УТВЕРЖДАЮ

Психиатрической Секцией

Ученого Совета МЗ РФ

«____»________________2000

протокол №________

Председатель Секции

Министр здравоохранения РФ

Член-корр. РАМН, профессор

Т.Б. Дмитриева

 

Оптимизация лечебно-профилактической помощи больным

с инициальными пограничными нервно-психическими

расстройствами в системе внебольничных учреждений

и психотерапевтической службы.

 

 

Пособие для врачей

 

Санкт–Петербург

Представлены методы оптимизации лечебно-профилактической помощи больным с инициальными пограничными нервно-психическими расстройствами в системе внебольничных учреждений и психотерапевтической службы.

 

 

Пособие предназначено для врачей-психотерапевтов, медицинских психологов и врачей-интернистов, прошедших специальную подготовку.

 

 

Составители: руководитель отделения научных основ организации психоневрологической помощи и подготовки кадров Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева профессор Ю.Я.Тупицын, старший научный сотрудник лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева канд. мед. наук В.В.Бочаров, старший научный сотрудник отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева канд. псих. наук Е.В.Кайдановская, старший научный сотрудник отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева канд. мед. наук Р.К.Назыров, врач отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева Е.С.Давлетханова, врач отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева Б.А.Тунников.

 

 

©Санкт-Петербургский Психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева

 

 

Санкт-Петербург

Введение

Социально-психологическая ситуация последних лет в России привела к переменам в общественном сознании и смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, по существу, явились коллективной травмой, естественной «экспериментальной моделью» социально-стрессовых расстройств.

«Экспансия» социально-стрессовых и других пограничных состояний, по мнению Ю.А. Александровского (1992), обусловлена неподготовленностью многих людей к деятельности в новых, непрерывно усложняющихся условиях, которые приводят к частым актуальным межличностным и внутриличностным конфликтам. В основе этих конфликтов лежат глубокие деструктивные процессы (ломка социальных, профессиональных и иных индивидуально - значимых стереотипов, прогрессирующее ухудшение качества жизни, угрожающее социальным и биологическим основам существования индивида, порождающее психологически переживаемую нестабильность и тревожащую неопределенность, что приводит к ликвидации целенаправленных социально-психологических установок и неспособности формирования рационально-целесообразных форм деятельности вплоть до развития саморазрушающих форм поведения, социальной фрустрированности и апатии.

Клинико-эпидемиологическое обследование всех психически больных, выявленных на терапевтическом участке одной из территориальных поликлиник г. Москвы (Остроглазов В. Г., Лисина М.А. (1998) свидетельствует о том, что показатель реальной психиатрической болезненности составил 17,6 %, что в 4 раза превышает фигурирующий в литературе. Такое увеличение показателя психиатрической болезненности произошло в основном за счет выявления пациентов с соматизированными невротическими и аффективными нарушениями непсихотического пограничного уровня, составивших 95,8 % от впервые выявленных на участке больных и 73,1 % от всех лиц с психической патологией, проживающих в данном районе. Эти данные подчеркивают необходимость дальнейшего внедрения службы психотерапевтической помощи в общемедицинскую практику.

Несмотря на то, что традиционно приоритет в лечении указанных контингентов больных отдается психотерапевтическим методам и подчеркивается меньшее значение медикаментозной терапии, проблема краткосрочной, экономичной и эффективной психотерапии применительно к отдельным категориям больных остается актуальной. Соответственно, большое значение приобретают вопросы изучения и внедрения различных форм краткосрочной психотерапии, новых, малоизвестных в России, и хорошо зарекомендовавших себя в общемировой практике, развитие в амбулаторных условиях современных моделей суппортивной (поддерживающей психотерапии), методов эффективной экспресс-психодиагностики, с одной стороны, разработка и оптимизация организационных моделей психотерапевтической помощи, с другой.

К таким методам, прошедшим научную и клиническую апробацию отечественными исследователями в настоящее время относятся: краткосрочная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Ташлыков В.А., 2000), новый психотерапевтический подход, созданный специально для лечения депрессий американскими учеными G. L. Klerman и М. М. Weissman, который представляет собой краткосрочную межличностную модель психотерапии и, фиксирующуюся на межличностных отношениях пациента с определением его проблем по основным, «ключевым» зонам, для каждой из которых разработан подробный план стратегических и тактических лечебных мероприятий.

