ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Совокупность факторов, описанных в предшествующей главе как непосредственные детерминанты суицидального поведения или условия их действия, приводит к возникновению состояния, которое можно условно определить как предсуицидальное.В этот термин автор вкладывает более широкое значение, нежели достаточно строго очерченное понятие «пресуицидальный синдром»Рингеля (о нем еще будет идти речь в дальнейшем). Возникновение предсуицидального состояния, тем более пресуицидального синдрома, связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидальное поведение». Это определяет необходимость рассмотрения некоторых особенностей психической жизни человека, пытавшегося покончить с собой, до, во время и после совершения суицида. Однако описание этих трех периодов, по-видимому, следует начать с описания явлений, определяющих собственно суицидальное поведение, т. е. периода подготовки и совершения акта самоубийства.

Как уже отмечалось выше, суицидальное поведение —это любые внутренние (включая вербальные) и внешниеформы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.В соответствии с этими положениями, внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания и суицидальные тенденции,разделяющиеся, в свою очередь, на замыслы и намерения.Эти понятия отражают различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов и представляют собой шкалу их глубины или готовности перехода во внешние формы суицидального поведения (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980).

Суицидальные мысли проходят в своем развитии определенные ступени. Появлению суицидальной идеации, в соответствии с рассматриваемой схемой развития суицидальных тенденций, предшествует особая недифференцированная почва в виде антивитальных переживаний.В рамках этих переживаний формируются размышления

Динамика суицидального поведения

об отсутствии ценности жизни («разве это жизнь?», «не живешь, а существуешь», «жить не стоит», «в этой жизни помереть не ново, но и жить, конечно, не новей» и т. п.). Здесь нет представлений о собственной смерти, а имеется только отрицание ценности жизни.

Первыйэтап (ступень) непосредственной суицидальной идеации — это пассивные суицидальные мысли, характеризующиеся представлениями и фантазиями на тему своей смерти, но без собственного участия в прекращении жизни («если бы со мной что-то произошло и я умер...», «хорошо бы кончить все разом, заснуть и не проснуться», «если бы я погиб в автокатастрофе» и т. д.).

Втораяступень развития внутренних форм суицидального поведения — это суицидальные замыслы. Появляются их активные формы, при которых происходит разработка способа самоубийства и связанных с этим обстоятельств. Выраженность тенденции к самоубийству нарастает по мере разработки планов конкретных действий, направленных на прекращение жизни.

Третьяступень — суицидальные намерения — характеризуется присоединением к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешние формы суицидального поведения, включающего суицидальные попытки и завершенные суициды.

Длительность пресуицидального периода (от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации) может исчисляться минутами (острый пресуицид)и месяцами (хронический пресуицид).При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без отмеченных выше этапов антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей. С точки зрения прогноза и оценки случившегося, целесообразно разделение пресуици-да на аффективно-напряженный и аффективно-редуцированный типы.

При первом отмечается высокая выраженность эмоциональных переживаний, пресуицидальный период носит острый характер, соответствующие поведенческие реакции четко выражены. При аффективно-редуцированном типе (прежде всего это так называемые «холодные самоубийства отрицательного баланса») интенсивность эмоций низкая, пресуицидальный период носит пролонгированный характер и скуп в поведенческом отношении. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом. Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая,когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая.Временные параметры этих фаз связаны с намерением суицидента и выбираемым способом самоубийства.

ГЛАВА 4

Согласно этой концепции, потенциальная возможность совершения самоубийства реализуется при наличии суицидоопасных состояний, существующих в рамках отдельных психических расстройств (аффективные, бредовые и другие синдромы) и в пределах особого класса реакций, встречающихся у психически здоровых (включая и лиц с различного рода акцентуациями). Эти реакции выходят за рамки оптимального диапазона психических переживаний, являясь своеобразной переходной ступенью от нормального реагирования к феноменам психопатологического характера. Суицидоопасные, так называемые акцентированные формы реагирования представлены в следующих видах: реакции эгоцентрического переключения, психалгии (душевной боли), негативные интерперсональные отношения, отрицательный баланс, смешанные и переходные.

Приведенная выше общая схема" (ее отдельные моменты еще будут конкретизироваться ниже) в наиболее полном виде определяет этап-ность развития суицидальных тенденций. Но этапу непосредственных суицидальных феноменов (антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы и, наконец, суицидальные намерения и их реализация) предшествует досуицидальный период,названный автором предсуицидальным,во время которого происходит сдвиг психофизиологического функционирования и изменение содержания психической жизни. Эти изменения выступают как фон и для возникновения антивитальных переживаний, и для конкретной суицидальной идеации.

Никакое исследование не может учесть все возможные нюансы и особенности психической жизни человека в период времени, названный нами досуицидальным. Однако автор настоящей работы считает, что вычленение некого общего радикала в характере переживаний суицидента еще до формирования непосредственных суицидальных тенденций может в определенной мере способствовать пониманию механизмов их формирования. Речь идет не об отдельном фрагменте психической жизни, а о существовании (иногда задолго до суицида) качественного своеобразия, особой окрашенности содержания психики. Упоминание о своеобразном общем радикале в характере психических переживаний вовсе не предполагает его обязательное присутствие у всех людей, пытавшихся в дальнейшем покончить жизнь самоубийством. Однако, по нашим наблюдениям, он достаточно часто встречается у суицидентов, составляя тот фон, на котором возникают конкретные суицидальные феномены.

Этот фон как своеобразный общий радикал психической жизни досуицидального периода, по-видимому, наиболее адекватно может

Динамика суицидального поведения 165

быть определен термином «ангедония»— потеря способности переживания радости, счастья. В контексте настоящей работы ангедония понимается более широко, нежели хорошо известный в психиатрии симптом депрессивных, деперсонализационных и других психопатологических симптомокомплексов и психических расстройств. Ангедония у человека, пытавшегося в дальнейшем покончить жизнь самоубийством, включает и особую окрашенность психических актов, остающихся в пределах психического здоровья, и симптом начинающихся или существующих длительное время психических расстройств (депрессии, дистимии, шизофрении и др.). Особое значение имеет ангедония в рамках так называемого неспецифического дефицитарного синдрома — своеобразного транснозологического понятия, введенного в психиатрию Р. Воуег (1988, 1999). В пределах этого синдрома, рассматриваемого автором термина как недепрессивное аффективное расстройство, важнейшим проявлением и выступает ангедония. Различие предполагаемых механизмов формирования ангедонии в рамках различных психических расстройств или в пределах психического здоровья не исключает, однако, наличия своеобразной результативной составляющей этого феномена: специфическое влияние на окрашенность и само содержание переживаний человека. Немецкий термин «Unlust» («неохота», «отвращение», а точнее — «нет радости») достаточно хорошо передает содержание этого понятия.

Одно из первых описаний характера переживаний, определяемых понятием «ангедония», можно встретить у Сенеки: «Зло, овладевшее нами, не зависит от места,— оно в нас самих; мы стали бессильны, мы не способны чувствовать боль, утратили возможность наслаждаться. Сколько людей призывают смерть после того, как, испытавши все, не находят ничего нового. Жизнь, свет — становятся для них в тягость; и даже среди радостей они восклицают: как? Все то же!» Естественно, что упоминаемый автором «призыв смерти» еще не говорит о непосредственном намерении ухода из жизни, важно именно описание чувства «нудящей тягостности вещного мира» (выражение И. Руднева [1995], по-видимому, наиболее четко передает характер восприятия действительности в этом состоянии).

