О детерминантах формирования нейрокогнитивных расстройств при артериальной гипертензии в позднем возрасте.

В нейропсихологическом подходе к изучению мозговых механизмов формирования когнитивных расстройств указывалось на многозначность симптома как внешнего проявления дефицитарности какой-либо психической функции (11). Предполагалось при этом, что основой возникновения одного и того же симптома может быть очаговое поражение различных зон мозга. В связи с этим в методологию синдромного анализа А,Р.Лурия ввел процедуру нейропсихологической квалификации симптома в виде поиска фактора, нарушенного при определенной локализации патологического процесса. В результате симптом получал однозначную (монокаузальную) «топическую» интерпретацию своего возникновения. На этом основании А.Р.Лурией была построена классификация нейропсихологических синдромов, до настоящего времени эффективно применяемая для решения диагностических, реабилитационных и коррекционных задач (7, 19, 21 и др.)

Дальнейшее развитие клинической нейропсихологии в настоящее время позволяет рассматривать вопрос о многозначности симптома в иной плоскости – плоскости полидетерминированности с учетом возможного сочетания различных церебральных механизмов его формирования. Следует отметить, что такой взгляд на причины возникновения нейрокогнитивной симптоматики высказывался и ранее. При интерпретации симптома нарушения психической функции предлагалось учитывать изменения в работе симметричных отделов противоположной церебральной гемисферы, морфологически интактной, но по законам межполушарных взаимодействий, очевидно, изменяющей свою работу на функциональном уровне (1,20). Проблема в определенной степени была обозначена и в градиентном подходе к пониманию мозговой организации ВПФ (2). Вопрос о причинах колебаний (нередко очень существенных) в степени выраженности нейропсихологических симптомов у одного и того же больного в течение коротких промежутков времени, когда ни локализация, ни размер опухоли мозга не претерпевали изменений, ставился и в других исследованиях (6, 21).

Выход нейропсихологии за пределы локальной мозговой патологии, интенсивно осуществляющийся в течение двух последних десятилетий, с еще большей остротой поставил вопрос о необходимости рассмотрения детерминант патогенеза симптома нарушений ВПФ при различных диффузных церебральных дисфункциях. К последним относятся, в частности, изменения в работе мозга, вызванные хроническим подъемом артериального давления (АД).

Артериальная гипертензия (АГ) является достаточно распространенным заболеванием, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. Однако, несмотря на эпидемиологические данные и большое количество исследований, посвященных данной тематике, до сих пор являются дискуссионными вопросы о причинах и механизмах формирования АГ, об отрицательном воздействии АГ на уровень функционирования структур головного мозга с соответствующим снижением уровня когнитивных возможностей пациента.

Традиционно АГ относится к заболеваниям психосоматической специфичности. Повышенное АД рассматривается как приспособительный механизм, актуализирующийся в ситуации стресса и становящийся латентным после снятия психосоматического напряжения (5). Если этого не происходит и АД остается повышенным, с большой вероятностью возникают два следствия. С одной стороны, имеет место психосоматический дисбаланс в связи с сохранением высокого АД, неадекватного текущей ситуации. С другой стороны, с необходимостью включаются механизмы обеспечения гомеостазиса в условиях хронификации этого симптома. И то, и другое создают в сочетании особую ситуацию, предъявляющую повышенные требования к обеспечению регуляторно-адаптационных процессов, направленных, в том числе, и на становление "совладающего поведения". Можно с уверенностью в случае продолжительного течения болезни у человека складывается особая гомеостатическая система, позволяющая ему функционировать в самых различных сферах жизни и деятельности.

Необходимо отметить, что АГ в большей степени свойственна пожилым больным, адаптивные и компенсаторные возможности которых ограничены за счет перестроек в структурах и функциях мозга, связанных с возрастными изменениями (?).На этом фоне стойкое диффузное нарушение мозгового кровообращения обусловливает дисфункции определенных зон мозга.

