Организация специализированной службы

 

Специализированная помощь больным, страдающим нарушениями речи и других высших психических функций, осуществляется учреждениями здравоохранения и образования.

В системе здравоохранения специализированная помощь оказывается в Российской Федерации примерно в 2000 учреждениях - в неврологических, психоневрологических, восстановительных отделениях больниц, в детских поликлиниках, в поликлиниках для взрослого населения, психоневрологических диспансерах, домах ребенка и некоторых других.

Лечение в основном осуществляется в детских поликлиниках. Сеть учреждений, где может получить помощь взрослое население с тяжелыми расстройствами речи, развивается крайне медленно. Во многих случаях ведется смешанный прием детского и взрослого населения. В системе здравоохранения укомплектованность кадрами специалистов с высшим образованием по России составляет - 43 процента, в Москве - 100 процентов.

В учреждениях здравоохранения и прежде всего в детских поликлиниках помощь, как правило, оказывается пациентам с легкими формами речевых расстройств.

Из детских поликлиник через психолого-медико-педагогические консультации дети направляются в специализированные учреждения системы Министерства образования. В Российской Федерации в системе образования функционируют: 1800 специальных школ (школ-интернатов) для детей с отклонениями в развитии, имеющих "особые образовательные потребности"; детские сады и специализированные группы в обычных детских садах для детей "с проблемами в развитии". В отдельных массовых общеобразовательных школах имеются логопедические пункты, классы для детей с задержкой психического развития, умственно отсталых, с "нарушениями физического состояния". В этих учреждениях обучаются 745 тысяч детей, которым практически не оказывается квалифицированная медицинская помощь, так как врачи территориальных поликлиник, курирующие дошкольные и школьные учреждения системы образования, не имеют достаточной неврологической и психиатрической подготовки. Более того, из 200 тысяч работающих в учреждениях специалистов лишь 8 процентов имеют высшее специальное образование.

Организацию специализированной службы по оказанию помощи детскому и взрослому населению с нарушениями высших психических функций в г. Москве можно считать в настоящее время наиболее эффективной.

Эта служба получила активное развитие в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы начиная с 1968 г. Благодаря систематической работе с Исполкомом Моссовета, ныне Мэрией г. Москвы и Комитетом здравоохранения были разработаны основные направления развития мероприятий по улучшению оказания помощи больным с нарушениями высших психических функций и изданы соответствующие распоряжения и приказы. К 1997 году детское население получает помощь в 135 кабинетах при детских поликлиниках, домах ребенка, стационарных отделениях детской психоневрологической больницы N 6, санаториях и др. Эти учреждения полностью укомплектованы специалистами с высшим специальным образованием.

Решением Исполкома Моссовета в 1987 г. организован Московский Центр патологии речи, который в 1992 г. преобразован в самостоятельное учреждение "Центр патологии речи и нейрореабилитации". Центр является крупнейшим в России специализированным лечебно-профилактическим учреждением, где осуществляются комплексное лечение и нейрореабилитация взрослого и детского населения с нарушениями речи, в том числе тяжелых больных с последствиями инсультов, черепно-мозговых травм и нейроинфекций, имеющих нарушения высших психических функций с сопутствующими соматическими заболеваниями, расстройствами опорно-двигательного аппарата, психическими нарушениями и др.

В Центре функционируют 11 отделений: консультативно-диагностическое, стационар на 80 коек, стационар на дому, дневной стационар для больных с последствиями инсульта и нейротравм, дневной стационар для больных с логоневрозом, детское, отделение фониатрии, ЛФК и массажа, физиотерапии, функциональной диагностики, организационно-методический отдел. При Центре функционирует специализированная МСЭК.

Штатное расписание Центра позволяет осуществить современный уровень комплексной диагностики, лечения и нейрореабилитации, который обеспечивают врачи разных специальностей (педиатры, неврологи, психиатры, психотерапевты, терапевты), специалисты ЛФК и массажа, медицинские психологи и дефектологи, социальные работники и др.

