Основной задачей медицинского психолога в психоневрологических и психиатрических учрежде

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

УТВЕРЖДЕНО Заместителем Министра здравоохранения СССР

А. Г. Сафоновым 17 апреля 1976 г.

О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ленинград 1976

Настоящие рекомендации составлены в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева Е. Ф. Бажиным, В. М. Воловиком, Б. Д. Карвасарским, В. А. Мурзенко, И. М. Тонконогим при участии Ю. Ф. Полякова (Институт психиатрии АМН СССР). Редактор М. М. Кабанов

Введение

Медицинская психология представляет дисциплину, развивающуюся на стыке двух областей науки о человеке — психологии и медицины. Предмет медицинской психологии составляет применение методов психологии для изучения психических проявлений болезней; особенностей личности больного и его отношений; роли психического фактора в развитии, лечении, предупреждении заболеваний. Важными разделами медицинской психоло­гии являются патопсихология*, нейропсихология, психологические основы психотерапии и реабилитации больных.

Медицинский психолог становится все более привычной фигурой в психиатрических и психоневрологических учреждениях нашей страны и все чаще привлекается к решению не только сложных диагностических вопросов, но и к участию в судебно-психиатрической, врачебной, трудовой и др. видах экспертизы, к разработке трудовых рекомендаций и профориентации больных и инвалидов. В ряде университетов осуществляется специальная подготовка медицинских психологов. Во многих психиатрических учреждениях организованы психологические лаборатории. Успехи психологической науки создают необходимые предпосылки для эффективного участия медицинских психологов в практической работе лечебных учреждений, повышают их авторитет как специалистов.

Развитие концепции реабилитации, стержневым принципом которой является апелляция к личности больного, по-новому поставило вопрос о месте и роли психологов в деятельности психиатрических учреждений, существенно расширило стоящие перед ними задачи. Особое значение приобретает, в частности, вопрос о привлечении психологов к участию не только в диагностическом процессе, но и в проведении психотерапевтической и психокоррекционной работы, которой отводится важная роль в системе восстановительного лечения. Опыт ведущих клиник нашей страны и зарубежных психиатрических учреждений,

· Патопсихология является разделом медицинской психологии, находящимся на стыке с психопатологией и психиатрией. Ее основной задачей является изучение патологии психической деятельности и уточнение ее общих закономерностей.

·

прежде всего, в социалистических странах, показывает, что при надлежащей подготовке и правильной ориентации медицинские психологи успешно справляются с решением этих задач.

Приказом Министра здравоохранения СССР № 760 от 15 августа 1974 г. предусмотрено обеспечение психиатрических больниц должностями психологов в соответствии с фактической потребностью в них. Тем самым созданы благоприятные возможности для рационального использования медицинских психологов и повышения их роли в диагностическом и лечебном процессах и в реабилитации больных. Между тем функции медицинского психолога в психиатрических и психоневрологических учреждениях до сих пор еще четко не определены, и профессиональные знания и возможности психологов используются недостаточно.

Настоящие методические рекомендации освещают содержание работы медицинских психологов в практических психиатрических и психоневрологических учреждениях, уточняют их функции, содержат характеристику основных форм и методов их работы и на основе имеющегося опыта намечают направление развития медико-психологической службы в психиатрии. Методические рекомендации рассчитаны не только на медицинских психологов, но также на руководителей психиатрических учреждений и врачей-психиатров, от которых зависит рациональное использование медицинских психологов и организация условий для их работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

В ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ.

Основной задачей медицинского психолога в психоневрологических и психиатрических учреждениях является его участие в диагностике, лечении и социально-трудовом приспособлении больных — в сотрудничестве с врачами и другими специалистами этих учреждений. Психолог привносит в диагностический и лечебный процессы свои профессиональные знания о закономерностях психической деятельности и поведения человека и в нормальных условиях и в стрессовой ситуации, об их зависимости от взаимоотношений человека с его окружением и о методах, которые позволяют их выявить и психологически корригировать.