На основании сказанного представляется правомерным выделить три детерминанты формирования когнитивного дефицита в пожилом возрасте у больных АГ. Во-первых, это возрастные изменения, происходящие в центральной нервной системе. К ним относится, в первую очередь, снижение показателей энергетического и нейродинамического обеспечения психической активности (8). Во-вторых, это изменения в нервной системе, обусловленные именно АГ: гипертензия приводит к поражению проводящих путей (лейкоараиозису), создавая, таким образом, особую ситуацию взаимодействия между различными зонами мозга. Кроме того, стойкое диффузное нарушение мозгового кровообращения обусловливает дисфункцию определенных зон мозга. В-третьих, есть основания полагать, что имеются и такие причины когнитивного снижения, как перестройки в работе нервной системы, связанные с мобилизацией адаптационных процессов.

Когнитивное снижение при АГ является закономерным и полидетерминированным. При очевидности и клинической верифицированности двух первых положений, третье нуждается в аргументации и клинико-экспериментальных доказательствах.

Имеется большое количество людей, страдающих гипертонией, но продолжающих успешно справляться с этим недугом без специальной и систематической фармакотерапевтической поддержки. Можно предположить, что в таких случаях при продолжительном течении заболевания складывается устойчивая конфигурация компенсаторных механизмов, позволяющая сохранять индивидуально привычный и приемлемый уровень познавательной активности. Основой для этого является внутренняя картина болезни (16), в которой, в частности, должно быть представлено понимание субъектом ограничений и особенностей психической деятельности и на данном возрастном этапе, и в условиях повышенного АД.

Именно это превращает в дилемму вопрос о необходимости направленного на снижение АД симптоматического лечения, требующего, к тому же, постоянного применения гипотензивных препаратов (12). Поскольку повышенное АД приводит к стойкому диффузному нарушению мозгового кровообращения с достаточно высоким риском возникновения инфарктов и инсультов, для сохранения жизни и предотвращения тяжелых осложнений требуется фармакотерапия. Вместе с тем, изменение АД как одной из составляющих соматического состояния человека может, по нашему мнению, привести к дестабилизации обозначенного выше компенсаторного адаптационно-ругуляторного комплекса.

В связи с обозначенным кругом вопросов проводилось специальное исследование больных (100 человек) в возрасте от 58 до 80 лет (средний возраст 65,9±8,9) с нелеченной или неэффективно леченной эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) - 1-2 степени по классификации ВОЗ 1999г. (казуальное значение систолического артериального давления 140-179 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления 90-109 мм рт. ст.). Длительность заболевания составляла 17,3±5,6 лет. Исследования были выполнены в ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, являющейся клинической базой кафедры внутренних болезней N 1 лечебного факультета МГМСУ (заведующий кафедрой - проф. Мартынов А.И.).

Все пациенты обследовались по стандартной нейропсихологической процедуре, принятой в школе А.Р.Лурия. Оценивались такие функции, как мышление, память, праксис, внимание, слухо-моторные координации, а также оптико-пространственная деятельность и уровень энергетического и нейродинамического обеспечения психической активности. Для анализа высших психических функций были определены параметры, являющиеся "негативными симптомами", которые оценивались по двухбалльной шкале 0/1, где 0 - это отсутствие данного симптома, а 1 - его наличие. По каждому показателю подсчитывалось количество больных, допустивших ошибку.

В результате проведенного исследования был выявлен так называемый гипертонический синдром у пожилых больных, длительно страдающих АГ, включающий следующие группы симптомов.

Практически у всех больных отмечалось снижение уровня программирования и контроля психической деятельности. Указанные трудности наиболее отчетливо выступали при решении достаточно простых арифметических задач, при выполнении таких заданий, как матрицы Равена и серийное вычитание. Для двух последних заданий в большей степени было характерно снижение контроля за деятельностью в виде неверных импульсивных ответов. Одновременно, мыслительные действия больных АГ характеризовались недостаточностью симультанных синтезов и снижением уровня обобщения при выполнении различных заданий. Дефицит в сфере симультанных синтезов особенно отчетливо проявлялся при интерпретации пациентами серий сюжетных картинок, где для понимания единого сюжета требуется целостное восприятие всех изобразительных элементов. В целом, и, особенно, в отдельных случаях, по степени выраженности все эти расстройства приближались к картине интеллектуальных расстройств при сенильной деменции альцгеймеровского типа (СДАТ). Соотнесение выявленных расстройств с данными клинической нейропсихологии и нейропсихологическими факторами позволяет говорить о дисфункции при АГ лобных отделов мозга. Характерно, что аналогичная, но менее выраженная "лобная" симптоматика была описана при гипертоническом синдроме и у лиц более молодого возраста (15). Это позволяет считать данный комплекс симптомов облигатным для АГ.

