рефераты конспекты курсовые дипломные лекции шпоры

Реферат Курсовая Конспект

Предварительная консультация.

Предварительная консультация. - раздел Психология, Стратегический подход к семейной психотерапии Установление Психотерапевтической Иерархии, В Значительной Мере Определяющей ...

Установление психотерапевтической иерархии, в значительной мере определяющей эффективность дальнейшего лечения, начинается уже с первой встречи или первого звонка кого либо из родственников. Психотерапевт здесь должен установить свою позицию над семейной иерархией. Часто первой встрече с семьей предшествует телефонный звонок. Чтобы получить необходимый минимум информации, Хейли рекомендует психотерапевтам во время предварительной встречи или консультации по телефону задать следующие вопросы (Haley, 1987):

- Каков состав семьи? Кто живет под одной крышей, в доме или квартире? Их имена, возраст, где и кем работают?

- В чем проблема или какие жалобы? (Пусть они в 2-х предложениях изложат проблему).

- Обращались ли они к психотерапевту (психиатру) ранее?

- Кто порекомендовал обратиться?

- Если в ситуацию включены посторонние лица (врачи, учителя, юристы), следует узнать их имена, адреса и телефоны.

В дополнение к этому, на консультативном этапе или на первой терапевтической сессии должна быть собрана информация о том, принимают ли пациенты какие либо лекарственные препараты, изменяющие состояние сознания. Это важно определить, так как психотропные средства могут способствовать стабилизации проблемы и свести на нет усилия психотерапевта по устранению причин, поддерживающих страдания семьи.

После этого психотерапевт заявляет: «Я жду вас всей семьей.»

Если внутрисемейная иерархия нарушена, то это может сразу же проявиться во взаимоотношениях кого-либо из родственников с психотерапевтом. (Хейли: «Назначение борьбы - прояснить иерархию»). Поэтому возможны различные варианты маневров семьи, чтобы проверить, действительно ли психотерапевт способен занять свою позицию выше всех в иерархии, не вступая ни с кем из родственников в коалиции. Например:

Ситуация:

Пациентка: «Мы с ребенком придем, но вот муж не придет.»

Это уже нарушение иерархии. Жена диктует психотерапевту, как будет проводится лечение. Если психотерапевт соглашается на ее условия, то вовлекает себя в коалицию с женой против мужа и вторгается на одном уровне с ней в и без того неясную внутрисемейную иерархию, тем самым усугубляя путаницу в семье.

Действия психотерапевта:

1. «В таком случае ничем не могу вам помочь.»

2. «Если для вас действительно важно здоровье дочери, то вы придете всей семьей.»

Если пациенты будут устанавливать свои условия по поводу времени и продолжительности терапевтических сессий, опаздывать или стараться уйти раньше, определять размер оплаты, приходить не в полном составе, стремиться подолгу разговаривать с вами наедине - вы потерпите поражение. Если Вы позволяете пациентам диктовать свои условия, то успех лечения маловероятен.

Это не означает, что пациенты лживые и изворотливые «саботажники», озабоченные манией власти над психотерапевтом. Это терапевтические отношения, и когда иерархия в семье запутана, то семья тоже ищет однозначных рамок. На самом деле это даже вопрос об экологии семейной системы. Конечно, прежде чем доверить свой гомеостаз человеку, вызвавшемуся произвести в нем изменения, семейная система должна убедиться, что они обращаются по правильному адресу. Страдающей семье нужен человек, который прояснит иерархию, а для этого он должен быть не вовлечен в коалиции, в патологические последовательности, стоять над иерархией и обладать большим авторитетом и властью чем у кого бы то ни было, пусть даже у патриарха семейной системы. Чтобы найти такого человека и довериться ему, семья может потратить какое-то время на проверку однозначности и прочности установленных им рамок дозволенного поведения.

У психотерапевта есть множество способов установить для семейной системы достаточно четкие границы. Даже если ему приходится работать не в своем кабинете, а на территории семьи (кто-то из членов семьи, чье участие и влияние действительно важно для успеха проводимого лечения, нетранспортабелен), терапевт может совершать маневры для установления иерархии с помощью жестких временных или финансовых рамок.

План проведения первой терапевтической сессии (исследовательская схема):

Хейли предлагает определенную структуру проведения первой встречи с семьей (Haley, 1987):

1. Знакомство (рассаживание).

2. Определение проблемы.

3. Семейное взаимодействие.

4. Постановка цели.

5. Предписания.

Она может быть особенно полезна для обучения основам семейной терапии, так как дает психотерапевту последовательность предстоящих шагов. Внутри этой схемы для достижения своих целей он может действовать свободно, используя сенсорную наблюдательность, коммуникативную гибкость и творческий потенциал.

В ситуациях, требующих скорейшего вмешательства врача: попытки самоубийства, психотическое поведение, анорексия, наркомания и т.п., терапия, в том числе и первая встреча, проводится по другой схеме (Haley, 1980), (см. главу «Стадии терапии в кризисных ситуациях (антикризисная схема)».

1-й шаг: Знакомства, приветствия, рассаживание.

Действия психотерапевта:

Терапевт ни в коем случае не должен указывать семье, как сесть в начале первой встречи, так как он может упустить важную информацию. Стулья или кресла для психотерапевта и родственников лучше расположить в круг. После того, как все произвольно рассядутся, врач представляется и спрашивает у каждого члена семьи его имя. Важно получить ответ от каждого человека и тем самым подчеркнуть, что каждый включен в эту ситуацию и каждый важен. Моделью этой стадии является та вежливость, которую мы проявили бы, принимая в доме гостей.

Наблюдения психотерапевта:

На этой стадии терапевт уже начинает собирать информацию. Ему стоит обратить особое внимание на следующие моменты:

а) Иногда структуру семьи можно понять уже по тому, как члены семьи входят в кабинет и усаживаются.