Центр является клинической, научной и организационной базой Федерального научно-методического Центра патологии речи и нейрореабилитации Минздрава России.

Как головное учреждение в Москве Центр возглавляет специализированную службу, организованную в 86 лечебно-профилактических учреждениях: в 28 отделениях неврологических и нейрохирургических стационаров городских больниц, в 40 территориальных поликлиниках и 18 психоневрологических диспансерах. В среднем в эти учреждения ежегодно обращаются 8 - 10 тысяч больных.

Существующая в Москве система оказания специализированной помощи детскому и взрослому населению с нарушениями речи и других высших психических функций позволяет осуществить ее в лечебно-профилактических учреждениях для детей и взрослых различного типа в зависимости от формы речевого расстройства. Это особенно важно при организации лечения и нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, имеющих нарушения высших психических функций в результате перенесенного инсульта и черепно-мозговой травмы.

Вместе с тем, возникает вопрос об участии тех или иных специалистов в проведении медицинских, психологических и педагогических мероприятий. Организатору специализированной службы необходимо определить, какие расстройства речи требуют обязательного комплексного медико-педагогического воздействия и какова степень активности тех или иных мероприятий при их устранении. Например, при устранении дислалии (в условиях детской поликлиники) достаточно активной работы одного логопеда, и только в некоторых случаях необходима консультативная помощь врача-невролога, ЛОР и стоматолога. Лечение же сложных речевых расстройств, таких как задержка речевого развития, алалия, афазия и дизартрия осуществляется в учреждениях различного типа и требует обязательного комплексного медико-педагогического воздействия специалистов разного профиля, включая врачей (психиатра, невролога, терапевта, врача ЛФК, физиотерапевта), психолога, нейропсихолога, логопеда, инструктора по ЛФК, массажиста, социального работника.

Лечение заикания, которое в большинстве случаев является логоневрозом, в организационном отношении представляет не меньшие трудности, так как требует активного участия кроме логопеда, специалиста в области неврозов-психотерапевта, а также невролога, психолога и физиотерапевта. Необходимость в консультативной помощи со стороны отоларинголога возникает только в исключительных случаях. Организация кабинета для лечения больных с логоневрозом (заиканием) желательна в психоневрологическом диспансере или поликлинике (для амбулаторного лечения). Тяжелые случаи заикания иногда требуют стационарного лечения.

Крайне важен при организации специализированной службы вопрос определения основных аспектов работы и взаимодействия специалистов друг с другом при осуществлении комплексной системы лечения и нейрореабилитации больных с нарушениями речи и других высших психических функций, в котором специалистам принадлежат следующие функции.

Невролог проводит неврологическое обследование. Для уточнения диагноза назначает необходимый объем функциональных обследований. Осуществляет наблюдения за больным в динамике, назначает необходимую фармакотерапию. Дает рекомендации по объему психолого-педагогических нагрузок, исходя из соматического и неврологического статуса больного. Контролирует назначение необходимых процедур, при необходимости вносит нужные коррективы в процесс лечения и нейрореабилитации. Организует необходимые консультации с другими специалистами (офтальмологом, аудиологом, стоматологом, ЛОР-врачом и др.).

Психиатр осуществляет дифференциальную диагностику психического состояния больного, в том числе специфику патологии речи и изменения мнестико-интеллектуальных процессов, проводит динамическое наблюдение за психическим состоянием больного, при показаниях назначает фармакотерапию с учетом объема необходимой логопедической нагрузки и других психолого-педагогических мероприятий.

Врач ЛФК исследует нарушения функций, опорно-двигательного аппарата, проводит оценку степени нарушения двигательных функций. Определяет двигательный режим, методику лечебной гимнастики. Назначает курс массажа, указывая область массажа, продолжительность курса, методику, адекватную для конкретного больного. Контролирует проведение процедур - следит за состоянием больного и, в случае необходимости, вносит нужные коррективы в процесс нейрореабилитации.

