Стадиях их течения.

Изучение динамики неврозов позволило выделить ряд последовательных этапов в их течении. Первый этап – невротической реакции – проявляется в форме клинически мало очерченных повторных психогенных нарушений, отвечающих в основном известным критериям К. Ясперса. Второй этап – невротическое состояние или острый невроз – представлен в виде очерченных и более стойких невротических расстройств, позволяющих диагностировать одну из основных форм неврозов. Третий этап – невротическое развитие личности – отличается стабильностью и полиморфизмом симптоматики; значительное место в картине болезни занимают характерологические расстройства, которые по стойкости и выраженности приближаются к психопатическим. Этап невротического состояния может отличаться длительным, многолетним течением, без появления ряда признаков, характеризующих невротическое развитие. Поэтому целесообразно выделять еще этап затяжного невроза, как промежуточный между вторым и третьим, для которого, помимо особенностей клинических проявлений, характерна потенциальная возможность обратного развития болезни, что существенно отличает его от невротического развития, терапевтически весьма резистентного.

Изучение причин механизмов поступательной динамики неврозов свидетельствует о неодинаковой роли факторов разного плана (социально-психологических, психологических и биологических) в их патогенезе на отдельных этапах. На этапе невротической реакции определяющими являются факторы социально-психологической и психологической природы, нарушения психологического уровня функционирования личности из-за особой значимости внешних воздействий, их длительности или массивности. На последующих этапах все большее значение начинают приобретать невротические проявления, связанные с включением генетически более ранних, неосознаваемых уровней функционирования личности, что становится возможным за счет преобразования психологических копинг-механизмов во все более ригидные и стабильные структуры, то есть в защитные механизмы. В свою очередь это еще больше снижает возможности пациента в разрешении личностных конфликтов. Стабилизация защитных механизмов приводит к нарушению гибких связей между когнитивным, эмоциональным и поведенческим компонентами отношения.

Рядом исследователей было показано, что под влиянием неблагоприятных воздействий, принимающих характер хронического эмоционального стресса, нарушаются церебральные механизмы, в первую очередь состояние коры головного мозга и связанных с ней вегетативных структур диэнцефальной области, преимущественно гипоталамических образований. Позднее было обращено внимание на возможное значение нарушений воздействия в системе лимбико-ретикулярного комплекса мозгового ствола при хронизации неврозов. В этих исследованиях подчеркивается, что возникающие сдвиги в межуровневых взаимодействиях центральных структур, являясь вторичными по отношению к психологически значимым воздействиям, на определенном этапе включаются в патогенетические цепи развития заболевания и оказывают свое влияние на формирование клинической симптоматики. Следовательно, аутокинез неврозов может быть обусловлен формированием устойчивых патологических функциональных систем, связанных с расстройствами межуровневого взаимодействия в структурах центральной нервной системы и эндокринно-гуморальными нарушениями.

Различная роль социально-психологических, психологических и биологических факторов на каждом из этапов определяет и разное соотношение психотерапии и биологической терапии, а также симптомо-центрированных и личностно-ориентированных методов.

На этапе невротической реакции методы психотерапевтического воздействия должны решать следующие задачи: оказать неспецифическое нормализующее влияние на общее психическое состояние пациента, функционирование его вегетативной нервной системы, оказать воздействие на локальную невротическую симптоматику, снизить значимость психотравмирующих факторов за счет уменьшения фиксации на симптоматике и психотравмирующей ситуации. Решение всего объема задач на этом этапе возможно путем использования преимущественно симптомоцентрированных методов психотерапии (гипнотерапии, наркопсихотерапии, рациональной психотерапии как в индивидуальном варианте, так и форме коллективной психотерапии с использованием соответствующих приемов). Смягчение ипохондрической фиксации на болезни с помощью симптомоцентрированных методов повышает мотивацию больного к использованию личностно-ориентированной психотерапии. Включение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии предполагает решение следующих задач: в познавательной сфере в перыую очередь достижение осознания связей «личность - ситуация - болезнь», в меньшей степени осознание интерперсонального плана функционирования собственной личности; в эмоциональной сфере – распознавание, идентификация собственных эмоций, отреагирование в области наиболее актуальной психологической проблемы; в поведенческой сфере – выявление неадекватных поведенческих стереотипов в области наиболее нарушенных отношений, приобретение новых более адекватных форм поведения. Как следует из перечисления задач, решаемых личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией, на этом этапе не ставится цель выявления и коррекции менее осознаваемых, глубоких, генетически более ранних уровней отношений. Достижение большинства этих целей открывает для пациента возможности обращения к собственным позитивным личностным ресурсам.

