РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Разработан метод, который отличается от существующих сочетанием принци­пов и техник интерперсональной психотерапии и разработанной в Институте им. В. М. Бехтерева личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, дина­мической по своему характеру. Цель, задачи, методика проведения последней изна­чально требовали долговременного лечения. Использование при разработке нового метода техники интерперсональной психотерапии, направленной на улучшение меж­личностного контекста невротических нарушений одновременно приводит к положи­тельной динамике внутриличностного конфликта у больных неврозами, одного из важных механизмов, обеспечивающих эффективность лечения.

Подобное сочетание не случайно, поскольку оно отражает современные тен­денции развития групповой психотерапии учитывающие три основных компонента, тесно взаимосвязанных друг с другом: внутрипсихический, предполагающий изуче­ние процесса психического развития человека, используемых им защитных механиз­мов и способов разрешения внутриличностных конфликтов; межличностный, связан­ный с анализом стилей взаимодействия членов группы; и социологический — пред­полагает изучение общегрупповых процессов, социальной структуры группы.

В. Н. Мясищев (1960) на основе созданной им психологии отношений в Инсти­туте им. В. М. Бехтерева была разработана патогенетическая психотерапия, развив­шаяся затем в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию нев­розов (Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А., Исурина Г. Л). В своих работах В. Н. Мясищев подчеркивал важность влияния на личность микро- и макросоциальных факторов в качестве основы для формирования ее структуры, при этом приоритетным признавалось влияние нуклеарной семьи ( Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А., 1974; Мягер В.К., Мишина Т. М., 1974).

Тем не менее, признавая важность учета в возникновении, развитии и поддер­жании невротического состояния межперсональных, социально-психологических пе­ременных, до сих пор в основном в психотерапевтической работе, как индивидуаль­ной, так и групповой, являлся акцент на осознание внутриличностных проблем с по­ниманием глубоких психологических причин возникновения заболевания в этиопа-тогенетическом плане, а также на расширение сферы самосознания. Интерперсональ­ные изменения рассматривались лишь как способствующие временному, симптома­тическому улучшению. Однако актуальный интерперсональный конфликт не только является одним из основных движущих факторов развития невротического расстрой­ства, но и влияет на личность больного в целом, способствует формированию невро­тических конфликтов в различных сферах жизнедеятельности больного.

Исходя из этого положения мы предполагали, что улучшение межличностного контекста проблематики будет приводить и к положительной динамике интрапсихического конфликта у больных неврозами. В таком свете интерперсональная групповая психотерапия может быть соотнесена с теоретическим обоснованием развития невро­зов, основанном на психологии отношений.

Предложенный краткосрочный вариант групповой психотерапии является са­мостоятельным видом лечения больных с невротическими расстройствами, а не уко­роченной версией долгосрочной терапии или тренинговой программой. Этот метод может быть принят на вооружение психотерапевтами, работающими с данным кон­тингентом больных.

На основе проведенных исследований были разработаны показания и противо­показания к применению метода краткосрочной интерперсональной групповой пси­хотерапии.

 

Показания поМКБ-10:

1) тревожно-фобические расстройства (агорафобия без панического расстройства и с паническим расстройством, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии));

2) другие тревожно-фобические расстройства (паническое расстройство, гене­рализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство);

3) реакции на тяжелый стресс и нарушение адаптации (посттравматическое стрессовое расстройство, кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция);

4) диссоциативные (конверсионные) расстройства;

5) соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформные вегетативные дисфункции);

6) другие невротические расстройства (неврастения);

7) специфические расстройства личности (истерическое расстройство личности, шизоидное расстройство личности).

 

Противопоказания:

1) больные со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты;

2) с недостаточной мотивацией к изменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые, возможно, не смогут посещать все занятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструк­тивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (например, те, которые постоянно отыгрывают свои эмоции во вне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативиз­мом или ригидностью);

7) пациенты с острым психозом, тяжелой депрессией, имеющие суицидальные мысли или намерения, с наркотической зависимостью, органическими повреждения­ми ЦНС.

