Базовое клиническое исследование

Субъективная потребность больных РА в психологической помощи, исследовалась посредством первого интервью на основе изучения репрезентаций больных в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб. Установлено, что 66% больных РА демонстрировали эмоциональные мотивы участия в психотерапии (в изолированном и смешанном вариантах), и 69% выявляли психо- и социоцентрированные ожидания от психологической помощи (изолированно и в сочетаниях). Таким обазом. более половины пациенток РА были мотивированы на получение психологической помощи преимущественно эмоциональными причинами, а их ожидания от подобной помощи не расходились с реальными возможностями и терапевтической ориентацией современных методов психотерапии.

Корреляционный анализ показал, что ни соматический, ни психический статус больных РА не определяли типов субъективной мотивации больных РА на получение психологической помощи (р>0,05). Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированные с мотивами и ожиданиями больных такие психологические факторы, как «депрессивное» самовосприятие, ощущение эмоционального дискомфорта и собственной незначимости, аутоагрессивные тенденции и высокая социальная нормативность, указывают терапевтические мишени, на которые должно быть направлено психотерапевтическое вмешательство.

В то же время, обнаружилось существенное расхождение между высокой субъективной потребностью в психологической помощи, выявленной при исследовании субъективных репрезентаций больных РА, и низкой активностью предъявления ими субъективных жалоб.

Найденное расхождение предполагает «необращаемость» больных РА за необходимой им психологической помощью в силу субъективных препятствий к ее активному поиску и подтверждается мнением других исследователей (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999), что у психосоматических пациентов мотивация на получение психологической помощи не находится в прямой зависимости от реальной потребности в ней.

Субъективные жалобы больных РА были скудны и однообразны — преимущественно на типичные физические симптомы РА, при этом пациентки с РА не склонны были драматизировать даже серьезные, соматические симптомы и не придавали им большого значения. Таким образом, жалобы этих пациенток являлись не только субъективным показателем состояния здоровья, но и показателем способности больных выразить страдание и взаимодействовать с целью найти и получить помощь, внимание и поддержку.

Было отмечено, что наличие жалоб на боли в суставах значимо (р<0,01, р<0,05) связано с такими психологическими характеристиками как самосочувствующее отношение, стремление к социальной общности и ориентация на социальную желательность для компенсации чувства покинутости и одиночества, низкая конфликтность и снижение аутоагрессивных тенденций, склонность приспособиться, но не с характеристиками соматического статуса и самочувствия (р>0,05). Наиболее высокие оценки интенсивности суставной боли обнаруживали пациентки с органическим эмоционально-лабильным расстройством, с дистимической симптоматикой и межличностными проблемами. Множественные значимые корреляции с психосоциальными переменными выводили суставную боль из ряда «чисто физических» симптомов РА. Существенное влияние психосоциальных факторов на предъявление соматических жалоб больными РА обосновывает включение в группу возможных мишеней психотерапии также когнитивные компоненты, связанные с самооценками соматического статуса (то есть самочувствие больных РА).

Отмечен значимый (р<0,01, р<0,05) вклад психосоциальных факторов в генез жалоб как традиционно реактивных / невротических, так и традиционно соматогенных / органических. Таким образом, в той или иной мере, биопсихосоциальными по происхождению оказались все жалобы на психический дискомфорт.

Каждая шестая пациентка с РА предъявляла жалобы на межличностные проблемы. Наиболее насыщенными депрессивными и тревожными переживаниями были жалобы на отсутствие помощи и теплой поддержки со стороны близких, но также и на зависимость от их помощи. Группа пациенток с наличием межличностных проблем отличалась значимо более благополучным соматическим состоянием (р<0,05), но и значимо низкой субъективной оценкой своего соматического статуса (р<0,05). В анамнезе этих больных обнаружились свидетельства интенсивного психотравмирующего опыта, а в психологическом портрете — косвенные указания на «вторичную выгодность» болезни (например, чаще других давали пессимистичный прогноз относительно собственной жизни без заболевания, высказывали наиболее низкие субъективные установки на борьбу с болезнью).

Психические расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявлены у 65% больных РА. Преобладали расстройства адаптации (43,8%), более трети больных имели органические расстройства (38,2%) и четверть — специфические расстройства личности (24,7%).

Полученные при корреляционном анализе данные указывали на многофакторный биопсихосоциальный) генез психических нарушений у больных РА, с преобладанием вклада соматогенных и иатрогенных влияний при органических расстройствах и психогенных — при адаптационных и личностных (р<0,01, р<0,05). Высокая распространенность в выборке больных РА психических нарушений, преимущественно, пограничного ранга, предполагает прямые показания к психотерапии (особенно с учетом массивной медикаментозной нагрузки и соматических иатрогенных осложнений).

