IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии - раздел Психология, Учебник по психиатрии Шейдера А. Диагностика.Единого Мнения О Том, Что Следует Называть Ат...
А. Диагностика.Единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, до сих пор нет. Это может приводить к ошибкам тем более, что состояния, сопровождающиеся депрессией с атипичными проявлениями, очень распространены. К ним относятся паническое расстройство, сезонная депрессия, МДП с гипоманиакальными приступами (в DSM-IV — биполярное расстройство, тип II) и пограничная психопатия.
Один из вариантов диагностических критериев атипичной депрессии представлен в табл. 22.13. Обычно ее основными чертами считают сочетание депрессии и выраженной тревожности (особенно — навязчивых страхов или панических приступов). Часто отмечаются “парадоксальные” симптомы — повышение аппетита и прибавка в весе, гиперсомния и обратные суточные колебания настроения (с ухудшением вечером, а не утром). Другие особенности — реактивное, а не автономное нарушение настроения; переедание или приступы обжорства с особой склонностью к сладостям; гиперсомния; чрезмерная обидчивость и острая реакция на критику. Многие из этих признаков обнаруживаются при истерической дисфории, описанной Лейбовичем и Клейном. Больные с истерической дисфорией чрезвычайно ранимы, требуют постоянного внимания, а при развитии депрессии склонны к перееданию и гиперсомнии. Такая картина крайне похожа на “зимнюю депрессию”, вариант сезонной депрессии, выделенный Розенталем с соавт. В свою очередь, “зимней депрессией” часто страдают женщины с МДП с гипоманиакальными приступами.
В связи с разнообразием диагностических критериев атипичной депрессии ее распространенность оценить трудно. Известно, что распространенность истерической дисфории (возможно — одного из вариантов атипичной депрессии) достаточно высока. В одном исследовании показано, что из 18 госпитализированных больных депрессией у 6 состояние соответствовало критериям истерической дисфории. В свою очередь, состояние больных с истерической дисфорией в большинстве случаев соответствовало также критериям пограничной психопатии. Это может свидетельствовать об отсутствии четких границ между атипичной депрессией, истерической дисфорией и пограничной психопатией. В то же время не исключено, что наличие признаков истерической дисфории и пограничной психопатии может влиять на решение о госпитализации при депрессии. В другом исследовании был сделан вывод, что амбулаторные больные с атипичной депрессией составляют особую подгруппу (в частности, им помогает изокарбоксазид).
Распространенность сезонной депрессии составляет 5% среди населения в целом и 38% среди больных с рецидивирующей монополярной депрессией. По некоторым данным, при МДП в 20—25% случаев отмечаются сезонные колебания настроения. В 75% случаев сезонная депрессия соответствуют критериям МДП с гипоманиакальными приступами, а в 15—20% — МДП с маниакальными приступами. Переедание (особенно приступы обжорства с непреодолимым стремлением к сладостям) и гиперсомния, наблюдаемые при “зимней депрессии”, характерны и для атипичной депрессии. В исследовании, проведенном в Фейербанксе (Аляска), было обнаружено, что у 9% населения имеются признаки явной сезонной депрессии, а у 19% — скрытой сезонной депрессии. Иными словами, у каждого четвертого жителя этой широты отмечаются сезонные колебания настроения.
Атипичную депрессию, сезонную депрессию и МДП с гипоманиакальными приступами можно представить в виде трех перекрывающихся кругов. У многих людей с пограничными признаками (эмоциональной лабильностью, сложностями в межличностных отношениях, приступами обжорства, злоупотреблением психостимуляторами) также есть некоторые черты этих заболеваний. К проявлениям атипичной или маскированной (соматизированной) депрессии относили ряд “невротических” признаков: навязчивости, конверсионные расстройства, ипохондрические черты.
Взаимоотношения тревожных состояний, депрессии и атипичной депрессии пока не ясны. В МКБ-10 выделено тревожно-депрессивное расстройство. Больные с этим расстройством встречаются в основном врачам общей практики. В то же время, несмотря на высокую сочетаемость и сходные симптомы, есть смысл разделять депрессию и тревожные состояния. Подавленное настроение, ранние пробуждения, психомоторная заторможенность характерны для больных, у которых в дальнейшем развивается явная депрессия, тогда как навязчивости, панические приступы и агорафобия более типичны для тревожных расстройств.
