Реферат Курсовая Конспект
КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - раздел Психология, Нейропсихологический дефицит при хронической наркотизации героином Циентов С Алкоголизмом В Абстиненции Более 1 Мес И У Кокаинистов, Не Пол...
|
циентов с алкоголизмом в абстиненции более 1 мес и у кокаинистов, не получавших психотропной терапии [24, 40], тем не менее эффект снижения психомоторной скорости под влиянием блокаторов дофаминовых рецепторов и ГАМК-ергических препаратов, в частности в рамках выполнения субтеста «Шифровка» [31], настолько очевиден, что не позволяет рассматривать выявленные в нашем исследовании межгрупповые различия по этому тесту как последствия наркотизации. При этом связь результата субтеста «Шифровка» с дозами героина перед началом лечения также свидетельствует об этом, поскольку очевидно, что часть пациентов с более высокими дозами героина получали более интенсивную терапию и соответственно психомоторная скорость у них была ниже. Разнообразие проводившейся психофармакотерапии не позволило нам учесть влияние препаратов прямым способом.
Кроме того, субтесты «Недостающие детали» и «Кубики Косса» имели статистически значимую связь с результатом субтеста «Шифровка», что не представляется удивительным, поскольку выполнение обоих тестов строго лимитировано по времени. Поэтому в свете нормального выполнения нашими пациентами таких невербальных субтестов, как «Последовательные картинки» и «Складывание фигур», межгрупповые различия по тестам «Недостающие детали» и «Кубики Косса» следует скорее отнести на счет психомоторного замедления, а не нарушений зрительно-пространственной сферы.
Связь TLTc результатом субтеста «Шифровка» в изучавшейся нами популяции ограничивалась умеренной корреляцией самой сложной части теста — пяти-шаговых заданий с психомоторной скоростью в общей группе (и=62; Д=0,39; /К0,01), при том, что в группе больных эта корреляция нивелировалась. Пре-дикторные свойства указанного субтеста в отношении общего результата ТХГне достигли уровня статистической значимости, в то время как продолжительность наркотизации являлась самым значимым предиктором выполнения TLT. Более того, максимума межгрупповые различия достигли в выполнении более простых — четырехшаговых заданий, не коррелировавших с субтестом «Шифровка». При исключении из анализа пациентов с низкой психомоторной скоростью связь выполнения четырехшаговых заданий с продолжительностью наркотизации достигла максимальных значений. Действительно, наши пациенты, так же как и здоровые, принимали решения и реализовывали их до истечения лимита времени в TLT (1 мин на одно задание). Ошибки в TLT, которые мы регистрировали, были связаны с превышением числа шагов, но не с превышением лимита времени.
Таким образом, медикаментозное происхождение нарушений планирования в рамках TLTy наших пациентов представляется менее вероятным, чем гипотеза о повреждающем эффекте хронического употребления героина. Во всяком случае, по данным С. Pantelis и соавт. [37], у пациентов с шизофренией психотропная терапия не влияет на выполнение TLT.
Анализ структуры субтестов «Арифметика» и «Кубики Косса», а также слабые корреляции первого из них с четырех- и пятишаговыми заданиями TLT
(Rs=0,26 и 0,27; /КО,05) и умеренная корреляция субтеста «Кубики Косса» с пятишаговыми заданиями (/?=0,46; /КО,05) в общей группе позволяют утверждать, что оба субтеста содержат элемент планирования. Создатель ТХГпроф. Т. Shallice [45] указывает на сходство субтеста «Кубики Косса» и TLTs задей-ствованности функций зрительно-пространственного синтеза и функций программирования в процессе их выполнения, причем различия этих двух тестов заключаются в большем значении зрительно-пространственного синтеза для выполнения субтеста «Кубики Косса» и, наоборот, большей опоре на программирование в TLT. Таким образом, худшее выполнение субтестов «Арифметика» и «Кубики Косса» пациентами по сравнению со здоровыми, с одной стороны, может объясняться снижением психомоторной скорости, поскольку оба субтеста строго лимитированы по времени. С другой стороны, более низкий результат в группе с большей длительностью наркотизации, вероятно, был обусловлен более выраженными нарушениями программирования у этих больных.