Одной из наиболее частых причин возникновения ангедонии (не только у психически здоровых людей, но и в рамках психических и поведенческих расстройств) выступает констелляция различных суицидо-генных факторов (детерминант). В качестве последних, как уже отмечалось выше, могут быть как личностные, так и средовые и статусные факторы. При этом статус (состояние человека непосредственно перед суицидом) может выступать, естественно, и как результирующая взаи-

166 ГЛАВА 4

модействия множества личностных, социально-психологических характеристик суицидента и ситуации, и как непосредственная ведущая причина (детерминанта) появления суицидальных тенденций. Статус как основная детерминанта суицида может отмечаться в рамках психического расстройства, предшествующего покушению на самоубийство, или у лиц без выраженной психической патологии в досуицидальном периоде (и даже непосредственно перед совершением суицидального акта).

Ангедония досуицидального периода ни в коей мере не является непосредственной детерминантой суицида. Это сдвиг в психической жизни человека, характеризующийся достаточно устойчивым снижением настроения и определенным ограничением возможного диапазона эмоционального реагирования. В контексте настоящей книги ангедония — не только симптом психического расстройства, но и характеристика психической жизни человека, весьма часто возникающая в ответ на констелляцию неблагоприятных факторов (далеко не всегда являющихся суицидо-генными и приводящими к возникновению суицидальных тенденций).

Рисунок из «Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. (Подход к психическому здоровью)» (рис. 4) может в определенной мере проиллюстрировать возможное место ангедонии в общем континууме депрессивных явлений (включая и клиническую симптоматику) у населения.

Частота: высокая

средняя

низкая

Нормальные колебания настроения

Устойчивые изменения настроения

Устойчивые изменения настроения, влияющие на жизненную деятельность

Депрессивное настроение Острота симптомов

Депрессивный эпизод

Рис.4. Континуум депрессивных симптомов у населения

Динамика суицидального поведения

Наиболее широко встречаются нормальные колебания настроения,реже — устойчивые изменения настроения,и еще реже — устойчивые изменения, влияющие на жизненную деятельность (последние уже расцениваются как депрессивный эпизод,относящийся к понятию «психическое расстройство»). Ангедония может быть существенным компонентом или депрессивного расстройства, или состояния, связанного с устойчивым снижением настроения. Последнее встречается во много раз чаще, нежели клиническая депрессия, и представляет собой своеобразное переходное состояние в общем континууме депрессивных переживаний от нормальных колебаний настроения до симптомокомплекса, определяемого понятием «депрессивный эпизод».

В соответствии с современной классификацией психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) депрессивный эпизод встречается в трех вариантах: легкий, умеренный и тяжелый.Он включает в себя такие симптомы, как сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости (даже при незначительном усилии) и сниженной активности. Среди других симптомов депрессивного эпизода отмечаются:

• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

• сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

• идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);

• мрачное и пессимистическое видение будущего;

• идеи или действия по самоповреждению или суициду;

• нарушенный сон;

• сниженный аппетит.

Для депрессивных эпизодов всех трех степеней тяжести длительностьэпизода должна быть не менее 2 недель,но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в амбулаторных условиях и соматических больницах, в то время как психиатрические стационары в основном имеют дело с больными с более тяжелой депрессией. В соответствии с рекомендациями МКБ-10 самоповреждающие действия, чаще всего отравления выписанными лекарствами от аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из главы XX МКБ-10 (X 60-Х 84). «Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к суициду и «парасуицидом». Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения».

ГЛАВА 4

Устойчивое снижение настроения с явлениями ангедонии очень часто встречается в рамках таких хронических аффективных расстройств, как дистимияи циклотимия(вне приступов обострения болезни или фаз), в начале или на выходе из депрессивных эпизодов или других психических расстройств, в первую очередь шизофренического спектра. Однако можно предположить, что и в начальных стадиях шизофрении, и тем более на этапе развернутой болезни, и в исходных состояниях ангедония может быть связана не только с устойчивым снижением настроения, но и с обеднением (вплоть до исчезновения) эмоционального реагирования вообще.

Естественно, и механизмы развития ангедонии, и место этого феномена в симптоматике самых различных психических расстройств не является темой настоящей работы. Важно, что констелляция суицидо-генных факторов (в том числе и связанных с психическим расстройством) может приводить к возникновению ангедонии. Этот момент условно можно считать началом выделяемого нами своеобразного досуицидального (предсуицидального) периода. Однако четко проследить границы переживаний и их динамику зачастую не удается. Как писал А. Ф. Кони (1923), «житейские драмы подтачивают жизнь постепенно, возбуждая сменой тщетных надежд и реальных разочарований сначала горегь в душе, потом уныние и, наконец, скрытое отпгая-ние, под влиянием которого человек опускает руки и затем поднимает их на себя» (курсив наш.— В. £.).

Представление о возможных временных параметрах состояния, предшествующего этапу антивитальных переживаний и непосредственной суицидальной идеации, оказывается полезным с точки зрения динамики состояния суицидента и роли в этом различных суицидальных и антисуицидальных факторов. Хотя само по себе осознание антисуицидальных факторов и их включение в психику человека в качестве барьера, препятствующего добровольному прекращению жизни, может происходить только после появления четких суицидальных тенденций.

Как уже отмечалось выше, сама по себе ангедония вовсе не определяет возникновения любого рода мыслей и действий, связанных с покушением на самоубийство. Это только фон, на котором формируется суицидальная идеация; однозначной и прямой взаимосвязи здесь может и не прослеживаться. Существующая на протяжении многих лет ангедония может и не приводить к суицидальным тенденциям. С другой стороны, наличие выраженных детерминант суицида и «роковое» стечение всех неблагоприятных моментов может настолько быстро сформировать суицидальные тенденции, что выделение своеобразно-

Динамика суицидального поведения

го досуицидального периода с ангедонией не имеет клинико-психоло-гического значения.

Однако там, где устойчивое отсутствие положительных эмоций начинает включать различного рода представления на тему смерти (речь чаще всего не идет непосредственно о самоубийстве, но, по существу, это уже элементы пресуицидального синдрома), сама по себе ангедония может выступать как один из предикторов суицидального поведения. При этом изменение характера психофизиологического функционирования чаще всего не осознается будущим суицидентом, здесь важна констатация устойчивого сдвига психических переживаний с исчезновением «радости бытия» (появлением ангедонии). К сожалению, чаще всего анализ как до, так и после непосредственного суицидального периода приходится проводить ретроспективно, уже после неудавшегося покушения на самоубийство. Но в этом случае факт самоубийства и связанные с этим переживания заведомо закрывают нюансы досуицидального периода, тем более что суицидальная идеация в тот период отсутствовала. Переживания, непосредственно не связанные с суицидальными тенденциями, представляются малозначимыми в свете случившегося позднее трагического события в жизни человека.

