рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

ВКЛАД АНАЛИТИКА

ВКЛАД АНАЛИТИКА - раздел Психология, ТЕХНИКА И ПРАКТИКА - ПСИХОАНАЛИЗА Я Уже Говорил О Том, Что Теоретическая Ориентация И Личность Аналитика Влияют...

Я уже говорил о том, что теоретическая ориентация и личность аналитика влияют на формирование рабочего альянса. Интересно наблюдать, как некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно соответствуют их манифестируемой личности, а другие — принимают теории, которые, по-видимому, находятся в противоречии с чертами их характера. Некоторые используют технику для проецирования, другие — для защиты своей личности. Это замечание не означает, что я критикую какую-либо из этих групп, поскольку я наблюдал как счастливые, так и несчастливые соединения в обеих группах. Я видел ригидных аналитиков, которые отстаивали самую строгую приверженность «правилу абстиненции» и в то же самое время пытались практиковать наиболее грубый вид манипулятивной психотерапии, использующей удовлетворение и опирающейся на «корректирующее эмоцио­нальное переживание». Я видел множество явно беспечных, беззаботных аналитиков, но при этом практикующих в строгом соответствии с «правилом абстиненции», так же как и аналитиков с похожим характером, которые провоцировали своих пациентов на отыгрывание или потворствовали им при каком-то виде терапии со взаимным удовлетворением. Некоторые аналитики практикуют анализ, который соответствует их личности; некоторые используют своих пациентов для удовлетворения своих вытесненных желаний. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи установлению рабочего альянса. Здесь, правда, может быть предпринята только краткая попытка описания проблемы. Основная проблема вращается вокруг вопроса: какая теоретическая ориентация аналитика и какие его личностные характери­стики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же, как и развитие невроза переноса?

Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следу­ющему: мы побуждаем пациента регрессировать и развивать невроз переноса, обеспечивая ситуацию, которая складывается из смеси депривации, состояния, подобного сну, и константности. Я наблюдал, как пациенты развивают невроз

переноса при работе с различными аналитиками при условии, если аналити­ческая ситуация обеспечивает достаточное количество депривации и осу­ществляется предсказуемым образом в течение соответствующего времени. Но для того чтобы получить хороший терапевтический результат, необходимо также установить хорошие рабочие отношения.

Теперь обратимся к вопросу: какие установки аналитика будут способ­ствовать образованию хорошего рабочего альянса? Случай мистера 3. показывает, как пациент идентифицировался с предыдущим аналитиком по принципу идентификации с агрессором — — на основе враждебности (см. раздел 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевти­ческого альянса, она продуцировала комбинацию озлобленности и вызыва­ющего поведения и мешала аналитической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и отстраненным. Эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был неспособен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные трансферентные чувства. И совсем иначе он реагировал с самого начала на меня. Он совершенно четко был способен различать меня и своего отца, следовательно, был способен к времен­ной и частичной идентификации со мной и, таким образом, мог выполнять аналитическую работу.

Самый важный вклад психоаналитика в создание хороших рабочих отношений вносит его ежедневная работа с пациентом. Последовательные и неуклонные поиски аналитиком инсайта при работе с любым материалом и поведением пациента являются здесь решающими факторами. Регулярная и упорядоченная текущая работа помогает пациенту приспосабливаться к некото­рым странностям аналитических процедур и процессов (Gill, 1954; Stone 1961). Это не означает того, что аналитику следует выполнять свои различные ежедневные аналитические задачи с компульсивной точностью или монотон­ностью ритуала. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к аналитику как человеку. Непоследовательность же может причинить пациенту боль, но существенно не мешает установлению рабочего альянса. Важность того, что аналитик совершает на каждой сессии, и редкость его отсутствий подчеркивает значимость каждого часа так же, как и преемственности сессий и, следовательно, способствует тому, чтобы у пациента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества. Готовность аналитика посвятить годы труда благополучию пациента также способствует этому. Все описанные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять терапевтический анализ, если они отсутствуют. Но есть и дополнительные условия, которые необходимы для эффективного рабочего альянса.

Некоторые аналитики работают последовательно и серьезно и все-таки испытывают затруднение побуждая своих пациентов к развитию рабочего альянса. Их пациенты развивают установку покорности и уступчивости вместо ощущения альянса и соучастия. Атмосфера такого анализа пропитывается неявной, но постоянной скрытой тревогой и благоговением по отношению к аналитику и рабочим отношениям. Пациент может осознавать такое положение дел только мимолетно и спорадично, потому что оно выражается скорее в смутных нюансах, чем в открытых, чуждых Эго фантазиях и дейст­виях. Такое уступчивое отношение может также быть Эго-синтонным и для аналитика, который в связи с этим часто будет терпеть неудачу в распознавании и привлечении его для внимательного аналитического рассмотрения.

Я часто имел возможность наблюдать подобные случаи в клинике, когда я являлся вторым или третьим аналитиком данного пациента.

 

Например, пациент — мужчина средних лет — профессор универси­тета, ранее проходивший анализ в течение пяти лет, не осмеливался взглянуть на часы во время одной аналитической сессии. В начале часа он сказал мне, что ему нужно уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сессии я видел, как он пытается мельком, уголком глаза, взглянуть на свои часы. Он даже потирал лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой, взглянуть на свои часы. Когда я указал ему на эту явную уклончивость, пациент был сильно удивлен. С одной стороны, его испугала конфронтация, с другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревога осталась незамеченной и не анализировалась во время его предыдущего

 

Вне всяких сомнений, приведенная выше иллюстрация указывает на неко­торые контрпереносные реакции со стороны аналитика, но это может ослож­няться, если аналитик слишком буквально следует двум техническим рекомен­дациям, сделанными Фрейдом. Я здесь имею в виду концепцию «аналитик как зеркало» и так называемое «правило абстиненции», которое будет обсуждаться в разделах 3.921 и 3.922 (Freud, 1912b, 1915a, 1919a). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели многих аналитиков к принятию строгой, отчужденной и даже авторитарной позиции по отношению к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае эта позиция несовместима с формированием эффективного рабочего альянса.

Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предохранить перенос от чрезмерной контаминации, эта мысль была глубже разработана Гринейкр (Greenacre, 1954). Понятие «зеркала» относится к тому, что аналитику следует быть «непрозрачным» для пациента, не вторгающимся, то есть не навязывающим своих норм и ценностей пациенту. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным

и неоткликающимся. Правило абстиненции говорит о том, что важно не удовле­творять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда может быть необходимо временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осуществлять таким образом, чтобы не унизить и не травмировать пациента.

Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитиче­ской ситуации в своих работах. Я полагаю, он делал это потому, что в то вре­мя (1912—1919) аналитики, бывало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совершать отыгрывания со своими пациентами, а это представляет собой большую опасность. Между прочим, когда читаешь описания случаев, сделанные Фрейдом, не создается впечатления, что аналитическая атмосфера его анализов была холодной или строгой. Например, в оригинальной записи случая Человека-крысы1 (Rattenmann), которая является приложением к статье Фрейда (Freud, 1909), есть запись о пациенте, датированная 28 декабря: «Он был голоден и ел» (р. 303). Затем, второго января: «Кроме этого, он, очевидно, не имел ничего существенного для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня» (р. 308).

Я думаю, это очевидно: если мы хотим, чтобы пациент развивал относи­тельно реалистичный и разумный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и процессы психоанализа являются странными, единственными в своем роде и даже искусственными. Ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни автори­тарности, ни отчужденности, ни потаканию желаниям нет места в аналити­ческой ситуации.

