Ниже приведён ряд пунктов опросника, в каждом из которых необходимо отметить по 5-балльной системе уровень удовлетворённости различными сферами социального функционирования в настоящий момент.
Долго не раздумывайте. Ваши ответы будут обрабатываться с помощью персональных ЭВМ и анализироваться в совокупности с множеством других данных, что позволит оценить указанные параметры только по отношению к определённым группам населения (определённым профессиям, работающим в сложных климато-географических и экологических условиях и т.д.). Это необходимо для поиска наиболее эффективных путей профилактики нарушений здоровья.
Ф.И.О. (или инициалы) __________________________________________________________
№ карты _____________________ Дата _________________________
| Сферы социального функционирования | Удовлет-ворён полностью | Скорее удовлет-ворён | Трудно сказать | Скорее неудов-летворён | Совершенно неудовлет-ворён |
| 1. Удовлетворённость взаимоотношениями с женой (мужем) | |||||
| 2. Удовлетворённость взаимоотношениями с родителями | |||||
| 3. Удовлетворённость взаимоотношениями с детьми | |||||
| 4. Удовлетворённость взаимоотношениями с родственниками | |||||
| 5. Удовлетворённость взаимоотношениями с друзьями | |||||
| 6. Удовлетворённость взаимоотношениями с противоположным полом | |||||
| 7. Удовлетворённость взаимоотношениями с коллегами по работе | |||||
| 8. Удовлетворённость взаимоотношениями с администрацией по работе | |||||
| 9. Удовлетворённость своим образованием | |||||
| 10. Удовлетворённость уровнем профессиональной подготовки | |||||
| 11. Удовлетворённость сферой профессиональной деятельности | |||||
| 12. Удовлетворённость работой в целом | |||||
| 13. Удовлетворённость материальным положением | |||||
| 14. Удовлетворённость жилищно-бытовыми условиями | |||||
| 15. Удовлетворённость проведением свободного времени | |||||
| 16. Удовлетворённость своим положением в обществе | |||||
| 17. Удовлетворённость своим физическим состоянием | |||||
| 18. Удовлетворённость своим психоэмоциональным состоянием | |||||
| 19. Удовлетворённость своей работоспособностью | |||||
| 20. Удовлетворённость своим образом жизни в целом | |||||
| Сумма баллов | |||||
Приложение 3
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева
Лаборатория клинической психологии