ЗАДАЧИ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ МОЗГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ.

Занятие 1

1. Основная задача: описав общую картину возникающих изменений пси­хической деятельности, выделить основной дефект и вывести из него вторичные (системные) нарушения.

2. Обычное клиническое изучение больного включает:

а) тщательный сбор анамнестических данных;

б) наблюдение за особенностями поведения больного в клинических условиях;

в) анализ неврологических симптомов;

г) анализ результатов дополнительных методов исследования: ото- и офталь-моневрологических, рентгенологического, ЭЭГ, эхо-энцефалоскопии, реоэнцефало-скопии, биохимических.

Изменение поведения при различных очагах мозгового поражения могут носить сходный характер, поэтому простое наблюдение может лишь отметить определенные нарушения общего поведения больного и его познавательной деятельности, но не может установить лежащие в их основе факторы, отличить симптомы, которые вы­глядят как сходные, но возникают по разным причинам и имеют различное строение. (Например, большинство больных с органическими и функциональными нарушениями обнаруживают ухудшение памяти, неустойчивость внимания, повышенную истощаемость и т. д.)

Именно поэтому, для квалификации дефекта больной должен быть поставлен в специально созданные условия, которые позволяют максимально отчетливо:

1) выявить дефект; 2) раскрыть особенности его структуры.

Этим требованиям и должны отвечать экспериментально-психологические (или психофизиологические) методы исследования.

3. Экспериментально-психологическое исследование существенно отличается как от:

а) лабораторно-психологического так и

б) исследования с помощью психометрических тестов (которые некоторые психологи рассматривают как основной метод работы в клинике. Если психолог или физиолог в лаборатории обычно выделяет в исследова­тельских целях какой-либо один интересующий его процесс, создавая, соответствен­но, условия, необходимые только для его изучения, и может отвлекаться от других процессов, то клинический психолог, подходя к больному с диагностической задачей, зачастую не знает, исследование какой именно стороны психической деятельности станет в процессе эксперимента центральным.

Его задача в ходе эксперимента: выделить в процессе ориентировочного исследования существенные изменения и дифференцировать их. С другой стороны он лишен возможности планировать свое исследование на относительно долгий срок, разделяя его, в случае необходимости, на сеансы (как это может себе позволить лабораторный психолог).

Кроме того, экспериментально-психологическое исследование в нейропсихоло-гической клинике зачастую проводится у постели больного, что ограничивает возмож­ность применения лабораторного оборудования (компьютера и т. д.).

Что касается психометрических тестов, то многие их особенности не отвечают, а иногда и прямо противоположны требованиям клинико-психологического исследо­вания больных с очаговыми поражениями мозга. Психометрические тесты ставят за­дачу в короткий срок сориентироваться в психологических особенностях субъекта, с возможностью применения полученных данных для диагностики. Они делятся на 2 группы:

1) одни из них используют ряд эмпирических задач, дающих возможность ко­личественной оценки успешности их решения, не давая при этом возможности анали­за особенностей дефекта;

2) психометрические тесты второй группы направлены на изучение определен­ных "психических" функций; их цель - выявление степени нарушения каждой из функ­ций с возможностью количественного выражения.

Хотя тесты этой группы и более дифференцированы, чем тесты первой группы, они также не совсем адекватны для проведения качественного анализа дефектов, по­скольку зачастую опираются на предвзятую, соответствующую устаревшим представ­лениям о "классификации функций" (например, в шкале Россолимо, наряду со шка­лами "память" и "внимание", присутствуют шкалы типа: "наблюдательность" или "внушаемость" и т. д.). С другой стороны, они все же осуществляют не столько качественный анализ, сколько формальную количественную оценку, что не позволяет перейти к анализу дефектов, стоящих за изменений количественных показателей.

Таким образом, методы психолога в клинике должны отличаться как от методов экспериментально-психологического исследования, как и от психометрических тестов.

