L.A. KALASHNIKOVA , ;
НИИ неврологии РАМН, Москва
На протяжении многих лет мозжечок традиционно рассматривался как структура мозга, контролирующая статику и координацию движений. В последние годы появляется все больше клинических, анатомических, электрофизиологических, нейровизуализационных подтверждений участия его наиболее молодой части — неоцеребеллума в контроле высших психических функций (ВПФ) [16, 24, 39—42, 59, 62]. История развития представлений об этой роли мозжечка подробно проанализирована в обзоре J. Schmahmann [61]. Еще в XIX и начале XX столетия, но особенно в последние годы неврологи разных стран обратили внимание на разнообразные изменения психики у больных с агенезией и наследственными дегенеративными заболеваниями мозжечка. Они описывались как деменция, олигофрения, шизофрения, маниакальная депрессия, психоз. Специальные нейропси-хологические исследования у больных с поражениями мозжечка различного генеза выявили когнитивные нарушения — снижение памяти, интеллекта, нарушение вербального и невербального мышления, оптико-пространственного восприятия, а также эмоционально-личностные изменения [27, 36]. Стимуляция коры и червя мозжечка через вживленные электроды с целью коррекции эпилептических припадков или патологически агрессивного поведения сопровождалась значительным изменением психического состояния больных [17, 18]. У них уменьшались депрессия, страх, агрессивность, улучшалось настроение, причем это действие сохранялось несколько дней, а иногда и недель и не зависело от эффективности контроля эпилептических приступов. Несмотря на накопленные клинические, нейропсихологические и электрофизиологические данные об ассоциации поражений мозжечка с изменением психических функций, морфологические доказательства этой связи были недостаточны из-за чрезвычайной редкости случаев детального морфологического исследования всего головного мозга, а не только мозжечка. В то же время лишь такое исследование позволило бы исключить поражение других отделов головного мозга как причину расстройства психики. Однако даже при морфологически подтвержденной интактности нейронов коры головного мозга не исключалось наличие в них метаболических нарушений, поскольку большинство описаний касались дегенеративных заболеваний, тогда как наблюдений с ограниченным повреждением мозжечка, например с инфарктами, было очень мало [62]. Анализ таких наблюдений мог бы исключить необходимость обсуждения вопроса о возможности распространенного поражения головного мозга как причине нарушения ВПФ у больных с повреждениями мозжечка.
Существенный теоретический вклад в эволюцию представлений об участии мозжечка в контроле ВПФ внесли американские исследователи Н. Ьешеги R. Dow [24, 39—42]. В начале 90-х годов ими была сформулирована гипотеза об общих принципах обработки корой мозжечка информации из разных отделов головного мозга, имеющих отношение
©Л.А. Калашникова, 2001
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2001
не только к двигательным, но и к речевым, а также когнитивным (познавательным) функциям. Жизнеспособность и обоснованность этой гипотезы была подтверждена данными, полученными с помощью современных методов нейро-визуализации [24]. В основу гипотезы легли два факта, обративших на себя внимание авторов. Один из них — параллелизм развития в филогенезе зубчатых ядер мозжечка и коры лобных долей [41]. Было предположено, что неоцеребеллум влияет на формирование лобных долей большого мозга и тем самым косвенно может участвовать в когнигивных и речевых функциях. Уместно отметить, что намного раньше — в 30-е годы XX столетия параллелизм развития полушарий мозжечка и большого мозга привлек внимание отечест-^ венного физиолога Л.А. Орбели [5], который предположил существование какой-то функциональной зависимости между указанными структурами. Это предположение было подтверждено экспериментальными данными об изменении после удаления полушария мозжечка условнорефлекторной деятельности слюнной железы. Вторым фактом, отмеченным американскими исследователями и положенным в основу гипотезы, было сходство принципов анатомической организации нейронов коры мозжечка и построения компьютерной сети. Нейроны коры мозжечка организованы в длинные микроблоки (модули), расположенные параллельно друг другу. Подобная анатомическая организация и увеличение числа таких микроблоков по мере развития мозжечка значительно повышают его возможности в обработке поступающей информации, аналогично тому как это имеет место в компьютерной сети. При этом обрабатывается информация, поступающая не только от двигательных, но и от функционально значимых для ВПФ отделов коры большого мозга. Предполагалось, что идущие от мозжечка пути строго связаны с определенными участками коры большого мозга, от которых мозжечок в свою очередь получает соответствующую информацию. Такая строгая топическая организация двусторонних церебелло-церебральных связей позволяет мозжечку, согласно гипотезе, влиять не только на двигательные, но и на когнитивные и речевые функции мозга [24, 41).