Среди адаптационных расстройств (АР) значительно преобладала пролонгированная депрессивная реакция (ПДР) — 22,5%, реже отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции (СТД) — 12,4% и расстройства адаптации с нарушениями других, эмоций (НДЭ) — 9%. Разная интенсивность АР больных РА была пропорциональна количеству одновременно или последовательно возникающих психогений и продолжительности стресса, указывая на преимущественную роль истощения адаптационных механизмов в развитии клиники АР. Общему снижению адаптации больных РА и возникновению АР значимо способствовала не тяжесть основного заболевания (р>0,05), но, скорее, длительный анамнез соматического страдания (р<0,05). Группу пациенток с АР отличали личностные особенности, указывающие на аутоагрессивность, чувство неполноценности, склонность к соматизации, высокое стремление к получению помощи и трудности в достижении необходимой эмоциональной поддержки, а также значимо меньшая сеть социальной поддержки (р<0,01, р<0,05), что обуславливало их повышенную уязвимость к стрессогенным жизненным событиям.

С ПДР оказались значимо связаны не активность болезни или инвалидизирующий эффект артрита (р>0,05), а социальные стрессы, межличностные проблемы и недостаточность копинговых ресурсов для совладания с пролонгированной фрустрирующей ситуацией (р<0,01, р<0,05). Депрессия возникала как результат продолжительных попыток вытеснения сильных аффектов, часто создающих конфликты двойственных чувств к ключевым объектам. У больных с ПДР наблюдались специфические когнитивные искажения, касающиеся внутренней картины заболевания, которые были связаны с защитными механизмами отрицания и указывали на «вторичную выгодность» болезни (РА). СТД были в большей мере ассоциированы с жизненными событиями, имеющими для больных смысл дискредитации, обесценивания, отвержения, игнорирования потребностей и угрозы потери значимых объектов (р<0,01, р<0,05). Эти переживания, тесно переплетаясь, порождали у больных ощущение «безвыходной» ситуации, беспомощности и отчаяния, и, по мнению самих больных, ухудшали состояние их физического здоровья. НДЭ характеризовалось смешанными депрессивными, дистимическими, дисфорическими и тревожными переживаниями на фоне истощаемости в виде эмоциональной лабильности и нарастающей замкнутости. Эмоциональные нарушения этих больных были тесно связаны с актуальными, значимыми контекстами коммуникаций и чаще демонстрировались в поведении. В контексте межличностных проблем возникали реакции обиды, раздражения, гневные вспышки, истощающие пациенток этой группы. Пусковыми для такого отреагирования факторами являлись ситуации, затрагивающие чувство справедливости, сопровождающиеся чувством отторжения и обесценивания значимым окружением. С реакциями обиды, перенесенными в терапевтический контакт, было ассоциировано парадоксальное отрицание больными своих страданий и отвержение помощи. Типичными были переживания, включающие конфликт двойственных чувств и регрессивный коммуникативный стиль выражения страдания. Как клинические, так и психологические характеристики пациенток с НДЭ указывали на значительное истощение волевых ресурсов и защитных механизмов, выраженную потребность в безопасности и заботливой помощи. В то же время, значимых связей расстройства со степенью активности воспаления или ФНС не обнаружено (р>0,05).

Среди идентифицированных в группе больных РА органических расстройств (OР) более, чем вдвое преобладало органическое эмоционально-лабильное расстройство (ОЭЛ) — 22,5%, реже диагностировались патологические аффективные состояния вследствие терапии стероидами (ПАС) — 10,1%. Обнаружилось общее для больных с ОР соматическое неблагополучие (р<0,01, р<0,05), в то же время, ОР выявляли и значимые связи (р<0,01, р<0,05) с неблагоприятными психосоциальными факторами, следствием которых являлось разрушение социальной интеграции, снижение коммуникативных возможностей, обеднение сети социальной поддержки. Кроме того, именно у пациенток с ОР обнаруживалось значимое накопление количества жизненных событий перед началом РА (р<0,01). Эти данные могут предполагать более неблагоприятное течение РА, с большей интенсивностью боли и большей потребностью в гормональном лечении у социально дезадаптированных индивидуумов. Выявлены лишь косвенные указания на связи ОЭЛ с высокой активностью воспалительного процесса, при этом доказан значимый вклад психосоциальных факторов в формирование этой психической патологии (р<0,01, р<0,05). Были выделены два типа специфичных для ОЭЛ соматогенно-реактивных симптоматических образований со специфическим клиническим рисунком, тесно связывающим соматическую и психопатологическую симптоматику: болевой психосоматический синдром (БПС) — 17% больных и синдром артритной беспомощности (САБ) — 9%. БПС был представлен преимущественно сенесталгическим характером жалоб на суставные боли, демонстрацией выраженного болевого поведения в ответ на эмоционально значимые стимулы, феноменом «персонификации» боли. Кроме того, суставная боль выполняла функцию замещения нестерпимо болезненных аффектов, выполняя защитную и коммуникативную функцию. САБ проявлялся в выраженном компенсаторном и функциональном снижении двигательной и поведенческой активности в комплексе с реактивными переживаниями больных в ответ на снижение качества жизни. Препятствия передвижению, общению, выполнению повседневной работы, сексуальной активности, самообслуживанию значительно фрустрировали больных РА, делали их беспомощными и полностью зависимыми от опеки родных. Окрашенный депрессивными переживаниями, по психологическому содержанию САБ был сходен с комплексом капитуляции, а поведенчески выражал пассивный, щадящий и зависимый копинг-стиль. Из-за беспомощности этих пациенток члены их семей вовлекались в созависимые отношения, при этом чувства зависимости, несостоятельности, унижения, вины и стыда у пациенток усиливались.

