III. Деменция - раздел Психология, Учебник по психиатрии Шейдера А. Общие Сведения. Деменция — Это Синдром Прогрессирующего Н...
А. Общие сведения. Деменция — это синдром прогрессирующего нарушения когнитивных функций (памяти, суждения, абстрактного мышления, математических способностей), распада эмоциональной сферы и личности в целом, утраты двигательных навыков (особенно речевых и зрительно-пространственного компонента праксиса), а также навыков самообслуживания. Сознание при деменции, в противоположность делирию, не нарушено. Причины деменции разнообразны. Кроме того, прогрессирующее течение характерно не для всех видов деменции: так, деменция после травмы головного мозга отличается относительно стабильным течением, а деменция при гипотиреозе обратима, но только при рано начатой заместительной терапии.
Успехи медицины, улучшение качества медицинской помощи, социальных условий и питания привели к “постарению” населения в развитых странах. В результате возросло количество возрастных заболеваний, в том числе деменции, увеличилась смертность, обусловленная деменцией. Кроме того, в связи с распространением ВИЧ-инфекции увеличивается и частота СПИД-дементного синдрома. Появление новых, высоко эффективных методов лечения гипертонической болезни привело к изменению соотношения между распространенностью болезни Альцгеймера и мультиинфарктной деменции.
В США деменцией страдают 8—10 млн человек. Среди лиц старше 65 лет доля больных с умеренными и тяжелыми формами деменции составляет 4—5%, с легкими формами — около 10%. Среди лиц старше 80 лет 20% страдают деменцией. Так называемая старческая забывчивость, которой страдает громадное количество пожилых людей, к деменции не относится. Средняя продолжительность жизни после появления деменции — 8 лет. За больными с деменцией требуется постоянный уход, что влечет за собой множество семейных и социальных сложностей. Поэтому каждый врач должен иметь хотя бы элементарное представление о диагностике деменции, ее течении и терапии (которая, однако, малоэффективна).
Более половины случаев составляет болезнь Альцгеймера. Около 10—20% случаев деменции — это заболевания, при которых имеются более грубые, чем при болезни Альцгеймера, признаки органического поражения головного мозга (мультиинфарктная деменция, СПИД-дементный синдром, нормотензивная гидроцефалия). Многочисленную группу составляют больные с сочетанными формами деменции (например, болезнь Альцгеймера в сочетании с мультиинфарктной деменцией). Выделяют также алкогольную деменцию, деменцию при авитаминозах, при болезни Гентингтона, при болезни Паркинсона. Последний вариант деменции нередко сочетается с болезнью Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией, однако возможна и чисто паркинсоническая деменция. Наконец, очень редкими причинами деменции являются болезнь Пика, болезнь Крейтцфельдта—Якоба, нейросифилис, рассеянный склероз, комплекс боковой амиотрофический склероз—деменция—паркинсонизм, болезнь Вильсона. Два последних заболевания — самые редкие причины деменции.
Диагноз деменции, как правило, поставить нетрудно, за исключением ранних стадий медленно прогрессирующей болезни Альцгеймера. В диагностике отдельных форм деменции имеет значение острота начала и характер течения болезни. В частности, болезнь Альцгеймера начинается, как правило, исподволь, прогрессирует постепенно (хотя бывают и исключения). При мультиинфарктной деменции начало внезапное, течение — ступенчатое или волнообразное. У СПИД-дементного синдрома нет характерного начала и течения. Деменция при нормотензивной гидроцефалии — негрубая, она сочетается с выраженными нарушениями походки (абазией) и недержанием мочи. Чем острее начинается деменция, тем более грубые изменения находят в головном мозге при аутопсии, хотя корреляции между степенью морфологических изменений и тяжестью деменции не отмечено. Для болезни Альцгеймера характерно диффузное поражение нейронов.
1. Болезнь Альцгеймера — это дегенеративное заболевание головного мозга. В США этой болезнью страдают 4 млн человек, то есть примерно половина от общего числа больных деменцией. Больных можно разделить на многочисленные группы в зависимости от возраста начала заболевания (пресенильный и сенильный тип), наследственной отягощенности, быстроты прогрессирования. Ежегодная смертность от болезни Альцгеймера — 4,2:100 000 населения в год. Распространенность болезни Альцгеймера среди лиц старше 65 лет — 2,5%. Риск заболевания еще более возрастает после 70 лет.
