(краткий вариант опросника для скрининговых исследований)
Фамилия И.О. _____________________________________ Возраст ________ Пол ______
Образование и род занятий ________________________________________ Дата _________
Инструкция. Шкала УСФ – краткий медико-социологический опросник, предназначенный для массовых обследований и компьютерной обработки.
Поставьте, пожалуйста, против каждого из приведённых ниже утверждений Вашу оценку удовлетворённости тем или иным обстоятельством Вашей жизни по 5-балльной системе, где: 1 – полная удовлетворённость;
2 – скорее удовлетворённость;
3 – трудно сказать;
4 – скорее неудовлетворённость;
5 – полная неудовлетворённость.
При желании заполнение опросника может быть анонимным.
| № п/п | Я удовлетворен(а) | |||||
| 1. | …взаимоотношениями с женой (мужем) | |||||
| 2. | …взаимоотношениями с родителями | |||||
| 3. | …взаимоотношениями с детьми | |||||
| 4. | …взаимоотношениями с родственниками | |||||
| 5. | …взаимоотношениями с друзьями | |||||
| 6. | …взаимоотношениями с противоположным полом | |||||
| 7. | …взаимоотношениями с коллегами по работе | |||||
| 8. | …взаимоотношениями с вышестоящими по работе | |||||
| 9. | …своим образованием | |||||
| 10. | …уровнем профессиональной подготовки | |||||
| 11. | …сферой профессиональной деятельности | |||||
| 12. | … своей работой в целом | |||||
| 13. | …материальным положением | |||||
| 14. | …жилищно-бытовыми условиями | |||||
| 15. | …проведением свободного времени | |||||
| 16. | …своим положением в обществе | |||||
| 17. | …своим физическим состоянием | |||||
| 18. | …своим психоэмоциональным состоянием | |||||
| 19. | …своей работоспособностью | |||||
| 20. | …своим образом жизни |
Примечание: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложение 4