На втором и третьем этапах (острого и затяжного) течения невроза все большее значение приобретают методы психотерапии, личностно-ориентированную направленность воздействий. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, помимо указанных для этапа невротической реакции задач, предполагает также следующие: в познавательной сфере – достижение более глубокого уровня осознания интерперсонального плана функционирования собственной личности, включая осознание своей активной роли в возникновении и поддержании конфликтных и психотравмирующих ситуаций, осознания характера используемых стратегий поведения (защитных механизмов), осознания степени адекватности и конструктивности своих мотивов, целей при взаимодействии с людьми и т.д. В некоторых случаях – осознание генетического (исторического) плана, касающегося источников неадекватных способов поведения и эмоционального реагирования, коренящихся в детстве, а также условий и особенностей формирования своей системы отношений. В эмоциональной сфере – отреагирование наиболее глубокого прошлого эмоционального опыта; переживание и осознание опыта психотерапевтического взаимодействия, формирование нового, эмоционально благоприятного отношения к себе. В поведенческой сфере – формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного самопонимания и эмоционально более благоприятного отношения к себе.

В связи с большей степенью разобщенности между всеми компонентами отношений на этапах затяжного невроза и невротического развития весьма продуктивным оказалось включение в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии других психотерапевтических подходов. Включение приемов когнитивной психотерапии направлено прежде всего на восстановление взаимодействия между когнитивной и эмоциональной составляющей отношений. Использование некоторых методик когнитивной психотерапии дает возможность пациенту осознать и откорректировать наиболее важные генерализованные личностные установки (иррациональные установки в терминологии А. Эллиса), предопределяющие особое эмоциональное отношение к некоторым событиям. Из ряда специальных технических приемов можно назвать технику «коллекционирования автоматических мыслей», «заполнение пустот» и другие. Использование гештальт- терапии позволяет более фокусированно воздействовать на эмоциональную составляющую отношений, поскольку концентрирует внимание пациента на чувствах в соответствии с принципом «здесь и теперь», что дает возможность больному вновь достаточно интенсивно пережить травмировавшее событие без отстранения и интеллектуализации, и тем самым осознать более глубокий уровень эмоциональных отношений, включенных в личностный конфликт. В интегративном варианте групповой и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии отдельные приемы гештальт- терапии постепенно используются, исходя из возможностей группы и конкретно решаемых в данный момент задач. Потому их введение обычно не нарушает динамику развития группы. «Диалог между частями собственной личности» – один из наиболее употребляемых приемов, предназначенных для работы с внутриличностными и межличностными конфликтами. Использование его позволяет пациенту прояснить более слабый компонент конфликтов, сделать его осознаваемым, усилить его настолько, что он может на равных начать взаимодействовать с другим противоположным компонентом. Благодаря осознанию отрицательной части «Я», пациент получает возможность интегрировать ее образ «Я», начать управлять ею.

Включение методов поведенческой психотерапии позволяет более целенаправленно решать задачи в поведенческой сфере, увеличивать возможности пациента в области саморегуляции. Основными методиками поведенческой психотерапии, которые оказались эффективными при интеграции их в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в групповом ее варианте, явились следующие: приемы рулевого тренинга, сочетающиеся с моделированием, систематической десенсибилизацией, методикой «оценки ответов» и когнитивным переструктурированием (модификацией иррациональных) установок.

Таким образом, на данной стадии развития психотерапии эффективность ее определяется клиническими особенностями невроза (в частности, расстройствами, выраженными преимущественно в психической, соматической и поведенческой сферах пациента), стадиями течения невроза и соотношением биологических и психосоциальных звеньях в его патогенетических механизмах.