 

При проведении психотерапии учитывались следующие положения:

¾ введение ограничения во времени как терапевтический фактор;

¾ ограничение терапевтических целей — работа с осознанными проблемами, решение которых не требует продолжительного времени, а не ориентация на структурные изменения личности;

¾ концентрация во времени на «здесь и сейчас»;

¾ директивный тип поведения психотерапевта;

¾ быстрая первичная диагностика;

¾ неотложное вмешательство;

¾ гибкость со стороны психотерапевта;

¾ эмоциональное отреагирование как важная часть психотерапевтического процесса;

¾ быстро устанавливаемые интерперсональные отношения как «терапевтиче­ский рычаг», ведущий к конструктивным изменениям;

¾ предгрупповая подготовка и правильный отбор пациентов, так как не все они могут извлечь пользу из краткосрочной формы групповой работы.

 

При подборе пациентов для участия в психотерапии учитывается:

1) Наличие проблематики в сфере межличностного взаимодействия, а именно отнесение к определенным проблемным зонам:

¾ «межличностные конфликты» куда входят разногласия между супругами, детьми, родителями, друзьями, сотрудниками и т.д.

¾ «смена социальной роли» — новая работа, развод, уход из семьи, смена места жительства, экономические и другие перемены в семье и другие смены социальной роли;

¾ «межличностный дефицит» — проблемная зона одиноких и социально изолированных людей.

2) Достаточный уровень мотивации к психотерапии и личным изменениям. Главным критерием отбора в психотерапевтическую группу, работа которой основана на межличностной динамике, является желание самого претендента. Пациент без достаточного уровня мотивации склонен в любой момент прервать психотерапию, а участие в группе оказывается для него не эффективным.

3) Наличие психологического дискомфорта, тревожности.

4) Способность к самораскрытию, желание помогать другим участникам в группе, а также готовность к принятию ответственности за свои действия.

Разработанный метод краткосрочной интерперсональной групповой психотера­пии ориентирован:

¾ на достижение симптоматического улучшения у пациентов; на улучшение эмоционального состояния пациентов;

¾ на улучшение их социального функционирования — увеличение уровня адекватной социальной адаптации;

¾ на понимание пациентами имеющихся у них проблем и повышение способности самостоятельного разрешения трудностей в будущем;

¾ на предоставление информации о закономерностях межличностных и групповых процессов как основе эффективного и гармоничного общения с другими людьми.

Целью предлагаемого метода психотерапии являются конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Данные изменения достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку интерперсональных проблем пациента (например, межличностных конфликтов) и коррекцию неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер. Это влечет за собой снижение интенсивности невротической симптоматики. Наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики, в част­ности за счет улучшения отношения к себе (повышения самооценки). Тем самым, по­учил подтверждение один из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии относительно связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики, межличностных и внутриличностных конфликтов.

Задачи психотерапии фокусируются, в основном, на двух составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), направленность на эмоциональный аспект (отношение к себе) менее выражена, чем при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, однако, показатели самоотношения пациентов также значительно улучшаются.

В познавательной (когнитивной) сфере пациент получает представление о мере своего участия в возникновении, повторении и продолжении своих конфликтных ситуаций, т. е. как он сам своим поведением и своим способом эмоционального реагирования, способствует этому. При этом, у него появляется возможность предотвра­тить повторение межличностных проблем, используя другое поведение. Таким образом, задача психотерапевта состоит в достижении интерперсонального осознания для того, чтобы пациент приобрел возможность формирования более адекватных форм поведения.

 

Диагностический этап

На этом этапе большое внимание уделяется выявлению межличностного контекста невротического расстройства, особенно событиям, которые, являясь психо­травмирующими, спровоцировали появление симптомов. Для больных неврозами из межличностных, характерны конфликты в семейной и профессиональной сферах, а также такие межперсональные проблемы как одиночество, изоляция, застенчивость, неумение завязывать и поддерживать близкие отношения, мнительность, трудности в отношениях с авторитетами, неуверенность в себе, зависимость от других и т.п. Задача психотерапевта, достигаемая с помощью экспериментально-психологического об­следования, а также в ходе клинической беседы и наблюдения, получить наиболее полную картину характера социальных отношений и особенностей межличностных взаимодействий пациента и определить основные проблемные области. Во время бе­седы должна осуществляться диагностика личности, стиля межличностного общения претендента. Всесторонняя оценка помогает психотерапевту решить, насколько паци­ент соответствует характеру и целям организуемой краткосрочной интерперсональной группы, позволяет прогнозировать его поведение в группе, способность выстраи­вать и поддерживать отношения с другими участниками.