 

Формула метода

2.1. Показания к психотерапии. Имеющийся опыт свидетельствует о том, что для организации психотерапевтической помощи необходимо определение контингентов, обслуживаемых врачом-психотерапевтом. Самостоятельно он проводит необходимые консультативно-диагностические, лечебные, реабилитационные, психопрофилактические и психогигиенические мероприятия у пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосоматических расстройств. Совместно с основным лечащим врачом (психиатром, интернистом), в качестве консультанта или участника терапевтической бригады, врач-психотерапевт принимает также участие в лечении и реабилитации больных с психическими или соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

По критериям (МКБ-10) показаниями к направлению на лечение к врачу-психотерапевту являются следующие заболевания и состояния:

невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F-4), включая, тревожно-фобические расстройства (F-40); другие тревожные расстройства (F-41); обсессивно-компульсивные расстройства (F-43); реакцию на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F-43); диссоциативные (истерические) расстройства (F-44), за исключением (диссоциативнго ступора F-44.2); соматоформные расстройства (F-45); другие невротические расстройства (F-48);

поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5), включая расстройства приема пищи (F-50.0); расстройства сна неорганической природы (F-51); половую дисфункцию, не обусловленную органическим расстройством или заболеванием (F-52); психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и неклассифицируемые в других разделах (F-53), за исключением тяжелых психических и поведенческих расстройств, связанных с послеродовым периодом и неклассифицируемые в других рубриках, в т.ч. послеродового психоза (F-53.1); психические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других рубриках (F-54); злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (F-55);

расстройства личности и поведения у взрослых (F-6), включая специфические расстройства личности (F-60); смешанное и другие расстройства личности (F-61); хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (F-62); расстройства привычек и влечений (F-63); расстройства половой идентификации (F-64); расстройства сексуального предпочтения (F-65); психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F-66); другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F-68).

2.2. Противопоказания к применению психотерапии. В качестве общих противопоказаний для назначения психотерапии в качестве основного или единственного вида лечения можно считать:

все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения;

острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;

венерические заболевания в острой стадии;

болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения;

злокачественные новообразования;

кахексия любого происхождения.

2.3. Контингенты обслуживания. Как показывает, изученная нами, практика работы лицензионных комиссий в настоящее время психотерапевтические кабинеты организуются не только в территориальных поликлиниках, но и в других медицинских учреждениях. Психотерапевтические отделения также имеют различную специализацию, особенно когда они создаются в многопрофильных и психиатрических больницах, психотерапевтических центрах со стационаром. С учетом этого, контингенты пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, условно можно разделить на следующие.

Профилактический – пациенты психотерапевтических кабинетов профилакториев, домов отдыха, профилактических центров, центров планирования семьи, в структуре психологических центров. В основном в эти кабинеты обращаются здоровые люди с психологически проблемами и реакциями дезадаптации, помощь которым может оказываться с применением различных методов психологического консультирования и краткосрочной психотерапии.

Реабилитационный – пациенты психотерапевтического кабинета реабилитационного центра, отделения, профильного центра (кардиологического, гастроэнтерологического, центра СПИД, центра иммунологической коррекции). Особенностью контингента обслуживания психотерапевтического кабинета является преобладание среди его посетителей пациентов, страдающих различными заболеваниями, в том числе в активной форме, что способствует формированию невротических реакций, у пациентов онкологических, кардиологических центров, центров СПИД. Психогении в этих случаях способствует хронизации основного заболевания. Таким пациентам показана симпто-ориентированная психотерапия, краткосрочная психотерапия, тренинги саморегуляции.

Поликлинический – пациенты психотерапевтических кабинетов территориальной поликлиники, медсанчасти, психоневрологического диспансера, кабинета частно-практикующего врача-психотерапевта. В этих кабинетах оказывается помощь всем пациентам, у которых имеются показания для психотерапии. Психотерапевтические программы отличаются большим разнообразием, включающем весь спектр психотерапевтических методов.

Полустационарный – пациенты, психотерапия которым проводится в условиях дневного или вечерне-ночного пребывания. Это, как правило, пациенты с нерезко выраженной пограничной и психотической патологией при наличии, в частности, семейно-бытовой психотравмирующей ситуации. В этих условиях может проводится интенсивная личностно-ориентированная психотерапия, в частности в групповой ее форме, семейно-супружеская психотерапия, терапия средой, социотерапия.