Б. Лечение.Атипичная депрессия — это неоднородная группа заболеваний, и поэтому не существует какого-либо одного, всегда эффективного препарата для ее лечения. При депрессии с гиперсомнией, перееданием и приступами обжорства со стремлением к сладостям, а также при наличии в анамнезе гипоманиакальных приступов наиболее эффективен бывает литий в сочетании с ингибиторами МАО, ингибиторами обратного захвата серотонина или амфебутамоном. Амфебутамон и транилципромин, по данным некоторых авторов, особенно эффективны при “зимней депрессии”. При истинной сезонной депрессии полезно светолечение, хотя с успехом применялись различные антидепрессанты и литий. При пограничной психопатии к улучшению могут привести разные средства, включая нейролептики в малых дозах (см. гл. 24, п. V). Исследования медикаментозного лечения при атипичной депрессии продолжаются.
Какова же должна быть тактика при атипичной депрессии, не соответствующей критериям ни МДП с гипоманиакальными приступами, ни сезонной депрессии? Наличие тревожности или панических приступов не всегда позволяет предсказать эффективность ингибиторов МАО (например, фенелзина) или ингибиторов обратного захвата серотонина. Преимущества средств этих двух групп в большей степени проявляются при реактивности настроения, парадоксальных симптомах и признаках истерической дисфории. Поскольку у таких больных часто наблюдается прибавка в весе, некоторые предпочитают транилципромин, а не фенелзин, хотя последний изучен лучше. Если нет панических приступов и признаков истерической дисфории, то можно попытаться применить лечение, в большей степени направленное на отдельные симптомы (см. гл. 24, п. IV). При гиперсомнии, видимо, целесообразны антидепрессанты без седативного эффекта (дезипрамин, мапротилин, протриптилин или амфебутамон), хотя контролируемые испытания, направленные на проверку этого предположения, не проводились. Есть данные об эффективности амфебутамона при тревожно-депрессивных состояниях и у больных с психосоматическими жалобами. Однако амфебутамон, по-видимому, неэффективен при сочетании депрессии с паническими приступами. Буспирон может помогать при депрессии, сочетающейся с выраженной тревожностью (выше 17 баллов по шкале тревоги Гамильтона). В одном исследовании была показана эффективность буспирона (40—60 мг/сут внутрь) при меланхолии и других формах тяжелой депрессии. Поскольку атипичная депрессия чаще всего не протекает как меланхолия (нет существенного похудания, автономности настроения и утренних ухудшений), это исследование не подтверждает эффективность буспирона при атипичной депрессии. С другой стороны, если считать атипичную депрессию одним из вариантов тревожной депрессии, то буспирон, напротив, должен быть показан. Возможно, он эффективен также при раздражительности, легких вторичных признаках депрессии и сложностях в межличностных отношениях — симптомах, сопутствующих атипичной депрессии, но характерных не только для нее.
Некоторые случаи атипичной депрессии с признаками импульсивности и с эпизодами злоупотребления наркотиками напоминают пограничную психопатию. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности при пограничной психопатии флуоксетина, а следовательно, как полагают, и других ингибиторов обратного захвата серотонина (см. гл. 24, п. V). На этом основании делается предположение, что эти средства могут также помогать при атипичной депрессии с признаками пограничной психопатии. Контролируемых испытаний на больных с четко установленной атипичной депрессией не проводилось.
По-видимому, сезонная депрессия — это отдельная подгруппа атипичной депрессии. Методом выбора часто считают светолечение с использованием яркого искусственного света с полным спектром, хотя нет сравнительных исследований этого метода с терапией ингибиторами МАО, ингибиторами обратного захвата серотонина и другими антидепрессантами. Несмотря на наличие экспериментальных данных о связи сезонной депрессии с нарушением обмена мелатонина и цикла сон—бодрствование, ни один из методов лечения, направленных на эти предполагаемые нарушения, не оказался эффективнее обычных. Неясно также, имеет ли значение время светолечения (утро или полдень); по имеющимся данным, этот способ дает хорошие результаты в любое время суток. Многим больным сезонной депрессией с отчетливыми признаками МДП показан литий, возможно, в сочетании со светолечением. Видимо, им лучше назначать не трициклические антидепрессанты, а ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата серотонина и амфебутамон, поскольку эти средства в меньшей степени провоцируют маниакальный приступ.