Тем ценнее представляются различного рода «человеческие документы» (письма, записки и проч.), написанные в досуицидальный период, когда мысли и намерения покончить жизнь самоубийством еще отсутствовали и появились только спустя некоторое время. Как подчеркивают многие исследователи, предсмертные записки оказываются относительно малоинформативными. Э. Шнейдман объясняет этот факт констрикцией сознания (его аффективным сужением) после формирования суицидального замысла, что препятствует адекватной оценке происходящего со стороны суицидента. Следовательно, практически исключается анализ динамики развития суицидальных тенденций человеком, собирающимся уйти из жизни. Казуистика в виде отдельных наблюдений, включающих описания собственных переживаний во время самоубийства, в абсолютном большинстве случаев относится непосредственно к периоду суицида. Гораздо реже те или иные письма и записки самоубийц затрагивают в первую очередь вопросы «логического обоснования» самоубийства и практически не касаются динамики эмоциональных переживаний.

Для иллюстрации развиваемых выше положений о характере ангедонии автор использует произведения искусства и письма, принадлежавшие людям, покончившим жизнь самоубийством. Те или иные продукты творчества человека в период времени, связанный с изменением состояния и, прежде всего, непосредственно предшествующий самоубийству,

170 ГЛАВА 4

могут в определенной мере отражать особенности его психических переживаний и служить своеобразным «клиническим материалом».

Весьма наглядно обнаруживает себя влияние состояния человека на продукты его творчества в живописи. В качестве иллюстрации можно привести два автопортрета (один из которых имеет подзаголовок «Меланхолия») одного из основоположников немецкого экспрессионизма Э. Л. Кирхнера, покончившего жизнь самоубийством в 1938 г. Эти автопортреты, написанные в разные годы (1929 и 1932), разительно отличаются друг от друга (по характеру рисунка, колориту и другим составляющим картины). Если не обращать внимание на подзаголовок одного из портретов и игнорировать особенности состояния художника во время написания каждой картины, то создается впечатление, что они написаны разными людьми.

Однако любого рода клинический анализ произведения искусства — это весьма специфический подход, имеющий ограниченное узкопрофессиональное значение. Естественно, что клинико-психологический подход — очень ограниченный аспект изучения и анализа произведения искусства как явления культуры. Для автора, как и для его возможных читателей, любого рода литературные произведения, картины и другие продукты творчества остаются в первую очередь произведениями искусства. И только как произведения искусства, созданные талантливыми мастерами, они и могут становиться «человеческими документами», отражающими духовную жизнь человека.

Очень важно, что литературное произведение, даже написанное непосредственно перед самоубийством, остается явлением искусства, а не превращается в простую предсмертную записку. Литературное произведение пишется в период времени, когда окончательное решение о самоубийстве еще не принято, но человек уже вплотную подошел к роковому шагу.

Автор рассматривает в контексте своеобразного суицидологического анализа опубликованное посмертно последнее литературное произведение одного из выдающихся писателей XX в. Акутагавы Рюноске. Эссе «Жизнь идиота» написано в июне 1927 г., а на рассвете 4 июля того же года автор покончил с собой в возрасте 36 лет, приняв смертельную дозу веронала. Перед самоубийством Акутагава оставил это произведение своему другу со следующим письмом:

Macao Кумэ-кун!

Хогу поругить тебе публикацию этой рукописи, если, разумеется, ты со-гтешъ это целесообразным, и полностью полагаюсь на тебя в выборе времени и места публикации.

Динамика суицидального поведения

Ты знаешь большинство лиц, фигурирующих на этих страницах. Но хотя я готов к опубликованию этой вещи, я не хогу, гтобы к ней был приложен указатель.

Я сейгас живу в сгастливом несгастье. Но, как ни странно, не раскаиваюсь. Я только глубоко жалею тех, для кого я был плохим мужем, плохим сыном, плохим отцом. Итак, прощай. В этой рукописи я не хотел, по крайней мере сознательно, заниматься самооправданием.

И последнее. Я поругаю эту рукопись именно тебе, потому гто ты, видимо, знаешь меня лугше всех. (Содрав с меня кожу цивилизованного геловека, посмейся над степенью моего идиотизма в этой рукописи.)

Рюноске Акутагава 20 июня 1927 года.

«Жизнь идиота» — это весьма своеобразное произведение, которое включает 51 фрагмент реминисценций из жизни писателя объемом от двух строк до трети страницы. Эти своеобразные воспоминания внешне не связаны между собой и касаются самых различных сторон жизни и творчества автора, пишущего о себе в третьем лице. Временные или логические переходы отсутствуют, внешне создается впечатление, что у автора «распалась связь времен». Фрагмент, названный «Форма», включает две строки: «Это был железный кувшинчик. Этот кувшинчик с мелкой насечкой открыл ему красоту формы». Подобного рода краткие и эмоционально нейтральные реминисценции могут сменяться эпизодами воспоминаний о взаимоотношениях с женщиной, названной автором «дочерью сумасшедшего», и множеством других, логику появления которых и их взаимосвязь понять весьма сложно. В воспоминаниях о своей жизни у автора нет системы: ни в бытийной стороне прожитой жизни, ни в динамике психических переживаний или творчества писателя.

Однако есть нечто объединяющее эти внешне бессвязные фрагменты-реминисценции. И это нечто создается общим эмоциональным фоном, характерным для абсолютного большинства фрагментов произведения. Прежде чем перейти к непосредственному изложению отмеченного выше «объединяющего нечто», автор хотел бы сделать следующую оговорку. Как врач-психиатр (в контексте настоящей работы как суицидолог) автор, не имея специального филологического образования, ни в коей мере не считает себя вправе судить о поэтике этого произведения и его месте в творчестве Акутагавы Рюноске.

Кроме того, своеобразный суицидологический анализ «Жизни идиота» в значительной степени определяется развиваемыми автором представлениями о значении ангедонии в формировании суицидаль-

ГЛАВА 4

ных тенденций. Поэтому клинико-суицидологический подход к анализируемому произведению имеет сугубо индивидуальный характер. Принимать или не принимать читателю настоящей монографии концепцию автора и его анализ одного из произведений выдающегося мастера художественной литературы зависит от него самого.

Приведенные ниже цитаты из отдельных фрагментов «Жизни идиота» достаточно наглядно, по нашему мнению, передают общий фон настроения, на котором формируются психические переживания, связанные с воспоминаниями из прошлой жизни. Этот фон выявляется начиная с самых первых реминисценций, характеризующих мать (заболевшую психически, когда Акутагаве было 9 месяцев), семью, в которой он рос и воспитывался, город, в котором он жил.

Фрагмент «Мать»:

«Сумасшедшие были одеты в одинаковые халаты мышиного цвета. Большая комната из-за этого казалась еще мрачнее. Одна сумасшедшая усердно играла на фисгармонии гимны. Другая посередине комнаты танцевала или, скорее, прыгала. Он стоял рядом с румяным врачом и смотрел на эту картину. Его мать десять лет назад ничуть не отличалась от них. Ничуть... В самом деле, их запах напомнил ему запах матери...

Врач повел его по коридору в одну из комнат. Там в углу стояли большие стеклянные банки с заспиртованным мозгом. На одном из них он заметил легкий белесый налет. Как будто разбрызгали яичный белок. Разговаривая с врачом, он еще раз вспомнил свою мать...»

«Семья»:

«Он жил за городом в доме с мезонином. Из-за рыхлого грунта мезонин как-то странно покосился. В этом доме его тетка часто ссорилась с ним. Случалось, что мирить их приходилось его приемным родителям...

Много раз в мезонине за городом он размышлял о том, всегда ли те, кто любит друг друга, друг друга мучают. И все время у него было неприятное чувство, будто покосился мезонин».

«Токио»:

«Над рекой Сумидагава навис угрюмый туман. Из окна бегущего пароходика он смотрел на вишни острова Мукодзима.

Вишни в полном цвету казались ему мрачными, как развешанные на веревке лохмотья. Но в этих вишнях... он некогда открыл самого себя».

Последний фрагмент весьма показателен. Он написан японцем, живущим в стране, где цветение вишни — почти национальный праздник.

Однако и приведенные с незначительными сокращениями два других фрагмента реминисценций, связанных с детством и ранним разви-

Динамика суицидального поведения

тием человека, достаточно наглядно демонстрируют характер эмоций, окрашивающих воспоминания. Само содержание появляющихся в сознании реминисценций прошлого весьма показательно с точки зрения характера психической жизни во время написания этого эссе. Как говорил у Достоевского Порфирий Петрович Раскольникову, «да зачем же, батюшка, в болезни-то да в бреду все такие именно грезы мерещутся, а не прочие? Могли ведь быть и прочие-с?».

Однако в «Жизни идиота» фрагменты с «прочими» мыслями и эмоционально нейтральными реминисценциями единичны (выше приводился один из них — «Форма»). Абсолютное большинство появляющихся в сознании воспоминаний свидетельствует только об отрицательных эмоциях, окрашивающих прошлую и настоящую жизнь человека.

Фрагмент «Брак»:

«На другой день после свадьбы он выговаривал жене: «Не следовало делать бесполезных расходов!» Но выговор исходил не столько от него, сколько от тетки, которая велела: «Скажи ей». Жена извинилась не только перед ним — это само собой, но и перед теткой. Возле купленного для него вазона с бледно-желтыми нарциссами...»

«Роды»:

«Стоя у фусума, он смотрел, как акушерка в белом халате моет новорожденного. Каждый раз, когда мыло попадало в глаза, младенец жалобно морщил лицо и громко кричал. Чувствуя запах младенца, похожий на мышиный, он не мог удержаться от горькой мысли: «Зачем он родился? На этот свет, полный житейских страданий? Зачем судьба дала ему в отцы такого человека, как я?»

А это был первый мальчик, которого родила его жена».

«Луна»:

«На лестнице отеля он случайно встретился с ней. Даже тогда, днем, ее лицо казалось освещенным луной. Провожая ее взглядом (они ни разу раньше не встречались), он почувствовал незнакомую ему доселе тоску...»

«Картина»:

«Он стоял перед витриной одного книжного магазина и, рассматривая собрание картин Ван Гога, внезапно понял, что такое живопись... Однажды в дождливые осенние сумерки он шел за городом под железнодорожным виадуком. У насыпи за виадуком остановилась ломовая телега... Он, двадцатитрехлетний, внутренним взором видел, что этот мрачный пейзаж окинул пронизывающим взором голландец с обрезанным ухом, с длинной трубкой в зубах...»

Оценка писателем своего творчества тоже приобретает соответствующую окраску, однозначно определяющуюся господствующим настро-

174 ГЛАВА 4

ением, каждый раз находящим все новые и новые объекты и формы для выражения отрицательных эмоций.

Фрагмент «Стриндберг»:

«...Стал читать «Исповедь глупца». Но не прочел и двух страниц, как на губах его появилась горькая улыбка. И Стриндберг... писал ложь, мало чем отличающуюся от его собственной лжи».

По мнению автора настоящей работы, в «Жизни идиота» Акутага-ва Рюноске мастерски представил в образах динамику психической жизни самоубийцы, начиная с переживаний досуицидального периода и кончая «игрой со смертью» — пробного покушения на самоубийство. Развернутая картина пути человека к самоубийству отражает такие нюансы динамики переживаний, которые, как уже отмечалось выше, не могут быть представлены в рамках ретроспективного анализа после совершенного суицида. В этом «клинико-суицидологическая» ценность художественного произведения, написанного талантливым мастером в до- и пресуицидальном периодах (непосредственно перед самоубийством).

Фрагменты эссе не просто показывают ангедонию, отсутствие положительных эмоций, приводящее к весьма специфическому отбору и окраске реминисценций из прошлой жизни, но и демонстрируют начавшийся духовный кризис личности. С большой вероятностью можно предполагать, что этот кризис, по-видимому, скорее связан с явлениями клинического характера, а не экзистенциального. Однако в контексте суицидологического анализа генез этого кризиса имеет меньшую значимость, нежели четко представленный писателем путь человека к самоубийству со множеством нюансов психических переживаний, показывающий динамику психической жизни непосредственно перед возникновением суицидальных тенденций.

Фрагмент «Усталость»:

«Он шел с одним студентом по полю, поросшему мискантом.

— У вас у всех, вероятно, еще сильна жажда жизни, а?

— Да... Но ведь и у вас...

— У меня ее нет! У меня есть только жажда творчества, но...

Он искренне чувствовал так. Он действительно как-то незаметно потерял интерес к жизни...»

Путь к самоубийству у писателя сопровождается не просто потерей интереса к жизни, начавшимся резким преобладанием отрицательных эмоций (определяемых понятием «ангедония»), но и появлением различного рода образов смерти, вначале в виде сновидений, затем воспоминаний соответствующего содержания. Появление последних происходит по принципу «наихудшего отбора» (Клерамбо) — вспомина-

Динамика суицидального поведения 175

ются именно те переживания и эпизоды прошлой жизни, которые в обычных условиях, как правило, находятся на «закадровом» уровне и не пускаются в сознание. И хотя в данном случае это реальные события жизни, а не психопатологические феномены, для которых знаменитый французский психиатр Клерамбо сформулировал отмеченный выше принцип отбора, не вызывает сомнений, что представленные ниже фрагменты и эпизоды включают переживания, присутствия которых в сознании человек заведомо хотел бы избежать.

Фрагмент «Ложь»:

«Самоубийство мужа его сестры нанесло ему внезапный удар. Теперь ему предстояло заботиться о семье сестры. Его будущее, по крайней мере для него самого, было сумрачно как вечер. Чувствуя что-то близкое к холодной усмешке над своим духовным банкротством (его пороки и слабости были ясны ему все без остатка), он по-прежнему читал разные книги. Но даже «Исповедь» Руссо была переполнена героической ложью...Один только Франсуа Вийон проник ему в душу... Образ Вийона, ждущего виселицы, стал появляться в его снах. Сколько раз он, подобно Вийону, хотел опуститься на самое дно!..»

«Труп»:

«У трупов на большом пальце болталась на проволоке бирка. На бирке значились имя и возраст. Его приятель, нагнувшись, ловко орудовал скальпелем, вскрывая кожу на лице одного из трупов. Под кожей лежал красивый желтый жир.

Он смотрел на этот труп. Это ему нужно было для новеллы — той новеллы, где действие развертывалось на фоне древних времен. Трупное зловоние, похожее на запах гнилого абрикоса, было неприятно...»