Наличие двусторонних связей между мозжечком и полушариями большого мозга, в первую очередь «двигательной» и «чувствительной» корой, хорошо известно. Они представлены корково-мостоцеребеллярным путем, оканчивающимся в коре мозжечка, и церебеллоталамокорковым, начинающимся в ядрах мозжечка [1,8, 59—62]. Через эти пути мозжечок оказывает корригирующее влияние на движения, обеспечивая их точность. Существуют и специальные двусторонние пути, посредством которых мозжечок воздействует на ВПФ. Они связывают мозжечок с ассоциативными полями преимущественно контралатерального полушария большого мозга [12, 59, 61, 70]. Ассоциативные поля теменной, височной и лобной долей ответственны за реализацию сложной, интегративной, мотивационной деятельности мозга. Их поражение приводит к нарушению поведения, речи, памяти, сознания, зрительного восприятия, обработки сложной зрительной информации, аффективным наруше-
ОБЗОРЫ
ниям при отсутствии двигательных и координаторных расстройств [3, 4, 6, 7]. Ассоциативные корковые поля различных областей мозга в свою очередь тесно связаны между собой, а также со структурами лимбической, паралимбиче-ской областей, заднебоковым и передним ядрами зрительного бугра [43, 49, 51, 60, 61, 63]. Обратная связь между мозжечком и ассоциативными полями полушарий головного мозга осуществляется путем, который начинается от зубчатого ядра мозжечка и проходит через медиодорсальное, вентролатеральное, интраламинарные ядра зрительного бугра [61].
Предполагается, что механизм влияния мозжечка на ВПФ аналогичен таковому для двигательных функций: информация от ассоциативных корковых полей перерабатывается в нем и в модулированной форме передается опять в кору головного мозга. По-видимому, подобно тому как мозжечок регулирует скорость, силу, ритм, точность движений, он регулирует и скорость, последовательность, слаженность различных ВПФ. С этой точки зрения аналогом дисметрии движений может быть «дисметрия» мышления [62]. Установлено также, что с помощью двусторонних связей кора и ядра мозжечка связаны с поясной извилиной, гипоталамической областью, лимбической системой, кате-холамин- и серотонинергическими ядрами ствола мозга, которые в свою очередь имеют обширные проекции в коре больших полушарий мозга, включая ассоциативные зоны [21, 66]. Наличие этих связей, по-видимому, объясняет вегетативные проявления (повышение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, мидриаз), поведенческие и эмоциональные феномены, наблюдаемые у животных при электрической стимуляции передних и центральных отделов ядер шатра мозжечка [55, 57]. Регулирующее влияние мозжечка, главным образом его червя, на различные вегетативные функции организма было показано в серии экспериментов, проведенных Л.А. Орбели и его сотрудниками еще в первой половине XX столетия [5].
Несмотря на установленный факт двусторонних связей между ассоциативной корой большого мозга и мозжечком, еще до недавнего времени не было известно, какие именно структуры мозжечка участвуют в этих связях и тем самым влияют на ВПФ. Гипотетически на основе анализа известных клинических и экспериментальных данных J. Schmah-mann [61] высказал мысль, что флоккулонодулярная область, червь, ядра шатра и в меньшей степени шаровидное ядро ассоциированы с лимбической областью и их поражение сопровождается различными эмоциональными, вегетативными, аффективными, мнестическими расстройствами. По мнению автора, боковая поверхность мозжечка, его зубчатое и пробковидное ядра связаны с ассоциативными полями коры большого мозга и, следовательно, с модуляцией мышления, планирования, разработки стратегии замысла, оценкой пространственно-временных взаимоотношений, обучением, памятью и, возможно, речью.