X. Депрессия у пожилых.Из-за множества социальных и финансовых трудностей, утраты близких, общего ухудшения здоровья, возрастных изменений головного мозга (в том числе, повышения активности МАО, атрофии белого вещества и снижения активности холинацетилтрансферазы) пожилые должны быть особенно подвержены депрессии. Однако данные о распространенности депрессии в различных возрастных группах это не подтверждают. Среди лиц старше 65 лет она составляет 1—10%, а по последним данным — 1—2%, что значительно ниже, чем у молодых. В то же время среди пожилых гораздо выше распространенность самоубийств (45:100 000 по сравнению с 13:100 000 среди населения в целом; см. гл. 17, п. II.Е). Распространенность же тревожно-депрессивного расстройства, дисфории и дистимии у пожилых выше — примерно 25% среди лиц старше 65 лет. Депрессию у пожилых выявить сложнее, и у них часто встречается маскированная депрессия, проявляющаяся апатией или соматическими жалобами. В пожилом возрасте реже встречается чувство вины, но чаще — депрессивные когнитивные нарушения (см. гл. 4). Иногда депрессию у пожилых принимают за ипохондрию (см. гл. 3, п. I.Б.3). Многие лекарственные средства, принимаемые пожилыми, могут вызывать вторичную депрессию; кроме того, нередко встречается депрессия, обусловленная инсультом и гипотиреозом.
Лечениедепрессии у пожилых требует комплексного подхода. Очень важно привлечь близких. Полезны короткие курсы психотерапии. Считается, что антидепрессанта, наиболее эффективного и безопасного у пожилых, нет, хотя эта точка зрения часто оспаривается. Классические трициклические антидепрессанты — третичные амины — обладают побочными эффектами, особо нежелательными у пожилых (запоры, задержка мочи, нечеткость зрения и ортостатическая гипотония; см. гл. 22, п. VIII.Б.1.б). Антидепрессанты иных групп (амфебутамон, ингибиторы МАО и ингибиторы обратного захвата серотонина) переносятся пожилыми лучше, но крупных контролируемых испытаний этих средств в данной возрастной группе пока не проводилось. Часто применяют тразодон, но он может вызывать артериальную гипотонию и, в редких случаях, желудочковые аритмии. Многие предпочитают нортриптилин или ингибиторы МАО (фенелзин или транилципромин). Могут быть эффективны психостимуляторы (например, метилфенидат), особенно при кратковременном использовании.
При медикаментозном лечении пожилых лучше придерживаться правила: “Тише едешь — дальше будешь”. Обычно назначают треть или половину обычной дозы антидепрессантов. Важно учитывать, что в пожилом возрасте возможны значительные индивидуальные различия в чувствительности к лекарственным средствам; желательно следить за сывороточной концентрацией препаратов, поскольку на нее могут влиять другие средства, часто принимаемые пожилыми людьми.
XI. Суицидальные намерения при депрессии— показание к экстренной медицинской помощи; подробнее — см. гл. 17, п. II.Б.
Все темы данного раздела:
От редактора
Многим кажется, что писать или издавать книгу совсем несложно. Но это — лишь на первый взгляд. На самом же деле авторов и редактора ждут тяжкие испытания. Постоянно возникают неожиданные препятстви
От редактора перевода
Перевод современной психиатрической литературы сопряжен с особыми трудностями. Ни в какой другой области медицины нет таких различий в терминологии и классификации заболеваний между разными школами
А. Общая характеристика
1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем?