Другими достаточно выраженными проявлениями были ограничения в оптико-пространственной деятельности. У обследованной когорты пациентов достаточно часто встречались такие трудности, как искажение проекционных представлений и метрических синтезов, имели место координатные и структурно-топологические ошибки, фрагментарная стратегия срисовывания при копировании простых изображений объектов (рисунок дома, стола). Это позволяет сделать вывод о полифонии различных симптомов, свидетельствующих о дефиците в работе зоны ТРО правого полушария мозга, в ряде случаев доходящем до клинического уровня.

В достаточно выраженной степени и частоте встречаемости были представлены при АГ расстройства праксиса, в первую очередь, динамического. Наряду с такими симптомами, как упрощение программы или трудности ее формирования, обращали на себя внимание недостаточность собственно кинетической составляющей движения. Больные АГ допускали ошибки по типу дезавтоматизации, по отдельности выполняя элементы, составляющие целостный двигательный акт. Очевидно, следует считать это расстройство достаточно специфичным для АГ. В пользу такого предположения можно привести данные о нарастании нарушений динамического праксиса при постинсультных поражениях мозга в среднем и пожилом возрасте (13).

В структуре синдрома при АГ, как и при нормальном старении, отмечалось снижение уровня энергетического и нейродинамического обеспечения психической деятельности, то есть симптомы, свидетельствующие о дефиците в работе глубинных структур мозга. К ним относились колебания внимания, флуктуация продуктивности психической деятельности, истощаемость, замедленность, тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями и др. Необходимо отметить, что эти "возрастные симптомы" при АГ часто были более выраженными, чем при нормальном старении.

В целом, при имеющемся сходстве с нормальным старением, когнитивные функции у больных АГ характеризовались целым рядом отличий. Имели место выраженные нарушения программирования, контроля и регуляции, распространявшиеся на все виды психической деятельности и аналогичные тем, которые наблюдались у здоровых испытуемых на начальных стадиях деменции (18). Кроме того, нарушения пространственного анализа и синтеза встречались значительно чаще, чем в норме, и характеризовались наличием таких видов ошибок, которые в большей степени характерны для патологических форм старения. В то же время, важно, что наименее выраженные различия выявлялись в энергетическом и нейродинамическом обеспечении психических процессов. Иными словами, по уровню функционирования глубинных структур пациенты с АГ очень близки к норме.

Последнее обстоятельство не позволяет интерпретировать описанный выше гипертонический синдром как нейрокогнитивное расстройство исключительно сосудистой природы. Хорошо известно, что при различных проявлениях расстройств мозгового кровообращения нейропсихологическая диагностика выявляет наиболее отчетливо выраженную дисфункцию именно глубинных структур мозга (7).

Дисфункция лобных долей мозга (особенно, в левой гемисфере) вообще не определяет статус психического функционирования при нормальном старении (7). А степень выраженности и частота встречаемости ограничений в зрительно-пространственной сфере у больных с АГ аналогичны таковым при деменциях. Таким образом, причинами нейрокогнитивного снижения при АГ являются не только изменения мозгового кровообращения или возрастные церебральные дисфункции. Становится правомерной гипотеза о связи нейрокогнитивной картины при АГ с мобилизацией адаптационных процессов, что приводит к так называемому обкрадыванию ВПФ (14), в первую очередь, связанных с работой задних отделов правой гемисферы мозга.

