Психомоторная сфера

Сфера психомоторики является очень информативной, поскольку она всегда непроизвольна, ее во всем объеме даже при осознанном желании очень трудно контролировать. В общей массе психологической литературы о невербальной информации моторные признаки болезней различных психологических состояний исследованы и описаны наиболее полно. Определенная заслуга в этом принадлежит НЛП и клиническая психопатология может очень много взять из разработок этого научного направления. Здесь мы не будем подробно останавливаться на описании достижений НЛП в этой области, это можно прочесть в соответствующей литературе.

Мимика ¾ это наиболее выразительная и дифференцированная часть всей телесной моторики, об этом писал еще в позапрошлом веке И.А.Сикорский в своих руководствах. На лице насчитывается наибольшее количество разнообразных мышц, чрезвычайно сложно и перекрестно иннервируемых. Хотя в описательном отношении мимическая экспрессия чрезвычайно трудна для вербализации.

При оценке сферы психомоторики нас интересует степень общего моторного оживления, наличие или отсутствие неадекватных движений, взаимодействие с окружающим пространством, адекватность позных стереотипов. Необходимо отметить степень точности, соразмерности, пластичности, адекватности по амплитуде моторных проявлений. Важное значение имеет оценка вегетативного аккомпанемента моторики (игра вазомоторов на лице, гипергидроз ладоней и т.д.)

Аффективная сфера

Совершенно логичным будет после описания психомоторики перейти к сфере эмоций. Здесь нас интересует, прежде всего, ведущий, преобладающий в ходе беседы аффект, его адекватность теме разговора, степень напряженности, разнообразие эмоциональных проявлений. Важно оценить, насколько выражено аффективные проявления сопровождаются моторным аккомпанементом. Так, например, больной, рассказывая о неприятном, начинает смеяться или улыбаться, этот феномен может быть как вследствие проявлений его истерической личности, так и явлением извращенного эмоционального реагирования при шизофрении. Имеет большое значение глубина реагирования на различные темы, затрагиваемые в клинической беседе и здесь мы можем увидеть прямые указания на тяжесть переживаемых проблем. Следует отметить, что эмоциональные реакции должны быть активно выявляемы, поскольку при монотонной однообразной беседу больной пропорционально своей сохранности будет подстраиваться под общий тон разговора. Изучить весь спектр эмоционального реагирования можно лишь при условии его активного испытания, выявления, что требует творческого построения клинической беседы и изобретательности врача. Так, например, степень ригидности эмоционального аккомпанемента можно узнать лишь энергично меняя тему разговора. Неприятной задачей для врача при диагностике является необходимость вызвать у больного негативные эмоции, которые чрезвычайно важны для изучения. Но это не должно травмировать больного, поэтому врач должен вслед за этим снять негативный осадок и вернуть эмоциональный аккомпанемент к исходному уровню.

Мышление

Дальше мы должны описать интеллектуальную сферу пациента. Интеллект в основном, мы оцениваем по речи, хотя совершенно понятно, что интеллект много шире, богаче, чем речевая деятельность. Речь это представительство мышления, его «министерство внешних сношений». Первое, что должен оценить психиатр и психотерапевт это соответствие эффективности речевого поведения самому мышлению. Одни больные проявляют поразительную беглость и легкость речи, другие с трудом подбирают слова и выражения. И те, и другие могут быть точны и адекватны в выражении своих мыслей в различной степени. Важно оценить и общий уровень культуры, образования и словарный запас, который может оказаться недостаточным для оформления различных мыслей больного, но если в таких случаях больной принимает вербальную помощь, эффективно пользуется подсказками, то это будет свидетельствовать о сохранность внутренних механизмов мышления. Подобная эффективность посторонней помощи в выражении своих мыслей достаточно характерна для больных с органическими заболеваниями головного мозга. Обратное явление - т.е. неэффективность помощи чаще встречается у больных шизофренией, когда попытки подсказать больному более точную форму выражения мысли приводит к еще большему запутыванию смысловой ситуации.

Врач, ведущий клиническую беседу, неявно, а иногда и явно подталкивает пациента к определенным параметрам ответного речевого потока. Заданный вопрос всегда условно предполагает некоторый объем, степень абстракции и т.д. встречных высказываний. Это позволяет врачу оценивать такие характеристики как степень абстрактности или конкретности ответного высказывания, объем высказываемой информации. Необходимо обращать внимание на грамматический строй речи и на соответствие ему смыслового содержания. У больных шизофренией, например, могут встречаться примерно такие высказывания: «Я не могу анализировать состояние своего медицинского бытия, поскольку оно не обнаруживает неизбежных и необходимых аналогов прагматических настроений». Здесь речь грамматически абсолютно правильна, но смыслового наполнения понять практически невозможно. Более глубокие расстройства речи приводят к нарушениям грамматического строя, словообразования. Необходимо описывать весь спектр речевых расстройств, если они выявлены: алексии, афазии, логоклонии, вербигерации, персеверации, парафазии (вербальные и латеральные), аграммтизмы и другие нейропсихологический симптомы и синдромы. Мы обязательно описываем все конкретные симптомы мышления, изложенные в руководствах по психиатрии: аморфное мышление, навязчивые мысли, паралогические умозаключения, неологизмы и т.д. Подробное их описание не входило в задачу настоящего сообщения.

Великолепный материал для изучения мышления больного дает толкование пословиц. Последние, как известно, являются концентратом практической житейской мудрости и отражают структуру многих типовых психологических жизненных ситуаций. Здесь выявляется и степень реалистичности, адекватности, абстрактности или конкретности мышления пациента, его речевые возможности, общий уровень психического развития.