Например, в кабинет первой заходит бабушка, которая ведет за руку свою внучку, рядом с ней - мама и только потом заходит отец. Они располагаются на стульях так: бабушка, держащая внучку за руку, внучка, глядящая на бабушку, мама, склонившаяся к дочке с другой стороны и сидящий на периферии отец, к которому его жена повернута чуть ли не спиной. Здесь можно сразу же предположить наличие очень сильной патологической коалиции между бабушкой и внучкой и то, что у отца меньше всего власти в семейной иерархии.

Или врач наблюдает как проблемная дочь располагается между родителями, причем улыбающийся отец кладет свою руку на спинку ее кресла, а мать выглядит испуганной и старается отодвинуться от них. В этом случае кроме возможного существования патологической коалиции дочь-отец, психотерапевт может выдвинуть гипотезу о подсознательном назначении симптомов дочери, как о способе спасти родителей от серьезного кризиса во взаимоотношениях, грозящего распадом семьи.

Родители мужа могут сесть между мужем и женой. Если в ходе терапевтической сессии кто-то из старших родственников еще и начнет высказываться в таком духе: «Мы вас не сводили, мы вас и не разводим.» - то его подсознательная цель становится прозрачной.

Рассаживание позволяет терапевту также косвенно судить о критериях и ценностях семейной системы, так например, если мужчины садятся отдельно от женщин это дает нам информацию о важности в данной семье различий по признаку пола.

б) В каком настроении пришла семья: они сердятся или пришли сюда по обязанности, или их привело отчаяние. Терапевту стоит заметить любые сигналы того, что кто-то из членов семьи пришел неохотно, не по своей воле. Эта ценная информация позволит в дальнейшем, учитывая цели каждого члена семьи, собрать их всех на следующую терапевтическую сессию.

в) Каковы взаимоотношения между родителями и ребенком, какие методы родители используют для дисциплинирования. Это терапевт может заметить уже по тому, как семья входит в комнату, усаживается. В результате врачу становится известно какие способы поведения родителей эффективны, от каких стоит отказаться, а также он может начать строить свои гипотезы о коалиционном устройстве и патологических последовательностях.

г) Каковы взаимоотношения между родителями и другими взрослыми. Если люди, которые должны находиться над ребенком в иерархической структуре мешают друг другу устанавливать ему границы поведения, тогда возникает феномен «неконтролируемого ребенка». Разногласия по поводу его воспитания могут проявиться сразу же после того, как они войдут в кабинет.

д) Не проявляет ли кто-нибудь из членов семьи попыток перетянуть терапевта на свою сторону уже на первом этапе терапии. Это не означает, что вы не можете временно объединиться с одним против другого, потому что на самом деле, это единственный способ, как терапевт может произвести изменение.

Ситуация:

К психотерапевту обратилась пациентка с жалобами на множество невротических симптомов, среди которых была депрессия, по поводу которой она в течение 2-х лет безрезультатно лечилась у многих психотерапевтов и психиатров. Он предложил стратегическую семейную терапию.

Основные две трудности, с которыми столкнулся психотерапевт, работая с этой семьей, заключались в том, что семья оказалась очень скрытной в отношении того, как депрессия ограничивает жизнь пациентки, чему она мешает, что она не дает делать. Никто не мог ответить на этот вопрос, а муж пациентки вообще произвел впечатление немого. Психотерапевт заявил, что возьмется за устранение депрессии только в том случае, если будет убежден, что она является помехой в жизни пациентки , и после лечения ее жизнь обогатится полезными способами поведения для достижения важных целей, которые были недоступны из-за депрессии. Другой сложностью оказались назойливые попытки пациентки завязать с психотерапевтом беседу наедине за 5-10 минут до сеанса или по окончании его, а также беспрестанные телефонные звонки с той же целью. В этих разговорах не было ничего нового или ценного, чего не знал бы психотерапевт или она.

Теперь ему надо было или прекращать лечение или как-то выходить из создавшейся ситуации.

Действия психотерапевта:

Когда семья пришла в очередной раз, психотерапевт сообщил, что он проговорил с пациенткой в общей сложности на 20 минут больше, чем с остальными членами семьи - а это несправедливо. Поэтому будет справедливым поговорить с каждым членом семьи в отдельности в течение такого же времени. Не дав пациентке открыть рта, психотерапевт первым увел в кабинет ее мужа. Из разговора с ним он получил нужную ему информацию - оказывается депрессия на позволяла ей готовить, стирать, убираться в квартире и.т.п. У мужа с женой не было интимных отношений в течение полутора лет, они спали в разных комнатах и питались в разное время.

Предписание, которое среди прочих врач дал жене, было таким: если у нее в течение дня есть депрессия, то она должна приготовить вкусный ужин и поужинать всей семьей так, чтобы их дочь не сидела между ними. Через неделю пациентка заявила, что у нее нет больше никакой депрессии. Тогда терапевт предписал ей рецидив, что способствовало закреплению результата.

Ситуация: Часто есть попытки некоторых членов семьи создать коалицию с психотерапевтом. Если Вы создали эту коалицию - Вам трудно будет изменить семейную систему. Например, к врачу приходит семья, в которой существует коалиция мама - проблемный ребенок. Когда врач образует коалицию с ребенком против мамы, внутрисемейная иерархия запутывается еще больше. И, конечно, последствия такого некомпетентного вмешательства будут хуже прежде всего для ребенка, которого психотерапевт хотел по своей наивности «защитить».

Действия психотерапевта:Вы не должны входить в постоянную коалицию с кем-либо из родственников. Советуем переходить от коалиции к коалиции.