Стационарный - пациенты с пограничной патологией психотерапевтических отделений. В зависимости от места организации психотерапевтического отделения стационарные контингенты также могут различаться по своей специализации (отделение психотерапии в многопрофильной больнице, отделение психотерапии психиатрической больницы и др.). Здесь используется широкий арсенал психотерапевтических методов и мероприятия, обеспечивающие создание терапевтической среды и психотерапевтического сообщества. Концепция «терапевтического поля» предполагает вовлечение пациента в широкие психотерапевтические программы, рассчитанные на большую часть времени пребывания пациента в отделении. В таких отделениях обязательными являются вспомогательные элементы психотерапии: мероприятия по самоорганизации пациентов; терапия занятостью, организация «социальной семьи», направленной на реадаптацию в социальной среде, восстановление навыков конструктивного сотрудничества, структурирование времени, планирование жизни. Это представляется чрезвычайно важным из-за опасности формирования в отделениях, где большинство больных составляют пациенты с невротическими расстройствами так называемой «антитерапевтической среды». Последняя представляет собой ряд взаимосвязанных и устойчивых социально-психологических феноменов с тенденцией формирования общественного сознания и установок, препятствующих полноценному участию в психотерапии, и склонностью определять свою болезнь как заболевание органической природы, а нередко и активно противодействовать раскрывающей психотерапии и принятию ответственности за участие в лечебном процессе.

Различия в контингентах обслуживания являются основой для ориентации психотерапевтического учреждения (подразделения) на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающие преимущественное применение тех или иных психотерапевтических методов (табл.1).

Таблица 1

 

Контингенты обслуживания психотерапевтического подразделения

Контингент обслуживания	Характеристика контингента обслуживания	Вид психотерапевтического подразделения
Профилактический	Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты с адаптивными реакциями, проблемами, социально-психологическими конфликтами	Психотерапевтический кабинет профилактической поликлиники, ведомственного профилактория или аналогичный
Реабилитационный	Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты реабилитационных центров	Психотерапевтический кабинет реабилитационного центра, реабилитационного отделения поликлиники, больницы, профильного центра
Поликлинический	Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты с пограничными психическими расстройствами	Кабинет общесоматической поликлиники или аналогичный (частнопрактикующий врач на территории обслуживания)
Стационарный психотерапевтический, категория А	Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты, проходящие психотерапию в условиях специализированного стационара, кроме психотерапевтического отделения психиатрических больниц	Психотерапевтическое отделение, кроме психиатрических больниц
Стационарный психотерапевтический, категория Б	Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты, проходящие лечение в условиях психотерапевтического стационара психиатрической больницы	Психотерапевтическое отделение психиатрической больницы

 

Описание метода

Краткосрочные методы психотерапии

3.1. Личностно-ориентировання (реконструктивная) психотерапия в условиях общемедицинской практики. В последние годы теоретических разработок и практического опыта в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, имеющую преимущественно психодинамическую направленность, были интегрированы релевантные ей принципы и технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, гештальт-терапии. Интегративный подход расширяет возможности оказания эффективной психотерапевтической помощи различным категориям больных в условиях общемедицинской практики. Интегративный подход в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии целесообразен не только в связи с необходимостью использования технических приемов многостороннего воздействия, направленных на развитие позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности больных. Этот подход также важен для преодоления психотерапевтической резистентности больных с соматоформными и психосоматическими расстройствами, связанной с такими их личностными характеристиками как соматическая концепция болезни, алекситимия, отрицание роля психологических факторов болезни и др.

В настоящее время основное внимание сосредоточено на двух взаимодополняющих интегративных подходах в системе краткосрочной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которые могут быть использованы для достижения терапевтических изменений на сознательном и подсознательном уровнях пациента. Первый подход связан с интеграцией принципов и технических приемов эриксоновского гипноза, а второй – включает применение метода кататимного переживания образов или символдрамы Лейнера.

Краткосрочный вариант личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в сравнении с её долгосрочной формой отличается тем, что усилия психотерапевта в условиях интенсивного эмоционального контакта при быстром установлении доверия посредством присоединения на сознательном и подсознательном уровнях в ходе не более 10-15 сеансов направлены не столько на достижение осознания пациентом психологических причин и механизмов нарушений, сколько на поиск продуктивных способов решения проблем и устранения симптомов. Основными целями данного типа психотерапии является усиление "Я" пациента с укреплением зрелой защиты и совладания, разрешение патогенной ситуации и устранение симптомов. Основными механизмами её лечебного действия являются эмоциональная поддержка, эмпатическая коммуникация, конфронтация, положительное подкрепление в процессе научения, самопознание пациента на основе переживания своих дезорганизующих аффектов и преобразования их посредством изменения отношений личности.