4. Основные требования к методам экспериментально-психологического исследования в клинике очаговых поражений мозга:

а) Прежде всего, такое исследование всегда должно исходить из определенных представлений о возможных формах нарушений, которые могут наблюдаться при очаговых поражениях головного мозга, и должны быть выявлены. Исследование также должно располагать достаточно значительным количеством проб, позволяющих ориентироваться в широком диапазоне возможных нарушений; такое ориентирован­ное исследование должно включать пробы, исследующие особенности зрительного, слухового, кинестетического и двигательного анализа и синтеза.

б) Необходимо, чтобы оно давало возможность качественного анализа структуры дефекта, в частности:

- является ли дефект результатом поражения относительно элементарных или более сложных уровней организации психических процессов,

- является ли возникновение данного симптома первичным результатом поражения частной, изучаемой функциональной системы, или же, вторичным, системным следствием первичного дефекта,

- проследить влияние этого дефекта на целый ряд психических функций больного.

в) Методы экспериментально-психологического исследования в клинике должны включать ряд комплексных проб, направленных на изучение сложной по своему строению формы психической деятельности, и вместе с тем допускающих ее системный анализ, поэтому должны использоваться не только аналитические пробы (исследующие слуховой, зрительный или кинестетический анализ), но и синтетические пробы, прослеживающие сложные формы деятельности, выполнение которых может нарушаться при различных поражениях и по разным основаниям.

г) В числе экспериментально-психологических методов обязательно должны присутствовать пробы на:

- повторную и самостоятельную речь,

- письмо и чтение,

- понимание текстов и решение задач, - выполнение которых требует участия целого комплекса основных зон коры и задействования второй сигнальной системы. Это позволяет обнаружить своеобразный тип нарушений, в зависимости от того, ка­кой именно фактор у больного нарушен.

д) Психолог в клинике должен интересоваться не столько результатом решения задач, сколько особенностями процесса их решения (что подразумевает тщательный качественный анализ всей деятельности больного, его проб и ошибок), что требует применения ряда дополнительных приемов, облегчающих структурно-динамический анализ дефекта. Это требует значительной вариативности, подвижности исследова­ния, заставляет отказаться от "стандартного" применения методик.

е) Получаемые при клинико-психологическом исследовании результаты указы­вают не только на дефект определенной формы психической деятельности, но и на особенности нейродинамики, лежащие в основе нарушения. Это условие важно как при исследовании нарушений, вызванных патологическим состоянием мозга в целом, так и при исследовании очаговых поражений.

Если при общемозговых поражениях (таких как гипертензионно-гидроцефальный синдром, коммоционные состояния, желудочковые опухоли и т. д.) отмечается общее ослабление корковой деятельности, повышенная истощаемость процессов, протекающая в пределах любого анализатора, то при очаговых нарушениях - дефекты имеют избирательный характер, и либо ограничены пределами одно­го анализатора, либо нарушают наиболее высокие уровни организации кортикальных процессов.

Клинико-психологический эксперимент помогает обнаружить:

1) психологическую слабость нервных процессов в пределах одного или нескольких анализаторов,

2) нарушения синтетической деятельности коры,

3) дефекты внутреннего торможения и связанные с ними патологическую импульсивность или инертность,

4) дефекты обратной афферентации, ведущие к значительным изменениям поведения в целом.

Нейродинамический анализ подразумевает учет как характера нарушений, так и ряда условий эксперимента. К таким условиям относятся:

а) анализ истощаемости при различных видах деятельности, и в особенности связанных с различными анализаторами,

б) учет влияния побочных раздражителей, которые в патологии могут тормозить начавшуюся деятельность и даже срывать выполнение задания. Специальные приемы, облегчающие анализ нейродинамических дефектов:

- изменение темпа опыта,

- ускорение предъявления раздражителей или требуемой деятельности,

- расширение объема предлагаемых задач (что легко может вызвать запредельное торможение)

Еще одно существенное условие - надежность результатов.' так как они могут быть связаны со случайным влиянием и варьировать от опыта к опыту.