2. Артикуляция.Нар
Б. Типы расстройств
1. Разорванность мышления— это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной с
VII. Эмоциональная сфера
А. Аффект — это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект — это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожале
Б. Соматоформные расстройства
1. Конверсионные расстройства— это разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям движений или чувствительности. К двигательны
II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
А. Патологическое опьянениеиногда приходится дифференцировать с диссоциативными расстройствами, а иногда, возможно, оно само является одним из таких расстройств. Амнезия при патоло
II. Делирий
А. Диагностика.Делирий и другие состояния острой спутанности сознания характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон—бод
III. Деменция
А. Общие сведения. Деменция — это синдром прогрессирующего нарушения когнитивных функций (памяти, суждения, абстрактного мышления, математических способностей), распада эмоциональн
II. Виды навязчивостей
А. Навязчивые мысли(обсессии) — это беспрестанное повторение нежелательных, нередко тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли. Всегда ес
IV. Методика
А. Показанияк изоляции — все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное
I. Методы
А. Гериатрическое креслоиспользуют в основном у пожилых больных с деменцией. Это кресло на широком основании (иногда на колесах), снабженное замыкающей доской, которая крепится к п
Б. Осложнения собственно фиксации
1)Намеренное избегание, пренебрежение больным после посадки в кресло, что ведет к недостаточному питанию и уходу, дефициту общения.
2)Сенсорная депривация
II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
А. Боязнь полнотычастично обусловлена модой на стройную худую фигуру. Мода, как известно, меняется; теперешний бум похудания начался в конце 60-х годов. Нечто подобное наблюдалось
III. Нервная анорексия
А. Определение, патогенез, клиническая картина. Основные признаки нервной анорексии: снижение веса более чем на 15% исходного, болезненная убежденность в собственной полноте даже н
Б. Лечение
1. Экстренная помощьсводится прежде всего к коррекции водно-электролитных расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3 мэкв/л, то возможны нарушения ритма с
IV. Нервная булимия
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Симптомы нервной булимии: самоограничение в еде, приступы обжорства с последующей разгрузкой, неудовлетворенность фигурой и весом, бо
V. Компульсивное переедание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Как отмечено выше, некоторые подростки с приступами обжорства к разгрузке не прибегают, но многие из них потом всю жизнь упорно борют
VI. Патологическое срыгивание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Это довольно редкое, но опасное для жизни заболевание, которым страдают в основном грудные дети. Характерна ранняя задержка развития
III. Помощь
А. Медицинская помощь.Если изнасилованная обращается в полицию, то обычно ее доставляют в больницу или другое медицинское учреждение. Она может обратиться и сразу в приемное отделе
Б. Действия врача
1. Анамнез.Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передава
II. Диагностика
А. Абстинентный синдром.Степень физической зависимости связана с видом препарата, дозой, длительностью приема, характером приема (постоянный, эпизодический). Терапевтические дозы о
II. Отравление
А. Диагностика.Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет полиция ил
III. Абстинентный синдром и плановая отмена
А. Диагностика опиоидной зависимости.Для постановки диагноза физической зависимости необходимы данные анамнеза (употребление опиоидов), а также развитие абстинентного синдрома посл
Г. Другие методы медикаментозного лечения
1. Налтрексон — длительно действующий блокатор опиатных рецепторов. Стимулирующее действие на опиатные рецепторы у него выражено слабо, хотя у некоторых больных он и вызывает миоз.
II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
А. Диагностика.Экстренные состояния — это состояния, представляющие прямую или потенциальную угрозу жизни и трудоспособности и требующие немедленного вмешательства. К ним относят и
Б. Экстренные консультации, лечение, транспортировка
1. Психиатрическая больница.При внезапной остановке кровообращения начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают реанимационную бригаду скорой помощи для про
Поддержание проходимости дыхательных путей
а.Убедиться в том, что больной без сознания, для чего осторожно потрясти его.
б.Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду.
В. Кома
1.Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС и очаговое органическое поражение ЦНС. Установ
IV. Отравления психотропными препаратами
А. Тактика.В первую очередь проводят основные реанимационные мероприятия и стабилизируют жизненно важные функции, тем самым помогая естественным механизмам инактивации и выведения
В. Синдромы отравлений
1. Лекарственная дистония.Нейролептики обладают антидофаминергической активностью и потому часто вызывают различные двигательные расстройства. Лекарственная дистония проявляется не
Б. Лечение
1)После выполнения основных реанимационных мероприятий проводят меры по удалению токсического вещества из ЖКТ (промывание желудка, активированный уголь).
