ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность исследования. В последние десятилетия в соответствии с нарастающим вниманием общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека понимание природы соматических заболеваний и подходы к их лечению все более смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины (Незнанов Н. Г., 1994; Исаев Д. II., 1996; Ананьев В. А., 1998; Кабанов М. М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Крылов В. И., 2000; Курпатов В. И.. Шенна С. Г., 2000; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Шамрей В. К. и др, 2002; Engel G.L., 1991; Goodman A., 1991; Sadler J.Z., 1992; Frommer J., 1994; Helene В.. 2000). Эта современная научная модель утверждает как органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы человека, так и постоянную опосредованность связи биологического и социального через психику и поведение человека.

Ревматоидный артрит (РА) как наиболее распространенное аутоиммунное заболевание с неизвестной или гипотетической этиологией и непредсказуемыми эффектами лечения (Сигидин Я.А., Лукина Г.В., 2001; Lee D.M., 2001), часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства, И представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций (Poulscn A., 1991). Несмотря на то, что психопатологические, психосоматические и психологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени остаются спорными вопросы, касающиеся психосоциальных факторах, предшествующих этому заболеванию и его психосоциальных последствий. Накопившийся в мировой литературе объем теоретических и клинических доказательств влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА до сих пор не стал достоянием отечественной практической психиатрии, психотерапии и ревматологии. Отсутствуют и отечественные сравнительные исследования эффективности разных психотерапевтических подходов при РА. Актуальность данного исследования обусловлена также недостаточной разработанностью в отечественных исследованиях методологических подходов к изучению эффективности психотерапии при психосоматических расстройствах с учетом комплекса биологических, психических и социальных факторов.

Целью настоящего исследования являлось обоснование необходимости в лечении больных РА психотерапии и исследование биопсихосоциальных эффектов психотерапии при этом заболевании.

 

Задачи исследования:

 

1. Изучить субъективную потребность больных РА в психологической помощи на основе исследования репрезентаций больных в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб.

2. Изучить объективную потребность больных РА в психотерапии на основе исследования распространенности психических нарушений, их этиопатогенеза и клинических особенностей.

3. Изучить биопсихосоциальные связи при РА на основе исследования психологических особенностей больных с рядом клинико-биологических характеристик.

4. Обосновать необходимость психологического вмешательства для комплексного лечения больных РА с точки зрения биопсихосоциальной модели.

5. Выявить основные терапевтические мишени психотерапии больных РА.

6. Выявить динамику объективных оценок психического и соматического статуса больных РА в зависимости от активности участия больных в психологическом лечении при различных формах и методах психотерапии.

7. Выявить динамику психологических оценок и клинико-лабораторных показателей в зависимости от активности участия больных РА в психологическом лечении при различных формах и методах психотерапии.

8. Определить субъективные оценки эффективности психотерапии в зависимости от активности участия больных в психологическом лечении при различных формах и методах психотерапии.

9. Проанализировать в сравнительном анализе общие и избирательные эффекты психотерапии.

10. Определить биологические, психологические и социальные предикторы эффективности психотерапии при РА.

 

Научная новизна исследования. Впервые на основе методологических подходов биопсихосоциальных концепций медицины изучена роль взаимодействия и взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов в генезе и терапевтической динамике психической патологии при соматическом заболевании (РА). В рамках проспективного контролируемого исследования установлены психологические особенности больных РА, выявлены биопсихосоциальные связи и их динамика на протяжении психотерапии и после ее завершения. Впервые описаны формы расстройств адаптации и специфических расстройств личности у больных РА, доказана правомерность диагностики самопоражающего расстройства личности, выделены специфические для РА психосоматические синдромы. Избирательные эффекты форм и методов психотерапии впервые исследованы в процессе комплексного и контролируемого сравнительного исследования.

 

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость психотерапии и в комплексной терапии РА, определены основные терапевтические мишени, выработаны рекомендации по условиям организации и методам психотерапевтического вмешательства. Доказана принципиальная эффективность психотерапии в улучшении качества жизни больных РА. Определена избирательная эффективность различных психотерапевтических подходов в позитивном изменении связанных с РА психологических особенностей, психопатологических состояний, а также субъективных и объективных оценок соматического состояния больных РА. Обозначены как пути психопрофилактики психических расстройств, осложняющих течение РА, так и возможности благоприятного психопрофилактического влияния на физическое самочувствие и течение соматического заболевании. Разработана принципиальная модель исследования и психотерапии психосоматического расстройства, которая может быть экстраполирована на другие формы психосоматических расстройств и использована в программах психосоциальной реабилитации при других соматических заболеваниях.

 

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 34 научных работы, из них 16 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях. Разработанные в исследовании новые методические подходы внедряются в практическую работу врачей-психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников амбулаторного медико-психологического центра, врачей-ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов соматических стационаров и амбулаторий г. Екатеринбурга, а также в научные проекты в области психотерапии и ревматологии. Методология и материалы исследования используются в учебных программах курса психиатрии, экологии и психотерапии факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Уральской государственной медицинской академии. С целью оптимизации обучения врачей психотерапии были разработаны методы супервизии, включенные в виде главы в учебное пособие.

 

Апробация работы: Материалы исследования были представлены на ежегодных съездах и конференциях Российской психотерапевтической ассоциации в 1995—2001 гг., Первой международной конференции по позитивной психотерапии в 1997 г., Всероссийской конференции с международным участием по практической ревматологии в 2000 г.: российской конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения» в 2001 г.. Ш-м съезде ревматологов в 2001 г., на ежегодных научно-практических конференциях Уральской государственной медицинской академии и регионального общества психиатров.

 

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключения и выводов. Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария, клинические иллюстрации, описания методов психотерапии, 107 таблиц, 26 рисунков и список литературы, включающий 59 библиографических источников (162 отечественных и 1097 зарубежных).

 

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

 

1. Пациенты с РА нуждаются в психотерапии для лечения сопутствующих психических нарушений, а также для улучшения соматического состояния.

2. Психические нарушения при РА являются, по преимуществу, пограничными, и обусловлены комплексами биопсихосоциальных факторов.

3. Существуют специфические психологические предпосылки РА, которые должны являться терапевтическими мишенями психотерапии для улучшения целостной, биопсихосоциалыюй адаптации больных РА.

4. Психотерапия при РА сопровождается позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами.

5. Активность участия больных РА в психотерапии влияет на ее эффективность.

6. Разные формы и методы психотерапии имеют специфические биологические, психологические и социальные эффекты.

7. Позитивная динамика психического статуса вносит существенный вклад в улучшение качества жизни больных РА, наряду с благоприятной динамикой соматического статуса.