Экспериментальные подтверждения гипотезы строгой топической локализации структур мозжечка, участвующих в реализации ВПФ, были получены в середине 90-х годов F. Middleton и P. Strick [45]. Для выявления точной анатомии взаимосвязей полушарий большого мозга и мозжечка авторы использовали метод транснейронального ретроградного транспорта вируса простого герпеса I типа. Введение этого вируса в нейроны поля 46 коры большого мозга (префрон-тальная область) сопровождалось его «накоплением» в нейронах средневентрального отдела зубчатого ядра мозжечка преимущественно противоположной стороны. Кроме того, накопление «маркированного» вируса наблюдалось в нейронах передневентрального, медиодорсального и вентрола-терального ядер зрительного бугра. Таким образом, примененный авторами метод впервые продемонстрировал, что в поле 46 префронтальной области оканчиваются волокна церебеллоталамокоркового пути. Последний является одним из анатомических субстратов, позволяющих мозжечку вли-
ять на когнитивные функции, поскольку дорсолатеральные отделы префронтальной области (поле 46) связаны с «пространственной рабочей памятью», поведением, основанным на временно хранящейся информации, планированием [45]. Этот путь четко отграничен и не конвергирует с путем от мозжечка к первично-двигательной или премоторной коре головного мозга [48], который начинается от более дорсально или соответственно каудально расположенных нейронов зубчатого ядра. Строгая обособленность, изолированность друг от друга путей, идущих от мозжечка к моторной и префронтальной областям коры, является анатомическим субстратом селективного влияния мозжечка на двигательные и высшие психические функции, что в свою очередь определяет возможность изолированного возникновения когнитивных и двигательно-координаторных нарушений при поражении мозжечка [45].
Участие мозжечка в реализации ВПФ подтверждается и данными современных методов нейровизуализации, свидетельствующими об изменении его функциональной активности при различных когнитивных процессах. Теоретически, как уже отмечалось, этот феномен был предсказан еще в середине 80-х годов [39]. В последующем он был подтвержден клинико-экспериментальными исследованиями с использованием при проведении тестов, включающих когнитивный компонент, позитронной эмиссионной (ПЭТ), од-нофотонной позитронной эмиссионной (ОФЭТ) или вы-сокоразрешаюшей магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Так, с помощью ОФЭТ было показано, что при выполнении испытуемым таких заданий, как счет «про себя», мысленная имитация игры в теннис, речь вслух или «про себя», в мозжечке повышается скорость кровотока [20, 32, 58]. Применение ПЭТ при различных тестах, включавших речь, чтение, подбор смысловых глаголов к существительным, активацию рабочей памяти, продемонстрировало повышение метаболизма не только в соответствующих отделах полушарий мозга, но и в мозжечке [37, 38, 50]. Зарегистрированные функциональные изменения наблюдались преимущественно в коре нижнебоковых отделов полушарий мозжечка контралатерально доминантному полушарию большого мозга или с двух сторон, если активация в полушариях мозга была двусторонней (например, в тестах на мышление, мысленное воображение). При этом зона активации в мозжечке имела иную локализацию, чем при выполнении задания без когнитивного компонента, но при наличии каких-либо движений, например при простом повторении слов [50].
В то время как ОФЭТ и ПЭТ позволили оценить кровоток и метаболизм главным образом в полушариях мозжечка, применение высокоразрешающей функциональной МРТ впервые дало возможность изучить функциональное состояние зубчатого ядра, от которого начинается церебеллотала-мокорковый путь [9, 23, 35]. Используя этот метод для оценки состояния центральной части зубчатого ядра мозжечка у 7 здоровых испытуемых, которым предлагалось решить заведомо нерешаемую задачу, S. Kim и соавт. [35] обнаружили двустороннюю активацию в области обоих зубчатых ядер. При этом она в 3—4 раза превышала активацию при выполнении испытуемым стереотипных движений рукой под контролем зрения. Авторы пришли к заключению, что когнитивный процесс сопровождается активацией зубчатых ядер мозжечка, причем зона активации имеет иную локализацию, чем при движении рукой или зрительном контроле. G. Allen и соавт. [9] с помощью того же метода оценили функциональное состояние не только средней части зубчатого ядра, но всего мозжечка. При выполнении теста на зрительное внимание 6 здоровыми добровольцами авторы констатировали активацию преимущественно задних отделов четырехугольной и верхней полулунных долек левого полушария мозжечка, а при выполнении стереотипных повторных движений правой рукой — передних отделов четырехугольной и центральной долек правого полушария мозжечка и
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2001
МОЗЖЕЧОК И ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ
передних отделов червя. Полученные данные подтвердили участие разных отделов мозжечка в когнитивных и двигательных функциях. По мнению авторов, функция мозжечка в контроле когнитивных процессов заключается в подготовке большого мозга к получению информации, ее обработке и усвоению, что имеет ключевое значение в процессе обучения. Эта точка зрения согласуется с выводами М. Rai-chle и соавт. [53], согласно которым активация мозжечка, наблюдаемая при ПЭТ в процессе выполнения нового задания, снижается по мере того, как испытуемый «выучивает» задание и начинает выполнять его автоматически.