2) Артери
А. Лечение
1)Удаление токсического вещества: промывание желудка и активированный уголь внутрь. Вызывать рвоту нельзя, так как можно спровоцировать эпилептический припадок.
2)
Лечение
а.Большинство фенотиазинов (кроме, возможно, мезоридазина и тиоридазина) и некоторые другие нейролептики обладают противорвотным действием. Поэтому рвоту часто вызвать не удается,
В. Мониторинг ЭКГ.
г.При эпилептических припадках, нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии методом выбора является защелачивание крови путем гипервентиляции и введения бикарбоната натрия. Не
Г. Ингибиторы МАО
1. Общие сведения.Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин) высокотоксичны. Смертельные отравления транилципромином возможны при превышении терапевтическ
Д. Литий
1. Общие сведения.Отравление развивается при сывороточной концентрации лития выше 2 мэкв/л. Чем выше концентрация лития, тем тяжелее отравление. Возможно как постепенное развитие и
Лечение
а. При отравлении барбитуратами короткого действиялечение, как правило, только симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются,
Клиническая картина
а. При отравлении Мандраксомвозможен выраженный антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, повышение мышечного тонуса, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия, эпилепти
Л. Мепробамат
1. Общие сведения.Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 20 г препарата. Сообщалось о летальных исходах при дозе 12 г, но описаны случаи выздоровления после при
Лечение
а. Немедленно начинают ИВЛ.Если введение налоксона начато быстро (см. гл. 14, п. V.Н.3.в), то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозмож
Р. Спирты
1. Этанол— самый распространенный наркотик в человеческом обществе. Его угнетающее действие на ЦНС обусловлено в первую очередь стимуляцией рецепторов ГАМК. При отравлении этанолом
I. Показания
А. Депрессия. При аффективных расстройствах, особенно при депрессивных приступах (см. гл. 22, п. VIII.Б.6), электросудорожная терапия наиболее действенна. Есть мнение, что она оказ
II. Осложнения и достоинства метода
А. Летальность.Анестезиологи сейчас пришли к заключению, что оценки летальности при электросудорожной терапии весьма преувеличены. Риск умереть от электросудорожной терапии такой ж
Г. Транквилизаторы и снотворные
1.Ингибиторы МАО могут удлинить седативный и другие эффекты барбитуратов.
2.Бензодиазепины. Имеются единичные сообщения о развитии хореиформного гиперкине
Ж.Ингибиторы МАО могут усилить действие инсулина и пероральных сахаропонижающих средств.
З.Между наркотическими анальгетикамии ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (реже — гипертония), возб
IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
А. Наркотические анальгетики.Антидепрессанты с серотонинергическим действием (амитриптилин, имипрамин, тразодон) применяют при головной боли, при синдроме височно-нижнечелюстного с
VII. Бензодиазепины
А. Аминофиллин, теофиллин и кофеин могут ослаблять эффекты диазепама, лоразепама и, вероятно, остальных бензодиазепинов. Возможный механизм — угнетение ГАМКергической передачи всле
IX. Вальпроевая кислота
А.В экспериментах показано, что антацидные средства,содержащие гидроксиды алюминия и магния, повышают всасывание вальпроевой кислоты, принятой однократно в дозе 50
А. Попытки самоубийства в анамнезе
1.Угрозы и попытки самоубийства обычно бывают повторными. По разным данным, от 20 до 60% покончивших с собой ранее уже предпринимали попытку самоубийства. Попытки, совершенные в со
Б. Психические расстройства
1. Депрессия, особенно при выраженной тревожности (в частности, при наличии панических приступов) и ангедонии (утрата способности испытывать удовольствие и удовлетворение). Следует
В. Род занятий
1.Безработные и неквалифицированные рабочие совершают самоубийства чаще, чем работающие высококвалифицированные специалисты.
