихся у нее ранее переживаний. (Почти все приведенное выше о начале болезни получено со слов больной.) Сообщила, что она не может точно указать начало болезни, но «все началось еще раньше, задолго до падения брата из окна». Объяснить причины совершенного ею суицида в деталях не могла («было такое состояние, но и сейчас ничего не понимаю, что происходило тогда, был страх, и сходила с ума»).

На фоне проводимой терапии нейролептиками галлюцинаторно-бредовые переживания и тревога исчезли, но критика на протяжении всего оставшегося периода нахождения в больнице была достаточно сдержанной и несколько формальной. Скорее соглашалась с врачами (все происходящее с ней — это болезнь), чем в действительности расценивала те или иные переживания психотического характера как проявления болезни. Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, начала контактировать с больными своего возраста, помогала персоналу в уходе за беспомощными больными.

На свиданиях с отцом вела себя адекватно, тепло его встречала, интересовалась его и брата здоровьем, домашними делами. Высказывала реальные планы на будущее, прежде всего в отношении поиска работы. Сожалела о совершенном ею суициде, однако объяснить случившееся с ней не могла. Вместе с тем обещала принимать дома лекарства, выполнять все указания врачей и обращаться к ним за помощью при ухудшении состояния и появлении мыслей о нежелании жить. В пробном домашнем отпуске вела себя адекватно. На протяжении месяца психическое состояние больной в целом было стационарным. Настроение было ровное, психотических явлений не наблюдалось. Спустя 2,5 месяца после поступления была выписана домой под ак-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах

тивное наблюдение психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками.

В представленном наблюдении ретроспективная оценка имеющегося заболевания не вызывает затруднений. В пользу диагноза шизофрении в данном случае говорит и выраженная наследственная отяго-щенность, и особенности продрома болезни, и так называемые симптомы первого ранга в клинической картине заболевания на этапе его манифестирования. Но диагностика с учетом ретроспективного знания достаточно специфического продрома и переживаний в дебюте болезни, раскрываемых больной в процессе выхода из острого психотического состояния, естественно, существенно отличается по своим возможностям от оценки этого состояния непосредственно на этапе его формирования. Поэтому, несмотря на обнаружившуюся вскоре ошибочность первоначального диагноза «депрессивный синдром», его постановка в тот период, даже при ретроспективной оценке, выглядит достаточно убедительной. Тем более что наличие выраженных эмоциональных нарушений не вызывало сомнений. Еще один аргумент оправдывающего характера: снятие тревожного компонента способствовало своеобразному «расщеплению» сложного синдрома с выявлением (а возможно, и некоторой активизацией) гал-люцинаторно-бредовых переживаний, выступающих в качестве основных так называемых «симптомов-мишеней» для адекватной терапии.

Затруднения в диагностике острого периода болезни, сопровождающегося суицидальным поведением и заведомо неадекватными поступками, не идет ни в какое сравнение со сложностью идентификации психического расстройства (болезни вообще) в продромальном периоде, связанной не только с тем, что в продроме характер имеющихся у больной переживаний непонятен для нее самой, но и с «психологической понятностью» для окружающих внешних проявлений болезни.

Оценка продромального и инициального периодов болезни возможна только в плане ретроспективного анализа имевшихся в тот период переживаний и только в рамках сведений, сообщаемых самой больной. Следует отметить весьма специфический и в чем-то парадоксальный факт: определенное диагностическое значение в данном случае имеет уже то обстоятельство, что на протяжении нескольких месяцев болезнь, по существу, проявляется только в сфере субъективных переживаний на фоне относительно упорядоченного поведения. Практически это означает, что реальное обнаружение болезни окружающими и тем более его адекватная диагностика врачами невозможны (даже при обращении больной).

ГЛАВА 8

Субъективные изменения психического функционирования, ожидание того, что «что-то должно случиться... как будто к чему-то готовлюсь», и другие переживания слишком калейдоскопичны, невыразительны (почти «эфемерны») и вряд ли могут служить «серьезным» основанием для регистрации того или иного психопатологического синдрома. И хотя наиболее часто продром у больных шизофренией определяют астеноневрозоподобные проявления, настоящей четкой симптоматики астенического характера здесь нет. В рамках общепринятой систематики регистров психопатологических синдромов адекватная оценка переживаний больной вряд ли возможна. Это скорее асиндромальное состояние.

Однако в рамках феноменологических представлений, оценивающих происходящее с больными с точки зрения субъективных переживаний с позиций гештальтпсихологии, наиболее адекватный термин для оценки этих состояний был предложен К. Конрадом в его монографии «Начинающаяся шизофрения» (1957). В этой работе автор рассматривает стадии развития целостных психических переживаний начала болезни, включая продром и непосредственно период манифестирования, так как в контексте динамики субъективных переживаний их разграничение практически невозможно. Эти стадии (трёма, апофения и апокалипсис)— развитие расстройства самосознания от чувства несвободы к полной фрагментации «Эго» (для последнего состояния автор настоящей работы в одной из своих публикаций предложил использовать термин «аперсонализация»).Апофения и апокалипсис характеризуют субъективный мир больного на стадии возникновения и дальнейшего развития бреда, что дает достаточно оснований для адекватной оценки этого периода болезни и его проявлений в рамках известных психопатологических синдромов. Однако в рамках трёмы подобный переход от мира субъективных переживаний к адекватной синдромальной оценке этого периода вряд ли возможен.