В первом краткосрочном варианте личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии осуществляется интеграция техник современного, в частности эриксоновского гипноза. Наш опыт работы с соматоформными и психосоматическими расстройствами подтверждает эффективность включения специальных техник групповой гипнотерапии в динамически-ориентированную групповую психотерапию. Особенности этой суггестивной техники позволяют пациентам сохранять в процессе лечения активное участие на подсознательном уровне. Курс групповой гипнотерапии состоит из 5-10 сеансов по 15-30 минут. Психотерапевт внушает воображаемые ситуации, яркое переживание которых углубляет гипнотическое состояние, а символика ситуаций касается устранения симптомов. В воображаемых ситуациях пациент символически активно борется со своими симптомами болезни – "закапывание симптомов под деревом", "сжигание на костре", и др.

Если классическая модель гипноза имеет преимущественно ориентацию на устранение симптомов, то такие современные суггестивные методы как эриксоновский гипноз направлен также и на личностные изменения. Этот метод оказался достаточно эффективным при реализации задач краткосрочной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии относительно пациентов с соматоформными и психосоматическими расстройствами. В гипнотическом трансе посредством реконструкции положительных и ценных ресурсов прошлого жизненного опыта пациента формируются устойчивые положительные отношения и установки. Сознательная и подсознательная мотивация к изменению и выздоровлению усиливается посредством интенсивного переживания пациентом в гипнотическом трансе ожидаемых перемен в области симптоматики и решения межличностных и внутриличностных проблемных ситуаций.

Во втором варианте краткосрочной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии интегрируется метод кататимного переживания образов, сновидений наяву или символдрамы Лейнера. Данный психотерапевтический метод не когнитивного, а эмоционально-образного решения психологических конфликтов. В содержании сновидений наяву получают символическое представление предсознательные и бессознательные конфликты. Эта техника особенно показана для рассматриваемой категории пациентов, так как появляется возможность обойти проявления контроля "Я", алекситимии, и войти в контакт с вытесненными из сознания желаниями, потребностями, мыслями и страхами.

В этой технике психотерапевт вызывает у пациента, находящегося в состояний релаксации, похожие на сновидения наяву образы ландшафта, образы встреч человека и животных и другие ситуации. Пациента просят сразу же сообщать о содержании появляющихся образов. Психотерапевт может оказывать на них влияние и структурировать сновидения наяву, направляя их динамику. Как показывает наш опыт, относительно пациентов с соматоформными и психосоматическими расстройствами наряду с такими универсальными образами-мотивами как гора, ручей, дом, пещера эффективным является использование техники "инспекция внутренних частей тела".

Благодаря отсутствию у пациента активного сопротивления удается ускорить в желаемом направлении изменения его самооценки, межличностных отношений, помочь найти и реализовать новые подходы к решению трудных жизненных ситуаций. Терапевтические изменяя наступают у данной категории больных более успешно благодаря использованию метафор в гипнотическом трансе и образов-мотивов в состоянии релаксации. Новое понимание, возникшее и сформированное у пациента в гипнотическом трансе или при кататимном переживании образов на подсознательном уровне, психотерапевт в соответствии с задачами краткосрочной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии последовательно помогает пациенту в целях интеграции личности осознать уже в условиях динамически ориентированной беседы.