2.Распространенность самоубий
Е. Возраст
1.Самоубийства среди детей встречаются редко. Риск самоубийства возрастает в период полового созревания. Службами здравоохранения США ежегодно регистрируется более 250 000 попыток
IV. Диагностика
А. Анамнез.Для постановки диагноза необходимы: 1) подробный анамнез жизни; 2) данные о поведении в настоящее время. Собирая анамнез, надо стараться не только выявить основные симпт
V. Лечение
А. Просветительная работа.Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их
Диагностика
а.При энцефалопатии Вернике (нистагм, межъядерная офтальмоплегия, мозжечковая атаксия, характерные расстройства интеллекта) предотвратить необратимое повреждение мозга можно немедл
Общие принципы лечения
а. Всем назначают тиамин. Начальная доза — 100—200 мг в/м или в/в; вводят сразу после поступления, перед инфузией глюкозы. Указанную дозу вводят не менее 3 сут в/м, в/в или внутрь
Б. Седативная терапия
1. Общие принципы.Транквилизаторы и снотворные, по многочисленным данным, уменьшают тягостные ощущения похмелья, снижают риск тяжелого абстинентного синдрома. При легком абстинентн
Необходимость противосудорожной терапии зависит от данных анамнеза
а. У большей части больныхранее припадков не было, либо они всегда развивались на фоне алкогольного абстинентного синдрома.
б. У гораздо меньшего количества больны
Б. Основные формы анемии при алкоголизме
1) Железодефицитная анемия, обусловленная повторными желудочно-кишечными кровотечениями.
2) Мегалобластная анемия,вызванная обычно дефицитом фолиевой кисл
А. Поражения ЦНС
1. Черепно-мозговая травма,даже на первый взгляд незначительная, всегда может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием. Если у больного с указаниями на черепно-мозговую травму
Б. Поражения ЖКТ
1. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто развиваются эзофагит, гастрит, дуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;любое из этих заболеваний может сопровождаться массивны
А. Медикаментозное лечение
1) Транквилизаторы и снотворныеназначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Следует ориентироваться только на клинический
В. Поражения сердечно-сосудистой системы
1. Алкогольная кардиомиопатия.Клиническая картина: утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке, ортопноэ; на ЭКГ — изменения зубца P, мерцательная аритмия, нарушения проводимос
А. Безрецептурные средства
1.Большинство снотворных принадлежат к безрецептурным средствам. Чаще всего они содержат дифенгидрамин или другие H1-блокаторы. Эти средства вызывают успокоение и сонлив
Б. Средства, выписываемые врачом
1. Бензодиазепинычаще бывают эффективными, чем упомянутые выше средства. Они ускоряют засыпание, укорачивают I стадию сна и удлиняют II стадию. Обычно снижается продолжительность с
II. Клиническая картина
А. Депрессия.Для диагностики депрессии были предложены различные критерии (см. табл. 22.1). В типичных случаях клиническая картина чрезвычайно характерна. Основные симптомы — полно
III. Распространенность
А. Депрессия.Распространенность МДП у мужчин и женщин примерно одинакова, а монополярная депрессия, по данным большинства исследований, у женщин наблюдается почти в два раза чаще.
IV. Этиология
А. Психосоциальные теории.Ни одна из психодинамических или когнитивных теорий депрессии не доказана, но они могут способствовать пониманию этого заболевания и выбору лечения. Психо
А. Монополярная депрессия
1. Длительность приступа.Примерно в 60% случаев приступ заканчивается за 6 мес. Из остальных больных примерно у 30% наступает ремиссия в течение последующих 6 мес. У 15% из тех, у
Б. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Биохимические показатели.Несмотря на значительные научные достижения, лабораторные “пробы на депрессию” пока не разработаны. В 80-х годах большие надежды возлагались на дексамет
VII. Дифференциальный диагноз
А.Многие соматические заболевания сопровождаются симптоматикой, сходной с депрессией и дистимией (см. табл. 22.4). В исследовании 755 больных, проведенном психиатрической консульта
VIII. Лечение
А. Психотерапия.Иногда говорят, что, сколько психотерапевтов — столько и психотерапевтических методов лечения депрессии. Тем не менее почти все эти методы можно разделить на психод
Трициклические антидепрессанты
а. Общие сведения.Более 30 лет трициклические антидепрессанты были главным средством лечения депрессии. Несмотря на появление множества “новейших и улучшенных” препаратов, ни один
Г. Применение
1) Выбор препаратачасто определяется побочными действиями, поскольку все трициклические антидепрессанты примерно одинаково эффективны. Разумеется, это означает лишь то, что не было
Ингибиторы МАО
а. Общие сведения.Многие годы некоторые психиатры избегали назначать ингибиторы МАО, считая их опасными и неэффективными. На самом деле при правильном применении ингибиторы МАО мог
Г. Побочные эффекты
1)Основные побочные эффекты ингибиторов МАО (кроме тираминовой реакции) — это бессонница, ортостатическая гипотония, увеличение веса, нарушения половой функции, сухость во рту, зап
Ингибиторы обратного захвата серотонина
а. Общие сведения.К данной группе относятся флуоксетин, сертралин, пароксетин и сравнительно новый препарат флувоксамин. Фармакокинетика и дозы — см. табл. 22.12.
