ТЕМА №2 ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ.

Занятие 1

Начальная стадия предварительной беседы с больным, ее содержание и задачи

Предварительная беседа с больным имеет двойную задачу:

во-первых, помогает исследующему составить общее представление о состоянии сознания больного, уровне и особенностях его личности, отношении к себе и к той ситуации, в которой он находится,

во-вторых, позволяет выявить основные жалобы, обнаружив круг патоло­гических явлений, которые могут иметь топическое значение (зачастую у психолога уже на этом этапе исследования формируется гипотеза о топике поражения).

Предварительная беседа начинается с вопросов, направленных на выявление состояния сознания больного:

1. насколько больной ориентируется в месте и времени,

2. насколько адекватно он способен оценить окружающую обстановку и людей,

3. насколько адекватно больной относится к себе, осознает свои дефекты,

4. насколько эмоционально больной относится к ситуации и своим дефектам. Одновременно такая беседа дает возможность сориентироваться в общем преморбидном уровне пациента:

- интеллектуальное развитие,

-круг представлений и интересов,

-уровень знаний и навыков.

Знание профессиональной подготовки больного позволяет правильно оценивать те факторы, которые могут маскировать имеющиеся у больного дефекты. Учет преморбидных особенностей позволяет правильно оценить такие проявления поведения как:

а) замедленность или быстрота ответов,

б) склонность к эмоциональным реакциям или эмоциональная сдержанность,

которые могут быть как проявлением заболевания, так и проявлением индивидуальных особенностей больного.

Большое значение имеет выявление признаков левшества (игнорирование этой стороны исследования часто приводит к тому, что отсутствие симптомов пора­жения левого ведущего полушария рассматривается как его сохранность).

Начинают беседу обычно стандартными вопросами:

а) как зовут больного,

б) каков родной язык (что важно при оценке речевых нарушений).

Если ответы на эти вопросы неадекватны и дают основание думать о недостаточной ориентированности больного в обстановке и недостаточно четком отождествлении им людей, могут быть заданы дополнительные вопросы о датах известных событий, именах известных людей и т. д.

Как правило, больные с очаговыми поражениями головного мозга не испытывают здесь трудностей, однако их ответы могут быть оживленными и быстрыми или вялыми и медленными (свидетельство адинамии и повышенной истощаемости при состояниях внутричерепной гипертензии, наличии патологических процессов в перед­них отделах мозга или вблизи желудочковой системы). В то же время эти особенно­сти могут указывать и на особые нарушения речи больного, и этих случаях необходи­мо различать:

а) общую вялость и адинамию речевых ответов (динамическая афазия),

б) дефекты понимания речи, возможности нахождения и произношения соответствующего слова (симптомы других видов афазий).

Предположение о наличии динамической афазии или общей речевой аспон-танности можно сделать в том случае, если больной, неспособный развернуто ответить на вопрос, может это сделать, если ответ заложен в самом вопросе.

Все сказанное выше касается формы беседы с больным, однако, весьма информативным является и анализ содержания ответов больного.

Прежде всего, получается важная информация о состоянии сознания (как правило, больные с очаговыми мозговыми поражениями, не сопровождающимися резким гипертензионно-дислокационными симптомами, достаточно правильно ориентируют­ся в месте и времени, дают сведения о своем адресе, занятии, составе семьи). Не­сколько большие трудности вызывает у них вопрос о дате (дне, числе, месяце), ответ зачастую дается как результат ряда промежуточных звеньев (отсчет от какой-либо опорной даты и т. д.).

Следует различать первичные и вторичные затруднения в ответах на вопросы, направленные на выявление возможности ориентировки в месте и времени:

1) первичные трудности, связанные с подлинными нарушениями в месте и времени, особенно отчетливы при диэнцефальных и лобно-диэнцефальных (реже височно-диэнцефальных) поражениях,

2) вторичные ошибки могут быть признаком инактивности больного, нарушения избирательности его ответов или патологической инертности, которая приводит к замене нужного ответа инертным стереотипом (чаще всего встречается при лобных поражениях).

Больные с тяжелыми лобными и лобно-диэнцефальными поражениями:

1) находятся в особом, иногда просоночном состоянии сознания,

2) часто не в состоянии ответить на вопрос, где они находятся, будучи при этом способными назвать свои имя и фамилию,

3) могут, воспринимая детали обстановки, неправильно их интерпретировать (например, видя белые халаты врачей, считают, что они находятся в булочной или парикмахерской и т. д.),

4) допускают грубые ошибки в отождествлении личности врача,

5) обнаруживают грубые дефекты ориентировки во времени (не могут назвать не только дату, но и время дня).

Пр

и отсутствии у таких больных столь массивных нарушений сознания нарушения ориентировки в месте и времени могут не обнаруживаться на первых этапах, но начинают выступать, как только больному предлагается вопрос, для ответа на который необходима отчетливая организованность следов прежнего опыта. (Эти больные, зная, что находятся в больнице, могут путать город, где она находится, зачастую называя одну из больниц, где лечились раньше и т. д.). Иногда они не могут назвать адрес и место работы, заменяя правильный ответ какой-либо близкой ассоциацией, что указывает на значительное снижение селективности системы связей, что встречается:

1)у больных со снижением психической деятельности при общемозговых страданиях,

2) у больных с лобными и лобно-височными поражениями,

3) близкая симптоматика - у больных с различными видами амнестико-афатических дефектами (как одно из проявлений синдрома речевых нарушений, не свидетельствующее о нарушении сознания).