В последние годы наши знания о болезни Альцгеймера существенно расширились. Характерная гистологическая находка — так называемые сенильные бляшки. Они представляют собой либо рыхлые, перистой формы отложения амилоида в межклеточном веществе, либо шаровидные скопления дистрофичных аксонов, часто с плотным отложением амилоида в центре. Другой признак — нейрофибриллярные включения в цитоплазме нейронов (видоизмененные, деформированные нейрофиламенты). Эти изменения наблюдаются в основном в коре больших полушарий и гиппокампе. Диагнозболезни Альцгеймера ставят по клиническим данным; КТ и МРТ головного мозга и ЭЭГ малоинформативны. Известно несколько факторов риска болезни Альцгеймера. Одни из них объяснимы с точки зрения современных теорий этого заболевания (синдром Дауна, при котором уже в раннем возрасте часто развивается болезнь Альцгеймера; наличие болезни Альцгеймера у ближайших родственников; пожилой возраст), другие — нет (травма головы в анамнезе, принадлежность к женскому полу).
2.Начало мультиинфарктной деменции, как правило, внезапное, течение — волнообразное. Это сосудистое заболевание, при котором в головном мозге образуются множественные постинфарктные очаги; основные причины их возникновения — тромбозы мелких сосудов на фоне артериальной гипертонии и повторные тромбоэмболии. Диагноз мультиинфарктной деменции можно подтвердить с помощью МРТ, но только в том случае, когда имеются достаточно крупные очаги. У пожилых людей на T2-изображениях нередко обнаруживаются множественные светлые точечные очаги в белом веществе; такие находки у лиц с нормальным интеллектом нельзя расценивать как признак мультиинфарктной деменции. Поскольку причина мультиинфарктной деменции — это очаговое поражение головного мозга, то помимо деменции могут развиваться парезы, усиление сухожильных рефлексов, абазия, дизартрия. При офтальмоскопии находят изменения сосудов сетчатки. Почти всегда имеется артериальная гипертония. Факторы риска мультиинфарктной деменции: мужской пол, нелеченная или неправильно леченная артериальная гипертония, курение, у женщин — прием пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены.
3.Начало и течение СПИД-дементного синдромазависят от механизма поражения ЦНС. Это поражение может быть обусловлено прямым действием ВИЧ, оппортунистическими инфекциями ЦНС (токсоплазмозом, нейросифилисом и др.), токсическим действием макрофагальных цитокинов. Возможно и сочетание нескольких механизмов. Для СПИД-дементного синдрома характерны атрофия и побледнение белого вещества головного мозга, гигантские многоядерные клетки в белом веществе. Факторы риска те же, что и вообще для заражения ВИЧ-инфекцией. В 3—15% случаев СПИД-дементный синдром является первым проявлением ВИЧ-инфекции. Помимо деменции у больных развиваются двигательные расстройства — тремор, парезы, атаксия. Это свидетельствует о поражении подкорковых структур.
4. Деменция при нормотензивной гидроцефалии(синдроме Хакима—Адамса). Существует корреляция между прогрессированием и тяжестью деменции и скоростью и степенью расширения желудочков мозга. ВЧД остается нормальным. Для диагностики проводят КТ и изотопное ликвородинамическое исследование.
Б. Диагностика. Патогномоничных симптомов деменции не существует. Клиническая картина деменции многообразна и зависит от причины и стадии. Поэтому прежде всего необходимо определить, именно ли деменцией обусловлены нарушение когнитивных функций (особенно памяти), изменения личности и утрата навыков самообслуживания.
Больные с легкими формами деменции в быту не отличаются от людей с нормальным интеллектом. При более тяжелой форме заболевания у одних появляется апатия, снижение двигательной активности, заторможенность, сонливость; у других — раздражительность и избыточная двигательная активность (такие больные беспокойны, неусидчивы, пытаются уйти из дома). Темп речи и интонация могут быть не изменены, однако возможна персеверация слов и фраз, а также немотивированное включение в разговор мыслей, относящихся к предыдущим беседам. Снижение памяти и нарушение связности мыслей может быть незаметным из-за патологической обстоятельности (которая иногда служит компенсаторным механизмом, позволяющим больному замедлить темп разговора и вспомнить ту или иную деталь). Возможны элементы амнестической афазии и парафазии, особенно при болезни Альцгеймера. Нередко развивается апраксия, в частности пространственная апраксия и апраксия одевания.
