Б. Действия врача

1. Анамнез.Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передавать слова пострадавшей, включать время, место и обстоятельства происшествия. Необходимо описать все насильственные действия и все формы физического контакта с насильником. Нужно точно знать подробности происшедшего, вводился ли только половой член или также инородные тела и в какие естественные отверстия, произошла ли эякуляция. Поскольку насильник нередко стремится дополнительно унизить жертву (например, мочится на нее), то об этом также следует спросить.

Кроме анамнеза изнасилования собирают полный медицинский анамнез. Особенно важен гинекологический анамнез, в том числе дата последней менструации и использование контрацептивов. Здесь надо также выяснить, мылась ли пострадавшая после изнасилования, делала ли спринцевания, меняла ли одежду. Эти факторы имеют значение для следствия.

2. Обследованиеначинают с осмотра одежды, которая в момент изнасилования была на пострадавшей. Необходимо описать все повреждения, следы крови, спермы, наличие грязи, земли, инородных волокон. Затем проводят полный наружный осмотр на предмет ранений, переломов, ушибов и других травм. В обследовании помогают данные анамнеза. Для описания повреждений, мест обнаружения спермы и чужих волос, других инородных материалов можно использовать схематическое изображение тела. Каждый инородный предмет необходимо поместить в отдельный пакет, запечатать, пометить и указать дату.

Гинекологическое исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Возможны кровотечения, разрывы, отделяемое. При расчесывании волос на лобке можно обнаружить чужие волосы. Их тоже следует поместить в отдельный конверт с соответствующей пометкой и указанием даты. После этого надо взять хотя бы 10 лобковых волос самой пострадавшей для сравнения, поместив их в отдельный пакет. Инструменты, вводимые во влагалище, должны быть теплыми, но сухими. Для увлажнения можно использовать только воду. Смыв из заднего свода влагалища набирают в шприц для исследования на сперму. Жидкость немедленно исследуют под микроскопом для выявления подвижных сперматозоидов. Обнаружить сперматозоиды можно также с помощью цитологического исследования мазка с шейки матки с окраской по Папаниколау и по Граму. Имя пострадавшей необходимо вытравить на стекле, чтобы запись была четкой и нестираемой. Поскольку сперматозоиды в сперме могут отсутствовать, смыв из заднего свода необходимо исследовать на кислую фосфатазу. Необходим посев на среды для выявления Neisseria gonorrhoeae и определения ее чувствительности к антибиотикам. При необходимости делают посев мазка прямой кишки и ротоглотки. Бимануальное исследование проводят только после взятия проб для лабораторного анализа.

При первом обращении берут также материал для лабораторных проб на беременность и для основных серологических реакций на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Одежду, которая может нести доказательства полового акта, особенно нижнее белье, необходимо собрать, упаковать, подписать и указать дату. Если изнасилованная царапала насильника ногтями, то необходимо собрать подногтевое содержимое и поместить его в чистый сосуд или конверт. Одежду и кожу осматривают на предмет пятен спермы (в том числе высохших), берут смыв пятен с помощью увлажненной фильтровальной бумаги и исследуют на кислую фосфатазу.

По возможности собирают кровь, сперму и слюну насильника для генотипирования, чтобы потом установить его личность.

3. Профилактические мероприятия.Проводят профилактику венерических заболеваний. Стандартная схема — прокаинбензилпенициллин, 4,8 млн ед в/м, и пробенецид, 1 г внутрь однократно. Эта доза достаточна для профилактики гонореи, а также сифилиса в инкубационном периоде.

Женщинам, не имеющим достаточных знаний по контрацепции, объясняют правила предотвращения беременности. Если пострадавшая на момент изнасилования не предохранялась от беременности, то необходимо сначала убедиться, что она в это время не была уже беременна. Только после этого назначают посткоитальные контрацептивы, либо проводят искусственный аборт (при задержке менструации до 2—4 нед — методом вакуум-аспирации), либо устанавливают внутриматочный контрацептив.

Диэтилстильбэстрол для предотвращения беременности применяют внутрь в течение 5 сут — в дозе 50 мг/сут (в один или два приема). В настоящее время диэтилстильбэстрол используют редко, так как он вызывает сильную тошноту, а пострадавшая должна пройти полный 5-дневный курс. Диэтилстильбэстрол эффективен, только если курс начат в первые 72 ч после изнасилования, но даже в этих случаях у 0,5—1% пострадавших беременность все же наступает. Некоторые врачи назначают диэтилстильбэстрол только в первые 24 ч после полового акта. Нельзя назначать диэтилстильбэстрол женщинам, матери которых во время беременности принимали диэтилстильбэстрол или другое средство для профилактики невынашивания. Если беременность наступает (хотя это и маловероятно), то женщину необходимо предупредить, что у ребенка будет повышен риск предопухолевых состояний и злокачественных новообразований.