На пациента будет оказывать влияние не только содержание нашей работы, но и то, как мы работаем, то есть наша позиция, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет реагировать и идентифи­цироваться с теми аспектами, которые не обязательно будут осознаваться нами. Как утверждал Фрейд (Freud, 1913b), для того чтобы между пациентом и аналитиком установился раппорт, необходимо время и отношение сочувству­ющего понимания. Штерба (Sterba, 1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпретирует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется

 

________________

Rattenmann (нем. Ratte — крыса, Mann — человек) — вымышленное имя, данное Фрейдом одному из его пациентов, работу с которым он описал в статье «Заметки об одном случае невроза навязчивости» (1909). Мы приводим уже существующий русский вариант перевода этого имени — Человек-крыса, который, хотя, возможно, и не вполне удачен, однако имеет ссылку на симптом пациента (навязчивые идеи, связанными с крысами) (Примечание научного редактора).

 

232, 233

с аналитиком в этом аспекте. Приглашение к этой части идентификации исходит от аналитика. С самого начала лечения аналитик комментирует работу, которую они с пациентом должны будут выполнить вместе. Использование таких фраз, как «Давайте посмотрим на это» или «Мы можем видеть», и т. д., способствует этой тенденции.

Гловер (Glover, 1955) делает акцент на необходимости для аналитика быть естественным и прямым, не одобряя, например, довод, что все договоренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Фенихель (Fenichel, 1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным, его потрясло, как много его пациентов были удивлены его естественностью и свободой. Он полагает, что именно аналитическая атмосфе­ра является самым важным фактором убеждения пациента в том, чтобы он попробовал принять нечто, им ранее отрицаемое. Лёвальд (Loewald, 1960) указывал на то, как интерес аналитика к потенциалу пациента стимулирует рост и новое развитие. Стоун (Stone, 1961) идет даже дальше, подчеркивая разумные удовлетворения, а также терапевтическую установку и намерение психоаналитика как необходимые для пациента.

Все аналитики признают необходимость деприваций в процедуре психо­анализа; и все в принципе соглашаются, что аналитику нужно быть гуманным. Однако возникают проблемы при определении того, что означает термин «гуманность» в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в раз­делах 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко обрисую то, что я считаю главным.

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как идут дела у пациента, он не является ни просто наблюдателем, ни просто исследователем. Он — врач, терапевт, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарство», которое он прописывает, — это инсайт, доза которого тщательно регулируется, при этом преследуется дальняя цель, для достижения более поздних и длитель­ных изменений аналитик жертвует быстрым результатом и временем. Гуман­ность также выражается в установке, что пациент имеет определенные права и его уважают как индивидуальность. К нему должны относиться с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над регрессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно подпитывались зрелые компоненты психики пациента в ходе нашей аналитической работы.

Мы не должны забывать о том, что для пациента процедуры и процессы психоанализа являются необычными, иррациональными и искусственными.

Вне зависимости от того, насколько пациент знаком с анализом интеллек­туально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревогу. Пациент, однако, мотивирован своими невротическими затрудне­ниями, он считает нас экспертами, поэтому он подчиняется и пытается исполнять инструкции и просьбы аналитика хотя бы сознательно.

Пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере временно и частич­но сокрушен своей невротической патологией, и в этом состоянии относительной беспомощности он склонен некритично принимать все, что обещает принести ему пользу. Беспомощность толкает пациента на довольно неразборчивое получение помощи. Это было описано Гринейкр (Greenacre, 1954) и Стоуном (Stone, 1961) как «неравное» отношение. Для того чтобы противодействовать тенденции пациента подчиняться из-за тревоги или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с потребностью пациента в чувстве собственного достоинства и самоуважении в то время, когда его анализируют. Уступчивый пациент будет часто прятать свое чувство унижения и гнева из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враждебность. Такую ситуацию аналитик не всегда способен предотвратить, но ему следует иметь в виду возможность этого.

Мы не можем неоднократно унижать пациента, навязывая ему правила и инструкции без объяснений, а после этого ожидать, что он будет работать с нами как взрослый. Если мы обращаемся с ним, как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксирован на какой-то форме инфан­тильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является постоянное проявление внимания к правам пациента во время всего хода анализа. Это означает, что мы уделяем внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страда­нию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Отчужденность, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проиллюстрировать это.

Все новые или странные процедуры объясняются пациенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его попытаться ассоциировать свободно и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или откликов пациента до того, как предлагаю ему использовать кушетку. Все мои пояснения я сообщаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и пони­маю затруднения пациента. Я не говорю с пациентом свысока, но я стараюсь убедиться, что он понимает мои идеи и намерения. Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним как с взрослым, чье сотрудничество мне необходимо для преодоления серьезных трудностей в работе с психоаналитическим материалом. Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сессии, которые яне могу использовать для других пациентов. Я рассказываю, что для того, чтобы не мешать его продукции, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз задает вопрос, я объясняю, почему я не буду отвечать на него; в следующий раз я буду молчать. Если я не понял смысла сессии, я говорю ему об этом; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о чем-то впервые, я признаю, что это для него болезненно, но для лечения необходимо, поэтому он должен попытаться быть настолько открытым, насколько это возможно. Если он бранит меня, когда я не реагирую на какое-то его чувство, я могу сказать, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.

Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что знаю, он чувствует себя несчастным, но утешение является лишь временной и обманчивой помощью. В следующий раз, когда он попросит об этом, я, скорее всего, буду молчать. Я готов допустить возможность своей ошибки при интерпретации и буду модифицировать ее, если клинический материал покажет необходимость этого. Я также допускаю возможность того, что пациент может быть прав, когда он думает, будто мои слова резки или имеют оттенок раздражения, но я настаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над этим эпизодом и его реакцией на него.

Я не прерываю сессию в середине рассказа или интенсивной эмоцио­нальной реакции пациента. Я позволяю продолжительности сессии превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущенное время на этой же сессии или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск заранее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в соответствии с моим. (Сходные проблемы будут обсуждаться более подробно во втором томе.) Если пациент шутит, я иногда показываю удовольствие или смеюсь, но тем не менее пытаюсь проанализировать, почему он рассказал мне эту историю, и как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, рассказанное им. Я не от­вечаю на телефонные звонки во время сессии. Если же это приходится делать, я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлениях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакцию.

Я полагаю, все, приведенное выше, — это типичный пример того, как я гарантирую права пациента, что является основным элементом в рабочем альянсе. Я хочу подчеркнуть, что гарантирование прав не означает отмену или сведение на нет необходимости деприваций. Хотя рабочий альянс является существенной частью процесса психоанализа, деприваций должны иметь преимущество, если мы ожидаем, что пациент будет способен регрессировать до инфантильного невроза переноса.

Аналитик должен быть способен и депривировать, и выказывать участие. Иногда он должен находить компромисс между этими двумя позициями, например, причиняя боль интерпретацией, но проявляя сочувствие тоном голоса, что сделает боль терпимой. Колебание между депривирующим пациента инкогнито и признанием прав пациента является одним из нескольких диалектических требований, предъявляемых к психоаналитику.

Хотя я позволяю моим пациентам видеть, что меня трогает происходящее с ними и что я сочувствую им, мои реакции не должны быть назойливыми. Я стараюсь не вставать ни на одну из сторон в любом его внутреннем конфликте, исключая те случаи, когда я работаю против сопротивлений пациента, против его повреждающего невротического поведения и против его самодеструктивности. В основном, однако, я являюсь проводником понимания и инсайта в атмосфере серьезной работы, прямоты, сочувствия и сдержанности (Greenson, 1958b).

Такова моя собственная точка зрения на то, как я пытаюсь разрешить конфликт между сохранением дистанции и близостью, необходимой для аналитической работы. Я сознаю, что это в высшей степени личное дело каждого, и отнюдь не предлагаю это как точный рецепт для всех аналитиков. Однако я действительно считаю, что, несмотря на большие различия личностей аналитиков, эти два противоположных элемента должны быть в равной степени приняты в расчет и заслуживают адекватного обращения, если мы хотим добиться хороших аналитических результатов. Невроз переноса и рабо­чий альянс являются параллельными, прямо противоположными силами в явлениях переноса. Каждый из этих элементов равно важен для оптимальной аналитической ситуации. Это проблема будет затронута также в главе 4.