При деменции страдает как кратковременная, так и долговременная память. Больной постепенно теряет способность формулировать понятия, рассуждать логически, выбирать из нескольких вариантов решений один. Поступки становятся необдуманными, суждения — поверхностными, утрачивается понимание сложных логических конструкций. Иногда происходит замедление всех когнитивных процессов. Обедняется эмоциональная сфера. Может возникать бред ревности или преследования; иногда больной уверен, что его обокрали, хотя на самом деле он просто забыл, куда положил вещь. Если больной пользуется слуховым аппаратом, целесообразно при исследовании психического статуса на время выключить аппарат: в этом случае параноидные идеи становятся более явными.
Часто приходится проводить дифференциальный диагноз между деменцией и депрессией (депрессивной псевдодеменцией). При депрессии больной тоже апатичен, заторможен, сосредоточение нарушено, мотивации снижены. У пожилых почти в 20% случаев (в зависимости от обстоятельств исследования и от опыта врача) вместо депрессии ставят неверный диагноз деменции. Еще поразительнее, что некоторые врачи и члены семьи больного отрицают наличие деменции, объясняя психические нарушения “старческими изменениями”. Существует ряд анамнестических и объективных признаков (см. табл. 4.2), по которым можно отличить деменцию от депрессивной псевдодеменции (хотя правильнее было бы назвать это состояние “деменцией при депрессии”).
В. Лечение. Если у больного имеется обратимая форма деменции, то в первую очередь назначают этиологическое лечение и лишь затем — симптоматическую терапию, направленную на коррекцию поведения и отдельных психических расстройств. Если заболевание прогрессирует, то нужно использовать любую возможность, чтобы поддержать способность больного к самообслуживанию, уменьшить его внутренний дискомфорт и изоляцию от окружающих. Это могут быть новые, лучше подобранные очки, более совершенный слуховой аппарат, простой в обращении радиоприемник, книги и газеты с крупными буквами, специальная когнитивная тренировка. При этом надо учитывать и нужды больного, и возможности ухаживающих за ним.
При смене окружающей обстановки, ухаживающего персонала, изменениях в медикаментозном лечении течение деменции нередко ухудшается. Поэтому подобные перемены оправданы только при таких психических и поведенческих расстройствах, как бродяжничество, расторможенное сексуальное поведение, нецензурная ругань, возбуждение, агрессия, бред (иногда с галлюцинациями), спутанность сознания, тревожность и депрессия. К мерам ограничения приходится прибегать и при грубом снижении памяти, поскольку такие больные часто пропадают, не могут найти дорогу домой, забывают выключить свет и газ. Важно, чтобы родственники, ухаживающие за больным, знали обо всех этих особенностях деменции.
1.К симптоматическому медикаментозному лечению прибегают при тревожности, возбуждении, депрессии, психотических проявлениях.
а. Транквилизаторы. При тревожности и возбуждении эффективны бензодиазепины — клоназепам, лоразепам и оксазепам, однако у пожилых и при спутанности сознания их следует применять с осторожностью: они усугубляют расстройства памяти и спутанность сознания, могут вызывать падения. Вместо них можно назначить буспирон, особенно пожилым при возбуждении. Дозы всех препаратов по возможности минимальны. Начальная доза — вдвое или втрое меньше обычной, затем ее медленно наращивают, пока не добьются эффекта. Длительное медикаментозное лечение оправдано только в том случае, когда попытки постепенно отменить препарат приводят к обострению или рецидиву.
б. Нейролептикиназначают в случае психотических осложнений. Кроме того, нейролептики несколько более эффективно, чем бензодиазепины, уменьшают возбуждение. Как и при делирии, лучше использовать препараты с минимальным M-холиноблокирующим, гипотензивным и седативным действием (фторфеназин, галоперидол, молиндон, тиотиксен, трифторперазин). Некоторые предпочитают локсапин, хотя, по некоторым данным, этот препарат в большей степени, чем другие нейролептики, снижает порог судорожной готовности. Длительность терапии и дозы такие же, как для транквилизаторов (см. гл. 4, п. III.В.1.а). Иногда приходится назначать несколько препаратов. В этом случае их подбирают так, чтобы избежать суммации побочных эффектов, особенно M-холиноблокирующего и седативного.