Феномен резонерства часто упоминается в практических историях болезни, но это часто не соответствует действительности. Резонерство характеризуется высоко абстрактным, псевдо философским рассуждательством, сопровождаемом особым эмоциональным пафосом, высокомерным отношением к слушателям, желанием поучать и наставлять окружающих. Старыми авторами он описывался исключительно у больных шизофренией. В практике психиатры резонерством считают, например, ворчливое морализаторство, занудливое с примитивной рисовкой брюзжание больных с эпилептоидным складом личности. Резонер в средневековом театре это один из артистов труппы, который в перерывах между действиями произносил патетические, выспренные монологи, предлагал публике моральную «квинтэссенцию» происходящего на сцене.

Память.

Память мы оцениваем по следующим критериям: общую сохранность, склонность памяти оперировать больше абстрактными или конкретными образами, выполнимость закона Т. Рибо при амнестических расстройствах. Обращаем внимание на равномерность объема припоминаемой информации: более подробно излагаемые факты, могут указывать на большую значимость для личности этих событий. Впрочем, очень неприятные воспоминания, будучи вытесненными, могут воспроизводится с трудом. В этом разделе мы описываем все обнаруженные симптомы мнестических расстройств: все виды амнезий, и парамнезии, конфабуляции, псевдореминисценции и т.д.

Оценка доступности больного.

Очень важной частью объективной информации полученной от больного является характеристика его отношения к беседе в целом иили отдельным ее частям. Речь идет о такой важнейшей характеристике поведения больного как доступность. Доступность означает явление (или его отсутствие) открытости, доверительности, готовности пациента к общению, диалогу и взаимодействию. Этот параметр важно оценить, поскольку без поправки на степень открытости пациента невозможно адекватно оценить субьективную часть статуса. У нас нет ранжированной системы описания доверительности отношений между врачом и пациентом, поэтому мы всегда вынуждены делать это приблизительно, но не делать этого невозможно. Если больной не готов раскрываться перед врачом, то многое из того, что он скажет о своем состоянии, может оказаться либо неполной и неточной информацией, либо даже не соответствовать истине. Пациент может быть недоступен по болезненным мотивам, в силу нарушений сознания, по криминальным обстоятельствам своей жизненной ситуации, он может не доверять врачу после неудачного предыдущего лечения, или испытывать предубежденное недоверие, впервые общаясь с психиатром, и т.д. Больные, страдающие неврозами, например, часто много и подробно рассказывают нам о своем состоянии, но их описание почти всегда не точны и не полны из-за работы механизмов психологической защиты, которые искажают реальность, делая ее менее травматичной для страдающего человека.

2.2.1.2. Субъективная симптоматика

Совокупность субъективных симптомов представляет собой внутреннюю картину болезни (по выражению известного терапевта Р.А.Лурии). Этот информационный массив целесообразно делить на определенные блоки, различающиеся между собой по клиническим особенностям.

Активные жалобы.

Это та информация, которую нам сообщает больной активно или после вопроса о жалобах, самочувствии, волнующих проблемах. Эта информация представляет собой центральную структуру внутренней картины болезни и врач должен ее выяснить во всей полноте. Именно в этой части должны наступить реальные изменения, именно по ней мы судим насколько адекватно и полноценно больной выздоравливает, оцениваем его способности к адаптации, можем дать прогностическую оценку его общих жизненных перспектив. Я думаю, в любой психотерапевтической школе, никто не может обойтись без того, чтобы дать себе точный отсчет, как сам больной представляет свою ситуацию. Без оценки структуры и динамики внутренней ситуации, ее нельзя трансформировать, изменить. В пограничной психиатрии мы не менее часто, чем в большой психиатрии сталкиваемся с проблемами искаженного, неадекватного отношения больного к самому себе. В отношении любого больного всегда стоит задача помочь ему построить адекватную приспособительную систему отношения к своим проблемам, и даже к своим психическим дефектам. Больных с хроническими заболеваниями, например, больных с шизофренией, необходимо научить жить с болезнью, правильно распознавать ее начальные признаки обострения и вовремя обращаться за медицинской помощью. Для больного эпилепсией очень важно максимально примирить его, научить защищаться от «домоклова меча» угрозы возникновения припадков.

Дополнительные жалобы.

Это те жалобы, которые больной спонтанно припомнил в ходе беседы, после того как разговор уже ушел от активно предъявляемых жалоб. Эта информация является дополнительной к основной, центральной. Ее наличие может говорить о потребности больных в более полном информировании врача о своем состоянии, или об ипохондрической настроенности, или о плохой памяти, о вязкости мышления пациентов. Те жалобы, которые человек припоминает в случаях невротических состояний, могут быть прорывами сигналов о дополнительных проблемах вызывающих страдание.

Пассивные жалобы.

Это третья часть всей информации, которая получена в ходе активного и прямого распроса врача о возможных жалобах, переживаниях, проблемах. Эта часть клинической беседы является самой деликатной, поскольку здесь есть риск испугать больного, вызвать его новые тревожные опасения и поэтому от врача требуется предельное внимание и умение правильно интонировать беседу и быстро разряжать возможное напряжение. Очевидно, что ценность эта информация имеет в случаях, когда больной достаточно доступен и готов к сотрудничеству с врачом, и у него можно активно распрашивать о невысказанных им ранее симптомах, уточнять детали ранее предъявленных жалоб. Многие врачи боятся делать это из страха навязать пациенту свою терминологию, свое понимание его состояния или просто что-то внушить. Вместе с тем способность или тенденция больного усваивать предложенную информацию в плане приписывания ее себе, - само по себе является ценной информацией. Это может говорить, например, об установочном агравационном поведении или об избыточном и плохо контролируемом желании помочь врачу разобраться в симптоматике самого пациента, или это случается при повышенной внушаемости больного.