Хейли настаивает на том, что врач не должен делиться с семьей с семьей свои наблюдения и предварительные выводы. Вот как он объясняет необходимость таких действий:

- во-первых, гипотеза психотерапевта может быть ошибочной и ее надо еще проверить,

- во-вторых, это может звучать оскорбительно, что приведет к потере раппорта между терапевтом и семьей,

- в-третьих, многие из этих вещей семья уже знает на подсознательном уровне, так что у терапевта нет необходимости им об этом говорить.

2-й шаг: Определение проблемы:

Теперь следует переместить фокус внимания семьи на то, для чего семья пришла на терапию. Терапевт может обратиться ко всей семье в целом или к одному человеку. Здесь важно учесть несколько аспектов.

- Первый аспект: в семье всегда есть человек, который привел всех остальных на консультацию. К этому человеку следует проявить особое уважение, потому что именно он способен привести семью на следующий сеанс.

- Второй аспект: иерархия. Члены любой организации не являются равными. Психотерапевту следует уважать иерархию семьи, чтобы достичь сотрудничества.

Хейли не советует начинать опрос с трудного ребенка, потому что на него и так слишком много давления и вопрос терапевта может прозвучать, как обвинение. Он рекомендует начинать опрос со взрослого члена семьи, меньше включенного в проблему, и обращаться с наибольшим уважением с тем человеком, который сможет привести семью на следующий сеанс. Некоторые терапевты предпочитают начинать с наименее включенного в проблему ребенка, так как он, возможно, еще не обучен тому, что можно говорить, а чего нельзя, и терапевт получит от него ценную информацию. Для поощрения коммуникации здесь полезно использовать вопросы по типу: «А как Вы думаете»? (см. ниже)

Терапевт может также задавать вопросы, глядя в пол или потолок, и ни к кому конкретно не обращаясь. Этот подход поможет ему выявить «специалиста по проблеме», человека, который обычно говорит от имени семьи.

Вслед за этим терапевту следует спросить мнение всех остальных членов семьи по поводу проблемы.

Терапевт может по-разному задать этот вопрос:

1. «В чем проблема?» Этот вопрос определяет ситуацию как контекст, в котором говорят о проблемах. Обычно в семье есть «специалист по проблемам» (обычно по проблемам ребенка), чаще всего этот родственник ждет вопроса и сразу начнет говорить.

2. «Чего вы бы хотели от меня?» Теперь семье нужно подумать не только о проблеме, но и том, чем терапевт может им помочь.

3. «Каких изменений вы хотите?» Этот вопрос смещает фокус с проблем, с чего-то отрицательного на желательные положительные изменения, и с прошлого на будущее.

4. «Для чего вы пришли сюда?» Таким образом, он позволяет семье выбрать, на чем сосредоточиться: на проблеме или на изменениях.

Выслушивая мнения остальных членов семьи, психотерапевт:

Во-первых, должен стараться ничего не интерпретировать или комментировать (даже несловесно). Разве что, это терапевт с большим опытом. Все, что может быть уместно на этом этапе, так это присоединение по шкалам Лэнктонов. (Лири, 1957, Lankton S …) При этом стоит только задавать вопросы, если ему что-нибудь непонятно.

Во-вторых, терапевту не следует давать советов на этом этапе, даже если его об этом просят. Он может сказать: «Мне нужно больше узнать об этой ситуации, чтобы я мог сказать, что тут можно сделать».

В-третьих, ему не стоит спрашивать о чьих-либо чувствах, оценках, эмоциях по тому или другому поводу, а выяснить только факты и мнения.

В-четвертых, терапевту следует проявлять доброжелательный интерес.

Руководить происходящим должен психотерапевт. Если семья возьмет верх и сеанс превратится в беспорядочный обмен мнениями, то никаких изменений не произойдет.

Наблюдения психотерапевта:

Когда кто-нибудь из членов семьи говорит о проблеме, терапевту следует замечать следующие вещи:

1. Волнует ли родственника, что подумают другие по поводу его высказываний. Это позволяет выдвинуть гипотезы о существовании коалиций.

2. Терапевту стоит замечать, говорят ли члены семьи об этой проблеме в первый раз или раньше они об этом уже рассказывали. (Некоторые семьи уже проходили лечение у другого психотерапевта, и это важная информация). Она дает психотерапевту возможность эффективнее производить изменения, делая что-то отличное от предыдущих способов лечения.

3. Верит ли семья, что терапевт им может помочь, или она чувствует безнадежность. Тогда в последнем случае нам придется искать различные способы мотивации для членов семьи, иначе будет трудно произвести изменения.

4. Кого они обвиняют в сложившейся ситуации? Ребенка, школу, себя? Исследование этой информации дает психотерапевту возможность подстроиться к критериям и ценностям семьи, затем ему следует в конечном итоге привести их к мысли, что решить проблему можно только совместными усилиями всех ее членов, и заметить их реакцию. Следует уделить особое внимание родственникам не согласным с таким заявлением, чтобы подстроиться к их критериям и сохранить адекватный раппорт.

5. Когда один человек говорит, терапевту нужно наблюдать за реакцией остальных. Согласны ли они с говорящим? Особенно важно заметить реакцию жены на высказывания мужа и наоборот. Это позволяет точнее исследовать иерархическое устройство и определить патологическую последовательность или какую-либо ее часть.

Чем больше семья расстроена или сердита, тем больше это указывает на кризис и нестабильность. Чем больше спокойствия и отстраненности со стороны семьи, тем ситуация стабильнее и тем труднее ее изменить.

Часто семейная система сопротивляется изменениям, особенно когда ситуация в ней более-менее стабильна. К тому же система может объединяться против психотерапевта и консолидироваться. Когда кризис в семье, легче ее изменить.