К настоящему времени в нейронауке накоплено достаточное количество данных о непосредственном участии задней ассоциативной зоны правого полушария мозга в обеспечении адаптации к изменению различных факторов (3,4,9,17,19 и др). Естественно думать, что речь может идти о таком факторе, как изменение соматического и психического состояния человека. С учетом относительной константности индивидного уровня энергетического обеспечения активности представляется реальным его перераспределение на выполнение такой жизненно важной задачи, как адаптация. Именно по этой причине и происходит упомянутое выше "обкрадывание" ВПФ. В пользу такого заключения свидетельствуют данные о динамике нейропсихологических симптомов под влиянием гипотензивной терапии.

После первичных обследований всем больным назначалась гипотензивная монотерапия. Пациенты были рандомизированы на 4 группы по 25 человек, каждая из которых получала один из гипотензивных препаратов - ингибитор АПФ фозиноприл (моноприл), антагонист кальция амлодипин (норваск), диуретик индапамид ретард (арифон ретард) и b-блокатор метопролол сукцинат (беталок) - в течение 24 недель. Обследование проводилось до начала лечения, через 4 и 24 недели терапии.

В результате можно было видеть новый нейропсихологический синдром, включающий в себя как положительные, так и отрицательные эффекты лечения, избирательно затрагивающие отдельные звенья разных видов психической деятельности. В первую группу - группу позитивных изменений - вошли симптомы, связанные с дисфункцией премоторных и префронтальных отделов лобных долей (больше в левой гемисфере). Можно с достаточной определенностью говорить о позитивном влиянии гипотензивной фармакотерапии на уровень функционирования структур мозга, обеспечивающих (по А.Р.Лурия) произвольную регуляцию движений и действий, их программирование и контроль за реализацией программ.

При всей важности позитивных результатов гипотензивной терапии особого внимания в контексте адаптивных возможностей и ресурсов мозга стареющего человека требуют ее негативные эффекты. Они представлены увеличением частоты встречаемости и степени выраженности проекционных и структурно-топологических ошибок в зрительно-пространственной сфере, что указывает на явное снижение по сравнению с первичным обследованием уровня функционирования зоны ТРО правого полушария мозга в отношении когнитивной деятельности. В еще большей степени в этом же отношении возрастают ограничения в энергетических и нейродинамических параметрах активности, обеспечиваемых работой глубинных структур мозга. Это проявляется в повышении тормозимости следов памяти в условиях интерференции, в снижении эффективности процесса заучивания в сочетании с нарушением его динамики, в общей замедленности, в микрографиях.

Можно предположить, что одной из причин такого изменения нейрокогнитивной симптоматики являются перестройки в работе мозга, связанные с острой необходимостью адаптации к новым, отличающимся от привычных, условиям жизнедеятельности в связи (как это ни парадоксально) с нормализацией показателей артериального давления. Структуры мозга, участвующие в активации и регуляции адаптационных механизмов, могут «направить» вектор своей активности в сторону поддержания гомеостазиса за счет снижения собственного "ролевого" вклада в когнитивные процессы. Последние по этой причине, как уже говорилось выше, "обкрадываются".

Весьма существенно, что указанные негативные симптомы обусловлены изменениями в работе ассоциативной зоны правого полушария мозга и его глубинных структур. Существенно потому, что именно эти области мозга оказываются наиболее скомпрометированными уже при нормальном старении (8). В таком случае негативная составляющая гипотензивной терапии может стать причиной декомпенсации в мозговом обеспечении психической деятельности.

В этих обстоятельствах будет не лишним обратиться к данным о переадресации при старении функций правой гемисферы левому полушарию мозга на основе смены стратегий психической деятельности (8). Вопрос о лечении АГ не может быть решен однозначно только правильным подбором гипотензивного средства. Необходимо сочетание с психологическим сопровождением пациентов в формировании новых когнитивных стратегий, опирающихся на работу сохранного левого полушария мозга в целом и, в частности, на его лобные доли, уровень функционирования которых (как будто бы специально для выполнения этой задачи) восстанавливается на фоне нормализации АД.