 

З.б. Реальные отношения между пациентом и аналитиком

 

Реакции переноса и рабочий альянс являются двумя наиболее важными клиническими разновидностями объектных отношений, которые имеют место в аналитической ситуации. Могут также встречаться и более архаичные типы человеческих взаимодействий — предшественники пере­носа, а также и явления, переходные к переносу. Такого рода примитивные реакции обычно возникают в очень регрессивных состояниях и требуют большего «управления», чем в терапии, ориентированной на инсайт (Winni-cott, 1955, 1956b; James, 1964). Они, однако, не будут обсуждаться здесь. С другой стороны, «реальные отношения» также имеют место в ходе анализа. Перед тем как вернуться к теме явлений переноса, необходимо обсудить и прояснить концепцию «реальных отношений» между пациентом и анали­тиком. Это не так просто, как может показаться на первый взгляд, потому что термин «реальный» имеет два различных значения и использования, каждое из которых может иметь неодинаковую коннотацию для пациента и психоаналитика. Эту тему затрагивали многие авторы, но их клинические находки страдали отсутствием четких определений (Stone, 1954b, 1961; Freud А., 1954а, 1965).

Термин «реальные» в словосочетании «реальные отношения» может означать реалистичные, ориентированные на реальность или неискаженные в сравнении с термином «перенос», который обозначает нереалистичные, искаженные и неуместные отношения. Слово «реальный» может также относиться к подлинному, аутентичному и истинному в сравнении с искусствен­ным или притворным. Я намереваюсь использовать этот термин в отношении реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, поскольку дает нам возможность сравнивать то, что является реальным в отношениях пациента, с тем, что является реальным в отношениях аналитика. И у пациента, и у аналитика реакции переноса являются нереалистичными и неуместными, но они подлинны и действительно переживаются. Для обоих рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это артефакт ситуации лечения. Реальные отношения подлинны и реальны. Пациент использует рабочий альянс для того, чтобы постигнуть точку зрения аналитика, но реакции переноса берут верх при вторжении. Для аналитика рабочий альянс должен иметь преимущество над всеми другими явными реакциями на пациента. Я постараюсь прояснить эти моменты клиническими иллюстрациями.

 

Молодой мужчина, на заключительной стадии своего пятилетнего анализа, находится в нерешительности после того, как я сделал »- интерпретацию, и затем говорит мне, что ему нужно сказать нечто, но это очень трудно произнести. Он собирался умолчать об этом, как вдруг осознал, что делает так годами. Он набрал глубоко воздух и сказал: «Вы говорите всегда слишком много. Вы склонны все излишне преувеличивать. Дгя меня было бы гораздо легче рассердить­ся на вас и сказать, что вы бестолковы или неправы, или что это не относится к делу, или просто не отвечать. Ужасно трудно высказать < ь>; то, что я имею в виду, так как я знаю, это причинит вам боль».

Я полагаю, что пациент верно воспринял некоторые мои черты, и для меня было несколько болезненно указание на них. Я сказал пациенту, что он прав, но я хотел бы знать, почему для него тяжелее сказать мне это просто и прямо, так, как он только что это сделал, чем прийти в ярость. Он ответил, что он знает из опыта, я бы не рас­строился из-за его вспыльчивости, поскольку она явно вызвана его неврозом, и это бы меня не задело. Сказать же мне, что я говорю 'т' слишком много и все преувеличиваю, означает критиковать меня, и это f'' причинило бы мне боль. Он знал, что я, как терапевт, горжусь своим мастерством. В прошлом он, бывало, терзался тем, что я могу отомстить ему, но теперь он знал, что это вряд ли возможно, кроме того, это не убило бы его.

 

Я привел этот клинический пример как образец реалистической реакции на аналитика. Пациент высказал точное восприятие ситуации и оказался способен предсказать без искажений мои реакции. В прошлом его восприятия часто были правильными, но фантазии о моих реакциях были нереальными, то есть были искажены переносом. Так, он чувствовал, что я отомстил бы ему, и это могло бы убить его. В прошлом он развил хороший рабочий альянс по отношению к вспышкам раздражения на меня, но альянс не простирался настолько, чтобы реалистично меня критиковать. Это было достигнуто только на заключительной стадии. Таким образом, мы можем видеть ценность различения между реалистичностью восприятий и реакций. Как по отдель­ности, так и вместе они могут быть реалистичными или неуместными.

Как я утверждал в предыдущем подразделе, способность пациента к фор­мированию рабочего альянса происходит от его реалистического желания получить помощь путем сотрудничества с аналитиком, который является экспертом в данной области. Кроме того, в прошлом пациент должен был быть способен в какой-то степени формировать реалистичные и деинстинктуализи-рованные объектные отношения. Увлеченность и мастерство психоаналитика реально способствуют формированию рабочего альянса. Постоянная установка аналитика на принятие и терпимость, поиски им инсайта, его прямота, терапевти­ческое намерение и сдержанность служат как бы ядром, на котором пациент строит реалистичные объектные отношения. Эти заслуживающие доверия черты аналитика побуждают пациента формировать различные идентификации, которые становятся сердцевиной рабочего альянса. Неприятные для пациента черты аналитика обычно ведут к формированию как реалистичных реакций, так и реакций переноса. В любом случае они мешают формированию рабочего альянса. Клинический пример, который я рассмотрел выше, демонстрирует, как моя многословность и склонность к преувеличениям привели к реалистичной оценке пациентом того, что* я нарциссически горжусь своим мастерством интерпретации. Это также привело к явлениям переноса. После пяти лет анализа эти мои черты больше не вызывали переноса у пациента, но воспринимались как недостатки, которые пациент был способен оценивать реалистически. Он мог формировать рабочий альянс со мной, несмотря на мою слабость.

У взрослых все взаимоотношения с людьми состоят из смеси реальности и элементов переноса. Не бывает реакций переноса без грана правды, независимо от того, насколько они фантастичны, и не бывает реалистичных отношений без следа фантазии переноса. Все пациенты, проходящие психо­аналитическое лечение, имеют реалистические и объективные восприятия и реакции на своего аналитика наряду с реакциями переноса и рабочим альянсом. Эти три формы отношения к аналитику взаимосвязаны, они влияют друг на друга, переходят друг в друга и могут перекрывать друг друга. Несмотря на это перекрывание, клинически и практически ценно разделять данные три реакции. Пациент имеет реалистичные восприятия и реакции на аналитика с самого начала лечения, но обычно ему трудно выразить негативные реакции и восприятия. Они быстро становятся триггером для реакций переноса, но при этом не поддаются анализу до тех пор, пока не будет установлен некоторый рабочий альянс, вопреки недоверию пациента. Этого, впрочем, может и не случиться, если неприятные черты характера аналитика касаются той области, которая очень важна для пациента.

 

Молодой аналитик, студент, которого я супервизировал, рассказал мне, что одна из его пациенток, молодая мать, большую часть сессии описывала свою ужасную тревогу в предыдущую ночь из-за внезапной болезни своего маленького сына. У малыша был сильный жар с судо­рогами, и мать была совершенно вне себя, пока не пришел педиатр. Когда она рассказывала об этом событии моему студенту, она несколько раз принималась плакать. Когда она закончила свой рассказ, аналитик все еще молчал. После нескольких минут обоюдного молчания он сказал ей, что она, должно быть, сопротивляется. Пациентка ничего не ответила. Сессия закончилась. На этом аналитик завершил свой рассказ.

