Романин А.Н.

Р 69 Основы психотерапии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. за­ведений. - М.: Издательский центр «Академия», 1999. - 208 с. ISBN 5-7695-0418-8

В пособии представлены классические направления немедицинской психо­терапии: психоанализ, поведенческая, телесная психотерапия, гештальттерапия, трансакционный анализ и другие.

В практикуме даны упражнения для индивидуальных и групповых занятий. Книга, адресованная студентам педагогических вузов, может быть также полезна учащимся педколледжей, педагогам, практическим психологам, соци­альным работникам.

ВВЕДЕНИЕ

Знание основ психотерапии необходимо каждому культурно­му человеку. А представителям профессий, главная задача кото­рых - работа с людьми, - педагогам, социальным работникам, юристам эти знания профессионально необходимы. Они помо­гают лучше понимать и оценивать свои и чужие поступки и пси­хические состояния, причины которых не всегда лежат на по­верхности и не всегда на самом деле таковы, какими нам пред­ставляются.

Важно не просто понимать, но и правильно действовать, кор­ректировать в случае необходимости свое и чужое поведение. Это не так просто, как кажется на первый взгляд. Иначе мы давно бы расстались с мешающими нам и другим привычками.

Одна из задач психотерапии - обучение людей способам пове­дения, которые помогут им успешнее решать и по возможности не создавать личные и межличностные проблемы.

Опытный психотерапевт часто сразу видит ошибочные дейст­вия, порождающие и усугубляющие проблемы, которые его кли­ентам кажутся возникающими сами по себе или по вине других людей и обстоятельств.

Иногда человек на уровне сознания вполне понимает, что нуж­но делать в угнетающей его ситуации, но не может найти в себе сил и решительности для этих действий, предпочитая смириться с ситуацией как непреодолимой.

Психотерапевт, практический психолог должны уметь отличить ситуацию, объективно неразрешимую (по крайней мере, собствен­ными усилиями), от ситуации, которую данный человек принимает за неразрешимую, снимая с себя ответственность за принятие реше­ний и действия по ее преодолению. Одновременно психотерапевт должен уметь четко отличать случаи, входящие в его компетенцию, от случаев, с которыми данный индивид должен быть направлен к психиатру с подозрением на психическое заболевание.

В настоящее время в США, Германии и ряде других высоко­развитых странах четко разделились немедицинская и медицин­ская психотерапия.

Медицинская психотерапия касается в основном работы с пси­хически здоровыми пациентами медицинских учреждений и является более углубленным продолжением медицинской психологии и деонтологии. Готовят таких специалистов на медицинских фа­культетах университетов, и в дальнейшем они входят в проф­союзы и ассоциации врачей.

Немедицинской психотерапией занимаются выпускники пси­хологических, а в США и философских факультетов (там филосо­фия понимается не только в глобальном, но и в индивидуально-мировоззренческом плане).

С больными, у которых диагностировано психическое забо­левание, алкоголиками, наркоманами, «суицидниками» психо­терапевт не имеет права работать без разрешения лечащего вра­ча (психиатра, нарколога), который может «делегировать» пси­хотерапевту часть реабилитации, связанную с психологической поддержкой больного и его родственников.

В большинстве случаев лица с психическими заболеваниями видны «невооруженным глазом» в первую очередь по явной не­адекватности реагирования на ситуации, слова и действия других людей. Однако бывают так называемые пограничные состояния («блуждающие» между нормой и патологией).

Во всех случаях сомнений психотерапевт обязан направить та­кого больного к психиатру или сам обратиться к нему за консуль­тацией. Это исключительно важно, так как психотерапевтический и психиатрический подходы принципиально различны.

Принципиальная разница между психиатром и психотерапев­том выглядит следующим образом.

Психиатр работает с пассивным объектом, к сознанию которо­го обращаться бесполезно, и поэтому применяет такие «хирурги­ческие» методы, как достаточно сильное медикаментозное воз­действие, электрошок, различные техники гипноза и т.п.

Разумеется, речь идет о принципиальной схеме. Отдельные ме­тоды активизации личности психически больных применяются, например, в Санкт-Петербургском психоневрологическом инсти­туте им. В.М.Бехтерева, где больные оказывают посильную по­мощь другим больным.

Но в принципе психиатр работает с пациентом (в переводе с латинского - терпящим), то есть с пассивным (в смысле его уча­стия в лечении) объектом, тогда как психотерапевт работает с клиентом, субъектом, то есть активным участником лечения, все более пробуждая его активность и самостоятельность.