Поэтому взятый К. Конрадом из сценического лексикона термин «трёма», по нашему мнению, необходим для оценки переживаний начального этапа шизофрении, характеризующегося, прежде всего, специфическим характером восприятия внутреннего и внешнего мира, утратой их единства. Наиболее выразительным и в чем-то даже специфическим названием для этого состояния является термин «трёма». Этим словом актер часто обозначает состояние напряжения, возникающее перед выходом на сцену. Трёма не идентична страху, это своеобразное ожидание «лихорадки при свете». Здесь важен не просто момент ожидания того, «что случится» перед выходом «на подмостки», а чувство (скорее, ожидание) раскрытое™, связанное с начинаю-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 379

щейся потерей закрытости мира субъективных переживаний, психической жизни субъекта для других. Это начинающаяся утрата границ «Я», утрата независимого существования объектов внешнего мира, с последующим формированием на этой основе переживаний отношения, лежащих в основе бредового мировосприятия.

Если возвратиться к анализу переживаний начального периода болезни, то, по нашему мнению, наиболее адекватно отражает состояние больной именно термин «трёма». Чувство ожидания у больной — не столько страх, сколько подготовка к чему-то неизвестному. Очень важен момент периодического непонимания происходящего вокруг. Этот феномен отмечался рядом авторов (Каменева Е. Н., 1938, и др.) в начальном периоде формирования бреда в рамках так называемых незаконченных параноидных феноменов. По мнению исследователей, именно переживание «непонимания» зачастую предшествует непосредственному формированию «бредового понимания», бредовой трактовке происходящего вокруг. И чувство ожидания, подготовки к чему-то, и непонимание происходящего — все переживается больным на этом этапе как изменения, происходящие с самим заболевшим.

Однако выразить в адекватных терминах изменения, проявляющиеся в особой окрашенности психических актов, лежащие у самой границы психического в сфере мировосприятия и оцениваемые клинически как нарушения самосознания, больная заведомо не может. Относительно невыраженные объективные признаки изменения состояния больной в тот период (большая «нервность», лежание в постели, периодические нарушения сна и др.) не оцениваются как самой больной, так и окружающими как проявления болезни. Это определяется их абсолютной неспецифичностью и тем более вполне понятной психологической «обусловленностью» четкими психотравмирующи-ми моментами (трудности с работой, «неудачная любовь»).

Постепенно меняющийся характер восприятия окружающего мира и собственных психических актов определяет собой переход от переживаний в рамках нормальной психики к психопатологическим симптомам. Своеобразное предчувствие неизвестного переходит в чувство беспокойства по поводу возможного чтения мыслей больной, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования. Объектом болезненных переживаний становится «наиболее закрытая для окружающих» тема — мысли по поводу беременности, которая могла случиться полгода назад и которая заведомо не может здесь выступать как реальный психотравмирующий фактор в инициальном периоде заболевания.

ГЛАВА 8

Практически невозможно разграничение продромальных явлений и непосредственного периода дебюта заболевания, если продром рассматривается с позиций целостного субъективного переживания, а не внешних проявлений болезни. Последние, а это отмечается и у анализируемой больной, сплошь и рядом весьма не выражены и чаще всего объясняются как самой больной, так и окружающими как результат внешних воздействий, но ни в коем случае не связываются с изменениями психофизиологического функционирования мозга и с болезнью. И хотя качественные изменения субъективных переживаний еще не говорят о непосредственном содержании психической жизни, этот (феноменологический) подход к анализу начального периода болезни позволяет в какой-то мере связать динамику формирования конкретной психопатологической симптоматики с продромом.

Непосредственной манифестации болезни предшествует выраженная психотравма. При этом важное значение имеет не просто факт покушения на самоубийство, а характер суицидального акта. Исключительно «жесткий» способ подобного самоубийства — это заведомо эмоциогенный фактор для окружающих, и в первую очередь для родственников самоубийцы. Влияние суицида, совершенного братом, на характер психической жизни больной не вызывает сомнений. Однако это влияние не имеет столь однозначного характера, как это отмечается в рамках реакций, возникающих на фоне здоровой психики.

У анализируемой больной характер переживаний вовсе не отражает содержания психотравмирующей ситуации. Трагедия брата никак не фигурирует в ее переживаниях. Изменив психофизиологическое функционирование мозга (сразу после этого суицида резко учащаются сновидения весьма специфического содержания), психотравма как бы отходит на «закадровый уровень», не фигурируя ни в сновидениях больной, ни в ее самоощущениях или высказываниях (сны отражают другой трагический факт, но пятилетней давности).

Переживания больной, непосредственно предшествующие манифестированию болезни, внешне не отличаются от того, что встречается в рамках здоровой психики. Однако здесь можно заметить и все нарастающие качественные отличия не только содержания сновидений, но и отношения больной к этим психическим явлениям. У нее появляются не просто навязчивые реминисценции трагических картин прошлого, что характерно для посттравматического стрессового расстройства, но происходит своеобразное превращение психических феноменов в психопатологические: сны становятся все более и более реальными, а их содержание приобретает все более угрожающий характер.

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 381

Качественное изменение сновидений предшествует возникновению собственно психопатологической симптоматики. Сначала в сновидениях мать начинает переживаться как находящаяся дома с одновременным знанием того, что она умерла. Затем она начинает звать к себе, вначале в сновидениях, потом в галлюцинаторных переживаниях. Картины сновидений становятся все более устрашающими и все больше выходят за границы переживаний здоровой психики («нереально цветная» висящая мать). Характер и динамика психических переживаний больной непосредственно перед манифестированием болезни отражают все более усиливающиеся нарушения психофизиологического функционирования мозга в рамках «саморазвития» болезненного процесса вне каких-либо внешних влияний.

