Исследование динамической организации двигательного акта. Пробы и их диагностическое значение.

Нарушения динамической организации двигательного акта наиболее отчетливы при поражении премоторных отделов коры. Для их выявления наиболее предпочтительны такие пробы, где больной должен совершать простую серию дви­жений, звенья которой меняются достаточно плавно.

1)Проба на реципрокную координацию движений рук (проба Озерецкого):

больному предлагают положить перед собой руки, из которых одна сжата в кулак, а другая находится с распрямленными пальцами. Затем больному дается инструкция одновременно менять положение обеих кистей, распрямляя одну и сжимая другую.

Больной с нарушением кинестетической основы двигательного акта может не обнаружить грубых дефектов, а с поражением премоторных систем, и в особенности передних отделов мозолистого тела, часто не в состоянии быстро и плавно производить эти движения. Характерно, что при поражениях как премоторных, так и постцентральных областей одного из полушарий, эта проба выявляет преимущественное отставание одной (противоположной очагу) руки. При парасаггитальном поражении передних отделов мозолистого тела реципрокная координация обеих рук полностью невозможна, хотя выполнение проб на динамическую организацию движений одной руки может быть сохранным.

2)Аналогичный характер имеет другой вариант этой пробы: больному предлагают положить перед собой обе кисти и попеременно постукивать: правой - по 2 раза, левой -по 1 разу, плавно переходя от одной руки к другой; затем порядок ударов меняется на обратный. Дефекты выступают с особой отчетливостью, если проводить эту пробу в быстром темпе.

Если больные с премоторным синдромом выполняют эту пробу недостаточно плавно, но обычно корригируют ошибки, то «лобные» больные обычно выполняют эту пробу совершенно беспорядочно, не корригируя своих ошибок.

3)В случаях, когда одна из рук у больного находится в состоянии пареза, можно применить пробу на динамическую организацию двигательных актов для одной руки:

а) проба «кулак-кольцо»: больной должен попеременно придавать сохранной руке эти положения (премоторные больные в этой пробе «застревают» на воспроизведении одного и того же положения),

б) проба Эйдиковой: больной должен разгибать предплечье, одновременно расправляя пальцы кисти, которые в исходном положении были сжаты в кулак (эта проба несколько сложнее предыдущей, особые затруднения возникают при переключении на другую инструкцию, например, «выполнить движения в обратном порядке»).

в) проба «кулак-ребро-ладонь» - это еще более сложная для больного проба, так как она включает 3 компонента (в норме эта проба выполняется относительно легко, при лобных поражениях ее выполнение принимает особенно дезавтоматизиро-ванный характер),

г) еще одна достаточно сложная проба: больному предлагается положить кисть на стол в положении «игры на рояле» и выполнить последовательно движения 1-2-м и 1-5-м пальцами. Здоровые люди обычно после обучения чередуют эти движения относительно плавно, в то время как больной с поражением переднемозговой локализации обычно не в состоянии денервировать начавшийся ряд движений.

Существенное дополнение к этим пробам может быть включение к ним речевой команды самого больного (он должен сам себе командовать: «ребро-ладонь» и т. д.). Если у больного с поражением премоторных систем такое усиление регуляции речевой деятельности может дать существенный эффект, то у лобных больных регу­лирующее влияние речи может быть настолько ослаблено, что, даже правильно по­вторяя инструкцию, больной продолжает выполнять действие неправильно.

Значительную помощь при исследовании динамической организации движения оказывают графические пробы, при выполнении которых больному предлагают рисовать узор, состоящий из 2-х меняющихся звеньев (например,), не отрывая при этом руки. Для премоторных больных такая смена движений крайне затруднительна, выполнения задания легко приобретает дезавтоматизированный характер.

Таким образом, все описанные выше пробы направлены на анализ отдельных условий построения двигательного акта. Однако для исследования праксиса можно применять и комплексные пробы (простейший пример - простое наблюдение за тем как больной завязывает шнурки или застегивает пуговицу).

Специальное значение имеют пробы на действие в воображаемой ситуации:

больному предлагают произвести действия с отсутствующими предметами (например, изобразить как «шьют иглой» или «помешивают чай в стакане» и т. д.). Эти пробы, как и пробы на выполнение символических действий (поманить пальцем, погрозить и т. д.), являются очень чувствительным индикатором состояния сложных форм праксиса, однако, вследствие их комплексного характера, их топическое значение невелико, и для более четкой квалификации дефекта необходимо применение специальных проб.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите пробы, используемые для изучения сохранности динамической организации двигательных актов,

2. Каковы основные варианты проведения пробы на реципрокную организацию движений руки (проба Озерецкого)?

3. Каковы особенности выполнения этой пробы больными с нарушениями кинестетической основы двигательного акта, поражениями премоторных и постцентральных отделов?

4. Проба Эйдиковой, "кулак-ребро-ладонь" и другие однонаправленные пробы: варианты проведения, сенсибилизации, диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

5. Графические пробы, их проведение и диагностическое значение.

6. Пробы на действие в воображаемой ситуации, выполнение символических действий: проведение, диагностическое значение.

Практические навыки:

1. Уметь правильно провести все варианты пробы Озерецкого, проанализировать результаты и осуществить на основании их топику поражения.

2. Уметь правильно провести и оценить результаты проб Эйдиковой, "кулак-кольцо", "кулак-ребро-ладонь" и т. д.

3. Уметь правильно провести и оценить результаты графических проб.

4. Уметь правильно провести и оценить результаты проб на действие в воображаемой ситуации и выполнение символических действий.

ТЕМА №4 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРАЛЬНОГО ПРАКСИСА: