ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Диагностируемые типы отношения к болезни

 

Методика ТОБОЛ, как указывалось выше, предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни. При такой диагностике была использована типология отношений к болезни, предложенная А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980). Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный.

12 типов отношения к болезни объединены в три блока. При объединении типов в блоки были выбраны два критерия: “адаптивность–дезадаптивность”, которая отражает влияние отношения к болезни на адаптацию личности больного, и “интер–интрапсихическая направленность” дезадаптации (в случае дезадаптивного характера отношения).

Краткие клинико-психологические описания каждого из 12-ти типов отношения к болезни и трех объединяющих их блоков приводятся в приложении 1.

Содержание опросника

 

Методика ТОБОЛ, построенная в форме опросника, диагностирует тип отношения к болезни на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием. Эти отношения больного изучались как 12 подсистем в общей системе отношений личности. Именно эти подсистемы отношений и были положены в основу структурирования содержания методики по 12-ти темам: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.

Опросник включает соответственно 12 таблиц-наборов утверждений ("самочувствие", "настроение" и т.д.). Каждый набор в свою очередь содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов. При работе с методикой больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждений на каждую тему. Каждая таблица-набор содержит также одно дополнительное утверждение: «Ни одно из утверждений мне не подходит». Подобная форма опросника лучше раскрывает систему отношений, чем работа с опросником, в котором используются ответы "да" или "нет", так как позволяет выявить наиболее значимые характеристики отношения к болезни.

Текст опросника ТОБОЛ приводится в приложении 2.

Правила работы испытуемого с опросником

 

Испытуемому предлагается в каждой таблице-наборе выбрать 2 наиболее подходящих для него утверждения и обвести кружком номера сделанных выборов в регистрационном листе, образец которого приводится в приложении 3. Если больной не может выбрать два утверждения по какой-либо теме, то он должен отметить последнее утверждение в соответствующей таблице-наборе. Время заполнения регистрационного листа не ограничено. Исследование можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, что они не будут совещаться друг с другом.

Кроме того, в регистрационный лист заносятся данные о больном в соответствии с практическими и исследовательскими задачами, стоящими перед врачом и клиническим психологом, например: развернутый клинический диагноз и ведущий синдром, длительность заболевания, инвалидность, прогноз заболевания, изменение социального и семейного статуса в связи с заболеванием и др.

 

Алгоритм диагностики типа отношения к болезни[1]

 

Поскольку основным назначением опросника "Тип отношения к болезни" являлось моделирование деятельности квалифицированного медицинского психолога и психоневролога, в основу разработки диагностического правила были положены представления и методы теории распознавания образов. Диагностическое правило опросника строилось как алгоритм, с определенной точностью воспроизводящий диагностику типов отношения к болезни квалифицированными клиническими психологами и психоневрологами. Именно в связи с этим "обучение" алгоритма проводилось на материале опроса 32 высококвалифицированных экспертов: клинических психологов, психотерапевтов, психоневрологов, психиатров и терапевтов.

Эксперты заполняли опросник, как бы за больных с ярко выраженным типом отношения к болезни, соответственно описанным выше 12-ти типам. Данные протоколов, полученных от экспертов, заполняющих опросник, были подвергнуты статистическому анализу. Для каждого из 12-ти типов отношения к болезни было получено распределение частот, с которыми утверждения опросника выбирались экспертами. На основании этих данных вычислялись диагностические коэффициенты первоначального варианта опросника (1987). Эти диагностические коэффициенты отражали в логарифмическом масштабе частоту выбора экспертами каждого конкретного утверждения опросника при заполнении опросника “за больного” с заданным типом отношения к болезни. Утверждениям, которые выбирались редко или вовсе не выбирались экспертами, диагностический коэффициент не присваивался и, тем самым, приравнивался нулю. Диагностическими коэффициентами, отличными от нуля, обладали утверждения, диагностически значимые (“зачетные”) для соответствующего типа отношения.

Величины диагностических коэффициентов в первоначальном варианте находились в диапазоне от 1 до 5 баллов. Большей величине диагностического коэффициента соответствовал более согласованный, то есть осуществляемый с большей частотой, выбор экспертами соответствующего утверждения как характерного для диагностируемого типа отношения. Каждое из утверждений опросника могло иметь несколько диагностических коэффициентов, каждый из которых относился к соответствующему типу отношения к болезни.

Совершенствование методики состояло в уточнении диагностических коэффициентов. С этой целью для каждого типа отношения к болезни были отобраны только те утверждения, диагностические коэффициенты которых отличались от нуля, ("зачетные"). Эти утверждения вошли в 12 списков, соответствующих 12-ти типам отношения к болезни.