Средства
II. Диагностика
А. Типы маниакально-депрессивных расстройств.В DSM-IV по возможности разрешены противоречия, имевшиеся в диагностических критериях МДП.
1. МДП с маниакальными прис
Б. Типы приступов
1. Диагностические критерии депрессивного приступа(см. табл. 22.1) при монополярной депрессии и МДП одинаковы. В то же время многие указывают, что депрессивные приступы при этих дв
IV. Лечение
А. Общие принципы.Большинство больных МДП лечатся амбулаторно. Для успешного лечения часто бывает необходимо привлекать близких родственников или надежных друзей. Поскольку большин
Противосудорожные и бензодиазепиновые нормотимические средства
а. Карбамазепин относится к иминостилбенам. Он структурно близок к трициклическим антидепрессантам, но имеет боковую карбамиловую цепь, определяющую его противосудорожный эффект. В
Сердечно-сосудистые нормотимические средства
а. Клонидин стимулирует центральные альфа2-адренорецепторы, тем самым снижая тонус симпатической нервной системы (см. также гл. 13, п. III.В.7). Благодаря этому он иногд
IV. Тревожные расстройства
А. Диагностика.Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов)
Психологические методы
а. Беседа.Прежде всего врач должен уметь не “заразиться” тревогой, выслушивая рассказы больного. Для некоторых больных целебна сама возможность поделиться своими чувствами, мыслями
Медикаментозное лечение
а.Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так,
В. Невроз тревоги
1)Из всех транквилизаторов в США чаще всего назначают бензодиазепины(см. табл. 25.11). В последнее время изменились предпочтения как больных, так и врачей в отноше
Г. Паническое расстройство
1) Антидепрессанты.Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждаю
А. Общие психологические принципы
1.На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно потому, что большин
Б. Медикаментозное лечение
1. Общие принципы.На сегодняшний день медикаментозное лечение — основной метод терапии тиков. В то же время решение об этом лечении должно быть тщательно продуманным. Такое лечение
В. Психотерапия
1.Применяются как самые простые (для снижения позывов и сдерживания тиков), так и сложные (при навязчивостях и сложных тиках) методы поведенческой психотерапии. Методы психической
Форма без хороших прогностических признаков.
Г. Кратковременный реактивный психоз(в DSM-IV — кратковременное психотическое расстройство). Этот диагноз ставят, если приступ спровоцирован острым психотравмирующим фактором, длит
VI. Лечение
А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к
Выбор препарата
а. Общие принципы.Неоднократно высказывалось мнение о том, что нейролептики различаются по эффективности, однако в контролируемых испытаниях это доказано не было. Исключение состав
Б. Атипичные нейролептики
1)Дибензодиазепиновый препарат клозапин — первый из появившихся в США атипичных нейролептиков. Он эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптом
Дополнительные сведения
а. Препараты для приема внутрь,как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже.
б. Несколько нейролептиков
I. Применение лекарственных средств, не предусмотренное FDA
Часто при назначении лекарственных средств врачам приходится выходить за рамки рекомендаций FDA — применять какие-то препараты не по официальным показаниям (например, карбамазепин при аффективных р
III. Методика психической релаксации
I.Условия
А.Спокойная обстановка.
Б.Удобное положение.
В.Мантра (слово, сочетание звуков, фраза).
IV. Экспресс-метод исследования психического статуса
Экспресс-метод исследования психического статуса (см. также приложение V) занимает 5—10 мин (если только у больного нет резко повышенной отвлекаемости или тугоухости). Иногда он позволяет выявить т
Новости и инфо для студентов