Нейропсихолог осуществляет исследование высших психических функций, дает заключение о степени нарушения когнитивных и мнестических функций, исследует память, внимание, гностическую, праксическую сферу, речь, письмо, счет и др., определяет программы восстановительного и коррекционного обучения. Наблюдает за динамикой восстановления нарушенных функций, проводя повторные нейропсихологические обследования. Участвует в профессиональной ориентации больного и определении нагрузки при логопедических занятиях совместно с врачом и логопедом.

Психолог занимается психодиагностикой, проводит психологическое исследование личности, принимает участие в составлении программы лечения, в том числе психотерапевтического процесса. Проводит индивидуальную, групповую и семейную психотерапию. Определяет объем и содержание социально-психологической реабилитации. Вносит коррективы в реабилитационные программы по мере изменения психического статуса больного.

Логопед проводит логопедическое обследование и на основании его результатов, а также анамнестических данных устанавливает диагноз речевого расстройства с указанием степени выраженности и объема коммуникативных возможностей больного. Совместно с нейропсихологом составляет программу восстановительного или коррекционного обучения. Проводит индивидуальные и групповые занятия, согласуя педагогическую нагрузку с врачами - неврологом, психиатром и терапевтом. Осуществляет некоторые виды патогенетической психотерапии, аутогенной тренировки, сеансы суггестивной терапии в бодрствующем состоянии.

Социальный работник обучает больных навыкам самообслуживания, а также правилам пользования различными вспомогательными техническими средствами и приспособлениями. Занимается вопросами профориентации, профподготовки, содействует рациональному трудоустройству больных, сохранивших способность к трудовой деятельности. Организует и проводит клубную работу (экскурсии, лекции, беседы, викторины, конкурсы, концерты силами пациентов, сотрудников отделения и артистов, просмотры видеофильмов, семейные вечера и др.). Обязанности социального работника, работающего в специализированной службе помощи больным с патологией речи в целом совпадает с должностными обязанностями социального работника, участвующего в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи (приложение 5 к приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 N 294), однако в зависимости от места нахождения подразделения службы они могут видоизменяться. Например, в стационаре на дому, обслуживающем больных, выписавшихся из стационаров после перенесенных инсультов, черепно-мозговых травм, нейроинфекций и не способных обслуживать себя, самостоятельно передвигаться, вступать в контакт с близкими и окружающими людьми, основное внимание социальный работник должен уделять привитию им элементарных санитарно-гигиенических навыков, навыков преодоления ими бытовых проблем, обучению элементам самообслуживания. Социальный работник совместно с врачами, психологами, логопедами разрабатывает индивидуальную реабилитационную программу, проводит индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на развитие у них навыков общения, улучшения их социальной адаптации, формирование ответственности личности за свое социальное поведение, обследует условия проживания больных и оказывает им необходимую помощь, поддерживая связь с социальными работниками района по месту проживания больного, решает вопросы оформления прописки, наследования, определения в дом-интернат и др., устанавливает контакты по месту учебы или работы пациента, с милицией, домовыми эксплуатационными управлениями, совместно с учреждениями по труду и занятости населения формирует "банк данных" рабочих мест для реализации адекватных условий трудоустройства (в том числе надомной работы) для лиц с патологией речи.

Основой взаимодействия специалистов является комплексная диагностика, согласование лечебных и восстановительно-коррекционных программ, основанных на общей методологии оказания больному помощи в рамках каждого из направлений лечения, коррекции и реабилитации. Это происходит в виде регулярных рабочих обсуждений больных, обходов, клинических конференций, консилиумов и др. В системе образования согласование форм курации детей, нуждающихся в специализированной помощи, осуществляется на совместных разборах и конференциях, организуемых детскими дошкольными, школьными учреждениями и поликлиниками, а также другими медицинскими учреждениями. Особая роль в этой работе принадлежит главным логопедам органов управления здравоохранением и Центрам патологии речи и нейрореабилитации.