3.2. Суппортивная психотерапия. Часто описывается как особый вид поддерживающей психоаналитической психотерапии, хотя это понятие имеет более широкое значение – психотерапия различных направлений поддерживающего характера. В отличие от других видов психоаналитической терапии, которые ориентированы на изменения, суппортивная психотерапия стремится помочь пациенту восстановить его оптимальный уровень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологическими данными и жизненными обстоятельствами. Суппортивная психотерапия предоставляет поддержку и помощь личности такой, какая она есть. В этом случае отсутствует глубокий анализ личностных проблем. Психотерапия носит вспомогательный характер, содействуя другому, основному лечению. Пациенты, с которыми проводится суппортивная психотерапия разделяются на 2 категории: 1) хорошо адаптированные к жизни, но состояние здоровья которых нарушилось из-за каких-то чрезвычайных жизненных ситуаций; 2) страдающие психическими заболеваниями или имеющие хронические проблемы в связи со значительным дефицитом в функционировании "Я". Кандидаты для такой психотерапии не получают значительного облегчения только от одного понимания своих проблем либо потому, что не умеют применять и обобщать полученные знания. Обычно они используют примитивные защитные механизмы, такие как проективную идентификацию и отрицание, что приводит их к восприятию окружающего мира как враждебного, не позволяющего чувствовать себя в безопасности. Иногда конфликты пациента носят хронический характер и вынуждают окружающих к ответным действиям. Психотерапевту может понадобиться активное вмешательство, для того чтобы продемонстрировать пациенту свою заинтересованность и его безопасность. При хронических заболеваниях без психотерапии ни медикаментозное лечение, ни межличностные или социальные вмешательства не приведут к желаемому успеху.

Поведение психотерапевта имеет более директивный характер. Рабочие отношения, доверие и чувство безопасности возникают из понимания психотерапевтом сложных чувств пациента в каждый момент терапии. Способность специалиста оказать поддержку основывается на понимании им конфликта больного, состояния его защит и переноса.

Медикаментозное лечение может быть важным аспектом суппортивной психотерапии. Изучение чувств пациента и его отношения к медикаментозному лечению может помочь в выполнении предписаний врача. Когда пациент осознает, что ему удалось разделить с кем-то свои проблемы, он чувствует себя в значительно большей безопасности. Невротические конфликты могут приводить к прекращению приема лекарств, что должно вовремя подвергаться тщательному исследованию в контексте психологической поддержки.

В более широком контексте целью суппортивной психотерапии является смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больных, повышение доверия к врачу, совершенствование социальной адаптации больных за счет улучшения социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Karasu T.В., 1980; и др.). Важными элементами суппортивной психотерапии являются совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение, убеждения, действия в социальном окружении ролевой тренинг и др. Групповая психотерапия после курса интенсивной терапии в стационаре также может длительное время проводиться в форме поддерживающей (суппортивной) психотерапии. Это позволяет пациенту глубже и систематичнее познавать собственную психологическую проблематику, характер эмоциональных реакций без отрыва от реальной жизни и применять полученные в процессе группового общения навыки для сохранения более активной жизненной позиции. В такой группе, постепенно формирующей собственные желательные правила общения, возникает особое эмоциональное взаимодействие, появляется альтернативная групповая культура, которая позволяет преодолевать неуверенность, тревогу и разобщенность, характерные для настоящего времени и усложняющие течение психогенных расстройств.

Поддерживающая психотерапия в групповой форме проводилась на базе отделения неврозов института им. В.М. Бехтерева в течении шести месяцев. Одним из главных условий включения в группу являлась потребность пациентов в продолжении психотерапевтической работы в условиях группового взаимодействия. Важным фактором, позволяющим сотрудничать в группе, оказался опыт предварительной интенсивной психотерапии. В группу входили больные с различной степенью выраженности невротической симптоматики, с трудностями социальной адаптации и эмоциональными проблемами. Занятия проводились в форме дискуссии один раз в неделю в течении трех часов, всего 72 часа.

Задачами поддерживающей психотерапии являлись: 1) обсуждение и анализ индивидуально-психологической проблематики с определенными характерными для пациентов типами переживаний, мышления и поведения; 2) коррекция неадекватных, неэффективных и стереотипных способов реагирования и поведения в условиях как группового взаимодействия, так и в повседневной жизни; 3) развитие способности пациентов к адекватному выражению собственных чувств и переживаний и повышение эмпатии; 4) выработка более реалистичных и устойчивых представлений о себе и повышение толерантности к оценкам окружающих.

Главными факторами психотерапевтического воздействия в группе поддерживающей психотерапии можно считать: стабильную эмоционально безопасную среду, в которой возникает эмоциональный контакт и взаимная поддержка членами группы друг друга; преодоление социальной отчужденности, связанной с современным состоянием нашего общества; преодоление фиксации на болезни; катарсическое переживание эмоций и коррективный эмоциональный опыт; обратная связь и конфронтация с собственной психологической проблематикой; расширение когнитивных и социальных навыков.