«Великое землетрясение»:

«Чем-то это напоминало запах перезрелого абрикоса. Проходя по пожарищу, он ощущал этот слабый запах и думал, что запах трупов, разложившихся на жаре, не так уж плох. Но когда он остановился перед прудом, заваленным грудой тел, то понял, что слово «ужас» в эмоциональном смысле отнюдь не преувеличение. Что особенно потрясло его — это трупы двенадцати-тринадцатилетних детей. Он смотрел на эти трупы и чувствовал нечто похожее на зависть. Он вспомнил слова: «Те, кого любят боги, рано умирают». У его старшей сестры и у сводного брата — у обоих сгорели дома. Но мужу его старшей сестры отсрочили исполнение приговора по обвинению в лжесвидетельстве.

Хоть бы все умерли!

Стоя на пожарище, он не мог удержаться от этой горькой мысли».

Сопоставление дат написания «Жизни идиота» и эпизодов с трупами, происходивших за несколько лет до написания эссе, показывает

ГЛАВА 4

далеко не случайное появление в сознании весьма специфических образов. Здесь уже не просто отрицательные эмоции, окрашивающие воспоминания, но именно образы смерти, пока еще не связанной непосредственно с личностью будущего самоубийцы. Однако эти образы смерти и «безличностные» трупы уже сопровождает «нечто похожее на зависть». Не вызывает сомнений, что в написанном перед самоубийством эссе воспоминания о трупах появляются в ином контексте и вызывают иное эмоциональное отношение, нежели это было во время реального знакомства с ними. Но уже сам факт появления этих реминисценций говорит о многом.

Невиданное по силе землетрясение, которое в Японии называют «великим», случилось 1 сентября 1923 г. Наполовину были разрушены Токио, Иокогама и лежащие между ними города. Вспыхнувший пожар превратил район землетрясения в море огня. Погибло более 150 тыс. человек. Безусловно, у писателя, пережившего весь этот ужас, след из ряда вон выходящего трагического события должен был остаться на всю жизнь. Однако «нечто похожее на зависть» при виде трупов детей («те, кого любят боги, рано умирают») в «Жизни идиота» говорит о том, что существенно изменился контекст воспоминаний о случившемся и эмоциональное отношение к этой трагедии. Запах трупов уже «не так плох», а его родственнику «отсрочили исполнение приговора по обвинению в лжесвидетельстве». Хотя хорошо известно, каков был эмоциональный отклик писателя на произошедшее (включая и общественно-политические события, последовавшие за этим) в его «Заметках о великом землетрясении» и других публикациях сразу после катастрофы: «Это огромное стихийное бедствие — великое землетрясение — повергло в уныние наши сердца, сердца писателей. Мы испытали невиданную любовь, ненависть, боль. Изображая психическое состояние людей, мы обычно старались делать это с предельной деликатностью. Возможно, теперь мы будем рисовать его более широкими мазками...»

О безусловном сдвиге в эмоциональной жизни в период времени, предшествующий самоубийству (практическое разграничение до-и пресуицидального периодов невозможно), говорит и появление в воспоминаниях трупа, анатомируемого его приятелем. Не так важно, для какой из написанных задолго до «Жизни идиота» новелл потребовалось знакомство с патологоанатомическим материалом: «Мук ада» (как считают отдельные литературоведы), написанных в 1918 г., или для знаменитых «Ворот Расёмон» (1915). Важно, что трупное зловоние в виде «запаха гнилого абрикоса» и «красивый желтый жир» под кожей трупа всплывают в сознании человека спу-

Динамика суицидального поведения 177

стя девять или более лет после реального соприкосновения с этими явлениями.

В эссе, написанном непосредственно перед суицидом, Акутагава Рюноске дал не просто картину духовного кризиса, но представил в изумительных по своей выразительности образах практически весь путь человека к самоубийству. Естественно, что сама жизнь и творчество писателя дают возможность изучения его самоубийства в самых различных аспектах, включая психоаналитические трактовки. Действительно, вряд ли на его личности и динамике психической жизни не могли не сказаться хорошо известные и описанные самим писателем обстоятельства его детства и юности. Душевная болезнь матери и безразличие отца к ребенку, жизнь в доме приемных родителей, сложное отношение к настоящим родителям, безусловно, сказались на формировании личности.

Мать, заболевшая психически вскоре после рождения сына и умершая, когда мальчику было 11 лет, отец, желавший возвращения к нему сына от приемных родителей и не находивший отклика («К родному отцу я был равнодушен»,— пишет в «Поминальнике» сам писатель), картина его смерти («видимо, разум у него помутился») не могли не оставить след в его психике. Жизнь в условиях угрозы схождения с ума и доминирование этих переживаний непосредственно перед самоубийством, безусловно, не могли не отразиться на характере его личности и содержании психики накануне трагического шага. Однако автор настоящей монографии ограничил свою задачу попыткой на примере предсмертного произведения талантливого писателя, покончившего жизнь самоубийством, показать развитие суицидальных тенденций и динамику психической жизни непосредственно перед суицидом. В этом плане «Жизнь идиота» дает возможность рассмотрения множества феноменов, связанных с суицидальным поведением.

Выше уже рассматривались ангедония (общая окрашенность психических актов непосредственно перед возникновением суицидального поведения), появление темы смерти в содержании психики человека и антивитальных переживаний в виде потери «интереса к жизни», ясно осознаваемой самим будущим суицидентом. По существу, в этих переживаниях уже обнаруживаются отчетливые составляющие так называемого пресуицидального синдрома, выделенного австрийским суи-цидологом Рингелем (Ringel E., 1953). В этот синдром, наряду с фантазиями на тему смерти, входят также выявляющиеся непосредственно перед суицидом резкое снижение внешней активности и обращенность агрессии внутрь, существенное уменьшение, ограничение ранее существовавших контактов, приводящее в отдельных случаях к изоляции.

ГЛАВА 4

Безусловная значимость таких предикторов суицида, как характер психической активности (смена интер- на интрапсихическую направленность переживаний), никак не может умалять значения характера психической жизни, связанной с появлением непосредственной суицидальной идеации.

На первом этапе мысли о самоубийстве еще носят безличный характер: «Он, тридцатипятилетний, гулял по залитому весенним солнцем сосновому бору. Вспоминая слова, написанные им два-три года назад: "Боги, к несчастью, не могут, как мы, совершить самоубийство" (фрагмент «Смех богов»). Однако другие фрагменты уже свидетельствуют о несомненной обращенности суицидальных мыслей непосредственно на самого себя, хотя и при отсутствии конкретного замысла, направленного на прекращение собственной жизни. Акутагава Рюнос-ке с исключительной четкостью показывает динамику перехода мыслей о самоубийстве вообще к их «присвоению» личностью, к обдумыванию возможности добровольного ухода из жизни самого человека.

Фрагмент «Игра с-огнем»:

«У нее было сверкающее лицо. Как если бы луч утреннего солнца упал на тонкий лед. Он был к ней привязан, но не чувствовал любви. Больше того, он и пальцем не прикасался к ее телу.

— Вы мечтаете о смерти?

— Да... нет, я не так мечтаю о смерти, как мне надоело жить. После этого разговора они сговорились вместе умереть. Platonic suicide, не правда ли?

Double platonic suicide.

Он не мог не удивляться собственному спокойствию».