Психотерапевт использует принципиально другой подход, «втягивая» клиента (а не пациента, как психиатр) в творческое сотрудничество, стараясь найти и показать ему его собственные внутренние резервы для преодоления нежелательных ситуаций, состояний и манер поведения.

К психиатру пациент редко обращается сам - его или приводят родственники или доставляют после припадка или другого опас­ного для него и окружающих проявления болезни. К психотера­певту во всех цивилизованных странах никто не стесняется сам обратиться за советом и помощью в преодолении угнетающих его психических состояний. Такие состояния периодически бывают у любого здорового человека, и в тех случаях, когда он сам не мо­жет справиться с ними или хотел бы просто посоветоваться, он, не смущаясь, обращается к специалисту.

К сожалению, из-за отсутствия в нашем обществе психотера­певтической культуры многие стесняются обратиться со своими проблемами не только к психотерапевту, но и к практическому психологу, считая, что это сразу относит их в разряд психически ненормальных людей.

Именно в силу этого индивидуальные и семейные проблемы, которые могли быть легко решены на начальном этапе, усугубля­ются, становясь все более трудно преодолимыми.

Важнейшим условием эффективного взаимодействия психоте­рапевта с клиентом является активное желание клиента к преодо­лению того, что ему мешает, сотрудничества с психотерапевтом, а не перекладывание ответственности на него.

Если такое желание пока недостаточно выражено, психотера­певт должен сделать его четким, осознанным и устойчивым, разъ­яснив клиенту, что именно это является необходимым условием решения его проблемы. Всем известно, что, например, лечение алкоголиков бесполезно, пока у них самих не возникает актив­ное желание избавиться от недуга.

Для эффективного сотрудничества важно убедить клиента, что вы вместе будете бороться не с какой-то манерой его поведения (которую он, возможно, оправдывает, особенно в семейных кон­фликтах), а с тем страданием, которое ему же и его близким дос­тавляет эта манера поведения.

Разумеется, активность, «субъектность» клиента в психотера­пии тоже лишь принципиальная схема, постоянно присутствую­щая цель. В процессе же самой терапии субъект, периодически подвергаясь определенным приемам воздействия, становится объ­ектом воздействия.

Например, при обучении аутогенной тренировке и другим ви­дам психорегуляции клиент периодически должен пассивно и вни­мательно воспринимать воздействие. Но он это должен делать соз­нательно, по своей воле и когда это нужно для процесса терапии. Если же он при желании не может перейти из пассивного состояния объекта к активности субъекта, то это и становится главным пред­метом заботы психотерапевта, заставляя его искать, вовлекая в этот поиск самого клиента, приемы активизации его ресурсов самостоя­тельности, без которой вся остальная работа обречена на неудачу. При этом клиент может соглашаться с правильными советами и даже с тем, что его поведение ему же мешает и это нужно изменить, но реально не предпринимает в этом направлении никаких дейст­вий. Например, человек, оставаясь совершенно самостоятельным и независимым в различных жизненных ситуациях и делах, не в со­стоянии решить проблему курения или переедания.

В какой-то мере понимание вредности своего поведения, не­обходимости его исправить и при этом полное бездействие пе­риодически присутствует в каждом из нас. Опасно, когда это становится постоянной жизненной позицией, как, например, у Обломова, хотя его оппонент - «механизированный» Штольц не вызывает симпатии.

Психотерапевт должен избегать крайностей в своих рекомен­дациях и если мы здесь приводим противопоставление субъекта и объекта, то лишь как наглядную схему их крайних воплощений.

В реальной жизни в каждом человеке в разное время присутст­вуют элементы того и другого - важно их соотношение, невоз­можно да и нецелесообразно все время быть активным и озабо­ченным ответственностью; важно не уйти в пассивность и безот­ветственность как в устойчивую жизненную позицию, из которой уже не вынырнуть, даже когда объективно есть все возможности самостоятельно решить жизненную проблему.

У человека появляется ощущение бессмысленности усилий, предпринимаемых для достижения определенных целей, которые начинают ему казаться нестоящими этих усилий. Иногда такое оправдание бездействия вообще приводит к потере смысла жизни. Интересно, что это часто встречается у вполне разумных людей, не имеющих очевидных жизненных трагедий и несчастий (более серь­езных, чем у большинства), кроме одного, но самого главного - по­тери смысла жизни!