Тогда я спросил его, удовлетворен ли он своей работой на той сессии при ретроспективном взгляде, было ли что-то еще, что он мог сделать. Он ответил, что ее длительное молчание, возможно, означает, что она чувствует себя виноватой за свои вытесненные желания смерти по отношению к сыну, но он думал, ему следовало подождать, прежде чем привносить этот материал. Я сказал ему, что, возможно, у па­циентки и были глубоко скрытые желания смерти по отношению к мальчику, но я чувствую, что ее тревога и печаль были гораздо более очевидны и заслуживали отклика во время сессии. Студент чопорно J напомнил мне, что Фрейд говорил о том, что в наши обязанности не входит удовлетворение инстинктивных и нарциссических желаний -уя» и наших пациентов. Я сдержал себя от дальнейших комментариев по этому вопросу W'tfS и спросил его, что произошло на следующей сессии. Студент ответил, что пациентка пришла на сессию, не сказала абсолютно ничего -,.,«.,.,. и молча вытирала слезы, которые струились по ее лицу. Время от времени он спрашивал ее, о чем она думает. Сессия окончилась, но никаких других слов не было произнесено. Снова я спросил молодого аналитика, нет ли у него еще каких-либо мыслей о том, что он мог бы сделать еще. Он пожал плечами. Я спросил, выяснил ли он, что случилось с малышом. Он сказал, что пациентка ничего не сказала, а он не спрашивал. Последняя сессия, о которой он рас­сказывал, была последней сессией пациентки на той неделе, до супер-визии он больше не видел ее.

Я покачал головой с недоверием. Я спросил студента, неужели у него самого нет беспокойства или интереса относительно состояния здоровья малыша. Я добавил, что, возможно, молчаливые слезы молодой женщины свидетельствовали о том, что состояние здоровья малыша ухудшилось, или она ощущала, что аналитик холоден, вражде­бен и безучастен по отношению к ней. Студент ответил, что я, воз­можно, прав, но он считает, что я чересчур эмоционален. Я закончил сессию, сказав ему: я чувствую, что отсутствие эмоционального отклика будет мешать формированию рабочего альянса. Пока он не сможет до некоторой степени сочувствовать пациентке и показать ей это в определенных границах, он не будет способен анализировать ее. Я предсказал ему, что, даже если она вернется, я опасаюсь, что лечение не будет осуществлено. Когда пациент так страдает, не только естественно, но и необходимо проявить сострадание.

На следующей неделе молодой аналитик рассказал, что па­циентка пришла в понедельник утром и объявила, что прекращает анализ. Когда он спросил ее, почему, она ответила, что он болен больше, чем она. Она оплатила счет и ушла. После паузы я спросил его, что случилось с ее ребенком. Молодой человек покраснел и со стыдом признал, что он «забыл» спросить ее об этом. Я ис­пользовал его забывчивость и то, что он покраснел, как возможность для того, чтобы продемонстрировать ему, что у него, должно быть, какие-то проблемы в этой области. Затем я предположил, что он, возможно, нуждается в дополнительном собственном анализе. Молодой человек согласился с этим.

 

Эти клинические данные демонстрируют тот факт, что неприятная черта аналитика может продуцировать реалистические реакции на него у пациента, что мешает успешному психоаналитическому лечению (см. второй том, где дано более полное обсуждение этой и родственных проблем). По моему мнению, поведение пациентки было реалистичным и уместным. Это не отрицает того, что поведение аналитика* также вызвало реакции переноса, но в данной ситуации это было второстепенно. Поведение аналитика было пагубным для формирования рабочего альянса, потому что пациентка ощущала, что это

• поведение вызвано враждебной отстраненностью или страхом контрпере­носного вовлечения. Я утверждаю, что аналитику можно выказать некоторое сочувствие к страданию пациента без того, чтобы это стало чрезмерным

* удовлетворением переноса. Например, он мог бы просто спросить пациентку: «Как Ваш малыш? Что говорит доктор?» Только после этого анализ реакций пациентки стал бы возможен, и то только в тех дозах, которые были бы совместимы со способностью пациентки переносить дополнительную боль от анализа. Многие аналитики подчеркивают опасность чрезмерных или излишних фрустраций и деприваций (Glover, 1955; Bibring G., 1935; Mennin-ger, 1958).

Другую иллюстрацию этой проблемы можно увидеть в том, как аналитик подходит к своим незначительным ошибкам в технике, которые были замечены пациентом. Я знаю аналитиков, которые полагают, что неверно было бы сознаваться пациенту в том, что они совершили ошибку. Они скрывают это за непроницаемым покровом «аналитического молчания». Я знаю и других, которые не только признают свои промахи, но и обременяют своих пациентов исповедью о бессознательных мотивах своей ошибки. Мне кажется авторитар­ным, нечестным и недостойным скрывать сделанную ошибку от пациента, который это осознает. Такое поведение аналитика будет провоцировать справедливое недоверие, которое может стать неанализируемым и привести к неподатливой покорности или разрушению лечения. Излияние бессознатель­ных мотиваций аналитика, стоящих за его ошибкой, является карикатурой на честность. Аналитик в этом случае пользуется затруднительным положе­нием пациента для своего личного инстинктивного удовлетворения или своей потребности в наказании. Насколько же отличаются такие реакции от прямого и искреннего признания ошибки и следующей за этим просьбой к пациенту описать его чувства и ассоциации в связи с вашей ошибкой и вашим признанием ошибки. Аналитическая ситуация является неравной, потому что одна сторона в ней — беспомощный больной, а другая — терапевт и эксперт. Но она должна быть равной в том смысле, что оба, и пациент, и аналитик, имеют права человека, которые должны быть гарантированы.

Если бы пациент спросил меня, почему я сделал ошибку, я бы сначала задал вопрос о том, какие фантазии возникли у него в связи с этим, а затем объяснил бы, что причины моей ошибки относятся не к его, а к моему анализу. Я отвечаю таким же образом на все вопросы о моей личной жизни. Я спрашиваю об ассо­циациях, а затем привожу причины, по которым я не отвечаю на вопросы.

Для эффективной и успешной работы важно, чтобы аналитические и тера­певтические установки аналитика строились на основе его реального отношения к пациенту. Как я утверждал в разделах 1.33 и 3.5 и буду обсуждать в главе 4, аналитик не может работать аналитически, если не способен переходить от относительно отстраненной аналитической позиции к более вовлеченной терапевтической и обратно. Аналитик должен быть личностью, которая может быть эмпатичной и искренне сочувствующей, но в то же время сдержанной. Временами необходимо причинять пациенту боль, допуская его страдание. Однако психоаналитическое лечение не может проводиться в атмосфере неослабной жестокости, ледяной отстраненности или длительного веселья. Аналитик должен быть способен совмещать в себе две противоположные функции: «анализатора данных» и лекаря больного и страдающего чело­века, — ив процессе анализа колебаться между ними.

Искренние чувства аналитика к пациенту должны содействовать рабочему альянсу. Задача аналитика — сдерживать те свои отклики, которые могли бы причинить вред терапевтическому процессу. Это не означает, что аналитик сознательно берет на себя роль, которая чужда ему. Просто необходимо постоянно помнить о том, что пациент — это не просто человек, поставляющий материал для анализа, но и страдающий невротик, только тогда аналитик сможет воспринимать пациента и с позиции интерпретатора, и с позиции врача. Контрпереносные реакции необходимо выявлять и сдерживать. Реалистичные и сильные реакции также необходимо сдерживать, но иногда они указывают на то, что с данным пациентом данный аналитик не может работать. Искусст­венные реакции будут необходимы аналитику только временно, до тех пор, пока он не сможет мобилизовать искренние аналитические и терапевтические установки. Если это достигается, то пациент получает возможность пережи­вать и достигать инсайта посредством уникального вида объектных отношений, в котором многие формы любви и ненависти становятся конструктивными инструментами, а не просто возможностями для удовольствия и боли (Winni-cott, 1949; Stone, 1961; Greenson, 1966).