Период манифестирования болезни — это одновременно и своеобразный пресуицидальный синдром. Дело здесь не во временном совпадении, а в наличии практически всех признаков состояния, непосредственно предшествующего суициду: резкое ограничение внешней активности, обращенность к внутреннему миру, появление в сновидениях и других формах психической жизни темы смерти. Однако не вызывает сомнений, что практически все составляющие пресуицидаль-ного синдрома здесь — это одновременно и явления психопатологии, обусловленные начинающейся болезнью.

Характер имеющихся переживаний, включающих не просто тему смерти, а непосредственный «загробный голос» самоубийцы-матери: «Почему ты не идешь за мной?» — как бы «подводит» больную к самоубийству, показывая совершенный ею суицид как некий закономерный итог развития определенного этапа заболевания. Этот суицид, безусловно, несет своеобразный отпечаток, свойственный суицидальному поведению больных шизофренией. На возникновении суицидального замысла и действиях, связанных с покушением на самоубийство, лежит отпечаток импульсивности. Суицидальные тенденции формируются здесь «за кадром», в подсознании.

Это «закадровое» формирование решения о самоубийстве и придает анализируемому суициду характер импульсивности. Непосредственно в сознании больной не отмечается столкновения суицидальных и антисуицидальных тенденций, борьбы мотивов за и против самоубийства (по крайней мере, пациентка не сообщает об этом после выхода из острого психотического состояния). Вся внутренняя «логика» самоубийства проходит без активной работы сознания и без участия личности. (Больная точит нож, но мыслей о самоубийстве у нее в это время нет.) Однако не вызывает сомнений наличие здесь другой «логики» формирования суицидальных тенденций: несомненная связь

382 ГЛАВА 8

суицида с содержанием психических переживаний, приобретающих, с одной стороны, все более психотический, а с другой — все более «суицидогенный» характер (вплоть до непосредственного вопроса-призыва самоубийцы-матери).

Отмеченные особенности суицида вряд ли носят характер общих закономерностей, присущих всем больным шизофренией с суицидальными тенденциями. И в то же время состояние, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство у анализируемой больной, существенно отличается от пресуицидального синдрома в случаях «молниеносного суицида» лиц с пограничной психической патологией и психически здоровых. Аффективному сужению сознания у этих лиц не предшествуют психопатологические феномены и «закадровая работа психики», обусловливающая появление суицидального замысла и непосредственного покушения. Естественно, что относительно длительный пресуицидальный синдром (как это может быть при депрессивных расстройствах) — это тоже внутрипсихическая деятельность по формированию «логики» суицида, однако там это происходит как в подсознании, так и в рамках осознаваемых переживаний и участия личности.

Одной из особенностей анализируемого суицида является факт отсутствия его непосредственной связи с ситуацией, включающей несомненные психотравмирующие обстоятельства. Здесь и трудности поиска работы, и «неудачная любовь», и покушение на самоубийство брата весьма «впечатляющего» характера, и даже события пятилетней давности — непроизвольно «вторгшаяся» в психическую жизнь «нереально коричневая» висящая мать (далеко не ординарная сцена повседневной жизни). И тем не менее ни один из указанных выше моментов не фигурирует как прямой или косвенный мотив совершенного суицида. Объяснение больной показывает, что здесь суицид переживается как выход из своеобразного внутреннего тупика, обусловленного потерей «Я» — способности управления психической жизнью.

Поэтому, несмотря на обилие четко выраженных психотравмирую-щих факторов, назвать этот суицид ситуационным не представляется возможным. Здесь те или иные неблагоприятные ситуационные моменты никак не предъявляются больной в качестве мотивов совершенного покушения на самоубийство. И в то же время средовые факторы, безусловно, включаются как в клиническую картину болезни, так и в его динамику, участвуя в формировании механизмов ее запуска и развития. Однако на определенном этапе течения заболевания на первый план начинают выходить механизмы саморазвития болезненного

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 383

процесса и неблагоприятные факторы среды никак не отражаются на клинике.

Хотя в целом анализируемый суицид может быть определен как психотический вариант суицидального поведения, связать его генез непосредственно с теми или иными психотическими переживаниями не удается (по крайней мере, как причина суицида у больной не фигурирует даже «загробный голос матери»). В первую очередь трудность установления связи между какой-то психотической симптоматикой и суицидальным актом связана с тем, что наблюдающиеся психопатологические феномены на этом этапе заболевания относительно мало структурированы, не объединены в рамках достаточно определенного клинического синдрома (еще ранее это состояние было названо асин-дромальным). Отдельные галлюцинаторные или бредовые переживания в период манифестирования болезни носят нестойкий характер и выступают как изолированные симптомы.

Суицид, совершаемый в так называемой турбулентной фазе заболевания, хотя и отнесен нами в соответствии с общепринятым делением суицидального поведения в разряд психотических, слишком отличается от самоубийств, совершаемых вследствие того, что «замучили голоса» или как «единственный» способ избавления от «преследования». Суицидальное поведение, «логически» вытекающее из характера галлюцинаторно-бредовых переживаний, — это тоже ситуационный тупик, хотя сама по себе ситуация здесь создается самим больным.

Иное дело — отсутствие «выхода» у человека, неспособного контролировать собственные психические акты («сходящего с ума», по выражению больных). Здесь на стадии становления психопатологического феномена «тупик» носит истинный характер, что связано с переживанием невозможности контроля над ранее подвластными психическими актами. Именно это обстоятельство делает период становления, формирования психопатологии наиболее суицидогенным.