Терапевту следует учитывать, что члены семьи сообщают ему не только факты и мнения, но и передают непрямые сообщения. Особенно очевидными становятся непрямые сообщения, когда мать или отец говорят о трудном ребенке. (См. также раздел «Речевые маркеры патологического внутрисемейного взаимодействия.»).Например, если мать жалуется на ребенка, терапевт может понять это, как высказывание, которое касается не только ребенка, но и мужа. Терапевту стоит оставить подобные соображения при себе и ни в коем случае не делиться ими с семьей.

Следует учесть также, что, принимая первоначальное, неконкретное и метафорическое описание проблемы (См. также раздел «Возможные метафорические значения симптомов и отклоняющегося поведения.»), для себя терапевт может сформулировать проблему совсем по-другому. Родители могут сказать, что проблема в непослушании ребенка, т.е. проблема в одном человеке. Стратегический семейный терапевт мыслит как минимум диадами, а чаще всего триадами. Таким образом, проблема для него касается всей семейной системы, а симптом ребенка необходим для поддержания гомеостаза в этой системе. Всю эту информацию терапевт, естественно, сохраняет в тайне от семьи.

3-й шаг: Семейное взаимодействие.

На этой стадии терапевт предлагает членам семьи обсудить проблему друг с другом. До этого момента терапевт был центральной фигурой в этом взаимодействии, поэтому все обращались к нему. Теперь он наблюдает за внутрисемейным общением со стороны и вся ответственность за происходящее лежит на нем. Часто это переход происходит естественно, уже когда члены семьи начинают высказывать свое мнение о проблеме. Но если этого не произошло, терапевту следует побудить семью к взаимодействию.

Как эффективно организовать этап внутрисемейного взаимодействия.

Основная идея здесь, сделать так, чтобы вся семья включилась в 3-й шаг для определения повторяющихся паттернов поведения. Надо, чтобы они общались внутри семьи, а не с психотерапевтом

Ситуация: Довольно часто на шаге взаимодействия семья начинает спорить, а очень часто они не общаются между собой и смотрят на психотерапевта.

Действия психотерапевта:

1. Повернуть их друг к другу.

2. Рассадить по-другому.

3. Организовать общение с помощью руководящих вопросов:

- Почему бы Вам не сказать это ему?

- Теперь скажите ему.

- Ответьте ей.

- А что Вы думаете по этому поводу?

- Каково Ваше мнение?

4. Создать в кабинете реальную ситуацию, или «параллельную» проблемной и посмотреть, как взаимодействуют члены семьи.

5. Использовать для мотивации присоединение к критериям и ценностям членов семьи: «Поскольку Вы сюда пришли и для Вас важно здоровье Вашего (…), я хочу увидеть, как Вы разговариваете о решении проблем.»

6. Известный семейный психотерапевт Whitaker, чтобы увидеть и услышать внутрисемейное взаимодействие и последовательность общения в группе, иногда поступал так:

Whitaker: «Общайтесь.»

Пациенты: «Зачем?»

Whitaker: «Затем, что вы чего-то хотите, а я получаю за час.»

Конечно, чтобы поступать так, нужно быть очень убедительным.

7. Использовать поощрение реакции общения, посредством ее фрустрации: например, игнорировать попытки одного из родственников, у которого нет особого желания взаимодействовать, что-либо сказать.

Как эффективнее получить ценную информацию на этапе семейного взаимодействия:

● У терапевта на этом шаге есть возможность не только услышать описание проблемы, но и увидеть саму проблему в «действии». Прежде всего, терапевт должен сосредоточиться на определении патологической последовательности или шаблона, который повторяется в этой семье.

Действия психотерапевта: Психотерапевт во время этапа семейного взаимодействия несколько раз побуждает родителей исправить плохое поведение ребенка. Наблюдая за действиями членов семьи он определил повторяющийся цикл внутрисемейного взаимодействия:

1. Ребенок ведет себя плохо;

2. Отец пытается его дисциплинировать;

3. Мама вмешивается и возражает против его методов воспитания;

4. Отец устраняется от попыток контролировать сына;

5. Мама устает одна сдерживать плохое поведение ребенка и она просит отца вмешаться и помочь ей;

2. Отец начинает дисциплинировать сына;

3. Мама вмешивается и возражает против его методов и.т.д.

● Другой задачей терапевта здесь является выяснить особенности организации данной семьи, и особое внимание ему следует обратить на любые нарушения иерархии и коалиции, пересекающую линию между поколениями.

Действия психотерапевта: Исследовав вышеприведенную патологическую последовательность, врач делает вывод, что существующая коалиция мать - ребенок против мужа нарушает разделительную линию между поколениями. У ребенка, пока он находится в этой коалиции, в иерархии больше власти, чем у отца и это нарушает нормальное функционирование семейной системы.

По мере исследования этих двух моментов, психотерапевту следует отвлекать от них сознательное внимание семьи.

Ситуация:

- Когда в семье возникает угроза эмоционального взрыва между конфликтующими сторонами, тогда ребенок своим поведением старается отвлечь внимание на себя.

- Когда психотерапевт нервничает, бессознательно он тоже может сосредотачивать свое внимание на проблемном ребенке.

Действия психотерапевта: Советуем сосредоточиться на родителях а не на ребенке. Ребенок спасает, отвлекает родителей от их трудностей.

4-й шаг: Определение целей.

Это стадия заключения терапевтического контракта с семьей. Для успешности лечения очень важно, чтобы и семья (явно) и психотерапевт (про себя) точно определили и проблему и цели. Здесь для врача может быть очень полезным хорошее знание мета-модели (Bandler R., Grinder J., 1975) и формата «Постановка цели» (Коннер Р., 1997).

Определение цели для семьи.