В процессе отбора рекомендуется помочь пациенту сформулировать 1-2 как можно более конкретные проблемы межличностного плана, которые он был бы готов обсудить уже в начале работы группы. Они должны быть связаны с основными про­блемами, по поводу которых больной обратился за психотерапевтической помощью. Это помогает формировать реалистичные ожидания участников, которые в дальней­шем способствуют эффективной работе.

Во время предварительной беседы специально акцентируется внимание паци­ента на том, что на групповых занятиях много времени будет уделяться именно про­работке межличностной проблематики. В задачу групповых психотерапевтов входит обязательное разъяснение пациентам, уже отобранным в группу, рабочего фокуса и целей краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии или группы, огра­ниченной во времени, особенно подчеркивается момент ответственности самих уча­стников за использование возможностей, предоставляемых группой. Групповая си­туация представляется как некая социальная лаборатория, в которой постоянно происходит искреннее и открытое обсуждение отношений с другими участниками груп­пы, что помогает лучше понять себя и свои отношения с социумом, очень важно уви­деть межличностный контекст своих проблем. Подчеркивается, что говорить об от­ношениях с другими участниками нелегко, возникает тревога и напряжение, но избе­жать этого невозможно, так как именно такое взаимодействие является основой пси­хотерапевтических изменений. С другой стороны, опыт, приобретенный в группе, можно перенести в повседневные жизненные ситуации. Важно также разъяснить, что наибольшую пользу можно получить, открыто и искренне выражая свои чувства, воз­никающие в ходе общения — это является основным постулатом в работе кратко­срочной интерперсональной группы. Психотерапевты должны предупредить участ­ников о возможных неприятных сторонах работы в группе (например, обострение симптомов во второй фазе групповой психотерапии), а также предоставить информацию о способах уменьшения или устранения психологического риска. Пациентам со­общается, что занятия в группе будут проходить 5 раз в неделю по 1,5 часа в течение 4 недель, обращается внимание на обязательность посещения групповых занятий. Временной лимит увеличивает чувство личной ответственности за изменения и по­буждает к отделению — независимости.

В результате, отобранные пациенты могут определить специфические проблемные области, в которых они ожидают изменений. Кроме того, они проявляют желание использовать влияние группы, взаимодействовать с другими ее участниками, помогают им. Это пациенты, умеренно зависимые от группы (не абсолютно независимые или равнодушные к ней) и не абсолютно зависимые от того, что скажут дру­гие. В большинстве своем они имеют четко очерченные жалобы и эмоционально на­сыщенные, актуальные в настоящий момент проблемы, способны проявлять эмоцио­нальные реакции во время оценочного интервью, имеют изначально высокий уровень мотивации, способность к интроспекции (самонаблюдению), реалистичные ожидания от процесса психотерапии и позитивные перспективы.

 

Содержание психотерапевтических мероприятий

В развитии психотерапевтического процесса в группе достаточно четко очерчены его фазы: 1) фаза зависимого и поискового поведения; 2) фаза возникновения, обострения и разрешения внутригругшовых конфликтов; 3) фаза формирования групповой сплоченности; 4) фаза приобретения членами группы способности эффективно решать свои проблемы.

1. В первой фазе групповые психотерапевты активно участвуют в работе группы, руководят ею и поддерживают пациентов. Последние реагируют на это положительно, они чувствуют себя понятыми, у них снижается тревога, быстро формируется терапевтический союз между психотерапевтами и пациентами.

Структурирование процесса на начальном этапе, способствующее быстрому формированию групповой сплоченности, созданию благоприятного эмоционального климата, позволило минимизировать число уходов пациентов из группы, повысить эффективность дальнейшей работы.

При этом содержательные моменты структурирования рассматриваются в двух шовных аспектах:

¾ определение общих и индивидуальных целей (каждым конкретным участником) краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии; формирование терапевтически полезных групповых норм;

¾ применение специальных упражнений и заданий. Оно подразумевает, что ведение психотерапевтического процесса является направленным, и последователь­ность проведения технических приемов подчиняется определенным правилам.