Внешне совершенный анализируемой больной суицид даже не имеет мотива как «логического» основания для совершения конкретных действия, направленных на прекращение жизни. В значительной степени внешне безмотивный характер суицида возникает вследствие того, что здесь покушение на самоубийство не может быть четко отнесено к одному из выделяемых вариантов суицидального поведения у больных шизофренией (психогенному, аутистически-мировоззренче-скому, бредовому).При этом «бредовой вариант» является у многих исследователей практически синонимом слова «психотический». Однако и в рамках этого варианта суицидального поведения чаще всего можно проследить внутреннюю «логику» суицида: угроза жизни, не-

ГЛАВА 8

справедливое отношение, преследование, крайне неприятное содержание «голосов» и другие проявления болезни, заставляющие больных прибегать к столь радикальному способу избавления от них.

Несколько иначе выглядит суицид на стадии формирования психопатологической симптоматики. Переживание собственной измененно-сти, ожидание чего-то неопределенного, периодическое непонимание окружающего, «мерцающий» характер бредовых переживаний (вносящих пусть на короткое время, но «ясность» в происходящее вокруг) не позволяют больной (да и анализирующему этот суицид врачу) остановиться на каких-то определенных переживаниях, приводящих к «логическому» следствию — суициду. Вместе с тем не вызывает сомнений, что суицидальное поведение здесь обусловлено болезнью.

Однако решающим моментом возникновения суицидального поведения в данном случае выступает не столько факт наличия болезни и конкретной психопатологической симптоматики, сколько то обстоятельство, что заболевание находится в стадии становления. По нашему мнению, в этом суициде не столь важно суицидогенное значение отдельных психопатологических феноменов. На первый план выступают трудности перехода на уровень патологической адаптации, возникающей при сформировавшейся структуре психического расстройства.

В отличие от суицидов, совершаемых больными шизофренией и в инициальной стадии заболевания, но при наличии достаточно структурированной психопатологии, подобные суициды могут быть определены как первичные,или манифестные.Эти понятия вовсе не связаны со стремлением выделить «свой» вариант (подтип) психотического суицидального поведения. Скорее это определяется необходимостью подчеркнуть некоторое своеобразие внутренней картины суицида, совершаемого на самом раннем этапе инициального периода болезни, при отсутствии определенных психопатологических симптомов и синдромов, в самом начале их формирования.

Выделение этого подтипа, варианта (название здесь несущественно) — не просто аналогия с так называемым первичным деликтом больных шизофренией, выявляющим начинающуюся болезнь, но и попытка привлечь внимание к возможному клинико-диагностическому значению суицидального поведения в инициальном периоде заболевания. Это значение определяется тем обстоятельством, что внутренняя картина суицида, его мотивационная составляющая, может быть своеобразным показателем наличия и степени сформированнос-ти психопатологических феноменов. В подобных случаях на первый план выступает решающее социальное значение суицида: выявление

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 385

болезни и определение опасности больного для самого себя, что диктует необходимость обязательной госпитализации в психиатрическую больницу.

В целом, представленное наблюдение суицида, совершенного больной в начальной стадии шизофрении, показывает наличие определенных характеристик суицидального поведения и связанных с этим обстоятельств, наблюдающихся в рамках самых первых проявлений болезни. Суицид, совершаемый в инициальном периоде заболевания, с одной стороны, выступает как фактор, выявляющий болезнь, а с другой — как феномен, имеющий клинико-диагностическое значение. Важно, что суицидальное поведение на этой стадии по ряду определенных характеристик отличается от аналогичных феноменов на более поздних этапах шизофрении в условиях сформировавшейся психопатологической симптоматики. Суициды в инициальном периоде болезни — не столько следствие психотических переживаний, сколько отражение трудностей перехода на патологический уровень адаптации, связанный с психофизиологическим функционированием мозга, протекавшим при наличии болезненного процесса.

Первичный (манифестный) суицид инициального периода выступает как момент ее развития, переводящий субъективные переживания продрома и этапа формирования психопатологических феноменов в плоскость социального эффекта начинающегося психического расстройства. Подчеркивание своеобразия одного из видов суицидального поведения больных шизофренией на начальных этапах болезни определяется его возможным клинико-диагностическим значением. Подобный суицид как способ выхода из тупика, носящего чисто внутри-психический характер, существенно отличается от покушений на самоубийство, связанных с неблагоприятными факторами среды у больных в состоянии ремиссии или с «тупиковой ситуацией», обусловленной «призмой индивидуального сознания» при галлюцинатор-но-бредовых переживаниях.

В качестве иллюстрации приводится наблюдение, включающее суицид, совершенный больным шизофренией в начальной стадии заболевания.

Речь идет о 23-летнем сотруднике охранного предприятия. Из анамнеза известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но отец злоупотреблял алкоголем. Раннее развитие больного протекало без особенностей. На протяжении жизни тяжелых соматических заболеваний не отмечалось. В школе учился средне. После школы учился в ПТУ, затем работал с отцом в бригаде строителей. После службы в армии женился. Некоторое время вновь работал

13 3ак 4760

386 ГЛАВА 8

строителем, а потом брат жены помог устроиться охранником. Был доволен работой, алкоголем не злоупотреблял, взаимоотношения в семье, со слов жены, были нормальные.