Например, если речь идет о симптоме, терапевту нужно знать сколько раз в день он проявляется, сколько это продолжается, каковы точные признаки симптома, можно ли предсказать его проявления, меняется ли интенсивность проявления симптома, от чего она зависит и т.д.

Ему также стоит выяснить, что будет для семьи свидетельством решения проблемы. Таким образом, терапевт в первую очередь, а также семья смогут определить по окончании терапии, достигнут ли успех.

Ситуация:

- Мать: Я хочу, чтобы моя дочь перестала делать X.

- Психотерапевт: Ну, а если бы она перестала делать X, то что бы она могла делать (взамен)?

Хейли рекомендует сосредоточить терапию вокруг симптома или предъявленной проблемы. Он считает, что снятие симптома является безусловной целью терапии.

Если симптом остался, то терапия потерпела неудачу (Haley, 1987).

Определение цели для себя.

В то же время психотерапевт четко определяет задачи для себя, например:

1. прервать патологическую последовательность в семье,

2. восстановить иерархию,

3. помочь семье перейти на следующую стадию ее жизненного цикла,

4. использовать симптом или предъявленную проблему в качестве рычага, для решения более широких задач (см., например случаи с двумя симптомами),

5. побудить членов семьи вести себя по новому, чтобы расширить их восприятие и представление и.т.п.

Конечно, врач-психотерапевт оставляет все эти соображения при себе. Естественно, в этом случае он берет на себя большую ответственность, и в то же время, как гипнотизер, он полагается на мудрость подсознания своих пациентов: если что-то не подходит, человек не будет этого делать.

Ситуация: Семья фиксируется на симптомах, и если мы убираем симптом, ситуация в семье должна быть изменена.

Действия психотерапевта:Психотерапевт должна быть фиксирован на крупных целях.

5-й шаг: Предписания.

Предписания - это инструкции, которые психотерапевт дает семье. Это не совет, так как терапевт настаивает на выполнении его заданий. Это четкая последовательность действий, ясные шаги. Предписание - что-то вроде домашней работы для семьи, которую они обычно выполняют в промежутках между сеансами, но могут выполнять и во время терапевтической сессии.

Существуют 2 общих типа предписаний:

● Прямые или директивные предписания даются, когда у терапевта достаточно власти, чтобы предписания были выполнены.

● Непрямые предписания даются, когда у терапевта меньше авторитета и ему нужно работать непрямыми методами, чтобы достичь желаемых изменений. В стратегическом подходе приняты два класса непрямых предписаний:

I. Парадоксальные предписания.

II. Метафорические(синонимы: параллельные, изоморфные или с использованием аналогии) предписание.

Другими словами, когда терапевт дает прямые предписания, то он хочет, чтобы они сделали именно то, что он сказал. Непрямые предписания используются, когда терапевт хочет, чтобы изменения произошли более «спонтанно».

Ниже мы предложим вашему вниманию подробную информацию о разных типах предписаний.

Затем терапевт назначает дату и время следующего сеанса, сообщает, кого он хочет видеть на нем и обсуждает с семьей, как устроить так, чтобы все необходимые ему люди присутствовали на следующей встрече.

В конце первой сессии семья может задавать вопросы: «Насколько это серьезно?» Или: «Сколько встреч, сеансов нам понадобится?» Один из вариантов ответа: «Для решения данной проблемы мы встретимся 3-6 раз, а после этого определим, стоит ли нам встречаться еще.»

Предписания:

Назначение предписаний.

● Основная задача стратегического психотерапевта - решить, как изменить последовательность внутрисемейного общения, чтобы симптомы стали не нужны. Для этого ему нужно придумать такое вмешательство, после которого патологическая последовательность уже не может продолжаться (Haley, 1987). Кажется также, что изменение только одного звена последовательности или поведение только одного из этих трех людей, обычно не достаточно, чтобы внести изменения в последовательность. Следует изменить, по крайней мере, два способа поведения. Проще всего это сделать, разрушив коалиции так, чтобы они не пересекали границу между поколениями. Например, при пересаживании создать коалиции, которые совпадают с поколениями. И конечно, здесь уже само требование врача изменить местоположение членов семьи в кабинете, является, собственно, терапевтическим предписанием.

Даже любое слово психотерапевта, или выражение его лица, любые вербальные или несловесные реакции - все это уже предписания.

Ситуация:

Психотерапевт: «Так, так, расскажите об этом поподробнее!» (Пресуппозиция: «то, что говорилось до этого, неважно»).

● Психотерапевт может ставить перед собой и более широкие задачи, например создавать союзы между родственниками, принадлежащими к одному поколению. И затем, в результате качественной многошаговой работы психотерапевта модель семьи может измениться так: мать и отец, находящиеся в союзе, консультируются с психотерапевтом, как раньше они консультировались с бабушкой и дедушкой. Но когда они это делали в прошлом, часто возникала путаница в иерархии: муж вставал на сторону дедушки, жена - бабушки и.т.п., что приводило к разнообразным проблемам. Теперь бабушка и дедушка, объединенные совместными интересами консультируются у психотерапевта отдельно от детей. У них больше времени и возможностей заняться друг другом и своими совместными целями.

Чтобы достичь всего этого, психотерапевт стратегического направления использует терапевтические предписания - точные инструкции, определяющие членам семьи обязательные для выполнения конкретные действия.

Хейли выделяет 3 функции предписаний (Haley, 1987):

а) Главная цель терапии сделать так, чтобы люди повели себя по-другому, и приобрели другой субъективный опыт. Предписания предназначены, чтобы произвести эти изменения.

б) Предписания используются для того, чтобы сделать взаимоотношения между семьей и терапевтом более интенсивными. Если предписание дано на неделю, то в течение этой недели терапевт постоянно присутствует в жизни семьи. Они думают: «А что, если мы не выполним предписание? Или выполним наполовину? Или изменим его и выполним его по-своему?»