Хотя пациент и аналитик развивают реакции переноса, рабочий альянс и реальные отношения друг к другу, их пропорции и последовательность различны. У пациента реакции переноса преобладают во время длительной средней фазы анализа. Реальные отношения находятся на переднем плане на ран­ней стадии анализа и выступают снова в заключительной стадии (Freud A., 1954; Freud A., 1965). Рабочий альянс развивается ближе к концу вводной фазы, но периодически отступает, пока пациент не дойдет до заключительной фазы.

У психоаналитика рабочий альянс должен преобладать с начала до конца. Контрпереносу следует всегда быть на заднем плане. Реальным отношениям можно предоставить больше свободы только в заключительной фазе анализа. Бывают случаи, однако, когда аналитик руководствуется особыми соображе­ниями и дает возможность своим реальным чувствам выразиться раньше. Ситуация молодого аналитика, описанная выше, была одной из тех, где я бы . открыто показал свое беспокойство о ребенке пациентки. Мне кажется, что пациент не позволит глубоко анализировать себя, если аналитик будет сохранять ледяную отстраненность в такой ситуации. Такие человеческие реакции аналитика являются необходимой предпосылкой для формирования рабочего альянса у пациента. Некоторые пациенты, возможно, предпочли бы аналитика, подобного компьютеру, но в действительности они таким образом пытаются избежать подлинного психоаналитического переживания.

Существуют пациенты, которые пытаются изолировать аналитика от реальной жизни и представляют себе, что он существует только в своем офи­се, а его эмоциональные отклики всегда хорошо регулируются и контролиру­ются. В таких случаях я нахожу полезным позволить себе продемонстрировать пациенту обратное. Слова часто недостаточны. Я позволяю пациенту время от времени почувствовать мое разочарование по поводу того, что он не делает прогресса, или увидеть, что события, происходящие в мире, действительно затрагивают меня. Я стараюсь ограничивать интенсивность своих реакций, но я не открываю дверь каждый день с одним и тем же выражением лица и заканчиваю сессию неодинаково. Я не планирую такие вариации. Я позволяю самому себе быть гибким в этих вопросах. Я придерживаюсь того мнения, что важно демонстрировать некоторыми действиями и поведением, что анали­тик — человеческое существо. Это включает и то, что временами заметна и некоторая его человеческая хрупкость. Книга Стоуна (1961) содержит много интересных замечаний по этому и другим вопросам.

Существует еще одна область, которая требует от аналитика необычно высокой степени прямого обсуждения. Я имею в виду ту ситуацию, которая возникает, когда аналитик обнаруживает, что он и его пациент испытывают существенные разногласия по политическим или социальным вопросам, которые важны для каждого из них. Например, я знаю по опыту, что я не могу эффективно работать с некоторыми пациентами, которые являются очень реакционными в своих политических или социальных взглядах. В таких ситуациях я советую пациенту открыто рассказать о своих чувствах, и как можно раньше. Я предлагаю ему считать себя свободным, чтобы поискать другого аналитика, если он находит, что моя точка зрения слишком смущает его. Если же мои собственные чувства по поводу этого вопроса очень сильны, а другие качества пациента не внушают симпатии, я говорю ему, что я не смогу работать с ним, и настаиваю на том, чтобы он нашел другого аналитика. Чтобы не травмировать пациента, я также говорю ему, что, возможно, это мой недостаток.

Можно сказать еще многое о реальных взаимоотношениях между пациентом и аналитиком. В главе 4 будут затронуты дополнительные про­блемы, а также можно будет найти в тексте книги и другие иллюстрации по этому вопросу.

 

3.7. Клиническая классификация -

реакций переноса ;

 

Не существует такого способа классификации явлений переноса, который охватывал бы все его разновидности. Вне зависимости от того, как аналитик пытается разделить различные клинические формы переноса, он приходит либо к несистематической классификации, при которой упущены многие важные клинические типы, либо к такой классификации, в которую входят очень многие клинически значимые разновидности, но при этом имеются большие перекрывания. Меньшим злом является жертвование систематичностью в пользу полноты. Я попытаюсь описать наиболее важные формы реакций переноса и классифицировать или «маркировать» их в соот­ветствии с тем, что кажется мне клинически самым полезным подходом.

Следует иметь в виду, что один метод классификации не исключает другого. Например, кто-то может описывать некую ситуацию как представля­ющую позитивный перенос и с равной обоснованностью маркировать тот же самый феномен как материнский перенос и т. д. Другой момент: эти реакции переноса не будут дифференцироваться с той точки зрения, являются ли они спорадичными, временными реакциями переноса или они являются проявле­ниями невроза переноса. Такая дифференциация уже описывалась в теорети­ческом разделе, и все категории реакций переноса следует понимать как существующие в обеих формах. В конечном счете необходимо понимать, что большее количество трансферентных чувств возникает одновременно, точно так же как и в объектных отношениях вообще. Теоретически можно описать различные слои или иерархии эмоций и защит, сосуществующих в лю­бом данном взаимоотношении между людьми. В последующем описании типов реакций переноса я ограничусь обсуждением того, что преобладает, что явля­ется в анализе наиболее клинически значимым в данный период времени.

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

ТЕХНИКА И ПРАКТИКА - ПСИХОАНАЛИЗА

На сайте allrefs.net читайте: "ТЕХНИКА И ПРАКТИКА - ПСИХОАНАЛИЗА"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: ВКЛАД АНАЛИТИКА

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Гринсон Ральф Р.
Техника и практика психоанализа/Пер. с англ. — М.: «Когито-Центр», 2003. — 478 с. (Университетское образование) Г 85 УДК 159.964.2 ББК 88 Учебник выдающегося аме

Изменения в теории терапевтического процесса
  Работа «Исследования истерии» (1893—1895) может рассматри­ваться как начало психоанализа. Фрейд пытался обнаружить то, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении

СВЯЗЬ МЕЖДУ ТЕОРИЕЙ И ПРАКТИКОЙ
  Прежде чем перейти к более полному и системному рассмотрению терапевтических процедур и процессов, сделаем краткий обзор некоторых основных теоретических концепций психоанализа. Меж

Психоаналитическая ТЕОРИЯ НЕВРОЗА
  Теория и техника психоанализа базируются в основном на клини­ческих данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоаналити

Теория психоаналитической техники
  Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель — разрешение невроти­ческих конфликтов пациента, включая инфантильный не

Продуцирование материала
  Свободная ассоциация — основной метод продуцирования материала в психоанализе. Этот метод используется в отдельных случаях и в других формах вскрывающей1 психотерапии, та

Анализирование материала пациента
  В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характери­стикой для всех аналитически ориентированных техник

Рабочий альянс
  Пациент идет на психоанализ потому, что его невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно тяжела, чтобы побудить его

Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
  В классическом психоанализе до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но их цель — подготовить инсайт или сделать его эффективны

Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
  Наиболее типичный признак сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, но аффекты при этом отсутствуют. Его замечания су

Поза пациента
  Очень часто пациенты раскрывают наличие сопротивления той позой, которую они принимают на кушетке. Когда пациент ригиден, неподвижен, свернулся в клубок, как бы оберегая себя, это м

Фиксация во времени
  Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент рассказывает последовательно и неизменн

Мелочи или внешние события
  Когда пациент рассказывает о поверхностных, маловажных, относительно незначительных событиях в течение длительного периода времени, он избегает чего-то такого, что действительно явл

Избегание тем
Для пациентов очень типично как сознательное, так и бессозна­тельное избегание болезненных тем. Это особенно верно для некоторых аспектов сексуальности, агрессии и переноса. Поразительно, что многи

Ригидность
  Любой установившийся порядок, который пациент выполняет без изменения во время аналитических сессий, следует рассматривать как сопротивление. В поведении, свободном от сопротивления