Более распространенный способ профилактики беременности — назначение таблеток, содержащих 0,05 мг этинилэстрадиола и 0,5 мг норгестрела. Две таблетки дают немедленно, еще две — через 12 ч. Все эстрогеновые препараты имеют побочные эффекты (в частности, повышают риск злокачественных новообразований), опасность которых может быть выше, чем риск наступления беременности.

Внутриматочные контрацептивы не только способствуют отторжению зародыша, но также препятствуют продвижению сперматозоидов через полость матки (механизм неясен). Преимущество этого метода — профилактика беременности и при будущих половых сношениях. Его эффективность окончательно не установлена. Основные осложнения — перфорация стенки матки и воспалительные заболевания матки и придатков.

4. ВИЧ-инфекция.Считается, что вероятность заражения ВИЧ при гетеросексуальном изнасиловании невелика, однако убедительной статистики нет. Поскольку длительность инкубационного периода точно не известна (как полагают, 3 мес и более), то при первом обращении и в последующем необходимы повторные исследования на антитела к ВИЧ. Пострадавшую необходимо полностью проинформировать о риске заражения ВИЧ-инфекцией.

5. Общие замечания.Исследования нельзя проводить вопреки желанию изнасилованной. При всех исследованиях должна присутствовать женщина из числа персонала, даже если врач тоже женщина. Желательно обеспечить преемственность медицинской помощи, чтобы не оставлять пострадавшую без моральной поддержки.

Молодые девушки переносят гинекологическое исследование хуже, особенно если оно первое в жизни. Однако это исследование необходимо — возможны физические повреждения, беременность, заражение заболеваниями, передающимися половым путем. К сожалению, любая потерпевшая может воспринять гинекологическое исследование как еще одно изнасилование, а молодая девушка — особенно. Она озабочена неприкосновенностью, целостностью своего тела и ждет подтверждений этого; диагностические процедуры для нее бывают почти непереносимы. Поэтому очень важно, чтобы во время гинекологического исследования рядом находилась подруга или член семьи (которого пострадавшая воспринимает как союзника).

Транквилизаторы дают только при выраженном возбуждении. Во время исследования иногда показаны небольшие дозы диазепама, 2—5 мг внутрь или в/м, или лоразепама, 0,5—2 мг внутрь или в/м. Чтобы пострадавшая могла заснуть (сон для нее очень важен), можно назначить снотворные — флуразепам, 15—30 мг, темазепам, 7,5—30 мг, триазолам, 0,125—0,25 мг, квазепам, 15—30 мг, золпидем, 5—10 мг внутрь на ночь (см. гл. 21, пп. II—III).

Через 3—6 нед потерпевшую приглашают на повторный прием (делают посев из шейки матки, даже если проводилась антибиотикопрофилактика, повторяют пробы на беременность).

В большинстве государств закон обязывает информировать правоохранительные органы о жестоком обращении с детьми и половых преступлениях против детей.

В. Психологическая помощь при изнасиловании.До последнего времени многие врачи полагали, что они мало могут помочь жертвам изнасилования. Некоторые же прямо считают, что потерпевшие “сами этого хотели” или бессознательно провоцировали насильника. Многие не верят пострадавшим, несмотря на явные доказательства.

Изнасилование приводит не только к тяжелому внутреннему кризису. Не менее важную роль играют и реакции окружающих. Могут испортиться отношения с мужем, женихом или любовником, а если пострадал ребенок — с родителями и одноклассниками. Поэтому необходимо обращать внимание как на ближайшие, так и на отдаленные последствия изнасилования. Трудно предсказать все те сложности, с которыми может столкнуться жертва изнасилования: переживания потерпевшей, ее отношение к перенесенной психической травме могут развиваться совершенно по-разному, иногда сопровождаясь странными, нехарактерными прежде поступками.

Сообщив об изнасиловании, пострадавшая сразу попадает в поле зрения медиков и правоохранительных органов. Первостепенное значение имеет личная безопасность. [Примечание редактора оригинала: центры помощи изнасилованным обычно выделяют сотрудников для сопровождения пострадавших в полицию или домой. В некоторых странах изнасилованным выплачивают материальную компенсацию.] Изнасилованная только что пережила угрозу жизни и здоровью. Ее немедленное желание — почувствовать себя в безопасности, под защитой, чтобы прийти в себя и справиться с кризисом. Поддержку могут оказать разные люди — адвокат, врач, близкий друг. Их участие усиливает чувство безопасности, помогает выйти из критической ситуации. Если пострадавшая хочет высказать свои чувства, она должна иметь такую возможность. Ей необходимы сочувствие и оправдание ее поведения. В полицейском участке, у частного врача, в приемном отделении стационара пострадавшая должна получить точную информацию о необходимых медицинских и юридических процедурах. Это позволит ей самостоятельно принимать те или иные решения, что придает столь необходимую уверенность.