Для установления более точных диагностических коэффициентов эти списки были предъявлены 28-ми экспертам. Как отмечено выше, первоначальная система диагностических коэффициентов была получена на основе анализа работы экспертов, заполняющих опросник, как это делали бы больные с определенными типами отношений. На новом этапе работы эксперт отталкивался от уже обобщенного опыта первоначальной работы группы экспертов. Перед ним ставилась задача оценить количественно в пятибалльной системе диагностическую значимость каждого “зачетного” утверждения из списка относительно заданного типа отношения к болезни.

Полученные таким образом экспертные оценки были подвергнуты коррекции. Эта коррекция была направлена на учет своеобразия когнитивного стиля каждого эксперта в решении задачи оценки диагностической значимости утверждений опросника. Под когнитивным стилем понимались две индивидуальные особенности эксперта при работе с пятибалльной шкалой: склонность к “систематическому завышению” или “систематическому занижению” даваемых им оценок, и склонность использовать более или менее широкий их диапазон. Первая из этих индивидуальных особенностей эксперта оценивалась средней величиной (М_э) даваемых им оценок (R_э) всех утверждений для всех типов отношения к болезни. Вторая оценивалась величиной стандартного отклонения (s_э) этих оценок (R_э).

Для коррекции этих стилевых особенностей работы эксперта, даваемые им оценки диагностической значимости утверждений, преобразовывались по формуле: (R_э – М_э)/s_э, то есть центрировались и нормировались. После такого преобразования оценки всех экспертов получили единое начало отсчета и единый масштаб: средние величины всей совокупности оценок во всех решаемых задачах каждым из экспертов стали равными нулю, а соответствующие стандартные отклонения стали равными единице.

Полученные откорректированные и, тем самым, учитывающие индивидуальные особенности экспертов оценки диагностической значимости для каждого из утверждений и для каждого типа отношения к болезни подверглись усреднению по всей совокупности экспертов.

Эти средние величины экспертных оценок и составили новый уточненный диагностический код, с помощью которого осуществляется диагностика типа отношения к болезни отдельного испытуемого (см. приложение 4).

Протокол испытуемого может быть охарактеризован суммами диагностических коэффициентов, каждая из которых соответствует определенному типу отношения к болезни и может рассматриваться как отдельная шкала. В целом профиль из 12 психодиагностических шкал характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения больного к заболеванию и должен интерпретироваться по аналогии с другими психологическими методиками, такими как ММРI и др.

Помимо развернутой характеристики системы отношений, связанных с заболеванием, важное значение имеет определение целостного типа реагирования на болезнь. Правило диагностики типа отношения к болезни основано на том, что бóльшая величина какой-либо из шкал указывает на бóльшую вероятность принадлежности больного типу, соответствующему этой шкале. Таким образом, тип отношения к болезни может определяться по наивысшему или наивысшим значениям шкал, что и было положено в основу разработки конкретного правила диагностики типа (или типов при их смешении) на основании совокупности шкальных оценок.

Существо диагностического правила сводится к определению шкалы с максимальной оценкой и других шкал, оценки которых находятся в так называемой диагностической зоне, т.е. отстоят от максимальной не более чем на пороговый интервал. Если в диагностической зоне оказывается одна шкала, то диагностируется “чистый” тип, соответствующий этой шкале, если две или три, то “смешанный”, если более трех – “диффузный”. В названии смешанных типов указываются входящие в него шкалы.

Если в диагностическую зону попадает любая из трех шкал – гармоничного, эргопатического или анозогнозического типов – должна быть проведена дополнительная проверка. Так как все эти три типа отношения к болезни, отличаются отсутствием явных нарушений адаптации в связи с заболеванием, то эта проверка заключается в поиске тех выбранных больным утверждений, которые указывают на выраженное проявление дезадаптации. Такие утверждения, противоречащие по смыслу каждому из трех рассматриваемых типов, отмечены в диагностическом коде знаком (*). Выбор испытуемым любого утверждения со знаком (*) как бы приравнивает шкальную оценку соответствующего типа нулю и тем самым отрицает окончательную диагностику этого типа как “чистого” или входящего в “смешанный”.

Таково общее описание алгоритма диагностики типа отношения к болезни, используемого в методике “ТОБОЛ”.

Валидность разработанной методики обеспечивается тем, что она построена как модель диагностической деятельности психологов и врачей и, тем самым, определяется высоким уровнем валидности клинико-психологической диагностики экспертов, имеющих высокий уровень квалификации. Валидность усовершенствованного варианта методики повысилась по сравнению с первоначальным в результате привлечения к работе новой группы экспертов, которые уточняли диагностические оценки методики, используя обобщенный опыт первой группы экспертов.

На основании вышеизложенного можно полагать, что новый усовершенствованный вариант методики для исследования типов отношений к болезни позволяет увеличить точность их диагностики и может быть использован в работе практических психологов, психоневрологов, врачей-интернистов.

 

Правила анализа данных опросника