Обращает на себя внимание фиксируемое самим автором «спокойствие» в обсуждении возможного самоубийства с близким ему человеком. Так называемое «зловещее успокоение» непосредственно перед суицидом — один из важнейших признаков наличия суицидальных тенденций уже в виде суицидальной идеации. Это «успокоение» наступает как своеобразное следствие осознания возможности выхода из состояния кризиса через самоубийство. Выше уже писалось, что в данном случае не имеет большого значения клинический или экзистенциальный генез этого кризиса, важен факт его наличия. Важно именно осознание возможности добровольного прекращения собственной жизни даже при отсутствии конкретного замысла на совершение действий, направленных на это. Естественно, кризис не перестает быть кризисом, но нахождение даже единственного выхода из него (через самоубийство) существенно меняет характер психической жизни суи-цидента. В «Жизни идиота» это изменение представлено очень четко.

Динамика суицидального поведения

Фрагмент «Смерть»:

«Он не умер с нею. Он лишь испытывал какое-то удовлетворение от того, что до сих пор и пальцем не прикоснулся к ее телу. Она иногда разговаривала с ним так, словно ничего особенного не произошло. Больше того, она дала ему флакон синильной кислоты, который у нее хранился, и сказала: «Раз у нас есть это, мы будем сильны».

И действительно, это влило силы в его душу. Он сидел в плетеном кресле и, глядя на молодую листву дуба, не мог не думать о душевном покое, который ему принесет смерть».

Однако по мере развития суицидальных тенденций «платоническая игра с огнем» переходит из плоскости мысленных построений в плоскость совершения конкретных действий, связанных с прекращением собственной жизни. Как никакой другой известный из истории самоубийца, писатель в своем предсмертном эссе сумел показать нюансы развития суицидальной идеации и психических переживаний, непосредственно предшествующих добровольному уходу из жизни. При этом исключительное значение имеет тот факт, что «Жизнь идиота» написана в тот период, когда решение о суициде еще не носит характер окончательного и однозначного вывода.

Еще один фрагмент с уже встречавшимся названием «Смерть»:

«Воспользовавшись тем, что спал один, он хотел повеситься на своем поясе на оконной решетке. Однако, сунув шею в петлю, вдруг испугался смерти; но не потому, что боялся предсмертных страданий. Он решил проделать это еще раз и в виде опыта проверить по часам, когда наступит смерть. И вот, после легкого страдания, он стал погружаться в забытье. Если бы только перешагнуть через него, он, несомненно, вошел бы в смерть. Он посмотрел на стрелку часов и увидел, что его страдания длились одну минуту и двадцать с чем-то секунд. За окном было совершенно темно. Но в этой тьме раздался крик петуха».

Как видно, здесь не просто «игра с огнем» в виде рассуждений о «двойном платоническом самоубийстве», но игра с жизнью и смертью, когда решение о прекращении суицидальных действий принимается уже во время оперирования средствами лишения себя жизни. Прерывание самим человеком суицида во время самого акта самоубийства, как уже отмечалось в одной из предшествующих глав, может происходить под влиянием самых различных, зачастую непонятных для постороннего человека причин. Важен именно факт отсутствия постороннего вмешательства. Самопроизвольное прекращение суицида, с одной стороны, может свидетельствовать о недостаточной выраженности суицидальных намерений (интенции), а с другой — о своеобразной дезорганизации психической жизни суицидента во время и непосредственно

ГЛАВА 4

перед актом самоубийства (по вполне понятной причине не верифицируемой и не расцениваемой как психическое расстройство). Однако в анализируемом эссе описанный будущим самоубийцей эксперимент с самоповешением — не вызывающий сомнения знак надвигающейся трагедии. Слишком четко представлены все стадии и феномены суицидального поведения, чтобы можно было усомниться в том, что случится спустя короткое время. Человек вплотную подошел к границе и уже пытается открыть дверь, чтобы шагнуть в небытие.

Этот шаг за грань у разных людей имеет различное субъективное значение (об этом пойдет речь ниже). Различно и отношение к необходимости и неизбежности смерти. Э. Шнейдман выделял четыре типа суицидентов: искатели смерти, инициаторы смерти, отрицатели смерти и игроки со смертью. Искатели— это люди, имеющие во время совершения суицидальной попытки твердое намерение покончить с собой. Инициаторы— самоубийцы, уверенные в неизбежности достаточно скорой смерти, а совершаемый ими акт самоубийства только ускоряет этот процесс (суициды неизлечимо больных людей). Отрицателисмерти руководствуются во время самоубийства сложными соображениями (религиозного или иного характера), смысл которых определяется возможностью более счастливого существования в ином мире или в иных формах жизни. Сюда могут быть отнесены некоторые детские самоубийства, добровольные уходы из жизни представителей различных религиозных сект, отдельные суициды психически больных и других групп суицидентов. Игрокисо смертью обнаруживают противоречивость и двойственность чувств по отношению к необходимости собственной смерти. Классический пример — так называемая «русская рулетка» (выстрел в себя из револьвера, наугад заряженного одним патроном).

Экперимент с самоповешением автора «Жизни идиота» по форме напоминает поведение «игрока со смертью», но по сути— это скорее не сформировавшееся до конца намерение по прекращению собственной жизни. И хотя адекватное отнесение к той или иной категории суицидентов человека, описавшего весь свой путь к самоубийству (естественно, в период времени, непосредственно предшествующий прерванной суицидальной попытке), возможно только уже после суицида, необходимость в этом практически отсутствует. Трагический исход в данном случае не вызывает сомнений. Сам Акутагава Рюнос-ке убеждает читателя в этом и характером переживаний, представленных в самых различных сценах и образах эссе, и общим тоном последних фрагментов этого произведения, сами названия которых

Динамика суицидального поведения

говорят о приближении финала трагедии («Смерть», «Чучело лебедя», «Пленник», «Поражение»).

Фрагмент «Чучело лебедя»:

«Последние его силы иссякли, и он решил попробовать написать автобиографию. Но неожиданно для него самого это оказалось нелегко. Нелегко потому, что у него до сих пор сохранились самоуважение, скептицизм и расчетливость. Он не мог не презирать себя вот такого. Но, с другой стороны, он не мог удержаться от мысли: «Если снять с людей кожу, у каждого под кожей окажется то же самое». Он готов был думать, что заглавие «Поэзия и правда» — это заглавие всех автобиографий. Мало того, ему было совершенно ясно, что художественные произведения трогают не всякого. Его произведение могло найти отклик только у тех, кто ему близок, у тех, кто прожил жизнь почти такую же, как он.

Вот как он был настроен. И поэтому он решил попробовать коротко написать свою «Поэзию и правду».

Когда он написал «Жизнь идиота», он в лавке старьевщика случайно увидел чучело лебедя. Лебедь стоял с поднятой головой, а его пожелтевшие крылья были изъедены молью. Он вспомнил всю свою жизнь и почувствовал, как к горлу подступают слезы и холодный смех. Впереди его ждало безумие или самоубийство. Идя в полном одиночестве по сумеречной улице, он решил терпеливо ждать судьбу, которая придет его погубить».

Весьма демонстративным является чувство своеобразной обреченности («захваченности демоном конца века»), рока, противостоять которому невозможно, и остается только вписать в контекст своей жизни сам факт самоубийства. Общий тон предсмертного эссе не вызывает сомнений в характере оценок писателем и собственного ухода из жизни. По-видимому, трехстишие, написанное им в одном из писем еще за несколько месяцев до суицида (28 марта 1927 г.), может в образной форме передать этот момент.

