ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпидемиологические исследования структуры психиатрической заболеваемости последних десятилетий свидетельствуют о высоком удельном весе в ней больных с невротическими расстройствами и сохраняющейся тен­денции к его увеличению (Петраков Б.Д. и др., 1989; Жариков Н.М., Киселев А.С., 1990; Александровский Ю.А., 1993; Чуркин А.А., 1995; Соловьева С.Л., 2002; Козина Н.В., 2002; Boyd J.H. et. al., 1990; Prise R.C., et. al., 1992; Rasmussen S.A., et. al., 1992, и др.). Можно предположить, что перемены, происходящие в России, будут оказывать дезадап­тирующее влияние на человека и проявляться не только в росте нервно-психических расстройств, но и повышать уровень невротичности населения, способствуя нарастанию разнообразных конфликтов при дефиците конструктивных механизмов совладания. К томуже, нестабильная социально-экономическая обстановка в стране, создает трудности для лечении больных неврозами, поскольку подавляющее число пациентов — люди ра­ботающие, часто недостаточно материально обеспеченные, которые не могут длительно находиться на лечении (средняя продолжительность их пребывания в стационаре — один месяц). Это актуализирует поиск и разработку краткосрочных методов психотера­певтического вмешательства, учитывая современные мировые тенденции практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности психотерапии с целью уменьшения сроков лечения и ма­териальных затрат без снижения эффективности (Ананьев В.А., 1998; Klein R.H., 1985; Garfield S.L., 1986; Salvendy J.T., 1993). В то же время, современные исследования отра­жают возрастающее значение интегративного движения в мировой психотерапевтиче­ской практике для повышения интенсивности, экономичности и эффективности психо­терапевтической помощи больным с нервно-психическими расстройствами (Beitman B.D., Goldfried M.R., Norcross J.C., 1989). Анализ клинико-терапевтического опыта по­следних лет свидетельствует о том, что к числу наиболее эффективных методов лечения больных с невротическими расстройствами относится групповая психотерапия.

В настоящее время в психотерапевтической практике в России среди многих за­падных психотерапевтических методов лечения больных неврозами достойное место продолжает занимать отечественный метод личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии. На становление последнего существенное влияние оказала «па­тогенетическая концепция психотерапии», основные положения которой как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы В.М. Мясищевым на основе психологии отношений еще в 30 40-х годах. Разработке групповой формы лич­ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии способствовали работы Б.Д. Карвасарского (1975), В.А. Мурзенко (1975), Г.Л. Исуриной (1983), Е.В. Кайдановской (1987) и др. Все более отчетливой становится тенденция к созданию краткосрочной интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

В последние годы на основе теоретических разработок и практического опыта в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, имеющую пре­имущественно психодинамическую направленность, были интегрированы с целью оп­тимизации психотерапевтического процесса релевантные ей принципы и технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, гештальт-терапии (Александров А.А., 1992; Федоров А.П. 1992, и др.). Этот подход ва­жен для преодоления психотерапевтической резистентности пациентов, связанной с такими их личностными характеристиками, как соматическая концепция болезни, алекситимия, отрицание роли психологических факторов болезни и др. (Ташлыков В.А., 1999).

Следует лишь подчеркнуть, что в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, по­служившей основной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

Однако до сих пор не было представлено теоретического обоснования и клинико-психологического исследования процесса и механизмов лечебного действия, описания методики проведения и оценки эффективности краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы являлось клиническое и психологическое исследование процесса и механизмов лечебного действия краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, теоретическое обоснование, описание методики проведения и оценка эффективности данного метода лечения больных неврозами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующее задачи исследования:

1. Теоретическое обоснование нового краткосрочного варианта групповой личностно - ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

2. Теоретическое изучение и практическое применение техник когнитивно - поведенческой и опытной психотерапии в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и модификации техник последней при решении основных задач исследования.

3. Исследование процесса и механизмов лечебного действия краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и описание методики ее проведения.

4. Изучение динамики индивидуально-психологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой ее эффективности.

Научная новизна результатов исследования. Впервые в нашей стране с целью оптимизации лечебного процесса в новых социально-экономических условиях предпринята попытка модификации групповой формы патогенетической психотерапии для лечения больных неврозами, цель и задачи проведения которой изначально предполагали долговременное вмешательство. Подвергнуты изучению процесс и механизмы лечебного действия и детально описана методика проведения нового краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Использование в краткосрочном, интегративном по своему содержанию, групповом методе технических приемов когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии способствует, при сокращении общих сроков лечения, сохранению его эффективности.

Практическая значимость. Разработанный метод краткосрочной групповой психотерапии может быть использован психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, полустационара, поликлиники и диспансера. Внедрение данного метода в практику будет способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтических воздействий. Результаты экспериментально-психологичекого исследования, позволят определять и контроли­ровать эффективность метода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии являет­ся коррекция нарушенной системы отношений больного с учетом всех значимых отно­шений личности. Однако, решение этой задачи требует больших временных затрат. Су­жение цели психотерапии в условиях временного лимита в новых социально-экономических условиях до коррекции только тех патогенных отношений, которые свя­заны с актуальной проблематикой, также достаточно эффективно.

2. Интеграция отдельных технических приемов когнитивной, гештальт- и пове­денческой психотерапии в групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, нацеленную на глубинные личностные изменения, усиливая воздействие на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты отношений личности, позволяет интенсифицировать групповую динамику при сокращении общих сроков лечения.

3. Психотерапевтический процесс в группе в условиях лимита времени при изме­нении тактики работы группового психотерапевта позволяет реконструировать нару­шенные отношения уже на начальных фазах группового процесса. С целью интенсифи­кации лечебного процесса важным представляется постоянное соотнесение внутригрупповых взаимоотношений с плоскостью реальных отношений каждого участника.

4. В отличие от долгосрочной модели групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, ее новый краткосрочный вариант предполагает в ка­честве основных механизмов лечебного действия более острую конфронтацию, осуще­ствляемую посредством более интенсивной обратной связи, более насыщенную эмо­циональную поддержку и временной лимит как дополнительный терапевтический фак­тор. С целью интенсификации механизмов конфронтации и эмоциональной поддержки предполагается активная позиция психотерапевта и интеграция в психотерапевтический процесс техник из других направлений психотерапии и модифицированных технических приемов из классической групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

5. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконст­руктивной) психотерапии у большинства пациентов происходит расширение сферы са­мосознания, уменьшение невротической симптоматики, положительные изменения в системе отношений, прежде всего в отношении к себе (улучшение самооценки), форми­рование более адаптивных механизмов совладания со стрессом, улучшение социального функционирования, как признаки достижения эффективности лечения в условиях вре­менного лимита.

Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 8 научных публикаций, список которых приводится в конце автореферата. Основные по­ложения диссертации докладывались на научно-практических конференциях: «Биопси­хосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практиче­ское здравоохранение» (Самара, 2002).

Внедрение. Новый краткосрочный метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в качестве приоритетного метода лечения больных с невротическими расстройствами, в отделение неврозов Оренбургской областной психиатрической больницы; материалы диссертации используются в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения и списка литературы (100 работ на русском языке и 86 на иностранных языках), изложенных на 153 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 9 графиками, а также имеет приложение, в котором представлены экспериментально-психологические методики, использованные в работе.