Диссоциативные расстройства движений и ощущений

В амбулаторном психиатрическом контингенте больные составляют 5-15%. Женщины обращаются в 2-5 раз чаще мужчин. Превалируют пациенты из малообразованных и малообеспеченных семей родом из сельской местности.

Отсутствие органического диагноза является необходимым, но не достаточным для диагностики, поскольку у примерно 40% выявляется сопутствующая неврологическая или соматическая патология. Должны быть установлены личностный конфликт, первичная (дезадаптивная анестезия конфликта) и вторичная (социальная) выгода от болезни. Заметность болезненных проявлений окружающим является непременным условием поддержания симптомов, к которым сам больной внешне может относиться с характерным безразличием.

Больные часто копируют симптоматические проявления, наблюдаемые ими у окружающих. Конверсионные болевые синдромы сейчас рассматриваются в группе соматоформных расстройств. Больные с истерической слепотой не ушибаются при передвижении, благодаря легко выявляемой офтальмологами интактности центрального поля зрения (феномен т.н. "тоннельного" зрения), у них сохраняется зрачковая реакция на свет. При судорогах сохраняется память на события во время припадка. Театральность судорожных движений представляет собой характерную карикатуру на истинный эпилептический приступ. Тремор усиливается при привлечении внимания к больному.

Помимо парезов, типичными являются истерическое нарушение походки, истерический ком, ложная беременность. Расстройство чаще встречается в подростковом и молодом возрасте, реже фиксируясь вплоть до позднего возраста. Появление и исчезновение симптомов внезапны, у четверти больных они повторяются в течение последующих 1-6 лет. Прогноз ухудшают длительность расстройства и наличие вторичной выгоды от него. Многолетние катамнестические исследования свидетельствуют о том, что примерно в трети случаев у госпитализированных больных с конверсионными расстройствами в последующем развиваются психические заболевания, чаще шизофрения. Прямое сообщение больному, что его расстройства, которые он считал объективными, являются воображаемыми, может вызвать усиление симптоматики. Методом первого выбора является психоаналитическая психотерапия. В некоторых случаях успешными оказываются гипноз и поведенческие методы. Непременным является изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Расстройство множественной личности (РМЛ)

Состояние характеризуется транзиторными переключениями между разным восприятием идентичности собственной личности. Сознательное восприятие личности может в принципе определяться большим разнообразием сочетаний индивидуального опыта, памяти, черт и способностей, составляющих общее содержание личности. Эти сочетания в зависимости от обстоятельств могут подвергаться перегруппировке в сознании, что и происходит в свыше 80% случаев классического РМЛ, затрудняя его однозначное распознавание в клинике. Хотя точные сведения о заболеваемости отсутствуют, сейчас ясно, что оно встречается значительно чаще, чем считалось раньше. Начало приходится на детский и подростковый возраст, в 75-90% случаев заболевают женщины, повышена представленность расстройства в роду и у прямых родственников больных. В четверти случаев обнаруживается коморбидность с разными формами эпилепсии, примерно в половине - с пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности.

РМЛ - посттравматическая патология, в западной культуре представляющая собой аналог состояния одержимости; предрасполагающей является комбинация следующих факторов: 1) биологической способности к диссоциации, обусловленной повышенной судорожной готовностью (диссоциативные эпизоды выявляются у одной трети больных височной эпилепсией), неврологическими и нейрохимическими отклонениями развития, формирующимися под влиянием психосоциального стресса; 2) тяжелых психотравм, среди которых на первое место выступает сексуальное (обычно инцестуальное), физическое или психологическое насилие в детском возрасте, обнаруживаемое в 80-98% случаев; 3) социокультуральных влияний, определяющих содержание множественных состояний личности; 4) дефицита копингового поведения, сопровождающегося формированием механизмов психологической защиты, среди которых на первое место выступают аутогипноз, защитная игра воображения, интроекция и идентификация.