Клиническая картина ПАС отличалась преобладанием апатии, дистимии или дисфории на астеническом фоне. Подтвердилась обусловленность этого типа ОР не показателями тяжести РА (р>0,05), а лечением стероидными гормонами (иатрогенный генез) (р<0,01). Однако даже пациентки с ПАС были мотивированы на получение психологической помощи, а их ожидания адресовались улучшению межличностных отношений.

Специфические расстройства личности (РЛ), выявленные у больных РА, были представлены преимущественно самопоражающим (СРЛ) и зависимым (ЗРЛ) расстройствами личности (12.4% и 7,9% больных соответственно). Высокая самоудовлетворенность в сочетании с более низкой удовлетворенностью «другими» (аллопластические защиты и реакция на стресс попыткой изменить внешнее окружение) значимо (р<0,01, р<0,05) выделяла группу больных с РЛ из общей группы больных РА с психическими расстройствами и отчетливо дифференцировала от группы больных с ОР. Эта особенность самоотношения сочеталась с характерной для данной группы констелляцией когнитивных оценок (р<0,01, р<0,05), указывая на механизмы аллопластической адаптации. Значимая ассоциация ЛР у больных РА с высокой алекситимией (р<0,017 р<0,05) согласовывалась с указаниями на связь алекситимии при психосоматозах с нарциссической и пограничной структурой личности (Benedetti Ст., 980).

Проявлениями СРЛ в мотивационной сфере было повторяющееся поведение, ведущее к проигрышам, неудачам и разочарованиям в жизни, манифестировавшее у многих больных задолго до начала РА. «Самопоражающее» поведение, инерционные и самоподкрепляющиеся паттерны неуспеха, повторного разочаровывающего жизненного опыта, самопожертвования и саботирования помощи, переживания фрустрации в благоприятных ситуациях, избегания удовольствия и манипулятивного провоцирования отвержения обеспечивались специфическими психодинамическими и когнитивными моделями. Не выявлено значимых указаний на соматогенез СРЛ (р>0,05), но обнаружены глубинные аутоагрессивные мотивы этого поведенческого стиля (p<0,01, р<0,05), а также негативные когнитивные модели, закрепляющие и усиливающие этот стиль (р<0,05). В основе негативного самоотношения лежали скрытые агрессивные тенденции, а основа «самопоражения» развивалась на ранних этапах жизни, возможно, формировалась родителями, манипулирующими чувством вины, наделяющими чувством неполноценности и «самосбывающимися пророрчествами» неуспеха. Пациентки с СРЛ значимо чаще воспринимали существующие у них эмоциональпые отклонения как эго-синтонные, обличались склонностью к контролю над чувствами и «критически-выжидательной» позиции, а в ситуациях фрустрации — значимо высокой интропунитивной направленностью реакций со склонностью к самодискредитации, ригидному принятию на себя неадекватной вины, ответственности или задач, нестабильностью самоотношения и «самобезжалостностью» (р<0,01, р<0,05). Алекситимия при СРЛ была выражена меньше, чем защитные механизмы репрессии и отрицания (р<0,05). Реакции на стресс проявлялись попытками изменить внешнее окружение, межличностные отношения этих больных были пронизаны двойственными и противоречивыми чувствами, а коммуникации были маиипулятивными. Особую роль в манипуляциях врачами у пациенток с СРЛ играло поведение нонкомплайенс.