2. Для второй фазы характерен высокий уровень напряжения в сочетании с вы­сокой активностью пациентов, специфика которой заключается, как правило, в нали­чии негативных эмоций по отношению к психотерапевтам, а также в нарастании кон­фликтности между участниками группы. К этому времени, ориентированные исклю­чительно на ведущих, они сталкиваются с ситуацией, когда ими уже не руководят, не говорят, что и как делать, о чем говорить. Недовольство членов группы таким разви­тием событий перерастает в агрессию против ведущих группу, которые «не выпол­няют» своей прямой обязанности — не руководят работой группы. Именно такая рез­кая смена роли ведущих от активной, направляющей, несколько директивной пози­ции до пассивной, наблюдающей, провоцирует быстрый переход к выражению агрес­сивных чувств участниками группы по отношению к психотерапевтам. Конструктив­ным разрешением этой кризисной фазы считается открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимо­стью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью.

Через фазу конфронтации с психотерапевтами участники группы не только сплачиваются, но и приходят к пониманию и принятию личной ответственности за решение своих трудностей, к пониманию того, что их выздоровление зависит во мно­гом от их собственной инициативы и активности и никто за них не будет решать их проблемы.

Помимо нарастания напряженности в отношениях с ведущими, обостряются конфликты и между участниками группы. Особое внимание ведущими уделяется об­суждению и анализу конфликтных интеракций между членами группового взаимо­действия. Важным в этой фазе представляется проведение параллели между характе­ром конфликтов в группе и в реальной жизни пациентов. Такой «чисто» эмоциональ­ный феномен, как межличностный конфликт, вне анализа деятельностных взаимосвя­зей конфликтующих сторон понят быть не может. Поэтому необходимым для пони­мания механизмов возникновения внутригруппового конфликта становится изучение системы предметных взаимосвязей членов группы, основой которых служит социаль­но обусловленное проблемно-целевое содержание их совместной деятельности.

3. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, формиро­ванием сплоченности, системы взаимопомощи и взаимоподдержки. В разработанном методе психотерапии эта фаза имела свою специфику: короткая, она была больше ин­теллектуальной, чем эмоциональной. Воздействие на когнитивные составляющие са­мопознания и понимания процессов, происходящих в группе, через проработку кон­фликтов внутри группы, активизирует механизм трансформации норм применительно к новым условиям. Основными темами групповой дискуссии на данном этапе явля­ются: 1) темы доверия — недоверия; 2) темы симпатии — антипатии участников группы, вскрытие их глубинных причин; 3) исследование рассогласований между представлениями относительно потребностей друг друга; 4) анализ ожиданий одного по отношению к другому.

Группа, благодаря конструктивному разрешению внутри- и межличностных конфликтов, модифицирует старые нормы, и, помогая возникновению новых, создают основу для преемственности в новой ситуации. В результате обеспечивается более конструктивное взаимодействие между участниками, уменьшается изоляция, снижа­ется напряженность, и возникает почва для реализации индивидуальной активности каждого члена группы.

Таким образом, основной задачей этого этапа является выработка альтернатив­ных, более адекватных способов взаимодействия через мобилизацию усилий членов группы на преодоление возникших трудностей.

4. Четвертая фаза — активно и целенаправленно работающая психотерапевти­ческая группа. Выясняются причины конфликтов, пути их разрешения через выработ­ку адекватных способов поведения. Как правило, рассматриваются проблемы отдель­ного участника группы, остальные члены принимают в ней активное участие. В этой фазе психотерапевт применяет вспомогательные приемы и техники различных психо­терапевтических школ и направлений. Наиболее часто используются элементы пси­ходрамы, в частности разыгрывание ролевых ситуаций, элементы гештальт-терапии, поведенческой психотерапии все они направлены на выработку альтернативных ре­шений определенных конфликтов, обучение более эффективным социальным навы­кам, повышение осведомленности о потребностях и чувствах других людей. В каж­дом конкретном случае подбор технических приемов производится индивидуально, в зависимости от характера проблем каждого пациента.

Ведущей формой работы группы является групповая дискуссия. В основном используется интеракционная ее ориентация (особенно в трех первых фазах), направ­ленная на анализ ситуаций и механизмов, связанных с функционированием группы, анализ группового взаимодействия. В четвертой фазе чаще применяется биографиче­ская ориентация групповой дискуссии: занятие (чаще одно, иногда два) посвящено проблемам отдельного пациента, а именно конфликтным ситуациям, возникающим в отношениях с окружающими людьми, анализируются особенности поведения участ­ника группы в реальной жизни, в группе.

При краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии основные те­рапевтические интервенции проводятся на динамически-современном уровне группы, в противоположность генетически-регрессивному. Как правило, акцентируется вни­мание на легко поддающихся наблюдению преходящих выражениях осознаваемых потребностей и поведенческих паттернов, групповых ролей, симпатий и антипатий, а также на особенностях структуры группы. Поведенческий уровень здесь представлен в основном реакциями на реальные, связанные с ситуацией в группе, факторы, в силу чего задействованными оказываются внешние аспекты личности. При этом практиче­ски не затрагиваются или используются по мере необходимости (исходя из особенно­стей работы с каждым конкретным пациентом) бессознательная мотивация, уровень интрапсихических конфликтов, осознание и коррекцию неадаптивных защитных ме­ханизмов.

Приводимый ниже список функций групповых психотерапевтов интерперсо­нальной направгенности включает как те, что нацелены, в первую очередь, на сохра­нение группы, так и те, что носят терапевтический характер:

1) Составление группы с учетом выделенных показаний и противопоказаний.

2) Оперативная первичная диагностика в сочетании с предварительной подготовительной работой с пациентами на диагностическом этапе.

3) Структурирование сессий в первой фазе работы краткосрочной интерперсональной группы.

4) Эмпатическое принятие каждого члена группы и забота о нем в сочетании с верой в то, что пациент обладает необходимым для изменений потенциалом, поскольку главные психотерапевтические элементы связаны с возможностью в безопас­ной обстановке произвести тестирование реальности и получить поддержку от других участников и группы в целом — принимающей и структурирующей среды.

5) Поощрение открытого выражения чувств; поддержание атмосферы терпимости и принятия чувств, поведения в сочетании с исследованием межличностных от­ношений. Психотерапевты побуждают к участию в этой деятельности всех членов группы.

6) Контроль за уровнем напряженности и тревоги пациентов, всегда сопровождающих ответственность в межличностных отношениях, осуществляемый в приемлемых границах. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы уравновешивать кон­фронтации, возникающие в группе, и осуществлять поддерживающее руководство.

7) Компетентное использование специфических технических приемов и методов в каждой фазе развития краткосрочной интерперсональной группы, что, в свою очередь, облегчает возникновение различных психологических процессов, способствующих достижению конкретных задач и, в конечном итоге, общей цели — конструктивным изменениям в сфере межличностного взаимодействия. Преимущество данного подхода заключается в том, что психотерапевт предлагает пациент) широкий набор средств для повышения качества его жизни, а также для оказания ему помощи (уменьшения остроты симптомов, поддержки в трудных ситуациях).

8) Гибкость в ролевом поведении психотерапевта: как уже указывалось, в пер­вой фазе это роль активного лидера-руководителя, психотерапевт направляет психо­терапевтический процесс, объясняет, интерпретирует, т.е. открыто проявляет свою власть; во второй фазе это скорее позиция аналитика — поведение чаще индифферентное, пассивное, ведущий ничего не советует, никого не осуждает, не выражает своей оценки событий в группе. Создается впечатление, что психотерапевт пускает все на самотек, но это не так: он ждет, когда к нему обратится группа за советом и разъяснением поведения и поступков членов группы. Во второй, в большей степени в третьей фазе возможна также роль комментатора — через более или менее равномерные интервалы времени психотерапевт обобщает все, что произошло в это время в группе, при этом комментарии носят следующий характер:

¾ наблюдения за действиями группы, но без своего отношения к этим действиям;

¾ перечисление и классификация действий членов группы с использованием адекватного понятийного аппарата;

¾ гипотезы, в которых предполагается, что может произойти в группе в ближайшее время исходя из создавшейся на данный момент ситуации.

И наконец, в третьей и четвертой фазе ведущий должен принять на себя роль истинного члена группы: он ведет себя как один из участников группы, сам выполня­ет все, что должны делать остальные, в том числе непосредственно участвует в про­ведении общегрупповых заданий, поясняет свои чувства и переживания, однако должны быть определенные ограничения — не следует допускать, чтобы группа ин­тересовалась проблемами психотерапевта и начала обсуждать его как личность. Такое четкое определение роли психотерапевта в каждой фазе является несколько услов­ным, иногда в течение одной сессии происходит последовательная смена сразу нескольких позиций; в условиях, когда групповые занятия проводят двое ведущих, аде­кватное сложившимся обстоятельствам, возможно более гибкое ролевое поведение.