Дополнительное подтверждение роли мозжечка в процессе обучения с раскрытием механизма этого влияния получено A. Keller и соавт. [33] в эксперименте. Используя электрофизиологический и электронно-микроскопический методы, авторы показали, что одностороннее повреждение ядер мозжечка у кошек вызывает синаптическую реорганизацию в коре большого мозга, ветвление аксонов и образование новых синаптических связей между соматосенсорной и моторной корой в противоположном полушарии мозга. Это сопровождалось компенсацией церебеллярной атаксии через 30—40 дней. Выявленный феномен подтверждает, что в норме мозжечок, а именно церебеллоталамокорковый путь, обеспечивает взаимодействие нейронов различных отделов большого мозга. При разрушении этого пути на уровне ядер мозжечка образуются новые синаптические связи между нейронами разных отделов коры полушарий мозга с целью компенсации нарушенной функции. Компенсаторное значение этой реорганизации после повреждения церебеллота-ламокоркового пути подтверждается рецидивом мозжечковой атаксии при дополнительном разрушении сенсомотор-ной коры большого мозга. Авторы предположили, что продемонстрированное ими образование новых синаптических связей в коре полушарий большого мозга после повреждения мозжечка лежит в основе компенсации не только атаксии, но и когнитивных функций.
Таким образом, к настоящему времени с помощью экспериментальных и клинико-экспериментальных исследований установлено, что в мозжечке имеются зоны, функционально связанные с ВПФ. К ним относятся боковые отделы полушарий мозжечка и средневентральные отделы зубчатых ядер [9, 24, 35, 45].
Нарушения ВПФ описаны при поражениях мозжечка разного генеза: опухолях, сосудистых, дегенеративных заболеваниях, врожденной гипоплазии [2, 15, 19, 25, 26, 29, 30, 44, 65, 67, 68]. Спектр таких расстройств достаточно широк: это снижение рабочей памяти, пространственные, зрительно-пространственные нарушения, снижение внимания, трудности его переключения между стимулами различной модальности (зрительные, слуховые), что в свою очередь может затруднять когнитивное и социальное развитие личности, нарушение недвигательного условно-ассоциативного обучения, затруднение когнитивного планирования вследствие нарушения последовательности выполнения необходимых действий, а не из-за дефицита инициации плана, речевые расстройства в виде мутизма и афазии [2, 11, 15, 19, 26, 44, 52, 65, 67—69]. В части случаев эти когнитивные нарушения выявляются только при проведении специального нейропсихологического исследования, а не при традиционном неврологическом осмотре и потому остаются вне поля зрения неврологов [11, 15, 19, 26, 30, 44].
Когнитивные нарушения при поражении мозжечка являются клинически значимыми. Так, по данным J. Malm и соавт. [44], больные с изолированными инфарктами в мозжечке, несмотря на отсутствие у них двигательных и коор-динаторных нарушений, часто жалуются на рассеянность, забывчивость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, невозможность выполнять прежнюю работу. В основе этих изменений, по данным авторов, лежат снижение рабочей памяти, внимания, зрительно-пространственные нарушения. При этом последние из перечисленных
расстройств, которым в настоящее время придается большое значение в «подвижности» мышления, важной при решении многих повседневных вопросов, коррелировали с размером инфаркта мозжечка и нетрудоспособностью больных. Нарушение ассоциативного обучения и планирования у больных с изолированным поражением мозжечка затрудняет приобретение новых знаний, проведение последовательных когнитивных операций, что не только снижает трудоспособность больных, но и качество их жизни [15, 26, 30]. Вторичная дисфункция лобных долей, в первую очередь префронтальной области, ввиду нарушения связей с мозжечком играет роль в развитии дефицита планирования, когнитивного обучения и рабочей памяти [44, 46]. Дисфункция теменно-затылочной области лежит в основе наблюдаемых при поражении мозжечка пространственных нарушений [44, 53].