Часто пострадавшие сначала не хотят обращаться в полицию или в больницу. Принуждения здесь быть не должно. Однако многие потом передумывают, и тогда приходится собирать вещественные и иные доказательства преступления. Необходимо объяснить изнасилованной, что мнение ее может измениться и поэтому вещественные доказательства и показания надо собрать сразу, а потом дать им ход по желанию пострадавшей.

Поскольку пострадавшие часто сомневаются в правильности своих действий, очень важно поддержать их, объяснив, что поведение в экстремальной ситуации невозможно предсказывать и планировать. Подозрение, недоверие, осуждение — все это усиливает чувство вины, препятствует разрешению кризиса.

Исследования показывают, что изнасилованным необходима немедленная психологическая помощь, а в ряде случаев — и длительная психологическая помощь, в том числе со стороны специалистов. Однако большинство изнасилованных не желают признать, что у них возникли достаточно серьезные психические нарушения, и официальная психологическая помощь может казаться им своего рода общественным приговором, поэтому они ее избегают.

Первая задача психологической помощи — как можно быстрее помочь пострадавшей вернуться к нормальной жизни. При этом необходимо учитывать, что изнасилование вторгается во все сферы жизни женщины — физическую, эмоциональную, общественную, половую. Надо исходить из того, что в большинстве случаев потерпевшие — совершенно нормальные женщины, но находящиеся в состоянии тяжелого стресса. В то же время нельзя забывать и о том, что среди потерпевших могут быть и изначально страдающие психическими расстройствами. При аффективных расстройствах, например, компенсаторные возможности психики всегда на пределе, и изнасилование становится пусковым фактором тяжелого психоза и других осложнений.

Главное, что надо учитывать при оказании немедленной психологической помощи: 1) обстоятельства изнасилования и реакцию жертвы; 2) отношение жертвы к насильнику; 3) медицинские аспекты; 4) юридические аспекты, в том числе решение обратиться в полицию, часто очень трудное; 5) предполагаемые реакции пострадавшей, ее семьи и друзей; 6) физическую безопасность пострадавшей после возвращения домой.

Большинство врачей придерживаются следующих трех принципов психологической помощи изнасилованным: 1) помощь должна облегчить кризис, способствовать скорейшему выходу из него, снизить риск стойких психопатологических последствий; 2) в кризисный период важна эмоциональная поддержка близкого человека; 3) изнасилование — это кризис также для близких родственников и друзей, которым тоже может потребоваться психологическая поддержка.

При первом обращении необходимо выяснить психологические особенности пострадавшей: устойчивость к стрессу, возможности адаптации. Важно узнать, от кого она ожидает поддержку, призвать этого человека на помощь. Необходимо расспросить о предыдущих психических травмах и реакциях на них, о поведении в обычных стрессовых ситуациях. Пострадавшие иногда изливают свой гнев на тех, кто пытается помочь (на друзей, врачей, полицейских), и к таким реакциям надо относиться с пониманием. У пострадавшей может быть потребность рассказывать о случившемся по нескольку раз. Ей могут потребоваться многократные встречи с психологом, хотя бы в первое время. Более робких приходится подталкивать к разговору; им нужно сказать, что они могут прийти позже, если они не хотят получить помощь сразу после изнасилования. Консультация может быть проведена как в непосредственной беседе, так и по телефону.

После психической травмы происходят выраженные изменения личности, которые сказываются на профессиональной деятельности, учебе, семейных отношениях. Одним хочется скрыться, и они уходят из дома; другие — наоборот, боятся выйти на улицу, отказываются от самостоятельности. Сохраняются нарушения сна, мучают ночные кошмары с яркими картинами пережитого насилия. Возможно развитие навязчивых страхов, характер которых зависит от обстоятельств изнасилования (страх толпы, страх находиться дома). При случайном соприкосновении с прохожим на улице, при виде мужчины, похожего на насильника, может возникнуть панический приступ. Другими словами, возможны генерализованные гипертрофированные реакции на раздражитель, напоминающий об изнасиловании. Типичен страх половой жизни, ухудшение отношений или полный разрыв с прежним партнером (партнерами).