Достаточно неожиданной находкой представляются корреляции субтеста «Понятливость» с четырех- и пятишаговыми заданиями TLT(n=62; Rs=Q,3Q и 0,29; /КО,05), сохранение ее в группе здоровых (и=24; /?=0,41; /К0,05) и тенденция в обеих группах пациентов к выполнению этого субтеста хуже здоровых. Заметим, что субтест «Понятливость» отличается от остальных использовавшихся нами вербальных проб меньшей «абстрактностью» и большей приближенностью к актуальным жизненным ситуациям, требующим подхода с точки зрения здравого смысла и социального взаимодействия. Именно такие ситуации, как известно, вызывают затруднения у наркологических больных и пациентов с патологией лобных отделов головного мозга [41].
Обсуждение результатов теста DA Т представляет особый интерес в свете упоминавшегося выше исследования R. Rogers и соавт. [41].
По данным экспериментальных исследований, выполнение DA Т приматами нарушается при повреждении орбитофронтальных отделов коры и ее связей с рядом структур лимбической системы, включая амигдалу [34]. В клинических исследованиях показано нарушение выполнения теста пациентами с билатеральной деструктивной патологией лобных отделов головного мозга, максимально выраженное при билатеральном вовлечении орбитофронтальных отделов коры [18, 19, 50]. Следует отметить, что, как и использовавшийся в исследовании R. Rogers и соавт. [41] «Тест на принятие решений», DA Т содержит элемент «вознаграждения» (reward). В случае DA Т вознаграждением являлось получение монеты достоинством 50 копеек за правильный ответ. Напомним, что выполнение «Теста на принятие решений» было нарушено в группе с деструктивной патологией орби-тофронтальной коры и не отличалось от нормы в группе пациентов с деструкцией дорсолатеральных отделов лобной коры.
Межгрупповые различия в выполнении DAT не достигли статистической значимости в нашем исследовании. Однако пациенты с большей продолжитель-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2001
ПСИХОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ
ностью систематической наркотизации имели тенденцию делать больше ошибок в этом тесте по сравнению с группой здоровых (после поправки Бонферро-нир=0,08). Тем не менее по результатам регрессионного анализа продолжительность наркотизации не являлась предиктором выполнения DAT, в то время как суточные дозы героина перед началом лечения служили единственным статистически значимым предиктором результата DATs общей группе. Очевидно, что представленность высоких доз героина в группе с более длительной наркотизацией была выше.
Нарушения при выполнении «Теста на принятие решений» у пациентов с опийной наркоманией в исследовании R. Rogers и соавт. [41] ограничивались обдумыванием решений и не коррелировали с продолжительностью наркотизации. Качество принимавшихся решений в этой группе оставалось нормальным, в то время как амфетаминовые наркоманы демонстрировали такие же нарушения в принимаемых решениях, как и пациенты с орбитофронтальной патологией, причем эти нарушения коррелировали с продолжительностью наркотизации (г=—0,57; /КО,01).
Следует отметить, что личностные нарушения у людей, злоупотребляющих психостимуляторами и у злоупотребляющих опиатами, клинически разные [5]. Ядром нарушений поведения у пациентов, злоупотребляющих психостимуляторами, является их грубая асоциальность, сходная с проявлениями патологии орбитофронтальной коры, в то время как при опийной наркомании на первый план выступают непродуктивность и апатия, имеющие место также в клинической картине поражения дорсолатеральных отделов лобной коры.
В свете вышесказанного можно предположить, что при опийной наркомании функции орбитофронталь-ных отделов коры страдают в меньшей степени, чем при амфетаминовой наркомании. При этом высокие дозы опиатов являются основным повреждающим фактором. Хотя корреляция DAT с результатом субтеста «Шифровка» в общей группе заставляет отнестись к этому предположению с особой осторожностью, заметим, что включение субтеста «Шифровка» в регрессионный анализ не повлияло на связь DA Т с дозами героина перед началом лечения.