Полученный опыт длительного проведения поддерживающей психотерапии показал устойчивое улучшение межличностных отношений, уровня социального функционирования и редукцию симптоматики, что свидетельствует о целесообразности проведения и эффективности психотерапии в подобной форме.

3.3. Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман. Этот метод был разработан в конце 60-х гг. для лечения больных депрессией и с самого начала был ориентирован на решение проблем, возникающих именно у этой категории пациентов. Целью авторов было не создание той или иной теоретической концепции лечения, а разработка максимально эффективного практического метода психотерапии депрессивных больных.

Отправной точкой создания и совершенствования метода явилась констатация того факта, что депрессии чаще всего возникают вследствие неблагоприятных изменений в межличностной обстановке и ближайшем окружении пациентов, например при утрате близкого родственника или в результате конфликта с окружающими. Психотерапия направлена главным образом на изменение межличностно­го контекста депрессивной симптоматики. Авторы признают немаловажную роль личности больного в возникновении депрессии, однако считают более перспективным улучшение социального статуса пациента и тем самым опосредованное влияние на клинику заболевания, чем изменение достаточно устойчивых и малоподдающихся трансформации личностных характеристик больного. При проведении интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман психодинамические толкования состояния пациентов отвергаются; способ психотерапии максимально приближен к особенностям поведения пациента и направлен на преодоление трудной актуальной жизненной ситуации, в которую он попал, а не на анализ прошлого и осознание ошибок.

Психотерапия с помощью данного метода ограничена известным периодом времени и четко структурирована по своему содержанию. На начальной стадии проводится точная диагностика и выясняется природа депрессивной симптоматики в связи с нарушением межличностных отношений пациента. На этом этапе больной получает подробные сведения об эпидемиологии, симптоматике, клиническом течении и прогнозе депрессий. Психотерапевт разъясняет ему смысл понятий, относящихся к обсуждаемой проблематике, формулирует цели и определяет сроки лечения, частоту курсов и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Эта стадия носит ярко выраженный обучающий характер. Основная стадия концентрируется на одном или нескольких направлениях, относящихся к 4-м наиболее важным проблемам, стоящим перед больным депрессией: преодоление депрессивного состояния (например, преодоление состояния скорби, вызванного утратой близких родственников); преодоление возникающих конфликтов межличностного характера между больным и его окружением (особенно конфликтных супружеских взаимоотношений); преодоление трудностей, связанных с изменением социальных ролей близких больному людей (например, уход детей из родительского дома); преодоление разного рода недостатков в межличностном общении. В процессе данной психотерапии исследуется не прошлое пациента, а его актуальные межличностные контакты, связи и их характер. Прошлое также изучается и учитывается, но лишь постольку, поскольку оно помогает понять актуальное взаимоотношение больного с другими людьми. Психотерапия направлена не на осознание своих ошибок в прошлом, а на их преодоление в настоящем, не на исследование интрапсихических явлений, таких как природа конфликтов, защитные механизмы, а на анализ конкретного межличностного настоящего больного, в особенности на характер протекания межличностных отношений в период проявления депрессивной симптоматики. Психотерапевт выступает не в роли нейтрального наблюдателя, а в роли защитника и адвоката больного. Он активно ведет пациента, руководит им, ободряет и поддерживает его. Отношения «психотерапевт – пациент» учитывают реальную ситуацию и служат решению конкретных проблем.

Психотерапия направлена на гармонизацию межличностных отношений пациента с окружающими его людьми, для чего психотерапевт пользуется всеми подходящими для этого способами. К ним относятся: построение (вместе с больным) лучшей, скорректированной с учетом требований окружающих модели коммуникативного поведения; разработка новых стратегий решения проблем, возникающих у больного, и выработка умений более успешно преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении; преодоление устаревших схем и стереотипов во взаимоотношениях, не соответствующих изменившимся требованиям окружающих и возможностям пациента; активный отказ от этих устаревших схем в пользу новых и усвоение более адаптивных способов взаимоотношений с окружающими и т. п.

Поскольку эмпирические исследования показали, что супружеские конфликты и после успешно проведенной интерперсональной психотерапии остаются, как правило, неразрешимой проблемой для пациентов и существует высокий риск рецидивов такого рода, была разработана психотерапия супружеской пары. Она нацелена на коррекцию отношений между супругами в следующих сферах: коммуникация, сексуальные отношения, регулировка границ интимности и откровенности, руководящая роль в семье и претензии на руководство, достижение социально значимых целей. И в этом случае прежде всего выясняется весь комплекс стоящих перед пациентом проблем в супружеских взаимоотношениях, а затем проводится психотерапия, цель которой – разрешение этих проблем.