в. Антидепрессантыэффективны при сочетании деменции с депрессией (см. гл. 22). Предпочтительнее препараты с минимальным M-холиноблокирующим, гипотензивным и седативным действием (ингибиторы МАО, тразодон, дезипрамин, амфебутамон, нортриптилин). Длительность терапии и дозы — см. гл. 4, п. III.В.1.а.
г. Другие препараты.При агрессивности, несдержанности, раздражительности назначают бета-адреноблокаторы, литий и карбамазепин. Если эти проявления сопровождаются параноидными идеями и эмоциональными расстройствами, то предпочтительнее литий и карбамазепин.
Лечения собственно деменции нет. Попытки применить ингибиторы АХЭ, предшественники ацетилхолина (холин и лецитин) и другие средства (бетанехола хлорид, дигидроэрготоксин, цикланделат, буфенин и пентоксифиллин) оказались безуспешными. Недавно допущен к применению такрин, однако его эффективность в большинстве случаев деменции минимальна; кроме того, при его назначении необходимо тщательно следить за функцией печени.
Пытались применить и ряд других препаратов (так, по некоторым сведениям, антагонисты кальция замедляют ухудшение памяти), но данных по их использованию слишком мало. Для профилактики мультиинфарктной деменции назначают аспирин и, при необходимости, гипотензивные средства (следует избегать препаратов, ухудшающих настроение и снижающих качество жизни).
При СПИД-дементном синдроме назначают зидовудин; иногда он замедляет ухудшение когнитивных функций. Некоторым помогает пептид T (вводят интраназально), однако данных по его применению мало, и они не подтверждены контролируемыми испытаниями.
2. Фиксация(специальные кресла и т. п.) бывает необходима для защиты самого больного (см. гл. 8). Однако подобные меры не могут заменить человеческий (и человечный) уход, который невозможен без опытного персонала. Вопрос о фиксации (как, впрочем, и другие перемены в лечении и уходе) надо обязательно обсудить с членами семьи или другими близкими больного. С бродяжничеством можно бороться и другими способами. Один из них — прикрепить ко всем дверям небьющиеся зеркала: собственное отражение в зеркале отвлекает больного от намерения открыть дверь. Кроме того, в доме можно установить “охранную” сигнализацию, наподобие детекторов металла в аэропортах или систем по предотвращению краж в магазинах: на руку больного прикрепляют специальный браслет (или зашивают металлическую пластинку в его одежду), а на выходе из помещения устанавливают детекторы, которые подают сигнал тревоги, когда больной проходит мимо. После такого сигнала либо больной сам вернется назад, либо его вернет вовремя оповещенный персонал.
3. Госпитализацияпожилых людей — дорогостоящее мероприятие, которое иногда дает только отрицательный эффект (ускорение прогрессирования болезни, отстранение родственников от ухода). Госпитализация при деменции показана только в следующих случаях: 1) для уточнения диагноза; 2) для подбора терапии, который опасно было бы проводить амбулаторно, в отсутствие тщательного врачебного наблюдения за больным; 3) при спутанности сознания, других психотических проявлениях, антисоциальном поведении. Положительная роль госпитализации — дать передышку людям, которые ухаживают за больным на дому. С этой же целью можно организовать дома некое подобие больничной палаты либо периодически помещать больного в специальный дневной стационар.
4.Родственники больного могут обращаться за помощью в Ассоциацию болезни Альцгеймера и родственных заболеваний.
Все темы данного раздела:
От редактора
Многим кажется, что писать или издавать книгу совсем несложно. Но это — лишь на первый взгляд. На самом же деле авторов и редактора ждут тяжкие испытания. Постоянно возникают неожиданные препятстви
От редактора перевода
Перевод современной психиатрической литературы сопряжен с особыми трудностями. Ни в какой другой области медицины нет таких различий в терминологии и классификации заболеваний между разными школами
А. Общая характеристика
1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем?