Опоздания, пропуски сессий, забывчивость при оплате
Очевидно, что опоздания пациента, пропуски сессий, забывчивость при оплате являются показателями нежелания приходить или платить за ана­лиз. И вновь это может осознаваться и, следовательно, быть от

Отсутствие сновидений
Пациенты, которые знают, что они видели сновидение, и забывают его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания своих снов. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, но чьи сны указывают н

Пациент скучает
Скука у пациента показывает, что он избегает осознания своих инстинктивных влечений и фантазий. Если пациенту скучно, это означает, что он пытается отвратить осознание своих импульсов и вместо них

Отыгрывание
Отыгрывание — очень частое и важное событие в психоанализе. Вне зависимости от того, что еще оно может означать, оно всегда служит функциям сопротивления. Это сопротивление, поскольку отыгрывание —

Частые веселые сессии
Аналитическая работа — серьезная. Она может быть не всегда мрачной и печальной, и не каждая сессия депрессивна и болезненна, но в ос­новном это, по меньшей мере, тяжелая работа. Пациент может иметь

Пациент не изменяется
Иногда аналитик работает с пациентом явно хорошо и успешно, но при этом заметных изменений в симптоматике или поведении пациента нет. Если это продолжается долго, а сопротивление не проявляется, ан

Молчаливое сопротивление
Здесь я остановлюсь на том сопротивлении, которое трудно ухватить и мысль о котором часто приходит в голову, когда аналитик думает о пациенте вне аналитической ситуации. Аналитик часто осознает при

Сопротивление и регрессия
  Регрессия — описательная концепция, она относится к возвраще­нию к более ранним, более примитивным формам психической деятельности (Freud, 1916—1917, р. 342). При регрессии имеется

В СООТВЕТСТВИИ С ИСТОЧНИКОМ СОПРОТИВЛЕНИЙ
  В своих работах, посвященных проблеме защиты и сопротивления, Фрейд в разное время пытался выделить разные типы сопротивления. В работе «Торможения, симптомы и тревога» (Freud, 1926

В СООТВЕТСТВИИ С ТОЧКАМИ ФИКСАЦИИ
  Все попытки классифицировать сопротивления обязательно будут частично перекрываться. Тем не менее эти классификации необходимо знать как свои пять пальцев, ибо это поможет психоанал

В СООТВЕТСТВИИ С ТИПАМИ ЗАЩИТЫ
  Другой продуктивный подход к сопротивлениям состоит в выясне­нии типа защиты, который сопротивление использует. Например, мы можем различать девять типов защитных механизмов, которы

В СООТВЕТСТВИИ С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КАТЕГОРИЕЙ
  Клинический опыт показывает, что пациенты, относящиеся к той или иной диагностической группе, будут использовать специфические для этой группы типы защит и, следовательно, в ходе ан

Предварительные замечания
Перед тем как продолжать обсуждение технических проблем, следует осветить некоторые фундаментальные вопросы. Психоанализ как техника появился на свет тогда, когда сопротивления стали анализироватьс

ДИНАМИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Терапевтическая ситуация мобилизует конфликтующие тенденции внутри пациента. До того как мы попытаемся анализировать сопротивления, было бы полезно рассмотреть расстановку сил у пациента (см. Freud

КАК АНАЛИТИК СЛУШАЕТ
Возможно, покажется ненужным педантичное описание того, как пси­хоаналитику следует слушать. Однако клинический опыт учит нас: то, как ана­литик слушает, характеризует этот столь уникальный и сложн

Распознавание сопротивления
  Первая задача аналитика заключается в том, чтобы распознать наличие сопротивления. Это может быть просто, когда сопротивление очевидно, как в клиническом примере, приведенном в разд

Прояснение сопротивления
  ДаБайте продолжим рассмотрение процедур, используемых при анализировании сопротивления. Мы заставили пациента осознать, что у него есть сопротивление. Что мы делаем дальше? Существу

Интерпретация мотива сопротивления
Здесь я должен отметить, что иногда для аналитика нет необходимости демонстрировать и прояснять сопротивление, потому что пациент делает это сам спонтанно. Эти шаги не обязательно предпринимать в о

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ФОРМЫ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Иногда при анализировании сопротивления не аффект и не влечение или некоторое событие являются наиболее обещающей линией исследования. Может оказаться, что форма сопротивления: метод или способ соп

СОПРОТИВЛЕНИЕ НА ПЕРВЫХ СЕССИЯХ
В начале анализа, на первых сессиях, когда сопротивление уже опознано аналитиком и продемонстрировано пациенту, прежде чем приступить к исследованию мотива или формы сопротивления, следует рассмотр

СОПРОТИВЛЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЮ
В клинической практике часты случаи, когда «данное» сопротивление в действительности не состоит из одной-единственной силы, противостоящей какому-то содержанию. На самом деле сопротивление может со

Отклонения в технике
  Обсуждая основную процедуру, как и некоторые специальные проблемы техники анализа сопротивления, мне кажется полезным со­поставить ее с двумя подходами, отклоняющимися от классическ

АНАЛИЗ, БЕРУЩИЙ НАЧАЛО С ПОВЕРХНОСТИ
  На ранних этапах развития психоанализа техника была сфокуси­рована на попытке получить вытесненные воспоминания, задачей было просто сделать бессознательное сознательным. Считалось,

МИНОРНЫЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Хотя психоаналитическая техника отличается от всех остальных методов именно тем, что мы анализируем сопротивления, мы не анализируем при этом все и каждое сопротивление. С небольшими и временными с

УТРАТА ФУНКЦИЙ ЭГО
Иногда в анализе возникают ситуации, когда отсутствие сопро­тивлений обусловлено утратой функций Эго. Тогда нашей задачей будет позволять и даже поощрять развитие некоторой степени сопротивления. Э

ПЕРЕНОС
  В сущности, развитие техники психоанализа определялось эволюцией наших знаний о природе переноса. Величайший прогресс в психоаналитической технике был следствием открытия Фрейдом (1

Интенсивность
  Вообще говоря, интенсивные эмоциональные реакции по отноше­нию к аналитику являются показателями переноса. Это верно для различных форм любви, так же как и для ненависти и ст

Амбивалентность
  Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью, сосу­ществованием противоположных чувств. Обычно в психоанализе принято считать, что в случае амбивалентности один аспект чувс

Непостоянность
  Другим важным качеством реакций переноса является их непосто­янность. Чувства переноса часто неустойчивы, беспорядочны и причудливы. с*то в особенности верно для начала анализа. Гло

Стойкость
  Поразительной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречивой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и мимолетным может быть перенос, и теперь д

Происхождение и природа реакций переноса
  Перед тем как мы приступим к исследованию некоторых теорети­ческих вопросов, касающихся явлений переноса, необходимо уточнить значение этого термина. Существует множество различных

ПЕРЕНОС И ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Реакция переноса у невротиков представляет собой отношение, включающее троих людей — субъект, объект из прошлого и объект из на­стоящего (Searles, 1965). В аналитической ситуации это пациент, какая

ПЕРЕНОС И ФУНКЦИИ ЭГО
Реакции переноса демонстрируют силу и слабость функций Эго невротического пациента. Как утверждалось ранее, невротические явления переноса показывают, что пациент имеет стабильную Я-репрезентацию,

ПЕРЕНОС И ПОВТОРЕНИЕ
Одной из важных характеристик реакций переноса является их повто­ряемость, сопротивление изменениям, стойкость. Существует много факторов, которые играют роль в этом феномене, и много различных тео

ПЕРЕНОС И РЕГРЕССИЯ
Аналитическая ситуация дает пациенту возможность повторить путем регрессии все его прошлые стадии объектных отношений. Феномен переноса является таким ценным, потому что он ярко освещает, помимо об

ПЕРЕНОС И СОПРОТИВЛЕНИЕ
Перенос и сопротивление связаны друг с другом во многих отноше­ниях. Выражение «сопротивление переноса» обычно используется в психоана­литической литературе в качестве краткого обозначения тесных,

Невроз переноса
Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозначения группы неврозов, характеризу­ющихся способностью пациента формировать и поддерживать относитель

Рабочее определение
Понятие рабочего альянса давно используется и в психиатрической, и в психоаналитической литературе. Рабочий альянс описывался под разными названиями, но большинство авторов, за исключением Цетцель

ОТКЛОНЕНИЕ В РАБОЧЕМ АЛЬЯНСЕ
Я начну с описания нескольких клинических примеров, в которых ход развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациента. Причина, по которой я

ВКЛАД ПАЦИЕНТА
Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по своему существу нарциссические, не будут способны сдела

ВКЛАД АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Гринейкр (Greenacre, 1954), Макалпайн (Macalpine, 1950) и Шпиц (Spitz, 1956b) отмечали, как различные элементы аналитического сеттинга и процедур способствуют развитию регрессии и невроза переноса.