ЗРЛ диагностировано у небольшой группы пациенток, однако более трети больных РА обнаруживали «зависимые» черты личности. Наличие ЗРЛ не объяснялось тяжестью соматического состояния или иатрогенными влияниями (р>0,05). Несмотря на относительное соматическое благополучие, эта группа больных предлагала значимо более высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на полноценность жизни и значимо чаще считала свое заболевание (РА) неизлечимым (р<0,01). При корреляционном анализе подтвердилась значимая (р<0,05) роль авторитарного родительского воспитания в формировании уже к раннему подростковому периоду зависимого и подчиненного поведения. С началом РА эмоциональная зависимость от значимых объектов достаточно часто проявлялась и в самочувствии пациенток, и в динамике их объективных соматических симптомов: ухудшение следовало за угрозой разрыва или охлаждения отношений. Такая согласованность событий, ассоциированных с сенарационной травмой, и ухудшений соматического состояния выступала в качестве косвенной, неосознаваемой манипуляции отношениями с объектом зависимости. Это подтверждалось также и несомненной вторичной выгодой от заболевания как в сфере семейной, гак и профессиональной — «зависимые» пациентки чаще и скорее бросали работу и стремились к получению инвалидности. Для эмоциональной сферы пациенток с ЗРЛ было также характерно постоянное подавление негативных чувств, связанных с агрессивными импульсами, неизбежно порождаемых зависимым положением. В отличие от больных с СРЛ, в качестве защиты от агрессивных чувств у зависимых больных преобладала не репрессия, а алекситимия (р<0,05), в особенности, ее чувственная составляющая (р<0,01). Наличие агрессивных импульсов и эмоций выдавала непроизвольная поведенческая экспрессия, сдерживаемая болевым поведением. Значимые корреляции (р<0,01, р<0,05) с психологическими переменными показали у больных с ЗРЛ выраженную тенденцию к удержанию неизменности своего положения и к улучшению представлений о себе других людей, низкую актуальность защиты Эго в ситуациях фрустрации со склонностью избегать осуждения и ответственности, высокую степень амбивалентности и количества межролевых контактов, стремление соответствовать противоречивым ожиданиям и ориентацию на социальные ожидания и стандарты. Все эти особенности обеспечивали высокий депрессионный риск при ЗРЛ. Настоящее исследование опровергает общепринятый в отечественной литературе взгляд на ЗРЛ как на аналог астенических психопатий. Эти пациентки упорно демонстрировали сопротивление изменениям патологического стиля взаимоотношений с объектом зависимости, и, манипулируя другими, зачастую становились хозяевами положения даже в терапевтической ситуации, представляя сложности для терапевтического контакта и психотерапии. Поведение больных с ЗРЛ представляло собой не адекватные попытки адаптироваться в тяжелой ситуации хронического иивалидизирующего заболевания, а привычные, приобретенные до начала РА, патологические паттерны поведения, управляемые аутоагрессивной мотивацией. когнитивными искажениями и иррациональными страхами. В контексте их судьбы, заболевание, ограничивающее активность, становилось дополнительным аргументом в пользу их беспомощности и зависимости от значимых для них фигур. Роль соматически больного была вторично выгодна, помогая этим пациенткам удовлетворять инфантильную потребность быть пассивным, получать заботу и отрицать взрослую автономию и ответственность.

В целом, наличие у больных РА с психическими расстройствами эмоциональных и когнитивных нарушений определяет в качестве преимущественной модели психологического лечения когнитивно-поведенческую психотерапию, однако, недостаточность адаптивных ресурсов у больных, страдающих многолетним соматическим заболеванием диктует необходимость более осторожного вмешательства в рамках поддерживающей психотерапии. Отягощенность пациенток РА многочисленными и актуальными межличностными проблемами предполагает также семейные и групповые вмешательства. С учетом изменчивости соматического состояния и динамики внутри- и межличностных ресурсов, психотерапевтическое вмешательство в этой группе пациентов должно быть комплексным и гибким, сочетая на разных этапах лечения индивидуальную и групповую / семейную формы терапии, поддерживающий и раскрывающий подходы. Относительные противопоказания к психотерапии выявлены лишь для немногочисленной подгруппы больных с ПАС. Однако обнаруженное у них небольшое когнитивное снижение не является противопоказанием к поддерживающей и семейной терапии, а значительный реактивный компонент клинической картины и субъективная потребность этих больных в психологической поддержке, обосновывают поддерживающие вмешательства даже для таких больных РА.

Значимые психосоматические связи свидетельствовали о влиянии психогенных факторов на выраженность соматической симптоматики и на модификацию течения РА. Исходя из этого, ожидаемым результатом психотерапии в группе больных РА является не только улучшение психического состояния, но и улучшение физического самочувствия, а, возможно, и модификация течения соматического заболевания (за счет снижения риска рецидивов).