2. Артикуляция.Нар
Б. Типы расстройств
1. Разорванность мышления— это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной с
VII. Эмоциональная сфера
А. Аффект — это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект — это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожале
Б. Соматоформные расстройства
1. Конверсионные расстройства— это разновидность соматоформных расстройств, при которых бессознательные мотивации приводят к нарушениям движений или чувствительности. К двигательны
II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
А. Патологическое опьянениеиногда приходится дифференцировать с диссоциативными расстройствами, а иногда, возможно, оно само является одним из таких расстройств. Амнезия при патоло
II. Делирий
А. Диагностика.Делирий и другие состояния острой спутанности сознания характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон—бод
II. Виды навязчивостей
А. Навязчивые мысли(обсессии) — это беспрестанное повторение нежелательных, нередко тягостных мыслей, представлений и влечений, от которых нельзя избавиться усилием воли. Всегда ес
IV. Методика
А. Показанияк изоляции — все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное
I. Методы
А. Гериатрическое креслоиспользуют в основном у пожилых больных с деменцией. Это кресло на широком основании (иногда на колесах), снабженное замыкающей доской, которая крепится к п
Б. Осложнения собственно фиксации
1)Намеренное избегание, пренебрежение больным после посадки в кресло, что ведет к недостаточному питанию и уходу, дефициту общения.
2)Сенсорная депривация
II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
А. Боязнь полнотычастично обусловлена модой на стройную худую фигуру. Мода, как известно, меняется; теперешний бум похудания начался в конце 60-х годов. Нечто подобное наблюдалось
III. Нервная анорексия
А. Определение, патогенез, клиническая картина. Основные признаки нервной анорексии: снижение веса более чем на 15% исходного, болезненная убежденность в собственной полноте даже н
Б. Лечение
1. Экстренная помощьсводится прежде всего к коррекции водно-электролитных расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3 мэкв/л, то возможны нарушения ритма с
IV. Нервная булимия
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Симптомы нервной булимии: самоограничение в еде, приступы обжорства с последующей разгрузкой, неудовлетворенность фигурой и весом, бо
V. Компульсивное переедание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Как отмечено выше, некоторые подростки с приступами обжорства к разгрузке не прибегают, но многие из них потом всю жизнь упорно борют
VI. Патологическое срыгивание
А. Определение, патогенез, клиническая картина.Это довольно редкое, но опасное для жизни заболевание, которым страдают в основном грудные дети. Характерна ранняя задержка развития
III. Помощь
А. Медицинская помощь.Если изнасилованная обращается в полицию, то обычно ее доставляют в больницу или другое медицинское учреждение. Она может обратиться и сразу в приемное отделе
Б. Действия врача
1. Анамнез.Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передава
II. Диагностика
А. Абстинентный синдром.Степень физической зависимости связана с видом препарата, дозой, длительностью приема, характером приема (постоянный, эпизодический). Терапевтические дозы о
II. Отравление
А. Диагностика.Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет полиция ил
III. Абстинентный синдром и плановая отмена
А. Диагностика опиоидной зависимости.Для постановки диагноза физической зависимости необходимы данные анамнеза (употребление опиоидов), а также развитие абстинентного синдрома посл
Г. Другие методы медикаментозного лечения
1. Налтрексон — длительно действующий блокатор опиатных рецепторов. Стимулирующее действие на опиатные рецепторы у него выражено слабо, хотя у некоторых больных он и вызывает миоз.
II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
А. Диагностика.Экстренные состояния — это состояния, представляющие прямую или потенциальную угрозу жизни и трудоспособности и требующие немедленного вмешательства. К ним относят и
Б. Экстренные консультации, лечение, транспортировка
1. Психиатрическая больница.При внезапной остановке кровообращения начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают реанимационную бригаду скорой помощи для про
Поддержание проходимости дыхательных путей
а.Убедиться в том, что больной без сознания, для чего осторожно потрясти его.
б.Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду.
В. Кома
1.Причины комы и других острых нарушений сознания можно разделить на 2 группы: диффузное токсическое или метаболическое поражение ЦНС и очаговое органическое поражение ЦНС. Установ
IV. Отравления психотропными препаратами
А. Тактика.В первую очередь проводят основные реанимационные мероприятия и стабилизируют жизненно важные функции, тем самым помогая естественным механизмам инактивации и выведения
В. Синдромы отравлений
1. Лекарственная дистония.Нейролептики обладают антидофаминергической активностью и потому часто вызывают различные двигательные расстройства. Лекарственная дистония проявляется не
Б. Лечение
1)После выполнения основных реанимационных мероприятий проводят меры по удалению токсического вещества из ЖКТ (промывание желудка, активированный уголь).
2) Артери
А. Лечение
1)Удаление токсического вещества: промывание желудка и активированный уголь внутрь. Вызывать рвоту нельзя, так как можно спровоцировать эпилептический припадок.