Переход от одного состояния идентичности к другому, традиционно называемых личностями, чаще внезапен (секунды - минуты). Диссоциация поддерживается амнезией неактуальных на данный момент личностей, которая иногда является частичной или даже отсутствует. Больной в последнем случае осознает как себя, так и другую свою личность, вмешательство которой не может предотвратить, поэтому отношения между осознаваемыми личностями могут быть как дружескими, так и враждебными. Контроль в целом осуществляется лишь одной какой-то личностью. Отрицание имевшей место амнезии нередко связано с опасением больного показаться больным или лжецом.

Вторичная личность (alter ego) впервые появляется спонтанно или в результате какого-то пускового события, переключения также зависят от ситуативных факторов. В классическом случае каждая личность полностью интегрирована и обладает своим набором установок, ассоциативной памяти и личных отношений. Каждая личность имеет отдельное имя или обозначение ее основной функции. Различия между личностями могут касаться манеры одеваться, пола, возраста, этнического происхождения, профессиональной принадлежности, тембра голоса, словарного запаса, выражения лица, преимущественного владения правой или левой рукой, наличием или отсутствием привычных аллергических реакций и даже выписываемых окулистом рецептов на очки.

В половине фиксированных случаев больной ощущает более двух личностей, в среднем около 7. За исключением амнезии на разные периоды, поведение является достаточно упорядоченным, в силу чего расстройство выявляется иногда лишь в результате длительного наблюдения. Прогноз наиболее неблагоприятен из всех случаев диссоциативных расстройств, его ухудшает раннее начало заболевания. Выздоровление при отсутствии лечения, как правило, является неполным.

Заболевание обнаруживается обычно самой больной или ее родными при встрече с другими людьми, которых она не знает, но которые с ней знакомы или называют ее другим именем, при обнаружении документов, относящихся к больной и происхождение которых ей непонятно и т.д.

Диагностика специфически трудна, в т.ч. вследствие выраженной тенденции больных к диссимуляции. Печальным следствием является то, что они обычно получают по нескольку промежуточных диагнозов, пока не выставляется окончательный. При таких диссоциативных расстройствах как фуга и амнезия не происходит переключения личности, кроме того, эти эпизоды обычно не повторяются. Психомоторные приступы при височной эпилепсии кратковременны и, за исключением случаев коморбидности, легко отличаются от случаев РМЛ по данным ЭЭГ. Отличить шизофрению в особенности трудно и в основном здесь опираются на структурные признаки клинической картины, нехарактерные для диссоциативных расстройств. Кроме того, соответствующие симптомы воспринимаются больными шизофренией все же чаще как результат воздействия извне, а не принадлежащие собственной личности. Расщепление личности при множественном расстройстве является массивным или молекулярным, формируя довольно сложные и интегрированные относительно себя личностные субструктуры. Расщепление при шизофрении обозначаемое как дискретное, ядерное или атомарное, представляет собой отщепление отдельных психических функций от личности в целом, что приводит к ее дезинтеграции.

При симулятивном поведении различные состояния личности обычно резко поляризованы и примитивны, при их проигрывании опытный эксперт может заметить недостаточность разграничения отдельных личностей и наличие в них внутренних несоответствий. В отличие от симулянтов, пациенты с РМЛ склонны скрывать свои нарушения.

Успешной считается инсайт-ориен­тированная психодинамическая терапия, помогающая отреагировать и преодолеть полученную травму, вскрывающая конфликты, определяющие нужду в отдельных личностях и корригирующая соответствующие защитные механизмы. Возможным удовлетворительным результатом лечения является обеспечение бесконфликтного сотрудничающего отношения между отдельными личностями. Врач должен с равным уважением относиться ко всем вторичным личностям, избегая становиться на чью-то сторону во внутреннем конфликте. Медикаментозная терапия не позволяет добиться заметных успехов и носит исключительно симптоматический характер (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).Диссоциативное расстройство в американской классификации относится к соматоформным, в МКБ-10 – вынесено отдельно.