Медико-социологический опросник

 

Инструкция. Шкала УСФ является специализированным медико-социологическим опросником, предназначенным для экспресс-диагностики уровня “удовлетворенности – неудовлетворенности” той реальной жизненной ситуацией, которая сложилась у Вас в настоящее время.

Это необходимо для поиска наиболее адекватных и реалистичных способов преодоления озабоченности, беспокойства, эмоциональной напряженности в связи с проблемными или кризисными ситуациями и угрозой Вашему здоровью и благополучию.

По Вашему желанию анкета-опросник может быть заполнена анонимно.

 

1. Номер карты ___________

2. Код массива (в цифрах) ___________

3. Ф.И.О.____________________________________________________________________

4. Пол _____

5. Возраст (полных лет) _____

6. Длительность проживания в данной местности (в годах) _____

7. Образование: начальное – 1;

незаконченное среднее – 2;

среднее (в том числе средне-техническое) – 3;

незаконченное высшее – 4;

высшее – 5 _____

8. Род занятий в настоящее время: рабочий (пром., с/х) – 1;

ИТР – 2;

гос. служащий – 3;

бизнесмен – 4;

творческий работник – 5;

учащийся (студент) – 6;

военнослужащий – 7;

пенсионер – 8 _____

9. Семейное положение: женат (замужем) – 1;

холост (незамужем) – 2;

разведён (разведена) – 3;

вдовец (вдова) – 4 _____

10. Количество детей: нет – 1;

один ребёнок – 2;

двое детей – 3;

более 2-х детей – 4 _____

11. Работа связана с повышенным физическим напряжением: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

12. Работа связана с повышенным эмоциональным напряжением: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

 

13. Работа связана с повышенным умственным напряжением: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

14. Работа связана с ответственным принятием решений: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

15. Работа связана с постоянным общением с людьми: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

16. Работа носит монотонный характер: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

17. Работа связана с профессиональными вредностями (шум,

вибрация, химические вещ-ва и т.п.): нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

18. Работа проводится в сложных экологических условиях: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

19. Работа проводится в сложных климато-географических условиях: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

20. Работа связана с профессиональным риском для здоровья и жизни: нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

21. Жизнедеятельность протекает в условиях этно-социального напряжения

(межнациональные, религиозные конфликты и т.п.): нет – 1;

частично – 2;

да – 3 _____

 

При необходимости анкета-опросник может быть дополнена дополнительными пунктами (с соблюдением последовательности номеров утверждений) в соответствии с конкретными задачами исследования.

Приложение 2