2)
Лечение
а.Большинство фенотиазинов (кроме, возможно, мезоридазина и тиоридазина) и некоторые другие нейролептики обладают противорвотным действием. Поэтому рвоту часто вызвать не удается,
В. Мониторинг ЭКГ.
г.При эпилептических припадках, нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии методом выбора является защелачивание крови путем гипервентиляции и введения бикарбоната натрия. Не
Г. Ингибиторы МАО
1. Общие сведения.Ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид, селегилин) высокотоксичны. Смертельные отравления транилципромином возможны при превышении терапевтическ
Д. Литий
1. Общие сведения.Отравление развивается при сывороточной концентрации лития выше 2 мэкв/л. Чем выше концентрация лития, тем тяжелее отравление. Возможно как постепенное развитие и
Лечение
а. При отравлении барбитуратами короткого действиялечение, как правило, только симптоматическое. Форсированный диурез неэффективен. Секобарбитал и фенобарбитал плохо диализируются,
Клиническая картина
а. При отравлении Мандраксомвозможен выраженный антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, повышение мышечного тонуса, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия, эпилепти
Л. Мепробамат
1. Общие сведения.Тяжелое отравление развивается после одномоментного приема 20 г препарата. Сообщалось о летальных исходах при дозе 12 г, но описаны случаи выздоровления после при
Лечение
а. Немедленно начинают ИВЛ.Если введение налоксона начато быстро (см. гл. 14, п. V.Н.3.в), то интубации трахеи обычно удается избежать. Если немедленное введение налоксона невозмож
Р. Спирты
1. Этанол— самый распространенный наркотик в человеческом обществе. Его угнетающее действие на ЦНС обусловлено в первую очередь стимуляцией рецепторов ГАМК. При отравлении этанолом
I. Показания
А. Депрессия. При аффективных расстройствах, особенно при депрессивных приступах (см. гл. 22, п. VIII.Б.6), электросудорожная терапия наиболее действенна. Есть мнение, что она оказ
II. Осложнения и достоинства метода
А. Летальность.Анестезиологи сейчас пришли к заключению, что оценки летальности при электросудорожной терапии весьма преувеличены. Риск умереть от электросудорожной терапии такой ж
Г. Транквилизаторы и снотворные
1.Ингибиторы МАО могут удлинить седативный и другие эффекты барбитуратов.
2.Бензодиазепины. Имеются единичные сообщения о развитии хореиформного гиперкине
Ж.Ингибиторы МАО могут усилить действие инсулина и пероральных сахаропонижающих средств.
З.Между наркотическими анальгетикамии ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (реже — гипертония), возб
IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
А. Наркотические анальгетики.Антидепрессанты с серотонинергическим действием (амитриптилин, имипрамин, тразодон) применяют при головной боли, при синдроме височно-нижнечелюстного с
VII. Бензодиазепины
А. Аминофиллин, теофиллин и кофеин могут ослаблять эффекты диазепама, лоразепама и, вероятно, остальных бензодиазепинов. Возможный механизм — угнетение ГАМКергической передачи всле
IX. Вальпроевая кислота
А.В экспериментах показано, что антацидные средства,содержащие гидроксиды алюминия и магния, повышают всасывание вальпроевой кислоты, принятой однократно в дозе 50
А. Попытки самоубийства в анамнезе
1.Угрозы и попытки самоубийства обычно бывают повторными. По разным данным, от 20 до 60% покончивших с собой ранее уже предпринимали попытку самоубийства. Попытки, совершенные в со
Б. Психические расстройства
1. Депрессия, особенно при выраженной тревожности (в частности, при наличии панических приступов) и ангедонии (утрата способности испытывать удовольствие и удовлетворение). Следует
В. Род занятий
1.Безработные и неквалифицированные рабочие совершают самоубийства чаще, чем работающие высококвалифицированные специалисты.
