Описание метода

 

Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия проводилась в течение 4 недель (20 групповых сессий). Этот вариант является экономически более выгодным видом лечения, поскольку подавляющее большинство пациентов не могут проходить длительное лечение (средняя продолжительность их пребывания в стационаре составляет один месяц).

Занятия проводились ежедневно, 5 раз в неделю. Ежедневные групповые занятия способствуют сохранению в памяти участников впечатлений от прошедшей сессии до начала следующей, что служит интенсификации лечебного процесса, повышению эффективности терапии и сокращению сроков лечения.

Оптимальная продолжительность одной групповой сессии составляла 90 минут, поскольку групповые занятия менее 75 минут не позволяют проводить эффективную работу в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а сесии продолжительностью более двух часов, ведут к утомлению пациентов, что не входит в задачи краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Группы комплектовались из 9 - 11 человек. Так как краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является более интенсивной по своему содержанию и эмоциональному накалу, по сравнению с ее долгосрочным аналогом, имеется больший риск выхода из группы в течение первых полутора недель от одного до двух человек, поэтому очень важно, чтобы в ней было достаточное количество пациентов, даже если некоторые из нее покинут группу. Однако из клиниче­ских соображений не желательно включать в группу более 11 человек, поскольку в ус­ловиях ограничения времени менее стеничные пациенты не имеют достаточных воз­можностей обсуждать свои проблемы, что делает групповую работу менее эффектив­ной. Вместе с тем, численность группы менее 9 участников, негативно сказывается на групповом процессе, снижая коммуникативные возможности группы и повышая риск раннего ухода из группы. Кроме того, при определении численного состава группы, учитывается тот факт, что продолжительность «рабочей фазы» краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии составляет 10 групповых сессий, причем на каждого члена группы отводится одно занятие, плюс одна дополнительная сессия для первого «проработанного» участника. Поэтому оптимальное количество участников в группе с одним ведущим, с продолжительностью сессий 1,5 часа и общей продолжительностью группового процесса 30 часов, составляет 9-11 па­циентов.

Группы были гетерогенными по полу и возрасту и преимущественно гомогенны­ми по основной нозологии. Одним из условий эффективности краткосрочной терапии является быстрое нахождение членами группы нечто общего, это способствует проявле­нию психотерапевтического фактора универсализации. С учетом этого условия и задачи краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотера­пии группы формировались таким образом, чтобы у большинства ее участников был невроз. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии группа выступает в качестве «модели реальной жизни», а группо­вая ситуация является ситуацией многопланового, реального, эмоционального межлич­ностного взаимодействия, поэтому состав группы должен быть гетерогенным по полу и возрасту, чтобы у каждого участника была возможность переноса нарушенных значи­мых отношений из реальной жизни в группу.

Концептуальные положения краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии:

1. Введение ограничения во времени, как терапевтического фактора. Временной лимит способствует увеличению чувства личной ответственности за изменения, позво­ляет пациентам лучше понимать задачи лечения и определять его приоритеты, посколь­ку в условиях временного ограничения краткосрочные задачи, такие как разрешение актуальной проблематики, получение эмоциональной поддержки и развитие механизмов саморегуляции, воспринимаются ими, как наиболее значимые.

2. Ограничение терапевтических целей. Сужение терапевтического фокуса до ак­туальной психогенной проблематики больного неврозом, а именно коррекции только тех нарушенных отношений, которые явились причиной манифестации невротической симптоматики, позволит при сокращении общих сроков лечения сохранить его эффек­тивность.

3. Фокусировка на поведении, чувствах и взаимодействии членов группы в кон­тексте «здесь и сейчас» с обязательным установлением связи между поведением участ­ников в группе и эмоционально значимыми событиями в их жизни в настоящем или прошлом, т.е. ситуацией «там и тогда».

4. Активная позиция психотерапевта. В краткосрочном варианте групповой лич­ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии ведущий активно наблюдает за групповым взаимодействием, стимулирует, направляет и объясняет его, с тем, что-бы члены группы быстрее смогли обнаружить и решить общие для них задачи. Однако активность психотерапевта относительна и должна постепенно снижаться по мере развития группы. На начальных этапах работы группы ведущий инициирует групповые процессы, в дальнейшем акцент делается на следовании психотерапевта за групповыми процессами.

5. Эмоциональное отреагирование, как важная часть психотерапевтического процесса. При использовании ограниченного во времени подхода эмоциональные реакции остаются основным инструментом работы.

6. Предгрупповая подготовка и правильный отбор пациентов. Не все пациенты могут извлечь пользу из краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, поэтому необходим отбор в группу. Кроме того, нужна подготовка потенциальных участников группы к данному виду лечения. Пациенты в группе должны понимать особенности работы в условиях ограничения во времени.