 

2.2.2.Клиническая оценка статуса

 

В анамнезе нас всегда интересует несколько аспектов. Во-первых, нам очень важна и значима структура преморбидной личности больного. Изучение и описание личности в психиатрии всегда являлось сложной задачей. В структуру личности входит множество подчиненных психологический функций. Это интроспекция и степень развития и осознания базисных влечений, уровень и адекватность самооценки, морально-этические детерминанты, мировоззрение, системы психологической защиты, это волевые качеств, типичные стереотипы реагирования и предпочтительные социальные роли и т.д. Структура личности до болезни, это тот эталон, к которому должен стремится лечащий врач в процессе лечения. Далее, личность больного в обязательном порядке отражается в структуре психического расстройства, являясь мощным патопластический фактором его формирования. И, наконец, процесс адаптации больного к своему заболеванию не может быть проведен врачом без оценки личности пациента. Для психотерапевтических ситуаций очень важно в анамнезе оценить баланс реализованного и нереализованного, «побед и поражений».

Второе. Уровень семейной адаптации пациента на протяжении жизни является очень важным параметром в оценке анамнеза. Здесь мы анализируем наследственные факторы, если они имеются. Важно оценить тип взаимоотношений в родительской семье, отношение к самому больному, стиль воспитания, систему наказаний и поощрений, отношение и реакции на них самого пациента. Необходимы сведения о настоящем семейном статусе больного, реакции родственников на психическое заболевание члена своей семьи.
Эти данные потребуются при организации внутрисемейной реабилитации заболевшего.

Третье. Перенесенные психогенные вредности являются чрезвычайно важной информацией о больном. Необходим тщательный анализ всех стрессовых ситуаций, бывших у больного. Все экстремальные ситуации, которые человек когда-либо пережил, всегда меняют его жизненный опыт, мировоззрение, меняют саму личность. С другой стороны, в ситуациях затрудненной адаптации, воздействия стрессовых факторов человек проявляется наиболее ярко, чем в периоды спокойной жизни. Адаптационные стрессовые напряжения вызывают, например, частые переезды семьи, частая смена коллектива, вообще окружения, тяжелые болезни близких родственников, экзамены, служба в армии, женитьба или замужество, разводы и измены супругов, рождение или болезни собственных детей, проблемы на работе, смерть близких родственников, пережитые экологические катастрофы, вынужденная миграция из зоны военных и национальных конфликтов, выход на пенсию и т.д.

Четвертое. Важной проблемой врача диагноста является необходимость узнать - есть ли у больного патологическая почва. Патологическая почва в широком смысле слова - это совокупность всех ранее бывших заболеваний у пациента. Почвой может быть присутствие признаков остаточных явлений или активного течения другого психического заболевания, или она может быть неврологической, эндокринологической или соматической. И то и другое вносят подчас мощные патопластический изменения в личность больного и в структуру актуального психического заболевания. Из практики мы знаем, что сочетания психических заболеваний друг с другом привносят искажения в течение каждой болезни. Например, атипично протекает и шизофрения и алкоголизм при их сочетании, органические и психогенные заболевания так же влияют друг на друга. Длительно в детстве болевший человек легко приобретает ипохондрическую установку и при психогении, и при органическом заболевании головного мозга.

Пятое. В анамнезе необходимо изучить и описать катамнез настоящего заболевания. Уточнить начало заболевания, его дальнейшую динамику, проведенное лечение, его эффективность, реакцию на сам факт заболевания, на лечение, взаимоотношения с лечащими врачами.

 

2.2.3. Систематический (научный) диагноз

 

Этот диагноз называют еще нозологическим, логическим или научным, поскольку он теснейшим образом связан с используемой классификацией. Процесс установления такого диагноза может быть в методических целях, но вполне обоснованно и логично разбит на несколько этапов.

3.1Симптоматический этап (уровень)

На этом первичном этапе психиатр работает исключительно с данными статуса, как более объективной частью всей информации о больном. Здесь врач выявляет объективные и субъективные симптомы и параллельно в процессе беседы (это более экономично по времени) квалифицирует симптомокомплексы на завершенные и незавершенные.

Далее необходимо квалифицировать полные, завершенные симптомокомплексы (поскольку этот клинический материал наиболее достоверен) с точки зрения принадлежности их к негативной или продуктивной симптоматике. Неполные симптомокомплексы, которые наиболее специфично либо объективными, либо субъективными симптомами выражают (или можно сказать представляют), либо продуктивные, либо негативные симптомы используются для диагностики во вторую очередь. Оставшиеся незавершенные симптомокомплексы могут участвовать в построении диагноза лишь после дополнительных уточнений и восстановления до завершенного состояния. Справедливости ради следует сказать, что это далеко не всегда возможно, во первых, в силу не изученности всего спектра психиатрической симптоматики, а, во вторых, в силу объективных трудностей, вызванных, например, недостаточным интеллектуальным развитием больного, либо необходимостью длительного наблюдения за ним. Практически при работе с любым больным остается симптоматика, которую психиатр мыслящий систематически не может использовать в силу ее неясности, невозможности завершить ее до полного симптомокомплекса.

Например, больной в ходе беседы пожаловался на утомляемость (субъективный симптом) и было замечено, что к концу разговора у него стал более тусклый, менее громкий голос, он стал отвечать с задержками, с большим трудом подбирать слова, стал демонстрировать недовольство вопросами, самой беседой. В самом конце беседы он попросил закончить консультацию, поскольку у него разболелась голова. Получается завершенный симптомокомплекс, часть которого далее квалифицируется как астеническая симптоматика (негативная). Продуктивная симптоматика выражается здесь в поведенческих реакциях: демонстрируемым негативизмом и активной попыткой прервать утомлявшую его беседу.