В лабораторно-психологических вопрос надежности решается увеличением количества экспериментов и степенью устойчивости полученных данных.

Клинико-диагностические исследования проводятся лишь относительно небольшое число раз, лимитом является:

а) кратковременность исследования,

б) необходимость в незначительный срок провести много проб,

в) истощаемость больного.

Поэтому надежность в клинико-психологическом исследовании достигается путем сравнительного анализа группы разнородных проб, обнаружения у них общих признаков, укладывающихся в один синдром. Таким образом, надежность повышает "синдромологический" анализ.

Практические навыки:

1. Овладеть методикой общения с больными с мозговыми поражениями различной локализации, уметь собрать диагностически ценные данные.

2. Уметь правильно организовать и спланировать в соответствии с существующими требованиями экспериментально-психологическое исследование, позво­ляющее осуществлять диагностику и дифференциальную диагностику очаговых моз­говых поражений.

3. Уметь выявить в ходе эксперимента и правильно квалифицировать патологические изменения нейродинамики у больных с локальными мозговыми пораже­ниями.
Занятие 2 Этапы проведения клинико-психологического эксперимента

Этапы проведения клинико-психологического эксперимента. Необходимо, чтобы проведению эксперимента предшествовало тщательное ознакомление с историей болезни и беседа с больным.

Первый этап: исследование начинается с проведения серии ориентировочных проб с целью выяснения особенностей ряда сторон психической деятельности больного. Эта часть исследования должна носить относительно стандартный характер, включая ряд методик, выявляющих:

а) состояние отдельных анализаторов (зрительного, слухового, кинесте­тического, двигательного), '

б) дающих возможность анализа различных уровней построения психических процессов:

- уровня непосредственных сенсомоторных реакций,

- уровня мнестической организации деятельности,

- уровня сложных опосредованных операций, где ведущую роль играет вторая сигнальная система. Важно отметить:

1) должны использоваться доступные для каждого "нормального" (в том числе и малообразованного) субъекта задания,

2) сложность таких заданий должна варьировать, так как адекватными для испытуемых различного культурного уровня будут задания различной степени сложности, соответствующие исходному (преморбидному) уровню.

Второй этап (избирательный) посвящен углубленному исследованию тех психических процессов, в ходе которых на предварительном этапе исследования были выявлены определенные дефекты. Поэтому второй этап в отличие от первого должен быть строго индивидуализированным.

Задачи второго этапа:

1) Углубленная характеристика основного дефекта, его квалификация и выявление лежащих в основе факторов.

2) Анализ того, в какой мере это основное нарушение проявляется в различных сферах деятельности больного.

Именно на этом этапе должны использоваться методы, «сенсибилизирующие» применяемые пробы и позволяющие исследовать сохранные у больного функции.

Третий этап - составление клинико-психологического заключения исходя из сравнительного анализа результатов. Такое заключение должно:

1) выделять основной дефект,

2) описывать проявления этого дефекта в различных формах психической деятельности,

3) по возможности подойти к квалификации этого дефекта, указать на психофизиологический фактор, лежащий в его основе,

4) на основе сделанного выше анализа заключение может вывести предположение о топических основах наблюдаемых явлений и о месте, занимаемом в по­лученной картине общемозговыми факторами.

Сформулированное таким образом заключение входит в состав общего клинического заключения о больном, формулирующего предположительный диагноз заболевания.

Практические навыки:

1. Уметь на основании данных истории болезни и самостоятельно проведен­ной беседы с больным выставить предварительный диагноз и определить критерии дифференциальной диагностики.

2. Уметь правильно провести и четко оценить результаты ориентировочного исследования больного.

3. Уметь правильно составить и провести второй (избирательный) этап исследования.

4. Уметь, исходя из полученных данных, правильно составить клинико-психологическое заключение.