ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящая книга посвящена весьма актуальным вопросам оценки ауто-агрессивного (в частности, суицидального) поведения. В работе утверждается принцип индивидуального подхода к лицам, обнаруживающим суицидальные тенденции и смежные с ними феномены умышленных самоповреждений. Автором сделана попытка очертить круг понятий и терминов, необходимых для суицидологического анализа каждого конкретного случая аутоагрессивного поведения.

В схематичном виде аутоагрессивное поведение может быть представлено как состоящее из суицидального, включающего непосредственный суицид и парасуицид, и внесуицидального.

Ниже представлены основные варианты характера субъективной стороны аутоагрессивных действий: 1 — суицид, 2 — парасуицид при невозможности верификации прямого умысла на самоубийство, 3 — парасуицид, отражающий описанный выше так называемый «косвенный умысел» («парасуицидальный перерыв» сознания, желание «отключиться», «отдохнуть»), 4 — парасуицид, включающий демонстрацию суицидальных намерений при их отсутствии, 5 — аутоагрессия, не связанная с суицидом и имеющая другие мотивационные составляющие.

В этом случае рубрики Х60-Х69, включающие преднамеренные самоотравления различными веществами, должны быть дополнены четвертым знаком (1-5) и могут выглядеть следующим образом: Х60.1 в случае суицида или Х60.4 (при демонстративно-шантажном поведении). Соответственно из рубрик Х70-Х84 (преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения и ...посредством неуточненных действий) преднамеренное повреждение острым предметом (Х78) будет кодироваться как Х78.2 при невозможности точной верификации намерений человека и Х78.5 при нанесении себе самопорезов по мотивам, заведомо исключающим намерения прекращения собственной жизни.

Ведение понятия «детерминанты» объясняется необходимостью среди разнообразных терминов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения, выделить группу суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Объединя-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

емые понятием «регистры» эти факторы позволяют в процессе суицидологического анализа акцентировать внимание на отдельных характеристиках суицидента, включая его состояние непосредственно перед покушением на самоубийство, или на особенностях социально-психологической ситуации, в рамках которых и определяются детерминанты суицидального поведения. Эти регистры выступают как зоны преимущественного формирования суицидальных тенденций.

Детерминанты отличаются от мотивов и непосредственных поводов покушений на самоубийство. Последние осознаются суицидентом и чаще всего сопровождаются той или иной мотивировкой, даваемой самим самоубийцей. В отличие от этих характеристик мотивационной составляющей суицида, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты определяются анализирующим случившееся специалистом (врачом, психологом и др.). Эти причинные факторы отражают множество объективных данных, получаемых в процессе сбора анамнеза и исследования. В каждом случае покушения определение его движущих сил, названных выше детерминантами суицидального поведения, является одним из решающих моментов понимания случившегося.

Среди понятий, относящихся к динамике суицидального поведения, по мнению автора, в качестве дополняющей существующие характеристики целесообразно использование термина «ангедония». Этим термином, достаточно часто используемым в психиатрии, может быть охарактеризована специфическая форма досуицидального (предсуи-цидального) сдвига психической деятельности, непосредственно предшествующая формированию антивитальных переживаний, навязчивых мыслей, фантазий и сновидений на тему смерти и самоубийства и как финал — суицидальным замыслам и намерениям. Ангедония — характеристика психической жизни, формирующаяся в условиях констелляции самых различных суицидогенных факторов (ситуационных, личностных, клинических), может оставаться в пределах психического здоровья, а может сопровождать развитие самых различных психических расстройств (депрессий, шизофрении и проч.) как своеобразный транснозологический феномен. В последнем случае ангедония выступает уже как симптом болезни.

Особая окрашенность психической жизни, ведущей характеристикой которой выступает отсутствие положительных эмоций, естественно, далеко не всегда приводит к мыслям о самоубийстве. Но и в рамках психического расстройства, и у психически здоровых ангедония является своеобразным фоном, на котором могут формироваться непосредственные суицидальные феномены. Скорость их формирования зависит от многих причин и может существенно различаться.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Автором выделяются такие варианты формирования суицидального замысла, как импульсивный, развернутый или смешанный. В последнем случае не связанное непосредственно с предшествующими мыслями появление в сознании суицидальной идеации (мыслей, связанных с покушением на самоубийство) не сопровождается сразу намерением осуществления возникшего замысла. Здесь замыслы и намерения, направленные на прекращение собственной жизни, постепенно «кристаллизуются» в условиях борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций.