Вклад психолога в диагностический процесс состоит как в выявлении особенностей структуры и характера нервно-психических расстройств, так и в установлении психологического аспекта нарушения и механизмов компенсации, оценке личности больного и системы его значимых отношений. Диапазон этой работы психолога определяется вопросами врача-психиатра, поставленными перед медико-психологическим обследованием. Отвечая на поставленные перед ним вопросы, психолог может, однако, обнаружить и предоставить врачу дополнительную информацию, являющуюся важной для уточнения диагноза, понимания сущности расстройств и возможных подходов к реабилитации больного. Очевидно, что условием эффективности этой работы служит правильное понимание как психологами, так и психиатрами существа их профессионального взаимодействия. При этом важным является знакомство психиатра с психологической проблематикой. Психиатр должен ориентироваться в возможностях медицинской психологии. Это позволяет ему в каждом случае выделить наиболее адекватную задачу и совместно с психологом ее сформулировать. В то же время психолог сохраняет самостоятельность в выборе методов психологического исследования. От медицинского психолога требуется не только хорошее знание своей специальности, но и достаточная осведомленность в вопросах клинической психиатрии, тесное общение с психиатром в процессе исследования и обсуждение с ним как хода исследования, так и его результатов. Врач, знающий развитие, течение и проявление заболевания, может со всей полнотой оценить медицинское значение информации, полученной психологом.

Еще более необходимо такое тесное сотрудничество при проведении психокоррекционной работы, в которой психолог и психиатр, определяющий задачи и направление психологической коррекции, должны, каждый со своих профессиональных позиций, взаимно дополнять друг друга.

Конкретное содержание работы психолога может широко варьировать в психиатрических учреждениях разного типа (психиатрическая больница, стационар для больных неврозами и пограничными состояниями, психоневрологический диспансер, лечебно-трудовые мастерские и другие специализированные учреждения для реабилитации психически больных и инвалидов) и в зависимости от контингента больных (гериатрические пациенты, больные дети, больные эпилепсией и т. д.). Основные разделы работы медицинского психолога определяются его участием в:

— решении задач дифференциальной диагностики,

— оценке структуры и степени нервно-психических расстройств,

— диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения,

—исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза,

— оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии;

— экспертной работе;

—психокоррекционной работе и работе по реабилитации больных.

Указанное разделение задач во многом является условным. Так, решение вопросов дифференциальной диагностики невозможно без оценки структуры и степени нервно-психических расстройств, а установление функционального диагноза требует одновременного учета клинических, психологических и социальных данных и определения соотношения нарушенных и сохранных функций и их динамики. Приведенный перечень не охватывает всех задач, которые могут возникать в работе медицинского психолога. Перед ним могут ставиться, например, дополнительные задачи в области психогигиены, психопрофилактики, санитарной пропаганды, которые здесь не рассматриваются и составляют самостоятельные темы. И, наконец, не подлежит сомнению, что помимо выполнения прямых профессиональных обязанностей, в задачи медицинского психолога входит активная пропаганда среди медицинских работников медико-психологических знаний и опыта и возможностей их практического использования.

1. Участие медицинского психолога в решении задач дифференциальной диагностики

Экспериментально-психологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, в начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психиатрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное суждение психолога, основанное на анализе данных пато- и нейропсихологического исследований, приобретает все большее значение в качестве источника дополнительной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении от неврозов, психопатии, патологических развитии личности и органических заболеваний головного мозга, при распознавании стертых или «маскированных» депрессий, диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Участие психолога в диагностике шизофрении требует, прежде всего, выявления процессуальных изменений мотивационной сферы, отражающихся в перестройке ценностных ориентации, в особенностях самооценки, форм общения и способов контакта с действительностью. Это проявляется как в отношении к самому исследованию и его результатам, противоречивом, парадоксальном или отчужденном и безучастном, так и в особенностях выполнения заданий. Существенное значение имеет обнаружение характерных диссоциативных тенденций во всех сферах личностного функционирования. Тонкие изменения личности при шизофрении, проявляющиеся названными особенностями, во многих случаях являются единственным ранним критерием ее отграничения от иных клинически сходных заболеваний и порой значительно опережают появление характерных изменений в познавательной сфере. Изменения личностно-мотивационного компонента мышления также зачастую предваряют искажение операционной структуры познавательной деятельности и нарушения ассоциативного процесса с типичными для шизофрении разноплановостью, причудливостью ассоциаций, актуализацией «слабых» признаков и др. Существенно, что «соскальзывания», «шперунги», свойственные шизофрении изменения эмоциональности первоначально отчетливо проявляются лишь в условиях функциональной нагрузки и обнаруживаются в психологическом эксперименте раньше и более отчетливо, нежели в обычной беседе, а специальная ориентация психологического эксперимента может способствовать активному выявлению специфических изменений психической деятельности. Предъявляемые стимулы и сам процесс исследования могут таким же путем провоцировать обнаружение скрытых психотических симптомов, и особенно готовности к шизофреническому бредообразованию.