У женщин с психологическими сложностями, плохой социальной адаптацией выше риск патологических реакций на изнасилование. На исход кризиса влияют тяжелые заболевания, как предшествовавшие изнасилованию, так и развившиеся в результате него. Нередко приходится сталкиваться с неоднократно изнасилованными, из чего можно предположить, что у некоторых женщин риск изнасилования из-за каких-то особенностей повышен; не исключено также, что выход из кризиса может идти по такому пути, при котором возрастает опасность нового изнасилования. Тяжелый стресс может увеличить вероятность изнасилования еще и потому, что женщина, вся энергия которой сосредоточена на кризисной ситуации, на все остальное обращает меньше внимания. Предыдущее изнасилование и его последствия, безусловно, сильно влияют и на ход данного кризиса. Осложняют его течение и другие стрессовые ситуации — в семье, в социальном окружении, в учебном заведении, на работе.

У пострадавших возможны депрессия и даже попытки самоубийства, развитие алкоголизма, наркомании, психозов, соматических заболеваний и конверсионных расстройств (см. гл. 3), а также посттравматического стрессового расстройства (см. гл. 25, п. IV.А.4). Большую роль играет страх того, что изнасилование повлияет на отношения с близкими (в отличие от других кризисных ситуаций, когда человек, поделившись переживаниями с близкими, получает поддержку). Поиск сочувствия для изнасилованной может обернуться разрывом.

Отец, муж или любовник изнасилованной могут реагировать по типу гиперопеки. Причины такой реакции разнообразны. Это может быть чувство вины мужчины за то, что он не смог быть защитником, либо способ психологической самозащиты, выражения злобы к надругавшемуся над “его” женщиной или к самой женщине за то, что она сама виновата в случившемся. Эти обвинения — способ подавить собственное чувство вины и беспомощности. У мужчины возникают сложные ощущения, связанные с половым влечением. Некоторые вдруг понимают, что не могут помочь любимой женщине, несмотря на прежнюю близость. Иногда мужчине мешают собственные сексуальные фантазии или мысли о том, что его женщиной “попользовались”. Мужья могут рассматривать изнасилование как измену, а родители обвинять дочь в безответственном поведении. Реакции матери или дочери изнасилованной тоже могут быть обусловлены собственными переживаниями, виной и страхом, и тогда пострадавшая не сможет найти поддержку, а скорее потеряет ее. Если пострадавшая решается рассказать близким о случившемся, то необходимо психологическое консультирование всей семьи, с тем чтобы близкие могли понять, что значит для женщины изнасилование, как поддержать ее и самим справиться с кризисом.

У каждой женщины есть свои особенности, которые в ситуации преодоления сложного жизненного кризиса требуют внимания и уважения. Последние данные подтверждают точку зрения, что психологическая помощь должна быть длительной, так как у многих изнасилованных психопатологические симптомы сохраняются и после начального периода кризиса.

IV. Дополнительная помощь.В некоторых городах существуют круглосуточные телефоны доверия для помощи жертвам изнасилования. Врачи и другие работники здравоохранения должны быть знакомыми с возможностями общественной помощи изнасилованным, знать о ее достоинствах и недостатках.

V. Психология насильника.Большинство насильников — молодые люди, сексуально неискушенные и неудовлетворенные. У осужденных за изнасилование явные психические расстройства выявляют редко, хотя часты алкоголизм, наркомания, уголовные преступления в прошлом, неуправляемая агрессивность. У большинства насильников в характере есть агрессивные, антисоциальные черты, однако некоторые, напротив, робки и не уверены в себе. Но в основе обоих этих характерологических типов лежит чувство собственной неполноценности. Хотя некоторые и считают, что изнасилование — это следствие сексуальной неудовлетворенности, на самом деле большинство насильников сознательно хотят унизить, оскорбить, травмировать жертву. Им нужно, чтобы женщина сопротивлялась. Часть насильников получает от применения силы к сопротивляющейся женщине половое удовлетворение, но в большинстве случаев преобладают мотивы подчинения и агрессии, а не сексуального удовольствия. Среди осужденных за изнасилование доля рецидивистов относительно невелика (10—15%), но в то же время жертвами насильника нередко становятся несколько женщин. Это может объясняться тем, что за время пребывания в заключении агрессивные влечения уменьшаются, в том числе из-за возраста. Примерно в трети случаев насильник и жертва до изнасилования были знакомы.

VI. Гомосексуальное изнасилованиевстречается в закрытых мужских коллективах (тюрьмы, закрытые школы, армия). Точные данные об этом виде изнасилования отсутствуют, так как большинство таких случаев не предается огласке. Поэтому мы решили не касаться этого вопроса.