Дисфункция полушарий большого мозга при изолированных повреждениях мозжечка подтверждается данными нейровизуализационных исследований. Так, N.F. Anderson и соавт. [10[ с помощью ПЭТ выявили снижение метаболизма в передних отделах полушарий мозга у больных с паране-опластическим повреждением мозжечка. Описано снижение мозгового кровотока в левом полушарии мозга, преимущественно в премоторной или задних отделах теменной области, при инфарктах в правом полушарии мозжечка [13, 65]. Предполагается, что в основе этих изменений лежит повреждение церебеллоталамокоркового пути с вторичным угнетением метаболизма и кровотока в соответствующих отделах полушарий мозга. Особо подчеркивается, что снижение метаболизма и кровотока в полушариях большого мозга здесь не обусловлено двигательными расстройствами. Это полностью согласуется с данными о том, что нарушение ВПФ и движений при повреждении мозжечка связано с повреждением различных волокон в пределах церебеллоталамокор-ковых путей [19, 26, 44, 46].
Среди клинически значимых нарушений ВПФ при повреждении мозжечка, которые выявляются при обычном неврологическом осмотре больных, основное место принадлежит речевым. Они включают мутизм и расстройства речи афатического характера [2, 31, 65, 67]. Церебеллярный мутизм (полное отсутствие речи и попыток к ней) обычно возникает у детей 2—10 лет через 1—2 дня после удаления опухоли мозжечка. Через 3—8,5 нед речь появляется так же неожиданно, как и исчезла, однако в первые 1—5 нед она дизартрична и только позже восстанавливается полностью. Мутизм после удаления опухоли мозжечка развивается не у всех пациентов. Размер опухоли и ее гистологическая структура не играют роли в развитии мутизма. Основными факторами риска его возникновения являются медиальное расположение опухоли — обычно в нижних отделах червя мозжечка, ее распространение в область IV желудочка, сращение с дорсальной поверхностью ствола большого мозга [28, 68]. На этом основании предполагается, что в возникновении мутизма после удаления опухоли мозжечка у детей имеет значение не только двусторонность его повреждения, но и поражение ствола мозга в результате преходящей ишемии или отека. Особый акцент делается на то, что не изолированное, а только комбинированное повреждение мозжечка и ствола мозга может привести к мутизму. Уровень повреждения ствола находится выше каудальных отделов продолговатого и ниже среднего мозга [68].
В генезе мутизма после удаления опухоли мозжечка, по-видимому, имеет значение двустороннее повреждение ден-тоталамокорковых путей, а также их связей с ретикулярной формацией на уровне ствола мозга, что и приводит к вторичной дисфункции лобных долей [2]. Отсутствие корреляции между развитием мутизма и атаксией после удаления опухоли мозжечка свидетельствует о том, что эти симптомы связаны с вовлечением разных структур мозжечка. Это еще раз клинически подтверждает экспериментальные и инструментальные данные о топографической локализации функ-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2001
ОБЗОРЫ
ций в мозжечке. До недавнего времени оставался непонятным феномен развития мутизма после удаления опухоли мозжечка почти исключительно в детском, а не в ином возрасте [67, 68]. Опубликованные во второй половине 90-х годов работы о возрастной морфофункциональной реорганизации мозжечка частично объяснили эту закономерность. Так, было показано, что перекрестный диашиз в мозжечке, наблюдаемый у взрослых пациентов с очаговыми изменениями в лобной и теменной долях большого мозга, у детей отсутствует. Более того, у детей до 1 года регистрировалось парадоксальное повышение метаболизма в мозжечке [47, 64]. С возрастом менялась и плотность бензодиазепиновых рецепторов в коре мозжечка, значительно повышенная в постна-тальном периоде [56]. При этом доля ГАМК- и бензодиазепиновых рецепторов, содержащих субъединицу а,, составляла при рождении 50%, а у взрослых превышала 95% [14]. С возрастом менялась плотность бензодиазепиновых рецепторов и в зубчатом ядре [47]. Значение этой анатомо-функ-циональной реорганизации мозжечка до конца неясно. Однако именно возрастная незрелость и незавершенность формирования связей между мозжечком и полушариями большого мозга, по-видимому, лежат в основе того, что мутизм после удаления опухоли мозжечка встречается практически только у детей.