Каких-либо странностей в поведении или неадекватных высказываний на протяжении первых полутора лет работы охранником не отмечалось. Однако вскоре после рождения сына и в дальнейшем на протяжении нескольких месяцев, предшествовавших совершению суицида, со слов жены, «стал какой-то непонятный, ничего не объяснял, что с ним происходит и чего он временами боится». Попытки жены выяснить у брата, работавшего вместе с ним, что случилось с мужем, не прояснили происходящее («радоваться надо, что сын родился, а он, наоборот, ни с кем не разговаривает, хотя работает нормально»). Со слов больного, на протяжении нескольких месяцев он «чувствовал», что про него «что-то могут узнать и в чем-то обвинить, хотя никакой своей вины не мог вспомнить».

Затем, по разговорам сотрудников, «понял», что они считают его гомосексуалистом («рассказывали анекдоты, смеялись, глядя на него, намекали, что ребенок не его, так как он другого цвета и ничего по мужской части не может» и т. п.). Относил к себе любого рода разговоры и взгляды. «Приготовился давать отпор при попытке изнасилования, но дальше намеков и наглого смеха ничего не было». Постепенно стал замечать, что и на улице на него смотрят «не так, как раньше, наверное, считали, что если служил в армии, то знаю какие-то секреты». «Не мог понять, зачем установлена слежка».

За несколько дней до суицида «понял, что просто хотят уничтожить, так как по действиям людей на улице видел, что знают мои мысли и то, что я догадался о слежке». Появился страх, хотя временами были мысли, что, «может, и не преследуют, а просто следят, а может, вообще я ошибаюсь». Плохо спал ночью, часто курил. На слова жены отвечал, что сам еще не все понимает, а потом объяснит, просил оставить его в покое и «лучше смотреть за ребенком». Утром не пошел на работу.

Как только жена попыталась его накормить, больной с криком «Понял!» бросился из квартиры и, взбежав этажом выше, выпрыгнул в открытое окно 3-го этажа. С ушибом головного мозга, переломом основания черепа и правой руки был доставлен в нейрохирургическое отделение. При первой же встрече с врачом, объясняя случившееся, больной заявил, что «хотел умереть, так как другого выхода не было». В дальнейшем, по мере улучшения соматического состояния, стал раскрывать характер психических переживаний, имевших место на протяжении последних месяцев перед совершенной им попыткой самоубийства. В первые дни говорил, что «может быть, не надо было вы-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 387

¹ брасываться из окна, а просто уехать, но в тот момент показалось, что другого выхода нет, если уж жену вовлекли в это дело».

Сообщил о появлении периодических состояний тревоги, о «на-

[ смешках и намеках» товарищей по работе в течение нескольких меся-

| цев. «Но преследование началось только за несколько дней до самоубийства, а почему преследовали, не знаю и сейчас, но уверен, что

1 вокруг вертелись разные люди не просто так. А в отношении жены я ошибся, пища не была отравлена, а она просто жалела меня и сама боялась, не зная, что делать». Отрицал желание умереть с момента поступления в больницу и на протяжении всего периода лечения. Объяснения причин своего суицида носило весьма однообразный характер: «Другого выхода не было». Не находил противоречий между заявлениями об ошибке в отношении участия жены в преследовании его и «отсутствием выхода» («жена ни при чем, мне показалось, но то, что происходило на улице, ничем другим не могло кончиться»).

Отрицал «преследование и слежку» во время нахождения в отделении. Спустя некоторое время, на фоне комплексной терапии (включая и психофармакологическую), стал соглашаться с врачами, что, возможно, ему все происходившее с ним «казалось». Однако не соглашался, что это могло быть связано с болезнью («просто ошибся, так как почему-то все время думал, что со службой в армии связаны секреты, а ребята и там, и на работе говорили о новом оружии, но я его не видел в глаза»). Категорически отказывался обсуждать тему «гомосексуальных насмешек и намеков»: «Они действительно шутили, но говорить об этом не хочу, считайте, что ничего не было». На отделении общался с больными и персоналом, с женой и родственниками, почти постоянно дежурившими возле него (в первые две-три недели почти не оставался один), вел себя адекватно. Интересовался сыном, проявлял живую эмоциональную реакцию, когда жена приносила его. Постепенно стал говорить, что в дальнейшем никогда не сделает «такой глупости», как самоубийство («у меня есть сын, и я его люблю»).

За время нахождения в нейрохирургическом отделении регулярно наблюдался психиатром, проводилось лечение транквилизаторами и нейролептиками. И хотя критика к психотическим переживаниям, предшествовавшим покушению на самоубийство, была достаточно сдержанной, можно было отметить четкую редукцию тревожно-бредовой симптоматики. Исчезла бредовая интерпретация происходящего вокруг, отношение к лицам, окружавшим больного (включая жену), стало адекватным, обнаружилось эмоциональное отношение не только к сыну, но и к совершенному суициду. Раскаивался в том, что «сделал глупость, надо было во всем разобраться и посоветоваться с врачами,

ГЛАВА 8

как говорила жена». На фоне достаточной эмоциональной сохранности стал высказывать реальные планы на будущее: вначале лечиться, выполнять все, что скажут врачи, потом, в зависимости от самочувствия, пытаться работать («если не возьмут снова в охрану, то на строительство или сторожем»).

Тяжелых неврологических последствий черепно-мозговой травмы, к счастью, на настоящем этапе ее течения не обнаружилось. После обсуждения вопроса о месте дальнейшего лечения, с учетом необходимости восстановительного периода после тяжелой черепно-мозговой травмы и в связи с отсутствием актуальной психотической симптоматики и суицидальных тенденций, наличием критического отношения к суициду и реальных планов на будущее было принято решение о выписке больного домой с рекомендацией лечения и активного наблюдения у психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками.