3.2 Синдромологический этап (уровень)

На этом этапе проводится квалификация синдрома в соответствии с имеющейся номенклатурой синдромов. Для этого этапа диагностики должны существовать глоссарии синдром. Изданные глоссарии до настоящего времени противоречивы и неполны. Это на сегодняшний день большая проблема отечественной психиатрии и здесь еще предстоит много работы. В группе органических заболеваний головного мозга достаточно полно описаны дисфорический, делириозный (вообще вся группа синдромов помраченного сознания), синдром слабоумия в различных вариантах. Например, симптомы, описанные в предыдущем разделе, несомненно, оформляются в астенический синдром. Наибольшая путаница происходит среди синдромом характеризующих течение шизофрении. Достаточно убедительно описаны: синдром психического автоматизма, кататонический, гебефренический, парафренный, онейроидный, аффективно-бредовой.

3. Нозологический этап (уровень)

Здесь врачом психиатром привлекаются данные анамнеза и параклинических исследований. На этом этапе можно выделить несколько подуровней, на которых уточняются важные клинические параметры. На них производится:

3.1 Определение родовой принадлежности изучаемого состояния (квалифицированного на предыдущем этапе психопатологического синдрома), к какой либо нозологической форме, точнее нозологической группе заболеваний. В свете вышеизложенного, необходимо отнести выявленный синдром либо к группе органических заболеваний головного мозга (экзогенных или эндогенных), либо эндогенно функциональных заболеваний, либо экзогенно функциональных (психогенных) состояний. Каждой из этих групп соответствуют свои осевые синдромы, свои наборы негативной и продуктивной симптоматики.

3.2. Далее требуется квалификация изучаемого состояния либо как текущего патологического процесса, либо как реакцию, либо как резидуальное состояние.

3.3. Если изучаемое состояние квалифицируется как процесс, то далее следует оценить форму течения процесса. Клинический опыт подсказывает, что все патологические состояния могут иметь всего три формы течения 1. Рекурентную (циркулярную) или возвратную, 2. Непрерывную и 3. Приступообразно-прогредиентную (шубообразную). Конечно, различия между этими формами весьма относительны, но в рамках традиционной терминологии эти категории в практическом отношении себя еще оправдывают.

3.4.Квалификация этапа или фазы течения патологического процесса. Для этого в психиатрии существует несколько устоявшихся понятий: острый приступ, обострение (экзацербация), терапевтическая ремиссия, спонтанная ремиссия, интермиссия. Во многом эти, так же традиционные понятия отражают более детально предыдущий параметр формы течения (в более детальном освещении).

3.5.Идентификация патологической почвы. В психиатрии патологическая почва может быть либо в виде присутствия признаков другого психического заболевания, либо имеется в виду не психиатрические, а соматические, неврологические или эндокринные заболевания. В случае сочетания двух психиатрических заболеваний ведущим следует считать то, которое в большей степени дезадаптировало больного и привело в настоящий момент к психиатру. Патологической почвой будет служить заболевание или резидуальные явления, которые определяются клинически, но не являются главной причиной дезадаптации пациента. Патологическая почва чаще всего влияет патопластически и вызывает появление атипичных признаков в структуре ведущего заболевания. В тех случаях, когда удается выяснить причинные соотношения между двумя заболеваниями, предпочтительнее всегда вперед выносить диагноз того заболевания, которые вызывало развитие второго, хотя непосредственное поступление больного в стационар могло произойти после обострения вторичного заболевания. Например, в случае шизофрении осложненной алкоголизмом мы знаем, что первое заболевание всегда является причиной второго, но поступить больной в стационар может вследствие тяжелого опьянения, похмельного синдрома. Поэтому диагноз должен быть поставлен «шизофрения, симптоматический алкоголизм, абстинентный синдром», а не «Алкоголизм второй стадии, абстинентный синдром на фоне шизофренического процесса. Не психиатрические заболевания чаще всего влияют на основное заболевание либо привнесением соматогенной астении, либо отражаются в структуре личностных реакций, например, в виде ипохондрического развития личности (при длительном течении заболеваний), либо развитием психогенной депрессии (как реакции на соматическое заболевание).

Дифференциальная диагностика, на наш взгляд, необходимо и достаточно должна проводится в основном на первом и втором уровнях, на уровнях симптомов и синдромов. Именно здесь психиатр встречает наибольшие трудности. Астению нелегко отличить от апатии, слабоумие от невысокого культурного уровня, бредовые идеи от сверхценных, ассоциативные навязчивости от проявлений психического автоматизма, адекватные эмоциональные реакции от реакций неадекватных и т.д. Если симптоматическая диагностика проведена правильно, то необходимость дифференциальной диагностики на синдромальном уровне не возникает.

В отношении такого понятия как диагноз узнавания, или диагноза по аналогии, следует сказать, что в качестве ведущего и основного он совершенно не удовлетворяет современным клиническим требованиям. Однако в его основе заложен один механизм, имеющий в реальной психодиагностической практике большое значение. Врачи, как субъекты психической деятельности, обладают механизмом интуитивного восприятия, а, следовательно, и познания своих пациентов. Старые психиатры описывали нередко возникающее того, что человек психически болен. В отношении такого рода ощущений в отношении больного шизофренией существовал даже термин «praecox Gefuhel». С уверенностью можно сказать, что развитая интуиция существенно облегчает диагностическое исследование. Интуитивное ощущение того или иного заболевания позволяет сосредоточиться на логической проверке этого чувства и идти в расспросе более коротким путем. Можно утверждать, что интуитивное ощущение присутствует в самой сути логического диагноза, на каждом этапе встречи с пока еще не идентифицированным симптомом. В этот момент психиатр концентрируется на больном, не отличая точно, пытается ли он его понять или почувствовать. Поэтому для описания этого момента познания одинаково подходят слова всматриваться, вслушиваться, вчувствоваться, вдумываться, настраиваться. Именно здесь и участвует максимально интуиция. После того как пришла догадка, «озарение» в отношении сущности того или иного симптома врач начинает логически мыслить, планомерно проверяя свою догадку. Затем это цикл повторяется снова и снова. Ошибкой будет полагаться только на ощущения, на интуицию без логической обработки материала.