Описаны единичные случаи мутизма у взрослых пациентов с инфарктами мозжечка [2, 65]. Мы наблюдали больного 35 лет с двусторонними инфарктами в бассейне верхних мозжечковых артерий и мелкоочаговыми изменениями в покрышке среднего мозга, у которого наряду с атаксией, гиперкинезами в руках и голове в течение 6 нед отмечался мутизм— полное отсутствие речи и попыток к ней при сохранном понимании обращенной к нему речи. Впоследствии мутизм сменился стойкой мозжечковой дизартрией и негрубыми афатическими нарушениями [2]. Редкость возникновения и описания мутизма при инфарктах в мозжечке, очевидно, обусловлена тем, что они нечасто развиваются одновременно в бассейне обеих верхних мозжечковых артерий, кровоснабжающих зубчатые ядра, сочетаясь при этом с небольшими очагами в стволе — области прохождения связей между ретикулярной формацией и цepeбeллoJ корковыми путями [2]. Описан преходящий, кратковременный мутизм при одностороннем инфаркте в мозжечке. Так, в наблюдении М. Silveri и соавт. [65] у больного 67 лет с изолированным инфарктом в правом полушарии мозжечка мутизм продолжался несколько часов и сменился дизартрией и аграмматичной речью. Возможно, в таких случаях фактором, определяющим развитие мутизма, являются не только локализация поражения, но и индивидуальные особенности формирования связей между мозжечком и полушариями мозга.
Помимо мутизма, при поражении мозжечка могут развиваться речевые нарушения афатического характера [2, 65, 67]. Так, у наблюдавшегося М. Silveri и соавт. [65] больного с инфарктом в латеральных отделах правого полушария мозжечка после кратковременного преходящего мутизма выявились нарушения речи — ее бедность, аграмматизм, неправильное структурно-синтаксическое построение предложений. Отмеченные речевые нарушения авторы связывали с дисфункцией коры задней ассоциативной области доминантного (левого) полушария большого мозга из-за нарушения модулирующего влияния правого полушария мозжечка, где развился инфаркт. Этому сопутствовала выявленная при ОФЭТ гипоперфузия в коре задних отделов левого полушария большого мозга. Клинически значимые речевые нарушения афатического характера в сочетании с мутиз-мом или без него описаны у детей после удаления опухоли мозжечка [67]. Речевые нарушения, характерные для афазии, — персеверации, эхолалии, парафазии, аграмматизм после регресса мутизма отмечались у одного из наших больных, упоминавшегося выше, с двусторонними инфарктами
в мозжечке и сопутствующими мелкоочаговыми изменениями в стволе мозга [2].
Недавно мы наблюдали 3 больных с относительно небольшими по размеру изолированными инфарктами в латеральных и медиальных отделах правого или обоих полушарий мозжечка, у которых в остром периоде инсульта произошло комплексное нарушение ВПФ, включая афатиче-ские расстройства. Во всех этих случаях до проведения МРТ головного мозга клинически предполагались нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Однако при МРТ очаговые изменения в полушариях мозга выявлены не были. В целом нарушения складывались из афатических симптомов, расстройств чтения, письма, счета, оптико-пространственной деятельности, планирования, памяти, мышления, ориентировки, снижения критики, внимания, утраты ранее приобретенных навыков и некоторых других расстройств. Комплекс нарушений ВПФ свидетельствовал о расстройстве интегративной деятельности коры большого мозга, преимущественно ассоциативных областей лобных и теменно-височно-затылоч-ных долей с одной или двух сторон. Предполагалось, что в их основе лежало поражение функционально значимых для ВПФ связей между мозжечком и полушариями большого мозга с вторичной дисфункцией последних. Этому соответствовала локализация инфарктов в латеральных отделах полушарий мозжечка и проекции зубчатых ядер — структурах, являющихся важным компонентом этих связей. Нарушения ВПФ при инфарктах в полушариях мозжечка были иными, чем при инфарктах в полушариях большого мозга: они свидетельствовали о распространенной, иногда двусторонней дисфункции коры большого мозга, а не локальной, как при нарушениях кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии. Еще одной особенностью нарушения ВПФ при инфарктах в мозжечке был их значительный регресс с течением времени, что не всегда наблюдается при расстройствах ВПФ, обусловленных инфарктами в полушариях большого мозга, особенно при выраженном исходном неврологическом дефиците.