Большая часть суицидентов, анализируемых в разделе настоящей книги, посвященном суицидальному поведению лиц с пограничными психическими расстройствами и психически здоровых людей, по мнению автора, непосредственно во время суицида обнаруживает признаки психических расстройств.

У лиц, считающихся до и после совершения суицида психически здоровыми или обнаруживающими аномалии зрелой личности и другие виды пограничных расстройств, для полноценного суицидологического анализа часто оказывается недостаточно привычного «одномерного» психиатрического диагноза. В наибольшей степени на настоящем уровне психиатрической нозографии подходят принципы многоосевой диагностики, в соответствии с которыми анализ пациента проводят по схеме, включающей пять главных осей: синдром или состояние, расстройства личности, соматические заболевания, психосоциальные проблемы, уровень социальной адаптации. В оценке суицида каждая из этих осей приобретает свою «суицидологическую» направленность. В отдельных случаях суицидологический анализ требует оценки не только клинически выраженного синдрома, но и отдельных симптомов и даже их аналогов в рамках состояний, не включаемых МКБ-10 в рубрики психических или поведенческих расстройств, имеющих значение для понимания генеза суицидальных тенденций и адекватной оценки случившегося.

Для оценки суицидального поведения необходимо учитывать как относительно устойчивые предиспозиционные суицидальные факторы (типа личностных характеристик), так и преходящие кратковременные сдвиги в психофизиологическом функционировании, обусловленные соматическими (острыми или рецидивирующими хроническими) заболеваниями. При наличии личностных особенностей различной степени выраженности роль соматической болезни как пускового фактора существенно возрастает.

Наряду с «физиогенным» влиянием острой соматической болезни, в суицидологическом анализе существенное значение имеет и учет тяжелых (часто хронических) заболеваний самого широкого спектра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здесь речь идет и о неизлечимых болезнях (типа онкологических), и об инвалидизирующих заболеваниях, и о самых различных соматических расстройствах, которые, в соответствии с «призмой индивидуального видения» суицидента, оказывают на него выраженное пси-хотравмирующее воздействие, т. е. обнаруживают свое нозогенное влияние.

В процессе суицидологического анализа клинических наблюдений были рассмотрены различные аспекты взаимоотношений суицидального поведения и депрессивных расстройств. При этом индивидуальный анализ каждого покушения на самоубийство рассматривается как с точки зрения влияния на его формирование депрессивного расстройства, так и в плане значения суицидального поведения для диагностики депрессии и оценки ее тяжести.

Были выделены варианты суицидального поведения больных шизофренией. Наряду с такими, достаточно часто используемыми в суици-дологии понятиями, как ситуационный (психогенный), бредовой, аутис-тически-мировоззренческий суициды больных шизофренией, автор считает возможным вьщеление и других вариантов, выявляющих некоторые «нюансы» клиники. Так, первичный (манифестный) суицид отражает не столько сформировавшийся бред, сколько стадию его возникновения, формирования. Суицид здесь определяется не ситуацией «тупика», созданного бредовыми представлениями больного, но трудностью перехода деятельности мозга на новый режим функционирования и связанным с этим чувством невозможности управления собственной психикой и непониманием окружающего.

Совершаемый больными на начальных этапах заболевания суицид достаточно часто выступает как фактор, выявляющий психическое расстройство и переводящий протекающую «за занавесом» болезнь в плоскость клинически значимых оценок со стороны окружающих, характер суицидального поведения (включая его мотивационную сторону) может выступать как определенное диагностическое подспорье в оценке психопатологической симптоматики. Таким образом, суицидологический анализ - это не только определенная возможность профилактики повторных суицидов, но и существенный элемент диагностики и связанной с этим адекватной терапии каждого конкретного больного.

При бредовых расстройствах нешизофренической природы совершаемый больными суицид также может быть фактором, выявляющим наличие психического заболевания. Здесь суицидальное поведение достаточно часто выступает как «логическое следствие» тупиковой ситуации, существующей в болезненном воображении бредового больного. Однако в рамках бредовых расстройств возможны и суициды,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

мотивация которых отражает неадекватные умозаключения в рамках имеющейся бредовой системы.

В целом, выяснение внутренней мотивационной составляющей суицидального поведения как в рамках шизофрении, так и при бредовых расстройствах другой нозологической отнесенности может служить, с одной стороны, целям диагностики заболевания, а с другой — оценке непосредственной опасности больного для самого себя и окружающих. Изложенное выше определяет значение клинико-суицидо-логического анализа каждого больного, заболевание которого на том или ином этапе сопровождалось суицидальными тенденциями.