Указать точное время начала заболевания здесь не представляется возможным. Однако не вызывает сомнений, что уже за несколько месяцев до суицида у пациента отмечаются изменения психической жизни, охарактеризовать (а тем более понять) которые не может ни он сам, ни его жена («какой-то непонятный!»). Интересно, что эта «непонятность», оцениваемая как проявление болезни, только ретроспективно возникает также после определенного воздействия ситуационного фактора — рождения в семье ребенка. Однако вряд ли кто усомнится в том, что рождение здорового сына у молодых родителей, не испытывающих больших материальных трудностей, не может считаться неблагоприятным психосоциальным воздействием. Здесь, как это нередко отмечается в случае начинающейся шизофрении, важен факт самого изменения ситуации, а не ее психотравмирующее влияние с появлением отрицательных эмоций.

Личностные изменения в продроме болезни в виде замкнутости — это единственные внешние проявления начинающегося заболевания. Все остальное весьма неопределенно (хотя и понятно при ретроспекции); «что-то могут узнать». Ясно, что подобные переживания не исключены и в рамках здоровой психики. Четкие проявления болезни начинаются со времени возникновения так называемой «гомосексуальной паники», нередко встречающейся в начальном периоде шизофрении. Обращает на себя внимание то, что на первом этапе возникновения бредовых переживаний речь идет не столько о «преследовании», сколько о своеобразном чувстве собственной измененности и в какой-то мере формирующемся на этой основе бреде отношения. Эти переживания существенным образом не ме-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 389

няют поведение больного, что, безусловно, затрудняет выявление болезни.

Определенная трансформация фабулы бредовых переживаний и даже «вынесение бреда на улицу» до определенного времени также не отражается на поведении больного. Несмотря на все большую систематизацию бреда и своеобразный переход от идей отношения к непосредственной «слежке», появившиеся психотические переживания на первом этапе формирования бредовой системы не сопровождаются тревогой и заведомо неадекватным поведением. Цель «слежки», несмотря на ее мифический характер, находит какое-то объяснение в прошлом больного, т. е. связывается им с собственной личностью.

И только появление за несколько дней до суицида переживаний преследования, сочетающихся с чувством открытости мыслей, приводит к возникновению тревоги. Трансформация фабулы бреда здесь одновременно и своеобразная объективизация цели «слежки и преследования». Несмотря на относительную нестойкость тревожно-бредовых переживаний на этапе их становления («может, ошибаюсь»), это не просто нахождение цели преследования, но и определение ее «носителей». Таким образом, создается новая, бредовая реальность, адаптация к которой возможна только в условиях изменения личности больного и относительной стабилизации болезненного процесса, препятствующей дальнейшей экспансии бреда с вовлечением в психотические переживания все новых и новых элементов действительности.

Однако именно этой стабилизации и не происходит у анализируемого больного. Можно отметить, что бредовая система здесь уже достаточно сложилась, но стабилизации бреда, как ведущего, определяющего признака болезни, еще не наступило. Страх, тревога выступают, с одной стороны, как логическое следствие бредовых переживаний, принявших угрожающий характер, а с другой — как показатель трудности окончательного перехода на новый уровень адаптации.

Совершаемый в этот период суицид выступает как своеобразное следствие характера психотических переживаний. Однако существенное значение имеет не только содержание бреда, но и то обстоятельство, что бредовая система все еще находится в стадии становления. Этим в значительной степени определяются острота переживаний больного, специфическое эмоциональное сопровождение бреда в виде тревоги на протяжении нескольких дней и выраженный страх во время расширения круга «преследователей» с включением в их число жены. Созданный болезненными переживаниями «тупик», из которого нет «выхода», связан не только с включением в число преследователей жены, но и с конкретизацией характера преследования («отравление»).

ГЛАВА 8

Конкретный характер действий, направленных на его «убийство», определяет остроту переживаний и совершение «молниеносного» суицида. Однако развитие острого состояния в данном случае «подготовлено» предшествующими психотическими переживаниями. Поэтому суицид никак не может в данном случае пониматься ни как импульсивный акт, ни как действия, не связанные с «логикой» бредового поведения. Пресуицидальный период, имеющий в данном случае исключительно кратковременный характер, отражает только остроту и выраженность тревожно-бредовых переживаний, но сам по себе факт самоубийства понятен и даже «логичен».

В этом существенное отличие представленного выше психотического(бредового) варианта суицида, совершаемого больным шизофренией, от описанного ранее так называемого первичного (манифестного) суицида в инициальной стадии заболевания, при отсутствии сформировавшейся активной психопатологической симптоматики. При наличии достаточно структурированной психопатологии суицидальное поведение чаще всего предстает как крайний способ выхода из тупика, носящего внешний (ситуационный) характер, хотя эта ситуация и создается болезненным воображением больного (в первую очередь бредовыми переживаниями).

Однако любой суицид в инициальной стадии заболевания всегда выступает как выявляющий болезнь признак. В момент суицида прекращается развитие болезни «за занавесом». Наличие психического расстройства после покушения на самоубийство практически не вызывает сомнений у лиц из ближайшего окружения больного. Термин «за занавесом» в рамках настоящей работы, как уже отмечалось выше, достаточно часто используется в расширенном (в чем-то почти житейском) понимании, а не в рамках его относительно узкого значения, относящегося только к продромальному периоду, предшествующему непосредственному началу болезни (собственно инициальной стадии заболевания).