Специалисты разного профиля, учитывая соматическое, неврологическое, психическое состояние больного, особенности нарушения у него высших психических функций, совместно определяют показания к лечению и нейрореабилитации, объем того или иного ее направления, дозировки нагрузок, обсуждают организационные и методические вопросы.

Врачи, психологи и логопеды могут совмещать в своей работе разные методы исследования, диагностики и терапии при соответствующей подготовке на курсах тематического усовершенствования специалистов по патологии речи и нейрореабилитации.

Нейрореабилитация - один из важнейших разделов медицины и медицинской психологии, который охватывает круг вопросов, связанных с лечением больных, максимальным восстановлением или компенсацией нарушенных у них высших психических функций в результате очаговых поражений головного мозга. Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы отличается от реабилитации в кардиологии, хирургии, травматологии и других областях. Более того, даже в рамках одной нозологической группы сосудистого или травматического генеза клиника расстройств, цели и задачи реабилитации значительно усложняются и требуют специальных методов и организационных мероприятий. Это объясняется тем, что у больных с поражением доминантного полушария мозга нарушается речевая и другие высшие психические функции и, как правило, возникают правосторонние гемипарезы. Кроме того, у большинства из них имеют место в той или иной степени выраженные психические расстройства, либо связанные с сосудистой общемозговой или очаговой патологией, либо являющиеся реакцией на дефект, а также на резко изменившийся социальный статус и положение в семье, нарушения речи являются важнейшим ведущим фактором при определении группы инвалидности. Устранение этих последствий невозможно без осуществления системы комплексных медицинских медико-психологических и социальных мероприятий, построенных по индивидуальным восстановительным программам в рамках которых нейропсихологические и логопедические методы занимают одно из ведущих мест. Высокая эффективность нейрореабилитации может быть обеспечена лишь при соблюдении ряда условий: максимально раннее начало реабилитационных мероприятий, адекватная и синдромальная диагностика: систематический контроль за соматическим, неврологическим и психическим состоянием больного, функцией мозговых структур и высших психических функций; прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации, непрерывность, интенсивность; длительность и комплексность реабилитационного процесса; дифференциальная, синдромальная диагностика высших психических функций; адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и этапу заболевания, решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем; включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания.

Начало реабилитационных мероприятий осуществляется уже в неврологических и нейрохирургических стационарах по выходе больного из коматозного состояния и восстановлении и стабилизации у него сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно-важных функций. Наряду с обязательными медицинскими мероприятиями, начинается систематическая работа по восстановлению нарушенных когнитивных функций (внимания, памяти); артикуляционного праксиса. При необходимости используются приемы растормаживания речи, средств невербальной коммуникации и другие логопедические методы - в зависимости от состояния высших психических функций и речевых возможностей больного.

Важнейшей задачей работы с пациентами на протяжении всех этапов лечения и нейрореабилитации является создание мотивации и установки на лечение.

После выписки из неврологического или нейрохирургического стационара дальнейшая нейропсихологическая реабилитации осуществляется в различных условиях в зависимости от соматического и физического состояния больного, уровня нарушений речи и других высших психических функций.

Если больной не в состоянии самостоятельно передвигаться, выполнять гигиенические функции - лечение и реабилитация осуществляется в условиях стационара на дому, где обеспечиваются медицинские и медико-педагогические реабилитационные программы под наблюдением невролога, терапевта, психиатра. Особое внимание уделяется восстановлению двигательных функций, навыков самообслуживания и систематической работе по восстановлению речи и других высших психических функций при обязательном участии родственников больного. Реализация индивидуальной нейрореабилитационной программы в условиях стационара на дому дает возможность осуществить непрерывность и интенсивность процесса восстановительного лечения и обучения в течение 3-4 месяцев.