Такое чувство бессмысленности жизни может возникнуть не только при отсутствии перспективы, но и при жестко заданной, спланированной за человека перспективе.

Это ощущение может быть одинаково сильным в любых мас­штабах: как в государственных (в основном в тоталитарных госу­дарствах), так и в семейных и индивидуальных, когда свобода личности подавлена зависимостью от традиций, законов, обстоя­тельств, людей. Причем зависимость может не быть объективной, реальной, а существовать лишь в представлении индивидуума, но от этого она не становится менее сильной.

Классическим примером являются такие зависимости, как нар­комания и алкоголизм, которые даже умного и разносторонне одаренного человека делают «одномерным». Эти пагубные зави­симости сначала отодвигают на второй план, а затем и почти полностью вытесняют все другие интересы, мысли, чувства, кроме стремления к удовлетворению данной потребности или пережива­ния по поводу своей болезни. Исчезает интерес к семье, работе, другим увлечениям.

Аналогичная деформация и разрушение «гештальта» (струк­туры, целостного образа) нормальной жизни происходит и при других (иногда менее очевидных) зависимостях, неврозах и на­вязчивых состояниях, которые в той или иной мере периодиче­ски появляются у любого нормального человека (любовь, рев­ность, преувеличенная боязнь чего-либо или кого-либо, сильное желание что-то получить или от чего-либо отделаться), - важно не потерять чувства реальности, не зациклиться на этих состоя­ниях в ущерб другим сторонам жизни.

НЕВРОЗЫ И ФРУСТРАЦИЯ КАК ОБЪЕКТЫ РАБОТЫ ПСИХОТЕРАПЕВТА

Психотерапевт, практический психолог, консультант, высоко­квалифицированный (по международным стандартам) социальный работник постоянно имеют дело с клиентами, страдающими невро­зами, а само страдание от этих неврозов вызывается так называе­мой фрустрацией, с которой они сами не в силах справиться.

Поэтому очень важно с самого начала занятия психотерапией разобраться с этими понятиями.

Начнем с фрустрации.

Фрустрация (от англ. frustration - расстройство планов, кру­шение надежд) - это состояние сильной неудовлетворенности, которое возникает, когда наши желания и стремления наталки­ваются на сопротивление, не сбываются, не оправдываются, планы срываются. Состояние фрустрации ассоциируется с психи­ческой (а если вдаваться глубже - то и с психофизической) напря­женностью, сопровождается депрессивными состояниями. Можно сказать, что фрустрация это всегда страдание определенной ин­тенсивности - от терпимого до практически непереносимого.

Сильная фрустрация нарушает нормальное течение психофи­зиологических процессов, негативно отражается практически на всех (познавательных, эмоциональных и пр.) процессах индиви­дуума, искажает его внутреннюю картину мира, нарушает взаи­модействие с другими людьми и окружающей средой.

Итак, фрустрация возникает, когда сильное желание, стремле­ние человека наталкивается на преграду, которая является или кажется ему непреодолимой.

Вот здесь мы и выходим на главную исходную позицию пси­хотерапии. Психотерапевту следует отличить самому и помочь отличить своему клиенту, какие из преград, вызвавших фрустрацию, действительно непреодолимы, а какие только кажутся непреодолимыми.

Именноневрозы - это состояния, когда преграды, вызывающие фрустрацию, кажутся непреодолимыми для клиента, а не явля­ются таковыми объективно.

Такими «непреодолимыми» преградами чаще всего являются постоянно повторяющиеся нервно-психические состояния клиен­та и его поведенческие реакции, от которых он хотел бы изба­виться, но не только не может этого сделать, а во многих случаях и не пытается, убеждая себя и других в их непреодолимости или, напротив, необходимости.

Можно сказать, что невротическое поведение или состояние отличается от нормального своей нерациональностью (которую клиент либо не видит, либо оправдывает), цикличностью (то есть поведенческие реакции постоянно повторяются), пустой тратой энергии и «нервов», а главное, их «хитростью», то есть эти нера­циональные и тем не менее не прекращающиеся поведенческие реакции не признаются клиентом как невротические, он убежден в их разумности или по крайней мере неизбежности.

Повторяю, психотерапевт в отличие от психиатра работает с психически здоровыми людьми, и когда мы говорим о том, что какие-то преграды не являются реально непреодолимыми, а лишь так воспринимаются клиентом, то речь идет о вполне психически нормальном и встречающемся практически у каждого человека неправильном восприятии ситуации (иногда даже об умышленно неправильном восприятии, о чем мы будем говорить позже).