В последнее время отмечаются попытки применения данного метода психотерапии (после соответствующей модификации) при лечении других заболеваний, помимо депрессии. Метод следует использовать при расстройствах личности и анорексии, применяется также в программах консультаций пациентов в общемедицинской практике и в оказании консультативной психотерапевтической помощи пациентам, жалующимся на симптомы страха и тревоги либо обращающимся к психотерапевту по поводу обычных жизненных ситуаций и неурядиц. Речь идет об очень непродолжительном вмешательстве (не более 6 получасовых консультаций), которое задумано так, что эти консультации могут проводить врачи общей практики после соответствующей их подготовки.

Практическая направленность метода проявляется также в непривычном для психотерапевтов непредвзятом отношении к медикаментозной терапии. При ее проведении стало скорее правилом, чем исключением, применение антидепрессантов наряду и параллельно с психотерапией. Эта комбинированная терапия базируется на результатах исследований, определивших условия, при которых показано и даже необходимо проводить параллельное медикаментозное лечение.

3.4. Групповая, поведенчески ориентированная психотерапия. Задачей исследования явилось создание модели поведенчески ориентированной групповой психотерапии. В отечественной литературе отсутствует описание опыта проведения поведенчески ориентированной групповой психотерапии в различных группах (закрытого и открытого типа). Задача данного метода – преимущественное использование терапевтических приемов, направленных прежде всего на коррекцию поведенческого компонента невротического расстройства. Использовались открытые и закрытые группы, что было вызвано следующими соображениями: 1) наличием пациентов, находящихся на разных этапах индивидуальной и семейно-супружеской психотерапии, и как следствие этого, невозможность включения в групповую работу пациентов со сходными задачами; 2) показания для части пациентов именно циклически законченной групповой проработки, ориентированной на различные виды поведенческих расстройств; 3) наличием в клинической практике пациентов лишь с элементами поведенческих расстройств или (и) с трудностями интеграции текущих терапевтических изменений в жизнь; 4) посещение открытых групп, как способ определения и формирования мотивации, при ее недостаточности у пациентов, начинающих психотерапию.

Было проведено четыре группы закрытого типа (включая спонтанно возникшую закрытую группу), а также наблюдение в течении четырех месяцев функционирования открытой группы.

Методика проведения психотерапии. В группах закрытого типа проводилось 12 занятий, по три занятия в неделю. Предполагалась определенная последовательность проведения поведенческих техник, ориентированных на взаимоотношения с внешним миром. Средняя численность группы 12-14 человек. Соотношение мужчин и женщин было практически равным. Средняя продолжительность одного занятия - два часа.

В открытых группах проводилось одно занятие в неделю. Особенность каждого занятия определялась задаваемой тематикой непосредственно в его начале (в рамках специфики группы ). Средняя численность группы 12-15 человек, максимум 23 человека. Соотношение мужчин и женщин составляло 2:3. Продолжительность одного занятия 2,5 часа.

При анализе материалов необходимо использовать дневники ведущих группы, самоотчеты пациентов, протоколы рабочих дискуссий руководителей группы.

Психотерапия была направлена на: 1) приобретение и восстановление опыта свободного взаимодействия с незнакомыми людьми; 2) корректирование поведенческих навыков в общении со значимыми людьми; 3) расширение диапазона ролевой гибкости; 4) формирование индивидуального рисунка поведения.

Выделено два периода психотерапии: диагностический и терапевтический. Цель диагностического периода - определение и выделение компонентов поведенческих расстройств таких как: ригидность, пассивность, истощаемость в контакте; второго периода - собственно терапевтическая коррекция поведения.

При анализе учитывались: этапы групповой работы; состав и численность участников; формирование норм и правил принятых группой; особенности выбора и предложения тематики занятий; создание (определение) и вариабельность контекста; эффективность открытых и закрытых групп.