Редкость описаний нарушения ВПФ при инфарктах мозжечка, очевидно, связана с тем, что до введения в клинику методов нейровизуализации, особенно МРТ, часть таких случаев ошибочно трактовалась как инсульты в бассейне средней мозговой артерии. Кроме того, выраженные нарушения ВПФ при инфарктах мозжечка, по-видимому, развиваются при одновременном повреждении двух функционально значимых для когнитивных функций зон мозжечка — латеральных отделов его полушарий и определенных участков зубчатого ядра, что в клинике встречается не столь часто. Нельзя исключить и значение индивидуальных особенностей формирования церебелло-церебральных связей в онтогенезе и раннем постнатальном периоде.
В конце 90-х годов возрос интерес к роли мозжечка в развитии первичного аутизма [21, 46, 54]. Аутизм характеризуется ригидностью и сужением различных видов когнитивной деятельности (память, мышление, речь) и психоэмоциональной сферы, особенно ярко проявляющихся в межличностных взаимоотношениях и социальной сфере [21]. В его основе лежит снижение скорости переключения внимания между слуховыми и зрительными стимулами, расстройство глазодвигательной реакции и связанное с ними нарушение когнитивного и социального развития личности [19, 46]. Впервые внимание к поражению мозжечка при аутизме было привлечено Т. Kemper и N. Bauman [34], хотя сам факт его изменения при аутизме был описан намного раньше, однако этому не придавалось патогенетического значения. Морфологически изменения в мозжечке при аутизме расценивались как фетальный тип строения и были представлены значительным снижением числа клеток Пур-кинье и гранулярных клеток в задненижних отделах полушарий мозжечка и в меньшей степени червя. Это свидетельствует о том, что первичный аутизм связан с дисгене-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2001
МОЗЖЕЧОК И ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ
зией, а не с деструктивными изменениями в мозжечке [34]. Существенное значение в генезе аутизма, по мнению G. DeLong [21], имеет повреждение дентоталамокоркового пути. Его патологическое развитие в постнатальном периоде авторы ассоциируют с дефицитом серотониновых рецепторов, в норме модулирующих формирование таламо-фронтального пути, препятствующих его чрезмерному ветвлению и способствующих установлению топически организованных связей между мозжечком и корой полушарий большого мозга. Предполагается, что нарушение этих связей лежит в основе дисфункции лобной доли мозга, которая выявляется у больных с аутизмом при нейропсихоло-гическом исследовании.
В заключение следует еще раз отметить, что к настоящему времени, особенно в последние годы, накоплено много анатомических, экспериментальных, нейровизуализацион-ных и клинических данных об участии мозжечка в контроле не только движений, но и различных ВПФ и эмоциональной сферы. Анатомической основой этого влияния являются двусторонние связи мозжечка с полушариями большого мозга и в первую очередь с его ассоциативными зонами, лимбико-ретикулярным комплексом. Строгая топическая организация этих связей лежит в основе того, что когнитивные, психоэмоциональные и поведенческие нарушения могут возникать изолированно от нарушений статики и ко-
ординации. Патофизиологической основой нарушений служит вторичная дисфункция соответствующих отделов полушарий большого мозга, что подтверждается данными ней-ровизуализации. При этом непосредственная роль мозжечка, по-видимому, заключается в нарушении его координирующего влияния на согласованную работу нейронов коры большого мозга (аналогично координации движений), участвующих в сложных формах психической деятельности. Это аргументируется обширными связями мозжечка с ассоциативными областями коры большого мозга и лимбико-ретикулярным комплексом, ответственными за слаженную, ин-тегративную работу мозга, формирование эмоциональных реакций и поведения. Многие вопросы относительно влияния мозжечка на ВПФ нуждаются в дальнейшем изучении. Эта касается в первую очередь клинических аспектов, исследования «недвигательных» симптомов повреждения мозжечка, их семиологии и структурных основ. Лучшей клинической моделью для этого, по-видимому, являются случаи изолированных нарушений кровообращения в мозжечке, развивающихся у больных без исходной неврологической симптоматики, а наиболее информативными инструментальными методами — МРТ и ПЭТ. Предстоит прояснить значение особенностей формирования церебелло-церебральных связей в онтогенезе и раннем постнатальном периоде в развитии нарушений ВПФ при повреждении мозжечка.