в) Предписания служат для сбора информации. Когда терапевт говорит людям, что делать, их реакция дает ему информацию о них и о том, как они отреагируют на желаемые изменения. Выполнят ли они предписания или не выполнят, забудут о нем или попытаться выполнить и потерпеть неудачу, у терапевта будет важная информация, которую без предписания он бы не получил.

Случай применения Р. Коннером стратегического подхода в консультировании семьи с психотическим симптомом.

I. Состав семьи: Муж, жена, ее дети, родители жены, бабушка жены.

II. Предъявленная проблема: Внезапное острое начало шизофрении у жены.

III. Необходимая дополнительная информация о семье:

- Муж работал в другом городе, более 8 месяцев не получал зарплату, бывал дома 1 раз в неделю и реже. Муж - беспомощный, без власти, влияния, авторитета.

- Жена, и в большей степени ее родители обеспечивала семью. Родители жили рядом с молодой семьей, практически вместе; дети жены жили, в основном у ее родителей.

- Родители абсолютные авторитеты по всем вопросам, с абсолютной властью в семье. Бабушка страдает неврастенией.

- С ухудшением состояния жены связано значительное улучшение ситуации в родительской семье.

- Зав. отделением психиатрической больницы, в которое была госпитализирована жена - родственница матери.

- Врач-психиатр в этой больнице - знакомый жены и коллега психотерапевта.

Действия психотерапевта:

Абсолютно невозможным представлялось проведение индивидуальной психотерапии (которая в данном случае к тому же была бы неэффективной), а тем более стратегической психотерапии в условиях отделения психиатрической больницы. Целью симптомов шизофрении в данном случае было прояснение иерархии, а система взаимоотношений в этом отделении представляла собой развернутую метафору путаницы в иерархии (Кому принадлежит на самом деле власть? Кто принимает однозначные решения, и кто их выполняет? Пациентка, чье поведение становилось все хуже, и врачи демонстрировали неспособность сделать его нормальным? Мать, влияющая на зав. отделением? Зав. отделением? Бабушка, влияющая на мать, влияющую на зав. отделением? Зав. отделением или лечащий врач или знакомый врач-психиатр? Психотерапевт или зав. отделением? И.т.п.).(См. также Haley, 1980)

Поэтому психотерапевт и врач-психиатр, знакомый жены, сказали, что они забирают пациентку домой, где она будет принимать нейролептики. У зав.отделением были определенные сомнения по этому поводу, поэтому врач психиатр заверил ее в том, что пациентка будет принимать нейролептики под его наблюдением, а на самом деле ей он начал давать ей плацебо. После того, как пациентка была доставлена к себе домой, на фоне плавно снижающихся доз транквилизаторов с быстрейшей их отменой, была проведена стратегическая психотерапия, сначала по антикризисной схеме.

Среди всех прочих предписаний психотерапевт настоял, чтобы муж уволился и нашел работу, где можно получать не менее 2000 р. в месяц, и чтобы он каждый вечер проводил дома.

IV. Результаты (через 1 год): Положительные. Муж выполнил предписание. Он стал устанавливать свой авторитет в семье. Через 3 недели поведение пациентки стало нормальным. Через 6 недель она полностью вернулась в здоровое состояние.

Эффективные и неэффективные для применения в стратегическом подходе действия психотерапевта.

Неэффективно требовать от матери: «Перестаньте кричать на своего сына!» - так как это может быть очень трудно выполнить. Гораздо эффективнее - дать альтернативные варианты поведения (другой канал для реакции), что, возможно, создаст новую последовательность поведения в системе. Эффективно дать конкретное описание, того, что надо делать.

Неэффективно давать хороший совет. Обычно пресуппозиция, что у человека в семейной системе есть сознательный контроль над своими действиями и над ситуацией в целом - неверна. Проблема патологической последовательности в том, что люди не могут прекратить делать X, а не в том, что они не знают хороших советов.

Исполнение предписаний, дающих даже минимальные положительные результаты создает инерцию для более серьезных и значимых изменений.

Основной залог успешности предписания - точно определить шаблоны, которые повторяются и вызывают боль и разлад в семье.

Эффективным рычагом в стратегическом подходе является изменение терапевтом последовательности внутрисемейной коммуникации. Например:

Ситуация: Мать перебивает отца и сына.

Действия психотерапевта:

1. Приказать матери отсесть в строну и молчать.

2. Поменять местами членов семьи.

Ситуация: Одинокая мать - неконтролируемый сын.

Действия психотерапевта:

- Психотерапевт: Вы говорите, что не можете дисциплинировать Вашего сына и что единственный выход здесь - это отдать его в военную школу?

- Пациентка: Да.

- Психотерапевт: Мальчик, а ты хочешь?

- Сын: Мне все равно.

- Психотерапевт: Правильно, это потому, что он не знает, что такое военная школа. (Пациентке): Тогда научите его, что такое военная школа.

Результаты: Положительные. Как и предписывал психотерапевт, мать изучила распорядок дня в военной школе, воинские звания и приказы. Затем они стали каждый день играть дома в военную школу, и мать научилась контролировать поведение своего сына. Сын обучился самодисциплине и был горд этим. Затем он действительно поступил в военное училище.

Как гарантировать выполнение предписаний:

1. Чтобы пациенты были замотивированы на выполнение инструкций, свяжите новое предписываемое поведение с важной, значимой для каждого родственника, которому оно дается, целью:

Цели должны быть ясными и понятными Если цели членов семьи неодинаковы, следует объяснить каждому из них, как именно его предписание связано с его целью. Это искусство убедить всю семью следовать предписаниям, и один из первостепенных маневров здесь - это дать пациенту причину его предстоящих действий и убедить, что это делается в его лучших интересах. Поэтому это должны быть подлинные, настоящие цели человека. М. Эриксон был мастер подстраиваться к убеждениям пациентов (нужды, потребности, цели, ценности членов семьи).