Дрожит ветка с набухающими погками

Мгновение назад

С нее сорвалась обезьяна

Здесь далеко не «Падение Икара», не замеченное никем в знаменитой картине Брейгеля. Здесь с ветки падает обезьяна, а вовсе не мифологический герой, пытавшийся приблизиться к солнцу. Не замеченный в момент падения, он в дальнейшем становится неким символом крушения надежд и замыслов, способным вызвать какие-то ассоциации у художника спустя столетия после возникновения мифа. «Дро-

ГЛАВА 4

жащая ветка» и «сорвавшаяся обезьяна» существенно отличаются по своей тональности от известных строк: «Остановите Землю, я сойду!»

Подводя итог суицидологического анализа одного из произведений выдающегося японского писателя Акутагавы Рюноске, следует отметить, что автор настоящей работы сделал попытку описания динамики психической жизни суицидента непосредственно перед формированием суицидального замысла.

В монографии клиника дана в образах и картинах, представленных талантливым писателем в произведении, написанном непосредственно перед его самоубийством. В силу этого само содержание литературного произведения становится клинико-психологическим материалом для изучения особенностей суицидального поведения как во время становления, так и при наличии пресуицидального синдрома. Отчетливо прослеживается связь ангедонии как ведущего феномена досуи-цидального периода, выступающего как фон для формирования антивитальных переживаний, с последующим формированием суицидальной идеации, развивающейся от индифферентных образов смерти через так называемые пассивные суицидальные мысли к конкретным суицидальным замыслам.

Непосредственное появление этих замыслов может происходить в трех вариантах. Один из них может быть назван импульсивным,другой — развернутым,третий — смешанным.При импульсивном типе формирования суицидального замысла мысль о необходимости совершения самоубийства возникает у человека внешне независимо от предшествующего содержания психики. Другое дело — активная работа подсознания, ангедония и появление бессознательных образов, связанных с темой смерти и даже «абстрактными» самоубийствами, в сновидениях, воспоминаниях, непроизвольных мыслях и других феноменах аналогичного характера.

Естественно, психическим переживаниям, существующим на «закадровом уровне», предшествует констелляция суицидогенных факторов, вызывающих сдвиг психофизиологического функционирования с устойчивым снижением настроения и возможным изменением содержания психики. Однако в целом появлению суицидального замысла предшествует в первую очередь работа подсознания. При варианте развернутого формирования суицидального замысла всегда можно проследить активную работу сознания по формированию «логики суицида» с обоснованием его необходимости. Одновременно происходит включение антисуицидальных механизмов (также с «логическим» обоснованием), что выступает как своеобразная борьба мотивов,

Динамика суицидального поведения

аргументов, определяемых противоположными тенденциями в психической жизни суицидента.

В отдельных случаях формирование суицидального замысла по импульсивному типу может приводить к так называемому «молниеносному» суициду. При этом виде покушений на самоубийство к «неожиданно» (с точки зрения предшествующего содержания сознания) возникшим мыслям о необходимости прекращения собственной жизни сразу же присоединяется волевой компонент психической деятельности, намерение. И таким образом, суицидальный замысел сразу превращается в мотив для деятельности, для оперирования средствами лишения себя жизни. Здесь не происходит включения антисуицидальных факторов и, соответственно, отсутствует борьба мотивов. В качестве средства самоубийства фигурируют чаще всего предметы, находящиеся в поле зрения суицидента. Однако могут быть использованы и традиционные, характерные для данной этнокультуральной среды способы лишения себя жизни.

Описанный выше молниеносный суицид может быть легко прекращен окружающими, если он совершается на их глазах. Выраженный аффективный заряд, как правило, спустя короткое время исчезает, и этот суицид, называемый нередко «реакцией эгоцентрического переключения», достаточно быстро купируется. Аффективное сужение сознания во время молниеносного суицида таково, что в целом состояние суицидента в это время приближается к патологическому аффекту.

Это клинически достаточно четкое понятие из разряда острых психических расстройств выступает как крайний вариант (полюс) обширного континуума вариантов констрикции сознания непосредственно перед и во время совершения суицида (от минимального в рамках так называемых «холодных» суицидов отрицательного баланса до молниеносного суицида, чаще всего совершающегося после воздействия столь же острого суицидогенного фактора). Пример молниеносного суицида, известный автору со слов очевидцев. Во время деревенской свадьбы невеста после слов «Горько!», когда все гости смотрели на молодых, громко выпустила газы и, выскочив из-за стола, сразу же повесилась на матице в соседней избе. Спасти ее не удалось.

Импульсивное возникновение суицидального замысла далеко не всегда сразу же сопровождается присоединением намерения и, естественно, чаще всего не приводит к быстрому совершению суицидальных действий. В большинстве случаев после появления мыслей о суициде начинается их своеобразная «разработка», в процессе которой могут включаться и антисуицидальные факторы, нередко существенно задерживающие непосредственную реализацию суицидального замыс-

ГЛАВА 4

ла. Хотелось бы подчеркнуть, что используемое выше понятие «импульсивный» употребляется автором только для характеристики варианта формирования суицидального замысла, что вовсе не говорит об импульсивном характере самого суицида, хотя принципиально автор не исключает этого типа аутоагрессивных, в том числе и суицидальных, действий при некоторых психических заболеваниях.

Изложенное выше показывает, что разграничение суицидальных замыслов по скорости их формирования весьма условно. Это видно в первую очередь в случае своеобразного «смешанного» варианта, при котором импульсивное, не связанное с предшествующей работой сознания, появление мыслей о собственном самоубийстве служит только отправной точкой для развития и окончательного утверждения суицидального замысла. Это «утверждение», включающее присоединение конкретных намерений, чаще всего происходит в условиях борьбы мотивов, связанных с включением антисуицидальных факторов. Хотя в отдельных случаях этой борьбы практически не происходит, и «развертывание» суицидального замысла состоит в основном из выбора способа самоубийства и обдумывания мероприятий, связанных с прекращением жизни (завещания, предсмертные записки, завершение каких-то дел, прощания и проч.).

Следует отметить, что в целом формирование суицидального замысла по описанному выше импульсивному варианту встречается реже, нежели по уже упомянутым «развернутому» или «смешанному». Появление суицидального замысла в результате активной работы сознания связано с тем, что в большинстве случаев констелляция суицидо-генных факторов осознается (хотя бы частично) и переживается как ситуация, не имеющая выхода. При этом осознаваться и становиться доминирующим переживанием может и реально существующая социально-психологическая ситуация, и «мнимая реальность», определяющаяся наличием самых различных психопатологических феноменов. В любом случае доминирование в психической жизни «неразрешимой» ситуации сопровождается поиском ее решения.

Это определяет активную работу сознания, и в этих условиях мысль о суициде выступает как единственно возможное решение в сложившихся обстоятельствах, в условиях кризиса, связанного с психическим расстройством или обусловленного тупиком экзистенциального характера. Поиск выхода из ситуации может быть связан с ощущением надвигающегося психического заболевания, бредовыми переживаниями, но чаще всего речь идет о депрессивном расстройстве различной степени выраженности или снижении настроения, не достигающего степени клинически очерченного эпизода. Естественно, что в случае ус-

Динамика суицидального поведения

тойчивого снижения настроения или само состояние переживается суицидентом как тупик, или реально существующие социально-психологические проблемы воспринимаются таким образом, что выход из них человек видит только в самоубийстве.