При подборе пациентов для участия в краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии учитывались:

1. Достаточный уровень мотивации к терапии и личностным изменениям.

2. Наличие психологического дискомфорта.

3. Наличие невротических жалоб и эмоционально насыщенной, актуальной на настоящий момент проблематики, связанной с нарушенными отношениями пациента со значимыми другими или неадекватным отношением к самому себе, и допущение причинно-следственной связи между ними.

4. Наличие желания взаимодействовать с другими участниками группы, использовать влияние группы, помогать себе и другим.

5. Способность к эмпатии и идентификации с другими, а также осознанию общности переживаний, что позволяет пациенту быть с другими.

6. Способность к самонаблюдению.

7. Способность выдерживать высокое напряжение и справляться с тревогой.

8. Невысокий уровень враждебности и способность пациента адекватно реагировать в ситуации прямой конфронтации.

9. Реалистичные ожидания от процесса психотерапии и позитивные перспективы.

Пациенты, которых не следует направлять на краткосрочную групповую психотерапию данного вида:

1. Пациенты, которые отказываются проходить групповую психотерапию.

2. Пациенты, которые не могут или не желают соблюдать условия и правила участия в групповом процессе в силу имеющихся у них психических расстройств или жизненных обстоятельств.

3. Пациенты, которые не могут устанавливать объектные отношения, необходиме для эффективной групповой работы: лица, переживающие острый психологический кризис лица с плохим самоконтролем (из-за чего невозможно гарантировать физическую безопасность других членов группы), пациенты с хроническими и психическими устройствами, социопаты.

Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия ориентирована:

¾ на коррекцию нарушенной системы отношений личности пациента, но не в целом, как в классическом варианте, а только тех патогенных отношений личности, неадекватность которых привела к усилению внутриличностного конфликта в настоящем, и которые делают актуальную ситуацию субъективно неразрешимой;

¾ на изменения в личностном функционировании, а именно на коррекцию неаде­кватных установок (изменения познавательного характера), на принятие самого себя (изменения аффективного характера) и на усвоения действий, приносящих удовлетворе­ние (изменения поведенческого характера);

¾ на изменения в межличностном функционировании, а именно на изменение социальной перцепции (на познавательном уровне), на достижение чувства удовлетво­рения в отношениях с людьми (на аффективном уровне), приобретение социальных на­выков и улучшение социального функционирования (на поведенческом уровне);

¾ на улучшение самочувствия, т.е. на достижение симптоматического улучшения у пациентов.

Целью краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктив­ной) психотерапии, таким образом, является коррекция неадекватных отношений, свя­занных с субъективной неразрешимостью психотравмирующей ситуации, обусловив­ших невротическую симптоматику и способствующих ее поддержанию. Интеграция в групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию техниче­ских приемов когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии и лимит времени, как лечебный фактор, позволяют интенсифицировать групповые процессы, способствуя бы­строму достижению терапевтического эффекта.

Задачи психотерапии при этом фокусируются, на трех составляющих самосозна­ния: самопонимании (когнитивный аспект), самоотношении (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект). Исследование эффективности показывает, что позитивные изменения у пациентов, прошедших краткосрочную групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, наблюдаются на всех трех уров­нях.

Для оптимизации лечебного процесса программа проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии была струк­турирована на два этапа — отборочный и собственно психотерапевтический и была оп­ределена последовательность их применения.

Отборочный этап. На этом этапе большое внимание уделяется вычленению и анализу ситуации, предшествующей манифестации невротической симптоматики у па­циента и выявлению нарушенных отношений личности, которые делают эту ситуацию субъективно неразрешимой, приводя к обострению внутриличностного конфликта. Кор­рекцией именно этих патогенных отношений ограничены задачи краткосрочной группо­вой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии для каждого участ­ника группы.

Правила участия пациентов в психотерапии:

¾ согласие каждый день присутствовать на групповых сессиях, приходить на них вовремя и оставаться до их завершения, согласие посещать группу с первого до послед­него занятия;

¾ согласие заявить в группе и работать над теми проблемами, которые послужи­ли причинами обращения за психотерапевтической помощью;

¾ согласие выражать свои чувства посредством слов, а не поведения;

¾ согласие использовать отношения с другими членами группы исключительно с психотерапевтической целью;

¾ согласие соблюдать конфиденциальность и анонимность членов группы;

¾ готовность к сложностям и напряжению в группе и согласие говорить о возникающих негативных переживаниях, разбираться и перерабатывать их, не реагировать на напряжение деструктивно (уходом, агрессией).