2.Распространенность самоубий
Е. Возраст
1.Самоубийства среди детей встречаются редко. Риск самоубийства возрастает в период полового созревания. Службами здравоохранения США ежегодно регистрируется более 250 000 попыток
IV. Диагностика
А. Анамнез.Для постановки диагноза необходимы: 1) подробный анамнез жизни; 2) данные о поведении в настоящее время. Собирая анамнез, надо стараться не только выявить основные симпт
V. Лечение
А. Просветительная работа.Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их
Диагностика
а.При энцефалопатии Вернике (нистагм, межъядерная офтальмоплегия, мозжечковая атаксия, характерные расстройства интеллекта) предотвратить необратимое повреждение мозга можно немедл
Общие принципы лечения
а. Всем назначают тиамин. Начальная доза — 100—200 мг в/м или в/в; вводят сразу после поступления, перед инфузией глюкозы. Указанную дозу вводят не менее 3 сут в/м, в/в или внутрь
Б. Седативная терапия
1. Общие принципы.Транквилизаторы и снотворные, по многочисленным данным, уменьшают тягостные ощущения похмелья, снижают риск тяжелого абстинентного синдрома. При легком абстинентн
Необходимость противосудорожной терапии зависит от данных анамнеза
а. У большей части больныхранее припадков не было, либо они всегда развивались на фоне алкогольного абстинентного синдрома.
б. У гораздо меньшего количества больны
Б. Основные формы анемии при алкоголизме
1) Железодефицитная анемия, обусловленная повторными желудочно-кишечными кровотечениями.
2) Мегалобластная анемия,вызванная обычно дефицитом фолиевой кисл
А. Поражения ЦНС
1. Черепно-мозговая травма,даже на первый взгляд незначительная, всегда может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием. Если у больного с указаниями на черепно-мозговую травму
Б. Поражения ЖКТ
1. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто развиваются эзофагит, гастрит, дуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;любое из этих заболеваний может сопровождаться массивны
А. Медикаментозное лечение
1) Транквилизаторы и снотворныеназначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Следует ориентироваться только на клинический
В. Поражения сердечно-сосудистой системы
1. Алкогольная кардиомиопатия.Клиническая картина: утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузке, ортопноэ; на ЭКГ — изменения зубца P, мерцательная аритмия, нарушения проводимос
А. Безрецептурные средства
1.Большинство снотворных принадлежат к безрецептурным средствам. Чаще всего они содержат дифенгидрамин или другие H1-блокаторы. Эти средства вызывают успокоение и сонлив
Б. Средства, выписываемые врачом
1. Бензодиазепинычаще бывают эффективными, чем упомянутые выше средства. Они ускоряют засыпание, укорачивают I стадию сна и удлиняют II стадию. Обычно снижается продолжительность с
II. Клиническая картина
А. Депрессия.Для диагностики депрессии были предложены различные критерии (см. табл. 22.1). В типичных случаях клиническая картина чрезвычайно характерна. Основные симптомы — полно
III. Распространенность
А. Депрессия.Распространенность МДП у мужчин и женщин примерно одинакова, а монополярная депрессия, по данным большинства исследований, у женщин наблюдается почти в два раза чаще.
IV. Этиология
А. Психосоциальные теории.Ни одна из психодинамических или когнитивных теорий депрессии не доказана, но они могут способствовать пониманию этого заболевания и выбору лечения. Психо
А. Монополярная депрессия
1. Длительность приступа.Примерно в 60% случаев приступ заканчивается за 6 мес. Из остальных больных примерно у 30% наступает ремиссия в течение последующих 6 мес. У 15% из тех, у
Б. Лабораторные и инструментальные исследования
1. Биохимические показатели.Несмотря на значительные научные достижения, лабораторные “пробы на депрессию” пока не разработаны. В 80-х годах большие надежды возлагались на дексамет
VII. Дифференциальный диагноз
А.Многие соматические заболевания сопровождаются симптоматикой, сходной с депрессией и дистимией (см. табл. 22.4). В исследовании 755 больных, проведенном психиатрической консульта
VIII. Лечение
А. Психотерапия.Иногда говорят, что, сколько психотерапевтов — столько и психотерапевтических методов лечения депрессии. Тем не менее почти все эти методы можно разделить на психод
Трициклические антидепрессанты
а. Общие сведения.Более 30 лет трициклические антидепрессанты были главным средством лечения депрессии. Несмотря на появление множества “новейших и улучшенных” препаратов, ни один
Г. Применение
1) Выбор препаратачасто определяется побочными действиями, поскольку все трициклические антидепрессанты примерно одинаково эффективны. Разумеется, это означает лишь то, что не было
Ингибиторы МАО
а. Общие сведения.Многие годы некоторые психиатры избегали назначать ингибиторы МАО, считая их опасными и неэффективными. На самом деле при правильном применении ингибиторы МАО мог
Г. Побочные эффекты
1)Основные побочные эффекты ингибиторов МАО (кроме тираминовой реакции) — это бессонница, ортостатическая гипотония, увеличение веса, нарушения половой функции, сухость во рту, зап
Ингибиторы обратного захвата серотонина
а. Общие сведения.К данной группе относятся флуоксетин, сертралин, пароксетин и сравнительно новый препарат флувоксамин. Фармакокинетика и дозы — см. табл. 22.12.