Таким образом, полный, систематический, научный диагноз содержит в себе всю возможную полноту информации о больном, отраженную в следующих параметрах:

1. Нозологическая группа (форма)

2. Форма течения

3. Степень прогредиентности

4. Ведущий синдром

5. Этап (фаза) течения

6. Патологическая почва

В конце этого раздела хотелось бы подчеркнуть следующее. Вышеописанные указания являются чисто логической схемой, направленной на то, что бы в научном диагнозе отразить наиболее полно все наиболее важные параметры, характеризующие состояние больного. В практической психиатрии клинические диагнозы, выносимые на обложки историй болезни, являются стихийно традиционными и логически не упорядоченными. Например, форма течения и степень прогредиентности процесса всегда указывается в диагнозах шизофрении, но редко при других заболеваниях. В то время как этот параметр, несомненно, может быть отслежен и описан для любого психического заболевания: эпилепсии, алкоголизма, сосудистых заболеваний головного мозга, затяжных психогенных расстройств и т.д. В истории болезни невозможно встретить, например, такой диагноз «Сосудистое поражение головного мозга, непрерывное течение, вялотекущее, астенический синдром, терапевтическая ремиссия». Это звучит совершенно непривычно, но логически это совершенно адекватно, поскольку это заболевание может протекать и злокачественно, и приступообразно (при наличии гипертонических кризов и ли инсультов) и находится в состоянии обострения (острого приступа). Эпилепсия всегда течет приступообразно-прогредиентно, но она может быть и малопрогредиентной и среднепрогредиентной и злокачественной. Эти параметры так же обычно не указываются в формулировках диагноза.

В вышесказанном не следует усматривать призыва ломать устоявшиеся традиции и писать формулировки в историях болезни в строгом соответствии с логикой диагностики. На сегодняшний день это вряд ли возможно, но к этому нужно стремится, в этом тенденция развития психиатрии. Но полный, систематический (логический) диагноз для «внутреннего пользования», «для себя» врачи стремящиеся совершенствоваться профессионально должны ставить больному обязательно, ибо только этот диагноз стремится к полноте описания. А традиции нужно уважать и выносить на обложки историй болезни нужно диагнозы в соответствии с принятыми традициями или с действующими инструктивными материалами.

Вышеописанные этапы диагностического процесса выглядят несколько тяжеловесно и обстоятельно. К сожалению, методическое установление диагноза процесс действительно достаточно сложный. Вышеописанное следует рассматривать как попытку более детальной прорисовки логических процессов в мышлении врача, которые могли бы обеспечить ему максимальную точность в диагнозе. Опытные врачи проделывают эту сложнейшую мыслительную работу, подобную вышеописанной, мгновенно и практически незаметно для врачей начинающих. Последние если хотят совершенствоваться в своей специальности должны вдумчиво отследить каждое логическое звено диагностического процесса, который по мере наработки навыка будет все больше и больше сокращаться по времени. Другого пути не существует.

 

2.2.4.Диагноз больного

 

Диагноз, о котором мы сейчас говорили, ¾ это диагноз научный. Научный, следовательно, схематичный, обобщенный и поэтому лишенный множества деталей, которые составляют индивидуальность наблюдаемого случая, жизненной или патологической ситуации. По большому счету, ни понимать больного, ни лечить его полноценно (особенно в психотерапии) невозможно, если не представлять себе все своеобразие, индивидуальность, уникальность конкретного пациента. Есть врачи, чего греха таить, которые относятся к больному на уровне нозологического диагноза. В подобном схематизме нередко обвиняют нозологическую концепцию, но это необоснованные обвинения. Она не виновата в том, что определенная часть психиатров так ее понимает. Нозологический подход настаивает на строгой этапности диагностического процесса – сначала диагноз болезни, затем диагноз больного. Без первого этапа невозможна ориентировка в круге явлений, в его границах. Нозологический диагноз позволяет нам без труда находится в одном и том же семантическом и языковом поле и поэтому понимать друг друга. И только после этого можно прицельно искать специфику и своеобразие состояния, но уже внутри этого круга, очерченного понятием нозологической формы, или нозологической группы. Понятия столь высокой клинической емкости препятствуют распаду психиатрии, регрессу ее на симптоматический уровень. Индивидуальное своеобразие конкретного пациента не во всем поддается определению и описанию. Наблюдательные врачи постоянно замечают малоизвестные варианты ранее описанной симптоматики и симптоматику, вообще никем не описанную. Здесь для практического врача, если он это понимает, то же есть возможность своей творческой самореализации, развития своей интуиции.

Некоторые из факторов влияющие на индивидуальное оформление патологических состояний мы все же умеем вычленять.

 

Патопластические факторы, влияющие на оформление структуры синдрома.

Фактор пола.

Это очень мощный патопластический фактор и на сегодняшний день до конца он не изучен. Какие бы психические болезни мы не взяли, они все протекают различно у мужчин и женщин. Во-первых, заболеваемость теми или иными болезнями различна у мужчин и женщин. У женщин, например, чаще встречаются неврозы, атрофические заболевания головного мозга, сосудистые заболевания головного мозга, нервная анорексия, любовный бред (эротомания). Мужчины значительно чаще страдают алкоголизмом, наркоманиями, черпно-мозговыми травмами, у них чаще встречается бред ревности, изобретательства, реформаторства. По нашим наблюдениям у женщин в структуре синдрома психического автоматизма почти всегда присутствуют эротические темы, идеи сексуального насилия у мужчин практически не бывает. Сам алкоголизм формируется несколько различно у мужчин и женщин. Непрерывная, ядерная формы шизофрении чаще встречаются у мужчин, а рекурентная у женщин. Замечено, что практически при любых психических заболеваниях в позднем возрасте у женщин преобладает продуктивная симптоматика, а у мужчин негативная. Психопатизация личности так же имеет несколько различный спектр и структуру у мужчин и женщин, и частота встречаемости различных психопатических типов так же различна. Если говорить о клинике пограничных расстройств, то здесь так же значительны различия мужчин и женщин в специфике и структуре внутренних конфликтов, психогенных расстройств. Половой деморфизм психических заболеваний, почему-то, сегодня мало интересует исследователей, но разработка этой темы, несомненно, привнесет в клиническую психиатрию много нового.