Позитивный и негативный перенос
  Хотя Фрейд (1912а) очень рано осознал, что все явления переноса амбивалентны по своей природе, он сохранил прежнее деление переноса на по­зитивный и негативный. НЛмотря на все свои

НЕГАТИВНЫЙ ПЕРЕНОС
Термин «негативный перенос» используется для обозначения чувств переноса, которые основаны на ненависти в любой из ее многочисленных форм, ее предшественников и производных. Негативный перенос може

Реакции переноса с точки зрения объектных отношений
  Другой практический метод классификации отдельных типов переноса может быть основан на рассмотрении их с точки зрения объектных отношений раннего детства, которым он обязан своим пр

Реакции переноса с точки зрения либидинозных фаз
  Иногда полезно описывать реакции переноса в связи с конкретной либидинозной фазой, от которой они произошли (Freud A. , 1936, р. 18—19). Это означает, что мы можем распределить реак

Реакции переноса с точки зрения структуры.
  Иногда лучшим способом описать определенные реакции пациента на ана­литика — описать их со структурной точки зрения; аналитик может стать образом Супер-Эго, Ид или Эго для пациента.

Идентификация как реакция переноса
  Идентификации играют важную и сложную роль в формировании объектных представлений. Ранние идентификации предшествуют объектным отношениям, и существуют идентификации, которые замеща

Сопротивления переноса.
  Сопротивления переноса можно вполне можно было бы обсу­ждать как одну из категорий клинических реакций переноса. Однако эта группа явлений переноса имеет особую клиническую важность

Поиск удовлетворения переноса
Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения, направленные на аналитика, и стр

Реакции переноса защит
  Другая типичная форма сопротивления переноса наблюдается, когда пациент повторяет и повторно проживает по отношению к аналитику свои защиты против инстинктивного и эмоционального во

Генерализованные реакции переноса
  До сих пор в нашем обсуждении различных типов явлений переноса и сопротивлений переноса мы описывали реакции на аналитика, которые являются производыми переживания, связанного с осо

Отыгрывание реакций переноса
  Фрейд осознавал важность распознавания и анализирования переноса, сопротивлений переноса и в особенности отыгрывания реакций переноса начиная со случая Доры, которую он лечил в 1900

ОТЫГРЫВАНИЕ В АНАЛИТИЧЕСКОМ СЕТТИНГЕ
Самая простая форма отыгрывания реакций переноса имеет место, когда пациент отыгрывает что-то в аналитическом сеттинге. Фрейд приводил пример пациента, который вел себя вызывающе и критически по от

ОТЫГРЫВАНИЕ ВНЕ АНАЛИЗА
Молодая замужняя женщина, будучи в анализе, неожиданно вступила в сексуальную связь. Я был убежден, исходя из клинических данных, что это было отыгрыванием трансферентных чувств: пациентка едва зна

Общие замечания
  Следует заметить, что заголовок этого раздела — «Техника анализирования переноса», а не «Интерпретация переноса или управление переносом». Хотя интерпретация является решающим инстр

Гарантирование переноса
  Концепция гарантирования переноса относится к принципу защиты такого отношения пациента к аналитику, при котором он мог бы развить наибольшее разнообразие и интенсивность реакций пе

ПСИХОАНАЛИТИК КАК ЗЕРКАЛО
Фрейд (1912b) рекомендовал психоаналитику быть как бы зеркалом для пациента. Это было неправильно понято и неправильно истолковано в том смысле, что аналитику следует быть холодным и неотзывчивым п

ПРАВИЛО АБСТИНЕНЦИИ
Фрейд (Freud, 1915a) дал важную рекомендацию о том, что при лечении у пациента следует поддерживать состояние абстиненции. Он говорил очень ясно: «Аналитическое лечение следует проводить, наскол

КОГДА ОН ЯВЛЯЕТСЯ СОПРОТИВЛЕНИЕМ
Из нашего предыдущего обсуждения переноса и сопротивления стало ясно, насколько тесно могут быть переплетены эти два явления. Одни реакции переноса вызывают сопротивления, другие — проявляются как

КОГДА ДОСТИГНУТ ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ
Другое полезное правило, касающееся вопроса о том, когда мы вме­шиваемся в ситуацию переноса, состоит в следующем. Аналитик будет позволять развиваться ситуации переноса до тех пор, пока она не дос

НЕКОТОРЫЕ ПОПРАВКИ И УТОЧНЕНИЯ
Иногда обращение внимания на малейший признак переноса может быть для пациента значимым переживанием. Это может наблюдаться в случае, когда наряду с какой-либо умеренно сильной реакцией переноса ан

КОГДА НАШЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО БУДЕТ ДОБАВЛЯТЬ НОВЫЙ ИНСАЙТ
До сих пор мы рассматривали два показателя, определяющих, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса: 1) когда работает сопротивление переноса; 2) когда достигнут оптимальный уровень интенсивн

Сильные аффекты
Время для интерпретации переноса наступает тогда, когда реакции переноса содержат самые сильные аффекты по сравнению с остальным материалом пациента. Когда мы слушаем пациента, мы должны решить, ка

Противоречия
Пациентка около года имела сильный позитивный отцовский перенос на меня с эдиповыми и фаллическими чертами. Во время этого периода были засвидетельствованы случаи ее сильной враждебности, ревности

Повторения
На аналитической сессии пациент начинает рассказывать о том, что семейный доктор стал тру дно досягаем, он кажется таким занятым, > у него нет прежнего интереса к пациенту. Затем он переходит к

Сходства
Уступчивый и послушный пациент описывает во время аналитической сессии, как у него испортилось настроение из-за приятеля. Они вместе ехали на машине почти час, и пациент старался вовлечь приятеля в

Символизм
Пациенту снится, что он в книжной лавке смотрит на какие-то старые книги. Он выбирает одну из них в коричневом кожаном переплете, но не может сказать, где ее начало, а где конец. Когда он открывает

Ключевые ассоциации
Иногда наиболее важный ключ к тому, должны ли мы интерпретировать перенос и какой его аспект исследовать, дается какой-то единичной ассоциа­цией. Некоторые ассоциации имеют преимущества перед други

Технические этапы анализирования переноса
  При обсуждении техники работы с явлениями переноса мы рас­смотрели два важных вопроса: почему и когда мы анализируем перенос. Теперь мы перейдем к центральной техничес

ДЕМОНСТРИРОВАНИЕ ПЕРЕНОСА.
Перед тем как приступить к исследованию чувств переноса, необходи­мо, чтобы пациент осознал, что предметом обсуждения является именно его реакция на аналитика. Это может быть очевидно для пациента.