Отсутствие межгрупповых различий в выполнении WCST, традиционно рассматриваемого в качестве одной из наиболее чувствительных к лобной дисфункции проб, может объясняться следующим. Во-первых, в последние годы результаты ряда исследований поставили под сомнение высокую избирательную чувствительность данного теста к поражению лобных отделов головного мозга [9, 33]. Хотя визуализация с помощью ПЭТ и ОФЭКТ последовательно указывает на критическое значение активации дорсолатеральных отделов лобной коры в процессе выполнения WCST [11, 30, 33], поражение этих отделов головного мозга далеко не всегда сопровождается увеличением персеверативных ответов в WCS7'[9]. Во-вторых, предъявляемые в TLT и WCST задачи весьма различны по требованиям, поэтому представляется закономерным участие разных отделов лобной коры и ее связей в их реализации. Действительно, хотя большинство нейровизуализирующих исследований
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2001
указывает на активацию обеих лобных долей в процессе выполнения этих тестов, тем не менее в ряде работ показано большее значение левополушарной активации для выполнения TLT [10, 36, 45] и, наоборот, правополушарной для выполнения WCST [30, 49]. В-третьих, персеверации у пациентов с шизофренией коррелируют с продуктивной симптоматикой в значительно большей степени, чем с негативной, и могут рассматриваться в качестве симптома психопатологической продукции [15], в то время как TLT регистрирует когнитивный дефицит, который при шизофрении коррелирует с другими негативными симптомами [10]. По-видимому, в случае хронического воздействия психотропных веществ речь идет прежде всего о формировании дефицита с общим снижением продуктивности, включая ее патологические проявления. В этой связи особый интерес представляет исследование А. НогГи соавт. [25], в котором пациенты, хронически злоупотреблявшие кокаином, выполняли WCST лучше здоровых испытуемых. Даже злоупотребляющие алкоголем лица, для которых нарушения в выполнении WCST считаются характерными, справляются с этим тестом плохо за счет общей дезорганизации категорийного мышления, но не за счет увеличения персеверативных ответов [48].
И последний вопрос, на котором следует остановиться, — обратимость выявленных когнитивных нарушений. Эффект нормализации нейрофизиологических показателей при увеличении сроков воздержания у наркологических больных широко известен. Нормализация показателей ЭЭГ и церебральной перфузии по данным ОФЭКТ в рамках краткосрочного абстинентного периода была показана и у пациентов с опийной наркоманией [42, 46]. При этом ЭЭГ у пациентов с героиновой наркоманией в абстиненции более 3 мес не отличалась от нормы [14, 46]. Тем не менее из работ по исследованию алкоголизма известно, что ряд патологических изменений в функционировании ЦНС сохраняется по крайней мере несколько лет после прекращения злоупотребления алкоголем [20, 24].
В нашем исследовании продолжительность абстинентного периода положительно коррелировала с такими общими когнитивными показателями, как вербальный и невербальный коэффициенты интеллекта, количество категорий в WCST. Интересной представляется корреляция абстиненции с DAT, которая позволяет предположить по меньшей мере частичную обратимость орбитофронтального дефицита в рамках краткосрочного абстинентного периода при опийной наркомании. Тем не менее выраженного улучшения в выполнении TL Т нашими пациентами в рамках краткосрочной абстиненции мы не наблюдали.
Таким образом, полученные результаты дают основания полагать, что хроническое употребление героина оказывает кумулятивное повреждающее влияние на функционирование медиальной префронталь-ной коры и ее связей, участвующих в программировании нерутинной деятельности. Этот дефицит относительно локален, зависит от продолжительности систематической наркотизации и не регрессирует в рамках краткосрочного абстинентного периода. Высокие дозы героина, вероятно, нарушают функцио-
НЯ1*я*ш*~-г*~*не*~~'*аяа***г"~***~~"*~*
>' ,..и П С ; у„1-'-17I
КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
нирование орбитофронтальных отделов головного мозга, ответственных за регуляцию социально-эмоциональных аспектов поведения. Есть основания предполагать частичную обратимость этих нарушений в рамках краткосрочной абстиненции. Увеличение количества персеверативных ответов при выполнении WCST нехарактерно для лиц, хронически употребляющих героин. По-видимому, данный параметр WCST может рассматриваться в этой популяции как проявление преморбида.
Нельзя исключить связи выявленного префрон-тального дефицита с преморбидом, который, безусловно, имеет особенности у лиц, практикующих наркотизацию. Аргументами против преморбидного про-
– Конец работы –
Эта тема принадлежит разделу:
На сайте allrefs.net читайте: Нейропсихологический дефицит при хронической наркотизации героином...
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Твитнуть |
Новости и инфо для студентов