Действия психотерапевта:

- Сын: Я хочу, чтобы мать престала волноваться.

- Психотерапевт: Я хочу, чтобы ты делал X, Y, Z. И тогда ты достигнешь своей цели о которой ты заявил.

2. Предписания должны быть понятными. Поэтому определите их ясно и точно:

- После того, как семья мотивирована, терапевту следует дать четкие инструкции. И особенно важно, чтобы эти инструкции были конкретными и понятными. Следует объяснить детально: где, когда, с кем, сколько раз, в какое время дня или ночи и.т.п.

- Если у терапевта есть какие-либо сомнения по поводу того, правильно ли его поняли, ему следует попросить членов семьи повторить задание. Тогда терапевт будет уверен, что если задание не было выполнено то это не из-за непонимания.

- Во многих случаях, особенно если задание очень сложное, полезно попросить каждого члена семьи повторить свое задание.

Психотерапевт: «Расскажите каждый, что Вы должны делать?»

- Иногда, если семья реагирует амнезией на предписания, потребуйте записывать их.

- Терапевт также может обсудить с семьей, как они могут избежать выполнения задания. Таким образом, он пресекает различные обходные маневры, которыми семья могла бы воспользоваться, чтобы не выполнить задания.

Психотерапевт:«А что, если кто-нибудь забудет?» или «А вдруг кто-нибудь заболеет?»

Действия психотерапевта:

- Психотерапевт: Вы хотите, чтобы Ваш муж делал Y?

- Жена: Да, конечно.

- Психотерапевт: Тогда Вы должны в точности выполнять A, B и C так, как я вам сказал.

Ситуация: Молодой человек предъявляет две проблемы:

1. Писчий блок;

2. Боязнь отношений с женщинами.

Действия психотерапевта:

- Психотерапевт: «Как много писатель должен писать в день?»

- Пациент: «250 слов в день.»

- Психотерапевт: «Каждый день 6 дней в неделю ты будешь писать по одной странице, на которой должно быть не меньше 250 слов. И если к концу недели у тебя не будет 6x250 слов, то на следующей неделе ты должен пригласить 3 женщин на свидание.

3. Спросите семью, все ли они перепробовали, в надежде исправить проблему:

В случае, если семья признается, что они попробовали все способы с целью изменить ситуацию - и ни один из них не сработал, повышается вероятность лучше отреагировать на что-то новое, назначаемое психотерапевтом. Конечно, для этого врачу следует учесть все, что уже потерпело неудачу и придумать нечто совершенно отличное от старых вариантов.

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «Перечислите все, что вы перепробовали для решения проблемы.»

Пациенты: «Мы пытались беседовать с ним по-хорошему, пробовали стыдить…»

Психотерапевт: «…и ничего не изменилось.»

Пациенты: «Абсолютно ничего. Потом мы пробовали лишать его компьютера...»

Психотерапевт: «…но он все равно умудрялся включать его.»

Пациенты: «Да. Наконец, папа не выдержал, схватил его и стал душить…»

Психотерапевт: «И все равно никакого толку.»

Пациенты: «Сперва он напугался и вечером вел себя нормально, а с утра снова взялся за свое.»

Психотерапевт: «Так что, и это тоже не сработало…

Ну, что же, теперь вы будете делать нечто совершенно другое, а именно то, что я вам скажу. И тогда произойдут изменения, которых вы хотите (дает предписание)».

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «А вы пробовали X?»

Пациенты: «Ничего не вышло - она все равно продолжала A.»

Психотерапевт: «Ну, а Y - пытались?»

Пациенты: «Что Вы, доктор, это на нее давно уже не действует, она каждый день A!»

Психотерапевт: «Так что, если я вас правильно понял, вы уже все перепробовали - и никакого эффекта?»

Пациенты: «Конечно! Да она просто неуправляемая!»

Психотерапевт: « Я гарантирую, что она перестанет делать A”

Пациенты: «Это было бы очень хорошо…»

Психотерапевт: «Это случится только в том случае, если вы будете точно выполнять мои инструкции (дает предписание)».

4. Драматизируйте проблему:

Вместо того, чтобы разубеждать и доказывать семье, что ситуация не такая уж плохая, побудите родственников поговорить о том, в какой ужасной ситуации они находятся. Если ситуация будет выглядеть достаточно отчаянной, то семья выслушает психотерапевта и выполнит его предписания.

Действия психотерапевта:

Психотерапевт: «Неужели все так плохо?»

Пациенты: «Доктор, вы разве не видите - у нас отчаянная ситуация!»

Психотерапевт: «Именно поэтому очень важно, чтобы вы последовали моему предписанию.»

5. Подстройтесь к мета-убеждениям, (критерии, ценности) конкретной семьи:

а) Если перед вами семья с консервативным укладом, скажите: «…вот есть еще маленький шаг…»

б) Если для семьи очень важен финансовый критерий, ваши действия могут быть таковы: «…этот шаг ничего не стоит!»

в) Если Вы имеете дело с «героической семьей», используйте драматизацию: «Ну…это очень сложно…Это просто вызов вам!»

г) Если это «мягкая», «слабая» семья, поступайте наоборот: «Я даю вам именно такое задание, потому, что это очень просто сделать.»

6. Дайте им небольшие задания уже во время сеанса:

Например, если терапевт во время терапевтической сессии просит отца вмешаться и помочь матери и дочери, то выполнение этого предписания или его модификации в течение следующей недели будет восприниматься просто как привычное продолжение.