Представленный выше психотический (бредовой) вариант суицида может встречаться не только в инициальной стадии шизофрении. И хотя суицидальное поведение чаще наблюдается на начальных этапах болезни (в первые 5 лет), исключить возможность суицида даже спустя десятилетие после начала заболевания не представляется возможным. Следует, однако, отметить, что в целом самоубийства на отдаленных этапах болезни встречаются относительно редко. В этих случаях нередко и сам суицид может отражать не только галлюцинаторно-бредовые переживания, но и нарушения самых различных составляющих психики (эмоционально-волевые расстройства, нарушения мышления).

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 391

И хотя наиболее отчетливо расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы выступают в случаях так называемого аутистиче-ски-рационалистического(мировоззренческого) варианта суицидального поведения, более характерного для вялотекущих форм, отмеченная выше патология может обнаруживаться и при более злокачественном течении заболевания. Связанные с нарушениями мышления аутистические построения, «объясняющие» суицид «пессимистическое мировоззрение» чаще встречаются в рамках простой шизофрении, психопатоподобных, псевдоневротических и других пограничных форм, объединяемых в настоящее время в рубрику «шизотипическое расстройство».

Здесь «инакомыслие» (понимаемое исключительно в узкоклиническом смысле), различного рода резонерские и аутистические построения могут обусловить формирование своеобразной «утраты смысла жизни». А переход от чисто мысленных конструкций к совершению конкретных действий по самоуничтожению облегчается сопутствующими нарушениями эмоционально-волевой сферы. Подобная утрата «смысла жизни» носит первичный характер и ни в коей мере не является следствием измененного настроения и связанного с ним мироощущения, что характерно для депрессивных расстройств. Подобные суициды встречаются редко и имеют высокую вероятность летального исхода.

Однако и в рамках так называемых классических форм шизофрении суицид, совершаемый больными с четко представленными галлю-цинаторно-бредовыми переживаниями, может также отражать и несомненные нарушения мышления. Этим объясняется встречающееся на более поздних этапах шизофрении отсутствие «логики» в суицидальном поведении. Подобные суициды не имеют четко прослеживаемой связи с психотическими переживаниями, что определяет их специфическую «окраску».

В качестве примера сказанного ниже приводится следующее наблюдение.

Речь идет о больной шизофренией, поступившей в психиатрическую больницу из токсикологического центра, где она находилась на протяжении двух дней после отравления нейролептиками с целью самоубийства. Больной 35 лет, настоящая госпитализация восьмая по счету. Точное время начала болезни установить не удается, но известно, что впервые госпитализировалась в возрасте 26 лет, вскоре после родов, с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Лечилась около двух месяцев, с последующей выпиской через дневной стационар. Затем на протяжении двух лет наблюдалась в психоневрологи-

392 ГЛАВА 8

ческом диспансере, но лекарства в связи с хорошим самочувствием не принимала и даже некоторое время работала по специальности.

Однако через два года стала говорить, что ее «пытаются вовлечь в какой-то заговор путем прослушивания ее мыслей, сделать ее «подставной фигурой в разборках между группировками». Стала постоянно упрекать мужа в том, что он «не просто отдалился от нее, но ведет себя странно», пыталась совершать агрессивные действия против него. В связи с неадекватным поведением муж вначале ушел от больной, затем развелся и забрал себе ребенка (на протяжении всего дальнейшего периода болезни больная практически не интересовалась сыном и говорила о том, что ребенок живет с отцом, весьма равнодушно). После агрессии против мужа, в связи с нелепыми высказываниями и поведением вновь была госпитализирована. Лечилась в психиатрической больнице свыше 3 месяцев, была переведена на II группу инвалидности.

В дальнейшем еще несколько раз госпитализировалась с галлюци-наторно-бредовой симптоматикой. Постепенно сформировался отчетливый эмоционально-волевой дефект. На фоне проводимой терапии нейролептиками у больной исчезали «голоса», она соглашалась с врачом, что испытываемые ею переживания — это проявление болезни. Однако не интересовалась сроками выписки, не строила каких-либо планов на будущее. В то же время достаточно активно работала в отделении, ухаживала за ослабленными больными. Родители больной сами забирали ее домой, несмотря на то что она их также не просила о выписке. Дома лекарства принимала нерегулярно, не проявляла какой-либо инициативы в домашних работах, но если ее просили, то «делала почти все». Последние несколько лет весьма активно увлекалась нетрадиционной медициной, астрологией и нумерологией, делала различные выписки и создавала «схемы жизненного пространства».

Перед настоящей госпитализацией, связанной с суицидом, находилась дома на протяжении пяти месяцев. Вскоре после выписки прекратила прием лекарств. Посещала диспансер только в том случае, если ее туда отводили родители. Заявляла, что лекарства ей не нужны, так как она «особый человек, подключенный к мировому разуму, но враждебные силы пытаются остановить ее мозг и говорят, что она ничего сделать не сможет». В качестве «враждебных сил» у больной фигурировали соседи, КГБ и бывший муж. Периодически сидела на кровати в позе йога с тюрбаном на голове («это облегчает соединение с мировым разумом»). Говорила, что «преследование и воздействие продолжается, но оно уже вышло из ее жизненного пространства».