Весьма отчетливы при очаговых нарушениях и признаки нарушения ориентировки во времени.

Они могут выступать в невозможности ответа на вопрос о дне недели и месяце, дате поступления в больницу. Иногда отмечаются значительные затруднения даже в ответах на вопросы о том, какой сейчас час или даже время дня и т. д. Во всех этих случаях необходимо различать:

1) первичные нарушения чувства времени и

2) нарушения словесной оценки времени.

Вторые, известные как «дефекты хронологии», могут возникать как частный симптом нарушения избирательности связей второй сигнальной системы. Обе этих формы нарушения возникают при различных по локализации поражениях коры.

Практические навыки:

1. Уметь правильно провести начальный этап предварительной беседы, выявив с помощью специальных проб возможное наличие скрытого левшества.

2. Уметь правильно сориентироваться в особенностях сознания и ориентировки больного, правильно отдифференцировать первичные и вторичные трудности ориентировки больных в месте и времени.

 

Занятие 2

Основная часть предварительной беседы с больным, ее содержание и задачи

Основная часть предварительной беседы с больным ставит своей задачей выяс­нение основных жалоб, что имеет двоякое значение:

1)получаемые ответы сами по себе характеризуют состояние больного,

2)они отражают те дефекты, которые имеют значение для топической диагностики.

Первое, на, что необходимо обращать внимание - это количество жалоб и их характер. Жалобы больного могут быть бедны и невыразительны, но, как правило, они имеют определенный и достаточно устойчивый характер.

Наличие большого числа настойчивых и полиморфных жалоб, утвердительные ответы на любые вопросы о возможных нарушениях могут быть свидетельством либо повышенной эмоциональной реактивности, либо повышенной внушаемости. Информативно и обратное явление - отсутствие жалоб - оно при наличии объективно обнаруживаемых дефектов, дает основание думать, что дефекты не находят отражения в вербальной системе больного, что может быть проявлением:

а) при значительном общемозговом снижении активности больного (тяжелые гипертензионные состояния),

б) при вовлечении в патологический процесс лобных долей мозга (нарушение восприятия своих дефектов).

Диагностически важен и характер высказывания жалоб:

а) больные в относительно хорошем состоянии активно высказывают свои жалобы, обстоятельно говоря о причинах, приведших в больницу,

б) больные, у которых в патологический процесс вовлечены лобные доли мозга, не осознают своего дефекта и не только спонтанно не высказывают жалоб, но и после разъяснения зачастую не могут объяснить причин своей госпитализации.

Такая же картина наблюдается и у больных с различными формами затормо-женности, аспонтанности, динамической афазией. (Расхождение между бедностью самостоятельно высказываемых жалоба полученных путем ответа на конкретные во­просы, - так же свидетельство речевой аспонтанности).

В отличие от больных с поражением передних отделов мозга жалобы больных с поражением задних отделов носят богатый и, как правило, отчетливый характер, так как при поражениях такой локализации, как правило, имеются отчетливые дефекты различных анализаторов.

По своему содержанию жалобы больных с органическими поражениями головного мозга можно разделить на две большие группы:

I) На симптомы определенных очаговых нарушений жалобы—которые, указывают на некоторое страдание, но не имеют при этом четкого топического значения,

II) Жалобы, имеющие непосредственное топическое значение.

К первым относятся жалобы на:

а)головную боль,

б) снижение зрения (всегда важно уточнять время наступления снижения, так как его раннее наступление имеет совсем другое диагностическое значение по сравнению со снижением, наступившим достаточно быстро, после нарастающих головных болей), важно также выяснить, сопровождается ли такое снижение другими гипертезионными явлениями или же возникает среди полного здоровья как достаточно изо­лированный симптом,

в) аналогичным должен быть подход к жалобам на снижение слуха, нарастание вялости и т. д.,

г) особое место занимают жалобы на снижение памяти, которые очень часты, но за которыми могут скрываться различные формы нарушения мнестических процессов. В связи с этим важно уточнить, носят ли они:

-характер общего снижения памяти (забывание событий, читаемого материала и т. д.),

-характер забывания слов, трудности нахождения нужного слова, дефекты письма (то есть более частный характер),

-характер забывания намерений. Топическое значение этих симптомов различно:

а) характерен для снижения тонуса коры общемозгового характера,

б) характерен для различных специфических амнестико-афатических нарушений,

в) ранний симптом разрушения системы предварительных связей, регулирующих поведение, что в грубых формах наблюдается при поражениях передних отделов.

Жалобы имеющие непосредственное топическое значение:

1) психосенсорные нарушения;

2) дефекты движений;

3) припадки со специальной аурой;

4) нарушения речи;

5) нарушения письма, чтения.

Психосенсорные нарушения.

А. Галлюцинаторные:

а) необходимо выяснить сторону, с которой появляется галлюцинация,

б) необходимо выяснить степень оформленности.

1. Простые галлюцинации (фосфены, звон в ушах) могут появляться как при воздействии на периферические рецепторы (сетчатка, внутреннее ухо), так и на проводящие пути или проекционные зоны.

2. Оформленные галлюцинации (зрительные образы, музыка и т. д.) могут иметь топическое значение, так как свидетельствуют об ирритации тех или иных отделов коры.

3. Сложные сценоподобные галлюцинации - свидетельство патологических процессов в глубоких отделах височно-диэнцефальной области.