По мере улучшения состояния больной направляется для продолжения лечения в соответствующие подразделения Центра или в специализированные стационарные отделения.

В специализированном стационарном отделении проводится лечение и нейрореабилитация наиболее тяжелого контингента больных с нарушением высших психических функций с сопутствующими сердечно-сосудистыми расстройствами, выраженными в той или иной степени психическими расстройствами, грубыми нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, исключающими возможность самостоятельного передвижения вне стационара. Эти больные нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога и психиатра.

В стационаре осуществляется наиболее интенсивный комплекс лечебно-реабилитационных медицинских, медико-психологических, медико-педагогических мероприятий по восстановлению высших психических функций, в том числе речи, общения и коммуникации. Продолжительность лечения пациентов 45 - 90 дней.

Объем необходимых для данного пациента медико-психологических и медико-педагогических мероприятий определяется после его обследования специалистами консультативно-диагностического отделения Центра: терапевтом, неврологом, психиатром, врачом ЛФК, нейропсихологом и логопедом.

Нейропсихологические исследования высших психических функций являются основными для использования в диагностике, формирования индивидуальных восстановительных программ, наблюдения за динамикой реабилитационного процесса. На данных нейропсихологического обследования больных базируется оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Одно из ведущих мест в реабилитационной программе занимают групповые логопедические занятия с использованием следующих методик:

- растормаживание с помощью средств невербальной коммуникации;

- восстановление фразовой речи для больных со средней степенью выраженности речевых расстройств;

- устранение нарушений развернутой фразовой речи;

- восстановление произносительной стороны речи;

- восстановление речи в процессе предметно-практической деятельности.

Дневной стационар, предназначенный для больных способных к самостоятельному передвижению, является промежуточным звеном между внебольничными учреждениями и стационарным отделением Центра. Основная цель реабилитационных мероприятий в дневном стационаре - восстановление двигательных и речевых функций у больных, а также их бытовая и трудовая реабилитация.

В дневном стационаре используются медикаментозное лечение, психотерапия, физиотерапия, лечебная гимнастика, логопедические занятия и др.

Логопедические занятия проводятся с пациентами как индивидуально, так и в группах. Основным критерием формирования групп служит степень выраженности нарушений высших психических функций:

- группа для больных с нарушениями гнозиса и праксиса;

- группа для больных со средней степенью речевых нарушений;

- группа для больных с легкой степенью речевых нарушений.

Особое место занимает обучение пациентов социальным и трудовым навыкам. Этот вид реабилитации направлен также на восстановление высших психических функций. Трудовая терапия или терапия занятости проводится совместно с логопедом и инструктором по трудовой терапии, что позволяет восстанавливать речь в процессе предметно-практической деятельности. Занятия по бытовой реабилитации в группе помогают пациентам лучше адаптироваться в более сложных ситуациях: на улице, в магазине, транспорте.

Используется также арттерапия, включающая в себя музыкотерапию, психологическую разгрузку, групповое посещение выставок, музеев и др. Арттерапия направлена на активизацию компенсаторных резервов больного.

В дневном стационаре должна проводиться работа с родственниками больных. Им разъясняется их роль в реабилитации пациентов, проводится семейная терапия, в процессе которой налаживаются внутрисемейные отношения, происходит адаптация больных к условиям жизни. Проводится клубная работа с больными и их родственниками.

Организуются дневные стационары для лечения больных с логоневрозом (заикание, мутизм, афония и др.), с нарушениями общения. Кроме основной группы больных, ежедневно посещающих дневной стационар, предусматривается группа поддерживающей терапии и амбулаторные группы.

В дневном стационаре для лечения больных с логоневрозами проводится курс медицинских, психологических и педагогических мероприятий, включающих групповые и индивидуальные занятия с логопедами, психологами, психотерапевтами (психологическая коррекция, психотерапия, гипнотерапия, аутотренинг), физиотерапию, рефлексотерапию, медикаментозное лечение.