Средства
IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
А. Диагностика.Единого мнения о том, что следует называть атипичной депрессией, до сих пор нет. Это может приводить к ошибкам тем более, что состояния, сопровождающиеся депрессией
II. Диагностика
А. Типы маниакально-депрессивных расстройств.В DSM-IV по возможности разрешены противоречия, имевшиеся в диагностических критериях МДП.
1. МДП с маниакальными прис
Б. Типы приступов
1. Диагностические критерии депрессивного приступа(см. табл. 22.1) при монополярной депрессии и МДП одинаковы. В то же время многие указывают, что депрессивные приступы при этих дв
IV. Лечение
А. Общие принципы.Большинство больных МДП лечатся амбулаторно. Для успешного лечения часто бывает необходимо привлекать близких родственников или надежных друзей. Поскольку большин
Противосудорожные и бензодиазепиновые нормотимические средства
а. Карбамазепин относится к иминостилбенам. Он структурно близок к трициклическим антидепрессантам, но имеет боковую карбамиловую цепь, определяющую его противосудорожный эффект. В
Сердечно-сосудистые нормотимические средства
а. Клонидин стимулирует центральные альфа2-адренорецепторы, тем самым снижая тонус симпатической нервной системы (см. также гл. 13, п. III.В.7). Благодаря этому он иногд
IV. Тревожные расстройства
А. Диагностика.Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и в МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов)
Психологические методы
а. Беседа.Прежде всего врач должен уметь не “заразиться” тревогой, выслушивая рассказы больного. Для некоторых больных целебна сама возможность поделиться своими чувствами, мыслями
Медикаментозное лечение
а.Данные о распространенности психотропных препаратов в США не подтверждают популярную точку зрения о том, что американцы используют транквилизаторы чрезмерно и без показаний. Так,
В. Невроз тревоги
1)Из всех транквилизаторов в США чаще всего назначают бензодиазепины(см. табл. 25.11). В последнее время изменились предпочтения как больных, так и врачей в отноше
Г. Паническое расстройство
1) Антидепрессанты.Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждаю
А. Общие психологические принципы
1.На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно потому, что большин
Б. Медикаментозное лечение
1. Общие принципы.На сегодняшний день медикаментозное лечение — основной метод терапии тиков. В то же время решение об этом лечении должно быть тщательно продуманным. Такое лечение
В. Психотерапия
1.Применяются как самые простые (для снижения позывов и сдерживания тиков), так и сложные (при навязчивостях и сложных тиках) методы поведенческой психотерапии. Методы психической
Форма без хороших прогностических признаков.
Г. Кратковременный реактивный психоз(в DSM-IV — кратковременное психотическое расстройство). Этот диагноз ставят, если приступ спровоцирован острым психотравмирующим фактором, длит
VI. Лечение
А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к
Выбор препарата
а. Общие принципы.Неоднократно высказывалось мнение о том, что нейролептики различаются по эффективности, однако в контролируемых испытаниях это доказано не было. Исключение состав
Б. Атипичные нейролептики
1)Дибензодиазепиновый препарат клозапин — первый из появившихся в США атипичных нейролептиков. Он эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптом
Дополнительные сведения
а. Препараты для приема внутрь,как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже.
б. Несколько нейролептиков
I. Применение лекарственных средств, не предусмотренное FDA
Часто при назначении лекарственных средств врачам приходится выходить за рамки рекомендаций FDA — применять какие-то препараты не по официальным показаниям (например, карбамазепин при аффективных р
III. Методика психической релаксации
I.Условия
А.Спокойная обстановка.
Б.Удобное положение.
В.Мантра (слово, сочетание звуков, фраза).
IV. Экспресс-метод исследования психического статуса
Экспресс-метод исследования психического статуса (см. также приложение V) занимает 5—10 мин (если только у больного нет резко повышенной отвлекаемости или тугоухости). Иногда он позволяет выявить т
Новости и инфо для студентов