Психотерапевтический процесс краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии имеет фазное течение и свою специфику. Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной психотерапии являются короткими по времени, интенсивными по эмоциональному накалу и насыщен­ии по содержанию, при этом рабочая фаза составляет 50% от общего времени терапии — именно столько времени необходимо для индивидуальной проработки проблематики каждого участника группы.

Психотерапевтический этап краткосрочной групповой личностно-ориентированнной (реконструктивной) психотерапии включает в себя 5 фаз:

1. Фаза развития первичной мотивации

Продолжительность фазы развития первичной мотивации — 3 групповые сессии 5 часа). Цель этого этапа — побуждение членов группы увидеть то общее, что присуще всем, при уважении имеющихся различий, для достижения атмосферы взаимного принятия и понимания, в которой каждый смог бы раскрыть свои проблемы и эмоции, не опасаясь, что его осудят и отвергнут другие участники. Начиная с первой сессии, психотерапевт берет на себя руководство группой и ответственность за происходящее в ней. Члены группы на этом этапе пассивны. Ведущий в свою очередь активен, он принимает их, поддерживает, интересуется ими, информирует, оказывает эмоциональную поддержку, становится для пациентов лидером, авторитетом и экспертом, источником опеки и помощи, создавая тем самым атмосферу безопасности в группе и снижая групповое напряжение. По сути, краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия начинается как тренинг общения. Участники воспринимают это положительно, у них снижается тревога и напряжение, формируется представление, что их лечат, появляется ощущение желательности и привлекательности данного метода лечения и надежда на «магическое» разрешение проблем. В классическом вари­те групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт активности не проявляет, занимает выжидательную позицию, наблюдая за групповым процессом и придерживаясь принципа спонтанного развития событий. В краткосрочном варианте психотерапевт стимулирует те или иные события в группе. В течение первых трех занятий ведущий, с целью снижения напряженности в группе, интенсификации групповой сплоченности, создания благоприятного эмоционального климата и атмосферы безопасности, способствующих скорейшему самораскрытию участников, а также с целью демонстрации пациентам потенциальных возможностей групповой психотерапии и формирования у них мотивации к дальнейшей работе, предлагает ряд специальных упражнений из психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, гештальт-терапии («Знакомство», «Психогимнастическая пантомима», «Слепой и поводырь», «Социальное зеркало» и ряд техник, направленных на создание работоспособности в начале группы).

 

2. Фаза конфронтации

Фаза конфронтации в краткосрочном варианте личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является короткой (на нее отводится 3 занятия — 4,5 часа), интенсивной, более фрустрирующей и более насыщенной содержательно, поэтому требует от пациентов умения адекватно справляться с напряжением, достаточного уров­ня самоконтроля, способности конструктивно взаимодействовать на этом этапе с други­ми членами группы, анализировать свое поведение и вербализировать переживаемые чувства.

Начиная с четвертой групповой сессии, психотерапевт неожиданно меняет роль активного лидера и руководителя на позицию нейтрального наблюдателя с целью уско­рения развития группового процесса и быстрейшего достижения в группе сплоченности и самостоятельности. Такая резкая смена тактики ведения группы фрустрирует ее чле­нов, повышает уровень группового напряжения и способствует быстрому нарастанию негативных эмоций по отношению к ведущему. Недовольство членов группы таким раз­витием событий перерастает сначала в упреки, а затем в агрессию против психотерапев­та, который «не справляется» со своей прямой обязанностью — не руководит работой группы. Конструктивным разрешением этой кризисной ситуации считается открытое выражение пациентами своих негативных чувств по отношению к ведущему и обсужде­ние вопросов, связанных с проблемами авторитета, зависимости, самостоятельности и ответственности. Для ускорения конфронтации с психотерапевтом используется прямое переформулирование — технический прием, близкий к когнитивному реатрибутированию ответственности (психотерапевт спрашивает пациентов, когда и к кому в своей ре­альной жизни они испытывали чувства, которые сейчас испытывают к нему, кто из зна­чимых людей, так же как и он сейчас, не оправдал или не оправдывает их ожиданий.). С некоторыми пациентами уже на этой фазе обсуждается их поведение и возможность его изменения. В отличие от долговременной групповой личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии в краткосрочном ее варианте нет отдельного обсуждения только групповой динамики, психотерапевт постоянно переводит ее в плоскость реаль­ных отношений вне группы. Работа ведется сразу в двух плоскостях, а не последова­тельно, как в классическом варианте.

Таким образом, в первой фазе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии — фазе развития первичной моти­вации — ведущей является тактика поощрения пациентов психотерапевтом, а во второй фазе — фазе конфронтации — более жесткой и интенсивной обратной связи.