Фактор возраста

Фактор возраста имеет несколько аспектов своего влияния на симптоматику. Во-первых, этот фактор нас интересует в смысле примерного соответствия биологического возраста и возраста социально-психологического. В психиатрии мы нередко не видим параллелизма – между психологическим и биологическим развитием. Во-вторых, возраст человека это определенный жизненный опыт, это специфические возрастные проблемы: пубертатный криз, зрелый возраст, пенсионный возраст и т.д. В широком смысле это уровень существования и развития личности. Но возраст это еще и состояние соматической сферы, степень зрелости мозга в первую половину жизни, инволюционные изменения мозга во второй. Существуют синдромальные состояния, тесно связанные с возрастом заболевшего. Например, гебефрения, кататония в подавляющем большинстве случае встречается в детском и подростковом возрасте. Пранойя чаще встречается в зрелом и реже в пожилом. Шизофрения характеризуется наибольшим расцветом и разнообразием в зрелом возрасте. Многие феномены клиники шизофрении не встречаются у детей раньше определенного возраста, другие расстройства практически не встречаются в возрасте инволюции. В инволюционном периоде встречаются атрофические заболевания, хотя болезнь Альцгеймера явно молодеет. Известно, что практически все психические заболевания протекают атипично в пожилом возрасте.

Детские психиатры и психологи работают в более трудной ситуации, чем взрослые, потому что у детей есть периодизация развития психических функций и привязанная к этой шкале периодизация психопатологических феноменов.

Тематика бреда, например, так же связана с возрастом. Бред ущерба не бывает в молодом возрасте, он бывает в позднем, а в последнем, в свою очередь, не бывает «бреда иных родителей» и т.д.

Фактор преморбидной личности

Этот фактор существенно связан с фактором возраста, но все-таки этот параметр особенный. Интуитивно мы догадываемся, что структура личности так или иначе участвует в построении любого психического заболевания, мы только не всегда знаем как именно. Мы знаем, какие личностные аномалии чаще встречаются при неврозах, при шизофрении, какие типы формируются при алкоголизме, органической патологии головного мозга. Известно, что алкоголизм формируется несколько различно, у различных личностный типов (Иванец Н.Н.). Мы знаем из опыта, что чем более гармонична и развита личность, тем в меньшей степени она травмируется до степени развития психогенных расстройств.

Знание преморбидной структуры личности необходимо как ориентировочная цель лечебного процесса, хотя возврат на прежний уровень в личностном функционировании полностью вряд ли возможен. В психотерапевтическом процессе, чрезвычайно важно знать какими системами психологической защиты располагал пациент до заболевания, а эти структуры относятся так же к системе личности.

Фактор локализации поврежденной функции.

Широко известно, что многие высшие психические функции имеют свою локализацию и мозг в этом отношении неоднороден. Фактор локализации достаточно хорошо изучен для органических поражений головного мозга. Известно, что инсульты различно манифестируют и протекают в зависимости от того, какое полушарие вовлечено в патологический процесс. Атрофические заболевания головного мозга диагностируются первоначально по клинической картине, но мы знаем, что различия между болезнью Пика и Альцгеймера определяются топикой поражения. От локализации эпилептического очага существенно зависит клиническая структура эпилептического пароксизма (Чебышева Л.Н.). Односторонняя пространственная агнозия в подавляющем большинстве случаев выявляется при левостороннем поражении головного мозга (Зайцев О.С., Ураков С.Н. и др.). Психопатологические проявления различных поражений головного мозга чрезвычайно зависят от право- или леворукости больных (Т.А.Доброхотова).

Фактор биологических ритмов

Все механизмы человеческого организма и психики функционируют ритмично. Существуют данные, что у человека эмоциональное состояние меняется совершенно закономерно ритмически несколько раз в сутки и, возможно, с этим фактором связана эмоциональная лабильность больных с органическими поражениями головного мозга. Существуют так называемые циркадные (суточные) ритмы колебания различных физиологических и психических функций человека. Например, в вечерне-ночное время возникает физиологическое переполнение мозга кровью, которое у больных с органическими заболеваниями головного мозга приводит к избытку жидкости в мозге, т.е. к отеку, который в свою очередь является фактором, провоцирующим и появление эпилептических припадков и развития (усиления) делириозных расстройств. Поэтому очень часто у больного в алкогольной абстиненции утром и днем регистрируется астенический синдром, а ночью развивается делирий. Существуют околомесячные циклы физиологических функций, например, менструальный, который вызывает ухудшение общего самочувствия больных женщин и на этом фоне обострение психических расстройств. Активность эпилептического процесса тесно связана с лунным циклом, который видимо, отвечая за все приливные явления на Земле (колебания в уровне жидких сред), вызывает и переполнение жидкостью головного мозга.

Фактор национально-расовый.

Фактор, о котором не принято говорить из-за чрезвычайной деликатности этой темы. Мировая психиатрия неоднократно совершала на этой научной территории тяжелые ошибки. Однако, в транскультуральных исследованиях еще со времен исследований Э.Крепелина, было показано, что в различных расах психические заболевания протекают несколько различно. Очевидно, этот фактор имеет много измерений. Это, конечно, и биолого-физиологические различия в деятельности головного мозга, это и культуральная социальная обстановка, это и личностный аспект, поскольку, несомненно, разные культуры формируют различные психобиологические типы. Мы знаем среднестатистические отличия в характерах и темпераментах у южан и жителей северных стран. Из литературы мы знаем, что в некоторых культурах достаточно часто встречаются состояния типа Амок, Лата, Коро и т.д., которые не встречаются в Европе. Истерические проявления выглядят различно у европейцев и у выходцев из Азии.