При поступлении в дневной стационар и выписке из него проводится экспертная оценка состояния больных для определения результата лечебных мероприятий.

Продолжительность курса лечения в дневном стационаре до 3-х месяцев (из них 1,5 месяца непосредственно в дневном стационаре и 1,5 месяца в амбулаторной группе).

В отделение для лечения детей и подростков направляются пациенты с нарушениями речи и других высших психических функций, страдающие задержками речевого и психического развития, заиканием, афазией, алалией, дизартрией, дислексией, дисграфией, мутизмом и др.

Показаниями для первоочередного направления на лечение являются инициальные формы заикания, афазия.

Медицинские, педагогические и психологические мероприятия состоят из индивидуальных и групповых логотерапевтических и психотерапевтических занятий. Они включают семейную психотерапию, ритмо-музыкотерапию, ЛФК, массаж, медикаментозное лечение и др. Особое внимание уделяется работе с родителями пациентов в плане, активному привлечению их к участию в лечебном процессе.

Периодичность посещений отделения 3-5 раз в неделю. Длительность курса лечения - 3 месяца. Поддерживающая терапия осуществляется в процессе динамического наблюдения в течение 3-5 месяцев. На время школьных каникул организуется дневной стационар.

Отделение для лечения детей и подростков должно быть укомплектовано врачами (педиатрами, неврологами, психиатрами), логопедами, психологами, музыкальными работниками и средним медицинским персоналом, специально подготовленным для работы с детьми, имеющими нарушения высших психических функций.

Отделение желательно располагать в отдельном помещении, имеющем кабинеты для индивидуальных и групповых занятий, зал для музыкотерапии и др. Оно должно быть оснащено наглядно-дидактическим материалом, необходимым для проведения разного рода коррекционных занятий.

Требуется не только тщательное обследование больного специалистами разного профиля, но при необходимости и проведение таких исследований как компьютерная томография, ядерно- магнитный резонанс, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), ультразвуковое и другие современные методы нейрофизиологического обследования.

Среди методов диагностики сосудистых заболеваний и последствий перенесенных травм головного мозга ОФЭКТ занимает особое место. Она позволяет визуализировать зону поражения практически без лучевой нагрузки на пациента. Диагностика строится на прямых симптомах, основанных на распределении физиологически тропных препаратов в головном мозге. ОФЭКТ диагностика дает представление о состоянии морфофункциональных церебральных систем, является важным диагностическим методом оценки мозговой перфузии и регионарного мозгового кровотока. При изменении мозгового кровообращения происходит значительное снижение уровня перфузии мозговой ткани в соответствии с зоной поражения и стадией развития болезни - острой, подострой или хронической, что позволяет проводить динамические исследования в процессе лечения.

Основой комплексной диагностики является использование нейропсихологического метода исследования речи и других высших психических функций, который при сопоставлении с данными ОФЭКТ и другими данными дает информацию о функциональном состоянии ЦНС после перенесенных мозговых инсультов и черепно-мозговых травм, а также возможность определить динамику и эффективность предпринимаемых реабилитационных мер на разных этапах заболевания. Метод является крайне важным при прогностической оценке нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга.

Разработанная система является наиболее адекватной и оптимальной моделью нейрореабилитации больных с поражением доминантного полушария в результате церебрального инсульта и черепно-мозговой травмы, так как больной с нарушением высших психических функций получает:

- специализированную высококвалифицированную поэтапную помощь в неврологических и нейрохирургических отделениях больниц, стационаре на дому, суточном стационаре, дневном стационаре, поликлинике;

- возможность нейрореабилитации с адекватным использованием дифференцированных медицинских и нейропсихологических методик, соответствующих каждому этапу лечения и реабилитации, объединенных общей программой восстановления высших психических функций, включая речь;

- возможность в течение длительного времени находиться под наблюдением специалистов.