 

3. Фаза групповой сплоченности

К началу второй недели начинается фаза групповой сплоченности, длительность которой составляет 5 групповых сессий (7,5 часов). Последняя характеризуется процес­сом структурирования группы, формированием сплоченности, ответственности, взаимо­помощи и взаимоподдержки, и связана с проявлением индивидуальности каждого члена группы и бурным выражением эмоций по отношению к друг другу. Работа здесь пред­полагает фокусировку на поведении, чувствах и взаимодействии членов группы друг с другом в контексте «здесь и сейчас» с обязательным переходом в плоскость реальных отношений в «там и тогда», с установлением связи между поведением пациентов в группе и эмоционально значимыми событиями в их жизни в настоящем или прошлом. Основными темами групповой дискуссии в данной фазе являются: 1) темы доверия — недоверия; 2) темы симпатии — антипатии участников группы; 3) исследование рассо­гласований между представлениями относительно потребностей друг друга; 4) анализ ожиданий одного пациента по отношению к другому с обязательным проведением па­раллелей с реальными значимыми отношениями каждого участника вне группы. Для об­суждения перечисленных тем используется упражнение «Наша группа», являющееся модифицированным вариантом психодрамы. Отдельной составляющей групповой дискуссии, которая на данном этапе носит преимущественно интеракционный характер (70 %) и в меньшей степени тематический (30%), является модификация социометрии — проективная методика «Тройка».

 

4. Рабочая фаза

Продолжительность этой фазы составляет 10 групповых сессий (15 часов).

Четвертая фаза соответствует этапу активно и целенаправленно функционирующей психотерапевтической группы. Члены группы на этом этапе периодически обращаются за поддержкой и одобрением к лидеру, однако они уже способны действовать самостоятельно. Группа на этапе рабочей фазы характеризуется взаимным доверием, уважением и способностью ее участников принимать разные точки зрения и амбивалентные чувства. Основной формой работы здесь является преимущественно биографически-ориентированная групповая дискуссия составляющая 50%, с переключением при необходимости на интеракционную (25%) и биографическую (25%). На каждого пациента отводится одна психотерапевтическая сессия (1,5 часа). Пациент на этом этапе, как правило, проясняет связь между ситуацией, предшествовавшей болезни и возникновением, развитием и поддержанием его невротического расстройства, уясняет меру своего участия в возникновении, повторении и сохранении своих конфликтных и травмирующих ситуаций, то есть осознает то, каким образом он сам, каким своим поведением и какими своими отношениями способствует этому, а также приходит к пониманию того, каким путем можно предотвратить повторение конфликтных ситуаций через другое отно­шение и другие отношения. Краткосрочная групповая личностно-ориентированная реконструктивная) психотерапия не ставит здесь задачи изучить глубинные причины переживаний, способов поведения начиная с детства, а также особенностей и условий формирования системы отношений пациента. В условиях лимита времени достаточно осознания нарушенных отношений в актуальной субъективно неразрешимой ситуации в настоящем. На основании достижений в познавательной и эмоциональной сферах пациент может корректировать свои неадекватные отношения и формы поведения. В этой фазе психотерапевт применяет вспомогательные приемы и техники различных психотерапевтических школ и направлений. Например, наиболее часто используются элементы психодрамы, в частности разыгрывание ролевых ситуаций («Трудный разговор», «Социальный атом»), элементы гештальт-терапии, поведенческой психотерапии. В каждом конкретном случае подбор технических приемов производится индивидуально, в зависимости от характера проблем каждого пациента.

 

5. Фаза расставания

Это фаза завершения психотерапевтического процесса. Ей посвящается заключительное групповое занятие. Тема завершения групповой работы, звучащая с самого нача­ла, становится наиболее значимой к концу группы. Однако на протяжении всего группового процесса она дает участникам возможность работать с ощущением «нехватки времени». Поэтому весьма полезно, чтобы психотерапевт напоминал о том, сколько сессий остается до завершения работы, поскольку это обостряет инициативу и чувство личной ответственности. Последний день групповой психотерапии посвящается теме прощания. После обсуждения членами группы чувств, связанных с расставанием, проводится упражнение «Сбор чемодана» суть которого заключается в том, что каждый участник, прощаясь с каждым, дает ему содержательную информацию в негативном и позитивном ключе. В конце высказывается психотерапевт, делая акцент на том, что хотя группа и закончена, ее действие будет продолжаться, а позитивный эффект усилится в дальнейшем, когда пациенты будут реализовывать в своей жизни информацию и навыки полученные в процессе лечения.