Фактор генетический.

Сегодня мы еще недостаточно знаем, как наследуются и передаются некоторые особенности нервной системы от родственников к заболевшему. Но существуют эмпирические наблюдения, говорящие о том, что психические заболевания, протекающие у родственников, имеют много общих черт. Теоретическое обобщение, сделанное еще в дореволюционный период развития психиатрии, этих наблюдений принадлежит С.А.Суханову. Он описывал психические расстройства, прослеживаемые в различных поколениях душевно больных. Совокупности этих симптомов он называл осевыми синдромами. Он описывал и сходные черты характера, передаваемые из поколения в поколение. Подобные явления в наибольшей степени прослежены у больных шизофренией, МДП, алкоголизме, эпилепсии. Сегодня этими проблемами занимается психогенетика, область психиатрии, формирующаяся с большими трудностями, хотя эти проблемы очень и очень старые.

 

2.3. Логико-психологический аспект диагностики

 

И последний, третий, компонент методологии клинического диагноза, - логико-психологический, о котором уже было упомянуто выше. Он включает в себя несколько аспектов.

Звучит банальностью, что врачи и ученые должны мыслить логически. Однако анализ современной литературы говорит о том, что многие авторы освобождают себя от этой обязанности. Подавляющее большинство классификаций в психиатрии и наркологии составлены с нарушение элементарных логических правил. Так, например, в учебниках часто приводится классификация стадий алкогольного опьянения, где первые две стадии выделены по содержанию алкоголя в крови, а третья в связи с признаками помрачения сознания. Классификация алкогольных делириев, форм течения шизофрении составлены не по одному, как этого требуют правила формальной логики, а по нескольким основаниям сразу. В психиатрической науке очень распространены количественные критерии выделения и дифференциации симптомов и синдромов. Например, предлагаются количественные, а не качественные отличия невротических реакций, неврозов, невротических развитий личности. В науковедении известно, что критерии типа «больше – меньше» самые ненадежные в науке. Явления и соответствующие им понятия должны выделяться и дифференцироваться по критериям качественным. Все это наводит на мысль, что в медицинских институтах нужно вводить изучение формальной логики.

Далее следует сказать о том, что к личности психиатра и особенно психотерапевта их повседневный труд предъявляет особые требования. Душевно больные люди никогда не раскрываются в полной мере перед врачом, не умеющим им сочувствовать, сопереживать, и в этих случаях врач не узнает многого из их внутреннего мира. Терапевтическому больному не так уж и трудно рассказывать о своем организме даже не в очень теплой человеческой атмосфере, если он уверен, что с ним работает профессионал. Психически больной человек (особенно страдающий пограничными расстройствами) должен говорить о самом сокровенном, о глубинном содержании своей личности, а это возможно только в доверительной, теплой обстановке. Отсюда следует несколько выводов. Первое, это то, что врач должен быть доброжелательным, искренним человеком, ему должны быть интересны его пациенты. Второе, врач должен быть сам развивающейся личностью. Он может встретить пациента гораздо более его чувствующего, более интеллектуального, чем он сам и в этой ситуации он окажется профессионально не пригоден. Этого никогда не случается с врачом, который сам постоянно совершенствуется как личность. Это значит, что он должен становится все боле и более культурным, эрудированным, думающим и глубоким человеком. Эти качества, конечно, желательны любому врачу, но для психиатра это необходимо, если он хочет профессионального роста. От врача психиатра его работа требует постоянного совершенствования в коммуникативных навыках в искусстве общения.

Личностный рост создает особую атмосферу вокруг такого специалиста, раскрепощающую больного. Эта атмосфера целебна и психотерапевтична для любого психиатрического пациента. Такого врача учит каждый больной, потому что психическая болезнь это уникальный и трагический эксперимент природы над человеческим духом.

Кроме того, психиатр и тем более психотерапевт, живущие творческой жизнью в своей профессии, гораздо более защищены от ее обратного патологического влияния. Все дело в том, что любой психически больной человек самим своим заболеванием выведен навсегда глубокий экзистенциальный уровень бытия. Находясь в таком состоянии, он бессознательно глубоко влияет на окружающих людей, тем, что актуализирует сходные экзистенциальные проблемы у всех, с кем он общаются. Но выведен он на этот уровень болезненным, патологическим путем, а не в результате собственного личностного роста. Видимо, поэтому так особенно тяжелы для окружающих психически больные люди. Эта патологическая информация в гораздо большей степени проникает в психику самого психиатра, поскольку он воспринимает ее в огромных объемах и мало от нее защищен. Действуют механизмы индукции, суггестии и запускаются бессознательные психические механизмы помимо воли самого врача. В душе самого врача помимо его воли индуцируются проблемы либо уже для него решенные, либо еще не актуальные. Психиатр, как личность, может быть еще не готов задумываться над некоторыми проблемами человеческого бытия, а больных заставила болезнь размышлять о смысле жизни, о своем месте в мире, о людях вокруг. Возникает своего рода информационное «инфицирование» врача пациентом и с этой инфекцией нужно справляться. В информационном смысле психические болезни - это болезни заразные. Наилучшее «обеззараживание» патологической информации происходит во время ее творческой обработки врачом- психиатром. Поэтому творчески относящиеся к своей профессии врачи существенно меньше от нее страдают. Как только начинается шаблонная работа ¾ все, защита снята, патологическая информация начала работать. Не работающие творчески врачи-психиатры, очень быстро деградируют из-за своей профессии. Психиатрам более чем другим врачам становится свойственен цинизм, самоуверенность. Многие замечают, как на таких психиатрах лежит печать особой посвященности, смесь самоуверенности и усталости, не востребованной мудрости, ореол загадочности и цинизма, налет величия от приобщенности ко вселенским тайнам бытия. Им свойственно развлекаться постановкой диагнозов окружающим людям, а себя по контрасту считать психически совершенным. Это своего рода профпатология, деформация личности и достаточно тяжелая. Существует грустная шутка, что «психиатр это не профессия, это диагноз». Да, психиатрия это тяжелая работа и та астения, за которую нам доплачивают 25% к зарплате не единственная вредность, которая нам угрожает.

