Neuropsychological symptoms of bilateral lacunar parieto-occipital infarction

Z.R. IBODULLAEV

I Ташкентский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Долгое время в классической неврологии нижнетемен­ные (теменно-затылочные) области мозга в отношении кли­нических проявлений считались «немыми» зонами. Свойст­венную им патологию удается выявить лишь при тщатель­ном нейропсихологическом обследовании.

Дифференцированный анализ нейропсихологических проявлений позволяет вычленить симптомы, свойственные поражению нижнетеменных зон каждого полушария. Для левого (доминантного) полушария характерны нарушения схемы тела, затруднения в выполнении тестов, требующих схематического восприятия (проба с переворачиванием фигур, немыми часами, с географической картой, начерта­нием плана помещения), семантические нарушения речи, в то время как наглядный анализ пространственной ситуа­ции, узнавание знакомой улицы и предметов обычно не нарушаются [2, 3, 7, 8, 11, 13]. Для поражения тех же зон правого (субдоминантного) полушария характерны синдром игнорирования левой половины зрительного пространства и более грубые нарушения схемы тела, а также конструк­тивная апраксия, нарушение узнавания объектов и простран­ственной ситуации, невосприятие своих дефектов, отсутст­вие речевых нарушений [1—3, 5].

Рисование и копирование геометрических фигур, узна­вание знакомых лиц, топографическая память, по мнению ряда исследователей [2, 3, 5, 9], могут нарушаться при по­ражениях обоих полушарий.

В свете сказанного может представлять интерес наше наблюдение. Речь идет о проявлениях лакунарного инфарк­та, который находился в нижнетеменной области обоих по­лушарий.

Больная Ж, 61 года, правша, имеет среднее образова­ние. Поступила в неврологическое отделение одной из боль­ниц Ташкента с диагнозом «инсульт».

При поступлении в стационар общее состояние боль­ной характеризовалось как состояние средней тяжести. Она жаловалась на неловкость движений в левых конечностях и потерю ориентировки в окружающей обстановке.

В анамнезе — частые гипертонические кризы. Во время последнего криза появилась резкая слабость в левых конеч­ностях, которая прошла через сутки после стабилизации артериального давления. Больная продолжала находиться дома. Вскоре начала ронять предметы из левой руки, стала плохо ориентироваться (не могла найти обратную дорогу в свою квартиру).

Неврологический статус. Зрачки одинакового размера, реакция их на свет снижена с обеих сторон. Корнеальный рефлекс снижен слева. Нерезко выраженная левосторонняя гемианопсия. Движение глазных яблок во все стороны со­хранено. Сухожильные и периостальные рефлексы равно­мерно повышены. Парезов в конечностях нет. Координатор-

© З.Р. Ибодуллаев, 2002

ная сфера интактна. Стереогноз не нарушен. Менингеаль-ных симптомов нет.

Высшие корковые функции. Ориентировка во времени сохранена. Поведение адекватно ситуации с критической оценкой своего состояния. Больная знает город и больницу, где лечится, обходит препятствия на пути, обслуживает себя. Однако операции, требующие учета пространственных со­отношений, не может правильно выполнить: неверно за­стелила постель (одеяло положила поперек кровати), наде­вает левый тапочек на правую ногу и пр. Узнает изображе­ния предметов (в том числе перечеркнутые и в пробе Поп-пельрейтера), цвета, лица знакомых людей.