Молчание и терпение
Очень часто пациент спонтанно осознает реакцию переноса, если аналитик подождет, пока увеличится интенсивность чувств переноса. Такое увеличение часто происходит просто в результате того, что пацие

Конфронтация
Если мы подождали достаточно и реакция переноса стала доступной, то есть достаточно очевидной для пациента, и он, как кажется, не имеет ощутимого сопротивления ей, тогда аналитику следует попытатьс

Использование очевидности
Я показываю пациенту источник моей гипотезы только тогда, когда я чувствую, что желательно задействовать его интеллект для убеждения его в том, что он сопротивляется. Затем я должен буду перейти к

Поиски интимных деталей
Наша конечная цель в анализировании реакции переноса пациента — суметь интерпретировать происхождение этой реакции в прошлом пациента. Одним из наиболее плодотворных направлений для нахождения ключ

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПЕРЕНОСА
Теперь мы переходим к той технической процедуре, которая отличает психоаналитический метод от всех других форм психотерапии. Интерпретация является единственным и имеющим решающее значение инструме

Исследование аффектов, импульсов и установок
Исследование аффектов и импульсов является наиболее плодотворным при раскрытии бессознательных источников реакции переноса. Вопрос, который мы задаем нашим пациентам, может быть сформулирован так:

ПРОРАБОТКА ИНТЕРПРЕТАЦИЙ ПЕРЕНОСА
Клинический опыт учит нас, что никакая отдельная интерпретация, пусть даже она будет абсолютно правильной, не остается эффективной в течение длительного периода времени. Для того чтобы она стала эф

Клинический материал
Теперь я бы хотел представить ряд клинических данных, которые проиллюстрируют интерпретацию и частичную проработку реакции переноса. Это материал трехнедельного периода психоаналитической терапии.

Острые эмоциональные волнения и опасные повторные разыгрывания
  Чувства переноса пациента могут достигнуть такой интенсивности, которая на протяжении некоторого времени будет препятствовать использова­нию пациентом своей способности разделять ра

Сессия в понедельник
  Правильнее было бы назвать этот раздел «Сессия в пятницу и в понедельник» или лучше всего «Реакции пациента на сепарацию от анали­тика из-за уикенда». Для краткости, а также потому,

УИКЕНД КАК ПРАЗДНИК
  Для некоторых пациентов разлучение, вызванное уикендом, явля­ется поводом для празднования: это перерыв, передышка, отдых; оно означает возможность восстановления сил после строгост

УИКЕНД КАК ОСТАВЛЕНИЕ
  Для многих пациентов уикенды или интервалы между аналити­ческими сессиями означают потерю объекта любви. Для них перерыв — это сепарация, отстранение, разобщение, потеря связи или к

УИКЕНД И ФУНКЦИИ ЭГО
  Некоторыми пациентами, находящимися в довольно сильном регрессивном состоянии, отсутствие аналитика может восприниматься как утрата функций Эго. Это в первую очередь относится к пог

ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
  Существуют пациенты, которые будут прекращать работать по пят­ницам, руководствуясь формулой «Я покину вас прежде, чем вы меня». Вопрос о том, кто кого покидает, может быть весьма в

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
  Одной из технических проблем является восстановление рабочего альянса, с тем чтобы аналитик мог анализировать реакцию пациента на сепа­рацию. Я полагаю, что, когда Фрейд говорил о «

Не поддающиеся анализу реакции переноса
Я уже говорил о том, что наиболее частой причиной тупика в психоанализе являются «не поддающиеся» анализу реакции переноса. Под этим я подразумеваю такое сопротивление переноса, которое ос

З.10.311. Эротизированный перенос
Под таким заголовком я бы хотел описать ту разновидность пациентов, которые на поверхности кажутся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа не поддающийся анализу эротичес

Другие типы не поддающихся анализу реакций переноса
Пациенты, описанные выше, не подходили для психоанализа из-за склонности к не поддающимся анализу реакциям переноса, эти случаи можно классифицировать как пограничные состояния, перверсии или латен

Случайные ошибки
Ошибки в технике, которые вызывают появление не поддающихся анализу реакций переноса — это, как правило, неуловимые, давние, повторя­ющиеся и неосознанные изъяны в технике. Грубые ошибки в технике,

Ошибки, связанные с длительным воздействием контрпереноса
Наиболее серьезными при работе с реакциями переноса являются неуловимые, хронические, не осознанные аналитиком ошибки, которые он совершает в течение длительного времени, годами, не замечая их. Они

Другие затяжные ошибки в технике
Контрперенос — не единственный источник серьезных ошибок в технике при работе с реакциями переноса, хотя он обычно является наиболее частой и наиболее трудно определяемой причиной. Отсутствие клини

Обучающиеся кандидаты
  Развитие переноса при анализе обучающихся кандидатов заслу­живает специального рассмотрения, поскольку оно осложняется несколькими факторами. Во-первых, тренинг-аналитик является ре

Проблемы тренинг-анализа
Balint (1948, 1964), Bernfeld (1962), G. Bibring (1954), Ekstein (1955,1960a, 1960b), A.Freud (1950a), Gitelson (1954), Glover (1955), Greenacre (1966a), Grotjahn (1954), Heimann (1954), Kairys (19

Мотивация
  Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать в психоаналитической ситуации упорно и с полной отдачей. Невроти­ческие симптомы или дисгармоничные черты хар

Способности
  По сравнению со всеми современными видами психотерапии психоанализ предъявляет значительно больше самых разных требований к пациенту. И дело не только в том, что психоанализ подверг

Черты личности и характера
  Мотивации и способности пациента, которые позволяют ему работать в анализе, тесно связаны с чертами его личности и характера и зависят от них. Определяя, сможет ли пациент удовлетво

Что в психоанализе -требуется от психоаналитика
  Для того чтобы практиковать терапевтический психоанализ, психоаналитик должен быть способен выполнять определенные технические процедуры по отношению к пациенту и к себе самому, а ч

ПОНИМАНИЕ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО
Наиболее важным умением, которым должен обладать психоана­литик, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными предшественник

СООБЩЕНИЕ ПАЦИЕНТУ
Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту. Он должен решить, что

СОДЕЙСТВИЕ РАЗВИТИЮ НЕВРОЗА ПЕРЕНОСА И РАБОЧИЙ АЛЬЯНС
Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал как невроз переноса, так и рабочий альянс. Это еще од

Черты личности и характера психоаналитика
  Те умения, которых требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретаются не только из обучения и опыта, но также зависят от его личности и характера, то есть от его темпер

ЧЕРТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОНИМАНИЕМ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО
Постоянно продолжающиеся поиски инсайта и понимания, которые занимают центральное место в психоаналитической терапии, являются производными различных граней личности аналитика. Прежде всего он дол­

ЧЕРТЫ, ИМЕЮЩИЕ ОТНОШЕНИЕ К КОММУНИКАЦИИ С ПАЦИЕНТОМ
Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить ему инсайт. Способность выбрать подходящее для интерпретации время, проявить такт, оценить

ПЕРЕНОСА И РАБОЧЕГО АЛЬЯНСА
  Как я отмечал ранее, установки и черты характера, которые содейст­вуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочем

Аналитическая ситуация
По мере настоящего обсуждения постепенно должно стать ясно, что на са­мом деле невозможно отделить умения аналитика от его личностных черт, причем и то, и другое связано с его мотивациями. Факти

Удовлетворение и фрустрация в аналитическом сеттинге
Glover (1955), Greenacre (1959), Hoffer (1955), Kubie (1950), Menninger(1958), Nacht (1957).   Библиография   AARONS, Z. A. (1962

ТЕХНИКА И ПРАКТИКА ПСИХОАНАЛИЗА
Редактор — О. В. Шапошникова , . Обложка и компьютерная верстка — А. Пожарский Корректор — Е. В. Феоктистова   ИД № 05006 от 07.06.01 С

Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • Популярное
  • Облако тегов
  • Здесь
  • Временно
  • Пусто
Теги