Реплика из зала: ¾ Можно вопрос?… Расскажите, пожалуйста, о значении психодиагностики для психотерапии.

3.Диагностика в психотерапии

 

Ответ: Психотерапия это не область в психиатрии, а один из методов лечения. Конечно, вышесказанное в значительной степени относится к большой психиатрии. Диагностика пограничных расстройств имеет определенную специфику. Здесь есть определенные трудности, редко встречающиеся в области большой психиатрии. Например, то, что здесь мы видим явное преобладание продуктивных расстройств над негативными, что собственно, и говорит о небольшой глубине поражения. Категории негативных и продуктивных расстройств крайне неудовлетворительно разработанные на сегодняшний день для психозов, практически не разработаны для расстройств пограничного уровня. Здесь клинические проблемы тоньше и деликатнее. Далее, основные проблемы, встречающиеся в этой области, в большей степени связаны с системой личности, а не с расстройствами памяти, интеллекта, внимания, сознания. Клиническая персонология это наименее разработанная область в клинической психиатрии, здесь нет отработанной терминологии, устоявшихся представлений о структуре, динамики процессов происходящих во внутриличностном пространстве. Область пограничных расстройств в наибольшей степени, чем другие разделы клинической психиатрии подвержены влияниям различных школ, которые между собой практически не стыкуются по базовым понятиям и подходам. Все это создает невероятную пестроту в понимании пограничных расстройств. Существует еще одна проблема чрезвычайно остро стоящая именно в этой области. Это проблема дифференциации нормального и патологического, психической нормы и здоровья. Эта проблемы чрезвычайной сложности и значимости не решена даже в черновом варианте. Поэтому специалисты (психотерапевты) работающие с этой категорией больных в методологическом отношении находятся в гораздо более тяжелом положении, чем психиатры. Поэтому здесь как нигде более часто встречаются издержки этой своеобразной свободы, за которой стоят дефицит знаний и отсутствие методологической оснащенности. Существуют и крайне радикальные точки зрения утверждающие, что область психотерапии является абсолютно творческой и здесь невозможны никакие законы и правила. Может это покажется резким, но скажу, что чаще всего наиболее категорично настаивают на этом наименее клинически грамотные специалисты с ярко выраженным недисциплинированным мышлением. Многие психотерапевты считают себя свободными от знаний большой клинической психиатрии, что приводит к тяжелым последствиям для больных. Особенно часто ошибки встречаются, когда психотерапевты сталкиваются с вялотекущими, малопрогредиентными формами органических, эндогенно-функциональных процессов. Думающие психотерапевты никогда не упускают из вида, что и в пограничной психиатрии должны существовать законы, действующие в здоровой и больной психике. Они трудны для понимания, но не пытаться их понять, значит оставаться и действовать в неведении, что для ответственного специалиста крайне тяжело психологически.

Пограничная психиатрия может должна взять из большой психиатрии все самое ценное и полезное. Концепция Н.Джексона о продуктивных и негативных расстройствах может оказаться продуктивной, если ее развить и распространить на внутриличностные расстройства, на область пограничных расстройств в целом. Разработка и уточнение симптомокомплексов, чаще других встречающихся при пограничных расстройствах, так же будет полезной в клинической психотерапии. Пограничные расстройства, так же как и психозы могут протекать рекурентно, шубообразно и непрерывно, как это мы наблюдаем в случае невротических состояний. Так же важно научиться оценке степени прогредиентности заболеваний, что важно для прогноза состояний. Представляется важной разработка и учет патологической почвы встречающейся у больных с пограничной патологией. В области пограничной психиатрии на основе опыта большой психиатрии должна разрабатывать эффективная диагностика. Адекватная психотерапия возможна только после установления адекватного диагноза, как бы мы его не толковали.

Реплика из зала: ¾ В западной психотерапии давно ведется дискуссия по поводу того, что психотерапевтические методы помогают все и при всех заболеваниях. Что вы скажете об этом?

Ответ. ¾ Похоже, что это в большой мере так и есть. Это наводит на определенные размышления. В области психотерапии складывается парадоксальная ситуация. Новые психотерапевтические методы внедряются в обиход без всякой клинической проверки и сразу начинают действовать и помогать. Не встречались случаи, чтобы тот или иной метод был забракован либо как неэффективный, либо вследствие замеченных побочных эффектов. Психотерапевтические методы лечения, за исключением глубокого гипноза для больных эпилепсией, не имеют никаких противопоказаний и осложнений, чем разительно отличаются от всех других методов лечения. Напрашивается вывод о том, что все психотерапевтические методы, которых на сегодняшний день насчитывается около 3500, помогают все не потому, что у человека может быть столько проблем, а потому что все они действуют на одни и те же механизмы, как бы они различно не назывались в различных психологических системах. Второе, это то, что все они действуют неглубоко, поскольку ни у кого нет тревоги о возможных побочных действиях. Считается, что методы могут только не помогать, ни никак не могут навредить.

На сегодняшний день, совершенно очевидно, не существует общей психотерапии, которая по определению должна содержать в себе знания о тех общих механизмах и законах, которые действуют в самых различных методиках. Она могла бы оценивать соответствие диагноза и применяемого метода, контролировать степень эффективности и предотвращать возможные побочные действия. Будем надеяться, что, когда-нибудь, общая психотерапия будет создана.