Психолог не должен, однако, ограничиваться исследованием только патологии психических функций. Психологический эксперимент создает благоприятные условия для получения от больного дополнительной информации как относительно отдельных событий, стиля его жизни, так и о системе его отношений, знание которых имеет диагностическую ценность.

При отграничении шизофрении от сходных проявлений органических заболеваний головного мозга в равной степени справедливо сказанное выше относительно дифференциальной диагностики с неврозами и другими пограничными состояниями. Так же как и невротики, больные с органическими заболеваниями головного мозга и их последствиями адекватно, иногда с повышенной заинтересованностью реагируют на исследование, естественны в общении и эмоционально включены в ситуацию, что в условиях психологического эксперимента раскрывается с особенной полнотой. Дополнительными критериями дифференциальной диагностики в этих случаях могут служить ранние признаки т. н. органических расстройств: нарушения памяти (запоминания и особенно удержания), ослабление концентрации и сужение объема внимания и связанное с утомляемостью снижение психической продуктивности. Характерна связь нарушений интеллектуально-мнестической сферы с нарастающей психической истощаемостью, сниженной сенсомоторной реактивностью. Психологическое исследование позволяет выделить ряд диагностических особенностей эмоционально-волевой сферы больных с органическими заболеваниями головного мозга: эмоциональную лабильность и неустойчивость интереса к обследованию, отличную от внутренней диссоциированности больного шизофренией, повышенную внушаемость или ригидность. При некоторых проявлениях деперсонализации и дереализации, квалификация которых бывает затруднена, нейропсихологическое исследование гнозиса и праксиса может помочь их отграничению от внешне сходных нарушений высших корковых функций у больных с органическими заболеваниями головного мозга.

Участвуя в решении сложных дифференциально-диагностических задач, психолог основывается на исследовании и сопостав­лении множества психологических переменных, таких как способности к абстрагированию и использованию общих понятий, к пониманию сложных ситуаций, особенностей внимания и его взаимосвязи с памятью, эмоциональной устойчивости, доминирующего настроения, интересов и наклонностей испытуемого, соотношения высших и низших потребностей и способов их удовлетворения. Наряду с лабораторным исследованием, ценные данные может доставить изучение больных в условиях естественного эксперимента: квалифицированное наблюдение за особенностями взаимодействия в коллективе при выполнении содержательного задания позволяет более полно раскрыть диагностически значимые свойства личности (отгороженность больного шизофренией, эксплозивность органика, известные особенности, отличающие поведение психопата). Такое наблюдение не подменяет, но существенно дополняет клиническое психопатологическое исследование.

При дифференциальной диагностике депрессивных состояний психолог чаще всего привлекается к участию в решении двух основных задач. Одна из них связана с установлением происхождения депрессивного состояния, его нозологической природы, и состоит в определении значимой роли психологических факторов (ситуационных и личностных) в картине болезни и тем самым ее возможного психогенного происхождения или в обнаружении «органических изменений» психической деятельности.

Другая заключается в идентификации самого депрессивного состояния, распознавании скрытых, «маскированных» депрессий и их отграничении от апатических и неврозоподобных картин. Этому может помочь медико-психологический анализ структуры личности и выявление установок и тенденций, отражающих характерное для депрессивных больных отношение к себе и к действительности. Особое значение может иметь обнаружение диссимулируемых суицидальных тенденций, которое достигается при использовании соответствующих приемов психологического исследования.