7. В некоторых случаях лучше вообще не объяснять причину предписания:

Это особенно полезно, если вы работаете с «профессиональными пациентами», с интеллектуалами, любителями логических построений, с задающими очень много вопросов и развенчивающими любую идею.

Действия психотерапевта:

«Я хочу, чтобы вы делали то-то и то-то, и у меня есть свои причины для этого предписания, но я предпочитаю их не обсуждать. Я просто хочу, чтобы вы это сделали в течение следующей недели».

– Конец работы –

Эта тема принадлежит разделу:

Стратегический подход к семейной психотерапии

На сайте allrefs.net читайте: "Стратегический подход к семейной психотерапии."

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: Предварительная консультация.

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Источники стратегического подхода.
Джей Хейли (1923- ) - выдающийся американский психотерапевт, один из первооткрывателей семейной психотерапии. Его стратегический подход имеет несколько источников. Важнейшими из них являются: теори

Понятие семьи в стратегическом подходе.
Под семьей в стратегическом подходе понимается любая группа, которая живет вместе под одной крышей. Такое широкое определение применимо потому, что на прием могут прийти гомосексуальные пары, «комп

Кроме того, многие люди будут готовы выполнить любые предписания, только чтобы доказать, что терапевт был не прав и его метод не сработал.
В качестве иллюстрации к этому разделу мы приводим пример завершения первой терапевтической сессии с семьей, описанной в «случае 4». (См. об этом случае подробнее в разделе «Описание конкретных слу

I. Определить такие отношения, которые приведут к изменениям.
а) Указать и особо подчеркнуть, что это терапевтические отношения, так как Вы помните, что будете давать парадоксальное предписание. б) В начале сеанса важно сделать так, чтобы пациент зна

II. Четко определить проблему или симптом.
а) В это же время психотерапевт должен определить, какая на самом деле проблема в этой семье, для этого он исследует: - состав семьи; - какова внутрисемейная иерархия; -

III. Четко определить цели парадоксального предписания.
Например: а) Как минимум - избавиться от симптома; б) Плюс помочь отделению родителей от ребенка. IV. Установить, что психотерапевт - абсолютный авторитет в данно

V. Придумать какую-нибудь причину для парадоксального предписания.
Конечно, это не точное описание истинной причины. Это должно быть нечто, что подходит пациенту, как разумное объяснение значения предстоящих действий. Поэтому, если Вы предписываете ссору в семье,

VIII. После стабилизации положительных изменений терапевт не должен признавать это своим достижением.
По достижении этого шага, когда симптом или проблемное поведение исчезли, и пациенты достигли успеха; психотерапевт выказывает удивление, изумление, позволяя пациенту испытать удовольствие от того,

Метафорические или параллельные предписания.
В тех случаях, когда психотерапевт чувствует, что неуместно давать семье прямое предписание что-то сделать, применяется метафорическое (синонимы: параллельное, изоморфное или с использованием анало

Оценка результатов.
Хейли считает, что двумя самыми важными вопросами в терапии являются: изменился ли человек после терапии больше, чем он изменился бы сам по себе и является ли один терапевтический подход более эффе

Случай 1.
Семья состоит из 3-х человек: муж (36 года), жена (38 года) и ребенок (8 лет). Представлены были три проблемы: плохое поведение ребенка, трудности во взаимоотношениях между отцом и мальчиком, трудн

Случай 2.
Семья состоит из 4-х человек: муж (40 лет), жена (40 лет), дочь (20 лет), дочь (12 лет). Представленные проблемы: неприятная атмосфера в семье, трудности во взаимоотношениях между мужем и

Случай 3.
Семья состоит из 3-х человек: муж (38 лет), жена (34 года) и сын (1 год). Предъявленная проблема: с появлением ребенка в семье начались ссоры, скандалы, муж пил, изменял жене, в момент обр

Случай 4.
Состав семьи: муж (38 лет), жена (36 лет), сын (15 лет), дочь (14 лет), мать мужа (62 года), мать жены (60 лет). Предъявленная проблема: энурез и симптомы анорексии у дочери, постоянные сс

Случай 5.
Состав семьи: муж (33 года), жена (32 года), мать жены (60 лет), сын (7 лет). Предъявленная проблема: семья хотела разделиться, чтобы муж, жена и ребенок жили отдельно; причина отделения,

Случай 6.
Состав семьи: муж (50 лет), жена (48 лет), сын (25 лет), дочь (17 лет). Предъявленная проблема: наркомания сына. В этом случае сеанс проводился по другой схеме: не исследовательск

Случай 7.
Состав семьи: муж (29 лет), жена (28 лет), дочь (3 года), мать жены (60 лет). На приеме присутствовали только муж и жена. Предъявленная проблема: молодой семье трудно жить с бабуш

Случай 8.
Состав семьи: муж (37 лет), жена (35 лет), сын (12 лет). Родители в разводе и живут отдельно. Предъявленная проблема: сын ворует вещи у матери. Цели пациентов: прекратить воровств

Случай 9.
Состав семьи: муж (38 лет), жена (38 лет), дочь (15 лет), сын (10 лет). На приеме присутствовали только муж и жена. Предъявленная проблема: муж изменил жене, и у нее пропало сексуальное же

Случай 10.
Состав семьи: муж (46 лет), жена (44 года), сын (21 год). На приеме присутствовал только сын, так что работа с семейной системой велась через него (как это часто делал Эриксон). П

Случай из психотерапевтической практики М.И. Каленского.
1-я сессия: I. Состав семьи: Отец, мама, дочь 6 лет, бабушка. II. Предъявленная проблема: В течение месяца дочь не принимала пищу, послед

Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Education Insider Sample
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Реклама
Соответствующий теме материал
  • Похожее
  • Популярное
  • Облако тегов
  • Здесь
  • Временно
  • Пусто
Теги