Закрытые группы. Отмечалось равное соотношение участников по половому признаку. Состав участников не изменялся. Наиболее оптимальным для работы являлось участие в группе 10-15 человек. Формирование групповых норм и правил включало в себя обсуждение их на первом занятии с последующим принятием решения, устраивающего всех членов группы. В дальнейшем у группы практически отсутствовала необходимость изменений принятых ранее правил. Общая направленность занятий определялась ведущим с последующим внесением незначительных изменений, исходя из особенностей предлагаемой к решению проблематики и характера динамики. Работа группы строилась по плану, определенному предварительно. Она начиналась с самопрезентации ее участников. Основными техническими приемами были ролевые игры. Тематика ролевой игры определялась запросами пациентов. В плане терапевтического контекста в ходе работы группы были изменения, закономерно зависящие от особенностей решаемой задачи и не выходящие за ее рамки. Динамика группы определялась четко оформленной структурой ее проведения. В отличие от динамических типов групп, фазы агрессии, сплочения и зрелой группы как таковые отсутствовали. Фазе агрессии соответствовала фаза псевдосплочения, с попыткой нивелировать возникающее напряжение путем ведения дружественной беседы и нахождения общих тем для разговора, не затрагивающих существа проведения группы в целом. Отмечалась при наличии в группе нескольких пациентов с выраженной третичной симптоматикой, с тревожными ожиданиями, и как следствие этого стремящихся выйти из фокуса предстоящего терапевтического вмешательства. Фазе сплочения и зрелой группе соответствовали: фаза «групповой выработки поведенческих навыков», в некотором роде эквивалентная фазе зрелой группы. Возникала либо как желательная смена фазы псевдосплочения, либо вследствие общей высокой мотивации группы на работу, как самостоятельный элемент, минуя фазу псевдосплоченности. Характеризовалась желанием участников группы эффективно работать, рассматривать проявляемые элементы отвлекающего поведения, как материал для продуктивной работы. Эта фаза может рассматриваться, как основная рабочая фаза группы на весь оставшийся период психотерапевтического процесса. Оценка общей эффективности группы основывалась на самоотчетах участников по ее окончании; анализе динамики клинического состояния пациентов, под влиянием психотерапии. Участники, прошедшие группу, склонны были признавать эффективность ее в большинстве случаев. В анализе показателей дальнейшей обращаемости – отчетливое снижение симптоматики поведенческих расстройств, более чем на 70% по сравнению с контрольной группой (группа пациентов, проходивших лечение, но не включенных в группу).

Открытые группы. Особенностью этого типа группы являлось постоянное наличие новых пациентов; различия состава участников, как по клиническим, так и внеклиническим признакам. Значительные колебания численности пациентов во время проведения тренинга. На некоторых занятиях присутствовало до 35 человек. Формирование норм и правил зависит от наличия в группе пациентов, присутствовавших на предыдущем занятии, и предполагало определение на каждом очередном занятии нового группового опыта и объяснение правил функционирования группы. Это требует несколько большей продолжительности занятия по сравнению с группой закрытого типа. Тема очередного занятия не фиксируется заранее и определяется на каждом их них одним из участников непосредственно в начале занятия, путем предложения своей проблемы для проработки и анализа в группе. В связи с указанной особенностью формирования темы, наблюдался эффект «соскальзывания контекста», что проявлялось в тенденции смены поведенческого контекста на динамический.

В этом случае отмечались следующие варианты динамики группы:

1. Постоянное пополнение группы новыми участниками и присутствие небольшого числа пациентов, составляющих ядро группы, приводило к фиксации группы в фазе ориентации. Уровень глубины проблем, заявленных в группе, объективно был ниже, чем в закрытой. Общий контекст приближался к функционированию ее по типу тематической дискуссионной группы.

2. Наблюдался феномен самороспуска открытой группы, с последующим переходом в закрытую. Это являлось следствием продолжительного функционирования группы с постоянным ядром участников 10-12 человек. В результате появления в группе новых участников, она выражала разным образом протест по поводу их дальнейшего присутствия. При этом степень психологической защиты в общении между собой, так называемого “ядра”, значительно снижалась, способность к эмоциональной открытости повышалась. В данном случае, при оставлении без изменений места и времени занятий открытой группы, спонтанно сформированная новая группа переходила на режим функционирования по типу закрытой, с последующим соответствием по всем выше перечисленным характеристикам закрытому типу группы.

Общая эффективность открытой группы оценивалась как незначительная с точки зрения клинической динамики пациента, хотя мотивация к психотерапии повышалась. Сравнительные характеристики двух вариантов ПОГП приведены в табл.2