Например, многие из нас регулярно опаздывают на определен­ное время на место свидания или к началу работы. Маршрут один и тот же, время в пути известно. Значит, нужно ровно на столько раньше выйти, возможно, на столько же раньше поставить и бу­дильник. Кто мешает? Никто! А ничего не получается. «Насколько раньше ни встану, все равно опоздаю на работу или в институт», -жалуются многие. Это и есть частное проявление невроза - пре­пятствие объективно преодолимо, никто не мешает, но - «я ниче­го не могу с собой поделать». При этом каждый раз находится какое-то оправдание.

Или другой, знакомый многим, пример семейного невроза. Некоторые супруги даже без каких-либо чрезвычайных причин регулярно выясняют семейные отношения, 1001 раз заявляя: «Нам надо поговорить». И упорно спорят об одном и том же, доказывая свою правоту по поводу одних и тех же вещей, одни­ми и теми же словами, а иногда даже в одно и то же время суток, и в одном и том же месте. При этом каждый из них искренне уверен, что совершенно прав.

Но ведь если 1000 попыток не принесли положительного ре­зультата (а чаще - усугубили ситуацию), ясно, что 1001-я приве­дет в лучшем случае лишь к бесполезной трате нервной энергии, а в худшем - закончится очередной обидой и ссорой, в которой каждый будет считать себя правым. И, даже понимая это, мы все равно предпринимаем и 1001-ю и 2001-ю попытку, считая ее правильной.

При этом каждый говорит громче и больше, чем нужно, что­бы другой его услышал, то есть говорит не для того, чтобы дош­ло до другого, а для того, чтобы высказаться, послушать самого себя.

Ясно, что это ненормально (действие регулярно приносит не тот результат, а я его повторяю). Но в то же время такие или дру­гие мелкие ненормальности в том или ином виде присутствуют почти у каждого психически здорового человека.

Поэтому не надо пугаться слова «невроз», словно это диагноз психического заболевания, хотя, конечно, при определенных об­стоятельствах и упорном нежелании признать неправильность и пагубность выбранной стратегии поведения невроз может пере­расти в неврастению с действительными устойчивыми психиче­скими отклонениями от нормы.

Психотерапевт должен научить клиента действовать в соответ­ствии с древней мудростью:

«Боже, дай мне силы преодолеть то, что я могу.

Дай мне терпение переносить то, что я не могу преодолеть.

И дай мне мудрость отличить первое от второго».

Как в случаях с объективно непреодолимыми препятствиями, так и в случаях с препятствиями, которые неверно воспринимают­ся клиентом как непреодолимые, мы имеем дело с определенной психической зависимостью клиента от фрустрирующего объекта и должны попытаться разрушить эту зависимость.

Зависимость может иметь разные степени - от таких мощных, как наркомания и алкоголизм, до отдельных вроде бы безвред­ных, но нерациональных привычек, от которых мы хотели бы, но не можем избавиться.

Вот мы и вышли на важнейшее условие преодоления невроза и избавления от связанной с ним фрустрации (неудовлетворенности, напряженности): разоблачить невроз как нерациональное, мешаю­щее поведение, перестать его оправдывать перед другими, а глав­ное - перед собой, захотеть от него избавиться.

До этого осознания и активного желания вся работа психоте­рапевта так же безрезультатна, как принудительное лечение алко­голиков и наркоманов, которые еще не пришли к твердому реше­нию избавиться от болезни.

Мне часто приходится вести семейное консультирование, и мо­гу уверенно сказать, что до тех пор, пока каждый (или хотя бы один из супругов) видит причины конфликтов только в другом, а свое поведение полностью оправдывает и менять в нем ничего не собирается, успех почти невозможен.

Только после признания невротической (то есть нерациональ­ной, но постоянно повторяющейся) модели собственного поведе­ния могут быть сформированы и постепенно закреплены новые модели, приносящие успех в данной ситуации, избавляющие от страдания или по крайней мере снижающие дискомфорт до уров­ня, терпимого как для внутреннего состояния клиента, так и для его внешней жизнедеятельности.

Именно на это и направлена как психотерапия в целом, так и многие ее направления, между которыми (именно благодаря этой единой цели) куда больше общего, чем различного.

Все классические направления психотерапии сталкиваются с од­ними и теми же проблемами и препятствиями на пути их решения.