Переработка реальных или созданных болезненным воображением кризисных ситуаций и тупиков в абсолютном большинстве случаев осуществляется в сознании. Доминирование в сознании человека того или иного переживания, связанного с неразрешаемой адекватно в рамках существующей системы ценностей и привычных способов реагирования ситуацией, служит одной из составляющих формирования суицидального поведения. При этом сознательные переживания, связанные с социально-психологической ситуацией, участвуя и даже «логически» обосновывая возникновение суицидального замысла, далеко не всегда являются ведущей детерминантой формирования самого суицида.

Как уже отмечалось, мотивы и основные причины (детерминанты) суицидального поведения очень часто не совпадают. Но если мотивы чаще всего осознаются суицидентом, то истинная причина суицида бывает скрыта как от самого самоубийцы, так и от анализирующего суицид врача или психолога, так как лежит в плоскости личностных, этнокультуральных, статусных и иных характеристик человека, далеко не всегда непосредственно представленных в сознательных психических переживаниях. Само психическое состояние суицидента определяется существованием как осознаваемых, так и бессознательных переживаний. Поэтому и в рамках выделяемого нами развернутого варианта формирования суицидального замысла всегда несомненную роль играет и «закадровая» работа психики. Ангедония, общий фон настроения не могут не определять окрашенность психических актов вообще и не «прорываться» в сознание в виде сновидений, образов непроизвольных воспоминаний, включающих тему смерти и самоубийств, приобретающих все более личностный характер. Но возникновение суицидального замысла в рамках развернутого варианта его формирования чаще всего происходит при активной работе сознания.

При импульсивном варианте формирования суицидального замысла в рамках так называемого молниеносного суицида или смешанного типа возникновения мыслей о возможности и необходимости прекращения собственной жизни суицидальная идеация может появиться и вне активной работы сознания по поиску выхода из субъективно тупиковой ситуации. Естественно, что ситуация может быть тупиковой и объективно, но суицидогенное значение она приобретает только тогда, когда проходит через призму индивидуального видения.

ГЛАВА 4

«Индивидуальное видение» в отдельных случаях может определять бессознательные переживания, формировать общий фон настроения, но не отражаться непосредственно на содержании сознания.

Важно подчеркнуть возможность появления в сознании мыслей о собственном самоубийстве, не связанных с какой-либо «логикой» развития сознательных переживаний соответствующего содержания.

Целесообразность выделения описанных выше вариантов формирования суицидального замысла (импульсивного, развернутого и смешанного) автор настоящей работы видит в следующем. Прежде всего это попытка развития представлений о механизмах формирования отдельных феноменов суицидального поведения. Однако основное значение имеет чисто прагматический аспект выделения того или иного типа формирования суицидального замысла. По предварительным наблюдениям автора, отмечается следующая закономерность: импульсивный характер возникновения мыслей о собственном самоубийстве чаще всего сочетается с относительно большей выраженностью суицидальной интенции, с более отчетливым и однозначным намерением прекращения собственной жизни.

Субъективное значение суицидов, связанных с подобным вариантом формирования суицидальной идеации, чаще носит характер отказа от жизни при отсутствии обращенных к окружающим «крика о помощи» или протеста. Развитие суицидальных тенденций здесь в меньшей степени, нежели в случае развернутого варианта формирования суицидального замысла, сопровождается включением антисуицидальных факторов и борьбой мотивов. По-видимому, эти два указанных выше момента и определяют различный характер суицидальной интенции, что может способствовать более адекватной оценке тяжести покушения на самоубийство в постсуицидальном периоде. Но эти положения носят характер предварительных наблюдений и ни в коей мере не являются строго доказательными выводами из специально проведенного исследования.

Включающиеся после появления суицидального замысла (при его формировании в развернутом или смешанном варианте) антисуицидальные тенденции в значительной степени определяются потенциальной возможностью возникновения положительных эмоций в отношении любого рода воспоминаний прошлого и настоящего, которые появляются в сознании. При этом, чем в большей степени выражена ангедония, чем меньше воспоминаний и самих объектов прошлого и настоящего, сопровождающихся положительными эмоциями, тем меньше борьбы мотивов, тем быстрее появившиеся в сознании мысли о возможности самоубийства, по существу, становятся

Динамика суицидального поведения

мотивом для целенаправленной деятельности по прекращению собственной жизни.

Антисуицидальные факторы, препятствующие формированию намерения и непосредственной реализации суицидального замысла, могут быть связаны с очень многими моментами этнокультурального и личного характера. Вполне понятно, что верующий человек, переживающий самоубийство как один из наиболее тяжких грехов (аргументация греховности суицида была дана сотни лет назад такими авторитетами, как Св. Августин или Фома Аквинский и другими представителями церкви), очень часто не может представить себе, что он явился на суд Божий незваным, и считает необходимым «нести свой крест», несмотря на всю его тяжесть. Внутренний (со стороны самого верующего) и внешний (со стороны других верующих и духовных «пастырей») запрет на самоубийство по личным мотивам характерен для всех основных мировых религий. Определенные этнокультуральные характеристики, наоборот, могут выступать и как детерминанты суицида, как это уже отмечалось в предшествующей главе. Но в плане динамики суицидального поведения эти же факторы могут существенно ускорить переход от замыслов к непосредственному намерению совершения самоубийства.

Очень часто антисуицидальным фактором выступает эмоциональное отношение к родителям или детям. Несмотря на сложности этих отношений, при «подведении итогов» жизни и обдумывании предсмертных мероприятий воспоминания о близких чаще всего сопровождаются положительными эмоциями, что может остановить развитие суицидальных тенденций вообще или, по крайней мере, задержать их развитие. По данным некоторых суицидологов, при наличии такого суицидогенного фактора, как одиночество, умершие самоубийцы имели детей в 2 раза реже, чем все суициденты (Бородин С. В., Михлин А. С, 1980). В этом плане сопоставление некоторых фактов из биографии Акутагавы Рюноске и его предсмертного эссе (в частности, воспоминания о матери) весьма показательно. Положительных эмоций нет, и это не просто следствие ангедонии пресуицидального периода, но и обстоятельство, во многом объясняемое особенностями условий раннего детства и развития.

В этом произведении писателя в качестве антисуицидального фактора, пожалуй, наиболее отчетливо прослеживается роль творческих замыслов и творчества вообще (уже нет «жажды жизни», но еще есть «жажда творчества»). Сам факт написания своеобразной автобиографии с названием «Жизнь идиота» может быть расценен как включение антисуицидальных факторов личности, задерживающих развитие

ГЛАВА 4

суицидальных тенденций, несмотря на такие уже существующие феномены, как ангедония, образы смерти в сновидениях и воспоминаниях, мысли о самоубийстве, еще безотносительно к собственной личности. Все перечисленные выше феномены — несомненные показатели духовного кризиса, начинающегося с осознания тупика («впереди ждало сумасшествие или самоубийство»). Начинающееся сужение сознания здесь выступает как чувство обреченности и «охваченность демоном конца века» (выражение самого