За две-три недели до суицида больная тайно от родителей отправила в Академию наук «предложения по коренной реконструкции взаи-

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 393

модействия мозга и общества». Ждала ответа, родителям говорила, что «теперь заинтересованные лица оживятся и будут вредить» ей, но причин этой «заинтересованности» не раскрывала. Параллельно с помощью нумерологии вела «исчисления жизненной судьбы». В процессе этих вычислений «все цифры сошлись» на том, что у нее рак мозга и она «должна умереть еще до конца текущего месяца». С ее слов, понимала, что это «судьба», но стала думать о том, как тяжело умирают раковые больные. За два дня до окончания «вычисленного срока жизни», зная, что «от судьбы не уйдешь», решила умереть и с этой целью приняла все имеющиеся у нее лекарства.

В коматозном состоянии была обнаружена родителями и направлена в токсикологический центр, а оттуда, после проведения дезинтоксикации и нормализации жизненных функций, переведена в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни была вяла, сонлива. С момента поступления и на протяжении всего периода нахождения в больнице суицидальных тенденций не обнаружила и даже высказывала сожаление по поводу совершенного суицида («все должно быть естественно, и вмешиваться в предначертанную судьбу и жизненное пространство никому нельзя»). Однако адекватной эмоциональной реакции по случаю спасения не обнаруживала, рассказывала о переживаниях, предшествовавших суициду, как о чем-то несущественном.

В дальнейшем постепенно стала активнее, включилась в трудовые процессы на отделении. Принимала лекарства, контактировала с больными. Активно-бредовых идей не высказывала, в поведении галлюцинаторно-бредовых переживаний не обнаруживала. Однако при расспросах говорила о «подключении к мировому разуму», о периодической остановке мозга «враждебными силами», о своем «предназначении и предложениях в Академию наук».

В данном случае оценка как заболевания в целом, так и характера психопатологии, наблюдающейся у больной, не вызывает трудностей. Речь идет о парафренном синдроме с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и идеями величия и о выраженных эмоционально-волевых изменениях, свидетельствующих о появлении признаков шизофренического дефекта. Сложнее дать оценку суициду, совершенному больной. Дело не только в том, что покушение на самоубийство совершается при достаточно сформировавшемся шизофреническом дефекте на отдаленных этапах заболевания и при одновременном наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний. Следует отметить, что подобного рода суициды у больных шизофренией относительно редки. Но именно анализ этого суицида позволяет, на наш взгляд, достаточно наглядно показать значение в суицидальном поведении

ГЛАВА 8

не столько галлюцинаторно-бредовых переживаний, сколько нарушений мышления и эмоциональности, характерных для этого заболевания.

И упомянутые выше так называемые аутистически-рационалис-тические суициды, несомненно, несут отпечаток свойственных расстройствам шизофренического спектра аномалий мышления и эмоций. Однако не случайны и весьма нередки диагностические споры и неоднозначность оценок совершаемых покушений на самоубийство. Аутистические построения, выступающие как свойственное человеку на протяжении жизни мировоззрение, и характерные особенности эмоциональности, в зависимости от диагностических взглядов и установок врача-психиатра, могут быть расценены как личностная патология и «инакомыслие», находящееся вне рамок психических расстройств. В МКБ-10 диагностическая рубрика «шизотипическое расстройство» не рекомендуется для общего пользования.

Необходимость анализа различных вариантов суицидального поведения больных шизофренией и рассмотрение некоторых особенностей наблюдающихся здесь суицидов и обусловили стремление найти «опоры» на строго очерченные (по крайней мере, не вызывающие диагностических споров) формы расстройств шизофренического круга. Именно в рамках так называемых классических форм шизофрении расстройства мышления или изменения эмоциональности, особенно у больных с большой длительностью заболевания с симптомами эмоционально-волевого дефекта, не вызывают разногласий у большинства психиатров, независимо от используемых диагностических критериев (знаменитые четыре «А» автора термина «шизофрения» Блей-лера, симптомы первого ранга К. Шнайдера, временные параметры в МКБ-10 и проч.).

У анализируемой больной диагноз шизофрении не вызывает сомнений, как не вызывает сомнений наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний. Однако этот суицид, совершенный, безусловно, при наличии бреда и галлюцинаций, вряд ли может быть отнесен в рубрику «психотических» (бредовых). Внутренняя «логика» этого суицида (если можно говорить о наличии действительной логики во «внутреннем обосновании» суицидального поведения вообще и в данном случае в особенности) никак не связана ни с подключением к «мировому разуму», ни с «остановкой мозга враждебными силами», ни с «преследованием и воздействием».

Заведомо никак не может «обосновать» суицид и наличие у больной нелепых идей величия и изобретательства. Письмо в Академию наук с «предложениями по коренной реконструкции взаимодействия

Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 395

мозга и общества» и ожидание ответа скорее могут быть расценены как своеобразный антисуицидальный фактор (в рамках здоровой психики аналогичные явления чаще всего и выступают в таком качестве). Но у больной действительно «распалась связь времен», и различного рода психотические переживания и построения больного разума оказываются никак не связанными между собой. А главное, внутрипсихи-ческие переживания самого различного круга здесь перестали быть мотивирующим звеном поведенческого акта.

Произошло «расщепление», распад психической жизни больной не только в рамках одномоментного содержания и участия в этом различных составляющих психики, но и временной взаимосвязи отдельных актов и переживаний. Об этом «схизисе» говорит уже факт отсутствия какого-либо влияния на решение о самоубийстве заявленного больной ожидания ответа из Академии наук. Уже само «предложение о реконструкции мозга и общества» понять в рамках любого рода «логики» невозможно, т