В ходе дальнейшего наблюдения и психологического обследования у больной были выявлены нарушения право-левой ориентации: зная основные помещения и службы больничного отделения (палата, ординаторская, туалет, процедурная), она не может определить их расположение по сторонам коридора — справа или слева; путает правую и левую руку у сидящего напротив врача; не может оценить положение стрелок на часах, если не видит цифровых обо­значений. Правильно указывает местоположение окон, две­ри и мебели в своей палате, но изобразить их на бумаге не может, путает также пространственные взаимоотношения предметов. Свободно рисует дом, кубик, квадраты, лицо, однако испытывает затруднения, когда требуется повора­чивать изображения предметов слева направо или сверху вниз, а также при выполнении словесных заданий («рисуй­те круг под квадратом», «поставьте крест справа или слева от круга»). Имеются элементы конструктивной апраксии, хотя виды праксиса (оральная, динамическая, реципрок-ная координация движений) не нарушены. Из-за наруше­ния анализа расположения составляющих буквы линий боль­ная испытывает затруднения при их графическом изобра­жении (особенно букв А, М, К, П) или дает их зеркальное изображение, называя их при этом правильно. Экспрессив­ная речь не нарушена; свободно говорит и понимает от­дельные слова, но не улавливает смысла фраз, содержащих логико-грамматические отношения: показать карандашом ключ, правой рукой левое ухо, поставить весну перед летом. Нарушено запоминание 3 из 5 изолированных слов. Слегка затруднены интеллектуальные операции, связанные с ре­чью. Чтение, письмо и счет несколько затруднены и замед­лены. Игнорирования половины зрительного пространства выявлено не было.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) голов­ного мозга были выявлены очаги лакунарного инфаркта в теменно-затылочных зонах обоих полушарий.

Таким образом, у больной, страдавшей частыми гипер­тоническими кризами, относительно медленно развивались нарушения высших психических функций, особенности ко­торых указывали на локализацию очага в задних гностиче­ских зонах головного мозга. Отсутствие симптомов сдавле-ния мозга, общемозговых симптомов и наличие нейропси-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2002

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ИНФАРКТОВ МОЗГА

хологических симптомов, указывающих на поражение ниж­нетеменных отделов обоих полушарий, позволили предпо­ложить развитие многоочагового ишемического процесса, что подтвердилось данными МРТ.

Основными нейропсихологическими симптомами были нарушение оптико-пространственного гнозиса и семанти­ческая афазия; если первое объясняется поражением те-менно-затылочной области правого полушария [2—4, 6], то вторая связана с поражением тех же зон левого полуша­рия [3, 4]. Известно, что нарушения пространственной ори­ентировки могут развиваться при поражениях не каждого из полушарий, но имеют при этом некоторые особенности. Рассматривая оптико-пространственную агнозию как син­дром, специфичный преимущественно для правополушар-ного поражения, многие авторы считают, что она может встречаться и при поражении обоих полушарий [1—6, 10— 13]. В отношении нашего наблюдения трудно определить, с поражением какого полушария больше связаны зритель­но-гностические нарушения. Если семантическая афазия, обнаруженная у нашей больной, связана с поражением левого полушария, то конструктивную апраксию нельзя связать с патологией определенного полушария: как мы упоминали выше, она может возникать при дефекте как доминантного, так и субдоминантного полушария. Синдром игнорирования одной половины зрительного пространст­ва у нашей больной не наблюдался. Видимо, это связано с тем, что ишемические очаги были мелкими и не охватыва­ли большие зоны мозга, так как этот феномен, более ха-

рактерный для правополушарного поражения, развивает­ся при обширных очагах нарушения задних гностических зон головного мозга [2]. Отсутствие у больной предметной, буквенной, цветовой агнозии и агнозии на лица можно также объяснить ограниченностью поражения нижнетемен­ных зон обоих полушарий.

Итак, описанные варианты оптико-пространственной агнозии обусловлены нарушениями разного типа афферен-тации: зрительной, слуховой, кинестетической и комплекс­ной — той, которая лежит в основе пространственного вос­приятия [4]. Известно, что зрительно-гностические наруше­ния при правополушарных поражениях носят полисенсор­ный характер и являются модально-неспецифическими; счи­тается, что правое полушарие не имеет отношения к орга­низации речевой деятельности и в меньшей степени участ­вует в реализации сложных интеллектуальных функций, свя­занных с речью. Поэтому нарушение чтения, письма и сче­та у нашей больной можно связать с наличием очагов в ле­вом полушарии головного мозга.

Обобщая представленные данные, касающиеся нали­чия у нашей больной нарушений право-левой ориентиров­ки, конструктивной апраксии, семантической афазии и нарушений счета, синдром в целом по А.Р. Лурия можно обозначить как синдром «пространственной апрактоагнозии» [3], или синдром Герстманна [13]. В диагностике такой па­тологии, а именно при поражении нижнетеменных (темен-но-затылочных) отделов полушарий, особое значение име­ет нейропсихологическое обследование.