В гериатрической психиатрии медико-психологические методы чаще всего применяются для различия типов деменции, разграничение которых связано с констатацией снижения интеллекта при сохранности «ядра» личности (лакунарная деменция), нарушения памяти в качестве основы слабоумия (амнестическая деменция) либо преобладания диффузных изменений личности в сочетании с общим психическим снижением (псевдопаралитическая деменция). Существенное значение медико-психологическое обследование (главным образом, с помощью нейропсихологических методов) может иметь при дифференциации атеросклеротической деменции от болезней Пика и Альцгеймера, характеризующихся своеобразными очаговыми выпадениями речи, нарушениями праксиса и гнозиса в отличие от общего снижения интеллекта с характерными изменениями эмоциональности при церебральном атеросклерозе.

В этих и других случаях дифференциальной диагностики психологическое исследование нацелено на выявление, более четкое вычленение, структурный анализ тех изменений психической деятельности, на которые ориентируется и психиатр в своей диагностической деятельности, но которые клиническим исследованием не обнаруживаются с необходимой уверенностью и полнотой.

В области неврозов и пограничных состояний психологическая проблематика является наиболее актуальной, и здесь тес­ное сотрудничество психолога и врача особенно плодотворно. Медико-психологическое обследование в этих случаях затрагивает все основные элементы заболевания, так как оно включает в себя описание той или иной дисфункции и интерпретацию ее психологических механизмов на основе анализа личности и выделения таких ее особенностей как неадекватные социальные установки, повышенный уровень притязаний или наличие противоположно направленных стремлений, которые в определенном соотношении с ситуационными факторами приобретают патогенетическое значение. Подобного рода анализ помогает не только уточнению клинической диагностики внутри группы неврозов, психопатий и других пограничных состояний, но и способствует здесь используются, это направление психологической диагностики остается, тем не менее, в рамках медицинской психологии и потому, что социально-психологические отношения здесь рассматриваются под специфическим углом зрения связей с больным индивидуумом, и потому, что они существенно дополняют характеристику его личности с функционально-динамической точки зрения.

Психологическое исследование личности не исчерпывается, разумеется, задачами функциональной диагностики. Оно, например, исполнено особого смысла и содержания при неврозах и пограничных состояниях, на что указывалось выше.

2. Установление динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности проводимой терапии

Применение психологических методов для учета динамики нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (при малосимптомных вариантах заболевания или диссимуляции болезненных переживаний), либо при необходимости более глубокого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить обнаружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Как известно, под плацебо-эффектом понимается кажущееся или преходящее улучшение при приеме обычно нового лекарственного препарата, связанное с механизмами самовнушения и не находящееся в зависимости от фармакобиологических свойств лекарства. Выявление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемости, психологической зависимости, особенности интеллектуального склада, установка на определенный вид лечения и т.д.) в соответствующих случаях позволяет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. В некоторых случаях такого рода перемены, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной определенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии.

Во всех случаях обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует сопоставления данных, полученных при повторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методик, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для учета эффективности терапии. Речь идет об исследовании отношения больного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуальная в тех случаях, когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной и психосоциальным воздействиям терапии, и оно для врача неясно. Получение таких сведений тем более необходимо при выписке больного с назначением так называемой поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Информация, предоставленная психологом, может помочь врачу определить наиболее адекватную тактику в этих вопросах.

Участие в экспертной работе

Выше уже охарактеризованы вопросы, возникающие обычно в практике медико-педагогической диагностики и экспертизы (см. раздел 3). В случаях врачебно-трудовой экспертизы наиболее важным аспектом деятельности… Военно-врачебная и судебно-психиатрическая экспертиза, как правило, производятся в условиях психиатрического…

Участие медицинского психолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе

Важной формой организации этой работы является реабили­тационная бригада, в которой руководящая роль врача реализу­ется при равноправном участии… Врач и психолог, сотрудничая в реабилитационной бригаде со специалистами по… более глубокому раскрытию сущности болезненного состояния и его патогенеза, содействуя рациональному выбору…